Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Ljekarska / lijenika komora

Kantona Sarajevo JU Opa bolnica Prim.dr.Abdulah Naka Sarajevo JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo JU Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo Zavod zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo
Predsjednik Radne grupe: Ureivaki savjet:

LIJE^NI^KA-LJEKARSKA KOMORA KANTONA SARAJEVO

Mustafa Cuplov

Mustafa Cuplov Mirza Dili Ismet Gavrankapetanovi

lanovi Radne grupe:

Hajro Bai Marina Bera Marko Buka Zehra Dizdarevi ukrija ozi Mahmut apo Ismet Gavrankapetanovi Faris Gavrankapetanovi Vjekoslav Gerc Mehmed Gribajevi Jasmina Guti Midhat Harai Beir Helji

Zuvdija Kandi Adnan Kapidi Jasmina Krehi Milan Mandilovi Davorka Matkovi Bakir Mehi Alija Mulaomerovi Bakir Naka Zoran Rianovi Habiba Salihovi Edina Stevi Slobodan Trnini Hasan uti

Sekretarijat:

Edina Stevi, Suada vraki, Marijana Jovi

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA OPEKOTINE

Alija Agini Alemko vorak Abdulah Fazli

Sarajevo, 2007.

Dr Alija Agini, spec. plastine hirurgije ef Operacionog bloka Klinika za plastinu i rekonstruktivnu hirurgiju Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu Dr Alemko vorak, spec. plastine hirurgije ef Odjela za opekotine Klinika za plastinu i rekonstruktivnu hirurgiju Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu Prim. dr Abdulah Fazli, spec. plastine hirurgije ef Klinike za plastinu i rekonstruktivnu hirurgiju Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu

Predgovor Primjena dijagnostiko-terapijskih vodia u pristupu i tretmanu odreenih bolesti je ope prihvaena praksa u savremenoj medicini. U cilju obezbjeenja kvalitetne zdravstvene usluge, kao i standardizacije dijagnostike i terapije, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je meu prvima na podruju Federacije Bosne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izdavanja dijagnostiko-terapijskih vodia. Formirani su struni ekspertni timovi, koji su, svako iz svoje oblasti, dali prijedloge tema, odnosno procedura i postupaka, koji su prilagoeni situaciji u naoj zemlji, a koji su komparabilni sa savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu. Dijagnostiki i terapeutski stavovi bazirani su na velikim multicentrinim studijama i/ili konsenzusima ekspertnih timova ili radnih grupa. Cilj dijagnostiko-terapijskih vodia je:

Primjena savremenih doktrinarnih stavova u dijagnostici i terapiji, Standardizacija dijagnostikih i terapijskih procedura, Usvajanje standarda za medicinski nadzor, Racionalizacija trokova zdravstvene zatite, Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijekova, Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih planova, Razvijanje internih edukacionih programa, Razvijanje i implementacija dobre lijenike prakse i dobre klinike prakse, Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata.

Uspostava dijagnostiko-terapijskih vodia e olakati i racionalizirati rad lijenika, posebno lijenika porodine/obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zatiti, te omoguiti dobivanje podataka za izradu osnovnog paketa usluga koji se finansira kroz obavezno zdravstveno osiguranje. Skuptina Kantona Sarajevo je svojom Odlukom Br.0105-23603/04 od 28.10.2004., kao i Odlukom o dijagnostikoterapijskim vodiima Sl.novine Kantona Sarajevo, 26/05, utvrdila osnovne principe dijagnostike i lijeenja koje su duni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sarajevo. Dijagnostiko-terapijski vodii su in extenso dostupni i na web stranici Kantona Sarajevo www.ks.gov.ba

Radna grupa

www.ks.gov.ba

SADRAJ
1. UVOD..........................................................................................7 2. ETIOLOGIJA OPEKOTINSKE POVREDE/BOLESTI ................ 7 2.1. Termike opekotine ..............................................................8 2.2. Opekotine zraenjem ...........................................................8 2.3. Hemijske opekotine..............................................................8 2.4. Opekotine elektrinom strujom ...........................................9 3. PATOFIZIOLOKI MEHANIZMI OPEKOTINSKE POVREDE/BOLESTI ..................................................................9 4. KLASIFIKACIJA OPEKOTINA ................................................10 4.1. Klasifikacija opekotina prema procentu zahvaene povrine ...........................................................10 4.2. Klasifikacija opekotina prema dubini ..................................12 4.3. Klasifikacija opekotina prema teini klinike slike .............. 15 5. TRETMAN OPEKOTINSKE POVREDE/BOLESTI .................. 16 5.1. Neposredni tretman ...........................................................16 5.2. Hospitalni tretman ..............................................................17 5.2.1. Konzervativni tretman .............................................19 5.2.2. Hirurki tretman........................................................24 6. ISHRANA PACIJENATA SA TERMIKIM POVREDAMA ...... 28 7. KOMPLIKACIJE OPEKOTINA ...............................................29 8. REHABILITACIJA I TRETMAN SEKVELA ..............................30 9. LITERATURA ...........................................................................34

1.

UVOD

Opekotine su povrede tkiva koje nastaju kao rezultat dejstva toplote (visoke temperature) koja uzrokuje proteinsku koagulaciju i popratnu nekrozu koja je srazmjerna visini temperature i duini trajanja na tkivu. Vrijeme ekspozicije toplotnom agensu i visina temperature direktno su srazmjerni stepenu oteenja tkiva. Dokazano je da je temperatura od 44 stepeni C granina, gdje samo jako dugi kontakt sa tom temperaturom moe izazvati opekotinu. Od 44-51 stepena C svaki stepen udvostruava tetu na elijama. Od 51-60 stepeni C destrukcija je vrlo brza, a od 60 stepeni C koagulacija je trenutna. Opekotine predstavljaju traumatizam koji je uvijek primarno lokalni a koji u narednim satima postaje problem u opem stanju bolesnika. Opekotinske povrede, osim lokalnog dejstva mogu izazvati i indirektne promjene na cijelom organizmu i tada se govori o opekotinskoj bolesti. Temperatura koe ostaje dugo vremena poviena i poslije termike povrede, pa je jako vano to prije ohladiti kou da bi se smanjile posljedice djelovanja poviene temperature. Razlozi za to su smanjenje bola, zaustavljanje transmisije toplote kroz tkivo sa ogranienjem celularne destrukcije i zaustavljanje kapilarne lezije . Na oteavajue faktore treba raunati kod svih opekotina . To su godine pacijenta, udruene traume, udruena oboljenja, imunodeficijencija. 2. ETIOLOGIJA OPEKOTINSKE POVREDE/BOLESTI

