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Fondation de Salut National pour le Cambodge en Europe


* / Nom et Prnom : ......................................................................................................
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/ Adresse : ..........................................................................................................................

C. Postal : ....... E / Ville : ...........................................$ / Pays : ..........................................

: + ..................................................... @ : ......................................................................................

^)/Virement bancaire /ou Uc/Chque : 10 B/mois 36/B/mois


^) / Virement bancaire

/une seul fois : 365

/ ou Uc / Chque / ou J / direct :

Virement bancaire ASS PSR HAUT RHIN


Etablissement
Guichet
N de compte
17607
00001
22194350111
IBAN : FR76 1760 7000 0122 1943 5011 164
BIC : CCBPFRPPSTR
Adresse : Suon Narith, 21 rue de l'Arige, 68270 WITTENHEIM, France
Renseignements :
M. Leap Leng : +33 6 10 54 97 73, M. Suon Narith : +33 6 15 52 91 99
M. Seng Horl : +33 9 51 43 86 08, M. Thhai Makarar : +33 6 32 58 12 87

^/ Date : ..................................
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Cl
64

/ Signature

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Cambodia National Rescue Foundation in Europe


* / Name and First name: .............................................................................................
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/ Address : ..........................................................................................................................

Zip code : ....... E / Town : .........................................$ / Country : .......................................


: + ..................................................... @ : ......................................................................................

^) / Transfer /or Uc / Bank check : 10 B/month 36/B/month


^) / Transfer

/once : 365

/ or Uc / Bank check / or

Transfer to ASS PSR HAUT RHIN


Establishment
Counter code
Account N
17607
00001
22194350111
IBAN : FR76 1760 7000 0122 1943 5011 164
BIC : CCBPFRPPSTR
Address : Suon Narith, 21 rue de l'Arige, 68270 WITTENHEIM, France
Informations :
M. Leap Leng : +33 6 10 54 97 73, M. Suon Narith : +33 6 15 52 91 99
M. Seng Horl : +33 9 51 43 86 08, M. Thhai Makarar : +33 6 32 58 12 87

^/ Date : ..................................
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/ Signature

J / direct :

Key
64

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