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2 EDIZIONE MALEFIX RACE

SABATO 20 LUGLIO 2013 Modulo discrizione Nome vettura 1) Generalit del pilota: Il sottoscritto/a. nato a..(.) il residente a.(.) in Via. CAP.. C.F cell n

Dichiaro di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dallart. 76 D.P.R. 445/2000 in conseguenti casi di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui allart. 75 D.P.R. 445/2000, ai sensi per gli effetti dellart. 47 del citato D.P.R. Inoltre dichiaro di essere a conoscenza della normativa circa la tutela sanitaria dellattivit sportiva non agonistica. Con tale adesione, dichiaro di sollevare la Proloco di Catignano, organizzatore della manifestazione, da qualsiasi responsabilit, civile e penale, per qualsiasi danno fisico che io dovessi subire durante la partecipazione. Autorizzo, altres, al trattamento istituzionale dei dati forniti, in conformit alle disposizioni di tutela e riservatezza previste dalla legge n. 675/96. Firma del pilota. In caso di pilota minorenne firma del genitore..