Etioloke faktore genaralno moemo grupisati u 3 kategorije: Termike - vrele tenosti i pare, vreli predmeti, otvoreni plamen, zraenje, trenje.
7

Hemijske -kiseline, luine, otrovi. Opekotine elektrinom strujom

2.1 Termike opekotine One su najfrekventnije i predstavljaju najmanje 90% svih opekotina. Tu razlikujemo opekotine kontaktom, otvorenim plamenom, opekotine zraenjem kao i opekotine nastale trenjem. Opekotine kontaktom dijelimo na kontakt sa vrstim tvarima i kontakt sa tekuinama. Opekotine kontaktom sa vrstim tvarima su obino ograniene povrine, ali esto dublje, za razliku od opekotina sa tekuinama koje su obino ekstenzivnije (vee povrine) ali povrnije. ee ih susreemo u djece. Opekotine otvorenim plamenom, obino su ekstenzivne i duboke. Naroitu panju treba obratiti na eksplozije u zatvorenim prostorima, kada esto imamo i pridruene opekotine respiratornih puteva. 2.2 Opekotine zraenjem Prevashodno se misli na ultravioletno zraenje sunca. Nekad se znaju iskomplicirati kod ljudi koji imaju malu koliinu melanina u koi. Po karakteristikama su ekstenzivne, nisu duboke, a ponekad zahtijevaju rehidrataciju. Kod opekotina zraenjem moramo spomenuti i x zraenja i druga radioaktivna zraenja. Takve opekotine su duboke i evulutivne. 2.3 Hemijske opekotine Hemijske opekotine nastaju najee djelovanjem kiselina i baza (hlorovodonina, sumporna, siretna kiselina, iva soda, kre) sa djelovanjem na kou i na sluznice. Obino su ograniene povrine i srednje dubine. Njihova karakteristika je sekundarno produbljivanje ako se na vrijeme ne tretiraju. Posebna grupa hemijskih opekotina su opekotine fosforom, opisane u nekim dosadanjim ratovima. U hemijske opekotine

uvrtavaju se i opekotine nastale djelovanjem bojnih otrova iz grupe plikavaca. 2.4 Opekotine elektrinom strujom Opekotine nastale djelovanjem elektrine struje obino su rezultat visokog napona ili strujnog varnikog kola. Prilikom prolaska struje kroz tkiva koja imaju velik otpor dolazi do pretvaranja elektrine energije u toplotnu energiju i dolazi do oteenja tkiva. Koa i kost su tkiva koja pruaju najvei otpor pri prolasku struje uz veliko termiko oslobaanje. Opekotine nastale elektrinom strujom, obino su duboke na mjestu ulazne i izlazne rane, sa nepredvidljivim tokom prolaza elektrine struje kroz organizam i nepredvidivim posljedicama. 3. PATOFIZIOLOKI MEHANIZMI OPEKOTINSKE POVREDE/BOLESTI Poslije opsenih i dubokih opekotina zbog destrukcije tkiva nastaju brojni poremeaji u organizmu. Manje i povrinske opekotine organizam savlada raznim kompenzatornim mehanizmima. Kod dubokih i opsenih opekotina koje zahvataju vie od 20% povrine koe u odraslih i vie od 10% opeene povrine u djece, ako se ne preduzmu pravovremene mjere reanimacije moe doi do razvoja opekotinskog oka. Potrebno je dobro poznavanje patofiziologije pojedinih faza opekotinske bolesti, i prema tome prilagoditi lijeenje. Poslije zadobijanja opekotina koje zahvataju velike povrine dolazi do prelaska tenosti iz intravaskularnog u intersticijalni prostor uz nastajanje edema i hipovolemije. Sa gubljenjem tenosti iz intravaskularnog prostora nastaje hemokoncentracija. Poetni odgovor na gubitak tenosti je vazokonstrikcija. Zahvaljujui njoj pacijenti su neposredno nakon povrede, uprkos
9

velikom gubitku tenosti u mogunosti da odre normalan krvni pritisak. Meutim, daljim gubitkom tenosti sposobnost organizma da odri krvni pritisak samo vazokonstrikcijom se gubi i nastaje hipotenzija, hipoperfuzija, i na kraju ako se ne reaguje smrtni ishod. Dakle, osnovni cilj u reanimaciji osoba sa termikom povredom je nadoknada cirkulatornog volumena. Kroz oteenu elijsku membranu u podruju opekotina gube se bjelanevine, zbog ega se razvija hipoproteinemija koja pojaava nastanak edema, ak i na udaljenim mjestima. Poslije termike povrede javlja se hipermetaboliki odgovor praen katabolizmom. Metabolizam bolesnika karakterie se proteolizom skeletnih miia, lipolizom i glukoneogenezom. Postoji vie faktora koji uzrokuju hipermetaboliki odgovor, ali se gubitak toplote sprijeava ili smanjuje odravanjem vanjske temperature iznad 30 stepeni C. Gubitak vode isparavanjem preko opeene povrine znatno je vei nego preko normalne koe. Svaki izgubljeni litar vode na taj nain troi i 576 kalorija, tako da je ishranu takvih bolesnika potrebno prilagoditi gore iznesenim injenicama. 4. KLASIFIKACIJA OPEKOTINA Opekotine se klasificiraju prema povrini, prema dubini prodiranja u tkiva i prema teini klinike slike 4.1. Klasifikacija opekotina prema procentu zahvaene povrine Ova klasifikacija se izraava u procentima pri emu se podrazumijeva cjelokupna povrina ljudskog tijela kao 100% vrijednost (eng. TBS-Total Body Superfities). Jedna od tabela koja se koristi i pokazala se praktinom je Wallaceovo pravilo DEVETKE -povrina glave i vrata: 9% -povrina prednje strane trupa: 2x9%=18%
10

Slika 1. Procjena opeene povrine, pravilo "Devetke"

-povrina lea: 2x9%=18% -povrina ruke: 9% -povrina noge: 2x9%=18% -vanjske genitalije: 1%
11

Sljedee sheme pokazuju izraene razlike u procentima pojedinih dijelova tijela od djeje dobi do odrasle osobe (Slika 1). 4.2. Klasifikacija opekotina prema dubini U praksi je bitna podjela opekotina na POVRNE i DUBOKE iz razloga jer se povrne opekotine tretiraju konzervativno, a duboke hirurkim putem. Sve ostale podjele su vie od akademskog znaaja. U povrnim opekotinama epitelizacija se obavlja diobom elija germinativnog sloja epidermisa, od elija ljezda znojnica i folikula dlaka kao i sa rubova rane. Kod dubokih opekotina epitelizacija je mogua iskljuivo sa rubova rane, te je neophodno operativno lijeenje.

