ISSN2217-656X

INSPIRIUM
NAUNO STRUNI ASOPIS ZA MEDICINSKE SESTRE

ETVRTI BROJ AVGUST 2012.

ISSN 2217-656X
NAUNO STRUNI ASOPIS INSPIRIUM AVGUST 2012.
IZDAVA UDRUENJE MEDICINSKIH SESTARA TEHNIARA INTENZIVNIH NEGA, ANESTEZIJE I REANIMACIJE SRBIJE GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK Gordana Dragoev ZAMENIK GLAVNOG I ODGOVORNOG UREDNIKA Sanja Pauni, dipl. ecc menader u zdravstvu IZVRNI UREDNIK Vms Sofija Alijevi UREDNITVO Vss Biljana Lipovac Beograd (SRB) Vss Slavica Trifunevi S. Kamenica (SRB) Vms Slavica Zavia Zrenjanin (SRB) MEUNARODNI UREDNICI SARADNICI RN Branka Miri Oslo (Norwey) Dipl.mt Goran Svilenkovi Ljubljana (Slovenija) REDAKCIJA Ms Biljana Savi Ni (SRB) Ms Jelena Milovanovi Ni (SRB) Vss Dunja Majstorovi - abac (SRB) Vms Emina Stojanovi Kruevac (SRB) Vss Svetlana Dimitrijevi Ni (SRB) Dipl.org.zdr.nege Lana Straini Vrbas (SRB) Ms Sanja Cvjetkovi Beograd (SRB) DIZAJN I TEHNIKO UREENJE Gordana Dragoev ADRESA UREDNITVA I REDAKCIJE UINARS - INSPIRIUM Bulevar Nikole Tesle 23/1 18 000 NI TELEFON FAX +381 (0) 18 589 370 E-mail inspirium.uinars@gmail.com Web www.uinars.info PRELOM TEKSTA I TAMPA Control P Ni TIRA 200

NAUNO STRUNI ASOPIS INSPIRIUM AVGUST 2012.

SADRAJ
ORIGINALNI LANAK ORIGINAL ARTICL Uticaj interneta i socijalnih mrea na profesionalni rad, razvoj i promociju sestrinske struke The impact of internet and social networks on professional work, development and promotion of nursing profession

PREGLEDNI LANAK REVIEW ARTICL Primena neinvanzivne mehanike ventilacije u kardijalnom plunom edemu use of non - invasive mechanical ventilation at cardiac pulmonary edema

STRUNI RAD PROFESSIONAL ARTICL Zdravstvena nega pacijenata kod laparoskopske operacije une kese sestrinske intervencije Health care for patients with laparoscopic cholecystectomy - nursing interventions

AKTUELNI PROBLEM ACTUAL PROBLEM HIV/AIDS prevencija i podrka u zdravstvenoj zatiti HIV/AIDS the prevention and the support in the health care

KLINIKI STANDARD CLINICAL STANDARD Stav drave u vezi edukacije sestrinstva kritine nege nakon registracije unutar Evrope Position Statement on Post-registration Critical Care Nursing Education within Europe

CIP - , 61 INSPIRIUM : nauno-struni asopis za medicinske sestre / glavni i odgovorni urednik Gordana Dragoev. - 2011, br. 1 (avgust)- . - Ni (Bulevar Nikole Tesle 23/1) : Udruenje medicinskih sestara-tehniara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije Srbije, 2011- (Ni : Control P). - 30 cm Tri puta godinje ISSN 2217-656X = Inspirium (UINARS) COBISS.SR-ID 185888524

ISTORIJAT MEDICINE I ZDRAVSTVENE NEGE HISTORY OF MEDICINE AND HEALTH CARE Kardiopulmonalna reanimacija kroz vekove Cardiopulmonary resuscitation through the centuries

UPUTSTVA AUTORIMA INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

PRIKAZ KNJIGE - BOOK REVIEW Osnovi informatike i tehnologije u sestrinstvu Basics of informatics and technology in sisterhood

Uimo zajedno!
Nakon prethodnog, aprilskog, izdanja naeg asopisa primili smo brojne estitke jer je primeeno kako sa brojem objavljenih radova, raste i njihov kvalitet, strunost i informativnost. Zahvaljujui sve veem broju autora koji rade u razliitim oblastima sestrinstva i nege, razliitom stepenu njihovog obrazovanja i geografskoj udaljenosti, stvaramo jednu multidisciplinarnu sestrinsku naunu mreu u kojoj sinergija umnoava rezultate. Recenzentski tim svojim strunim doprinosom omoguava da se ovi rezultati oblikuju, unaprede i na pravi nain prezentuju. Ipak, kako je "Inspirium" prvi nauno struni asopis u oblasti sestrinstva i nege, urednitvo, recenzenti, autori, pa i itaoci gree, ali na grekama i ue. Nakon objave "Inspirium 3", primili smo e-mail koji je u ime menadmenta Visoke medicinske kole strukovnih studija u upriji potpisala ef studijskog odseka SMSB, Ljiljana Anti. U mejlu nam je sugerisan propust podataka u lanku Kratak istorijat razvoja babike slube na prostorima Srbije, autora Lane Strajni, diplomiranog organizatora zdravstvene nege.

Naime, kako gospoa Ljiljana Anti navodi, autor u svom lanku ne pominje postojanje Visoke medicinske kole strukovnih studija u upriji, ve da "nakon etvorogodinjeg obrazovanja babice nastavljaju da ire svoja znanja na vioj skoli, ALI na optem smeru i da tek 2007. godine, otvaranjem smera za babice u Beogradu, one dobijaju mogunost da svoje usko znanje iz akuerstva i ginekologije i dalje unapreuju." Prema reima gospoe Anti, Visoka medicinska kola strukovnih studija u upriji je 1998/99 kolske godine poela sa radom kao Via medicinska kola i od 2000. godine u njoj su se kolovale vie ginekoloko-akuerske sestre. U toku perioda od deset godina, na ovom smeru je diplomiralo 407 studentkinja. kolske 2010/11. godine akreditovan je studijski odsek strukovna medicinska sestra-babica i ove kolske godine e diplomirati prva generacija strukovnih medicinskih sestara-babica. U ime redakcije, urednitva i recenzenata naeg asopisa, izraavamo zadovoljstvo to se nae znanje, kao i znanje naih autora i italaca na ovaj nain proiruje i bogati, i istovremeno podseamo na tekst NAPOMENE koji stoji u "Uputstvu autorima":"Ureivanje nauno-strunih sadraja asopisa je potpuno nezavisno. Odgovornost za tanost prezentovanih informacija i originalnost autorskih sadraja u sopstvenim radovima snose sami autori." Podrazumeva se da na mali tim entuzijasta, koji radi na ovom asopisu, nije u mogunosti da proverava tanost i istinitost podataka objavljenih u autorskim radovima, kao to to nije praksa ni u daleko veim timovima svetski priznatih naunih urnala. Stoga, pozivamo sve vas, kao strunu javnost, da se vodite gore navedenim primerom i argumentovano nam ukaete na eventualne greke i propuste, date konstruktivne primedbe ili javno pohvalite neiji rad, kako bismo zajedno uili jedni od drugih i bogatili istorijat sestrinstva, nau teoriju i praksu. Ovim putem pozivamo sve vas koji se bavite edukacijom medicinskih sestara iz Visokih strukovnih kola, da kao obrazovne insititucije date svoj doprinos struno-naunoj budunosti sestrinstva i motiviete svoje studente da nam alju seminarske i diplomske radove.

Danas, kada slavimo prvi roendan "Inspiriuma" verujemo u sinergiju i da zajedno,od 1 i 1 moemo napraviti 3!

Sanja Pauni i Gordana Dragoev

ORIGINALNI LANAK - ORIGINAL ARTICLE

DATUM PRIJEMA: 28.06.2012. DATUM PRIHVATANJA:15.08.2012. UDK BROJ 614.253.5:004.738.5

PAUNI, PODACI O AUTORU: SANJA PAUNI Dipl. ekon. Menader u zdravstvu KBC Dr Dragia Miovi Dedinje, Beograd e-mail: sanja138@gmail.com

UTICAJ INTERNETA I SOCIJALNIH MREA NA PROFESIONALNI RAD, RAZVOJ I PROMOCIJU SESTRINSKE STRUKE THE IMPACT OF INTERNET AND SOCIAL NETWORKS ON PROFESSIONAL WORK, DEVELOPMENT AND PROMOTION OF NURSING PROFESSION

SAETAK Uvod: Internet je napravio revoluciju, omoguivi nastanak i razvoj fundamentalno novog oblika komunikacione prakse, a drutvene mree su napravile svoju revoluciju u okviru interneta. rikazati Cilj: Prikazati mogunosti interneta i socijalnih mrea u promociji i unapreenju profesionanog rada medicinskih sestara i tehniara. Cilj sprovedenog istraivanja bio je da definie odnos medicinskih sestara iz regiona prema mogunostima korienja interneta u profesionalne svrhe. Metod: Kao alat za istraivanje korien je on-line anketni upitnik sastavljen od 10 pitanja, distribuiran iskljuivo putem interneta. Rezultati: Uspeno popunjenih upitnika bilo je 177, a rezultati su pokazali izuzetan potencijal drutvenih mrea za razvoj i promociju profesije, ali i pasivnost medicinskih sestara u participiranju. Diskusija: Zbog velike popularnosti i frekventnosti, te odline profilizacije korisnika, socijalne internet mree postaju najpopularniji vid promocije svih vrsta usluga, proizvoda, ali i strukovnih aktivnosti. Lideri se sestrinske profesije po ugledu na ekonomske gigante mogu iskoristiti ovaj metod komunikacije za ostvarivanje profesionalnih ciljeva. Zakljuak: Prikazom potencijala interneta i socijalnih mrea i njihovog uticaja na profesionalnu sestrinsku zajednicu, cilj ovog rada bio je da probudi uspavanu populaciju medicinskih sestara, koja, uglavnom nezadovoljna trenutnim poloajem, defanzivna i uplaena novog vremena i promena, pasivno posmatra i izbegava da paticipira. Kljune rei: internet, drutvene mree, prom promocija sestrinske struke, razvoj sestrinstva.

ABSTRACT : Caption: Internet has certainly made a revolution by creating and evolving fundamentally new form of communication practice, while social networks made their own revolution inside the internet. Conception: To present all possibilities of internet and : social networks in promoting and improving professional work of nurses and medical technicians. The purpose of research was to define standpoints of nurses from the towards all the possibilities of usin using internet for occupational purposes. Method: On line questionnaire, which contained 10 : questions, was used as a research instrument and it was distributed through internet exclusively. Outcome: There were 177 successfully filled out : questionnaires. Even though the outcome showed enormous potencial of social networks in expanding and promoting nursing profession, it also showed very low interest of nurses to participate in. Argumentation: Due to high popularity and frequency, e as well as excellent profiling of the users, social internet networks are becoming the most popular aspects in promoting all sorts of services, products, but occupational activities also. Liders in nursing profession, in compliance with economic giants, could n use this comunication method for achieving professional goals. : Conclusion: By presenting potencials of the internet and social networks and their influence on professional nursing community, the purpose of this es essay was a wake up call for all nurses, wich are mostly unsatisfied by their current position, they are defensive and afraid of the new age and changes wich are coming along. They stand by the side, passively observing, avoiding to participate. Key words: internet, social networks, nternet, promotion of nursing profession, development of nursing.

UVOD Vrlo aktuelno pitanje savremene komunikologije jeste implikacija virtuelnog komuniciranja putem interneta na drutvenost pojedinca, odnosno na njegove socijalne i komunikacione uinke (1), kao i na drutvenu zajednicu u celini. Internet je, omoguivi nastanak i razvoj fundamentalno novog oblika komunikacione prakse (virtuelno komuniciranje), uneo revolucionarne socijalne promene (1) i u profesionalnom radu i razvoju medicinskih sestara u Srbiji. Socijalno umreavanje je grupisanje pojedinaca u odreene grupe, geografski, organizaciono ili profesionalno bliske. Socijalno umreavanje u tom sluaju ima lini oblik, a posebno je izraeno na radnim mestima, u obrazovnim institucijama i sl (2). Drutvena zajednica medicinskih sestara Srbije predstavlja profesionalnu mreu ujedinjenu u Komori medicinskih sestara i tehniara Srbije (KMSZTS). Komora medicinskih sestara i zdravstvenih tehniara je obavezna, nezavisna i profesionalna organizacija medicinskih sestara i zdravstvenih tehniara koji u zdravstvenim ustanovama i privatnoj praksi, odnosno kod drugog poslodavca obavljaju poslove zdravstvene delatnosti kao profesiju u Republici Srbiji (3). Stvaranje KMSZTS i poetak njenog rada 2006. godine oznaio je novu eru u profesionalnom grupisanju radi ostvarivanja zajednikih ciljeva i svojevrsnu ansu za progres profesije, koja je nakon strukovnih asocijacija prvo telo koje se bavi sestrinstvom sa svojim ekonomskim, humanim, edukativnim i socijalnim karakteristikama i jedini organ koji je ispred dravnog aparata ovlaen da se tim pitanjem bavi. Socijalne mree ine pojedinci i grupe koje povezuje zajedniki status, sline funkcije, kulturne i druge slinosti ili zajedniki interes. Mogu se osnivati i gasiti zavisno od potreba, a ubrzano se razvijaju pojavom novih tehnologija, posebno interneta (2). Internet socijalne mree se zasnivaju na web stranicama koje se esto koriste. Te web stranice su poznate kao socijalni sajtovi. Jedini cilj socijalnih web sajtova je da objedinjuju to vie korisnika na jednom mestu. U zavisnoti od namene, mnogi od ovih sajtova dele slina miljenja sa samim korisnicima, bilo da se radi o nekom hobiju, politici i slino. Iako postoji veliki broj drutvenih mrenih sajtova koji se fokusiraju na odreene interese, postoje i drugi koji nemaju taj cilj. Sajtovi bez cilja se esto nazivaju tradicionalnim sajtovima drutvenog umreavanja i obino su otvoreni za sve lanove. To znai da svako moe postati lan, bez obzira na njegov hobi, verovanje, ili razmiljanje. (4) Postoje i izvesne opasnosti u vezi sa socijalnim umreavanjem, ukljuujui krau i zloupotrebu podataka. Najpoznatije internet socijalne mree su: Facebook, LinkedIn, YouTube, Twiter i druge, manje zastupljene na naim prostorima. Internet je u oblasti digitalne komunikologije, dosegao nesluene visine. Osim substitucije za tampu, televiziju , radio, knjige, filmove i ostalo, internet je omoguio najdemokratiniju interaktivnost i poveanjem dostupnosti informacijama znaajno unapredio kvalitet ivota, kako pojedinca, tako i celokupne drutvene zajednice. RAUNARI I INTERNET U SRBIJI Meutim, uprkos rapidnom razvoju digitalnih komunikacija i interneta u svetu, prema podacima iz 2010. god. kada je u pitanju elektronska pismenost, Srbija se nalazi na samom dnu liste evropskih zemlja. Podaci Eurostata iz 2010. god. pokazuju da ak 44,7 odsto ispitanih graana nae zemlje nikada nije koristilo raunar, kao i da jo vei procenat, 56,4 odsto, nikada nije upotrebilo internet. Rasprostranjenost raunara u srpskim domovima raste poslednjih godina, a zastupljenost raunara u domainstvima varira u zavisnosti od geografskog regiona, u zavisnosti da li se radi o urbanom ili ruralnom podruju, a znaajan faktor je i ekonomska mo domainstva. Srbija je 2010. godine imala internet penetraciju nivoa oko 34 do 35 odsto, to je manje od Hrvatske ili Makedonije, ali vie od BIH i Albanije. Kada je re o razlozima za korienje interneta, prema istraivanju iz 2009. god. ak 73 odsto ispitanika izjasnilo se da ga koristi za komunikaciju sa prijateljima. Meu ostalim top aktivnostima korisnika interneta su: izbor i rezervisanje mesta za odmor (54 odsto), potraga za boljim proizvodima i uslugama (51 procenat), upravljanje finansijskim transakcijama (46 odsto), informisanje o zdravlju i medicinskim uslugama (42 procenta) i prijem informacija o lokalnoj zajednici (39 odsto) (5). Korienje interneta je, do danas, u kontinuiranom porastu. MEDICINSKE SESTRE I IKT Odnos medicinskih sestara i ukljuenost u informaciono-komunikacione tehnologije, prouavana je u svetskoj sestrinskoj strunoj literaturi. U publikaciji "Nurses and computers", Dr Carol S Bond navodi da medicinske sestre moraju da prate razvoj tehnologije. U najmanju ruku moraju da imaju vetine i znanja kako bi sistem koristile efikasno i bezbedno. Takoe, trebaju da raspolau odgovarajuim vetinama kako bi svojim pacijentima, njihovim porodicama i pratiocima pomogle u ispunjavanju potreba za informacijama. Sestre meutim, generalno imaju loe IKT vetine (Bonda 2003, Grifits & Riddington 2001) i pruaju otpor uvoenju IKT (Timmons, 2003). Nedostatak informatike strunosti meu univerzitetskim osobljem primetio je i Brittain Norris (2000) i etiri godine kasnije Murphy i saradnici (2004) koji je utvrdio da je samo 11% kola sestrinstva u Velikoj Britaniji imalo informatikog strunjaka u nastavnom timu.

Ne postoje precizni podaci o rasprostranjenosti upotrebe raunara i interneta u sestrinskoj zajednici u Srbiji. Rezultati istraivanja koja se u domaim strunim publikacijama mogu nai evidentirana, ne razlikuju se mnogo od svetske literature. Iako je istraivanje otpora informatizaciji iskazanog od strane medicinskih sestara u Srbiji, raeno 5-10 godina nakon kolega iz sveta, rezultati iz 2010. godine pokazuju da je otpor vrlo prisutan. Naime, u istraivanju odnosa prema IKT medicinskih sestara jednog kliniko bolnikog centra, u uzorku od 100 medicinskih sestara, uoeno je da: 68% med. sestara koriste kompjuter na radnom mestu, da 47% njih koristi kompjuter u svrhu radnih zadataka, ali i da 41% njih nije pohaalo obuku za rad na raunaru iako bi to elelo. Pa ipak, 48% njih se izjasnilo da im u tom trenutku kompjuter oteava radni proces ili da je raunar samo dodatna obaveza za sestre. 24% se izjasnilo da informacioni sistem nije od koristi pacijentima, a 22% nije videlo ni linu korist u smislu radnog procesa (6). SESTRINSTVO I SOCIJALNE MREE Uprkos svemu gore navedenom, ini se da je razvoj i porast popularnosti internet socijalnih mrea u Srbiji, doprineo brem ukljuivanju medicinskih sestara u razvoj IKT. Sa porastom potrebe za povezivanjem radi razmene znanja i iskustava iz oblasti sestrinstva, veliki je broj onih koji je svoj prvi susret sa internetom imao kreiranjem naloga, tj "profila" na nekoj od drutvenih mrea, te se u praksi esto mogla uti reenica "Nemam e-mail, ali imam Facebook profil". Ova reenica, dokaz je nedostka elementarnih znanja o e-komunikacijama, ali i elje za brzim povezivanjem kroz drutvene mree bez prethodnog uenja o mogunostima interneta. U akademskim publikacijama kroz dostupne izvore nije mogue nai informacije koje povezuju sestrinstvo i drutvene mree. Ipak, u svakodnevnim neformalnim komunikacijama, internet i drutvene mree, zauzele su prvo mesto meu svetskom populacijom. ak, britanski "Indipendent" smatra da su drutvene mree fenomen koji je osvojio celu planetu, zemlju po zemlju (7). Tome u prilog idu podaci sajta Socialbakers.com koji prati statistike u vezi sa socijalnim mreama, a koji se svakodnevno aurira. Prema ovom izvoru, trenutno* najbrojniji korisnici Facebook-a su Evropljani sa 226,4 miliona korisnika, slede Severno-amerikanci sa 218,6 miliona, zatim Azijati sa 209,1 milion, Juno-amerikanci 106,8 miliona, u Africi 38,1 milion korisnika i Australija i okeanija sa 13,3 miliona korisnika to ukupno ini 812,3 miliona korisnika na svetskom nivou (8). to se Srbije tie, za dve najpopularnije mree smatraju se Facebook i Youtube, mada sve vie raste popularnost i LinkedIn-a, ali i Twitter-a. Isti sajt, navodi podatke da u Srbiji, na dan 12.02.2012. postoji 3.309.720 korisnika, to nau zemlju svrstava na 45. mesto u svetu. U poslednjih 6 meseci broj korisnika je uvean za 399.540 korisnika i pokazuje trend kontinuiranog rasta. to se demografske strukture korisnika tie, najveu grupu ini populacija 18-24 godine (31%), zatim 25-34 (28%) i 35 do 44 godine (13%) (9). U ovom trenutku* nisu dostupni alati kojima bi se mogao precizirati broj onih koji su se na Facebook-u predstavili kao medicinske sestre ili zdravstveni tehniari iz Srbije. Ipak, moe se nasluti cifra na osnovu broja i demografske strukture korisnika ove drutvene mree iz Srbije. to se tie upotrebe ove drutvene mree u profesionalne svrhe, ona je evidentna kroz pojavu velikog broja grupa posveenih sestrinstvu i njihovih lanova, kako iz Srbije, tako i iz regiona. Npr. zajednica "MEDICINSKE SESTRE",ima 41.158 sledbenika, "Medicinske sestre-medicinski tehniari" 8.860, a grupa "Medicinske sestre-medicinski tehniari" 2.159 lanova*. Ovakvu profesionalnu povezanost iskoristila su strukovna udruenja, distribuirajui putem Facebooka vane informacije i irei lanstvo. Tako je kreirano "Internet Udruenje medicinskih sestara i tehniara Srbije" sa 919 sledbenika, grupa "Internet savez medicinskih sestara - tehniara" sa 9.340 lanova, a mnoge asocijacije otvorile su sopstvene stranice, grupe ili profile ("Uinars Udruzenje Srbija", "umst Sestrinstvo KCS Beograd", "Internet sekcija instrumentara i sestara na sterilizaciji" itd)* Pored svih navedenih informacija, ini se da KMSZTS kao inicijalna profesionalna asocijacija i drutvena mrea medicinskih sestara niije prepoznala potencijal internet analoga i implikacija koje imaju na strukovnu zajednicu te na Facebook-u ne postoji oficijelna stranica ovog tela. Ipak i neslubeni klub KMSZTS na ovoj drutvenoj mrei prati 3.326 korisnika. to se tie ostalih mrea, u profesionalne svrhe najee se koristi Youtube koji obiluje edukativnim sadrajima. Veliki broj praktino primenjenih vetina u oblasti sestrinstva, video prikaza zdravstvenih ustanova iz celog sveta, ali i univerzitetstkih predavanja moe se ispratiti na ovoj drutvenoj mrei. Na LinkedIn profesionalnoj mrei po kljunoj rei "medicinska sestra" pojavljuje se 71 rezultat, koji ukljuuje i kolege iz regiona, dok kljuna re "nurse serbia" daje 59 rezultata. _______________________________________________ * na dan 12.02.2012. godine ISTRAIVANJE Kao alat u ovom istraivakom radu korien je anketni upitnik sastavljen od 10 pitanja sa ponuenim alternativnim odgovorima koji je distribuiran putem e-maila i najpopularnije socijalne mree Facebook-a na individualne e-mail adrese medicinskih sestara ili sestrinske grupe iji su kreatori iz Srbije, Hrvatske i Bosne i Hercegovine na www.facebook.com. Ispitanici su imali mogunost da putem linka na http://kwiksurveys.com?s=NIMKMF_1eaac7ab, anonimno, jednokratno, odgovore na pitanja nakon ega nisu mogli ponovo pristupiti anketi sa iste IP adrese. Istraivanje je vreno u periodu od 02.06.2011. do 15.09.2011. godine.

