Kompendium i Bakteriologi

Karolinska Institutet Institutionen fr mikrobiologi, tumr- och cellbiologi Vrterminen 2008

1. BAKTERIESYSTEMATIK
Taxonomi
(kommer frn grekiska orden taxos = ordning och nomos = lag) kallas den vetenskap som arbetar med att klassificera och ge namn t olika organismer. Ett idealiskt klassificeringssystem br bygga p slktskap mellan organismer som vi ser dem idag, samt ocks spegla deras evolutionra (fylogenetiska) ursprung. ven om vi idag kan se tydliga spr av bakteriers verksamhet i tidigare tidsldrar (exempelvis i form av fossila brnslen) s finns det inte ngra fossila lmningar av bakterieceller som vi kan studera fr att bestmma det fylogenetiska ursprunget till olika bakteriegrupper. Drfr har bakterietaxonomin varit hnvisad till att klassificera bakterier genom att bestmma egenskaper som nu finns hos bakterierna. Detta kallas ett fenetiskt klassificeringssystem. Fig 1.1

Bakteriers indelning
De encelliga organismerna kan inte hnfras vare sig till vxtriket (Plantae) eller djurriket (Animalia), varfr de flesta lrobcker hnfr de encelliga organismerna till ett eget rike, (Protista). Detta rike indelas i eukaryoter och prokaryoter. Till eukaryoter hr protozoer, alger och svampar. De knnetecknas alla av att krnan r omsluten av ett krnmembran, samt att de har olika typer av cellorganeller, t ex mitokondrier. Till prokaryoter, som saknar egentlig krna och inte har ngra distinkta cellorganeller, hr bakterier och eventuellt virus. Moderna molekylrbiologiska tekniker har p senare tid visat att bakterier i sjlva verket bestr av tv helt olika grupper av organismer eubakterier och archaebakterier. Till archaebakterierna, som skiljer sig frn eubakterierna i ett flertal fundamentala egenskaper, hr bl a metanogena, termofila och halofila bakterier, medan eubakterierna omfattar alla medicinskt intressanta bakteriegrupper. Det finns 11 huvudgrupper (ordningar) av eubakterier. Huvudgrupperna delas sedan upp i familjer, som i sin tur indelas i genus och slutligen arter. Arterna namnges med genus- och speciesnamn enligt det namnsystem som infrdes av Linn. Genusnamnet skrivs med stor frsta bokstav och species med sm bokstver, exempelvis Staphylococcus aureus. Om samma bakterienamn frekommer mnga gnger i en text skriver man ofta ut bara frsta bokstaven i genusnamnet, t ex S. aureus. Tabell 1.1 Indelning av bakterier PROKARYOTER ORDNING FAMILJ GENUS SPECIES SEROTYP, BIOTYP, FAGTYP etc KLON ex Eubacteriales ex Enterobacteriaceae ex Escherichia ex E. coli ex E. coli K1, (med kapseltyp 1) Ex E.coli stam MC1061

2. BAKTERIERS MORFOLOGI OCH KEMISKA SAMMANSTTNING

Bakterier r encelliga organismer. Till formen r de flesta stavformiga (raka, bjda eller spiralformade) men det frekommer ocks sfriska fbakterier, s kallade kocker ( jfr Staphylococcus, Streptococcus). Bakterier r mycket mindre n vxt- och djurceller (s.k. eukaryota celler. De flesta kocker har en diameter p ca 1m. Diametern p stavformiga bakterier r ofta inte mer n 0,5 m medan lngden kan variera frn 1,5 upp till 20m. De allra minsta bakterierna, Mycoplasma, r inte mer n 0,2-0,3 m i diameter och utgr de minsta cellulra livsformerna vi knner till. Bakterier, r enklare uppbyggda n eukaryota celler och benmns som prokaryota celler. Deras arvsmassa (kromosom) omges inte av ngot krnmembran, och de saknar fleras andra strukturer s som mitokondrier och endoplasmatiskt retikel. Skillnaderna mellan prokaryota och eukaryota celler sammanfattas i Tabell 2.1. Tabell 2.1 Antal kromosomer Kromosom omgiven av krnmembran Histoner associerade med kromosomerna Mitokondrier Vakuoler fr upplagring av nring Golgi-apparat Endoplasmatiskt retikel prokaryota 1(2) eukaryota 3 el fler + + + + + +

Bakterier karakteriseras av att de har en mera komplex ytstruktur n t ex animala celler. De omges, med undantag fr Mycoplasma, av en rigid cellvgg som r belgen utanfr cytoplasmamembranet. Cellvggen ger bakterierna mnga av deras karakteristiska egenskaper ssom frmga att verleva i mycket varierande osmotiska milj och resistens mot mekanisk pverkan. Cellvggen bestmmer ocks bakteriecellens form och frgbarhet, samt den antigena specificiteten. Dessutom har cellvggens kemiska sammansttning betydelse fr bakteriens knslighet fr antibiotika och vissa desinfektionsmedel. Cellvggens sammansttning har hos de flesta bakteriearter stor betydelse fr deras virulens.

Morfologi
Nr man studerar bakterier i vanligt ljusmikroskop ser man inte mycket av deras finstruktur. Begrnsningen ligger i mikroskopets upplsningsfrmga som maximalt kan bli ca 0.2m. Vanligt ljusmikroskop har trots detta stor betydelse inom bakteriologin d klassificering av bakterier i stor utstrckning bygger p skillnader i storlek, form och frgbarhet. Vid diagnostiskt arbete studeras frmst frgade bakterier intorkade p ett objektglas. Bakterier frgas bsta med basiska frgmnen. Dubbelfrgning enligt den danske bakteriologen Gram (1884) tillter indelning av bakterier i Gram-positiva och Gram-negativa. Denna indelning r

av grundlggande betydelse fr diagnostiken och det freligger dessutom viktiga biokemiska och fysiologiska skillnader mellan bakterier med olika frgbarhet i gramfrgning. Gramfrgning. Fr att frga bakterier enligt Gram fixeras de intorkade bakterierna med vrme genom att fra in objektglaset i en lga under ca en sekund. Drefter frgas preparatet med kristallviolett (ett basiskt anilinfrgmne) som ger alla bakterier en blviolett frg. Preparatet behandlas drefter med aceton/etanol varvid en del bakterier avfrgas (Gramnegativa) medan de vriga behller sin bl frg (Gram-positiva). Slutligen frgas preparatet med fuksin (ett rtt basiskt frgmne) som ger avfrgade bakterier en rd frg. Gram-positiva bakterier blir allts blvioletta medan Gram-negativa blir rda vid gramfrgning. Mikroskopi. Levande ofrgade bakterier kan studeras med hjlp av faskontrastmikroskop eller mrkfltsmikroskop. Fr att studera bakteriecellers finstruktur krvs elektronmikroskopi. Bakterier indelas efter sin form i stavar (cylindriska), kocker (sfriska) och spiralformade (spiriller och spirocheter). Mnga bakterier har mycket varierande utseende beroende p odlingsbetingelserna. Sdana bakterier brukar kallas pleomorfa eller polymorfa. Vanligen kan man emellertid ltt klassificera en bakterie som tillhrande en av de morfologiska huvudtyper, som visas i Fig 2.1.

Fig 2.1 Olika bakteriegruppers mikroskopiska morfologi

I Fig. 2.2 visas en schematisk bild av en stavformig bakterie s som den ser ut om man studerar ett snitt i elektronmikroskopet. Den innehller en krnekvivalent, cytoplasma med ribosomer och ibland inklusionskroppar, cytoplasmamembran, cellvgg, kapsel, pili och ofta flageller.

Fig 2.2 Schematisk bild av en stavformig bakteries cellmorfologi

Cytoplasmamembranet
Bakterier cytoplasmamembran skiljer sig inte frn andra biologiska membraner vad betrffar den principiella uppbyggnaden. Cytoplasmamembranet r en semipermeabe barrir som selektivt bestmmer vilka lsliga substanser som skall tas upp respektive utsndras. Specifika transportsystem fr olika nringsmnen (t ex aminosyror, socker) r knutna till membranet liksom enzymer involverade i cellvggssyntesen. Dessutom har cytoplasmamembranet hos bakterier en liknande funktion som mitokondrierna hos eukaryota celler: det r ste fr elektrontransport och oxidativ fosforylering.

Cellvggen
Cellvggen hos bakterier r ett fast skal som ger bakteriecellen dess form. Vissa antibiotika, dribland penicillin, verkar genom att hmma syntesen av specifika cellvggskomponenter. Cellvggen kan frsvagas genom odling i nrvaro av lga penicillinkoncentrationer, men ocks genom inverkan av enzymer. D fr man en sfrisk cell omgiven endast av cytoplasmamembranet, eventuellt med sm rester av cellvggen kvar. Dessa sfriska celler fungerar metaboliskt men r osmotiskt fragila, dvs mste ha en lmplig osmotisk milj (0.5-1 M sackaros) fr att hlla, men brister om de suspenderas i en buffer med lg salthalt. Gram-positiva bakterier. Cellvggen hos Gram-positiva bakterier varierar kraftigt i tjocklek: den kan utgra nda upp till 25 % av bakteriens vikt och vara upp till 80nm, men tjockleken kan ocks vara betydligt mindre, ca 15nm och utgra endast 10% av vikten. Den bestr av tv huvudkomponenter, mukopeptiden (peptidoglykan) och teikonsyra, plus andra proteiner och polysackarider beroende p bakteriearten. Den dominerade komponenten i den Gram-positiva cellvggen r mukopeptiden (Fig 2.3), som bestr av ett ntverk av polysakaridkedjor, sammanbundna med korta peptider. Polysackarid-delen innehller Nacetylmuraminsyra och N-acetylglukosamin. Polysackariddelen tycks vara gemensam fr hittills underskta bakterier medan sammansttningen av den tetrapeptid som sticker ut frn N-acetylmuraminsyran varierar mellan olika species. Tetrapeptiden r hos Staphylococcus aureus sammansatt av, frn muraminsyran rknat, L-alamin, D-glutaminsyra. L-lysin och Dalanin. Tvrbryggan bestr hos samma bakterie av en pentaglycin som sammanbinder den fjrde aminosyran med aminosyra nr tre i en nrliggande tetrapeptid. Mukopeptiden hos olika 6

bakterier skiljer sig ocks med avseende p antalet muraminsyramolekyler som r substituerade med en peptidkedja, liksom frekvensen av tetrapeptidkedjor som sammanbundna med varandra. Hos Staphylococcus aureus r praktiskt taget alla muraminsyramolekyler frsedda med tetrapeptid och ca 90 % av dessa r sammanbundna med varandra med en pentaglycinkedja. Detta gra att stafylokocker har en ovanligt tt och rigid cellvgg som drigenom har en stor mekanisk hllbarhet.

Fig 2.3 Mukopeptiden hos Staphylococcus aureus

Hos de Gram-positiva bakterierna finns frutom mukopeptiden en annan cellvggskomponent, teikoinsyra. Denna kan ha olika sammansttning hos olika species och utgr polymerer av antingen glycerolfosfat eller ribitolfosfat, till vilka olika socker, aminosocker och aminosyror r kopplade. Teikoinsyra r kovalent bunden till Nacetylmuraminsyra i mukopeptiden men frekommer ocks i en form som r frankrad i cytoplasmamembranet med hjlp av fettsyror bundna till teikoinsyran (s.k. lipoteikoinsyra). Teikonsyror finns endas hos Gram-positiva bakterier och utgr ofta dominerande antigen p bakteriens yta. Gram-negativa bakterier. Cellvggen hos Gram-negativa bakterier r som regel tunnare (ca 10nm) n hos de Gram-positiva, men r trots detta mera komplext uppbyggd. Gram-negativa bakterier har liksom de Gram-positiva ett skikt av mukopeptid som str fr den mekaniska hllfastheten. Hos de Gram-negativa bakterierna r dock mukopeptidskiktet mycket tunnare n hos de Gram-positiva. Uppbygganden av mukopeptiden r i princip densamma som hos Gram-positiva, men aminosyrasammansttningen r ofta en annan. Utanfr mukopeptiden finns hos Gram-negativa bakterier ett yttre membran som bestr av fosfolipid7

proteinkomplex. Det yttre membranet r sammanbundet med mukopeptiden genom ett lipoprotein, vars lipiddel sitter i den lipofila delen av det yttre membranet. P utsidan av det yttre membranet finns en lipopolysackarid, vars lipiddel, som kallas lipid A, r frankrad i yttre membranets lipofila del. Lipopolysackariden r toxisk och utgr det s kallade endotoxinet.