Slika 2. Normalna koa

Slika 3. Prvi stepen opekotine

12

Slika 4. Drugi stepen opekotine

Slika 5. Trei stepen opekotine

13

Stepen opeenosti I stepen - epidermalne opekotine (gradus epidermalis)

Zahvaenost koe Zahvaen je samo epidermis zatitna funkcija koe je ouvana.

Kliniki znaci

Zarastanje

Koa: crvena ljubiasta, bolna. Sa povrinom bez bula, sa minimalnim edemom, na pritisak se javlja prolazno bljedilo koje se brzo gubi. Koa ruiasto-crvena pokrivena vlanim mjehuriima i bulama. Izrazito bolna - hiperalgezija. Vraanje krvi ouvano.

Prirodno za 7 do 10 dana, bez oiljnih promjena.

II stepen koji se dijeli na : POVRNI II-A stepen - povrne dermalne opekotine (gradus dermalis superfitialis)

Zahvaen gornji dio dermisa.

Eliminacija nekrotinog tkiva i epidermalna regeneracija nastupa od 14 do 21 dan, - epitelizacija se odvija iz lijezda znojnica, folikula dlaka, a dijelom i sa rubova.

14

Dubinska zahvaenost koe

DUBOKI II-B stepen -duboke dermalne opekotine (gradus dermalis profunda) Destrukcija bazalne epitelijalne membrane sa djeliminim ili kompletnim razaranjem dermisa. Blijedo ruiasta boja koe na pritisak prstom bljedilo ostaje postoji povrna hipalgezija ili analgezija na lagani ubod iglom, izraena bol. Boja koe ide od blijede do tamne kao boja mahagonija, votanog izgleda, povrina koe je suha kao tavljena a moe biti prisutna i eshara (vrsta koura), ispod eshare se nalaze trombozirani krvni sudovi, gdje i dalje prisutna nekroza. Zarastanje spontano ali o restitutio ad integrum ne dolazi, u zavrnici zarastanja dolazi do stvaranja oiljnih ploa.

Opekotinska ishemija ili III-stepen nekroza zahvata subderSubdermalne malnu zonu, opekotine miie, fascije, ne(gradus suburovaskularna dermalis) stabla, tetive i kosti.

Eliminacija nekrotinih masa je spora proces eliminacije traje 21 do 30 dana sa stvaranjem granulacija, epitelizacija traje nekoliko mjeseci i ide samo sa rubova.

IV-stepen carbonisatio

Zahvaena je cijela koa sa potkonim tkivom, miiima, tetivama i kost.

Dijelovi tijela su crne boje kao ugljen.

Hirurko lijeenje od vitalnog znaaja.

4.3. Klasifikacija opekotina prema teini klinike slike lake opekotine sa procentom zahvaenosti 0-15% povrine tijela u djece, i odraslih < od 10% povrine tijela ili kao II-A stepen;

15

umjereno teke opekotine sa procentom zahvaenosti 15 do 25% povrine tijela, u djece koja imaju manje od 10 godina, i odrasli koji imaju vie od 40 godina od 10 do 20% povrine tijela; teke opekotine koje zahvaaju od 20 do 60% povrine tijela u odraslih, u djece koja imaju manje od 10 godina, i starijih od 40 godina > od 20% povrine tijela spada u teke opekotine; kritine (ekstenzivne) opekotine iji procent zahvaenosti prelazi 60% tjelesne povrine. Cilj ove klasifikacije je usmjeravanje tretmana, tako da se lake opekotine lijee ambulantno. Ostale opekotine po teini se tretiraju u specijalistikim hirurkim ustanovama. Izuzetak je hospitalizacija manje procentne opekotine perianalne regije, podruje vanjskih genitalija, socijalni sluajevi, djeca, starije osobe i hronini bolesnici. -

5. TRETMAN OPEKOTINSKE POVREDE/BOLESTI 5.1. Neposredni tretman Predstavlja tretman koji se radi neposredno nakon opekotinske traume na licu mjesta i predstavlja odreen broj jednostavnih radnji koje moe svako da obavi: - eliminisati samo dijelove odjee koji nisu zaljepljeni za kou (sluiti se makazama), - ne koristiti prilikom skidanja topika sredstva jer mogu sekundarno produbiti opekotinu, - umotati opekotinu u istu ili eventualno sterilnu tkaninu, - po mogunosti hladiti opeeno mjesto. Temperatura vode mora biti od 8 do 25 stepeni C i mora se raditi u prvom satu.

16

5.2. Hospitalni tretman Iz praktinih razloga opekotine moemo grubo podjeliti na ambulantno tretirane, i hospitalno tretirane opekotine Ambulantno tretirane opekotine: ne prelaze 10% povrine tjela i nema prisustva dubokih opekotina, nemaju III stepen opeenosti vei od 1%, nisu na funkcionalnom mjestu (lice, ake, perineum) nisu cirkularne na ekstremitetima, mogu doi na ambulantno tretiranje bez pomoi drugih osoba, nisu bile sudionici opekotine u zatvorenom prostoru nema rizika od sekunarnih plunih komplikacija (rizik inhalatorne opekotine), pacijenti koji ne spadaju u grupu alkoholiara, dijabetiara, pacijenti bez neurolokog deficita, pacijenti koji ne mogu biti na bilo koji nain dekompenzirani. Uobiajeno se tretiraju sterilnim previjanjem uz vazelinsku gazu i Rivanol 2-3 puta sedmino, uz provoenje AT profilakse i antibiotske terapije. Ukoliko opekotina nije epitelizirala u roku od 15 dana potrebana je hospitalizacija i eventualni hirurki tretman. Hospitalno tretirane opekotine: povrine vee od 10%, prisustvo III stepena opekotina veeg od 1%, prisustvo opekotina na funkcionalnim mjestima (lice, ake, perineum), cirkularne opekotine ekstremiteta, kod sudionika opekotina u zatvorenom prostoru gdje moe doi do sekundarnih respiratornih komplikacija (rizik inhalatorne opekotine),