Poslato je 58 poziva na e-mail adrese, prihvaeno je 11. Sa Facebooka je na anketu odgovorilo 166 kori mail korisnika. Ukupno, uspeno popunjnih upitnika bilo 177, od ega nije bilo nekompletnih. Rezultati su pokazali izuzetan potencijal drutvenih mrea za razvoj i promociju profesije, ali i pasivnost medicinskih sestara u participiranju. Veina medicinskih sestara je korisnik jedne drutvene mree (grafikon 1) i u velikoj meri sestara ovaj nain komunikacije koriste da bi se struno informisale (grafikon 2). Imajui u vidu da je upravo na Facebook stranicama strukovnih asocijacija postavljen link na anketu ne udi odgovor na tree pitanje (grafikon 3). Ipak, uoava se pasivnost (grafikoni 4 i 5) ali i fokus na edukativnim sadrajima (grafikon 6 i 8). Grafikoni 7 i 10 ukazuju na izuzetan potencijal u plasmanu informacija i promociji struke u rastuoj mrei kontakata. Grafik 9 ukazuje na Grafikon svesnost sestrinske "on line" populacije o znaaju interneta i socijalnih mrea i njihovih globalnih implikacija na celokupnu drutvenu zajednicu.

1.Da li imate profil na jednoj ili vie socijalnih mrea?

da na vie 29%

da na jednoj 71%

Grafikon 1

2. Da li socijalne mree koristite da bi se struno informisali?

ne 19% da 81%

Grafikon 2

3. Da li pratite rad strunih organizacija i asocijacija putem socijalnih mrea?

ne 10%

da 90%

Grafikon 3

4. Da li uestvujete u diskusijama i debatama na profilima strunih asocijacija ili onih sa tematikom iz struke?

ne 51%

da 49%

Grafikon 4

5.Da li ste Vi kreator neke grupe ili profila posveenog sestrinstvu? da 19% ne 81%

6. Da li ste nekada itali struni lanak na socijalnoj mrei?

ne 15% da 85%

Grafikon 5

Grafikon 6

7. Da li ste napravili neke nove kontakte sa koleginicama/kolegama preko socijalnih mrea i interneta?

8.Da li Vam je internet pomogao u strunom usavravanju?

ne 15% da 85%

ne 13% da 87%

Grafikon 7

Grafikon 8

9.Da li smatrate da internet, poveanjem dostupnosti informacija, poveava i dostupnost zdrav zdravstvene zatite?

ne 13%

da 87%

Grafikon 9

10. Da li smatrate da se sestrinstvo moe unaprediti kroz socijalne mree?

ne 12% da 88%

Grafikon 10

Zbog velike popularnosti i frekventnosti, te odline profilizacije korisnika, socijalne internet mree postaju rudnik zlata za promociju svih vidova usluga, proizvoda, ali i strukovnih aktivnosti. Ekonomski giganti ve maksimalno koriste sve potencijale weba i socijalnih mrea te po ugledu na njih, lideri sestrinske profesije mogu iskoristiti ovaj metod komunikacije za ostvarivanje profesionalnih ciljeva. ZAKLJUAK Transformacija, razvoj, evolucija, revolucija, samo su neki od pojmova kojima se analitiki eli doarati turbulentno vreme u kome danas ivimo (10). Da bi se takvom vremenu medicinske sestre to pre prilagodile, potrebno je da brzo i spretno prihvataju promene, "novo vreme" shvate kao izazov i ponu da koriste dostupne (neograniene) informacije kako bi sestrinstvo, kao najhumaniju profesiju, postavile na nivo koji zasluuje. Internet i drutvene mree predstavljaju nepresuan izvor najvrednijeg resursa dananjice: aktuelnih informacija koje kroz internet komunikacione kanale postaju mono oruje armije najbrojnijih zdravstvenih radnika. Da bi sruile predrasude o medicinskim sestrama, one same, pre svih, moraju sruiti sopstvene predrasude o informacionokomunikacionim tehnologijama i njihovim mogunostima. Prikazom potencijala interneta i socijalnih mrea i njihovog uticaja na profesionalnu sestrinsku zajednicu ne samo u Srbiji, ve i u regionu, cilj ovog rada bio je da probudi uspavanu populaciju medicinskih sestara, koja, uglavnom nezadovoljna trenutnim poloajem, defanzivna i uplaena novog vremena i promena, pasivno posmatra i izbegava da paticipira.

LITERATURA - REFERENCE
1.Bond, Carol S. " Nurses and Computers: An international perspective on how nurses are, and how they would like to be, using ICT in the workplace, and the support they consider that they need." Florence Nightingale Foundation Scholarship Report. 2. orevi, Jasna Miloevi. "Korienje medija u Srbijiosnovni trendovi." (Politika revija br. 1) 19, no. (XXI)VIII (2009). 3. G. Dragoev, S. Pauni, M. Jovanovi. Osnovi informatike i tehnologije u sestrinstvu, Kompjuter kao lan profesionalnog tima. Ni: UINARS, 2011. 4. Gilmour J.A., Scott S.D. & Huntington N. "Nurses and Internet health information: a questionnaire survey." Journal of Advanced Nursing, no. 61(1) (2008.): 1928. 5. Hughes, Nancy. "Social Media as Starting Point, Not Focal Point." 27. 06. 2011. http://comprehension.prsa.org/?p=2884 (accessed 11. 03., 2011.). 6. Indipendent, The. The social networking phenomenon that is taking over the world country by country . The Indipendent. 24 09 2009. http://www.independent.co.uk/news/media/thesocial-networking-phenomenon-that-is-taking-over-the-worldcountry-by-country-1849468.html (accessed 11 08, 2011). 7. Laslo, Antun. Internet, socijalne mree i drustvo. http://www.medijskakultura.org/2011/05/internet-socijalnemreze-i-drustvo (poslednji pristup jun 04, 2011.). 8. Marija, Babovi. "Social networks: Networking of social actors in the sphere of economic activities." Sociologija 47, no. 4 (2005.): 351-370. 9. Milutinovi, I. "Izmeu utopije i moralne panike - o drutvenoj vrednosti Interneta". CM - asopis za upravljanje komuniciranjem 6, br. 18 (2011): 1. 10. Petrovi, Dalibor. "Od drutvenih mrea do umreenog drutva: jedan osvrt na makro mreni pristup u sociologiji." Sociologija, Vol. XLIX (2007), N 2 XLIX , no. N 2 (2007). 11. Popovi, Novak A. "Ljudi budunosti nee itati novine, jer novina nee biti." Politika revija 9, no. (XIV)IV (2005.). 12. Pauni, Sanja. "Otpor promenama medicinskih sestara sa akcentom na implementaciji informatike u svakodnevnu praksu." Inspirium (UINARS) 1, no. I (2011). 13. Serbia Facebook Statistics. 12 02 2012. http://www.socialbakers.com/facebook-statistics/serbia (accessed 02 12, 2012). 14. "Statut KMSZTS." KMSZTS. Sl. glasnik 115/2006, 21/2008, 69/2008. http://www.kmszts.org.rs/akti/statut%20KMSZTS.pdf (accessed 01 17, 2011). 15. Udovii, R. "Deprofesionalizacija komunikacije." In Internet-sloboda bez granica?, 5-7. Sarajevo: Media plan Institut Sarajevo, 2010. 16. Wauters, Robin. "Its A Facebook World Other Social Networks Just Live In It. ." 13. 06 2011. http://www.researchandmarkets.com/reportinfo.asp?report_i d=1785851&t=d&cat_id (accessed 09. 28., 2011.). 17. World Continents Facebook Statistics. 12 02 2012. http://www.socialbakers.com/countries/continents (accessed 02 12, 2012).

PREGLEDNI LANAK - REVIEW ARTICLE

DATUM PRIJEMA: 27.03.2012. DATUM PRIHVATANJA . PRIHVATANJA:15.08.2012. UDK BROJ 615.816.2 PODACI O AUTORIMA: DALIBORKA DIMITRI
KOAUTORI: Ilija Srdanovi, Gordana Pani, Katica Pavlovi, Nada emerli-Ai IKVB Vojvodine, Klinika za kardiologiju, Korona Koronarna jedinica, Sremska Kamenica

PRIMENA NEINVANZIVNE MEHANIKE VENTILACIJE U KARDIJALNOM PLUNOM EDEMU

USE OF NON - INVASIVE MECHANICAL VENTILATION AT CARDIAC PULMONARY EDEMA

SAETAK Termin neinvazivne mehanike ventilacije NIMV se odnosi na sve terapijske metode u kojima je ventilacija bolesnika asistirana bez primene endotrahealnog tubusa. Najstariji neinvazivni ventilatori bili su body ventilatory eline komore ili elina plua, koji su asistirali ventilaciji izazivajui negativni ili pozitivni pritisak na razliitim delovima tela. Prvi opis dao je kotski lekar John Dalzie 1838. godine. Masovno su primenjivani u eri dine. poliomijelitisne epidemije u SAD u drugoj polovini 20. veka. Poetkom 2001. godine u IKVB Sremska Kamenica poinje primena neinvazivne mehanike ventilacije u leenju sranih dekompenzacija. Metoda je ire poela da se primenjuje u Evropi krajem osamdesetih i poetkom devedesetih godina XX veka. To je oblik ventilacije bolesnika koji se sprovodi bez endotrahealne intubacije, korienjem pozitivnog pritiska, najee preko oro oronazalne maske. Sve ee se primenjuje u jed jedinicama intezivne medicine. Najvea korist NIMV se vidi kod NIMV-a pacijenata u pogoranjima hroninog obstruktivnog plunog sindroma COPD i kardiogenom plunom edemu. Primenom NIMV-a a izbegnute su brojne komplikacije i omoguena je laka primena mehanike ventilacije. Kardiogeni pluni edem (KPE) nastaje naglim nakupljanjem ekstravaskularne tenosti u intersticijumu plunog parenhima i alveolarnom prostoru. Na IKVB u Koronarnoj jedinici sve vie pacijenata biva primljeno pod dijagnozom akutne srane slabos Praeno slabosti. je 298 pacijenata u vremenskom intervalu unutar est meseci. Pored farmakoloke terapije ovi pacijenti su tretirani oksigenoterapijom, NIMV, CPAP ili BIPAP, i u najteim sluajevima akutne respiratorne insuficijencije, terapijski pristup je bio IMV, intubacija. Kljune rei: Neinvanzivna mehanika ventilacija, Kardiogeni pluni edem

ABSTRACT invasive The term non-invasive mechanical ventilation (NIMV) refers to therapy method in which patient ventilation is assisted, without use of endotracheal tube. The oldest non-invasive ventilators were "body ventilator" - steel invasive chamber or "steel lung" which assisted ventilation causing the negative or positive pressure on different parts of body. First description gave Scottish physician John Dalzie 1838.year. They were used massively in the age of y poliomyelitis epidemic in USA at second half of 20th century. At the beginning of 2001 2001-st. at Institute for Cardiovascular Diseases at Sremska Kamenica started the application of non-invasive mechanical ventilation in invasive treatment of cardiac decompensation. Wider use of this eatment method in Europe started at late 80 80-es and the beginning of 90-es years of 20th century. It is a type of ventilation of es patients which is conducting without endotracheal intubation, using the positive pr pressure usually through oral - nasal mask. Very often is used in ICU. The biggest benefit from this type of ventilation can be seen at patients with deterioration of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and cardiac pulmonary edema. With use of non-invasive mechanical ventilation are nvasive avoided numerous complications and enabled easier use of mechanical ventilation. Cardiac pulmonary edema (CPE) is caused by abrupt accumulation of extra extra-vascular fluid in interstitial lung parenchyma and alveolar space. At Institute for Cardiovascular Disease in Sremska Kamenica is increased a number of admitted patients with acute hearth failure. Within 6th month were monitored 298 patients. Beside drugs therapy, these patients were treated with oxygenotherapy, NIMV, CPAP BIPAP, and, at CPAP, most difficult cases of acute respiratory failur was used failure IMV and intubation. Key words: non - invasive mechanical ventilation, cardiac pulmonary edema

Termin neinvazivne mehanike ventilacije NIMV se odnosi na sve terapijske metode u kojima je ventilacija bolesnika asistirana bez primene endotrahealnog tubusa. latori ventilatory Najstariji neinvazivni ventilatori bili su body ventilatory eline komore ili elina plua, koji su asistirali ventilaciji izazivajui negativni ili pozitivni pritisak na razliitim delovima tela. Prvi opis dao je kotski lekar John Dalzie 1838. godine. Masovno su primenjivani u eri poliomijelitisne epidemije u SAD u drugoj polovini 20. veka. epidemije Poetkom 2001. godine u naoj ustanovi poinje primena neinvazivne mehanike ventilacije u leenju sranih dekompenzacija. Metoda je ire poela da se primenjuje u Evropi krajem osamdesetih i poetkom devedesetih god godina XX veka. To je oblik ventilacije bolesnika koji se sprovodi bez endotrahealne intubacije, korienjem pozitivnog pritiska, najee preko oro-nazalne maske. Sve ee se primenjuje u jedinicama intezivne medicine. Najvea korist NIMV-a se nazalne intezivne vidi kod pacijenata u pogoranjima hroninog obstruktivnog plunog sindroma COPD i kardiogenom plunom ijenata edemu. Primenom NIMV-a izbegnute su brojne komplikacije i omoguena je laka primena mehanike ventilacije. a Kardiogeni pluni edem (KPE) nastaje naglim nakupljanjem ekstravaskularne tenosti u intersticijumu plunog parenhima i alveolarnom prostoru.

Akutni kardiogeni edem plua se moe kliniki ispoljiti od vrlo diskretnih tegoba u vidu oseaja neprijatnosti u grudima, ubrzanog disanja i kalja, do veoma izraenih simptoma. Naime, AKPE je esto veoma dramatino i zastraujue iskustvo, kako za bolesnika, tako i za oevice dogaaja. Najei znak jeste iznenadna pojava oseaja nedostatka vazduha i oteanog disanja. Bolesnik vremenom zbog ovih smetnji postaje izrazito uznemiren, ubrzano die, kalje i iskaljava penuavi ruiasti rubiginozni ispljuvak, uz istovremeni subjektivni oseaj davljenja u vodi. Bolesnik je obino u sedeem ili u stojeem poloaju, ubrzane respiratorne frekven frekvencije, esto i preko 30/min, koristi pomonu disajnu muskulaturu. Poveanim inspiratornim naporom stvara veoma negativne intrapleuralne pritiske, koji se uoavaju na interkostalnim prostorima i supraklavikularnim jamama, u vidu inspiratornih uvlaenja. Disa Disanje je glasno i ujni su hropci. Bolesnik je profuzno preznojen, sa hladnom i obino cijanotinom koom i sluznicama. Najvaniji laboratorijski nalaz u kardiogenom plunom edemu predstavljaju gasne analize arterijske krvi GAAK, koje su kljuni dijagnostiki, a u velikom delu i prognostiki kriterijum AKPE a. Naime GAAK determiniu i potvruju pojavu iki, AKPE-a. respiratorne insuficijencije, odreuju joj tip i stepen, kao i ukupni metaboliki status bolesnika. Vane su u odluci o primeni odreenih terapijskih proced procedura. Moderna kardioloka dijagnostika i terapija, danas je nezamisli bez mogunosti nezamisliva koje odreuju GAAK. U odnosu na vrednosti saturacije kiseonika i parcijalnih pritisaka O2 i CO2, determinie se prisustvo respiratorne insuficijencije, a u odnosu na vrednosti pH stanje kompenzovanosti respiratorne insuficijencije. Ovi podaci veoma ije, znaajno utiu na odluku o daljem terapijskom pristupu kod bolesnika.

Neinvazivna mehanika ventilacija je mehaniki potpomognuto disanje bez primene en endotrahealnog tubusa, a kiseonikom obogaeni vazduh se doprema u disajne puteve i u plua preko specijalno konstruisanih maski, koje se postavljaju na disajne otvore nos, usta ili i nos i usta i usko se priljubljuju uz lice bolesnika. Od izuzetnog znaaja je adekvatno postavljanje maske i komunikacija sa pacijentom. Slika 2. Neinvazivna mehanika ventilacija

Za potrebe mehanike ventilacije danas se uglavnom koriste ventilatori respiratori sa pozitivnim pritiskom, koji se mogu podesiti u dva osnovna principa rada respiratora: takozvana volumenom kontrolisana ventilacija i pritiskom kontrolisana ventilacija. Maska interface: Maska je najkritiniji deo sistema za neinvazivnu mehaniku ventilaciju i njegov integralni deo. Za sada nema opteg konsenzusa o tome koja je vrsta ma a maske optimalna za NIMV, ali se trenutno najvei deo kliniara slae da je potpuna maska lica ili oro nazalna maska najbolja u terapiji akutne respiratorne insuficijencije. Uspeh neinvazivne mehanike ventilacije, nesumnjivo dosta zavisi i od pravilnog izbora maske za lice, koja adekvatno dosta prijanja na lice bolesnika i omoguava dobro zaptivanje i onemoguava gubitak pritiska u sistemu CPAP/BIPAP. Kako su nazalne maske u odreenoj meri u prednosti u odnosu na maske za celo lice (full facial mask), u naoj jedinici za intezivnu (full negu koristimo oro nazalne maske.

INTERFACE oronasal mask

Slika 3. BIPAP mask

Slika 4. CPAP mask

Mehanizam dejstva CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) CPAP-a Preko oro nazalne maske prua se pozitivan pritisak disajnim putevima u svim fazama spontane ventilacije. Pritisci su obino ogranieni na 5-15 cm/H2O, jer vei pritisak ima tendenciju da dovede do prelaska vazduha u eludac i posledine distenzije eluca. Poveava funkcionalni rezidualni kapacitet, otvara kolabirane i slabije ventilirane alveole i spreava nastanak atelektaza. Popravlja ventilaciono perfuzioni odnos. Smanjuje desno levi intrapulmonalni ant i popravlja oksigenaciju k krvi. Povean funkcionalni rezidualni kapacitet FRC poboljava plunu komplijansu i smanjuje disajni rad rad respiratorne muskulature. Pozitivan pritisak se iz plunog parenhima prenosi i na ostale strukture u grudnom kou uzrokujui na taj strukture nain zarobljavanje vazduha u pluima i olakava disajni rad. ljavanje Smanjujui vensko vraanje krvi u desno srce, a time i transmuralni pritisak u levoj komori, CPAP predstavlja atraktivan model u terapiji akutnog pulmonalnog edema.