Fig 2.4 Schematisk bild av den Gram-negativa cellvggens uppbyggnad

LPS Lipopolysackariden har stor betydelse fr de Gram-negativa bakteriernas patogenitet. Polysackariddelen str fr antifagocytra egenskaper samt har de dominerande antigena egenskaperna, medan lipid A str fr de toxiska egenskaperna. Lipid A r starkt pyrogen samt har i kombination med andra delar av cellvggen en rad biologiska effekter. Polysackariddelen av LPS utgr ett vrmestabilt antigen som kallas fr O-antigen. Tillsammans med det flagellra H-antigenet ligger O-antigenet till grund fr den serologiska indelningen av mnga tarmbakterier, t.ex. Salmonella. Tabell 2.4 Egenskaper hos bakterier som har samband med deras Gram-frgbarhet Egenskap Knslighet fr penicillin G och V Tjocklek hos cellvggen Lipidinnehll i cellvggen Teikonsyra i cellvggen Frekomst av endotoxin Knslighet fr lysozym Lyseras av komplement (MAC) Gram-positiva + 20-80nm 1-3 % + + Gram-negativa ca 10nm 10-20% + +

Kapsel
Alla bakterier omges antagligen yttersta av ngon form av muks substans. I vissa fall bildar detta slem en fast gel med ungefr samma tjocklek runt hela bakterien och man talar d om en kapsel. Kapseln har ingen metabolisk funktion men skyddar bakterien mot kroppens frsvarsmekanismer (framfrallt fagocytos) och mjliggr drigenom att bakterien verlever i kroppen och ger upphov till sjukdom. Bakterier kan frlora sin kapsel genom mutation och frlorar d i de flesta fall sin virulens. Kapselbildande bakterier har som regel kolonier med slt, glnsande yta och r ofta slemmiga. Nr den kapselbildande frmgan har gtt frlorad blir kolonierna mindre och fr en ojmn, r yta. Frlust av kapselbildande frmga sker ofta genom selektion vid odling av bakterien i laboratoriet, dr kapseln inte utgr ngon selektiv frdel. Kapseln bestr oftast av polysackarid, som varierar i sammansttning mellan olika bakterier. Kapslar av polypeptidnatur frkommer ocks. Kapselsubstanserna r antigena, vilket ger mjlighet till immunoserologisk identifiering. S till exempel kan Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) delas upp i mer n 70 olika typer med olika antigen-specificitet. Kapseln kan gras synlig i mikroskopet genom negativ frgning med tusch. Den syns d som en klar zon mellan den tuschfrgade omgivningen (tusch bestr av kolpartiklar) och den refraktila (eller frgade) bakteriecellen.

Flageller
Bakterier som har frmga till aktiv rrlighet drivs av flageller som frankrade i cytoplasmamembranet och som gr rakt igenom den utanfr liggande cellvggen. Flageller har en diameter p 10-20nm och kan bli 15-20m lnga. Flagellerna r uppbyggda av 3-6 proteinfibriller. Proteinet kallas flagellin. Bakteriers rrelse styrs ofta av yttre kemiska signaler som gr att bakterien rr sig emot eller ifrn en viss kemisk substans (s.k. kemotaxis).

Pili (fimbrier)
Hos bde Gram-negativa och Gram-positiva bakterier frekommer trdlika utskott som kallas pili eller fimbrier. De r kortare och rakare n flageller. De bestr av protein och utgr liksom flagellerna frn cytoplasmamembranet. Lngs ut p pili finns ett srskilda proteiner, olika hos olika bakterier, som frmedlar bindning till olika celler och vvnader hos andra organismer (djur och vxter). Bindningen sker ofta till olika art- eller organ-specifika sockermolekyler p cellytan och frklarar delvis varfr olika bakterier infekterar olika djur eller olika organ. Hos vissa Gramnegativa bakterier frekommer en speciell pilusform som kallas fr F-pilus. Med hjlp av dessa sker verfring av DNA mellan bakterier, s kalllad konjungation (se kap. 3).

Sporer
Bakterier tillhrande Bacillus och Clostridium kan utveckla en mycket specialiserad intracellulr bildning som kallas spor eller endospor. Den r ett violstadium av den vegetativa cellen i vilken den bildas. Sporer kan verleva i rtionden utan tillfrsel av nring. Sporbildningen induceras av nringsbrist, framfrallt av energikllan. Om sporen placeras i ett nringsmedium kan den gro (germinera) och utvecklar d en vegetativ bakterie som kan tillvxa och dela sig. Nrvaro av vatten r en frutsttning fr geminering. Sporen r mer 9

refraktil n bakterien i vrigt och kan drfr ses i ljusmikroskop inuti bakterier som har bildat en spor. Den frdiga sporen r svrare att frga n den vegetativa bakterien och den ses drfr som en ofrgad oval i den i vrigt frgade bakterien. Sporer karakteriseras av en mycket lg metabolisk aktivitet, stor resistens mot vrme, uttorkning och toxiska kemikalier. Drigenom kan smitta med sporbildande bakterier, till exempel stelkrampsbakterien, spridas med frorenad jord dr sporerna kan ha verlevt i ratal. Det r den rikliga frekomsten av sporer i vr omgivning som gr det ndvndigt att autoklavera vtskor (d v s upphetta till 120-140C i nga) eller sterilisera fasta material vid temperaturer upp till 180C.

10

3. BAKTERIEGENETIK
Kromosomen
Den genetiska informationen hos bakterier r liksom hos alla hgre organismer lagrad i DNA, vilket innebr att de i stort sett fljer samma genetiska lagar som allt annat levande.. Det fljande kapitlet kommer drfr endast att ta upp sdant som skiljer bakterier frn andra organismer och som r av srskild betydelse fr frstelsen av bakterier som sjukdomsalstrare. Genomet r den totala mngden genetisk information hos en organism. Hos Bakterier, som r haploida, bestr genomet som regel en enda ringsluten kromosom, bestende av dubbeltrdigt DNA. Hos vissa bakteriearter, t.ex. Vibrio cholerae , r genomet frdelat p tv kromosomer. Kromosomen ligger fri i cytoplasman och r inte omgiven av ngot krnmembran. Kromosomen r bunden till cytoplasmamembranet, sannolikt till de s.k. mesosomerna, vilket r av betydelse fr distributionen av en kopia av kromosomen till vardera dottercellen i samband med celldelningen. Till skillnad frn eukaryota celler tycks bakteriens kromosom inte vara organiserad i nukleosomer. Tv olika histonliknande proteiner r dock bundna till DNAt, som r organiserat som en rosett av hrt tvinnade (super-coil) loopar. Antalet gener varierar frn 500 till ca 6000 mellan olika arter. Bakterie-DNA saknar introner, vilket innebr att varje gen transkriberas direkt till ett mRNA som sedan translateras till ett eller flera proteiner.

Extrakromosomalt DNA
Flertalet bakterier innehller frutom kromosomen en eller flera plasmider som allts r en del av genomet. Plasmider replikeras oberoende av kromosomens replikering och freligger oftast i flera (10-100) kopior per cell. Dessa extrakromosomala DNA-molekyler r ocks dubbeltrdiga och ringslutna, men innehller i allmnhet inte mer n ngot tiotal gener. Dessa gener kodar fr proteiner som behvs fr plasmidens replikering och fortbestnd (s.k. maintenance genes). Ibland finns ocks gener som gr att plasmiden kan verfras mellan olika bakterier genom konjugation (tra-transver genes). Mnga plasmider innehller ocks gener som kodar fr antibiotikaresistens, olika virulensfaktorer, eller bakteriociner som hmmar tillvxten hos bakterier tillhrande samma eller andra arter. Plasmider som har frmgan att verfras till andra bakterier kallas fr konjugerande plasmider eller F-faktorer, medan sdana som kodar fr antibiotikaresistens kallas R-faktorer. Mnga F-faktorer r ocks R-faktorer vilket innebr att antibiotikaresistens kan verfras mellan bakterier med hg frekvens (se kap. 9). Bakteriofager (fager) r bakteriespecifika virus. Liksom bland vxt- och djurvirus frekommer bde DNA- och RNA-fager samt kubisk och helikal symmetri. Liksom andra virus r fager beroende av specifik receptormedierad adsorption till vrdcellen fr att kunna infektera denna. Fagerna r drfr i allmnhet genus- eller artspecifika. Knsligheten fr olika 11

fager kan ocks variera inom en art, beroende p frekomsten av olika fagrereceptorer p bakteriens yta. Detta kan utnyttjas fr indelning eller typning av bakterier, s.k. fagtypning. Lysogeni. En lysogen bakterie innehller ett integrerat fag-genom (pro-fag) i sin kromosom allts en form av latens. Endast DNA-fager kan ge upphov till lysogeni. Lysogena bakterier r immuna mot infektion med samma fag. Det hnder ocks att frekomsten av en progag frndrar vrdbakteriens fenotyp, genom att integreringen skett p sdant stt att det ndrar uttrycket av ngon bakteriell gen. Vissa fager br ocks p gener som ger helt nya funktioner t vrdbakterien, t ex produktion av toxiner (difteritoxin hos Corynebacterium diphtheriae och erytrogent (pyrogent) toxin hos Streptococcus pyogenes) eller frndring av ytantigen hos vissa Salmonella. Fenomenet kallas lysogen omvandling och skiljer sig frn transduktion (se nedan).

Transposoner
Transposoner r DNA-fragment som karaktriseras av att de kan integreras p mnga olika stllen i kromosomen eller i plasmider. Transposoner r till skillnad frn plasmider inga replikon pga. att de saknar startpunkt fr replikering (origin of replication). Trots detta dupliceras de ofta i samband med att de frflyttas, vilket innebr att deras antal kar i bakterien. Ett speciellt enzym, transposas, som kodas av transposonet, interagerar med transposonets ndar och med specifika mlsekvenser i mottagar-DNAt. Olika transposaser knner igen olika mlsekvenser som frekommer med olika frekvens i mottagar- DNAt. Den enklaste formen av transposibla element r endast 150-1500baspar lnga och kallas fr insertionssekvenser (IS). IS har 20-40 baspar lnga omvnda repetitioner i ndarna. Egentliga transposoner r strre och innehller frutom genen fr transposas ocks gener som kodar fr resistens mot lika toxiska substanser, t ex antibiotika. S kallad klass I transposoner bestr av en eller flera resistensgener som omges av tv IS-fragment (som ocks kan frflyttas separat).

verfring av DNA mellan bakterier

verfring av genetiskt material mellan bakterier kan ske p tre olika stt: konjugation, transduktion och transformation. Konjugation innebr verfring av DNA genom cell- till cellkontakt, t ex via F-pili. Konjugation med hjlp av F-pili frekommer bara hos gram-negativa bakterier. Hos grampositiva bakterier frekommer speciella adhesionsproteiner p ytan av cellvggen som gra att de kan aggregera med mottagarbakterier. ven denna typ av konjugation bestms av plasmider. Hos vissa streptokocker utsndrar mottagarbakterien sm peptider, sexferomoner, (mol vikt ca 1000) som krvs fr att konjugation ska ske. Transduktion innebr verfring av DNA frn en bakterie till en annan via bakteriofager. Vid generaliserad transduktion plockar fager slumpmssigt upp fragment av kromosomalt DNA som packas i fag-huvudet i stllet fr i fag-genomet. Fragment motsvarande 1 % av bakteriogenomet kan plockas upp. Detta DNA kan sedan injiceras i en ny bakterie varefter det kan integreras i vrdbakteriens kromosom genom homolog rekombination. Eftersom inget fag-DNA finns nrvarande sker ingen produktion av fagpartiklar. ven hela plasmider kan verfras genom transduktion. Resistensplasmider hos stafylokocker verfrs f a genom transduktion. 12

Transformation innebr att bakterier tar upp fragment av DNA frn omgivningen. Frmgan att ta upp DNA kallas kompetens och varierar beroende p tillvxtbetingelserna. Hos vissa bakterier tycks kompetensen vara naturlig och beroende av specifika proteiner (hos Bacillus subtilis, pneumokocker, Haemophilus m fl) medan andra mste specialbehandlas p laboratoriet fr att de ska kunna transformeras ( t ex E. coli).

Genetisk variation
I samband med replikeringen av DNA uppstr spontana mutationer med en frekvens av ca 10-10 per baspar. D en genomsnittlig gen omfattar ca 1000 baspar innebr det att muationsfrekvensen per gen r ca 10-7, d.v.s. en mutation i en viss gen intrffar bara ca en gng per 10 miljoner celldelningar. P grund av att generationstiden i allmnhet r s extremt kort (20-30 minuter vid vxt i rika nringsmedier) ns koncentrationer av ver 109 bakterier/ml efter ca 16 timmars odling i buljong. I en sdan bakteriekultur dr det allts skett mer n 109 replikeringar av DNAt kan man sledes rkna med att finna 10-100 bakterier per ml med en mutation i gen A, lika mnga med en mutation i gen B, gen C o s v. De flesta mutationer leder inte till ngon mrkbar frndring av genprodukten pga att de inte ndrar aminosyrasammansttnigen leder tillBeroende p selektionstrycket kommer dessa olika mutanter antingen att selekteras bort eller anrikas. En antibiotikaresistent mutant t ex verlever och anrikas bara om kulturen utstts fr medlet i frga. Mutanter med frndrade antigena egenskaper klarar sig bttre i vrdindivider som bildat antikroppar mot det ursprungliga antigenet. Mutationer som leder till frlust av virulensfaktorer innebr som regel en smre verlevnad in vivo. Vid vxt in vitro har emellertid dessa faktorer ingen betydelse. Frlust av frmgan att bilda kapselpolysackarid eller O-antigen kan till och med leda till att bakterien vxer bttre in vitro (se S-R variation kapitel 2). ven vidhftningsorgan (t ex fimbrier) och olika toxiner kan frloras d bakterier odlas under lng tid p laboratoriet. Genom verfring av kromosomalt DNA via transformation, konjugation eller transduktion och efterfljande rekombination kan nya kombinationer av egenskaper uppst. Egenskaper som kodas av gener p plasmider eller transposoner som ltt integreras i plasmider, verfrs med hg frekvens mellan olika bakterier och bidrar till den stora genetiska variationen inom en bakterieart.