17

sve opekotine uzrokovane elektrinom strujom visokog napona, sve opekotine udruene sa politraumama i frakturama, pacijenti sa opekotinama koji ne mogu samostalno doi na previjanje, pacijenti koji spadaju u grupu alkoholiara, dijabetiara, pacijenti sa neurolokim deficitom, pacijenti koji se mogu na bilo koji nain dekompenzirati. Tretman je najbolje provesti u specijalizovanim centrima za lijeenje opekotina gdje se vri precizna dijagnostika povrine i dubine opekotinske lezije. Kod velikih opekotina hipotermija je esta, u inicijalnoj fazi. Mora biti korigovana prije svih ostalih mjera jer moe dodatno uslonjavati situaciju. Iz tog razloga temperatura ambijenta u opekotinskim centrima trebala bi biti poveana na 33 stepena C. Hipertermija se moe javiti u inicijalnoj fazi u prvih 48 sati i bez prisustva infekcije, jednostavno kao inflamatorna reakcija. Posebnu panu treba obratiti kod male djece, radi pojave febrilnih konvulzija, a inae joj se ne pridaje vei znaaj. Procjena teine opekotine vri se na osnovu povrine i dubine opekotinske lezije. Takoer, u procjeni teine opekotine moramo uzeti u obzir i starost pacijenta. Baux indeks i dalje je ostao jedan validan indeks u procjeni preivljavanja, gdje zbir povrine opekotine i godina pacijenta ne bi trebao prei vrijednost 100. Udruene bolesti (diabetes, kardiovaskularni problemi, imunodepresivni problemi, lezije plua i respiratornog stabla) predstavljaju probleme u balansiranju opekotine i ine da jedna u poetku blaa opekotina moe postati teka opekotina. Prvi pregled zapoinje procjenom bolesnika i mjerama koje neposredno spaavaju ivot bolesniku. Da se to realizuje potrebno je uraditi slijedee: Utvrditi i obezbjediti prohodnost disajnog puta. Otkloniti probleme sa disanjem. Bitan uzrok moe biti meha18

nika restrikcija disanja, inhalacijska povreda, blast povreda i slino. U sluaju da oni nastaju unato primjeni 100% O2, bolesnika treba intubirati bez odlaganja i staviti na mjesto sa kontrolisanom ventilacijom. Obezbjediti venski put postavljanjem subclavija katetera ili vie perifernih venskih puteva. Utvrditi da li je cirkulacija kompromitirana ili ne. U sluaju kompromitacije potrebna je brza nadoknada tenosti u koliini koja e odrati urednu perfuziju vitalnih organa, a nee dovesti do stvaranja edema. Pregledati cijelog bolesnika uklanjajui odjeu (adherentni materijal moemo ostaviti), zatim ga pokriti i zagrijati to je prije mogue. Uraditi slijedeu dijagnostiku: uzeti bris rane sa tri mjesta, izvriti laboratorijske nalaze KKS, UK, urea, kreatinin, proteini, albumini, elektroliti, minerali, urin, transaminaze i plinske analize arterijske krvi uz odreivanje karboksihemoglobina, rendgenski snimak plua kod sumnje na inhalatornu opekotinu, EKG u svih bolesnika starijih od 40 godina, kao i onih s opekotinama nastalim djelovanjem elektrine struje, neuroloki pregled; postaviti urinarni kateter, izmjeriti teinu pacijenta.

5.2.1. Konzervativni tretman 5.2.1.1. Opi konzervativni a) Nadoknada tenosti b) Profilaksa infekcije c) Profilaksa tetanusa

19

d) Profilaksa stres ulkusa e) Analgezija Nadoknada tenosti Odmah nakon opekotine dolazi do gubitka tenosti, tako da je potrebno osigurati zadovoljavajuu tkivnu perfuziju nadoknadom tenosti nekom od sljedeih formula. Nadoknaivanje potrebne tekuine u odraslih opeenih bolesnika (u prva 24 sata).
Formula ektroliti Ringer laktat 4ml/kg/% opeene povrine za odravanje diureze od 1ml/kg/h ili 3ml/kg/procent opeene povrine (za diurezu od 0,5ml/ kg/h Ringer laktat 1, 5ml/kg/% opeene povrine 0,9%Nacl-1ml/kg/% opeene povrine Ringer laktat 2ml/kg/% opeene povrine koloidi glukoza

Parkland

Nita

Nita

Brook Evans Modifikacija Brookove formule

0,5ml/kg/% opeene povrine 1,0ml/kg/% opeene povrine 0,5ml/kg/% opeene povrine

2lt 5% glukoze 2lt 5% glukoze 2 lt 5% glukoze

Najea u upotrebi je Parklandova formula. Polovina ukupne izraunate koliine se daje u prvih 8 sati, a druga polovina u slijedeih 16 sati. Vano je napomenuti, da se ovim nainom izraunava ukupna koliina tenosti za povrine do 50%.

20

Nadoknaivanje potrebne tekuine kod odraslih opeenih bolesnika (drugih 24 sata)

Formula Parkland Brook Evans Modifikacija Brookove formule elektroliti Nita 0,75ml/%/kg 0,5ml/%/kg Nita koloidi 500-2000ml za odravanje diureze 0,25ml/kg/% 0,5ml/kg/% 0,3-0.5ml/kg/% glukoza Koliko zahtijeva odravanje diureze 2000ml 2000ml Koliko zahtijeva odravanje diureze

Nakon isteka ovog perioda nadoknada tekuine se vri prema satnoj diurezi. Borba protiv oka u opekotinskoj bolesti u naoj praksi zapoinje davanjem kristaloida po Parklandu (4ml/kg/%), i na taj nain se planski odrava volumen cirkulirajue tenosti, odnosno sprijeava nastanak hipovelimijskog oka. Poslije 24 sata ukljuuju se energetske tenosti (glukoza) i koloidni rastvori (plazma u dozi 0, 5ml/%/kg), jer su u ovom periodu koloidni rastvor efikasniji od kristaloida, zbog uspostavljanja plazma volumena i odravanja sranog uinka. Nakon opekotine od 24 do 72 sata (zavisno od veliine i dubine opekotine) uspostavlja se integritet kapilara, mobilie se tenost iz edema i vraa u cirkulaciju. Ukoliko renalno oteenje nije veliko, nastaje diuretska faza. U ovom periodu ne treba nadoknaivati tenost, ve samo normalne gubitke perspiratio insensibilis i gubitke evaporacijom sa opeenih povrina. Povremeno je potrebno nadoknaivati kalij da bi se odrao normalan serumski nivo. I u diuretskoj fazi treba paljivo pratiti elektrolite seruma, krvni pritisak, diurezu (1ml/kg/h) i CVP (610mmHg) kako bi se sprijeila hipovolemija i elektrolitski poremeaji.
21