Drei otvorene male disajne puteve svojim kontinuiranim pozitivnim pritiskom, CPAP ini kontrabalans i odrava ravnoteu poveanom intrizinom pozitivnom pritisku na kraju ekspirijuma. BIPAP mod (Bi level Positive Airway Pressure) BIPAP obezbjeuje dva nivoa pozitivnog pritiska. U toku inspirijuma, pritisak je promjenljivo pozitivan. Protok vazduha u sistemu je osetljiv preko transduktora i proiren na vii nivo ventilacije. Kruenje izmeu inspiratornog i ekspiratornog moda moe biti unapred odreeno ili izazvano disanjem samog pacijenta. BIPAP je primer spontanog ventilatornog moda CPAP, sa prisitkom potpomognutim inspirijumom od strane ventilatora, tzv. pressure support. BIPAP ne sadri odvojene reime za kontrolisanu ventilaciju i spontano disanje, ve samo varijacije spontanog ventilacionog moda. Granica izmeu varijacija je potpuno fleksibilna, kao da je odreena prema sposobnosti samog pacijenta da die spontano. BIPAP se moe posmatrati kao balon sa dve sile koje deluju na njega. Protok produkuju pozitivni pritisak koji generie ventilator, u kombinaciji sa negativnim pritiskom od strane inspiratornih miia. Izbor bolesnika: Selekcija odgovarajuih bolesnika za neinvazivnu mehaniku ventilaciju je od kljune vanosti za uspeh terapije. esto se sa neinvazivnom ventilacijom mora zapoeti, pre saznanja o laboratorijskim nalazima bolesnika, jer odlaganje startovanja neinvazivne ventilatorne podrke bolesniku moe rezultovati neuspehom upotrebe metoda, ali to je jo vanije i u daljem klinikom pogoranju statusa bolesnika, sa pogoranjem ishoda bolesti. Bolesnici koji imaju akutnu respiratornu slabost/distres i odgovarajuu bolest, koja ju je izazvala, npr. COPD akutni kardiogeni pluni edem, imunosupresivni kliniki status, postoperativnu ili postekstubacionu, trebaju biti razmatrani kao kandidati za brzo i neodlono zapoinjanje neinvazivne ventilacije. Boravei pored postelje obolelog, kliniar mora doneti dve kljune odluke. Prvo, da li bolesnik zahteva ventilatornu podrku, na osnovu veoma malo klinikih kriterijuma, a to su povean disajni rad i nalaz gasnih analiza arterijske krvi GAAK i drugo, kada su bolesnici dospeli u situaciju da se neizostavno moraju intubirati. Ova dva pitanja su od kljune vanosti za primenu i krajnji uspeh neinvazivne mehanike ventilacije. Individualne ocene kliniara, timsko i njegovo znanje i iskustvo u primeni neinvazivne mehanike ventilacije je od velikog znaaja za uspeh. Bolesnici bi trebali biti izmeu ostalog selektirani i na osnovu uobiajenih vodia za primenu neinvazivne ventilacije. Vreme zapoinjanja neinvazivne mehanike ventilacije je takoe od velike vanosti. Neinvazivnu ventilaciju ne treba odlagati, treba je primeniti rano, tj. to ranije od pojavljivanja indikacije. Svako neopravdano odlaganje neinvazivne ventilacije, moe dovesti do poveanja verovatnoe neuspeha leenja. MONITORING Bolesnika koji je postavljen na NIMV potrebno je monitorisati tj. obezbediti mu kontinuirano praenje veeg broja subjektivnih i objektivnih parametara. Predlae se praenje sledeih vitalnih parametara: pulsna oksimetrija kontinuirano i GAAK vie puta u prvih 2 sata, frekvenciju respiracija RR, sranu frekvenciju HR, kontiniurani EKG i monitoring krvnog pritiska, korienje pomone disajne muskulature, subjektivni oseaj bolesnika, praenje komplikacija abdominalna distenzija koja nastaje zbog aerofagije (veoma retka pojava na PSV < 25 cmH2O), zatim nekroze koe lica ili retencije sekreta, munine i povraanja.

PARAMETRI ZA PROCENU EFIKASNOSTI VENTILACIJE Uspenost NIMV se izmeu ostalog procenjuje i sa praenjem nekih od vitalnih parametara kod bolesnika. Kao primer navodimo uticaj CPAP i BIPAP na neke od klinikih parametara poput SaO2, srane frekvencije, respoiratorne frekvencije i jednog numeriko subjektivnog parametra kojim bolesnik sam vrednuje nivo teine disanja, kroz tzv. vizuelno numeriku analognu skalu VAS. Naime najtei oseaj disanja, koji je bolesnik ikada doiveo numerie se sa njegove strane sa 10 poena na VAS skali, dok je 1 numeriki parametar za poptuno normalno disanje.

100

90

s 2 (% 0 )
80

Mod ventilacije
CPAP 70 0 15 30 45 60 90 120 180 BiPAP

Vreme (min)
Grafikon 1. Efikasnost neinvazivne ventilacije u poboljanju saturacije kiseonikom SpO2

130

120

S a a fre n ija r n kve c

110

100

90

Mod ventilacije
80 CPAP 70 0 15 30 45 60 90 120 180 BiPAP

Vreme (min)

Grafikon 2. Uticaj primene CPAP i BiPAP ventilacije na sranu frekvenciju HR

10

VAS

Mod ventilacije
2 CPAP 0
0
50

BiPAP
6h in m 0 18 in m 0 12 in m 90 in m 60 in m 45 in m 30 in m 15 n i m an .d 60 an .d 15 st u tp O

Vreme (min)
Grafikon 3. Uticaj primene CPAP i BiPAP ventilacije na subjektivni oseaj dispnee VAS skala

R s ira rn fre v n ija e p to a k e c

40

30

20

Mod ventilacije
CPAP

10 0 15 30 45 60 90 120 180

BiPAP

Vreme (min)
Grafikon 4. Uticaj primene CPAP i BiPAP ventilacije na respiratornu frekvenciju RR Monitoring: Bolesnika koji je postavljen na NIMV potrebno je monitorisati tj. obezbediti mu kontinuirano praenje veeg broja subjektivnih i objektivnih parametara. Predlae se monitorisati sledee vitalne parametre: pulsna oksimetrija kontinuirano i GAK na 6 asova, frekvenciju respiracija RR, kontiniurani EKG i monitoring krvnog pritiska,

korienje pomone disajne muskulature, praenje komplikacija abdominalna distenzija koja nastaje zbog aerofagije (veoma retka pojava n PSV na < 25 cmH2O), zatim nekroze koe lica ili retencije sekreta, munine i povraanja. Jednom inicirana NIMV ventilacija i uz adekvatnu ostalu terapiju veoma brzo dovodi do povoljnog efekta. terapiju, Kada se pored optimalno postavljenih parametara NIMV javljaju kliniki znaci pogoranja potrebno je prekinuti NIMV. Kriterijumi za prekidanje neinvazivne mehanike ventilacije: nemogunost bolesnika da tolerie masku, nemogunost popravljanja razmena gasova ili otklanjanja dispnee, potreba za intubacijom i IMV rad obazbeenja disajnog puta odstranjivanjem sekreta, radi hemodinamska nestabilnost razvoj kardiogenog oka, elektrokardigrafski znaci pogoranja ishemije ili pojave malignih aritmija, pogoranje mentalnog statusa bolesnika unutar 30 min. od inicijacije NIMV sa pojavom agitacije zbog hipoksemije ili letargije zbog poveanja PaCO2. Zadatak medicinske sestre je da uredno vodi sestrinsku dokumentaciju u odnosu na: podatke vezane za osnovno i druga obolenja, indikacije za mehaniku ventilaciju, parametre kardiovaskularnih i ostalih vitalnih sistema, parametre neinvazivne mehanike ventilac i sve promene laboratorijskih rezultata gasne analize, ventilacije oratorijskih rezultata, rentgen srca i plua, odravanje opreme i poznavanje funkcija ventilacije. Medicinska s poznavanje sestra mora da zapazi promene u radu ventilatora, kao i mogue nepravilnosti kao to su: dekonekcija, samoodvajanje od maske, nesinhronizacija. Takoe mora da poznaje alarmne sisteme ventilarora. Mora da vodi rauna o moguim hronizacija. dekubitalnim promenama na koi lica koje mogu nastati usled pritiska postavljene maske za ventilaciju. Na IKVB u Koronarnoj jedinici sve vie pacijenata biva primljeno pod dijagnozom akutne srane slabosti. primljeno Praeno je 298 pacijenata u vremenskom intervalu unutar est meseci. Pored farmakoloke terapije ovi est pacijenti su tretirani oksigenoterapijom, NIMV, CPAP ili BIPAP, i u najteim sluajevima akutne respiratorn respiratorne insuficijencije, terapijski pristup je bio IMV, intubacija. Pacijenti hospitalizovani u Koronarnoj jedinici su leeni po tipu akutne srane slabosti.

Klasifikacija po Killipu: II Umerena srana insuficijencija, pukoti bazalno, galop III Edem plua IV Kardiogeni ok

Grafikon 6. Pristup ventilatorne podrke srane slabosti u KJ Najei pristup leenja pacijenata sa kardiogenim edemom plua je bio BIPAP (51%) i CPAP (26%), sa visokim stepenom uspeha u prevladavanju respiratorne insuficijencije od 90.04% odnosno stepenom potrebe za intuibacijom od svega 9.06% i ukupnim mor mortlitetom u ovoj grupi od 5.03%.

Visok procenat preivljavanja kod pacijenata obolelih od akutne srane slabosti u ranom stadijumu je pokazatelj da postoji benefit kod pristupa NIM NIMV.

ZAKLJUAK 1. Pravilnom i pravovremenom primenom neinvazivne ventilacije od strane dobro obuenog kadra moe se poboljati alveolarna gasna razmena, hemodinamski status, izbei endotrahealna intubacija, skratiti boravak u JIN, skratiti duina bolnikog leenja, smanjiti smrtnost i cena kotanja leenja. Na osnovu gore navedenog moe se zakljuiti da veini pacijenata sa akutnom respiratornom slabou treba omoguiti to raniju primenu NIV. 2. Predvia se da e u narednoj dekadi, kontinuirani razvoj tehnologije uiniti neinvazivnu ventilaciju jo efikasnijom i prihvatljivijom za pacijente. Dalja istraivanja treba usmeriti na bolju definisanost indikacija i kriterijuma za selekciju pacijenata, procenu efikasnosti i uspostavljanje optimalnih tehnika za primenu neinvazivne ventilacije.

LITERATURA REFERENCE
1. Gay PC, Hess DR, Hill NS. Noninvasive proportional assist ventilation for acute respiratory insufficiency: comparison with pressure support ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:16061611 Wysocki M, Richard JC, Meshaka P. Noninvasive proportional assist ventilation compared with noninvasive pressure support ventilation in hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med 2002; 30:323329 Mehta S, McCool FD, Hill NS. Leak compensation in positive pressure ventilators: a lung model study. Eur Respir J 2001; 17:259267 Patrick W, Webster K, Ludwig L, et al. Non-invasive positivepressure ventilation in acute respiratory distress without prior chronic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153: 1005-1011. Collins SP, Mielniczuk L, Whittingham HA, et al. The use of noninvasive ventilation in emergency department in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Ann Emerg Med 2006; 48:260-9. Hubble MW, Richards ME, Jarvis R, et al. Effectiveness of prehospital continuous positive airway pressure in the management of acute pulmonary edema. Prehosp Emerg 7. Care 2006;10:430-9. Plaisance P, Pirracchio R, Berton C, et al. A randomized study of out-of-hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema: physiological and clinical effects. Eur Heart J 2007;28:2895-901. Leman P, Greene S, Whelan K, et al. Simple lightweight disposable continuous positive airways pressure mask to effectively treat acute pulmonary oedema: randomized controlled trial. Emerg Med Australas 2005;17:224-30. Principi T, Pantanetti S, Catani F, et al. Noninvasive continuous positive airway pressure delivered by helmet in hematological malignancy patients with hypoxemic acute respiratory failure. Intensive Care Med 2004; 30:147150 Ferguson GT, Gilmartin M. CO2 rebreathing during BiPAP ventilatory assistance. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:11261135 Schettino GPP, Chatmongkolchart S, Hess D, et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing during noninvasive positive pressure ventilation. Crit Care Med 2003; 31:21782182

2.

8.

3.

9.

4.

5.

10.

11.

6.

STRUNI RAD PROFESSIONAL ARTICL ARTICLE

DATUM PRIJEMA: 28.06.2012. DATUM PRIHVATANJA:15.08.2012. UDK BROJ 616.366-089-083 PODACI O AUTORU: SANJA CVEJTKOVI, medicinska sestra KBC Dr Dragia Miovi Dedinje, Beograd

ZDRAVSTVENA NEGA PACIJENATA KOD LAPAROSKOPSKE OPERACIJE UNE KESE SESTRINSKE INTERVENCIJE

HEALTH CARE FOR PATIENTS WITH LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY NURSING INTERVENTIONS

SAETAK Cholecystitis je definisan kao zapaljenski proces une kese. Najee se zapaljenski proces razvija kada je protok ui onemoguen potpuno ili delimino usled postojanja kamena u kesici. Laparoskopska holecistektomija je minimalno invazivna procedura i predstavlja zlatni standard u leenju zapaljenski izmenjene une kesice ili u otklanjanju unih i kamenaca. Svaki lan zdravstvenog tima ima . odgovarajue obaveze koje treba da ispuni kako bi kompletan tretman pacijenta kojem se podvrgava bio uspean. Vrlo je vano da svaki lan zdravstvenog tima ispuni odgovarajue obaveze, kako bi pacijent od ko prvog momenta stekao sigurnost u kompletan hirurki tim. Bolesniku je potrebno uliti poverenje da je dolaskom u bolnicu radi operacije napravio pravi izbor za svoje zdravlje. Naravno, iskljuivi "hladni" profesionalizam nije dovoljan, ve je istovremeno potrebno pokazati i razumevanje i empatiju prema bolesniku. Nakon operativnog zahvata sestra je ta koja neguje pacijenta, i ne retko se upravo zahvaljujui njenoj detaljnoj opservaciji izbegavaju postoperativne komplikacije. Pri kraju hospitalizacije medicinska alizacije sestra treba da upozna pacijenta sa higijensko higijenskodijetetskim reimom ishrane nakon otpusta, preporuenom fizikom aktivnou kao i sa reporuenom aktivnou, posledicama ne pridravanja istih. Ovako kompletan tretman leenja treba da ima za cilj potpuno oporavljenog i nita manje znaajno, zadovoljnog vljenog pacijenta. Kljune rei: cholecystitis, una kesa, laparoskopska holecistektomija, pacijent

ABSTRACT Cholecystitis is defined as inflammatory process of gallbladder. Mainly, the inflammatory process develops in cases where bile flow is totally or partially n precluded due to galls in the bladder. Laparoscopic cholecystectomy is minimally invasive procedure and has become the gold standard in treatments of inflammatory changed gallbladder as well as in procedures of removal of gall stones. It is of extreme importance that each and every member of medical team fulfills certain duties, so patients could gain confidence in entire surgical team. The patient should feel trust and certainty that he made the best decision regarding his health by coming ion to the hospital. Off course that preclusive ,,cold" professionalism is not sufficient, but understanding and empathy toward patients is also needed. After the procedure the nurse takes care of the patients, and it is not uncommon that post surgical complications are t avoided thanks to the thorough observation of the patients who were surgically treated . At the end of hospitalization the nurse should inform each patient individually about medical nutrition and recommended physical activity. The ultimate treatment such as this, should have recovered and no less important, satisfied patient. Key words: cholecystitis, gallbladder, laparoscopic cholecystectomy, patient

1. UVOD una kesa je organ krukolikog oblika i deo je digestivnog sistema. Nalazi se poloena ispod desne strane jetre (slika 1). Glavna uloga une kese je prikupljanje i koncentrovanje digestivnog soka (ui) koji se stvara u jetri. Koncentrovana u se oslobaa iz une kese nakon jela i pomae varenje. u prolazi kroz uni put i izluuje se u tanko crevo. Kamenii u unoj kesi zaista podseaju na kamenje razliitih veliina. Mogu biti razliitog porekla, a najei su holesterozni ili pigmentisani. Vaan faktor u njihovom nastanku ima i nasledna uloga. Kamenii nastaju kada se u, koju lui jetra, prezasiti mastima. Upravo zbog toga kod veine pacijenata kod kojih postoji prisustvo unih kamenaca, zid une kese je izmenjen usled ranijih zapaljenskih epizoda.

Slika 1: Anatomska struktura une kese sa unim putevima 1. Jetra 2. una kesa 3. Ductus choledohus 4. uni kanal koji ulazi u duodenum 5. eludac Cholecystitis je definisan kao zapaljenski proces une kese. Problemi sa unom kesom uobiajeno su udrueni sa prisustvom kalkulusa (kamenaca) u istoj. Najee se zapaljenski proces razvija kada je protok ui onemoguen potpuno ili delimino usled postojanja kamena u kesici, to se dogaa u preko 90% sluajeva, ili ukoliko se razvije infekcija u bilijarnom traktu. Kalkulusi mogu da zaustave protok ui, da otete endotel une kesice i ogole nervne zavretke ija je posledica bol. Ukoliko kalkulus iz une kesice sie u une puteve to onda predstavlja komplikaciju osnovne bolesti i zove se holedoholitijaza (slika 2). Postojanje kamenaca u unoj kesi moe izazvati ozbiljne komplikacije poput: Akutni holecistitis kod kojeg kamenci blokiraju uni put, usled ega se ne moe prazniti sadraj kesice u uni kanal, to najee dovodi do infekcije to zahteva jaku antibiotsku terapiju i obavezno uklanjanje une kesice. Icterus se razvija kada se kamenii pokrenu iz kesice, ali se zaustave, obino, u zajednikom unom kanalu ductusu choledohusu ime dolazi do staze ui. Kod ovih pacijenata se razvija ukasta prebojenost uz dosta jak oseaj svraba koe. Akutni pancreatitis je moda i najozbiljnija komplikacija prisustva kamanaca u unoj kesi. Nastaje kada se usled patolokih procesa u unim putevima poremeti normalno oticanje pankreasnih sokova u duodenum. Akutni pancreatitis se lei iskljuivo konzervativno uz velike doze antibiotika i enteralnu ishranu pacijenta sve do smirivanja akutnog stanja. Nakon toga se pristupa holecistektomiji. Karcinom une kesice se moe javiti kao posledica dugogodinje kalkuloze une kesice (obino preko 15 godina). Ova komplikacija se ipak razvija retko. Postoje i drugi uzroci koji mogu izazvati problem sa unom kesom. U manjem broju sluajeva se na zidu kesice stvaraju polipi. Polipi mogu da izazovu zapaljenje koje je vrlo slino onom koje nastaje usled kamenia. Polipi mogu da predstavljaju prekancerozno stanje, to je ipak dosta retko. Najee se preporuuje pacijentima kod kojih je dijagnostikovana polipoza une kesice da se ukloni ista, ak i ako nemaju nikakve simptome. Nekada una kesica moe da pokazuje znakove oboljenja i bez prisustva kamenia ili polipa u njoj. Ovaj akalkulozni holecistitis moe da nastane kada se u nepravilno prazni iz kesice to dovodi do njene upale. I u ovom sluaju pacijenti imaju iste simptome kao kod prisutne kalkuloze. U ovim situacijama je od izuzetne vanosti da se ukloni una kesica.

Slika 2: Popreni presek une kese sa hroninim holecistitisom i holelitijazom kao i sa papilarnim tumorom u nivou ductusa cysticusa Upaljena una kesica sa kamencima moe da se javi kao hronina upala, koju karakteriu povremene tegobe u smislu bolova pod desnim rebarnim lukom praene nadimanjem i povraanjem ili kao akutno stanje, gde je pored intenzivnog bola, prisutna poviena temperatura, poveani leukociti sa progresivnim pogoranjem opteg stanja kada je neophodna hitna hirurka intervencija. Kamenje u unoj kesi obino izaziva simptome koji su tesno povezani sa unosom masne hrane. Mnogim pacijentima se bol razvija u gornjem desnom kvadrantu abdomena i moe da traje od nekoliko minuta do nekoliko sati. Neki pacijenti se ale na tekoe u varenju, oseaj nadutosti, kao i na nelagodnost nakon obroka, u gornjem delu trbuha. 2. DIJAGNOSTIKA I LEENJE Kamenje u unoj kesici se dijagnostikuje pomou ultra zvuka (slika 3). Ehosonografija je neinvazivna dijagnostika metoda koja ne zahteva posebnu pripremu pacijenta. Pacijentu je potrebno objasniti da se pomou sonde kojom lekar radiolog prelazi preko trbuha moe videti una kesica. Pored toga to je ova dijagnostika metoda potpuno bezbolna i minimalno neprijatna za pacijenta, ona je u preko 98% sluajeva precizna. U dijagnostici oboljenja une kesice, kao i bilijarnih puteva uopte, vana je i biohemijska analiza krvi. To pre svega podrazumeva koncentraciju bilirubina direktnog i indirektnog, a drugi znaajni pokazatelji su svakako povien broj leukocita, sedimentacije kao i Creaktivnog proteina kao vanog pokazatelja mogueg zapaljenskog procesa u organizmu. Slika 3: Ultrazvuni pregled abdomena Pacijentima je savetovano da se ve nakon prve epizode bolova jave svom lekaru radi ispitivanja, gde se, ukoliko se potvrdi da je kamenje u unoj kesi razlog tegobama, zakazuje elektivna operacija kod hirurga. Odlaganje operacije poveava verovatnou akutne hitne hirurke intervencije kada su komplikacije uestalije, a hospitalizacija produena. Akutni holecistitis se tretira zavisno od teine stanja pacijenta. U ozbiljnijim i teim sluajevima, najpre se primenjuje I.V. medikamentozna terapija uz plasiranje nazogastrine sonde u prvih nekoliko dana. Kada se smiri akutna faza, una kesica se hirurkim putem uklanja. Postoje dva hirurka postupka koja se mogu primeniti u leenju obolele une kese. To su konvencionalna,otvorena metoda i laparoskopska metoda. Laparoskopska holecistektomija predstavlja zlatni standard u leenju zapaljenski izmenjene une kesice ili u otklanjanju unih kamenaca. 3. PRIPREMA PACIJENTA ZA OPERACIJU SESTRINSKE INTERVENCIJE Kompletna priprema za operaciju se odvija kroz hirurku i anestezioloku ambulantu sa pripremljenim analizama koje ne smeju biti starije od 30 dana na dan operacije. Pripremljene analize podrazumevaju: Kompletnu krvnu sliku i sedimentaciju Biohemijsku analizu krvi Rentgenski snimak srca i plua Ekg Internistiki pregled Priprema za operacije podrazumeva i obavljanje line higijene vee pred prijem i odgovarajuu ishranu na dan pred intervenciju. Pacijent dan pre operacije moe da dorukuje po elji, ruak treba da bude lagan (supa i pire krompir). Oko 14 h pacijentu se daje da popije 30 g gorke soli ili 2 tablete Dulkolaksa. Veera je tena (aj, bistra supa). Od 24h do operacije pacijent ne uzima nita na usta ukoliko hirurg ili anesteziolog ne naloe drugaije.