13

4. ODLING AV BAKTERIER
Substrat Vid odling av bakterier i laboratoriet fr att utfra experiment eller fr diagnostik har man tv huvudtyper av nringssubstrat att vlja mellan: dels definierade substrat vars bestndsdelar r knda bde kvalitativt och kvantitativt, dels icke definierade substrat. De definierade substraten innehller vanligen glukos eller ngon annan sockerart som kol- och energiklla, ett ammoniumsalt eller en blandning av aminosyror som kvveklla och slutligen oorganiska salter. Basen i de odefinierade substraten utgrs av hydrolyserade proteiner (ntktt eller kasein); detta substrat kan berikas ytterligare genom tillsats av serum eller blod, jstextrakt och olika sockerarter. Allmnt gller att ju mer anpassad en bakterieart r till ett parasitrt levnadsstt dess rikare substrat krver den. Agar Bde definierade och odefinierade substrat kan anvndas i flytande eller fast form. Fr att erhlla fasta substrat tillstts agar, en polysackarid som utvinns ur alger. Under upphettning till 100oC lser sig agar i vatten (substratet). Om man gr en 1,5 % lsning av agar och lter den svalna stelnar den till ett gel vid 40-45oC. Koloni I flytande lsningar vxer bakterier diffust och ger upphov till en grumling. P fasta medier (t ex agarplattor) vxer bakterierna som regel i form av runda bildningar (kolonier), som efter vxt i 24-48 timmar r i storleksordningen 1-5 mm i diameter.

Optimala tillvxtbetingelser
Fr optimal tillvxt av en bakterie mste inte bara nringssubstratet utan ven den fysikaliska miljn vara anpassad efter dess behov. Ngra vsentliga faktorer r temperatur, pH, syre- och koldioxidhalt. Temperatur Arter som vxer bst vid 35-45oC kallas mesofila; hit hr de flesta humanpatogena bakterierna. I naturen fritt levande bakterier har i regel ett lgre temperaturoptimum, 15-30oC och kallas psykrofila. Termofila bakterier har sitt temperaturoptimum vid 50-60oC, de kan isoleras i varma kllor eller i jord som r upphettad genom vulkanisk aktivitet. Observera att kyla inte r ngon desinfektionsmetod. ven om tillvxten av humanpatogena bakterier r optimal endast vid ett ganska snvt omrde kring 37oC, kan bakterieceller bevaras intakta i fruset tillstnd under mycket lng tid och ter brja frka sig om temperaturen hjs. Surhetsgrad Flertalet humanpatogena bakterier har ett optimum inom ett ganska smalt intervall omkring pH 7. Ett undantag utgr Vibrio cholerae som har sitt optimum vid pH 8.2 och kan vxa vid pH upp till 10. Detta kan man utnyttja vid diagnostiken genom att odla faecesproven frn misstnkta kolerafall p substrat med alkaliskt pH varigenom vxten av andra bakterier n V. cholerae hmmas. 14

Bakteriell tillvxt
Bakterier frkar sig genom enkel delning. D tiden mellan tv celldelningar (generationstiden) r konstant i en optimal nringsmilj sker allts en frdubbling av antalet bakterier under ett visst tidsintervall. Bakterieantalet kar sledes logaritmiskt med tiden. Om man studerar tillvxten av en bakterie i ett slutet system, t ex i en kolv med nringsmedium, finner man att en exponentiell frkning bara ger rum under en begrnsad period (Fig 5.1).

Fig 4.1 Bakteriers tillvxt i ett slutet system: tillvxtkurvan Lag-fas Nr bakterier ympas (tillfrs) i ett nringsmedium tar det som regel en viss tid innan tillvxten kommer igng beroende p att baktereierna mste adaptera sig till den nya miljn. Denna frsta fas kallas fr lag-fasen och varierar i lngd beroende p bakteriearten samt hur stor miljfrndring den utsatts fr. Log-fas Nr bakterierna har adapterat sig till den nya miljn brjar de att dela sig. Eftersom kningen r exponentiell, d v s logaritmen fr cellantalet kar linert med tiden, kallas denna period fr log-fasen, eller exponentiella fasen. Generationstiden (tiden mellan tv celldelningar) varierar frn art till art och r beroende av vilket nringsmedium som anvnds. Escherichia coli kan i ett rikt nringsmedium dela sig var 20:e minut vid 37oC, medan generationstiden i ett fattigt medium (glukos + salter) r 45-60 minuter. Stationrfas, deklinationsfas Log-fasen fljs av en stationrfas och drefter en deklinationsfas beroende p att allt fler bakterieceller slutar dela sig och s smningom dr. Observera dock att enskilda bakterieceller kan vara viabla under mycket lng tid (veckor, mnader; sporbildande bakterier kan verleva i decennier). Orsaken till att den exponentiella tillvxten hejdas och att kulturen vergr i stationrfas r dels att det ansamlas metaboliter som har toxisk effekt (t ex syror som bildas vid jsning) dels att bakterierna har en begrnsad mngd nring till sitt frfogande. Fr aeroba bakterier utgr syre ofta en begrnsande faktor. Tillvxt av bakterier i kroppen Bakteriers tillvxthastigheten r som regel lgre i mnniskokropppen n i laboratoriet. En humanpatogen bakterie som i ett nringsrikt medium har generationstid p 30 minuter, kan i en infektionshrd ha en generationstid p flera timmar. Ett extremt exempel p detta r en infektion med abscessbildning (orsakad av t ex stafylokocker). I abscessen ackumuleras 15

organiska syror och andra jsningsprodukter samtidigt som tillgngen p nringsmnen minskar, vilket leder till relativt lngsam bakterietillvxt. andra sidan finns exempel p bakterier som vxer betydligt snabbare i kroppen n utanfr denna (t.ex. Streptococcus pyogenessom orsakar halsfluss), och sdana som inte alls kan tillvxa utanfr kroppen (t.ex. leprabacillen, Mycobakterium leprae) En helt annan milj fr bakteriell tillvxt finner man i tarmen. Ny nring tillfrs hr med jmna intervall medan avfallsprodukter liksom ett stort antal mikroorganismer utsndras. Frhllandena i tarmen liknar dem vid s.k. kontinuerlig odling dr man kontinuerligt tillfr nringsmnen och hller faktorer som pH och redoxpotential relativt konstanta. Detta medverkar till selektion av en fr varje individ mycket konstant tarmflora (se kap. 11). I sin naturliga milj tillvxer mnga bakterier fsta till en yta som r omgiven av vtska som innehller de nringsmnen som bakterierna behver. Genom att bakterierna ocks binder till varandra med hjlp av polysackarider och proteiner som de utsndrar bildas ett tjockt lager av bakterier som kallas fr biofilm. En del sjukdomsalstrande bakterier vxer som biofilm i kroppen och r drigenom skyddade frn angrepp av vrt immunsystem och frn antibiotika.

16

5. ANTIBIOTIKA
Antibiotika r substanser som direkt hmmar mikroorganismers tillvxt i koncentrationer som r oskadliga fr vrdorganismen. Idn om selektiv toxicitet utvecklades i slutet av 1800talet av Ehrlich, som syntetiserade och testade en mngd olika substanser, men med liten framgng. I brjan av 1930-talet lyckades Domagk syntetisera en substans, Prontosil, som visade sig ha god effekt p infektioner orsakade av Streptokocker. Prontosil visade sig dock vara utan effekt mot denna bakterie vid test in vitro. Denna paradox lstes snart, d det visade sig att personer som behandlades med Prontosil utsndrade sulfanilamid i urinen, och att denna substans var aktiv mot Streptokocker bde in vivo och in vitro. I brjan av 40-talet lyckades Florey och Chain, med utgngspunk frn 20 r gamla iakttagelser av Flemming, att framstlla penicillin i ren form frn odlingar av Penicillium svamp. Dessa upptckter blev inledningen p den moderna kemoterapin som inneburit lindring och bot fr milliarder och som rddat livet p milliontals mnniskor. De flesta antibiotika isoleras frn olika bakterier (Streptomyceus-arter) och svampar (Penicillium, Cephalosporum). Man gjorde tidigare skillnad mellan kemoterapeutika, som r syntetiska substanser, och antibiotika som bildas av olika svampar och bakterier. I dag anvnds ofta de bda begreppen synonymt, bl a beroende p att vissa "antibiotika" kan syntetiseras samt att mnga antibiotika som framstllts genom odling av svampar och bakterier senare modifieras genom kemisk syntes (s k semisyntetiska antibiotika). Fr att kunna vlja lmpligt antibiotikum och dosering fr behandling av olika bakteriella infektioner mste man mta bakteriens sknslighet fr antibiotika. Den mest exakta metoden att bestmma bakteriers antibiotika-knslighet r den s k spdnings-metoden,vilken innebr att man gr en spdningsserie av antibiotika i ngot lmpligt odlingsmedium varefter man ympar en konstant mngd bakterier till varje spdningsrr. Rren inkuberas drefter under frhllanden som r lmpliga fr tillvxt av bakterierna. Den lgsta antibiotikakoncentration som fullstndigt hmmar tillvxten ( minimum inhibitory concentration= MIC) ger ett mtt p bakteriernas antibiotika-knslighet och uttrycks i g/ml. Vissa antibiotika r baktericida, dvs de ddar bakterierna, medan andra substanser r bakteriostatiska, vilket innebr att de bara hmmar tillvxten. D man anvnder sig av ett bakteriostatiskt medel fr behandling s krvs det att patienten har ett fungerande immunfrsvar fr att man slutgiltigt skall bli av med infektionen. Hos patienter med vissa typer av immundefekter, t ex dligt fungernade neutrofila granulocyter, kan det vara viktigt att vlja ett antibiotikum med baktericid effekt. Fr rutinmssig bestmning av antibiotikaknsligheten anvnds som regel inte spdningsmetoden utan i stllet den s k agar diffusionsmetoden dr sm filtrerpapperslappar indrnkta med en exakt mngd antibiotikum lgges p ytan av en agarplatta, p vilken man ympat en tt matta av bakterier. Plattan inkuberas sedan s att bakterierna kan vxa ut och bildar en sammanhngande matta av kolonier. Under denna tid diffunderar antibiotikum frn lappen ut i agarmediet och bildar en koncentrationsgradient som gr att man fr en hmningszon runt lappen vars storlek r proportionell mot bakteriens knslighet fr substansen i frga.

17

Gemensamt fr de flesta antibiotika r att de p olika stt hmmar bakteriernas metabolism s att de slutar tillvxa eller dr. Ett antibiotikum mste allts hmma ngon livsviktig funktion hos bakterien, t ex syntesen av cellvgg, proteiner eller nukleinsyror. Hr nedan fljer en kort beskrivning av ngra vanliga antibiotika och deras verkningsmekanismer.

Sulfonamider och nrstende antibiotika

Sulfa hmmar syntesen av folsyra. Till skillnad mot bakterier syntetiserar mnniskan inte folsyra utan denna mste tillfras med fdan ; vilket frklarar att sulfa hmmar bakterier men int mnniskans celler. Sulfonamiderna har en bakteriostatisk effekt mot bde Gram-positiva och Gram-negativa bakterier. Resistens r dock inte ovanlig p grund av specifika resistensgener (se nedan). Pseudomonas aeruginosa r alltid resistent. Cellvggsynteshmmare. Penicilliner och cefalosporiner r kemiskt nra beslktade men bildas av tv olika svamparter. De innehller bda en s k beta-laktamring som r essentiell fr deras aktivitet och brukar drfr gemensamt kallas fr beta-laktamantibiotikum. Betalaktamantibiotikum hmmar syntesen av cellvgg genom att de binder sig till enzymer som stter ihop mukopeptiden. Hos de flesta bakterier finns mellan 5 och 10 olika enzymer som r inblandade i denna mycket komplicerade och dynamiska process och som binder olika betalaktamantibiotika med olika affinitet. Dessa enzymer r delvis artspecifika vilket innebr att knsligheten fr olika beta-laktam-antibiotika varierar mellan olika bakterier. Hmningen av mukopeptidsyntesen leder till aktivering av autolysiner( mureinhydrolaser) som bryter ner den befintliga mukopeptiden vilket leder till lys av bakterien. Beta-laktamantibiotika r sledes baktericida. Benzylpenicillin, eller penicillin G r den ursprungliga formen av penicillin. PcG r mycket aktivt mot Gram-positiva bakterier t ex Streptokocker och Stafykocker. En nackdel med PcG r att det r mycket syraknsligt och kan drfr ej tas per oralt utan mste injiceras. Genom att ndra lite p PcG kunde man f fram en form som kan tas per oralt, nmligen fenoxymetylpenicillin, eller PcV. PcG och PcV har tv nackdelar, dels verkar i huvudsak p Gram-positiva bakterier, dels r de knsliga fr beta-laktamas (penicillinas), ett enzym som produceras av mnga bakterier och som inaktiverar penicillin. Genom att koppla olika sidogrupper till penicillin-molekylen har man ftt fram en lng rad penicilliner med olika egenskaper; t.ex sdana som ven hmmar Gram-negativa bakterier eller sdana som inte inaktiveras av beta-laktamas. P liknande stt har man framstllt olika Cephalosporiner med effekt mot olika typer av bakterier. Frutom att vissa mnniskor kan utveckla allergi ger denna grupp av lkemedel inga biverkningar. Proteinsynteshmmare. Makrolider, av vilka Erythromycin r den mest anvnda, binder till bakteriens ribosomer och hmmar drmed proteinsyntesen Erythromycin r bakteriostatiskt och r liksom penicillin mest aktivt mot Gram-positiva bakterier, men har ocks god effekt mot Clamydia och Mycoplasma. Anvnds som alternativ till Pc, fr.a. hos Pc-allergiska personer 18