Izraeniju metaboliku acidozu treba korigovati ubrzanom nadoknadom cirkulatornog volumena i bikarbonatima. Anemiju i hipoproteinemiju, koje se mogu javiti u kasnijem toku opekotinske bolesti, potrebno je tretirati transfuzijama krvi i koloidnim rastvorima. Profilaksa infekcije Obzirom na gubitak zatitne funkcije koe i na prisustvo nekrotinih tkiva koja predstavljaju dobru hranjivu podlogu bakterijama, mogunost nastajanja infekcija je velika. Najei uzronici infekcije opekotinske rane su: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneunmoniae. Zato kod lijeenja bolesnika sa opekotinskim povredama poslije sprijeavanja hipovolemijskog oka, najvanije mjesto zauzima borba protiv infekcije. Sastoji se od rada sa primjenom svih pravila asepse i antisepse, sistemskog davanja antimikrobnih sredstava (antibiotika), redovne toalete i previjanja rana, i primjene srebrenog silfadijazina koji djeluje nekrolitiki i baktericidno. Profilaksa tetanusa Serum i vakcina kao pasivna i aktivna imunizacija. Profilaksa stres ulkusa Primjena antacida i H2 blokatora je korisna u prevenciji stres ulkusa. Stresni ulkus je esta komplikacija kod opsenih opekotina. Redovne inspekcije stolice od strane medicinskog osoblja su rutinska praksa. Kod pada hematokrita, melene, indicirana je hitna gastroskopija, ukoliko pacijent nema ostalih vidljivih krvarenja po povrini tijela. Analgezija Karakteristika gotovo svih opekotina je, bol od momenta traumatizma.

22

Jaa je kad je opekotina povrna, povrina vea i kada je opekotina lokalizirana na mjestima bogatijim receptorima bola (npr. ake). Bol je potrebno tretirati iz humanih razloga, kao i razloga prevencije neurogenog oka, obezbjeenja uslova za provoenje terapije, kao to je previjanje i fizikalna terapija. Vano je tretiranje bola zbog olakavanja ishrane, kao i openite saradnje sa medicinskim osobljem. Potrebno je napraviti protokol tretmana bola, koji e se administrirati pacijentu zavisno da li je bol kontinuirana, ili je bol koja nastaje nakon odreenog tretmana (toalate rane, previjanje, manipulacije). Potrebno se pridravati slijedeih principa: - evaluirati bol, - ne upotrebljavati sistematski psihotropne sedative jer simptomi anksioznosti izezavaju sa nestankom bola, a upotreba anksiolitika moe poveati rizik od nastanka respiratorne depresije, - upotrebljavati analgetike venskim putem, - izbjegavati davanje cijelog niza lijekova kako ne bi dolo do mijeanja agonista i antagonista, - administrirati analgetike sistematski po shemi, a ne na poziv pacijenta kada bol postaje nepodnoljiv. Potom, treba imati na umu da se propisane doze daju iz dva akta (dakle podijeljene u dvije doze) u pacijenata preko 60 godina i kod djece mlae od 2 godine. Takoer se doze daju iz 3, pa i 4 akta (podjeljene na 3 ili 4 jednake doze) u djece mlae od 3 mjeseca. 5.2.1.2. Lokalni konzervativni tretman a) Zatvorena metoda - previjanje. b) Otvorena metoda metoda izlaganja. Povrne opekotine epiteliziraju spontano iz bazalnog sloja, iz keratocita. Dakle, potrebno je stvoriti situaciju koja nee do23

zvoliti pogoranje opekotine u smislu produbljavanja iste ili infekcije. Ni pretjerano esta previjanja u cilju odravanja opekotine istom nisu preporuljiva, jer i samo previjanje je put mogue sekundarne infekcije, a ujedno mehaniki oteuje tanki sloj novonastalog epitela. Nakon toalete povrne opekotine, skidanja bula, radi se previjanje uz vazelinsku gazu i rivanol oblog, potom se stavlja sloj apsorpcione gaze ili vate, a ukoliko se radi o opekotini suncem, koja se manifestuje bolnim eritemom koe, onda se samo stavljaju hladni oblozi acidi borici, koji se mijenjaju nekoliko puta dnevno. Ukoliko se radi o inflamiranoj opekotini sa znakovima blae infekcije, potrebno je previjanje uz antibiotsku vazelinsku gazu i sa oblozima od antibiotskih rastvora, koji imaju zadatak da djeluju topiki. Obaveza medicinskog osoblja je uzimanje brisa opekotine i slanja istog na mikrobioloku analizu. U lokalnom tretmanu opekotina, posebno onih dubljeg tipa u irokoj upotrebi je silver sulfadiazin (bakteriostatik, nekrolitik). Kada se opekotina tretira preparatima srebra previjanje se ponavlja svakih 24 sata, uz sapiranje nekrotinog detritusa i uz ponovno previjanje (5x). Osim predhodno opisane metode apsorptivnog zavoja moe se primjenjivati I metoda izlaganja, gdje opeene povrine ostaju izloene vazduhu. Pri tome nastaje krusta ispod koje se deava epitelizacija. esto se upotrebljava kod opekotina lica. Prednosti ovakvog naina lijeenja ogledaju se u smanjivanju mogunosti anaerobnih infekcija, jednostavnosti tretmana, te smanjivanju trokova lijeenja. 5.2.2. Hirurki tretman Indikacije za hirurki tretman 1. Pacijenti sa II b i III stepenom opekotine, koji mogu tolerisati anesteziju. 2. Opekotine III stepena koje zahvataju malu povrinu u svrhu ubrzanja lijeenja.
24