Medicinska sestra kao lan hirurkog tima ima vanu ulogu da svaki od ovih koraka objasni pacijentu, a naroito vanost da sledi i da se pridrava uputstava koje su hirurg i anesteziolog propisali. Premda se danas laparoskopska holecistektomija najee radi u okviru koncepta jednodnevne hirurgije, pacijentima je najee preputeno da se samostalno pripremaju za operaciju. Upravo iz tih razloga je neophodno da se pri prijemu bolesnika detaljno porazgovara sa njim da li je sproveo sve korake u svojoj pripremi kako bi se mogle izbei eventualne komplikacije usled nepridravanja uputstava. Pre odlaska u operacionu salu medicinska sestra treba da uspostavi venski put i prema uputstvu lekara, eventualno, ukljui infuziju radi rehidratacije (ukoliko je pacijent na programu za operaciju kasnije tokom dana). Po pozivu anesteziologa medicinska sestra odvodi pacijenta u OP blok gde predaje kompletnu istoriju bolesti, a sve vane podatke jo jednom prenosi usmeno anestetiaru koji prima pacijenta. Rad u operacionoj sali je odreen strogim pravilima uz apsolutno potovanje asepse i antisepse kako bi se obezbedili najbolji uslovi za svakog pacijenta. To je dunost svakog medicinskog tehniara i lekara u operacionom bloku. 4. OPERATIVNI ZAHVAT CHOLECYSTECTOMIA LAPAROSCOPICA Laparoskopska holecistektomija je minimalno invazivna procedura tokom koje se uklanja una kesica laparoskopskom tehnikom. Najvaniji koraci u ovoj operaciji su: Pacijent je pod optom anestezijom Hirurg pravi 4 reza (2 reza od po 10 mm- 12 mm i 2 reza od po 5 mm). Rezovi se nalaze ispod umbilicusa, 3-4 cm ispod ksifoideusa i 2 reza lateralno sa dene strane trbuha. Hirurg plasira 4 laparoskopska porta kroz ove incizije (slika 4) i kroz njih plasira optiki instrument sa ostalim radnim instrumentima (slika 5). Optiki instrument je kamera na kojo se nalazi hladan izvor svetlosti, a koja daje uveanje slike 16 puta. Kroz ostala 3 porta se plasiraju specijalni laparoskopski instrumenti kojima hirurg lagano odvaja sve strukture jetre od une kese (slika 6). Prema potrebi moe se, tokom operacije, izvriti i rendgenski pregled unih puteva sa kontrastom intraoperativna holangiografija kako bi se proverila prohodnost svih bilijarnih puteva a pre svega ductusa choledohusa. Kada se una kesica odvoji od loe jetre vadi se preko umbilikalnog porta, nakon ega se zatvaraju mesta incizije.

Slika 5: Instrumenti za laparoskopske operacije

(Aesculap 5mm and 10mm Laparoscopic Instruments, 2012)

Slika 4 : Plasiranje troakara

U malom broju sluajeva, ukoliko je anatomija struktura nejasna, postoji veliki broj priraslica kao posledica neke prethodne operacije ili povreda veeg krvnog suda tokom plasiranja portova, hirurg moe da, radi sigurnosti operacije, odlui na napravi konverziju da naini vei, odgovarajui rez i pristupi otvorenoj operaciji une kesice. Ipak, manje od 5 % svih laparoskopskih operacija se zavava konverzijom. Laparoskopska holecistektomija je vrlo bezbedna hirurka procedura. Ukupni procenat komplikacija je manji od 2%.

Slika 6: Laparoskopska operacija une kese

5. POSTOPERATIVNI TOK I NEGA PACIJENTA Nakon zavrene operacije pacijent se nalazi u sobi za opservaciju tokom koje je pod budnim okom anestetiara, anesteziologa i intrumentara kako bi se propratilo stanje pacijenta. Kada se pacijent potpuno razbudi, a vitalni parametri su stabilni, anesteziolog daje zeleno svetlo da pacijent pree u bolesniku sobu. Tokom oporavka odeljenska sestra ima zadatak da tokom prvih 2 sata nakon operacije prati vitalne parametre pacijenta na 15 minuta. To je naroito vano, zato to kod pacijenata koji su operisani laparoskopskom tehnikom postoji mogunost pada krvnog pritiska i bradikardije. Takoe je vrlo vano da se opserviraju i mesta incizije. est sati nakon operacije pacijenti mogu da popiju olju aja i uz pomo medicinske sestre po prvi put ustanu. Vrlo je vano da se insistira na ustajanju pacijenta kako bi se peristaltika to pre normalizovala. Nakon operacije (sledeeg jutra) kod svih pacijenata se radi ultrasonografija i kontroliu se vrednosti bilirubina. Kada su nalazi uredni pacijent se otputa iz bolnice uz obavezu prve kontrole za 7 dana kada e mu biti skinuti avovi sa mesta 2 incizije. Vano je da se naglasi pacijentu da ne sme da kvasi mesta incizija u toku prvih 7 dana, odnosno dok se ne skinu avovi. Takoe, pacijentu pri otpustu treba detaljno objasniti nain ishrane koji treba da primenjuje tokom prvih mesec dana nakon operacije. Pacijent moe da krene sa laganijom hranom ve nakon 24 h. Male, a este obroke organizam lake tolerie u ranoj postoperativnoj fazi oporavka. Normalizacija obroka ima individualnu komponentu. Ne postoji trajna restrikcija u ishrani zbog uklanjanja une kesice. Moe doi do pojave opstipacije ili dijareje nakon operativnog zahvata usled reakcije na operaciju, anestezije ili medikamentozne terapije. To je stanje koje e proi tokom 1-2 dana. U sluaju opstipacije treba unositi to vie tenosti i laganu hranu bogatu vlaknima, a kod teih opstipacija moe se dati supozitorija ili tablete Dulcolaxa. Kod dijareje se preporuuje banana, pirina, peena jabuka, dvopek, kao i obavezni i kontinuirani unos tenosti. Kod teih oblika dijareje se preporuuju tablete Loperamida. Pacijent ne sme da kvasi mesta incizija gde su stavljeni avovi, do momenta skidanja istih. Ukoliko ima samo Steristrips preko incizija, 3 dana nakon operacije moe da se tuira ali bez uklanjanja steri-stripa. Nedelju dana nakon operacije pacijent treba da doe u ambulantu na prvi kontrolni pregled kod svog hiurga, kada e mu biti uklonjeni avovi (ukoliko su stavljeni tokom operacije). Nakon nedelju dana od operacije pacijent se moe vratiti svom normalnom ivotu i svakodnevnim aktivnostima, osim kada je re o veim fizikim naporima kojih treba da bude poteen tokom prvih 4 nedelje od operacije. Operisani pacijent, inae treba postepeno i u skladu sa svojim mogunostima da poveava svoje aktivnosti. U prvih dva dana nakon operacije mogu se javiti bolovi kako u predelu abdomena, tako i u ramenima, to je posledica promene intraabdominalnog pritiska tokom laparoskopske operacije. Takoe se usled intubacije moe javiti oseaj oteenosti drela, bol ili nelagodnost pri gutanju, ali se i ovi simptomi povlae nakon 1 2 dana posle operacije. Ove podatke je vano dati pacijentima, jer nakon operacije oni oslukuju svoj organizam i nastaje strah zbog pojave ove vrste bolova. Ukoliko se nakon otpusta javi neki od sledeih simptoma operisani pacijent treba da se javi odmah svom hirurgu: crvenilo ili oteenost na mestima incizija, pojava bilo koje vrste sekrecije na mestima incizije ili ak i blagog krvarenja, munina, gaenje i povraanje koje traje vie dana, poviena telesna temperature (preko 38 C). Tokom prvih par dana nakon operacije operisani pacijent, nakon otpusta, dobija savet o korienju analgetika kako bi ublaio bol do njegovog potunog iezavanja, i treba mu naglasiti da izbegava upravljanje motornim vozilima . Laparoskopska holecistektomija je procedura izbora za bolesnike sa oboljenjem une kese, posebno onih sa hroninim holecistitisom zbog smanjenog operativnog i postoperativnog morbiditeta, kraeg postoperativnog boravaka u bolnici i ranog povratka na posao. Akutni holecistitis je u poetku smatran relativnom kontraindikacijom za laparoskopsku holecistektomiju, s obzirom da edem i inflamacija kod menjaju anatomiju Kalotovog trougla i loe une kese i ine operativnu disekciju teom i rizinijom. Meutim, sa sticanjem iskustva u izvoenju laparoskopskih operativnih procedura i usavravanjem laparoskopskih instrumenata, sve vei broj hirurga primenjuje laparoskopsku tehniku u tremanu akutne holecistektomije. 6. ZAKLJUAK Svaki zdravstveni radnik, kao lan zdravstvenog tima, ima odgovarajue obaveze koje treba da ispuni kako bi kompletan tretman pacijenta kojem se podvrgava bio uspean. Ipak, i pored tih unapred utvrenih procedura, medicinska sestra ima daleko vaniju ulogu. Iako je za pacijente koji moraju da se podvrgnu hirurkom leenju hirurg centralna figura, medicinska sestra je prva osoba sa kojom imaju kontakt.

Vrlo je vano da se pokae profesionalnost kako bi pacijent od prvog momenta stekao sigurnost u kompletan hirurki tim. Naravno, iskljuivi "hladni" profesionalizam nije dovoljan, ve je istovremeno potrebno pokazati i empatiju prema bolesniku. Iako hirurg daje sve strune podatke pacijentu o njegovoj bolesti i predvienom tretmanu leenja, obino tek kroz razgovor sa medicinskom sestrom bolesnik postavlja sva ona pitanja koja ga mue ili su mu bila nejasna. Bolesniku je potrebno uliti poverenje da je dolaskom u bolnicu radi operacije napravio pravi izbor za svoje zdravlje. Iz tog razloga sestra treba da bude puna strpljenja, optimizma i pozitivnog duha. Nakon operativnog zahvata sestra je ta koja neguje pacijenta, i ne retko se upravo zahvaljujui njenoj detaljnoj opservaciji izbegavaju postoperativne komplikacije. Pri kraju hospitalizacije medicinska sestra treba da upozna pacijenta sa higijensko dijetetskim reimom ishrane nakon otpusta, preporuenom fizikom aktivnou, kao i sa posledicama ne pridravanja istih. Ovako kompletan tretman leenja treba da ima za cilj potpuno oporavljenog i nita manje znaajno, zadovoljnog pacijenta.

LITERATURA - REFERENCE
1. Slobodanka Manojlovi: ,,Zdravstvena nega u internoj medicini- intervencije medicinskih sestara, Zavod za udbenike, Beograd, 2011. What is laparoscopic surgery. Center for Pancreatic and Biliary Diseases, University of Southern California, Department of Surgery, [Online] [Pristup: 19 06 2012.] http://www.surgery.usc.edu/divisions/tumor/pancr easdiseases/web%20pages/laparoscopic%20surgery /WHAT%20IS%20LAP%20SURGERY.html Mishra, Prof. Dr. R. K. Frequently asked questions about laparoscopic cholecystectomy. World Laparascopy Hospital. [Online] [ Pristup:19 06 2012.] http://www.laparoscopyhospital.com/frequently_ask ed_questions_about_laparoscopi_cholecystectomy.ht m Post-Operative Instructions After Laparoscopic Cholecystectomy. West County Surgical Specialists. [Online] [Pristup: 19 06 2012.] http://www.westcountysurgical.com/lc_postop.html David G. Berry, MD, FACS, Peter W. Blumencranz, M.D., FACS et. al. Post-Op Instructions Following Laparoscopic Cholecystectomy. Surgical Associates of West Florida. [Online] 23 8 06. [Pristup: 15 06 2012.] http://www.westfloridasurgery.com/pdf/lap_choly.p df Dennis Lee, MD. Laparoscopic Cholecystectomy. MedicineNet.com. [Online] [Pristup: 15 06 2012.] http://www.medicinenet.com/cholecystectomy/artic le.htm 7. The Cleveland Clinic Foundation. Treatments & Procedures, Laparoscopic Cholecystectomy. Cleveland Clinic. [Online] 2/3/2012. [Pristup: 15 06 2012.] http://my.clevelandclinic.org/services/laparoscopic_ surgery/hic_laparoscopic_cholecystectomy.aspx 8. Slika 1: Illustration of gallbladdet removal, na adresi http://www.nhs.uk/conditions/Laparoscopiccholecy stectomy/Pages/Introduction.aspx , dana 22.03.2012. 9. Slika 2: Popreni presek une kese sa hroninim holecistitisom i holelitijazom kao i sa papilarnim tumorom u nivou ductusa cysticusa, na adresi http://telepathology.com/cases/gall1a.htm, dana 20.03.2012. 10. Slika 3: Ultra zvuni pregled abdomena, na adresi http://www.ezdravlje.org/sr-latn-ba/zdravljeaz/details/d883dacb-0b00-4192-92349ee80169a916, dana 25.03.2012. 11. Slika 4: Plasiranje troakara, Gallbladder removal surgery, na adresi http://www.sciencephoto.com/media/419844/enlar ge, dana 20.03.2012. 12. Slika 5: Aesculap 5mm and 10mm Laparoscopic Instruments, 2012, na adresi http://www.hhsurgical.com/Products/Product/Surgi cal-Instruments/Laparoscopic/1764-Aesculap-5mmand-10mm-Laparoscopic-Instruments.chtml, dana 22.03.2012.

2.

3.

4.

5.

6.

AKTUELNI PROBLEM ACTUAL PROBLEM

PRIPREMILA: Biljana Savi, KC Ni, Klinika za infektivne bolesti

HIV/AIDS PREVENCIJA I PODRKA U ZDRAVSTVENOJ ZATITI HIV/AIDS THE PREVENTION AND THE SUPPORT IN THE HEALTH CARE

SAETAK Jo od 1988.god. 1. decembar se obeleava kao Svetski dan borbe protiv side. Crvena traka, kao simbol te borbe i solidarnosti sa obolelima, ustanovljena je 1991.god., a 1996. god. poinje sa radom zajedniki program UN za borbu protiv side (UNAIDS). Krvnoprenosive infekcije i danas predstavljaju znaajan problem za zdravstvene radnike. Stalan, povremen ili akcidentalan kontakt sa krvlju i drugim potencijalno infektivnim telesnim tenostima, mogu dovesti do izloenosti zdravstvenih radnika uzronicima zaraznih bolesti. Zdravstveni radnici trebaju biti svesni rizika profesionalne ekspozicije krvno prenosivih bolesti u svakodnevnom radu, te se od njih oekuje da se pridravaju svih preventivnih mera. Zdravstvene ustanove zaposlenima trebaju osigurati sva dostupna sredstva za spreavanje profesionalne ekspozicije. Prve Asocijacije vezane za AIDS bile su fokusirane za neminovni i brzi smrtni ishod, a danas prvenstveno razmiljamo o mogunostima rane dijagnostike, uspenog leenja, ouvanja kvaliteta i duine ivota zaraenih osoba. Ipak, kod odreenih zdravstvenih radnika strah je i dalje prisutan, te su esti negativni stavovi i krenje poverljivosti i drugi oblici diskriminatornog ponaanja, koje neizostavno imaju uticaj na nain na koji te osobe stupaju u interakciju sa svetom. Smanjenje stigmatizacije i diskriminacije je od sutinskog znaaja za uspeh univerzalnog pristupa HIV/AIDS leenja, prevenciju, negu i podrku programima. Kljune rei: HIV/AIDS, zdravstveni radnici, profesionalna ekspozicija, stigmatizacija i diskiminacija.

ABSTRACT Since 1988. the First December is celebrated as the World AIDS Day. The red ribbon, as a symbol of that struggle and solidarity with sick peoples, was established in 1991.year, and in 1996. UN joint program for fight against AIDS (UNAIDS) start working. Blood transmitted diseases still represent a significant problem for health care professionals. Permanent, intermittent or accidental contact with infected blood and other potentially infective body liquids, can lead health care professionals to exposure of carriers of infectious disease. Health care professionals should be aware of risks of occupational exposure to bloodtransmittable diseases in their daily work, and expected of them to follow all safety procedures. Health care institutions should provide to employees all available resources for preventing occupational exposure. The first Association related to AIDS, were focused for inevitable and rapid lethal outcome, but today primarily considering the possibility of early diagnostics, successful treatment, preserve the quality and length of life of infected persons. However, for certain health care professionals the fear is still present, and because of that negative attitudes and violation of confidentiality and other forms of discriminatory behavior are frequently, which inevitably have an effect on the way that these persons interacting with the world. Reduction of stigma and discrimination is essential for the success of universal access to the HIV/AIDS treatment, the prevention, the care and the support of programs. Keywords: HIV/AIDS, health care professionals, occupational exposure, discrimination and stigmatization.

PROFESIONALNI RIZIK PRENOENJA HIV INFEKCIJE Krvnoprenosive infekcije i danas predstavljaju znaajan problem za zdravstvene radnike. Stalan, povremen ili akcidentalan kontakt sa krvlju i drugim potencijalno infektivnim telesnim tenostima, mogu dovesti do izloenosti zdravstvenih radnika uzronicima zaraznih bolesti koje se mogu preneti putem krvi. Pod pojmom profesionalne ekspozicije podrazumevamo kontakt zdravstvenog radnika s materijalom koji nosi rizik sticanja neke infekcije, a koji se dogodi tokom obavljanja radnih aktivnosti, bilo u neposrednom radu s bolesnikom bilo u kontaktu s njegovim telesnim tenostima i tkivima. Dakle, iako se zdravstveni radnik moe zaraziti HIV om i na druge naine, naroito polnim putem, ovde se prvenstveno misli na kontakte do kojih dolazi za vreme obavljanja profesionalnih aktivnosti. Kad govorimo o nainima na koji se zdravstveni radnik moe zaraziti HIV-om, treba rei da HIV spada u grupu mikroorganizama koji se prenose putem krvi. Meutim, ne samo kontakt krvlju nego i drugim potencijalno infektivnim telesnim tenostima koje mogu sadrati krv (krvava mokraa ili ispljuvak), kao i sa drugim telesnim tenostima i tkivima u kojima se takoe moe nai HIV (sperma i vaginalni sekret) moe rezultirati prenosom HIV infekcije na eksponiranog zdravstvenog radnika. Stolica, sekret iz nosa, ispljuvak, znoj, suze, mokraa i povraeni sadraj ne smatraju se potencijalno infektivnim pa nije opisan sluaj prenosa HIV infekcije putem ovih sekreta i ekskreta. Najee su incidentne situacije koje nose rizik prenosa HIV-a, ali i drugih uzronika koji se prenose krvlju, povrede preko koe: perkutane povrede ubodni incidenti; posekotine razliitim otrim predmetima (skalpelima, iglama i drugim otrim predmetima od stakla ili metala); mukokutani incidenti su manje rizini to podrazumeva izloenost sluznica i ozleenih delova koe. Svaki kontakt s kontaminiranom krvi ne uzrokuje neminovno i infekciju eksponiranog zdravstvenog radnika. Rizik prenosa hiv infekcije nakon profesionalne ekspozicije krvi zavisi od: njihove prevalencije u optoj populaciji, odnosno u specifinoj populaciji pacijenata/bolesnika; karakteristika krvnoprenosivih virusa, a posebno njihove otpornosti u spoljanjoj sredini; adekvatne primene optih mera prevencije u zdravstvenoj ustanovi; postojanja, dostupnosti i primene specifinih mera prevencije (imunizacija, hemioprofilaksa) pojedinih krvnoprenosivih virusa; edukovanosti zdravstvenih radnika o znaaju i mogunosti prevencije krvnoprenosivih infekcija; percepcije zdravstvenih radnika kakav je njihov individualni rizik; motivisanosti rukovodstva zdravstvene ustanove da efikasno sprovodi preventivne mere; postojanje vodia dobre prakse, odnosno pisanih preporuka za prevenciju i kontrolu krvnoprenosivih infekcija u zdravstvenim ustanovama; organizacije zdravstvene slube, odnosno njene sposobnosti da stvori uslove u kojima mogu da se sprovode mere prevencije i kontrole krvnoprenosivih infekcija. Ono to HIV infekciju izdvaja od ostalih je izuzetna neotpornost u spoljanjoj sredini, kao i veliki znaaj nemedicinskih parenteralnih intervencija, na prvom mestu intravenska upotreba droga i nezatieni seksualni odnosi. Meutim, zbog mogueg nepovoljnog ishoda, iroko rasprostranjene stigmatizacije i diskriminacije i uestale medijske eksploatacije, percepcija rizika od HIV infekcija je meu zdravstvenim radnicima najrairenija. Studije o prevenciji infekcija koje se prenose krvlju (HBV, HCV i HIV) meu bolesnicima pokazale su da postoje odeljenja na kojima je rizik infekcije nakon profesionalne ekspozicije vei. Visokorizina odeljenja za ekspozicijske incidente, ali i kontakt sa zaraenim osobama su: odeljenje za hitnu slubu, operacione sale, jedinice intenzivnog leenja, jedinice za hemodijalizu, klinike laboratorije i drugi. Od osoblja, pod najveim su rizikom medicinske sestre, hirurzi, stomatolozi, patolozi, laboratorijski tehniari, osoblje odeljenja za hitan prijem bolesnika, hirurko osoblje i osoblje jedinica intenzivnog leenja. Meutim, bolesnici zaraeni HIV-om (ili nekom drugom infekcijom koja se prenosi krvlju) zbrinjavaju se i na drugim bolnikim odeljenjima. Zdravstveni radnici trebaju biti svesni rizika infekcije i u kontaktu s bolesnicima bez vidljivih simptoma bolesti. MERE OPREZA: Univerzalne preventivne mere za kontrolu infekcije znae da se mere opreza preduzimaju pri radu sa svakom osobom. Ako se tako postupa, zdravstveni radnici nemaju potrebu za pretpostavkama i nagaanjima o ivotnim stilovima ljudi i moguim rizicima za infekciju. to je zdravstveni radnik savesniji i paljiviji tokom obavljanja svojih svakodnevnih radnih aktivnosti, manja je verovatnoa da e doi do ekspozicijskog incidenta. Ipak, ubodni incidenti, kao i drugi oblici ekspozicije, svakodnevno se dogaaju u naim zdravstvenim ustanovama, ali mi nismo svesni njihovog rizika, jer se oni uglavnom ne prijavljuju. Prema istraivanjima, u Evropi je nakon profesionalne ekspozicije HIV-om zaraeno oko 50 zdravstvenih radnika, mada je prema nekim pretpostavkama ta brojka ak i peterostruko vea !!! Univerzalne mere zatite koje se savetuju zdravstvenim radnicima radi zatite od virusa koji se prenose putem krvi, ukljuujui i HIV, su upotreba rukavica pri radu sa krvlju i drugim telesnim telesnim tenostima, prekrivanje lezija na koi ili drugih povreda nepromoivim flasterom, uklanjanje prolivene krvi rukavicama i papirnim ubrusima, obrada mesta izlaganja. SPREAVANJE PROFESIONALNE EKSPOZICIJE HIV-U Iz svega navedenog moemo zakljuiti da rizik sticanja infekcije HIV-om nakon ekspozicijskog incidenta kod zdravstvenih radnika nije zanemariv, stoga je potrebno aktivno preduzimati preventivne mere za spreavanja profesionalnog prenosa HIV-a u zdravstvenim ustanovama. To podrazumeva nespecifine mere kojima se spreava sama ekspozicija krvi i izloenost bilo kojoj infekciji (standardne mere zatite) kao i mere specifine profilakse koje su usmerene samo na spreavanje HIV-infekcije. Najsigurniji nain spreavanja profesionalne infekcije zdravstvenog