(Clindamycin och Lincomycin r kemiskt skilda frn makroliderna men har likartad verkningsmekanism och ungefr samma antibakteriella spektrum. Clindamycin r dessutom mycket aktivt mot Bacteroides och andra anaeroba bakterier.) Tetracyklinerna hmmar ocks proteinsyntesen. Tetracyklin, Oxitetracyklin, Doxycyklin och Metacyklin r bakteriostatiska och har alla ett brett antibakteriellt spektrum. De anvnds ofta fr behandling av bronchit och atypiska pneumonier orsakade av Mycoplasma, Clamydia m fl. Tetracykliner lagras upp i benvvnad och tnder och fr drfr ej ges till gravida kvinnor och till barn. Kloramfenikol r en annan proteinsynteshmmare som har ett mycket brett antibakteriellt spektrum. P grund av sin toxicitet ( anemi ) anvnds det dock bara vid direkt livshotande infektioner t.ex meningit och typhoidfeber. Det anvnds ocks fr lokalbehandling, t ex i gonsalvor, dr dosen blir mycket liten och ej orsakar ngra biverkningar. Fusidinsyra som ocks hmmar proteinsyntesen anvnds i stort stt bara fr lokal behandling av infektioner orsakade av Staphylococcus aureus, t ex i gonen. Nukleinsyrasynteshmmare. Nitrofurantoin r en syntetisk substans som hmmar DNAsyntesen hos mnga bakterier. P grund av att det metaboliseras mycket snabbt och utsndras med urinen kan det endast anvndas fr behandling av urinvgs-infektioner. Kinoloner som ocks r syntetiska substanser hmmar enzymer som behvs vid DNAsyntesen. De har ett brett antibakteriellt spektrum och r i allmnhet mera aktiva mot Gramnegativa n mot Gram-positiva bakterier. Ciprofloxacin och andra kinoloner anvnds numera ofta mot urinvgsinfektioner och prostatit samt ibland mot okomplicerad gonorr. Rifamycin r ett "riktigt" antibiotikum som produceras av en svamp. Det binder sig mycket effektivt till bakteriernas RNA-polymeras och hmmar drigenom transkriptionen. Trots god effekt p ett stort antal bde Gram-positiva och Gram-negativa bakterier anvnds det nstan uteslutande fr behandling av tuberkulos. Nya antibiotika med bttre antibakteriella och farmakologiska egenskaper utvecklas stndigt. Ett srskilt motiv till att finna nya substanser r att bakterier snabbt utvecklar resistens mot de medel som anvnds flitigt.

Antibiotikaresistens
Utvecklingen av antibiotikaresisten r ett stort kliniskt problem. Frekvensen, med vilket detta sker, varierar beroende p bde bakterie och antibiotikum. Vissa bakteriearter, t ex coliforma och S.aureus, utvecklar resistens mycket snabbare n andra.. Resistens utvecklas relativt ltt mot penicilliner, tetracyklin och streptomycin, men nstan aldrig mot metronidazol. Antibiotikaresistens kan uppkomma p tv olika stt. 1. Genom spontana kromosomala mutationer. 2. Genom upptag av resistensgener. 19

Skillnaden mellan dessa tv mekanismer kan illustreras med streptomycin-resistens som kan uppkomma p bda stten. En enstaka mutation kan leda till en frndring av bakteriens ribosomer s att streptomycin inte lngre binder sig. Denna frndring leder till resistens mot streptomycin, men innebr ocks att ribosomen fungerar ngot smre. Detta innebr att i en antibiotikafri milj vxer den resistenta mutanten smre. I nrvaro av streptomycin kommer dremot endast den resistenta mutanten att kunna frka sig och man fr en anrikning av resistenta bakterier ( en resistent stam). Bakterier kan ocks bli resistenta mot streptomycin genom att de tar upp en resistensgen frn en annan bakterie. Resistensgener r gener som kodar fr specifika proteiner som inaktiverar antibiotika,eller p annat stt motverkar deras effekt p bakterien. Resistens mot streptomycin beror p ett enzym som inaktiverar streptomycinet. En sdan gen kan inte uppst genom en enstaka mutation utan har sannolikt utvecklats under en mycket lng tid som skydd mot naturligt frekommande antibiotikum. Resistensgener r ofta lokaliserade till plasmider som kan verfras mellan bakterier genom konjugation,transduktion eller transformation. verfringen kan ibland ske ver artgrnserna. Mnga individer har t ex i sin normala tarmfloran stammar av E.coli och andra enterobakterier som innehller resistensgener som kan verfras till patogena bakterier s som Salmonella och Shigella. Samma plasmid kan innehlla flera olika resistensgener ( upp till 9 st),vilket innebr att en bakterie kan bli resistent mot flera olika antibiotikum samtidigt. Exempel p resistensgener Antibiotikum Penicilliner och Cefalosporin Tetracykliner Kloramfenikol Erythromycin Resistensgen, kodar fr: Beta-laktamas; enzym som spjlkar -laktam-ringen Proteiner som transporterar ut tetracyklin ur bakterien Enzym som acetylerar kloram-Fenikol som drigenom blir inaktivt Enzym som metylerar 23S-RNA, Lincomycin leder till minskad bindning av Clindamycin antibiotika till ribosomen

20

6. STERILISERING OCH DESINFEKTION

Sterilitet innebr frnvaro av levande mikroorganismer. Eftersom mikroorganismer avddas logaritmiskt blir sterilitet ett sannolikhetsbegrepp. Fr att uppn sterilitet anvnder man metoder som syftar till att det efter behandling fr finnas hgst en levande mikroorganism p en miljon enheter. Desifektion innebr att man reducerar antalet sjukdomsalstrande (patogena) mikroorganismer under infektionsdosen, dvs att dessa oskadliggrs eller avlgsnas i sdan utstrckning att de inte lngre kan sprida smitta.

Sterilisering
Sannolikheten att en mikroorganism avddas under en steriliseringsprocess r konstant per dosenhet. Detta innebr att resultatet av en sterilisering blir beroende av svl det initiala antalet mikroorganismer som steriliseringsprocessens specifika effekt. Den frstnmnda faktorn pverkas av hygienen vid tillverkningen (av engngsartiklar) eller rengring och desinfektion (av t ex medicinska instrument) fre sterilisering. Ursprungsmngden mikroorganismer vid sterilisering kan bestmmas genom rkning av bakteriemngden p slumpmssigt uttagna stickprov av de freml som ska steriliseras. Steriliseringsprocessens effekt kan bestmmas med hjlp av mikrobiologiska indikatorer, s k sporprover. Vid dessa test anvnder man standardiserade preparationer av bakterier i sporform, vilka har en knd och konstant motstndskraft mot steriliseringsmediet.

Metoder fr sterilisering
Autoklavering dvs sterilisering med mttad vattennga Torrsterilisering dvs sterilisering med hetluft Formalinsterilisering dvs sterilisering med lgtemperaturnga med frgasad formaldehyd Etylenoxidsterilisering Strlsterilisering dvs sterilisering med joniserande strlning Kemisk sterilisering dvs sterilisering med kemiskt medel i vtskeform Autoklavering. Fr sterilisering av flergngsartiklar som ska anvndas sterila inom sjukvrden anvnds vanligen mttad vattennga under vertryck I ngautoklav vid minst 121oC i 15 min eller 134oC i 3 min. ngan mste befinna sig under vertryck fr att uppn denna temperatur. Fr att ngan ska n alla ytor och trnga igenom de frpackningar som anvnds, evakueras all luft i autoklavrummet fre autoklaveringen. Torrsterilisering. Sterilisering med hetluft s k torrsterilisering krver vanligen betydligt hgre temperatur och/eller lngre behandlingstider. Temperaturer p 160oC (2 tim) till 180oC (30 min) r vanligt frekommande. Eftersom mnga frpackningsmaterial ej tl dessa hga temperaturer r anvndningsomrdet fr torrsterilisering mer begrnsat n fr autoklavering. Torrsterilisering kontrolleras fysikaliskt genom registrering av temperatur och tid,

mikrobiologiskt genom sporprover med Bacillus subtilis-sporer. Formalinsterilisering. Sterilisering med lgtemperaturnga och frgasad formaldhyd s k formalinsterilisering anvnds vid behandling av freml som ej tl upphettningen i de tv tidigare nmnda metoderna. Vanligen anvnds formaldehyd i gasform och mttad vattennga vid 65oC eller 78-80oC. Processen kontrolleras fysikaliskt genom mtning av tryck, temperatur och tid, mikrobiologiskt genom sporprov (med en kombination av B. stearothermophilus- och B. subtilis-sporer). Gassterilisering med etylenoxid anvnds frmst vid fabrikssterilisering av medicinska engngsartiklar. Gasen r dessvrre svl brandfarlig och explosiv som carcinogen. Det r drfr viktigt att svl personal som patienter skyddas fr exposition av toxiska mngder. Restmngder av gasen avlgsnas ur steriliserande artiklar genom lngvarig frvarning fre anvndning. Kontroll av steriliseringsprocessen utfrs med B. subtilis sporprov. Strlsterilisering. Dvs sterilisering med joniserande strlning r industriella metoder som i allmnhet utnyttjar en elektronaccelerator (beta-strlning) eller gammasterilisering med kobolt-60 som strlklla. ven gastta frpackningar kan strlsteriliseras. Kemisk sterilisering. Sterilisering med kemiskt medel i vtskeform. Fr instrument eller dylikt som ska anvndas sterila men ej tl ngon av de ovannmnda steriliseringsmetoderna anvnds ofta nedsnkning i en 2%-ig buffrad alkalisk glutaraldehydlsning (vid rumstemperatur). Inverkningstid fr vl rengjorda freml r vanligen tre timmar. Metoden innebr en lgre skerhet n ovanstende alternativ och anvnds bara nr dessa ej r tillmpbara.

Desinfektion
Desinfektion innebr att man reducerar antalet sjukdomsalstrande mikroorganismer i sdan utstrckning att de inte lngre kan sprida smitta. Metoderna att oskadliggra eller avlgsna smittsamma mikroorganismer till en niv under infektionsdosen varierar i olika situationer. Desinfektion kan utfras med fysikaliska eller kemiska metoder, de sistnmnda har nackdelen att vara mer eller mindre toxiska ven fr mnniska. Beroende p anvndningsomrde, indelas desinfektion i ytdesinfektion, fremlsdesinfektion och desinfektion av hud och slemhinnor. Fysikalisk desinfektion. Vrme, t ex kokning i fem minuter under lock, kan sgas vara frstahandsmetod nr det gller desinfektion. Det r en effektiv, enkel och billig metod. Kortare tid och lgre temperatur (lgst 85oC) anvnds t ex av s k spoldesinfektioner, vilka arbetar med en inledande avskljning och rengring och avslutas med en hetvattensdesinfektion vid ca 85oC. Kemisk desinfektion. Nr vrmedesinfektion ej kan anvndas terstr kemiska metoder. De antimikrobiella substanser som kommer till anvndning kan indelas enligt fljande.