3. Pacijenti sa ekspanzivnim opekotinama (rana ekscizija opekotine i koni transplantat reduciraju patofizioloke efekte opeene zone). 4. Kliniki razvijena slika Compartment sindroma. Hirurki tretman podrazumijeva: 1. Tangencijalnu eksciziju i eksciziju do vitalnog tkiva. 2. Transplantaciju koe. 3. Fasciotomije i esharotomije. Hiruki tretman podrazumijeva odstranjenje avitalnog opeenog tkiva i pokrivanje koje se moe uiniti na vie naina. a) Rana tangencijalna ekscizija izvodi se izmeu treeg i petog dana, uz istovremeno pokrivanje sa transplantatima koe. Ovaj koncept je ope prihvaen metod za tretman opekotina do 20%, jer smanjuje duinu hospitalizacije i mortalitet, a samim tim i post-opekotinske komplikacije Opseg tangencijalne ekscizije zavisi i od opeg stanja bolesnika i veliine zahvaene regije. Procent primarne ekscizije moe da ide i do 40% tjelesne povrine uz transplantaciju od 20%, s tim da se mora voditi rauna o stepenu krvarenja kroz rad. b) Odloena ekscizija se koristi ukoliko ope stanje pacijenta ne dozvoljava ranu tangencijalnu eksciziju. Nakon tri sedmice se formira eshara koja se ekscidira i pokriva sa transplantatima. Prvo previjanje se obino ini nakon etvrtog dana a donorno mjesto obino ne treba previjati do spontane epitelizacije (7 do 10 dana). Ovisno od TBS, pokrivanje rane se moe izvesti s jednom od vrsta konih transplantata ili kombinacijom, jer kod veih opeenih povrina nije mogue izvesti pokrivanje sa autograftom kao idealnim pokrovom.

25

Autograftovi To su transplantati uzeti sa istog pacijenta to predstavlja i metodu izbora ukoliko opekotina nije suvie ekstenzivna i ukoliko na raspolaganju imamo dovoljno koe. Mogu biti uzeti kao transplantati tipa Tirsch, Blair i Wolfe u zavisnosti od debljine transplantata koe. Deblji transplantati se uzimaju za pregibne regije i lice, a tanji za ostale dijelove tijela. Tanji transplantati imaju vei procenat preivljavanja, a u funkcionalnom smislu daju loije rezultate. Uzgojene koe in vitro Radi se o kulturama derma i epiderma gdje se koriste keratinociti izdvojeni putem tripsinizacije od dijelova neopeene koe pacijenata, spremni za upotrebu nakon 3 sedmice. Privremene zamjene za kou Homograftovi Predstavljaju transplantate uzete sa drugih osoba. Mogu biti uzeti od porodice ili kadavera. Koriste se, obino u kombinaciji sa autograftovima u prvim operativnim procedurama kod opseno opeenih pacijenata. Obino dolazi do njihovog odbacivanja po isteku tri sedmice. Heterograftovi Predstavlju transplantate gdje primatelj i davatelj predstavljaju razliite vrste. Najee se radi o koi svinje, liofiliziranoj i tretiranoj antisepticima. Amniotike membrane Sintetske membrane (silikon, najlon) Epidermalno-dermalni autograftovi se mogu uzeti sa bilo kojeg dijela tijela, iako se preferiraju poglavina i natkoljenice. Oni se mogu meirati u odnosu 1,5:1, ili 3:1. Kao takvi imaju prednost zbog mogunosti pokrivanja veih povrina, kao i omoguavanja bolje drenae ispod grafta.

26

Osnovni principi izvoenja primarne ekscizije i transplantacije a) Ekscidirati kod prve operacije to veu povrinu i pokriti auto ili homotransplantatom. b) Prioritet kod ekscizije imaju ake, podruja zglobova gornjih i donjih ekstremiteta, lice i vrat. c) Za eksciziju na ekstremitetima koristiti pneumatsku povesku zbog rada u blijedoj stazi, postaviti transplantat, kompresivni elastini zavoj a povesku osloboditi nakon elevacije ekstremiteta. d) Pokrivanje postekscizionih defekata uraditi sa slobodnim konim autotransplantatima uz eventualno meiranje u odnosu 1:1,5 i 1:3. e) Kod nedostatka autotransplantata postavljati homotransplantat u omjeru meiranja 1:1,5. a poeljno je autotransplantate i homotransplantate postavljati naizmjenino. f) Za sveukupan hirurki rad kod primarne ekscizije i transplantacije, operativni tim mora biti uvjeban. U zakljuku primjene ove metode moe se rei da je primarna ekscizija metoda izbora u savremenom hirurkom tretmanu opekotina, a da je optimalno vrijeme ekscizije 3-5 dana nakon povrede. Relaksirajue incizije (fasciotomije i esharotomije) moraju biti neodlono uraene, im se dijagnostikuju kod prisustva cirkularnih dubokih opekotina ekstremiteta, toraxa i vrata. Na ekstremitetima se rade iz razloga prevencije compartement sindroma, koji ako se razvije dovodi do propadanja grupa miia. Duboke cirkularne opekotine grudnog koa smanjuju pokrete grudnog koa to onemoguava normalno disanje. Osim izvoenja rasteretnih incizija nekad je potrebna i mehanika ventilacija. Kod prisustva cirkularnih dubokih opekotina vrata izvode se vertikalne incizije, a esto je potrebna i rana endotrahealna intubacija, radi obezbjeenja prohodnosti disajnih puteva.

27

Esharotomije podrazumijevaju incizije duboko opeenih dijelova koe u nivou podkonog masnog tkiva, a mogu biti uraene ak i bez anestezije, jer su opekotine III stepena na bol neosjetljive. Fasciotomije podrazumijevaju i otvaranje fascija, a moraju biti uraene za svaku grupu miia posebno. Najee su indicirane kod opekotina elektrinom energijom. 6. ISHRANA PACIJENATA SA TERMIKIM POVREDAMA Bez adekvatne prehrane dolazi do obimnog katabolizma. Poveava se produkcija glukoze iz aminokiselina koje nastaju katabolizmom proteina. Znaajan dio energije, takoer nastaje oksidacijom masnih kiselina. Ovakvo stanje pacijent moe tolerisati samo kratko vrijeme. Gubitak tjelesne teine od 10% vodi do znaajnog usporavanja zarastanja rane, a gubitak od 30% dovodi do smrtnog ishoda. Ishrana se moe izvodi parenteralnim i enteralnim putem, sa i bez koritenja nazogastrine sonde. Da bi se izbjegla neishranjenost i zadovoljile nutritivne potrebe, najbolja je kombinacija parenteralne i enteralne ishrane. Najee je potrebno obezbijediti oko 3000 kalorija svakog dana. Prehrana treba biti sastavljena od 60 do 65% ugljikohidrata, 25 - 30% proteina, i 10 - 15% lipida. Osim toga, bitan je i unos vitamina (naroito vitamina C), oligoelemenata (naroito cinka). Vano je napomenuti da postoji niz gotovih preparata sa razliitim omjerima ugljikohidrata, proteina i masti prilagoenih za pacijente sa opekotinskom bolest.