radnika bilo kojom infekcijom koja se prenosi krvlju, pa tako i HIV-om, je spreavanje samog izlaganja krvi. Pojam om, standardne mere zatite uveden je u cilju spreavanja kontakta sa telesnim te tenostima i tkivima bolesnika kako bi se spreila mogunost prenosa infekcije sa zaraenog bolesnika na nezaraenog zdravstveno radnika, sa zdravstvenog pretpostavkom da je svaki bolesnik potencijalni nosi patogena koji se prenose krvlju (ukljuujui HIV, HBV i HCV) nosioc pa se stoga svaki bolesnik mora smatrati potencijalno zaraznim !!! Zdravstveni radnici se moraju pridravati standardnih mera zatite na svim radnim mestima i u svim situacijama ako postoji i najmanja mogunost izlaganja krvi. Spreavanje izlaganja krvi i drugim potencijalno kontaminiranim telesnim tenostima i tkivima postie se primenom barijera koje tite zdravstvenog radnika od kontakta s krvlju, kao i razliitim tehnikim pomagalima i primenom sigurnijih postupaka pri radu u koje ubrajamo pribor za linu zatitu (sl.1): RUKAVICE, NAOARE, MASKE, OGRTAE, KALJAE

Sl.1 Lina zatitna sredstva Zatitni postupci: pranje ruku, ispravno odlaganje upotrebljenih igala i otrih predmeta, ispravno uzimanje biolokih uzoraka, adekvatan transport biolokih uzoraka. *Cilj primene i usvajanja ovih postupaka da se samom promenom ponaanja na radnom mestu i usvajanjem sigurnijih postupaka i procedura smanji mogunost kontakta s krvi. vrsti, mehanizmima. Tehnika sredstva za zatitu vrsti nepropusni kontejneri za otpad i igle sa zatitnim mehanizmima Prema jednoj studiji sprovedenoj u zdravstvenim ustanovama u SAD, samo je primena setova za vaenje krvi smanjila broj ubodnih provedenoj incidenata kod zdravstvenih radnika za 76%. To govori u prilog tome da se, osim insistiranja na tome da se zdravstveni stiranja radnici pridravaju standardnih mera zatite, mora na svakom radnom mestu omoguiti dostupnost pribora i sredstava za koje je dokazano da pruaju veu sigurnost i zatitu na radu. SPECIFINA POSTEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA (PEP (PEP) Iako se predekspozicijska profilaksa pokazala uspenom u smanjivanju profesionalne ekspozi ekspozicije i infekcije zdravstvenih radnika, ekspozicijski incidenti i dalje se dogaaju t , tako da nije u celosti uklonjen rizik profesionalne infekcije. Istovremeno taj rizik moe s vremenom rasti zbog porasta incidencije ovih infekcija meu zaposlenima u zdravstvu, pa je potrebno razvijati i postupke za postekspozicijsk leenje nakon profesionalne ekspozicije. postekspozicijsko Postekspozicijska profilaksa (PEP) podrazumeva mere kojima se smanjuje mogunost akviriranja neke infekcije kod zdravstvenog radnika nakon to je on ve bio izloen kontaminiranoj krvi. Profesionalna ekspozicija treba se tretirati kao e hitno medicinsko stanje kako bi se osigurao adekvatan postekspozicijski postupak. Postupak zbrinjavanja profesionalne ekspozicije krvi i infekcijama koje se prenose krvlju kod zdravstvenih radnika deli se u 5 koraka: PEP 1 korak Obrada mesta izlaganja; PEP 2 korak Prijava profesionalnog izlaganja i dokumentovanje (datum, vreme izlaganja, detalji dogaaja i izlaganja); (ispitati potencijal izlaganja za prenoenje HBV,HCV i HIV zasnovano na tipu PEP 3 korak Ispitivanje izlaganja ( telesne tenosti kojom se prenosi bolest, putu i teini izlaganja); PEP 4 korak Ispitivanje izvora izlaganja ( (Ako je pacijent koji predstavlja izvor infekcije poznat Testirati pacijenta na HbsAg, HCV At i HIV At NE preporuuje se PCR HIV RNK, razmotriti primenu brzog HIV At testa; Ako At, osoba koja predstavlja izvor NIJE HIV pozitivna dalje praenje zdravstvenog radnika nije potrebno Za pacijente dravstvenog potrebno; koji ne mogu da se testiraju razmotriti medicinsku dijagnozu, klinike simptome i anamnezu rizi rizinih ponaanja); PEP 5 korak PEP postupak specifian za bolest Osnovno testiranje svih izloenih zdravstvenih radnika treba da bude izvedeno za SVA izlaganja: HBV, HCV i HIV. Izbor lekova za PEP se vri na osnovu vodia za leenje koji utvruje

struni tim infektologa. U odabiru lekova rukovodi se pre svega nainom ekspozicije, toksinou lekova i njihovom efikasnou. HIV PEP treba zapoeti ODMAH, a najdalje do 36h, posle toga zatraiti savet strunjaka trajanje 4 nedelje. PEP se zapoinje u svakom sluaju kada se ustanovi da je rezerovar hiv pozitivan, a dolo je do povrede preko koe ili sluokoe. *Osobe koje su imale akcident su izloene velikom emocionalnom stresu, sa jedne strane zbog mogueg rizika od infekcije, ali i zbog toga to su primorani da menjaju svoje ponaanje zbog opasnosti od daljeg prenoenja infekcije usled ega je potrebno ukljuiti psihosocijalnu podrku i pomo psihologa. MERE PREVENCIJE PRENOENJA HIV INFEKCIJE Poznavajui naine prenoenja virusa HIV-a, sve mere prevencije odnose se na spreavanje direktnog kontakta sa krvlju, krvnim derivatima, telesnim sekretima i ekskretima. Opti cilj Nacionalne HIV/AIDS strategije u Srbiji je prevencija HIV infekcije i polno prenosivih bolesti, kao i obezbeenje leenja i podrke osobama koje ive sa HIV-om. SPECIFINI CILJEVI PREVENCIJE: Smanjenje broja novoobolelih i rano otkrivanje HIV-om inficiranih i od AIDS-a obolelih osoba, Odravanje niskih stopa polno prenosivih infekcija, Poboljanje kvaliteta i obima zdravstvenih usluga iz oblasti prevencije, Stvaranje uslova za efikasniji odgovor potrebama osoba koje ive sa rizikom. MERE PREVENCIJE: Upoznavanje ljudi sa nainima kako se prenosi bolest, Bezbednost tokom seksualnih odnosa, Bezbednije ponaanje ljudi koji znaju da ive sa HIV-om, Donoenje zdravog potomstva na svet kod trudnica kod kojih je dijagnostifikovana Hiv infekcija, Pruanje antivirusnog leenja, Kod narkomana, sprovoenje programa razmene igala i bezbedno uklanjanje iskorienih, Ograniavanje donatora krvi, Lina zatita medicinskih radnika. STRATEKE KOMPONENTE Informisanje i zdravstveno vaspitanje stanovnitva potrebno je radi obezbeenja odgovornog ponaanja pojedinca, obrazovanja irokog kruga zdravstvenih i prosvetnih radnika i radnika u oblasti socijalne i zdravstvene zatite, kao i osnovne mere prevencije i suzbijanja AIDS-a. * Prevencija u optoj populaciji ima za cilj smanjenje rizinog ponaanja za HIV infekciju. MERE: dostupnost informacija o rizicima prenoenja HIV infekcije, polno prenosivih bolesti i mogunostima zatite. * Prevencija meu omladinom ima za cilj smanjenje novih infekcija. MERE: poveanje obima znanja i vetina mladih da izbegnu HIV infekciju i PPI. * Prevencija prema osetljivim grupama stanovnitva koju ini 59 % populacije u Srbiji (deca od 0 19 godina, ene u vezi sa materinstvom, nezaposleni, socijalni sluajevi, stariji od 65 godina, izbeglice, romi, invalidi, osobe sa HIV-om, oboleli od TBC-a, malignih bolesti, HBI, dijabetiari i oboleli od psihoze); Osobe sa rizinim ponaanjem (posebno osetljivi IV korisnici narkotika, lica koja se bave prostitucijom i njihovi klijenti, homoseksualna populacija, profesionalni vozai kamiona, sezonski radnici, zatvorenici i njihovi uvari, vojska, primaoci transfuzije, deca bez roditeljskog staranja i dr). MERE: Informisanje, dostupnost sredstava zatite (muki i enski kondomi), umreavanje i upuivanje na druge programe i razliite usluge. * Pozitivna prevencija Kljunu ulogu u aktivnostima pozitivne prevencije imaju zdravstveni radnici i savetnici u savetovalitima za HIV, kao i zaposleni na odeljenjima za tretman i negu osoba koji ive sa HIV-om i AIDS-om. Takva odeljenja postoje u Beogradu, Novom Sadu, Niu, Kragujevcu kao i GAK Narodni front, Beograd koji se bavi zdravljem ena koje ive sa HIV-om a imaju za cilj donoenje zdravog potomstva na svet. Osnovno naelo pozitivne prevencije je uvaavanje realnosti i okolnosti u kojima ive osobe sa HIV-om. * Savetovanje kao mera pozitivne prevencije I pored savremene terapije za HIV, saznanje da je HIV pozitivan, na pacijenta moe imati duboke posledice u svim oblastima njegovog ivota i rada. Zato zdravstveni radnici moraju posedovati znanje o merama za unapreenje zdravlja kao i da prue adekvatnu informaciju o pravima, podrku i negu. Empatija koju prepozna HIV pozitivan pacijent doprinee da ne izgubi samopotovanje, da bolje sarauje u terapiji i realnije sagleda situaciju, te e preventivna poruka i podrka biti uspeno prihvaena. STIGMATIZACIJA I DIKRIMINACIJA OSOBA INFICIRANIH HIV OM Poremeaji mentalnog zdravlja su neraskidivo povezani sa HIV/AIDS-om kao faktor uzroka i kao posledica, dok je leenje mentalnih poremeaja i podrka za ljude koji ive sa HIV/AIDS-om klju i za poboljanje kvaliteta njihovih ivota i za prevenciju daljeg irenja infekcije. Iako je savremena medicina uspela za kratko vreme da utvrdi i izoluje uzronika novog oboljenja, da zapone primenu brojnih efikasnih lekova, kao i da znaajno ouva duinu i kvalitet ivota, relativno mali uspeh postignut je u eliminaciji stigmatizacije i diskriminacije osoba zaraenih HIV-om. Vano je istai da je vei deo

psiholokog tereta HIV infekcije povezan sa stigmom vezanom za HIV: izolacija, samoizolacija i diskriminacija. Iskustva diskriminacije trajno oteuju neiji oseaj sopstvene vrednosti i dostojanstva, poveavaju patnju, smanjuju oseaj kontrole nad sopstvenim ivotom i poveavaju anse za razvoj poremeaja mentalnog zdravlja. esto citirana definicija opisuje stigmu kao diskreditornu karakteristiku, a stigmatizovane osobe kao one koje imaju nepoeljne razlike. Stigma je nain na koji drutvo pokuava da kontrolie osobe sa odreenim karakteristikama, marginalizujui ih, iskljuujui ih i pokazujui mo nad njima. Zbog odreenih osobina, neke osobe se percipiraju kao pretnja i poto ova pretnja ne moe biti unitena, stigmatizacija ovih osoba je nain bega od pretnje i opteg odgovora drutva. Uzroci stigmatizacije i diskriminacije vezane za hiv su: pojava bolesti u ve ranije stigmatiziranim grupama, nerazumevanje bolesti, mitovi o transmisiji, predrasude, nedostatak lekova, neizleivost bolesti. Dva osnovna uzroka stigma su: strah, prouzrokovan nedovoljnim znanjem o HIV/AIDS-u i dominantne vrednosti, norme i moralno osuivanje. Ljudi se esto plae da se HIV moe preneti uobiajenim, dnevnim interakcijama sa osobama koje ive sa HIV-om. Ovaj strah proizilazi delom iz socijalnih konstrukcija HIV/AIDS-a koje povezuju HIV sa smru, krivicom, strahom i uasom i injenicom da je bolest infektivna i neizleiva. U nekim sluajevima koren stigme je, zapravo, nedostatak specifinih znanja, ali vrlo esto, bez obzira na svest o tome kako se prenosi HIV, veina ljudi ima iracionalne strahove koji potiu iz drugih izvora. Zbog istorije ostalih epidemija, prirodan odgovor na takav strah je izolacija i iskljuivanje inficiranih osoba. Iz tog razloga HIV se pripisuje odreenim grupama, prethodno marginalizovanim i stigmatizovanim u drutvu seksualni radnici, zavisnici i homoseksualci. Ovakva percepcija osoba koje ive sa HIV-om vodi ka eksternoj stigmatizaciji i diskriminaciji, ali i unutranjoj, doivljenoj stigmi (interna stigma). esto, uzroci stigme su duboko ukorenjeni u nekim stavovima i moralnim osudama. Posledice su ugroavanje ljudskih prava i krenje bazinih principa etike profesije. SEKUNDARNE METE stigme povezane sa HIV-om ukljuuju partnere, lanove porodica, prijatelje, kao i one koji brinu o njima. Ovaj fenomen je poznat kao courtesy stigma. Na ovaj nain i ljudi koji okruuju osobe koje ive sa HIV-om pate, to slabi njihov kapacitet da prue podrku. Znajui kolika je vanost adekvatnih meuljudskih odnosa za mentalno zdravlje, lako je razumeti kako ovakva vrsta stigme uskrauje osobama koje ive sa HIV-om veoma vane resurse za prevenciju ili oporavak od poremeaja mentalnog zdravlja. Unutranja stigma je pod uticajem spoljne stigme i obe dimenzije rezultiraju onesposobljavanjem osoba koje ive sa HIV-om. Neznanje i neuspeh u borbi sa stigmom i diskriminacijom ograniava potencijale osoba koje ive sa hiv-om da ive produktivan i kvalitetan ivot i da ostvare svoja ljudska prava i drutvene koristi. Svakodnevni ivot osoba koje ive sa HIV-om je ispunjen tajnama, stidom, sramotom, krivicom i konano izolacijom. Mesto zdravstvenih radnika u odgovoru na Hiv epidemiju Od kada su 1981. godine prvi put u svetu, a svega tri godine kasnije i u naoj zemlji registrovani prvi sluajevi HIV infekcija, pa sve do danas, one predstavljaju jedan od najaktuelnijih zdravstvenih problema. Verovatno se ni o jednom drugom oboljenju nije toliko prialo, pisalo i istraivalo, a u isto vreme tako malo, ili pogreno, znalo. Dok je na poetku epidemije prva asocijacija vezana sa AIDS-om bila fokusirana na neminovni i brzi smrtni ishod, danas prvenstveno razmiljamo o mogunostima rane dijagnostike, uspenog leenja i ouvanja kvaliteta i duine ivota zaraenih osoba. Ipak, kod odreenih zdravstvenih radnika strah je i dalje prisutan. On je, sa jedne strane, posledica nepoznavanja puteva prenoenja HIV-infekcije, kao i moguih izvora infekcije, a sa druge strane nesigurnosti u sopstvene mogunosti da se na potrebe osoba koje imaju HIV infekciju, koje esto nisu samo zdravstvene prirode, adekvatno odgovori. Prisutna praksa da se o HIV infekciji misli najee kada je zaraena osoba hospitalizovana u terminalnom stadijumu AIDS-a, dovela je do toga da je mogunost farmakoterapijskog leenja i psihosocijalne podrke znaajno redukovana. Meutim, poslednjih godina i u naoj zemlji, odgovor najveeg dela zdravstvene slube na epidemiju HIV infekcija se intenzivno menja. Raspoloivost visokoefikasne terapije, koja se koristi u leenju HIV infekcija naglasila je potrebu rane dijagnostike. Stavovi medicinskih strunjaka prema osobama koje ive sa Hiv-om Moemo li kriviti HIV pozitivne osobe za dobijanje virusa, a ostale osobe koje ive sa HIV-om ne? Zdravstveni radnici na ovo pitanje nude obrazloenje da kao profesionalci ne bi smeli da imaju diskriminatorne stavove, ali da postoji mala razlika izmeu nekoga ko je inficiran putem transfuzije krvi i onih kod kojih je HIV posledica rizinog ponaanja: Ne moemo rei da ih krivimo (osobe koje ive sa HIV-om), to je jaka re, ali moda bi se moglo rei da imamo vie saoseanja za hemofiliare nego za zavisnike, iako, i za takvo ponaanje postoji razlog zato neko uzima drogu. (Anketni upitnik zdravstvenim radnicama u vezi sa Hiv om, AP Vojvodina, ensko, 35, doktor, Beograd). ini se da postoji kontinuum izmeu krivice i nevinosti u odnosu na to kako se neko inficirao. Na strani kontinuuma na kojoj su nevini nalaze se deca, osobe koje su dobile HIV transfuzijom kao i zdravstveni radnici koji su se inficirali pruajui zdravstvenu negu i leenje svojim pacijentima; Na drugom kraju kontinuuma nalaze se korisnici narkotika, seksualni radnici i homoseksualci. Pozicija osoba koje ive sa Hiv-om u sistemu zdravstvene zatite Dobijanje zdravstvene nege je problem za osobe koje su HIV pozitivne, jer sistem zdravstvene zatite, sam po sebi, je esto izvor stigma i diskriminacije. Kao rezultat straha i diskriminacije u institucijama zdravstvene zatite, mnoge osobe koje ive sa HIV-om se obraaju Centru za HIV, ak i kada njihovi problemi nisu povezani sa HIV/AIDS-om. Zdravstveni radnici, naroito oni koji retko dolaze u dodir sa HIV pozitivnim osobama, mogu biti bezoseajni u odnosu na brigu njihovih pacijenata koja je vezana za stigmu. Uz to, zdravstveni radnici nisu uvek upoznati sa odgovarajuim procedurama koje se tiu poverljivosti. Iako je pravo pacijenata na tajnost podataka zagarantovano pravom, u Srbiji se ne potuje uvek. Takoe, procedure predostronosti nisu dostupne u svim zdravstvenim institucijama i mogue je da nedostatak jasnih procedura ostavlja prostor za pekulacije, strah i nepotovanje pravila. Sve ovo moe doprineti nesigurnosti zdravstvenih radnika i zajedno sa nedostatakom znanja o HIV-u, moe pojaati strah od HIV pozitivnih pacijenata, to vodi ka diskriminaciji. Strah od diskriminacije meu osobama koje ive sa HIV-om ini pristup zdravstvenoj nezi teim. U

