FICHA MÉDICA ¿QUÉ DEBO LLEVAR?

GRAPAR AQUÍ FOTOCOPIA DE LA CARTILLA DE LA SEGURIDAD • KIMONO Y CINTURÓN DE JUDO
SOCIAL O SOCIEDAD MÉDICA Y ENVIAR JUNTO A LA INSCRIPCIÓN
• ROPA DE DEPORTE Y ZAPATILLAS DE DEPORTE
SEGURO O COMPAÑÍA:
• SACO DE DORMIR Y SÁBANA BAJERA
 Seguridad Social  Otro seguro (indicar) ______________
• MOCHILA PEQUEÑA (para excursiones), LINTERNA Y
ALERGIAS O INTOLERANCIAS:
CANTIMPLORA
_______________________________________________________
• ROPA DE BAÑO (bañador, toalla, chanclas, etc)
_______________________________________________________
• PIJAMA Y ARTICULOS DE ASEO PERSONAL
ES PROPENSO A:
• PROTECCIÓN SOLAR (GORRA, CREMA SOLAR)
 Anginas  Dolor de cabeza  Fiebre  Crisis epilépticas

 Mareos  Insomnio  Sonambulismo  Otros (indicar) • CHANCLAS DE RIO

_______________________________________________________
ORGANIZA:
VACUNAS:

 Tétanos  Difteria  Tos ferina  Poliomelitis

¿TOMA ACTUALMENTE MEDICACIÓN? ____________________

¿Cuál? _________________________________________________

¿Causa? ________________________________________________

¿Qué dosis diaria? _______________________________________

¿LLEVA ALGÚN RÉGIMEN DE COMIDA? ___________________

COLABORAN:
Especificar: _____________________________________________

¿MINUSVALÍA FÍSICA? ____ ¿CUÁL?________________________ COLABORAN:

ORGANIZA:
¿MINUSVALÍA PSIQUICA? ____¿CUAL? _____________________

ALGUNA OBSERVACIÓN: ________________________________

_______________________________________________________ FABRICACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE

ARTÍCULOS PARA ARTES MARCIALES
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Enviar Fax (924245248) o mail (deportediversion.extremadura@gmail.com)
 
DEPORTE & DIVERSIÓN CARACTERÍSTICAS DEL FICHA DE INSCRIPCIÓN
EXTREMADURA CAMPAMENTO Enviar Fax (924245248) o mail (deportediversion.extremadura@gmail.com

NOMBRE: __________________________________________
FECHA: del 17 al 23 de agosto de 2009.
¿QUIERES PASAR UNA EDAD: de 9 a 17 años de edad.
APELLIDOS: ________________________________________

SEMANA REPLETA DE LUGAR: Albergue Asociación Vera (Jaraíz de la Vera), en

la provincia de Cáceres.
F. NAC: __________________ EDAD: ______ SEXO: _______

JUDO Y AVENTURA?
DIRECCIÓN: ________________________________________
ACTIVIDADES:
____________________________________________________
•Judo
La Asociación Deporte & Diversión Extremadura, organiza
•Senderismo C.P.: ______________ POBLACIÓN: _____________________
su 1º Campamento de Verano titulado: •Piragüismo
•Bici de montaña TELF MOVIL: _________________ FIJO: __________________
CAMPAMENTO DE JUDO Y AVENTURA •Tiro con arco
• E-MAIL: _____________________________________________
Conchi Bellorín •
Deportes alternativos
Gymkhanas, fiestas temá-
Si eres judoka hasta la médula, y ticas, etc. TALLA CAMISETA: _____________ GRADO: ______________
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además te gusta la naturaleza y los
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deportes de aventura, no te lo pien-
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por Conchi Bellorín, la mejor judoka Extremeña (7 medallas FORMA DE PAGO: con DNI ________________-____
consecutivas en el Cto. De • 1º PAGO Y RESERVA DE PLAZA: 100 € antes del 10 de Autorizo a mi hijo/a a realizar el Campamento de Judo y
España Absoluto) y Embaja- junio de 2009, enviando justificante de pago y ficha de
Aventura Conchi Bellorín, entre los días 17 y 23 de agosto
inscripción vía fax (924245248) o bien vía correo elec-
dora de la Marca Extremadu-
trónico (deportediversion.extremadura@gmail.com) de 2009, en la Vera (Cáceres).
ra; y además disfrutarás con • 2º PAGO: 230 € antes del 1 de agosto de 2009, envian-
En ______________ a _______ de _______________ de 2009
actividades y deportes al aire do justificante de pago, ficha médica y fotocopia segu-
ro vía fax (924245248) o bien vía correo electrónico
libre y de aventura (senderismo, tiro con arco, piragüismo,
(deportediversion.extremadura@gmail.com).
etc), sin olvidar las fiestas temáticas de cada noche de cam- EN LA CUENTA BANCARIA: indicando el nombre y apelli- Fdo.
pamento: “Fiesta de Disfraces”, “Fiesta de terror”, etc. No lo dos del niñ@, al nº de cuenta del BBVA:
Conforme a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección
de Datos de Carácter Personal, el socio autoriza y queda informado de la incorporación
dudes….¡¡INSCRIBETE YA!! 0182 1487 51 0201626922 de sus datos a los ficheros automatizados existentes en la A. Deporte & Diversión Extrema-
dura
Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales, en
CONTACTO: Conchi: 661 88 60 66
¡¡¡PLAZAS LIMITADAS!!!
los términos establecidos en la legislación vigente, podrán ser ejercidos mediante comuni-
cación escrita a: A Deporte & Diversión Extremadura C/ Jose Mª Rodríguez Tejada, 26,
Raquel: 600 89 98 21 CH21, 06010. Badajoz