28

7. KOMPLIKACIJE OPEKOTINA Infekcija opekotina Infekcije su este, posebno kada je opekotinama zahvaena velika povrina tjela. Veinu bakterijskih infekcija izazivaju mikroorganizmi koji su ve prisutni na koi bolesnika, meutim neke infekcije uzrokuju i bolniki sojevi mikroorganizama. Opeena koa i sluznica gube ulogu zatitne barijere. Tokom razvoja opekotinske bolesti dolazi do slabljenja imunih snaga organizma. Mnogi postupci koji se poduzimaju u toku lijeenja opekotina, kao to su ubacivanje intravenskih i intraarterijskih katetera, urinarnog katetera, endotrahealnog tubusa poveavaju rizik od nastanka infekcije, tako da se svi ovi postupci moraju izvoditi u sterilnim uslovima. Najei uzroci letalnih infekcija kod bolesnika sa termikom povredom su sepsa i pneumonija. Sepsa izazvana opekotinama Razvoj sepse pored invazije bakterija iz opekotinske rane, moe izazvati i prijelaz bakterija crijevne flore u cirkulaciju. Izvor infekta moe biti i pneumonija, uroinfekt, flebitis, ili jatrogeni unos bakterija. Lijeenje se sastoji u davanju velikih doza antibiotika prema antibiogramu. Treba napomenuti da se u kasnijem periodu moe razviti i sepsa izazvana kandidom. Potrebno je naglasiti da samo dobra njega opekotine moe ukloniti rizike od razvoja sepse. Pneumonija poslije termike povrede je esta i njen razvoj takoer moe da dovede do smrtnog ishoda. Bolesnici sa opekotinama su anergini, imunoloki odgovor im je oslabljen, skeletna muskulatura oslabljena zbog ega slabije kalju. esta su previjanja u opoj anesteziji. Svi ovi faktori utiu na razvoj pneumonije u bolesnika sa opekotinskom bolesti. Pneumonija moe nastati i u pacijenata kod kojih postoji inhalaciona opekotina, koja poveava rizik od nastanka pneumonije.
29

Osim upotrebe antibiotika u terapiji je vana i rana fizikalna terapija (vjebe disanja) kako bi se sprijeio nastanak atelektaza. Koriste se bronhodilatatori, obavlja toaleta traheobronhalnog stabla, a ako te mjere nisu dovoljne vri se i intubacija i mehanika ventilacija. Septiki flebitis moe nastati kada kanila stoji due vrijeme u veni. Najei uzronik je stafilokokus aureus. Komplikacije na gastrointestinalnom traktu poslije termike povrede su ulkus na duodenumu i erozije mukoze eluca. Preveniraju se davanjem antacida i H2 blokatora, a kada uprkos svim poduzetim preventivnim i konzervativnim mjerama ulkus krvari mora se pribjei hirurkoj intervenciji. 8. REHABILITACIJA I TRETMAN SEKVELA Sekvele Postoje tri osnovna tipa sekvela: hipertofini oiljci, kontrakture uzrokovane retrakcijom oiljnog tkiva, sekvele nastale kod gubitaka tkiva. Hipertrofiju oiljka sreemo kod drugog dubokog stepena i kod treeg stepena opekotine. Najee se nalazi na periferijama graftovanih regija. Ukoliko su te regije blizu ili u zonama zglobova time e njihovo prisustvo biti ne samo estetska ve i funkcionalna sekvela. Izgled hipertrofinog oiljka je po pravilu ruiast, izdignut od okolne koe a na najprominentnijim mjestima je esto ispucao. Ako oiljak nastavi sa rastom i nakon 18 mjeseci od opekotine, tada se radi o keloidnom oiljku. Pokazalo se u praksi da ekscizija nekrotinih regija sa istovremenim pokrivanjem konim graftovima daje meke oiljke, prihvatljivije, i u estetskom, i u funkcionalnom smislu. Razlog dobrim rezultatima koji se postiu ranim ekscizijama najvjerovatnije lei u tome to se ovom tehnikom izbjegava faza gra-

30

nulacije, i samim tim, prilino smanjuje faza inflamacije koja je glavnim razlogom nastanka sekundarnih sekvela. Konzervativni tretman se sastoji od elastinih kompresija koje se prave po mjeri za svakog pacijenta . U praksi elastine kompresije moraju biti sa pritiskom od 25-30 mmHg, kontinuirane i uvijek dobro rasporeene. Prave se u pravilu uvijek minimalno dvije identine elastine navlake za tretirane dijelove tijela, koje se naizmjenino peru i mijenjaju. Proizvode se u specijalizovanim tvornicama i rade se za sve dijelove tijela, tako da postoje one koje se navlae na glavu sa pritiskom prevashodno na sve dijelove lica, a sa otvorima za oi, usta i nozdrve. Takoer, postoje rukavice sa otvorima na vrhovima prstiju koje su najee u primjeni. U novije vrijeme se pritisak na oiljke radi silikonskim umetcima koji su debeli po 3-4 mm i odlino prijanjaju za oiljak. Od ostalih nehirurkih tretmana izdvojili bismo masae oiljaka, bilo manuelne bilo hidromasae, potom fibrinolitike kreme ili antiinfamatorne kreme koje se nanose lokalno na oiljak i utrljavaju njenom masaom. Ovakvi tretmani moraju biti ponavljani i uporni, jer samo pod tim uslovima daju rezultate. Moramo napomenuti da se u praksi on provodi mjesecima, a nerijetko i godinama. Hirurki tretman hipertrofinog oiljka se provodi kada je prvi nedostatan. Ne treba ga raditi u fazi generacije oiljka osim u iznimnim sluajevima kada bi odlaganje imalo za posljedicu zahvatanja drugih sistema, npr. lokomotornog tj. ostavljanja posljedica na zglobove, zatim na licu, deformacije usni koje onemoguavaju normalnu ishranu i sl. Ovaj tretman se sastoji od jednostavnih resekcija oiljaka i lokalnih rekonstrukcija po tipu ili direktnih sutura, zatim Z plastika, obino u pregibnim regijama, ali samo ako situacija to dozvoljava. Nekada se preferira ekscizija oiljka i pokrivanje defekta ili punim konim transplantatom, ili okolnim tkivom koje smo predhodno ekspandirali pomou jednog ili vie predhodno implantiranih tkivnih ekspandera. Na kraju je pokrivanje veih area mogue renjevima bilo vezanim ili slobodnim.
31