Alkoholer 22

Kvartra ammoniumfreningar Fenoler Aldehyder Jodfreningar Klorfreningar

Mnga kemiska deinfektionsmedel motverkas av blod och andra organiska substanser. Grampositiva och Gram-negativa bakterier, tuberkelbakterier, svampar, virus och bakteriesporer har olika knslighet fr desinfektionsmedel. Valet av kemisk desinfektionsmetod grundas p kunskaper om antimikrobiell effekt, toxicitet, materialpverkan, nedbrytbarhet samt kostnader. Nedan fljer en kort versikt av de viktigaste substansgrupperna. Alkohol. Alkoholer har ett brett antimikrobiellt spektrum. Alkohol (etanol eller isopropanol) anvnds frmst fr hud- och ytdesinfektion. Desinfektionseffekten beror p koncentration och tid. Bsta (snabbaste) avddning anses ske vid 70% fr etanol medan lgre koncentration med till ca 50% kan anvndas av isopropanol. Ndvndig inverkningstid r mycket kortare fr alkoholer n fr andra kemiska desinfektanter. Alkoholer utvar sin antimikrobiella effekt genom denaturering av mikrobiella proteiner. Invertspor. Kvartra ammoniumfreningar (invertspor) anvnds frmst fr huddesinfektion och srvrd. De har ven en viss fettlsande/rengrande effekt. Effekten inaktiveras ltt av sm mngder tvl eller organiskt material. Antimikrobiell effekt freligger frmst mot grampositiva bakterier och r mest uttalad vid neutralt pH. Den antibakteriella effekten frklaras genom att den positivt laddade molekylen binds till bakterieytan och frstr bakteriecellens cellmembran. Fenolderivat (frmst halogenerande alkyl- eller arylfenoler) r mycket aktiva desinfektionsmedel. Dess effekt pverka endast obetydligt vid nrvaro av organisk substans. Fenolpreparat anvnds huvudsakligen fr yt- och instrumentdesinfektion. De r svrnedbrytbara i naturen och drfr mindre lmpliga ur miljsynpunkt. Det antimikrobiella spektrat r brett: grampositiva och gramnegativa bakterier, tuberkelbakterier, svampar och vissa virus. Fenolpreparat utvar sin effekt genom att frstra organismernas cellmembran samt genom hmning av vissa vitala enzymfunktioner. Aldehyder (frmst fromaldehyd och glutaraldehyd) har ett brett antimikrobiellt spektrum med effekt mot gramnegativa svl som grampositiva bakterier, tuberkelbakterier, svampar, virus och i viss utstrckning ven mot sporer. Vanligen anvnd en 2%-ig lsning, som har bst effekt vid neutralt till ltt alkaliskt pH. En nackdel med aldehyder r risken fr allergiska reaktioner. Aldehyddesinfektion anvnds drfr enbart fr instrument-desinfektion. Aldehyder utvar sin bakteicida effekt genom att de fria aldehydgrupperna reagerar med mikroorganismernas preoteiner.

23

Jodfreningar kan indelas i jodoforer (dvs jod i freningar med organiska substanser som i vattenlsning avger fri jod) samt oorganiska jodfreningar. Jodoforer anvnds framfr allt vid huddesinfektion. Jodfreningarnas antimikrobiella effekt beror p dess frmga att oxidera organiska mnen. Desinfektionseffekten, som r beroende av mngden fri jod avtar sledes kraftigt vid nrvaro av organiska substanser. Jodfreningar har ett brett antimikrobiellt spektrum. Klorfreningars (t ex hypoklorit) antimikrobiella spektrum och verkningsmekanism pminner mycket om dem hos jodfreningar. Klordesinfektion anvnds frmst vid yt- och instrumentdesinfektion. Klorering av dricksvatten r en allmnt frekommande metod fr att motverka spridning av vattenburna infektioner. Klors, liksom jods, antimikrobiella effekt inaktiveras vid nrvaro av organsik substans. Vteperoxid avnds bl.a. som deinfektionsmedel fr kontaktlinser och har god effekt p mnga bakterier och ambor. Mnga bakterier, dribland Staphylococcus, bildar katalas som bryter ner vteperoxiden.

Avslutande synpunkter
Ytdesinfektion br alltid utfras d man vet eller misstnker att en yta kontaminerats med infekterat material. Desinfektion ska ske s snart som mjligt efter infektionstillfllet. Instrumentdesinfektion utfrs inom sjukvrden av freml som kontaminerats med blod eller annat material som kan misstnkas utgra smittklla. Noggrann rengring br alltid freg desinfektionen av instrument m m. Om vrmedesinfektion r tillmpbar utgr denna frstahandsalternativet, i vriga falll fr kemisk desinfektion utfras. Den mest lmpade metoden bestms i det enskilda fallet av nskad antimikrobiell effekt, toxicitet, materialpverkan, nedbrytbarhet samt kostnader.

24

7. KROPPENS FRSVAR MOT BAKTERIER

Det konstitutiva frsvaret
Frsvaret mot infektion kan delas in i en konstitutiv och en inducibel del. Det konstitutiva skyddet utgrs av kroppens yttre barrirer, komplement-systemet, fagocyterande cellerna,m m, som fungerar utan tidigare kontakt med smittmnet, medan det inducibla skyddet utgrs av immunglobuliner och cytotoxiska T-celler. Mnniskan har liksom alla hgre organismer en rad frsvarsmekanismer som frhindrar mikroorganismer att trnga in och frka sig i olika vvnader. Det frsta hindret fr en infektion utgrs av huden och slemhinnorna. En intakt hud r praktiskt taget ogenomtrnglig fr bakterier och infektion kan i princip bara ske om huden r skadad p ett eller annat stt. Slemhinnorna med sitt slemlager r ocks en mekanisk barrir fr mnga bakterier men r samtidigt inkrsporten fr flera bakteriella infektioner, dels genom att slemhinnan lttare skadas, men ocks genom att vissa bakterier kan binda specifikt till slemmhinnan, och invadera slemhinnecellerna. Frutom att hud och slemhinnor utgr en rent mekanisk barrir finns dr flera andra faktorer som skyddar mot bakterier . MEKANISKA FAKTORER 1. Skljande effekt av sekret, trar, saliv etc Urinfldet i urinvgarna 2. Mikroorganismer fastnar i muks 3. Transport av muks genom cilierrelser 4. Blinkreflex, Host- och nysreflexer 5. Kontinuerlig avsttning av hornmne frn huden KEMISKA FAKTORER 1. Sebum frn talg-krtlar hmmar vissa bakterier. Genom inverkan av enzymer frn normalfloran bryts ocks sebum ner till fria fettsyror som r antibakteriella 2. Hudens pH (3-5) hindrar tillvxt av mnga bakterier 3. Saltsyran i magscken hindrar mnga bakterier 4. Lysozym, som spjlkar mukopeptiden i cellvggen hos mnga bakterier finns i trvtska, saliv, tarmsekret 5. Thiocyanat i saliven 6. Spermin i semen Trots frekomsten av ovan nmnda skyddsfaktorer koloniseras hud och vissa slemhinnor redan vid fdelsen av ett mycket stort antal bakteriearter som kommer att utgra den s k normalfloran. Den normala bakteriefloran utgr ocks ett viktigt skydd mot kolonisation med patogena bakterier. Detta beror dels p att normalbakterierna producerar metaboliter ( t ex laktat, fettsyror, lgt pH) som hmmar vissa andra bakterier, dels genom att de har strre frmga att utnyttja tillgnglig nring. Dessutom bildar mnga arter s k bakteriociner som ddar andra bakterier . Effekten av bakteriociner r ofta riktad mot andra bakterier inom samma art,men kan ocks vara riktade mot enstaka andra arter ( t ex staphylococcin frn S.aureus ddar bde Corynebakterier och andra stafylokocker). 25

Inre skydd
Vvnaderna omedelbart under ytan p hud och slemhinnor r normalt steril. Bakterier som trnger igenom de yttre barrirerna kommer omedelbart i kontakt med det inre ospecifika frsvaret som i huvudsak bestr av komplementsystemet och de professionella fagocyterna, polymorfo-nuklera (neutrofila) granulocyter, monocyter och makrofager ( rrliga, samt stationra tillhrande RES). Dessa frsvarsmekanismer freligger inte i aktiv form i alla vvnader utan mobiliseras d bakterier eller andra smitmnen trnger in i vvnaden. Den reaktion som d utlses kallas inflammation och knnetecknas av en lokal rodnad,vrmekning, svullnad och mmhet. Orsaken till dessa symptom r en vidgning av kapillrerna, som resulterar i en kad genombldning (rodnad och vrme) samt en kad permeabilitet hos krlen som resulterar i att plasma trnger ut i vvnaden (svullnad). Smrtan beror bl a p kat tryck i vvnaden . Vita blodkroppar, srskilt neutrofila granulocyter, fastnar p de inflammatoriskt frndrade krlendotelet och tar sig ut ur blodkrlet genom diapedes och rr sig genom kemotaxis mot infektionshrden och den skadade vvnaden. Genom inflammations-reaktionen kommer sledes bde fagocyter och viktiga serumproteiner ssom antikroppar och komplement till infektionshrden. Den inflammationsreaktion som orsakas av bakteriella infektioner stts ofta igng via komplementsystemet, som aktiveras av mnga bakterier ( se nedan). C3a och C5a, som bildas genom komplementaktiveringen, pverkar bl a mastceller s att dessa frigr histamin. Histamin och ven andra kininer, f.a. bradykinin, pverkar permeabilitet och genombldning i kapillrbdden. C5a r dessutom starkt kemotaktiskt fr bde neutrofila granulocyter och monocyter. Vvnadsmakrofager bidrar ocks till inflammations-reaktionen genom att fristta IL-1 (Interleukin-1) som kar granulocyternas vidhftning till kapillrendotelet (cellerna i krlvggen) och drmed deras frmga att ta sig ut ur blodkrlen. Frn makrofager fristts ocks TNF( tumor necrosis factor) som bl.a kan aktivera neutrofila granulocyter. IL-1 och TNF r ocks av stor betydelse fr utvecklingen av den shock som ses i samband med mnga bakteriella infektioner. IL-1 framkallar ocks feber. Komplementsystemet. Komplementsystemet bestr av 9 olika proteiner ( C1, C2, etc) som tillsammans kan stimulera inflammation och fagocytos, och som direkt kan dda vissa mikroorganismer. Mnga bakterier binder komplement (C3b, som r en spjlkningsprodukt av C3) till sin yta, vilket leder till att de kan tas upp av fagocyter via s k C3b-receptorer. Faktorer som stimulerar fagocytos kallas opsoniner. Exempel p bakteriella ytmolekyler som binder C3b r lipopolysackariden (LPS) i cellvggen hos Gram-negativa bakterier, teikoinsyran hos Gram-positiva bakterier samt sjlva cellvggs-mukopeptiden. C3b som bundits till bakteriens yta gr ocks s att andra komplementfaktorer tillsammans bildar ett s.k. lytiskt komplex. Det lytiska komplexet kan gra hl i bakteriens membran, vilket leder till att bakterien dr. Grampositiva bakteriers cellmembran skyddas av en tjock cellvgg och ddas drfr ej av komplement. Gram-negativa bakterier dremot har ett yttre membran som skadas av komplement. Fagocytos. Upptaget (endocytos) av bakterier induceras genom att bakterien binds till ytan av fagocyten. Denna bindning sker f.a. via specifika receptorer som knner igen C3b eller Fcdelen av antikroppar som bundit sig till bakteriens yta. Viss bindning och endocytos kan dock ske i frnvaro av bde komplement och antikroppar. Upptaget av bakterier eller andra smittmnen sker genom att det bildas en invagination (inbuktning) i fagocytens cellmembran som s smningom omsluter smittmnet. Bakterien hamnar sledes inuti fagocyten, omsluten av ett membran som hrstammar frn fagocytens cellmembran. Denna membransck kallas fagosom. 26

Antibakteriella faktorer i lysosomerna tmmer sig i fagosomen och ddar bakterien

Fig. 7.1. Fagocytos av bakterie I samband med sjlva endocytosprocessen kar fagocytens metabolism, vilket leder till kad mjlksyraproduktion och drmed snkt pH i fagocyten. Flera av de enzymer som finns i granula (sm membranvesikler inuti fagocyten) har surt pH-optimum. Granula innehller framfr allt ett flertal antibakteriella faktorer, men ocks ett stort antal hydrolytiska enzymer. Bland de bakterieddande faktorerna mrks lysozym som bryter ner bakteriens cellvgg, sam en lng rad syre-radikaler som skadar bde bakterier och andra mikroorganismer. Granula rr sig mot fagosomen och samman-smlter med denna s att innehllet i granula tms in i fagosomen. Bakterien ddas och bryts ner. Neutrofila granulocyter har i vvnader en livslngd p bara ngra timmar. Mnga granulocyter dr drfr i infektionshrden och fristter d mnga av de ovan nmnda faktorerna som kan skada vvnaden. Substanser som kan locka till sig fler granulocyter (kemotaxiner) fristts ocks. Stora mngder dda granulocyter tillsammans med bakterier (dda och delvis nedbrutna) och serum bildar var (pus). En viktig slutsats av vad som sagts hr ovan r att mnga av de framtrdande symptomen vid bakteriella infektioner( feber, inflammation, viss vvnadsskada) beror p en mobilisering och aktivering av kroppens frsvarsmekanismer.

27

Det inducibla frsvaret mot infektioner

Den relativa betydelsen av antikroppar respektive cellfrmedlad immuniteten varierar mellan olika typer av bakteriella infektioner. Vid mnga vanliga infektioner tycks dock antikroppar vara viktigast. Antikroppar som binder till olika receptorer p bakteriens yta, t ex pili och andra adhesiner, kan hindra bakterien frn att binda till slemhinnor och andra vvnader. Denna funktion r srskilt viktig i skyddet mot bakterier som infekterar via slemhinnor t.ex i munhlan, svalget, tarmen och gat. Det r d framfr allt sekretoriska IgA-antikroppar som r av betydelse. Antikroppar mot extracellulra toxiner och enzymer kan neutralisera dessa och r av srskild vikt som skydd mot t ex tetanus och difteri. Antikroppar mot bakteriens yta, t.ex kapselpolysackarid, O-antigen och andra ytantigen mjliggr ofta fagocytos av bakterien via Fc-receptorer p fagocyten. Bindning av antikroppar till dessa ytantigen leder ocks till aktivering av komplementsystemet. Komplement-aktiveringen leder dels till att C3b binds till ytan av bakterien, vilket ytterligare stimulerar fagocytosen (se ovan), dels till bildning av lytiskt komplex som kan dda Gram-negativa bakterier. Det frekommer ocks att antikroppar kan hmma tillvxten av vissa bakterier genom att blockera transport-funktioner eller liknande. Cellfrmedlad immunitet anses ha stor betydelse i frsvaret mot intracellulra bakterier s som Mycobacterium tuberculosis, och Salmonella typhi. Mekanismerna r till stor del oknda, men innebr bl a att T-celler aktiverar makrofagerna s att de blir btre p att dda de intracellulra bakterierna.