pojedinanim sluajevima zdravstveni radnici smatraju da je vanije zatititi zdravstvene radnike od HIV-a nego sauvati poverljivost podataka! Podrka osobama koje ive sa Hivom Ogleda se kroz vie aktivnosti: 1. Stvaranje nediskriminiueg okruenja Pored svoje etike opravdanosti, stvaranje tolerantnog okruenja u svim segmentima drutva ima i veliki praktian znaaj. Jedan od vodeih razloga zato osobe koje su svesne sopstvenog rizika za HIV ne pristupaju testiranju, to za posledicu ima veliki broj HIV infekcija koje se otkriju u uznapredovaloj fazi, kada su terapeutski efekti manji, a mogunost irenja infekcije, zbog duge asimptomatske faze izraena, je strah od diskriminacije u sluaju pozitivnog nalaza. Poznato je i da osobe koje znaju svoj HIV status znaajno smanjuju svoje rizino ponaanje, za razliku od onih koji ne znaju svoj HIV status, koji u manjoj meri menjaju svoje navike. 2. Eliminisanje stigmatizacije iz zdravstvenih ustanova Dok se stigmatizacija osoba koje ive sa Hiv-om u nekim segmentima drutva donekle i moe razumeti (mada ne i opravdati), pa tako ni visokorazvijene zemlje nisu u potpunosti uspele da se suoe sa ovim problemom, makar da je re i o tihoj diskriminaciji, koja se ne moe regulisati zakonskim aktima, dotle u zdravstvenim ustanovama ne bi smelo da bude mesta ni za najmanji oblik stigmatizacije i diskriminacije. Izolovanje, odvajanje, poseban tretman, posebne procedure, obavezna testiranja, pribavljanje nalaza, javno izlaganje nalaza, neformalna diskusija o oblicima ponaanja i hiv statusu pacijenata su neto to je nedopustivo u savremenoj zdravstvenoj zatiti. Oznaavanje ili na bilo koji nain isticanje hiv statusa na zdravstvenoj dokumentaciji takoe nije opravdano. Kolokvijalan govor, peorativno izraavanje, nepridravanje profesionalnih i etikih naela prema osobama koje su posebno osetljive na HIV ne bi smelo da se deava u zdravstvenim ustanovama. Zdravstvene ustanove moraju da predstavljaju uzor za tolerantnu i nediskriminiuu sredinu, u kojima etian i struan pristup pacijentu imaju prioritet! 3. Redukcija stigmatizacije u svim segmentima drutva Vidovi diskriminacije osoba koje ive sa Hiv-om mogu se javiti u kolama, fakultetima, zatvorskim ustanovama, ustanovama socijalne zatite, tritu rada, policijskim slubama. Poseban problem predstavlja nekritiko izvetavanje u medijima, gde se, u potrazi za senzacijom, zanemaruje primarni cilj osoba koje ive sa Hiv-om, odnosno takvim nainom izvetavanja kako ove osobe, tako i one koje su posebno osetljive na Hiv, se destimuliu za ukljuivanje u sistem zdravstvene zatite. Zdravstvena sluba mora da bude lider sveopte redukcije stigmatizacije i diskriminacije u svim aspektima drutvenog ivota. 4. Medijska promocija tolerantnog okruenja za osobe koje ive sa Hivom Uspostavljanje saradnje zdravstvene slube sa nacionalnim, regionalnim, a posebno lokalnim sredstvima informasanji je preduslov za kontinuiranu medijsku promociju stvaranja tolerantnog nediskriminiueg okruenja. Kontinuirana edukacija novinara trebala bi da rezultuje pozitivistikom pristupu medija problemu Hiv infekcija i na taj nain njihovom adekvatnom ukljuivanju u odgovor na Hiv epidemiju. 5. Specijalizovani timovi podrke Stvaranje timova strunjaka iz oblasti medicine, psihologije, socijalne zatite, prava i zapoljavanja, koji ukljuuju pojedince koji su visokostruni, ali isto tako i posebno senzibilisani za problematiku HIV infekcija osnov je celovitog pristupa odgovoru na HIV infekciju. I pored visoke motivisanosti zdravstvenih radnika koji se svakodnevno susreu sa ljudima koji ive sa HIV-om, bez podrke drugih segmenata drutva, rezultat rada nee biti potpun. Timski multisektorski pristup trebao bi da rezultuje stvaranjem zakonske regulative, kojom e biti regulisana na moderan nain sva pitanja od znaaja za ivot ljudi zaraenih HIV-om. 6. Razvijanje mehanizama za registrovanje i sankcionisanje sluajeva diskriminacije Svako moderno drutvo moralo bi da ima izgraene sistem za registrovanje i sankcionisanje sluajeva stigmatizacije i diskriminacije, kao i razvijene mehanizme za pristup ovom sistemu. 7. Ukljuivanje lokalne zajednice Ukljuivanje svih nivoa vlasti, od Republike, Pokrajine, Okruga, Optine do nivoa naseljenog mesta jedini je pristup koji moe da obezbedi odrivost odgovora na Hiv epidemiju. Takav odgovor ne sme da bude ekskluzivitet pojedinih ustanova ili pojedinaca. Adekvatan odgovor lokalne zajednice na epidemiju ukljuuje donoenje LOKALNIH PROGRAMA PREVENCIJE i PODRKE osobama koje ive sa Hiv-om i njihovo finansiranje, umreavanje svih aktera na nivou lokalne zajednice, sa lokalnom zdravstvenom slubom kao liderom ovim aktivnosti. Ukljuenost ljudi koji ive sa Hiv-om Kada ljudi koji ive sa problemom odlue da otvoreno govore o svom Hiv statusu drutvo e poeti ozbiljno da radi na reavanju problema stigme i diskriminacije. Mora se uiniti sve da drutvo shvati da je i Hiv deo svakodnevne zajednice, a ne samo tui problem! Unutranja stigma, odnosno, strah od osude i diskriminacije od strane drugih moe duboko da utie na nain na koji osobe koje ive sa Hiv-om vide sebe, izlaze na kraj sa svojim HIV statusom i ostvaruju svoja prava na leenje i druge drutvene koristi. Obe dimenzije zajedno mogu duboko da utiu na prevenciju Hiv-a, leenje i zdravstvenu negu, rezultirajui kontinuiranim rizinim ponaanjem i odbijanjem da se zatrai pomo. (Sl.2. shematski prikaz uticaja stigma i diskriminacije osoba koje ive sa Hiv-om)

Sl.2 Stigma i diskriminacija osoba koje ive sa Hiv-om Stigma i diskriminacija prema osobama koje ive sa Hiv-om u Srbiji i njihovi uzroci proimaju sve nivoe drutva, kao i razliiti faktori koji svojim udruivanjem stvaraju viskorizino okruenje za prenoenje Hiva. Visok stepen stigme i diskriminacije, nedostatak sistemske i adekvatne edukacije, negativni i puni predrasuda mediji su osnovni razlozi stvaranja visoko rizinog okruenja. Negativni stavovi mnogih medicinskih radnika su esti kao i krenje poverljivosti i drugi oblici diskriminatornog ponaanja. Takvo ponaanje neizostavno ima uticaj na nain na koji osobe koje ive sa Hivom stupaju u interakciju sa svetom i onima koji su oko njih. Osobe koje ive sa Hiv-om suoavaju se sa stidom i negativnim tretmanom (kao i oni koji su povezani sa njima) tokom svakodnevnog ivota, bez zakona koji bi ih zatitili od takve stigmatizacije. Smanjenje stigmatizacije i diskriminacije je od sutinskog znaaja za uspeh univerzalnog pristupa HIV/AIDS leenja, prevenciju, negu i podrku programima. Kvalitet takvih programa ne zavise od stepena na kojem zdravstveni centri i bolnice potuju prava pojedinaca koji ive sa HIV-om i AIDS-om. Mi moemo zaustaviti ove suze.Moemo ih zaustaviti priznavanjem da Hiv utie na ljude svih rasa,veroispovesti i socoi-ekonomskih klasa. i moemo da ih zaustavimo ako se pribliimo Hiv-u kao to to inimo kod dijabetesa i hipertenzije. i moemo da ih zaustavimo ako prihvatimo Hiv-pozitivne ljude bez osude ili kritike. Znam da moemo pobediti diskriminaciju i stigmu, jer to je naa sopstvena kreacija. li da bi uspeli u tome moramo govoriti o Hiv-u u naim zajednicama, u naim crkvama, u naim drutvenim krugovima i u naim domovima. Hajde da svako radi svoj deo da ih oslobodi njihove tajne tereta, jer sam umorna od gledanja njihovih suza..."

LITERATURA - REFERENCE
1. 2. 3. 4. Karakteristike HIV infekcije i mogunost prevencije i kontrole, D. Zari, Novi Sad Mesto zdravstvenih radnika u odgovoru na hiv epidemiju, Asist. dr P. uri, Dr S. Ili, Novi Sad Stigma i diskriminacija ljudi koji ive sa HIV-om, J. Stojanovski, M. Stojanovi, M.Prvulovi, Beograd, Jul 2007. Surveillance of exposure to blood borne viruses (HIV, HBV, HCV) and its menagement 1999-2004. Special preventive 5. 6. Programme Centre for health Protection. Department of Health, Hong Kong , January 2006. Hiv infekcija i zdravstveni radnici, P.uri, S.Ili, Novi Sad, 2007. HIV/AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV/AIDS-a, kola narodnog zdravlja Andrija tampar, Zagreb, 2004, dostupno na adresi: http://www.eurasiahealth.org/toolkits/healthycommunities /resources/HIV-AIDS-Stigma-Discrimination-cr.pdf

KLINIKI STANDARD - CLINICAL STANDARD

DATUM ODOBRENJA ZA OBJAVLJIVANJE: 17.02.2012.
UINARS RASPOLAE SA SPECIJALNIM ODOBRENJEM AUTORA ZA OBJAVLJIVANJE STRUDIJE U NAUNO STRUNOM ASOPISU INSPIRIUM

Position Statement on Post-registration Critical Care Nursing Education within Europe

The Declaration of Madrid (1993 and 1999) has been revised and updated in order that member Associations which comprise of the European federation of Critical Care Nursing associations, can consider its adoption as a framework for developing educational standards for critical care nursing across Europe, particularly beyond the period following registration.

September 2004 EfCCNa

Revised by Birte Baktoft (Denmark), John Albarran (UK) and Elio Drigo (Italy) on behalf of the Education committee, which also counts: Maria Kalafati (Greece), Anne Kokko (Finland) Heike Strunk (Germany) and Marusa Bvar (Slovenia)

Declaration of Madrid on the Educational preparation of critical care nurses (as modified by EfCCNa, 2004)

1. PREAMBLE Critical or intensive care is a complex specialty developed to serve the individual and delicate health care needs of patients and families with actual and potential lifethreatening conditions. The role of the critical care nurse is essential in delivering evidenced-based care to critically ill patients and remains a vital component of the multidisciplinary team. Critical care nursing embraces a holistic approach to the care of patients bringing a unique combination of knowledge, skills, attitudes and competencies not typically included in pre-registration nursing. Due to the increasing complexity of care, demographic changes in the population, increased accountability, demands of patients and European Union directive on junior doctors working hours, it is envisaged that nurses roles will expand and develop new ways of working [1]. This could include leading services based on protocols [2,3]. Nurses should therefore be equipped theoretically and practically to assume a growing number of clinical responsibilities at specialist or advanced levels. Performing clinical assessments, interpreting patient data and making discretionary judgements will be important expectation of those authorised to operate at an independent level. Governmental, professional and educational bodies with influence on the practice of nursing must recognise the importance of designing specialised educational programmes for critical care nurses in order to impact on physical and psychological patient outcomes. This declaration presents a set of guidelines revised, by critical care professionals within European Federation of Critical Care Nursing Associations (EfCCNa), from previous published documents [4, 5] in

order that they may be adapted to support the development of critical care educational programmes and standards. 2. CENTRAL PRINCIPLES 2.1 Patient and families with specialist health care needs, have the right to receive individualised critical care from appropriately qualified professional nurses. 2.2 Critical care nurses must posses the appropriate knowledge and skills to assess and effectively respond to the complex needs of patients, to the demands of a changing society, and to challenges of advancing technology. 2.3 Nurses with specialised knowledge and expertise in the provision of care to critically ill patients should play an integral part in the education of critical care nurses, even when a multi-disciplinary approach to care is utilised. 2.4 The preparation of critical care nurses must be based on the most current available information and research. This should include learning how access and utilise sources of evidence. 2.5 Critical care education must be coherent and structured and be delivered by qualified nurses with the relevant expertise, ideally at masters or doctoral level. 2.6 The notion of Life-long Learning should be fostered in every critical care nurse and the completion of a course should not be seeing as end of personal development. 3. RECOMMENED CONTENT AREAS As a minimum, dimensions of the following topics should be included in programmes, which prepare critical care nurses to function in a modern health care system. The following topic areas are not listed in order of

importance, but merely as suggestions: Anatomy & physiology Pathophysiology Pharmacology Clinical (physical) assessment Illnesses & alternations of vital bodily functions Medical indications and prescriptions with resulting nursing care responsibilities Psychological, social and spiritual aspects Use of, and application of technology Patient and family education Legal and ethical issues Multicultural issues Plans of care and nursing interventions Clinical examination & diagnostic reasoning Hygiene and Microbiology Health Promotion and safety standards Professional and nursing roles in critical care Evidence based multidisciplinary care Appropriate use of current research findings Information technology Communication and interpersonal skills 4. RECOMMENDED EDUCATIONAL PRINCIPLES The European federation of Critical Care Nursing associations (efCCNa) believes that nurses with specialist skills and knowledge must care for patients with specialist needs. To support this objective the following educational principles are also proposed and previously endorsed by the Australian College of Critical Care Nursing [5] and the European Network of Nurses Organisations [6]. 4.1 All post-registration nurse education that is concerned with preparing nurses to function and perform at a specialist level, or equivalent, should be provided by Higher Education institutions or similarly professionally accredited organisations [5, 6]. 4.2Post-registration critical care education programmes must provide a minimum of 50% practice [4]. There must be a clear emphasis on the application of theory to practice with the assessment of clinical competence as an essential component. It is also recommended that the European Credit Transfer system [7] be adopted in designing the curriculum and for the purposes of determining the academic credit to be awarded for each unit of study. 4.3 Post-qualifying programmes in Critical Care must comprise of a series of core modules (units of study) relating to specialist critical care subjects as listed above, as well as include quality assurance concepts and research methods (critical appraisal skills, epidemiology, searching the literature and application of evidence basedpractice) [8]. Optional modules relating to professional (ethics) and clinical practice (management of change, pain control) may be offered as alternatives to specific awards, (certificate, diploma or degree, see table 1). 4.4 The competence of nurses undertaking critical care programmes must be assessed regularly and according to nationally recognised frameworks. Assessors must be appropriately trained. 44.5 The preparation of nurses for specialist practice should also involve the input of other members of the multidisciplinary team. 4.6 Methods of educational delivery should be flexible and interactive as well as incorporate classroom teaching, e learning, simulations, practical skills, Objective Structured Clinical Examinations (OSCEs), which are underpinned by learning contracts and personal portfolios. In addition to enhancing clinical skills, the aim of teaching and learning strategies should be about developing analytical and problem-solving skills to enable nurses to demonstrate competency in decisionmaking and discretionary judgments. The

emphasis on teaching and learning strategies should adopt a philosophy of andragogy or adult-centred learning 4.7 Links between theory and practise: nurses must be able to demonstrate a detailed understating of the application of relevant theories to the delivery of care, problem solving and analytical reasoning skills. As stated earlier, it is recommended that curriculum should reflect a mix of 50% theory and 50% practice. The measure of competency should be according to nationally recognised standards. The development of research skills, access to researchers and integration of evidence base practice is vital to promoting excellence in care [6,12] 4.8 EfCCNa supports the recommendations of the Australian College of Critical Care Nurses [4] that there should be appropriate opportunities and resources to enable nursing students to meet the learning objectives in practice. The role of a personal mentor is one way of facilitating the student maturing into a competent professional. The European federation of Critical Care Nursing associations (EfCCNa) supports the principle all critical care learners should be provided with an appropriately experienced and educated mentor who can facilitate the development of skills, knowledge and achievement competency in the critical care students [4]. The mentor should be pedagogically trained, motivated and enthusiastic in their role as mentor. They must take responsibility for the students learning and to determine the individuals competency based on recognised standards. Mentors should demonstrate evidence of ongoing personal development. Where relevant, mentors from other disciplines may be involved in supporting the critical care student to meet specific learning objectives whether in the form of knowledge, skills or attitudes.For the student to develop into a competent and confident critical care nurse, they should have close and regular contact with their supervising mentors. The use of a learning contract or portfolio of learning experiences must be reviewed jointly between student and mentor and structured feedback on progress provided accordingly. It is also important that students and clinical mentors meet with academic staff to evaluate the achievements of the learner and identify areas for future developments. 4.9 The success of a student accomplishing their objectives depends on the learning environment; the quality of mentorship and educational input, for this reason EfCCNa agrees that close collaboration between higher education institutions and health service providers is crucial. It is essential that the learning environment be audited on a regular basis to ensure that high standards of practice education, mentorship, and 5 scholarship are being maintained and further promoted. Along with other proposals [3], EfCCNa endorses the recommended methods of fostering close cooperation, this include: Collaboration in the design development, monitoring and evaluation of critical care programmes; Curricula must be current and equip nurses with a mix of knowledge and skills to manage the complexity of practice, the needs of a multicultural society and age groups Dissemination and generation of research should be vital components in any postregistration programme Involvement of clinical personnel in the delivery of content for critical care programmes; The appointment of joint posts between education and practice;

The implementation of research projects that are developed in collaboration and that feed into the curriculum; The implementation of professors in critical care nursing with a clear remit of developing practice and patient care services. 4.10. Those responsible for developing critical care nursing programmes must standardise the number of educational hours of delivery and student-learning time to an appropriate tariff as agreed by the Treaty of Bologna in 1998 [7]. The arrangements of credits must relate to hours of theory and the relevant level of academic study. Policies on credit transfer must be clearly expressed, be flexible and approved by educational authorities in each country. Mechanisms must be organised to enable potential students to be awarded academic credit for evidence of learning in practice in relation to agreed objectives. There must be a standardised method for accessing post registration programmes of critical care nursing, which must take into account the individuals previous clinical experiences, level of expertise and contributions to service delivery in addition to their prior educational learning. It is recommended, that the decisions to support critical care nursing students to undertake further study should involve the manager and the academic representative. 4.11 It is recognised that accessibility to critical care courses which require regular attendance can be problematic for students in terms of travel or being released from the clinical environment. In addition faceto-face education is but one way of delivering taught components, higher education institutions must therefore consider alternative, innovative and flexible methods such as e-technology, CD-roms and study block options to ensure wider accessibility to critical care courses. Post-registration students working in small units or rural centres may be limited in the range of clinical experiences available to them. EfCCNa therefore recommends that such issues be addressed fully by the manager, academic staff and student prior to commencing the course. It is important 6 that students are not disadvantaged from achieving the learning outcomes and clinical competencies of their respective programmes. Facilitating a range of learning opportunities (i.e. specific practise placement in another hospital) to enable students to succeed and equipped to be fit for practice is a priority. However, critical care education must be responsive to healthcare trends and local requirements, which may be addressed by a needs analysis [9]. The economic situation of each country within Europe varies moreover government support to meet the cost of critical care courses differs significantly. In some countries there is financial support to meet the costs of postregistration courses, in others nurses must pay the fees if they wish to attend and complete a postregistration in critical care nursing. EfCCNa therefore recommends equal assistance for all those nurses wishing to develop in the area of critical care nursing so they can serve the community at large.

Summary The European federation of Critical Care Nursing associations believes that appropriately trained and educated nurses with specialist expertise must care for the critically ill patient with specialist needs. Nurses working in critical care areas should have a combination of transferable skills and knowledge to enable them to provide high quality holistic patient care and to perform their role efficiently and affectively. Key to the successful preparation of critical care nurses is the completion of nationally recognised clinical and professional competencies, which can promote nurses to be confident in their duties. Appropriately qualified educators in the field of critical care practice, theory and research should provide the education of critical care nurses. There is an expectation that critical care nursing programmes are delivered in higher education institutions or professionally accrediting organisations and that certification of completion is recognised by relevant health service authorities and users. It is further proposed that in the fullness of time these certificates and associated competencies will be widely accepted across the European Community allowing nurses to move freely within countries of the EU. EfCCNa recognises that within Europe there is a variation in terms of economic resources, Information Technology infrastructure and educational developments, but would encourage that member countries of the EU work together towards promoting greater equity of opportunity in accessing high quality education for all nurses. The challenges facing health care providers are becoming more complex and decisions have to be made within financial constraints. However, it is well established that investment in post-basic nursing education can translate to improvements in meeting the needs of critically ill patients [10, 11] welleducated workforce is also associated with high quality of nursing care and a reduction in the number of complications, which directly impacts on the outcomes of morbidity and mortality. EfCCNa believes that nurses remain the most valuable and talented resource in healthcare and their contribution to the patient and relatives experience is positive and unique. Nurses do not work in isolation but as part of the multidisciplinary team and through their coordinated efforts make a difference to the care and management of the critical ill patient. It is the collaboration with other disciplines that guarantees the patients care remains 7 individualised, deliberate, holistic and relates to their specialist needs. This document adopts the principles laid down by ACCCN (1999), and embody many of the values and beliefs held by EfCCNa. This set of guidelines has been prepared with the aim of developing and improving standards in critical care nurse education within the European Countries; as such the content within should not be interpreted to be prescriptive. It is also our vision that these guidelines begin the process of unifying critical care education to support the free movement of critical care nurse specialists within the EU.