Tretman kontraktura Dezmogene kontrakture nastaju najee u funkcionalnim zonama. Za razliku od obinog hipertrofinog oiljka gdje smo ekali za maturaciju oiljka u trajanju od minimalno 6 mjeseci, u ovom sluaju, operativnom otklanjanju dezmogene kontrakture se pristupa ranije kako nebi dolo do daljnjih komplikacija, npr. artrogenih kontraktura. Preventivni tretman poiva na pravilu rjeavanja predilekcionih mjesta punim konim graftovima za koje se zna da imaju veliku primarnu kontrakciju (zato se uzimaju vei od mjesta koje je potrebno pokriti), ali je zato sekundarna kontrakcija minimalna. Od nehirurkih metoda, a u preventivnom smislu rjeavanja dezmogenih kontraktura, naroito treba obratiti panju na imobilizacione udlage koje se plasiraju u pozicijama maksimalno ekstendiranim na graft koji je postavljen. Udlage se skidaju za vrijeme fizikalnog tretmana, a stavljaju tokom noi. Openito, pravilo je da su kod dobro postavljenih udlaga i rano zapoetog fizikalnog tretmana sekvele manje. Za udlage je bitno da se nose i po 6 do 8 mjeseci, uz redovne kontrole kod specijalista fizikalne medicine ili kod plastinog hirurga. Destrukcije tkiva Destrukciju sreemo kod velikih opekotina, a u praksi to su najee opekotine elektrinom strujom. Destrukcije nastaju ili odmah prilikom same nesree, ili kao posljedica tromboza i nedostatka ishrane okrajina. este su na akama kada kao posljedicu imamo destrukciju dijela ake ili pojedinih dijelova ili itavih prstiju. Kada su na licu, najvie zahvataju kartilaginozne dijelove nosa ili unih koljki, kao i one kapke. U najteim sluajevima, npr. kod opekotina elektrinom strujom visokog napona mogue su i destrukcije cijelih ekstremiteta. Tretman zavisi od veliine lezije, lokalizacije, opeg stanja

32

pacijenta i mogunosti lokoregionalne rekonstrukcije koja je razliita od sluaja do sluaja. Kod ovakvih opekotina, su najee metode izbora lokalni fasciokutani ili fasciomiokutani renjevi, kao i slobodni renjevi. U obzir, naravno dolaze i pokrivanja destruiranog tkiva uz pomo tkivnih ekspandera. Postoji itav niz operativnih rjeavanja po lokalizacijama sekvela, a to samo po sebi predstavlja i bit rekonstruktivne hirurgije gdje hirurg pravilnim odabirom metode i vremena samog hirurkog akta moe znatno pomoi pacijentu. U pravilnom i strunom voenju terapije uestvuje specijalista rekonstruktivne i plastine hirurgije, reanimatolog, fizijatar, psihijatar i socijalni radnik. Posljednja dva su naroito bitni u pokuaju vraanja pacijenta u drutvo, jer pacijenti sa sekvelama kako na funkcionalnom tako i na estetskom planu predstavljaju posebnu grupu pacijenata, i zahtijevaju adekvatan psihijatrijski tretman .

33

9. LITERATURA
1 2. 3. 4. 5 6. 7. 8. 9. 10. Echinard C, Latarjet J. Les brulures. Masson.1993 Gosta A. Patophysiology of burns. Teaj za zdravljenje opeklina; Kliniki centar Ljubljana. 1982; 65-9 Janekovi Z. Ekscizija opeklinske rane. Teaj o zdravljenju opeklin. Kliniki centar Ljubljana. 1982; 25- 8 Huji H- Termalne povrede. U: Konjhodi H. i saradnici. Hirurgija za studente medicine i stomatologije. Sarajevo. Institut za NIR KCUS. 2001. pp. 155-191. Vukovi D. Intenzivna terapija.Zavod za udbenike i nastavna sredstva. 1998. 931-54. Padubidri AN, Siemionov M. Burns. In: Handbook-Plastic Surgery. Eds; Greer SE, Benheim P, Lorenz PH. New York. Marcel Dekker. 2004. pp.123-129 Wolf SE, Herndon DN. Burns. In: Textbook of Surgery. Eds; Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM. Philadelphia. Elsevier Saunders. 2004. pp.569-595. Herndon DN, ed Total burn care, 2nd ed. London: Saunders, 2002. Sheridan RL, Tompkins RG. What s new in burns and metabolisam. I Am Coll Surg 2004; 198(2) : 243 - 263. Richard S. Irwin, James M. Rippe. Manual of Intensive Care Medicine. Fourth edition. Lippicott Williams & Wilkins, 2006.

34

35

DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODI OPEKOTINE Autori: Dr Alija Agini, Dr Alemko vorak Prim. dr Abdulah Fazli Recenzenti: Prof. dr sc. Adnan Kapidi Prim. mr. sc. ukrija ozi Lektor: Biljana Jandri Izdava: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Za izdavaa: Prim. dr Mustafa Cuplov tampa:

Za {tampariju: Graf. ing. Muhamed Hrlovi} Tira`: 1 000 primjeraka

CIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo 616.5-001.17-071-085(036) AGINI, Alija Vodi za opekotine / Alija Agini, Alemko vorak, Abdulah Fazli. - Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta, 2007. - 35 str. : ilustr. ; 19 cm. (Dijagnostiko terapijski vodi) Bibliografija: str. 35 ISBN 978-9958-695-16-2 (Ministarstvo zdravstva KS) 1. vorak, Alemko 2. Fazli, Abdulah COBISS.BH-ID 16143622