28

8. PATOGENITET
Terminologi
Vi har lrt oss att tnka p bakterier som ngot farligt, ngonting illasinnat, som otcka baciller. I sjlva verket r mikroorganismerna en konstant del av vr omgivning. Man har uppskattat att mngden mikrobiologisk protoplasma p jorden uppgr till mer n 20 gnger den animala protoplasman. Mikroorganismerna svarar bl a fr livets fortbestnd p jorden genom nedbrytning av dtt organiskt material till fr vxterna lmpliga bestndsdelar och fr stora delar av fotosyntesen. P och i mnniskokroppen pgr en stndig kontinuerlig odling av bakterier, vr normalflora, som r av stor betydelse fr vrt vlbefinnande (kap 11). Vissa bakterier orsakar dock vid sin vxt p vrdorganismen en skada p denna. Dylika bakterier kallas patogena. Med patogenitet menas frmgan att framkalla sjukdom hos vrdorganism. Virulens betecknar ofta graden av patogenitet, men har p senare tid blivit synonymt med patogenitet. Virulensfaktorer r egenskaper hos mikroorganismer som kar virulensen. Dessa varierar ofta mellan kloner inom samma species. Bakteriens speciella patogena egenskaper samt vrdorganismens frsvar mot dessa egenskaper avgr om bakterien kommer att orsaka skada p vrdorganismen. I varje hgre organism pgr ett stndigt stllningskrig mellan vrdorganismen och dess invaderande bakterier. Primra patogener kallas de mikroorganismer som i princip alltid orsakar sjukdom vid frstagngsinfektion, t ex pestbakterien eller msslingvirus. Sekundra patogener kallas de mikroorganismer som kan frka sig i eller p mnniskokroppen utan att ndvndigtvis framkalla sjukdom, men som blir patogena nr ngon del av kroppens frsvarsmekanismer frsvagas. Infektion innebr att en mikroorganism dels verlevt p en vrdorganism, och dels frkar sig p denna. Infektion r dock inte synonymt med sjukdom eller skada, eftersom mnniskan under hela sitt liv r infekterad med en normalflora av bakterier. Ofta anvnds begreppet kolonisation synonymt med detta begrepp. Parasitism innebr att en organism lever p och av en vrdorganism, dock inte ndvndigtvis s att den senare skadas. En del av vr parasiterande normalflora r emellertid ocks till nytta fr oss, vilket kallas symbios. Vid kommensalism lever de tv organismerna tillsammans utan att varken dra nytta av eller skada varandra. Alla bakterier som lever p mnniskan betecknas dock som parasiter, vilket allts innebr parasitism i ordets inskrnkta betydelse. Immunitet betecknar en vrdorganisms relativa motstndsfrmga mot en mikroorganism. Den kan vara fullstndig, ofullstndig eller saknas helt. 29

Inflammation r kroppens frsvarsreaktion p en lokal skada, t ex ett sr, en krosskada eller en infektion med en patogen bakterie. Det viktigaste skeendet i inflammationsreaktionen r en vidgning av kapillrerna och en kning av deras permeabilitet fr blodplasma och leukocyter, vilket ger symptomen rodnad, svullnad, vrmekning och smrta. Smittsamhet, d.v.s. frmga till spridning mellan olika vrdorganismer, har stor betydelse fr patogena organismer. Hg virulens och smittsamhet utmrker mikroorganismer som orsakar epidemier.

Virulensfaktorer hos bakterier

Fr att vara patogena mste en bakterie ha en mngt olika egenskaper eller frmgor, ssom:

verfring mellan individer eller frn omgivning till individ Adhesion till lmpliga kroppsceller Metabolism fr att frka sig och att uttrycka andra virulensfaktorer Vvnadsnedbrytande enzymer Lokala och/eller perifera toxiner Invasitivitet in i celler och in i organ Resistens mot kroppens konstitutiva frsvarsmekanismer Resistens mot kroppens inducibla (adaptiva) frsvar Spridning frn vrdorganismen till omgivning eller annan individ

Av de ovanstende faktorerna orsakas sjlva skadan av lokala och/eller perifera toxiner, i viss mn av vvnadsnedbrytande enzymer och av cellulr invasivitet. Dessutom lr vi oss allt mer om hur stora delar av effekter och skador p kroppen orsakas av de av infektionen utlsta cytokinerna och av kroppens eget immunfrsvar. Invasivitet och toxicitet. Traditionellt skiljer man p tv typer av patogena egenskaper hos bakterier - Invasivitet och Toxicitet. Invasivitet betecknar bakteriens frmga att adherera till och invadera vvnader. Toxicitet betecknar bakteriens frmga att bilda giftiga produkter, toxiner, vilka kan orsaka lokal skada men ocks spridas med blod och lymfa och frorsaka skada i mer eller mindre specifika organ (perifera). Vissa bakterier r vervgande invasiva (Shigella Species) medan andra r utprglat toxiska (Clostridium tetani, Clostridium botulium). De flesta bakterier har bde invasiva och toxiska egenskaper (stafylokocker, streptokocker). Smittsamhet. Bakterier som lmnar en individ mste verleva utanfr individen, t ex i luft eller vatten. Vissa humanpatogena arterr dock knsliga fr uttorkning, solljus etc. och mste drfr spridas genom nra kontakt mellan individer t ex pneumokocker och meningokocker. Den extrema formen utgrs dels av de s.k. knssjukdomarna, vilka r beroende av direkt kontakt mellan knsorgan eller motsvarade fr sin verfring av agens, dels av s.k. blodsmitta, dr agens endast verfrs frn blod till blod. Andra bakterier verlever utmrkt i naturen, t ex Escherichia coli och vissa humanpatogener r egentligen vattenbakterier (Aeromanas, Vibrios). Vibrio Cholerae r exempel p en normalt vattenlevande bakterie, som har frmga att tillvxa i human tarm. Dr framkallar bakterien extensiva diarrer, sjukdomen kolera, vilken ger en omedelbar spridning ut i vattendragen. 30

Infektionsdos betecknar vanligen mngden bakterier som behvs fr att orsaka en infektion hos en normalt knslig individ. Fr Shigella dysenteriae ligger infektionsdosen vanligen kring ett tiotal bakterier, men man behver inmundiga 108 vibrio-bakterier fr att insjukna i kolera. Adhesion. Vid de flesta infektioner kommer de externa bakterierna frst i kontakt med kroppens slemhinnor, t ex i mag-tarmkanalen, i luftvgarna, i de genitala och urinvgsorganen, etc. Undantag utgrs egentligen endast av sr- och stick-infektioner. P slemhinnorna finns ett sekret, som ofta rr sig mot en organppning och ven innehllet i organet kan vara i mer eller mindre konstant rrelse mot ppningen, ssom i tarm, urinvgar, luftvgar, etc. Fr att motverka denna infektionshmmande aktivitet har bakterierna utvecklat olika mekanismer fr att adherera till epitelceller p olika slemhinnor.

Extracellulra enzymer
I kroppen bestr nringen dels av de komponenter som finns i sekret eller i plasman, men ocks av celldebris d skada uppkommit. Fr att tillgodogra sig denna mngd av nring bildar bakterierna ofta relevanta hydrolaser (Tabell 6.1), vilka utsndras fr att verka extracellulrt. Vissa enzymer underlttar genom sin nedbrytning av celldebris och av fibrinansamligar ocks spridningen av bakterierna. Vidare kan vissa av dessa ha en direkt vvnadsskadande effekt, t ex proteaser p hornhinnan och fosfoliepaser p cellmembranen. Tabell 6.1 Extracellulra enzymer Hyaluronidas Plasminogenaktivator (kinas) DNas Koagulas (protrombinaktivator) Proteas Kollagenas Lipas Fosfolipas

Hyaluronidas spjlkar hyaluronsyra som ger bindvven dess sega, sammanhllande karaktr. Det har drfr ansetts bidra till spridningen av t ex streptokocker och klostridier (spreading factor). Ngra definitiva experimentella bevis fr att s r fallet har dock ej erhllits; tvrtom har antikroppar mot hyaluronidas ej hindrat infektionens spridning, och hos streptokocker kan enzymet degradera bakteriens egen kapsel. Proteaser. Diverse proteaser utsndras av mnga bde patogena och icke-patogena bakterier. Dessa proteaser har varierande substratsspecificitet och kan medverka till vvnadssnderfall. Lipas. Clostridium perfringens (gasbrandsbakterien) bildar ett specifikt kollagenas, vilket bryter ner kollagen i muskelfibrerna och drmed underlttar infektionens spridning. Lipaser och fosfolipaser utsndras ocks av mnga bakterier. Lipasernas betydelse fr patogeniteten r oknd, medan mnga fosfolipaser har en direkt nedbrytande effekt p cellmembraner och r slunda direkt cytotoxiska.

Toxicitet
Med toxin menas en substans av biologiskt ursprung (till skillnad mot toxiska kemikalier) som utvar en skadande effekt p celler eller hela organismer. Toxiner r ofta proteiner, men mnga marina toxiner och bakteriellt endotoxin utgrs av enklare substanser. 31

Bakteriella exotoxiner utgrs av protein-toxiner som utsndras av bakterierna under tillvxten, dvs de produceras av membranbundna ribosomer och utsndras direkt extracellulrt efter avspjlkning av signalpeptiden. Hos gram-negativa bakterier kan de dock ansamlas i det periplasmatiska rummet eller i det yttre membranet, varefter de fristts genom lckage eller d bakterien gr i lys. ven hos vissa grampositiva bakterier (Klostridier) har man funnit att proteintoxinet inte alltid utsndras aktivt. Begreppet exotoxin har drfr alltmer blivit synonymt med toxin av proteinnatur. Bakteriella endotoxiner dremot bestr av lipopolysackariden (LPS) i det yttre cellmembranet och finns hos alla gramnegativa bakterier. Endotoxin utgr fljaktligen en del av bakterien och fristts frst d bakterierna gr i lys. Trots de numera inadekvata namnen behlls dock den principiella indelningen i exo- och endotoxiner pga. ett antal vriga srskiljande egenskaper (Tabell 6.2). Tabell 6.2 Egenskaper hos exo- och endotoxiner Exotoxin utsndras protein termolabilt (vanligen) bildas av bde G+ och G- bakterier har specifika toxiska egenskaper hg toxicitet per viktsenhet r goda antigen neutraliseras bra av specifika antikroppar Endotoxin del av cell envelope lipopolysackarid (LPS) termostabilt bildas enbart av G- bakterier har ospecifik toxicitet (lipiddelen) lg toxicitet per viktsenhet r smre antigen (polysackariddelen) neutraliseras dligt av specifika antikroppar

Exotoxiner = proteintoxiner
Flera av dessa har visats ha mycket hg specifik toxisk aktivitet, bde vad gller LD50-dos och deras verkningar p cellulr niv. Ett enskilt exotoxin r den dominerande patogenitetsfaktorn vid mnga sk. toxinsjukdomar, t ex stelkramp, difteri, botulism och kolera m fl diarrsjukdomar. Ofta beror dock den sjukdomsalstrande frmgan hos en bakterie p flera samverkande faktorer (flera toxiner, vidhftningsfrmga, interaktion med immunsystemet etc). Mnga toxiner absorberas vid produktionsstllet och utvar sin effekt p andra stllen i kroppen (perifert). Andra utvar en lokal effekt, ssom att skada vvnadsceller eller stra kroppens frsvarsceller. Alfa-toxin frn Staphylococcus aureus r ett exempel p ett toxin med utprglad lokal effekt, men som vid produktion i stora mngder eller i blod (sepsis) ocks fr perifera effekter.

Frgiftningar
Man talar ofta om matfrgiftning, vilket ordagrant innebr att man via maten tillfrts gift, eller bakteriella toxiner. Detta frekommer endast vid vxt av bakterien Clostridium botulinum i mat, dr bakterien under olyckliga och nringsmssigt speciella omstndigheter bildar botulinumtoxin. Vid konsumtion absorberas toxinet och frlamning av den 32

tvrstrimmiga muskulaturen blir fljden (botulism). Vidare frekommer matfrgiftning orsakad av Staphylococcus aureus, vilken bildar enterotoxiner i maten vid fr hg frvaringstemperatur. Symptomen kraftiga krkningar och diarr kommer inom 1-6 timmar och klingar av inom ett dygn. Alla vriga falla av diarrutbrott efter olmplig mathantering beror p infektion av tarmen med i fdomnet levande bakterier och eventuella toxiner bildas inuti vrdorganismen. Ett mer korrekt ord r hr livsmedelsburen smitta. Blodfrgiftning r ett annat vanligt begrepp. Det syftar egentligen p vxt av patogena bakterier i blodet och har ingenting med eventuell toxinproduktion av dessa bakterier att gra. Ett mer korrekt ord r hr blodinfektion eller sepsis.