References. 1. NHS Modernisation Agency (2004) New ways of working, www.modern.nhs.uk/workforce 2. McKenna H. Keeney S. Bradley M. (2003) Generic and specialist nursing roles in the community: an investigation of professional and lay views, Health & Social Care in the Community. 11(6): 537-45 3. Loftus LA. Weston V. (2001) The development of nurse-led clinics in cancer care. Journal of Clinical Nursing 10(2):215-20 4. World Congress of Critical Care Medicine. Declaration of Madrid on the preparation of critical care nurses (1993) Australian Critical Care, 6 (2): 24 5. Marianne Underwood et al (1999) Position statement on post-graduate nursing education, developed by the Critical Care Education Advisory Panel on behalf of the Australian College of Critical Nurses 6. European Network of Nurses Organisations (2000) Recommendations for a European Framework for specialist Nursing education, ENNO, Paris, France 7. Bologna Declaration 1999. Joint Declaration of the European ministers of education. The European higher education area. 8. DInnocenzo M, Massai D, Rocco G, Sasso L, Silvestro A, Valrio G, Vallicella F, (2002) Linee guida per il Master di Primo Nivello- Infermeristica in area critica, IPASVI 9. Royal College of Nursing (2004) The future nurse: Evidence of the impact of registered nurses, RCN London

10. Wood I., Douglas J, Priest H (2004) Education and training for acute care delivery: a needs analysis, Nursing in Critical Care, 9 (4): 159-166 11. Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, and Zelevinsky K (2002) Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. New England Journal of Medicine, 346 (22): 1715-22

Additional reading
Barr H (2002) Inter-professional Education: Today, Yesterday and Tomorrow www.health.ltsn.ac.uk/miniproject/hughBarrFinal.htm Royal College of Nursing (2004) The future nurse: The future of nurse education~ a discussion paper, http://www.rcn.org.uk/downloads/futurenurse/nurseeducation.doc Scholes J, Endacott R (2002) Evaluation of the effectiveness of educational preparation for critical care nursing. English National Board (ENB), London Swallow V. Coates M. (2004) Flexible education for new nursing roles: reflections on two approaches. Nurse Education in Practice, 4(1):53-9

BODOVI ZA STRUNE RADOVE U ASOPISU UINARS

INSPIRIUM

Sa velikim zadovoljstvom Vas pozivamo da budete deo profesionalnog tima UINARS i zajedno sa nama uestvujete u kreiranju STRUNOG glasnika UINARS. asopis INSPIRIUM ima za cilj struno informisanje i edukaciju svih medicinskih sestara koje rade sa kritino obolelima, unapreenje sestrinske profesije, iniciranje nauno istraivakog rada u sestrinstvu, kao i podizanje struke na akademski nivo koji svakako i zasluuje. INSPIRIUM je namenjen medicinskim sestrama i tehniarima koje rade sa kritino obolelima u intenzivnim negama, anesteziji i reanimaciji, medicinskim sestrama i tehniarima koje na svojim radnim mestima primenjuju savremene inovacije, koje se bave istraivanjima u sestrinstvu, koje rade u polju biomedicine, tehnologije i sestrinske informatike. Visoki kriterijumi, koje u samom startu postavljamo, imaju za cilj da isfiltriraju najbolje kojima e se ukazati prilika da upiu znaajnu referencu u svoj CV, steknu bodove KME i uestvuju u kreiranju moderne sestrinske prakse u Srbiji. Podseamo Vas da objavljivanje rada u neindeksiranom asopisu donosi 6 bodova autoru, prvih 6 koautora stiu po 1 bod, a ostali po 0,5.

ISTORIJAT MEDICINE I ZDRAVSTVENE NEGE IJAT

HISTORY OF MEDICINE AND HEALTH CARE
DATUM ODOBRENJA ZA OBJAVLJIVANJE: 10.03.2012.

AUTOR: VLADIMIR GAJI, Zavod za hitnu medicinsku pomo, Kragujevac

UINARS RASPOLAE SA SPECIJALNIM ODOBRENJEM AUTORA I UREDNITVA ASOPISA MEDICINSKI PREGLED ZA OBJAVLJIVANJE STRUDIJE U NAUNO STRUNOM ASOPISU INSPIRIUM
ORGINALAN RAD OBJAVLJEN Medicinski Pregled 2011; LXIV (3-4): 234 4): 234-239. Novi Sad: mart-april. UDK 615.816/.817(091)

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA KROZ VEKOVE CARDIOPULMONARY RESUSCITATION THROUGH THE CENTURIES

Saetak Mnoge rane civilizacije ostavile su svedoanstvo o prohujalim vremenima, pa i o reanimaciji. Neki su to radili

uspenije, neki manje uspeno, meutim svima je bila zajednika tenja da se unesreenom pomogne i da se vrati meu meutim, ive. Prve verodostojne tragove o reanimaciji nalazimo u Bibliji, Starom zavetu, gde se vrlo realistino opisuje jedna ove kardiopulmonalna reanimacija deteta. Srednjovekovni naunici Paracelzus i Vesalijus opisuju prve pokuaje reanimacije Paracelzus pacijenata u petnaestom i esnaestom veku. Oni su uspeno primenili metode ventilacije pacijenata uduvavanjem vazduha u usta uz pomo kovakog meha. Prva defibrilacija zabeleena je u osamnaestom veku u Engleskoj, koju je obavio lan jednog dobrovoljakog drutva. S razvojem tehnike i mehanike uvode se i prve pretee dananjih respiratora u se devetnaestom veku. Doba savremene kardiopulmonalne reanimacije nastaje sredinom dvadesetog veka, kada dr Piter Safar uvodi kombinaciju vetake ventilacije i srane masae kao standarde za izvoenje reanimacije. Dok Doktor Reding uvodi adrenalin, a dr Kuvenhoven defibrilaciju, ime zapoinje sprovoenje mera vie ivotne potpore koji se uz manja sprovoenje unapreenja odrao do danas. Kljune rei: Istorija medicine; Kardiopulmonarna resuscitacija; Pulmonarna ventilacija; rei: Masaa srca; Defibrilatori; Adrenalin Prapoeci Re reanimacija je izvedena od latinske rei anima, to znai dua, pa bi reanimacija bukvalno znaila vraanje due. Razne civilizacije, od sumerske, preko egi . egipatske, pa sve do helenske opisivale su razne vrste po pisivale pomoi i samopomoi. Neke su bile manje ili vie uspene i zasnivale su se uglavnom na tadanjim verovanjima i znanjima. Meutim prvi opis reanimacije koji se moe smatrati vaeim i najslinijim dananjoj kardiopulmo kardiopulmonalnoj reanimaciji, nalazi se u Bibliji, Starom zavetu, aciji, Drugoj knjizi o carevima: 4.32. I Jelisije ue u kuu i gle dete mrtvo lei na njegovoj postelji. 4.33. I uav zatvori se s detetom i pomoli se Gospo Gospodu. 4.34. Potom stade na postelju i lee na dete, metnuv metnuvi usta svoja na usta detetu, i oi svoje na oi njegove, i ta dlanove svoje na njegove dlanove, i prui se nad njim, te se zagreja telo detetu. 4.35. Potom usta i pree po kui jednom tamo i jed jednom amo, potom otide opet i prui se nad detetom. I kihnu dete sedam puta i otvori dete oi svoje. Slian opis reanimacije nalazimo i u Starom zavetu, Prvoj knjizi o carevima, Poglavlje 17. U rana vremena postojale su razne pretpostavke, a jedna od njih bila je da se ivot zavrava hlaenjem tela, pa je telo posipano pepe pepelom ili je polivano vrelom vodom kako bi se zagre zagrejalo i time vratilo u ivot. Osim toga koriene su i neke surove metode kako bi se umirui vratio u ivot, kao to su vritanje na uvo, ibanje, batinanje, a neka plemena amerikih Indijanaca na uvlaila su zapaljene cigare u prirodne otvore pokojnika u ne bi li ga povratili. Dugo vremena nije bilo nekih pomaka na ovom polju. Prvi znaajniji pomak napravio je Paracelzus. On (Phillippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim 1493 1493-1541), alhemiar i verovatno najvei doktor svoje vatno svojega vremena, probao je reanimaciju na leevima koriste kovaki meh. Do toga je koristei doao itajui stare arapske medicinske zapise Avicene i njegovih sledbenika [1]. Njegov savremenik, Vesalius (Andreas Vesalius 1514-1564), otac mod 1564), moderne anatomije, tada pie o uspenom korienju kovakog meha za nom oivljavanje prethodno uguenih pasa. Osim toga, ovu no metodu uduvavanja vazduha koristile su i babice za oivljavanje novoroenadi [2]. Godine 1740. Francuska adi akademija nauka preporuuje ovu metodu za oivljavanje poruuje utopljenika (Slika 1). Ova metoda vremenom dobija sve . vie pobornika pa je 1670. godine, Don Majou (John Mayow) demonstrirao da vazduh uvuen u plua uveava rao torakalnu upljinu. On je napravio model koristei mehove nu. u koje je usaen mokrani mehur. irenje mehova uzrokuje da vazduh ue u mehur i pritiskom na mehove vazduh se izbacuje iz mehura. Ovo je bio prvi put prikazan princip vetake ventilacije nazvan spoljanja ventilacija negativnim pritiskom koja je vodila pronalas elinih tivnim pronalasku plua i drugih modela savremenih respiratora. Posle toga, itavih 100 godina, nije bilo nekih veih otkria. Tek je 1744. godine Tosah (Tossach) uspeno primenio tehniku usta na usta za oivljavanje utopljenika, a prvu uspenu reanimaciju izveo je na rudaru koji je stradao u eksploziji mine u rudniku. Ali dolaskom doba purita puritanizma, ta tehnika se polako naputa ustupajui mesto nekim, naalost, manje uspenim tehnikama [3].

Doba stvarnog napretka U vreme renesanse, a naroito u vreme baroka, bilo je moderno razmiljati i baviti se postupcima oivljavanja. O jednom takvom postupku govori ovaj citat iz dravne publikacije izdate 1766. godine u Cirihu: Iskustvo je pokazalo da davljenici koji su proglaeni mrtvim i proveli neko vreme ispod vode, mogli su da budu oivljeni nekim pravilnim manevrima. Ovi primeri ukazuju da ivot davljenika nije potpuno ugaen, te postoji nada da se mogu spasti od smrti, ako se brzo izvade iz vode i hitno se primene mere pomoi.

Osim toga 1770. godine opisana je inverzna metoda koja se zasnivala na tehnici koja je koriena u Starom Egiptu pre 3 500 godina kada je pacijent vezivan za noge i podizan uvis naglavake, pa mu je pritiskan grudni ko, ime se ostvarivao ekspirijum, a oslobaanjem od pritiska dolazilo je do pasivnog inspirijuma (Slika 2). Od 1773. u reanimaciju se uvodi veliko vinsko bure, kada pacijent lei preko bureta, a reanimator povlaenjem za noge prevlai unesreenog napred i nazad preko bureta izazivajui kompresiju grudnog koa i ekspirijum, a zatim pasivni inspirijum (Slika 3) [3].

Slika 1. Metoda kovakim mehom Fig. 1. Bellows method

Slike preuzete sa/Figures taken from: www.texasonsitecpr.com/History.html i www.lifesaving.com /issues/articles/10evolution.html

Slika 3. Metoda sa buretom Fig. 3. Barrel method Ovo vreme predstavlja i prvu znaajniju stepenicu u otkrivanju pretea savremenih metoda oivljavanja pacijenata, pa lekari Vilijam Hejs (William Hawes 17361808) i Tomas Kogan (Thomas Cogan 17361818), osnivaju 1774. godine, u Londonu, drutvo volontera pod nazivom Drutvo za oivljavanje davljenika [4]. Oni su tada postavili 5 naela za rad drutva: Objavljivanje informacije o tome kako spasavati davljenike; Plaanje dve gvineje svakome ko pokua spasavanje u podruju Vestminstera u Londonu; Plaanje etiri gvineje svakome ko uspeno vrati nekoga u ivot; Plaanje jedne gvineje svakom, esto vlasniku krme paba, ako dopusti da se spasavanje odvija u njegovoj kui; Opremanje dobrovoljnih medicinskih pomonika nekom opremom za spasavanje ivota. Dovoljno je napomenuti da je jedna gvineja vredela oko dananjih 77 sterlinga ili oko 100 . Tri meseca po osnivanju drutva jedan od lanova, apotekar po imenu Skvajers (Squires) pozvan je da prui pomo trogodinjem detetu (Catherine Sophie Greenhill) koje je palo sa sprata i proglaeno je mrtvim. Tokom dvadesetak minuta dao je nekoliko elektrookova sa portabl elektrinim generatorom koji je poneo sa sobom i detetu se povratilo disanje i puls pa se dete potpuno oporavilo. To je verovatno prva zabeleena defibrilacija modernog doba [4,5].

Slika 2. Inverzna metoda Fig. 2. Inversion method

Tako ovo drutvo prerasta u Kraljevsko humano drutvo, a 1788. godine arlsu Kitu (Charles Keith), lanu ovog drutva, dodeljena je srebrna medalja asti koji je u to vreme reanimirao uduvavanjem vazduha kovakim mehom, a pri tome je intubirao pacijente raznim cevicama. I ne samo to, takoe je razvio posebnu elektrinu mainu, preteu dananjih modernih defibrilatora [5]. Kraljevsko humano drutvo (Royal Humane Society) 1782. godine, podralo je primenu mehova kao najbolji nain za inflaciju vazduha kod vetakog disanja. Ovaj metod je iroko podran po celoj Evropi preko 40 godina dok ga Francuz Leroj (Leroy) nije 1829. godine kritikovao zbog nedostatka kontrole prilikom korienja mehova i preporuivao je tip mehova koji moe biti primenjen na razliite pacijente, zavisno od visine i teine. Kao rezultat kritike, mehovi su izgubili podrku i postepeno su bili izbaeni, pri emu su se lekari vratili nekim ranijim metodama. To je rezultiralo stagnacijom na polju vetake ventilacije. A 1832. godine, dr Don Delzil (John Dalziel) iz kotske razvio je kutiju za ventilaciju utopljenih mornara. etvrt veka kasnije, 1856. godine u svome delu Asfiksija, njena racionalnost i njen lek (Asphyxia, its rationale and its remedy) Maral Hol (Marshall Hall 17901857) uvodi metodu okretanja unesreenog sa stomaka na stranu 16 puta u minuti, to je takoe dovodilo do naizmeninih kompresija i dekompresija grudnog koa. Osim toga, on je istakao da je potrebno rtvi izvaditi jezik iz usta i pominje disajni put i vetako disanje kao obavezne stepenice kardiopulmonalne reanimacije [6]. Tokom ranih dana Francuske buroaske revolucije, 8.5.1794. godine pogubljen je hemiar Antoan Lavoazije, naunik koji je otkrio kiseonik. Svojim saradnicima je rekao da e to due treptati oima poto mu seivo giljotine bude odrubilo glavu. Treptao je itavih 15 sekundi! (i time dokazao da mozak ne moe da radi bez kiseonika). Od 1812. godine u timove za spasavanje davljenika na plaama uvode se konji. rtva izvuena iz vode se prebacuje preko sedla, a konj goni da tri, pa je truckanje konja dovodilo do naizmenine kompresije i relaksacije grudnog koa (Slika 4) [7].

A 1775. godine Abilgard (Peter Christian Abildgaard) eksperimentisao je na kokoima prekidajui im ivot jednim elektrinim impulsom, da bi ih potom vraao u ivot elektrookom izvrenim na sredogruu. Godine 1849. Ludvig (Frederick Ludwig) i Hofa (Albert Hoffa) demonstrirali su mogunost da jedan elektrini impuls moe izazvati fibrilaciju srca. Dr Voale E. J. (Woillez E. J.) 1876. godine dizajnirao je preteu elinih plua, koja je usavrio dr Drinker pola veka kasnije. Kenig (Koenig) je opisao uspeno oivljavanje posle primene kompresija zatvorenog grudnog koa 1885. godine. Veliki ameriki pronalaza Aleksandar Grejem Bel (Alexander Graham Bell) osamdesetih godina devetnaestog veka, ak je sagradio test-verziju vakuum jakne koja je radila sa runo-operiuim mehovima koji su mnogo nalik kasnijim elinim pluima. Razvoj vetake ventilacije nastavlja se godine 1889, kada je dr Do (O.W. Doe) izvestio Ginekoloko drutvo Bostona o razvoju deje reanimacione kutije, izuma dr Egona Brauna iz Bea. Ova rana forma vetakog respiratora omoguavala je ivotno spasavajuu vetaku ventilaciju [8]. Moderno doba Nov, znaajniji pomak nastaje 1888. godine, kada kliniki doktor Mak Vilijam (Mac William) konstatuje da naprasna srana smrt moe da nastane usled srane fibrilacije. Godine 1892. se u Francuskoj uvodi ritmino izvlaenje i uvlaenje jezika iz usne duplje kod pacijenata sa sranim zastojem [7]. Voeni izvetajima Tafijea (Tuffier) i Haliona (Hallion) 1898. godine vodea tehnika oivljavanja postaje masaa na otvorenom grudnom kou. Profesori Prevost (Jean-Louis Prevost) i Bateli (Frederic Batelli) 1899. godine izvetavaju o prekidanju ventrikularne fibrilacije na otvorenom srcu psa primenom naizmenine struje. Poetkom dvadesetog veka Krile (Crile) je opisao sraanu masau na otvorenom i zatvorenom grudnom kou. On je istakao vanost adekvatne koronarne perfuzije i vrednost epinefrina u reanimaciji. Time je srana masaa ula na velika vrata i postala sastavni deo kardiopulmonalne reanimacije. Skoro istovremeno, 1926. godine Rudolf Ajzenmenger (Rudolf Eisenmenger) u Evropi i 1927. godine dr Drinker (Cecil K.Drinker) u Americi proizveli su aparat za vetaku ventilaciju. Ajzenmengerova maina zvala se biomotor za kompresiju/dekopresiju, a Drinkerova elina plua (Slika 5). Ova dva vrsna naunika prokrila su put savremenoj vetakoj ventilaciji i svako na svoj nain, pruili su ogroman doprinos nauci s obe strane Atlantika [9,10].

Slika 4. Metod kasajueg konja Fig. 4. Trotting horse method

Slika 5. Eisenmengerov respirator Fig. 5. Eisenmenger respirator

Interesovanje za ventrikularnu fibrilaciju poraslo je tokom prve polovine XX veka zbog poveane upotrebe elektrine energije. Visoka smrtnost meu elektriarima naterala je Kona Edisona (Con Edison) da podri razvoj elektrinog defibrilatora pronalazaa Hukera (Hooker), Kuvenhovena (William Bennett Kouwenhoven) i Lengvortija (Langworthy) u bolnici Dons Hopkins (Johns Hopkins) u Baltimoru. Tako, 1932. godine, dr Kuvehoven, razvija ureaj, preteu dananjih defibrilatora, koji je mogao da izazove sranu defibrilaciju, elektrinim udarom [11]. Tako se on moe smatrati ocem modernih defibrilatora. A 1947. godine, u Klivlendu (Ohajo), hirurg Klod Bek (Claude Beck) izveo je prvu uspenu defibrilaciju na ljudskom srcu [12]. Vrtoglavi uspon kardiopulmonalna reanimacija doivljava sredinom XX veka radovima dr Ilama (James Otis Elam) i dr Safara (Peter Saffar) koji 1954. godine lansiraju ventiliranje ekspiratornim vazduhom, dr Cola (Paul Maurice Zoll) koji 1956. godine uvodi spoljanju elektrinu defibrilaciju srca, Kuvenhovena 1960. godine (spoljanja srana masaa), Redinga (Redding) i Pirsona (Pearson) 1963. godine (uvode adrenalin u reanimaciju), dok je kljunu ulogu odigrao anesteziolog dr Piter Safar (1924-2003) (Slika 6) koji je 1961. godine uveo kombinovanje ventilacije pod pozitivnim pritiskom sa spoljanjom sranom masaom [14,15]. Tako su 1954. godine

opremljene defibrilatorom na baterije. Kasnih ezdesetih dr Mirovski (Micheal Mirowski) zapoeo je rad sa implantabilnim defibrilatorima. U Portlandu (Oregon) je 1969. godine paramedik izveo prvu defibrilaciju, pri emu nije bilo lekara u blizini. Sedamdesetih godina dvadesetog veka dr Safar i njegovi saradnici inicirali su istraivanja cerebralne reanimacije kod sranog zastoja (sputanjem temperature), a 1979. godine dr Safar osniva Internacionalni centar za istraivanje resuscitacije (International Resuscitation Research Center) u Pitsburgu [18,19,22].

Od 1974. do 1980. doktori Daiak (Arch Diack), Rulmen (Robert Rullman) i Velborn (W. Stanley Welborn) razvili su prototip automatskog eksternog defibrilatora, a 1980. godine pojavljuje se i prototip vodia sranog ritma (pacemaker). Jedna od poslednjih stepenica u nizu, 1973. godine na meunarodnoj konferenciji u Vaingtonu Ameriko kardiloko udruenje (American Heart Association) ovlaeno je da standardizuje mere osnovne ivotne potpore (basic life support BLS) i vie ivotne potpore (advanced life support ALS). Tako su 1974. godine publikovani prvi standardi CPR (Standards for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care). Do dana dananjeg osnova tih standarda se nije mnogo promenila, mada se na svakih 3 do 5 godina na meunarodnom nivou usklauju sa najnovijim saznanjima iz ove oblasti. U Americi to radi Ameriko kardioloko udruenje (American Heart Assosiation), a u Evropi Evropski savet za reanimaciju (European Resuscitation Councuil). Obe organizacije su novembra 2005. godine objavile najnovije preporuke iz oblasti CPR, sa napomenom da se ove sugestije to pre ugrade u nacionalne vodie kako bi se pacijentima to adekvatnije pomoglo. Ono to je vinulo reanimaciju u nebesa jeste potez amerike kompanije United Airlines, koja je 1999. godine, prvi put postavila automatske defibrilatore u svojim avionima tipa boing 747. Postupci reanimacije i dalje se razvijaju. Iako je bilo puno lutanja i traenja, pogrenih i pravilnih postupaka, mnoge generacije lekara ostavljale su neizbrisiv trag iza sebe, krei put sve modernijim nainima oivljavanja pacijenata. Ovde smo pokuali da pomenemo one najvanije, koji su dali kljuni znaaj vetakoj ventilaciji ili masai srca. Oni e ostati upameni po svojim delima.