Toxinsjukdomar
Botulism och stelkramp orsakas av botulinumtoxin respektive tetanustoxin. Dessa toxiner tillhr de mest toxiska substanser man knner till; ca 100 g skulle teoretisktrcka fr att frgifta hela mnskligheten. Den hga specifika toxiciteten beror p att dessa toxiner selektivt angriper nervsystemet. Botulinumtoxinet blockerar nervimpulserna i bde centrala och perifera synapser hos det kolinerga nervsystemet genom att blockera fristtning av acetylkolin frn nervterminalerna. Frsta symptomen r svrighet att koordinera gonrrelserna, vilket s smningom fljs av total frlamning. Tetanustoxinet transporteras frn srinfektionen via de perifera knselnerverna till ryggmrgens framhorn, dr toxinet hmmar transmittorfristtning i inhibitoriska synapser. Detta orsakar spasm i den tvrstrimmiga muskulaturen. De molekylra mekanismerna fr dessa toxiners hmning av transmittorfristtingen r oknda. Clostridium difficile orsakar antibiotikaassocierad (hemorrgisk) diarr och kolit. Symptomen r helt relaterade till frekomsten av tv toxiner, ett enterotoxin, toxin A och ett mycket potent cytotoxin, toxin B. Bda toxinerna har cytoskelettpverkan, men de molekylra mekanismerna r oknda. Dysenteri i sin mest allvarliga form orsakas av Shigella dysenteriae, vilken bildar ett mycket potent toxin som r cytotoxiskt och enterotoxiskt. Det orsakar skador p tarmslemhinnan med blodig diarr som fljd och i vissa fall frlamning via oknda mekanismer. Difteri orsakas av Corynebacterium diphtheriae. Ddligheten r helt relaterad till det toxin som denna bakterie utsndrar och som sprids i hela kroppen. Difteritoxin hmmar proteinsyntesen och orsakar celldd. Organskador bl a p hjrtmuskulaturen blir fljden. Kolera r en utprglad toxinsjukdom. Utan att invadera tarmslemhinnan frkar sig kolerabakterien Vibrio cholerae i tarmen och producerar dr koleratoxin. Toxinet hmmar den aktiva absorptionen av natriumjoner frn tarmen varvid kloridjoner utsndras aktivt till tarmlumen. Joner och vatten fljer med och vid svra sjukdomstillstnd kan p s stt 10-20 l vtska innehllande elektrolyter frloras per dag. Liknande enterotoxiner bildas av vissa E. coli.

Invasivitet
Bakterier kan komma in i kroppen via sr och stick och bakterier kan adherera till slemhinna och vxa dr. Bakterierna kan vidare invadera slemhinneepitelet och vxa i dessa celler 33

eller passera genom epitelet och vxa vidare i submukosan och/eller spridas vidare via lymfan/blodet. Den cellulra invasiviteten r beroende av specifika viurlensfaktorer. Mekanismen r ofullstndigt knd, men vissa bakteriella ytproteiner stimulerar via cellmembranet epitelcellen till ett endocytotiskt upptag av enstaka bakterier. Begreppet invasivitet anvnds ibland ocks om bakteriers frmga att vxa i (invadera) vvnader och organ. Denna frmga sammanhnger med bakterien produktion av extracellulra enzymer och toxiner, samt frmga att motst kroppens ospecifika frsvarsmekanismer.

Frmga att motst kroppens frsvarsmekanismer

Antifagocytr kapsel. Frmga att motst fagocytos av kroppens fagocyterande celler (neutrofila leukocyter och makrofager) r en viktig virulensfaktor. Denna egenskap beror oftast p frekomsten av antifagocytrt material av kolhydratnatur p bakteriecellens yta, i mikroskopet synligt som en kapsel runt bakterien. Kapseln utgrs av en hydrofil gelmassa, som hindrar fagocyterande cellers cytoplasmamembran att omsluta bakteriecellen. Kapselns antifagocytra effekt kan medieras via flera mekanismer. En r att de hydrofila egenskaperna hos kapseln hindrar kontakten mellan fagocyt och bakterie. Man har visat att bakterier med hydrofob yta tminstone in vitro fagocyteras mycket lttare n mer hydrofila bakterier. En annan antifagocytr mekanism sammanhnger med att de flesta bakterier mste opsoneras innan de kan tas upp av fagocyter. Opsonering innebr att bakterien reagerar med olika serumfaktorer som stimulerar fagocytos. Mnga bakteriers cellvgg (bde mukopeptid och LPS) aktiverar komplement via den alternativa vgen, vilket leder till att C3b avstts p bakteriens cellvggsyta. Via C3b-receptorer p ytan av fagocyter kan dessa binda sig till bakterierna och fagocytosprocessen induceras. Kapseln gmmer C3b, som ju sitter p cellvggsytan innanfr kapseln. Kapseln frhindrar drigenom den specifika kontakten mellan bakterie och fagocyt. Betydelsen av kapsel hos vissa bakterier (t ex pneumokocker, Haemophilus, meningokocker) r av oomstridd betydelse. Flera vl fungerande vacciner bygger p inducering av ett antikroppssvar mot kapselsubstans, varefter de erhllna antikropparna binder till kapselns yta och fungerar som opsoniner. Cellvggen. Flera olika komponenter i bakteriens cellvgg har visats ka bakteriens frmga till verlevnad in vivo. Mukopeptiden hos vissa patogena stafylokockstammar har befunnits hmma inflammationssvaret och drmed indirekt ka bakteriens frmga att orsaka skada. Ett speciellt cellvggsprotein, protein A, hos samma bakterieart, r antifagocytrt, troligen pga. sinfrmga att binda antikroppars Fc-del. Drmed hmmas antikroppars specifika opsonerande bindning till bakterien. Streptokocker har frutom en antifagocytr kapsel bestende av hyaluronsyra ocks ett antifagocytrt cellvggsprotein, kallat M-protein. E. coli, som ingr i den normala tarmfloran, kan orsaka ett flertal olika sjukdomstillstnd, t ex gastroenterit, peritonit, meningit, pyelonefrit och sepsis. Frmgan hos bakterien att sprida sig till andra organ och framkalla sjukdom har korrelerats till olika cellvggs- (O-) och kapsel(K-) antigen. Vissa O-antigena grupper av E. coli r mer patogena n andra. Vissa K-antigen r antifagocytra och gr dessutom bakteriecellen resistent mot lytiska faktorer i serum. Kantigen kan vidare frmedla adhesion till tarmslemhinnan. 34

Intracellulr frkning. Vissa bakterier har frmga att efter fagocytos av professionella fagocyter leva vidare och frka sig intracellulrt i fagocyten, trots frekomst av ett flertal bakterieddande substanser i lysosomerna (t ex Salmonella typhi, Mycobacterium, vissa Staphylococcus aureus, Brucella, Chlamydia). Fagocytosen blir i dessa fall, i stllet fr ett eliminerande av bakterien, ett skydd fr denna mot t ex antikroppar och antibiotika och ett stt fr bakterien att sprida sig genom att flja fagocytens vandringar. Mekanismerna fr denna resistens mot avddning i fagocyten r oklara. Sannolikt samverkar flera faktorer: Mycobacterium och Chlamydia verlever i fagocyter delvis pga. att lysosomerna inte tms i fagosomen. Brucella abortus och S. typhi verlever trots att lysosomerna tmmer sina antibakteriella faktorer i fagosomen. I dessa fall tror man att bakterierna kan hmma en del av de bakterieddande syre-metaboliter som bildas i samband med fagocytos. Vteperoxid inaktiveras av katalas och superoxid av superoxid-dismutas. Bda dessa enzymer frekommer hos mnga aeroba och fakultativa bakterier. Infektioner med bakterier som verlever intracellulrt blir oftast lngvariga och ibland kroniska (tuberkulos, brucellos). Denna intracellulra verlevnad ska inte frvxlas med den som kan ske i epitelceller av t ex Shigella (se Invasivitet ovan) eller med den som Rickettsier och Chlamydia krver fr sin frkningscykel. I dessa fall inducerar bakterierna sjlva ett upptag i vanliga celler, vilka inte har ngra antibakteriella lysosomer i sitt cytoplasma.

Olika startegier hos bakterier att undg det konstitutiva frsvaret.

Bakteriers frmga att frka sig i kroppen och drmed orsaka sjukdom beror i stor utstrckning p deras frmga att undvika kroppens olika frsvarsmekanismer. Viktiga r naturligtvis ocks bakteriens metaboliska egenskaper, dvs dess frmga att utnyttja tillgnglig nring i den fysikaliska milj (pH, temp, osmolaritet etc) som vvnaden utgr. Bakteriers frsvar mot komplement. Det mest effektiva frsvaret mot de olika antibakteriella effekterna av komplementfaktorerna r att frhindra deras aktivering. Bakterier kan gra detta p flera olika stt. Det vanligaste r att bakterien bildar en kapsel som inte binder komplement. Detta frekommer t ex hos Pneumokocker, vissa beta-hmolyserande streptokocker, Meningokocker och Haemophilus. Flera bakterier, bl.a. Staph.aureus och vissa streptokockarter binder immunglobuliner (IgG) via Fc-delen, vilket delvis hmmar komplement-aktivering. En helt annan strategi r att bakterien utsndrar substanser som aktiverar och binder komplement s att ingen aktivering sker p bakteriens yta. Lslig teikoinsyra frn Staph. aureus och mukopolysackarid slem frn Pseudomonas aeruginosa r exempel p sdana substanser som konsumerar komplementfaktorerna. Proteolytiska enzymer frn bakterier kan ocks bryta ner komplementfaktorer. Streptococcus pyogenes utsndrar till exempel ett proteas som bryter ner C5a vilket leder till minskad invandring av neutrofila granulocyter Frmgan att most komplement r en viktig egenskap ven hos andra sjukdomsalstrande mikroorganismer.Flertalet av de ovan beskrivna mekanismerna att undvika komplement finns ocks hos olika protozoer. Bakteriers frsvar mot fagocytos. Hmning av komplementaktivering innebr i allmnhet ocks ett skydd mot fagocytos. Bakterier har dock utvecklat flera andra mekanismer att undg fagocytos. Det kanske mest radikala sttet r att bakterien utsndrar toxiner som ddar 35

fagocyter. Sdana, s.k. leukocidiner, frekommer bl a hos Staph.aureus och hos Streptococcus pyogenes. Mnga bakterier producerar substanser som hmmar fagocyternas aktivitet. Ett exempel r Bordetella pertussis (kikhostebakterien) som utsndrar ett enzym som leder till minskad rrlighet, och ofrmga hos fagocyten att ta upp bakterien. Streptokocker och Pseudomonas bildar enzym som frstra C5a, som r ett viktigt kemotaxin ( kemotaxiner r substanser som lockar till sig fagocyter). Frekomsten av en kraftig polysackarid-kapsel kan inte bara hmma komplementaktivering utan kan ocks utgra ett rent fysikat hinder mot fagocytos genom att fagocyterna helt enkelt inte fr tag i bakterier som r omgivna med stora mngder slem. Hittills beskrivna mekanismer har alla syftat till att frhindra, eller minska, upptaget i fagocyter. Att bli upptagen av en cell r inte ndvndigtvis till nackdel fr en mikroorganism, eftersom den dr r skyddad frn antikroppar och mnga andra antimikrobiella faktorer. Frmgan att ta sig in i och frka sig i olika vrdceller finns hos flera olika bakteriearter och beskrivs p annat hll i denna lrobok. Vi skall hr endast berra olika mekanismer fr verlevnad i professionella fagocyter. Avgrande fr ddandet och nedbrytningen av fagocyterade mikroorganismer r tmningen av olika antimikrobiella substanser frn granula in i fagosomen. Mikroorganismer som p ngot stt kan hmma fusionen mellan lysosom och fagosom har allts goda mjligheter att verleva inuti fagocyten. Mycobacterium tuberculosis har i sin cellvgg en substans som hmmar fusionen mellan lysosomer och fagosom. Andra bakterier som hmmar fusionen r Legionella pneumophila och Clamydia psittaci. Mekanismerna r dock oknda i dessa fall. Flera bakterier har frmga att ta sig ur fagosomen ut i cytoplasman och undkommer p detta stt de lysosomala faktorerna, t ex Shigellabakterien och Listeria monocytogenes . Vissa bakterier, dribland Salmonella typhi, har ocks frmgan att hmma fagocytens syremetabolism och drmed bildningen av toxiska syre-radikaler.