Zahvaljujem svojim pobratimima dr Draganu Milojeviu, dr Aleksandru Rakoviu i dr Bojanu Jovanoviu na pomoi i podrci. Slika 6. Dr Piter Safar (1924-2003) Fig. 6. Peter Safar PHD Kuvenhoven i Milnor defibrilirali psa kroz zatvoreni grudni ko sa defibrilatorom na baterije. Nastavak uspona defibrilacije nastao je 1961. godine kada su Aleksander (Alexander), Klajger (Kleiger) i Loun (Lown) prvi opisali upotrebu elektrine struje za konverziju ventrikularne tahikardije (VT) [14,23]. Ve 1967. godine, u Belfastu Pantrid (Pantridge) i Gede (Geddes) objavili su znaajan porast vanhospitalnog preivljavanja pacijenata sa sranim zastojem, uvoenjem mobilne koronarne jedinice Adresa autora: Dr Vladimir Gaji, Zavod za hitnu medicinsku pomo, 34000 Kragujevac, Zmaj Jovina 32, Email: drgaja@sbb.rs

Rad je primljen 19. IV 2010. Prihvaen za tampu 22. IV 2010. BIBLID.0025-8105:(2011):LXIV:3-4:234-239.

Literatura
1. Conner CD. A peoples history of science: miners, midwives and low mechanicks. New York: Nation Books; 2005. p. 306. 2. Porter R. Vesalius: The biographical dictionary of scientists. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1994. 3. Baker A. Artificial respiration, the history of an idea. Med History. 1971;15(4):336-51. 4. Cary RJ. A brief history of the methods of resuscitation of the apparently drowned. John Hopkins Hosp Bull 1918;270:243-51. 5. Safar P. History of cardiopulmonary-cerebral resuscitation. In: Kaye W, Bircher N, eds. Cardiopulmonary resuscitation, New York: Churchill Livingston; 1989. p. 1-53. 6. Elam JO. Rediscovery of expired air methods for emergency ventilation. In: Safar P, ed. Advances in cardiopulmonary resuscitation. New York: Springer Verlag; 1977. p. 263-5. 7. Karpovich PV. Adventures in artificial respiration. New York: Association Press; 1953. 8. Eisenberg M. The quest to reverse sudden death: a history of cardiopulmonary resuscitation. In: Paradis HH, Nowak RM, eds. Cardiac arrest: the science and practice of resuscitation medicine. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p. 1-27. 9. Eisenberg M. Life in the balance: emergency medicine and the quest to reverse sudden death. New York: Oxford University Press; 1997. 10. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA. 1960;173:94-7. 11. Beck CS, Pritchard WH, Feil HS. Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock. JAMA. 1947;135: 985-6.

12. Greene N. Anesthesia and the development of surgery (18461896). Anesth Analg 1979;58(1):5-12. 13. Hammonds WD, Steinhaus SE, Crawford WL. Pioneer physician in anesthesia. J Clin Anesth 1993;5(5):163-7. 14. Safar P. On the history of modern resuscitation. Crit Care Med, 1996;24(2):S3-S11. 15. Elam JO, Elder JD. Artificial respiration by mouth-to-mask method. N Engl J Med 1954;250(18):749-54. 16. McIntyre J. History of Anesthesia: oropharyngeal and nasopharyngeal airways: I (1880-1995). Can J Anaesth. 1996;43 (6):629-35. 17. Safar P. From control of airway and breathing to cardiopulmonary-cerebral resuscitation. Anesthesiology. 2001;95(3):78991. 18. Safar P, Elam JO. A comparison of the mouth-to-mouth and mouth-to-airway methods of artificial respiration with the chestpressure arm-lift methods. N Engl J Med 1958;258(14):671- 7. 19. Waters RM. Artificial respiration: comparison of manual maneuvers. Anesth Analg 1936;15:151-4. 20. Waters R. Simple methods for performing artificial respiration. JAMA. 1943;123:559-61. 21. Safar P. From Vienna to Pittsburgh, for anesthesiology and acute medicine. 1st ed. In: Fink MK. Careers in anesthesiology: an autobiographical memoir. Park Ridge, IL: Wood Library Museum 2000. 22. Lown B. Cardioversion of arrhythmias I. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1964;33:863-8.

Summary
The Ancient Times Many early civilisations left testimonies about ancient times and resuscitation, as well. Some of them did it successfully and some of them did it less successfully; however, all of them wished to help a dying person and to bring him back to life. The first trustworthy note can be found in the Bible - Old Testament as a very realistic description of resuscitation of a child. The Middle Ages The medieval scientists, Paracelsus and Vesalius, described first successful resuscitation attempts in the 15th and 16th century. These two men successfully applied ventilation methods by air inflation with blacksmith bellows. The Modern Era The first defibrillation was recorded in the 18th century in England, which was conducted by one of the volunteer society members. With the development of mechanics and techniques, the first precursors of modern respirators were introduced in the 19th century. The age of modern cardiopulmonary resuscitation began in the middle of 20th century, when Dr Peter Safar brought in the combination of artificial ventilation and chest compressions as the standard for implementing resuscitation. Adrenalin and defibrillation were introduced into the resuscitation techniques by Dr Redding and Dr Kouwenhaven, respectively, thus beginning the advance life support administration, which has been applied, with minor changes, until today. Key words: History of Medicine; Cardiopulmonary Resuscitation; Pulmonary Ventilation; Heart Massage; Defibrilators; Epinephrine

UPUTSTVA AUTORIMA - INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Gordana DRAGOEV Sanja PAUNI
Autori su u obavezi da se prilikom pripremanja svog rukopisa za tampanje u INSIPRIUM-u pridravaju datih, a u skladu s Vankuverskim pravilima i Jednoobraznim zahtevima za rukopise koji se podnose biomedicinskim asopisima (v. Srpski arhiv, posebno izdanje, 2002/1). INSPIRIUM objavljuje originalne radove, koji nisu tampani na drugom mestu, kao i strune radove koji su usmeno prikazani na naunim skupovima, radovi koji su dopuna ranije objavljenih prethodnih saoptenja i radovi koji nisu tampani u celini (npr. samo u vidu abstrakta) i Vai Diplomski radovi (skraena verzija). Rukopise slati na email adresu: insiprium.uinars@gmail.com. U asopisu se mogu objaviti sledei tipovi radova: ORIGINALNI RADOVI (do 7 strana) koji su rezultat istraivanja, dokumentovani dovoljnim obimom i sa jasnim zakljucima. Sadre sopstvena istraivanja reprezentativna za odreenu oblast, obraena i izloena tako da se, ako su eksperimenti, mogu ponoviti, a analize i zakljuci mogu proveriti. PREGLEDNI LANCI (do 5 strana) su radovi informativnog karaktera. Predstavljaju celovit pregled nekog podruja ili problema na osnovu ve publikovanog materijala koji se analizira i raspravlja. PRIKAZI SLUAJEVA (do 3 strane) donose kazuistiku iz prakse s kratkim teoretskim uvodom. Ovi struni radovi prikazi su, po pravilu, od najvee koristi praktiarima, imaju karakter strunih radova. STRUNI RADOVI (do 5 strana) Odnose se na proveru ili reprodukciju poznatih istraivanja i predstavljaju koristan materijal u irenju znanja i prilagoavanja izvornih istraivanja potrebama nauke i prakse. PRETHODNA SAOPTENJA (do 4 strane). Sadre naune rezultate iji karakter zahteva hitno objavljivanje, ali ne mora da omogui i ponavljanje iznesenih rezultata. ISTORIJA MEDICINE (do 4 strane). Obrauje se prolost s ciljem stvaranja kontinuiteta medicinske i zdravstvene kulture, a imaju karakter strunih radova. AKTUELNI PROBLEMI: Ovi radovi mogu obraditi kratko savremene teme, nove termine i probleme, sa ciljem informacije i edukacije bez zahteva za sveobuhvatnost. Tu spadaju i manji problemi iz svakodnevne prakse koji e se povremeno tampati (zapaanja, miljenja, problemi). U asopisu se objavljuju i feljtoni, prikazi knjiga, izvodi iz strane literature, izvetaji s kongresa i strunih sastanaka, saoptenja o radu pojedinih zdravstvenih organizacija, podrunica i sekcija, saoptenja Urednitva, pisma Urednitvu, Novine u medicini, pitanja i odgovori, strune i staleke vesti i In memoriam. 1. Priprema rukopisa Rukopis treba otkucati samo na jednoj strani bele hartije formata A4, bez proreda i marginom od najmanje 25 mm, odnosno koristiti font Times New Roman, veliina slova 12. Dozvoljeni obim rukopisa, ukljuujui saetak, sve priloge i spisak literature, iznosi 4-12 strana, kako je prethodno navedeno za pojedine kategorije radova. Rukopis pripremiti prema sledeim uputstvima: 1.1. Naslov rada mora biti kratak, jasan i bez skraenica, ispisan na posebnoj strani zajedno sa kratkim naslovom rada (short title), sa ne vie od 40 karaktera. Ispod naslova rada, navode se imena i prezimena autora (najvie 6), indeksirana brojkama koje odgovaraju onima pod kojim se u zaglavlju ove strane navode puni nazivi i mesta ustanova u kojima autori rade. Na dnu ove strane staviti Adresa autora: i u nastavku navesti punu adresu i titulu prvog autora. Iza adrese navode se eventualno fusnote (zahvaljivanja, obavetenja i slino). Naime, kako se pravo na autorstvo zasniva iskljuivo na sutinskom ueu u izradi rada, za odreeni doprinos, autori se mogu pojedincima ili timovima, uz njihovu dozvolu, zahvaliti u samom tekstu ili u fusnoti. Telefon, adresa autora za korespondenciju, e- mail adresa, kao i podatak o kategoriji rada, navode se u propratnom pismu uz rukopis. 1.2. Saetak na srpskom i engleskom jeziku mora biti kratak, 200 rei, bez skraenica, sa preciznim prikazom problema, cilja rada, metoda i postupaka, glavnih rezultata i osnovnih zakljuaka, ispisan na posebnoj strani. U nastavku navesti do deset kljunih rei (deskriptora i kvalifikatora) iz spiska medicinskih predmetnih naziva (Medical Subjects Headings MeSHj) Amerike Nacionalne medicinske biblioteke. 1.3. Tekst rada treba da bude napisan u duhu srpskog jezika, osloboen suvinih skraenica, ija prva upotreba zahteva navoenje punog naziva. Ne upotrebljavati ih u zakljuku rada. 1.4. Na posebnom papiru potrebno je dostaviti spisak i objanjenje svih skraenica korienih u tekstu. 1.5. Koristiti mere metrikog sistema prema Internacionalnom sistemu mera (International System Units - SI), navesti postupke i metode, ukljuujui i statistike, za lekove upotrebljavati generika imena fonetski napisana. Ne navoditi imena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bolesti. 1.6. U tekstu rada na margini oznaiti mesta za slike, sheme, tabele i grafikone, ne ostavljajui prazan prostor ili oznake u tekstu za njih. 2. Prilozi (tabele, grafikoni, sheme i fotografije) 2.1. Tabele, grafikoni i sheme dostavljaju se na posebnim stranama, u crno-beloj tehnici, u formatu koji obezbeuje da i pri smanjenju na razmere za tampu ostanu jasni i itljivi. Upotreba skraenica u tekstu priloga dozvoljava se samo izuzetno, uz obaveznu legendu. Prilozi se oznaavaju zasebnim arapskim brojevima. 2.2. Fotografije je potrebno da budu dostavljene u visokoj rezoluciji najmanje 600x800 pxl. Fotografije osoba moraju prikriti njihov identitet, ili se mora dostaviti pismena saglasnost za objavljivanje. 3. Literatura Vankuverska pravila precizno odreuju redosled podataka i znake interpunkcije kojima se oni odvajaju, kako je u nastavku dato u pojedinim primerima. Navode se svi autori, a ukoliko ih je preko est, navesti prvih est i dodati "et .

lanci u asopisima: *Standardni lanak Goate AM. Haynes AR. Ouen MJ. Farrall M, James LA,Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimer's disease on chromosome 21. Lancet 1989:1:352-5. * Organizacija kao autor The Royal Marsden Hospital Bonemarro\vTransplantation Team. Failure of syngeneic bonemarrou graft uithout preconditioning in post-hepatitis marro\v aplasia. Lancet 1977:2:742-4. *Nisu navedena imena autora Coffec drinking and cancer of the pancreas [editorial]. BMJ1981:283:628. * Volumen sa suplementom Magni F, Rossoni G. Berti F. BN52021 protects guinea pig from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun 1988:20 Suppl 5:75-8. *Sveska sa suplementom Gardos G, Cole .10, Haskcll D. Mnrbv D. Parne SS. Moore P. The natural history of tardivc dvskinesia. J Clin Psvchophar macol 1988:8(4 Suppl):31S-37S. *Saetak u asopisu Fuhrman SA. Joiner KA. Binding of the third component of complement by Toxoplasma gondi [abstract]. Clin Res 1987;35:475A. Knjige i druge monografije: *Jedan ili vie autora Hisen IIN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th cd. Ne\v Vork: Harperand Rovv; 1974.

*Poglavlje u knjizi Weinstein L, Shwartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. In: Soderman WA Jr. Soderman WA. eds. Pathologic phvsiologv: mechanisms of disease. Philadelphia: Saunders: 1974. p. 457-72. *Rad u Zborniku radova Harley N11. Comparing radon daughtcr dosimetric and risk models. In: Gammage RB, SV, eds. Indoor air and human heallh. Proccedings of the Seventh Life Sciences Symposium: 1984 Oct 29-31: Knoxville (TN). Chelsea (MI): Leuis: 1985. p. 69-78. Elektronski materijal: *Clanak u asopisu u elektronskoj formi Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Lmerg Infect Dis [serial online] 1995 .lan-Mar [cited 1996 Jun 5]:I(1):[24 screensl. Availablc from: URI.:http://w\v\\.cdc.gov/ ncidod/EID/eid.htm. *Monografije u elektronskoj formi CDL slinical dermatology illustrated [monograph on CD- ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CM HA Multimedia Group. producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA:1995. * Kompjuterski dokument (Jile) Hemodvnamics III: the ups and douns of hemodvnamics [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Svstems; 1993.

4. Dodatne obaveze Ukoliko rad bude prihvaen za tampu, autori su duni da, po uputstvu Redakcije, izvre sve ispravke i unesu dopune u tekst, te da dostave takvu konanu, korigovanu verziju svog rada sa nazivom dokumenta (file) i programa u kojem je sainjen rukopis na email adresu urednitva i redakcije inspirium.uinars@gmail.com. Tekst je potrebno pisati u kontinuitetu, ne vriti nikakve modifikacije veliine ili vrste slova i rasporeda rei. Jedino pasuse treba odvajati komandom Enter. Na isti nain kucati i tabele, s tim to se kolone meusobno odvajaju pomou komande za tabulator (obino Tab), a redovi komandom Enter. Urednitvo zadrava pravo da sve radove koji nisu u skladu sa pravilom odbaci ili vrati na doradu autoru. Svaki nauni i struni rad ocenjuju minimum dva recenzenta. Recenzentima se ne otkriva identitet autora i obratno, izuzev onda kada obe strane izraze spremnost na neposrednu komunikaciju. AUTORSKA IZJAVA Nakon pristizanja Vaeg rada, urednitvo e na Vau email adresu poslati obrazac za AUTORSKU IZJAVU koju ste u obavezi popuniti, potpisati i orginalnu verziju proslediti na fax ili adresu UINARS. Autorska izjava odnosi se na sledee: Svojim potpisom potvrujem da sam stvarni autor navedenog dela, te da su svi sadraji koji nisu original mog autorskog dela ispravno citirani. Potvrujem i prihvatam da se sadraj mog dela u potpunosti i/ili u delovima bez promene sadraja objavi u asopisu UINARS INSPIRIUM. Svojim potpisom preuzimam punu moralnu i materijalnu odgovornost za kompletni sadraj navedenog dela (tekst, slike, tabele, grafikoni, informacije itd). Na istom obrascu predvien je prostor za potpis autora i svih kooautora strunog rada koji su u obavezi svojeruno potpisati. NAPOMENA. Ureivanje nauno-strunih sadraja asopisa je potpuno nezavisno. Odgovornost za tanost prezentovanih informacija i originalnost autorskih sadraja u sopstvenim radovima snose sami autori. Sva autorska prava publikovanih sadraja preuzima izdava asopisa. Uz citiranje izvora, dozvoljeno je nekomercijalno korienje publikovanih sadraja na fer nain u nauno strune svrhe i to: edukacije, istraivanja, kritike i pregleda. Izdava, urednitvo i saradnici nauno strunog asopisa INSPIRIUM odriu se svake odgovornosti za bilo kakvu tetu koja moe da nastane korienjem bilo koje informacije publikovane u asopisu. Nakon obrade, prihvatanja i recenzije Vaeg Strunog rada UINARS dostavlja Va rad na klasifikovanje strune oblasti po sistemu UDK broja koji se tampa na poetnoj strani strunog rada, iznad naslova. Nakon toga Va struni rad UINARS dostavlja Zdravstvenom savetu Srbije i Komori MSZT Srbije za akreditaciju
Na osnovu Pravilnika o bliim uslovima za sprovoenje kontinuirane edukacije za zdravstvene radnike i zdravstvene saradnike lan 9. D) Publikacije Precizirano je da se u svakom pojedinanom sluaju vri bodovanje autorstva odnosno urednitva, o emu se izdaje potvrda. lanak objavljen u neindeksiranim stranim i domaim publikacijama boduje se na sledei . nain: PRVI AUTOR 6 bodova, PRVIH 6 KOAUTORA po 1 bod, OSTALI KOAUTORI 0,5 bodova BODOVI SE DODELJUJU. OBJAVA STRUNOG RADA U NAUNO STRUNOM ASOPISU Inspisrium JE BESPLATNA, A IZDAVANJE POTVRDE SA LICENCNIM BODOVIMA ZA AUTORE KOJI NISU LANOVI UINARS JE 3000RSD.

Konkurs za prijem Vaih strunih radova za asopis UINARS INSPIRIUM traje u toku cele godine. Ukoliko planirate da Va struni rad objavite u asopisu INSPIRIUM u obavezi ste da nameru najavite na email insiprium.uinars@gmail.com dva meseca pre izlaska narednog broja kako bi Urednitvo kreiralo sadraj asopisa u celosti. U sluaju da poaljete Va struni rad bez najave on e biti tampan u nekom od narednih brojeve kada se za to ukae prostor, jer se sadrajne celine asopisa kreiraju kroz najave. Ukoliko Vam je potrebna konsultacija u vezi sa objavom Vaeg strunog rada, slobodno kontaktirajte urednitvo i redakciju asopisa na email insipirium.uinars@gmail.com.
Tekst prema upustvima navedenim u asopisu Medicinski pregled

PRIKAZ KNJIGE - Book Review

Gordana Dragoev, Sanja Pauni, Marko Jovanovi

OSNOVI INFORMATIKE I TEHNOLOGIJE U SESTRINSTVU

Udruenju UINARS se kroz svoj viegodinji uspean rad i edukaciju, nametnula potreba usaglaavanja postojeih znanja medicinskih sestara i tehniara sa zahtevnim znanjima i vetinama moderne medicine.

Kako smo svedoci savremnog, intenzivnog i izuzetno dinaminog razvoja razliitih medicinskih tehnologija, uoili smo kontinuirani fokus na edukaciji lekara iz razliitih oblasti, dok edukacija sestara koje su, ne retko, ei konzumenti modernih tehnolokih dostignua, ostaje na izrazito niskom nivou.

Kako nauka ne eka, savremene medicinske informaciono komunikacione tehnologije sve ee zahtevaju intenzivan angaman medicinskih sestara bez predhodne, neophodne obuke i bez savladavanja elementarnih znanja i vetina. Medicinske sestre i tehniari su zaokupirani obukom za savladavanje znanja i vetina u domenu strunog rada koji se svakodnevno uveava, dok zanemaruju globalni uticaj razvoja informaciono komunikaccionih tehnologija ugraenih u medicinske intervencije.

U svetu medicine koristi se 5000 vrsta medicinskih informaciono komunikacionih tehnikih ureaja za pruanje oko 1.000.000 usluga zdravstvene zatite, a svaki dan u svetu nastane priblino 10.000 nauno strunih radova. Kako tehnologija napreduje medicinske sestre i zdravstveni radnicu se esto nau u situaciji u kojoj im je potreban set umea koje je jedino mogue pratiti upotrebom informaciono komunikacionih tehnologija.

Razvoj zdravstva je uslovljen globalnim okolnostima, uslovima i okruenjem u kome zdravstvo funkcionie. Zdravstveni sistem kao osnov drutvene zajednice nemoe sam primeniti sva savremena dostignua niti izvriti pravovremenu obuku zdravstvenih radnika za primenu tih dostignua. U skladu sa ovim injenicama UINARS tim i Ministarstvo kulture, informisanja i informacionog drutva Republike Srbije pokrenuli su zajedniki Projekat Medicinska informatika kompjuter kao lan tima sa ciljem da se preuzme odgovorna uloga u promociji informaciono komunikacionih tehnologija u sestrinstvu Srbije.