Olika strategier hos bakterier att undg det inducibla immunfrsvaret

Ett stt fr bakterier att skydda sig mot det inducibla immunfrsvaret r att vara immunologiskt inerta, dvs att inte ha ngra strukturer som kan knnas igen som frmmande eller att maskera de egna antigenen med substanser frn vrdorganismen. Ingen bakterie r helt immunologiskt inert, Meningokocker typB och E.coli K1 r dock utrustade med en kapsel som ger mycket dligt antikroppssvar. Mnga bakterier maskerar sig med hjlp av substanser frn vrdorganismen. Syfilisbakterien, Treponema pallidum, binder hyaluronsyra till sin yta medan Staphylococcus aureus fller ut fibrin p sin yta. En annan mjlighet att undg antikroppar r att gmma sig intracellulrt. Typexemplet r hr tuberkelbakterier som frkar sig i makrofager och dr cirkulerande antikroppar inte tycks ha ngon betydelse fr frsvaret. Antigen variation. Mnga mikroorganismer har utvecklat system fr att frndra sina antigena egenskaper. Ett av de bst studerade exemplen r Trypanosoma brucei som ger upphov till smnsjuka. Denna protozoo har p sin yta ett glykoprotein som genomgr periodiska antigena frndringar under pgende infektion. Parasiten har flera hundra gener som kodar fr olika antigena varianter av glykoproteinet, men bara en gen uttrycks t gngen. Detta innebr att nr antikroppar mot en variant bildats och antalet protozooer i blodet brjar minska s erstts de snart av en ny antigen variant. P liknande stt kan vissa bakterier ndra 36

sina antigena egenskaper. Gonokocker har ett stort antal gener som kodar fr olika varianter av pilin, som r det protein som bygger upp bakteriens adhesionsfimbrier. Proteolytisk nedbrytning av immunglobuliner. Ett stort antal bakterier bildar enzymer som specifikt kan bryta ner sekretoriskt IgA. Sdana enzymer bildas av gonokocker, meningokocker, pneumokocker, Haemophilus influenzae samt flera icke-patogena Streptokocker i munhlan.

37

9. SPECIELL BAKTERIOLOGI
I detta kapitel beskrivs ngra vanliga sjukdomsalstrande bakterier, frmst sdana som kan ge infektioner i gat men ocks ngra andra som kan vara bra att knna till.

GRAMNEGATIVA AEOROBA STAVAR PSEUDOMONAS

Gram-negativa, icke sporbildande rrliga stavar med polrt belgen flagell. Ett stort antal Pseudomonas-arter beskrivna. De frekommer fritt levande i jord och vatten, saprofytrt p huden, ibland i faeces. En del Pseudomonas-arter vxer vid +4oC (t ex i kylskp), en del kan vxa i mycket utspdda nringslsningar, t o m i destillerat vatten. Detta har gett problem vid befuktningsanlggningar t ex kuvser. Vissa Pseudomonas-arter kan vxa i desinfektionslsningar ( t ex hexaklorofen) vilket ocks kan ge betydande nosokomiala problem. Utmrkande ur patogenitetssynpunkt r opportunism, d v s infektion intrffar i samband med nedsatta frsvarsfunktioner. Huvudsaklig humanpatogen r Pseudomonas aeruginosa. Mnga arter r vxtpatogener.

Pseudomonas aeruginosa
Morfologi: Gram-negativa slanka stavar. Rrliga med polr flagell. Kapsel saknas. Metabolisam: Strikt aeroba. Kan utnyttja enkla substrat ssom ammoniumjoner och koldioxid som enda kvve- respektive kolklla. Jser glukos men ej andra sockerarter. Starkt oxidas-positiva men indol-negativa. Nringsagar frgas grnaktig av pigmenten pyocyanin (bltt) och pyoverdin (gult) vilka diffunderar ut frn de 1-2 mm stora kolonierna. Typning: P bas av ytantigen samt bacteriocin- respektive fagknslighet. Patogenitet: P. aeruginosa r vanlig vid blandinfektioner, srskilt vid omfattande brnnskador och urinvgsinfekterioner. Den kan ocks orsaka infektioner i hud, ga, ra etc. P. aeruginosa r den vanligaste patogenen hos patienter med cystisk fibros varvid den orsakar trakeobronkit och svr pneumoni. Ger ocks keratit och konjunktivit. Riskfaktor r dlig linshygien. P. aeruginosa r oppurtunistisk patogen och krver drfr fr infektion att de normala frsvarsfunktionerna r nedsatta genom t ex srskada, immundefekt, kemoterapi eller strlning. Alternativt kringgs mekaniska frsvarsbarrirer ssom t ex vid anvndning av respiratorer, intratrakeal tub, katetrar e dyl instrument, som kan vara kontaminerade. Immunitet: Human immunitet mot P. aeruginosa r ej klarlagd. Vacciner bestende av olika somatiska antigen samt toxoid har i begrnsade studier visats ge viss skyddande effekt, liksom passiv immunisering med immunglobuliner. Detta talar fr betydelsen av humoral immunitet. ven cellfrmedlat frsvar torde vara betydelsefullt med tanke p bengenheten till infektion hos personer med nedsatt cellmedierat immunfrsvar. 38

Terapi: P. aeruginosa tillhr de mest antibiotikaresistenta bakterierna. Den r resistent mot t ex penicillin, ampicillin, tetracyklin, kloramfenikol och sulfonamider. I allmnhet r den knslig fr de nyare aminoglykosiderna (t ex Gentamicin, Tobramycin) samt fr Carbenicillin och tredje generationens cefalosporiner. Systeminfektioner behandlas med kombinationer av beta-laktamantibiotikum och aminoglykosider. P grund av multiresistensen ger P. aeruginosa.

GRAM-NEGATIVA FAKULTATIVT ANAEROBA STAVAR ENTEROBAKTERIER

Familjen Enterobacteriaceae omfattar 145 olika arter varav mnga r primrt patogena eller opportunistiska fr bde djur och mnniskor. Arter ingende i denna familj karaktriseras bl a av att de r gram-negativa, icke-sporbildande stavar som vxer bra p enkla substrat. De flesta r rrliga med peritrika flageller med undantag av Shigella och Klebsiella som r orrliga. Samtliga arter r aeroba eller fakultativa. Enterobacteriaceae frekommer p vxter, i jord och vatten samt i tarmarna hos djur och mnniskor. De flesta arterna isoleras ltt p selektiva substrat dr de ger upphov till fr arten karakterisktiska kolonier. Identifiering kan sedan gras genom att studera bakteriernas frmga att jsa olika kolhydrater, vilket ger ett fr arten typiskt jsningsmnster. De ur medicinsk synpunkt viktigaste slkterna utgrs av Escherichia, Shigella, Salmonella, Yersinia, Klebsiella, Enterobacter och Proteus. Bakterier tillhrande Enterobacteriaceae r ofta brare av R-plasmider, som kodar fr resistens mot ett flertal antibiotika samtidigt. Behandling av komplicerade infektioner br drfr fregs av resistensbestmning av det aktuella isolatet fre val av antibiotika.

Escherichia coli (Coli-bakterien)

Morfologi: Gram-negativ, icke-sporbildande stav Metabolism: Fakultativ. Temperaturoptimum 37oC (15-45oC). Under optimala betingelser har E. coli en generationstid p 20 min. Patogenitet: E. coli orsakar som regel ej sjukdom s lnge den befinner sig i tarmen. Utanfr tarmen ger den emellertid upphov till bl a urinvgsinfektion (90% av alla UVI i ppen vrd orsakas av E. coli), peritonit, srinfektion, sepsis, meningit (vanlig vid neonatal meningit), cystit, pyelit, pyelonefrit, cholecystit och srinfektioner. Vissa stammar kan ge upphov till diarr-sjukdomar. Beroende p patogenitetsmekanismerna indelas dessa tarmpatogena E. coli i fyra grupper: 1. Enterotoxigena (ETEC) stammar bildar ett vrmelabilt (LT; koleratoxinliknande) och/eller ett vrmestabilt (ST) enterotoxin vilka ger upphov till rikliga tunna diarrer. Vanligaste orsaken till turistdiarr. EIEC. 2. Enteroinvasiva (EIEC) stammar invaderar epitelcellerna och orsakar vattniga diarrer innehllande slem och polymorfonuklra leukocyter. 3. Enterohemorragiska (EHEC) stammar bildar ett shigaliknande cytoxin (se S. dysenteriae). Orsakar hemorragisk kolit med blodtillblandad, smrtsam diarr. Virulensen r kopplad till en 60-70 Md plasmid. Merparten av alla EHEC-stammar hr till en viss serogrupp (O157:H7). 39

4. Enteropatogena (EPEC) stammar binder till mukosan och bryter ned enterocytens mikrovilli. Patogenitetsmekanismen i vrigt oknd. Orsakar diarr, krkningar, feber. Livshotande fr spdbarn. En frutsttning fr att E. coli skall kunna orsaka infektion r att den har frmga att binda till epitelceller i t ex tarm eller urinvgar. E. coli har p sin yta olika pili som utvar denna funktion. Typ 1 pili r vanligt frekommande hos mnga stammar och binder till mannosinnehllande receptorer p epitelcellerna. Urinvgspatogena E. coli r ofta brare av Pfimbrier som binder till galaktopyranosyl-galaktopyranosid medan enterotoxigena stammar r brare av olika kolonisationsfaktorer varav CFA-1 och CFA-2 r de viktigaste. Epitelcellsreceptorn fr ETEC-stammar r oknd. Diagnostik: E. coli r den vanligast isolerade bakterien i det kliniskt bakteriologiska laboratoriet. Prov fr faeces, urin och sr innehller ofta en blandning av olika bakterier vilket frsvrar isolering och identifiering. Selektiva och differentierande substrat, som hmmar vxt av bakterier, mste drfr ofta tillgripas. Dessa fungerar s att endast ett ftal arter kan vxa medan t ex E. coli ger upphov till kolonier med en fr arten karakteristisk frg och morfologi (t ex Endoagar). Slutlig artbestmning grs ofta genom att mta isolatets biokemiska reaktioner med olika substanser t ex jsning av olika kolhydrater vilket ger ett fr arten karakteristiskt mnster. E. coli har bde O-antigen (LPS; 150 olika typer), H-antigen (flagell; 100 typer) och Kantigen (kapsel; 50 typer). Ett enskilt isolat karakteriseras ofta serologiskt med avseende p O-, H- resp K-antigen. E. coli anvnds som indikatorbakterie fr fekal frorening i vatten och livsmedel.

Klebsiella pneumoniae
Frekommer i luftvgar samt tarmen hos 5-10% av normalbefolkningen. Nstan alla kliniska Klebsiella-isolat utgrs av K. pneumoniae eller K. oxytoca. Morfologi: Gram-negativa, icke sporbildande, korta, tjocka stavar. Orrliga. Bildar kapsel. Metabolism: Fakultativ. Temperaturoptimum 37oC (12-43oC). Patogenitet: Orsakar bl a primr lobr pneumoni, lungabscess, meningit och srinfektioner. Bakterien utgr den efter E. coli vanligaste orsaken till uretrit. Med undantag av pneumoni och urinvgsinfektion, frekommer de flesta Klebsiella-infektioner som sjukhussmitta, speciellt p neonatal- och intesivvrdsavdelningar. Spridningen sker ofta med infusionslsningar och respiratorutrustning. Kapseln (skyddar bakterien mot fagocytos) samt en adhesionsfaktor (fster bakterien till vrdcellen) anses vara av betydelse fr virulensen. Vissa K-antigen korsreagerar med K-antigen hos H. influenzae och S. pneumoniae som ocks orsakar pneumoni och meningit. Mjligen freligger liknande patogenetiska mekanismer fr dessa bakterier. Vissa K. pneumoniae producerar ett enterotoxin liknande E. coli ST (se ven E. coli). Klebsiella r vanligen knsliga fr cefalotin men resistenta mot ampicillin och carbenicillin. R-plasmidmedierad mulitresistens frekommer ofta.

40

Enterobacter aerogenes, E. cloacae

Morfologi: Gram-negativa, icke sporbildande stavar. Rrliga. Bildar kapsel. Metabolism: Fakultativ. Patogenitet: Enterobacter r oppurtunistiksa bakterier som orsakar sjukdom utanfr sin naturliga hemvist. Enterobacter orsaker bl a nedre luftvgsinfektion, srinfektion, bakteremi och urinvgsinfektion. Enterobacter utgr en vanlig orsak till sepsis i samband med kontaminerade infusionslsningar. Bakterien producerar ofta beta-laktamas.

Serrata marcescens
Morfologi: Gram-negativa, icke-sporbildande stavar. Rrliga. Bildar kapsel. Metabolism: Fakultativ. Patogenitet: Opportunist. i huvudsak som sjukhussmitta. Sprids via katetrar, respiratorutrustning etc till patienter med nedsatt immunitet. Orsakar nedre luftvgsinfektion, srinfektion, sepsis, urinvgsinfektion. Endokardit bland missbrukare. Frekommer ibland vid goninfektioner (konjunktivit och keratit)

Proteus mirabilis, Proteus vulgaris

Morfologi: Gram-negativa, icke sporbildande, rrliga stavformade bakterier. Metabolism: Fakultaivt anaerob. Patogenitet: Efter E. coli och Klebsiella-Enterobacter den vanligaste orsaken till urinvgsinfektion. Proteus producerar mycket ureas vilket orsakar karakteristisk doft av ammoniak frn urinen samt kar risken fr njursten (ureatstenar). Frekommer ven vid srinfektioner, pneumonier och sepsis. P mirabilis r knslig fr de flesta antibiotika. P. vulgaris ofta multiresistent. Frekommer ibland vid goninfektioner (konjunktivit och keratit)

SALMONELLA
Salmonella r en primr patogen bakterie som orsakar gastroenterit, septikemi respektive enterisk feber och som sprids med frorenat vatten och livsmedel. Nomenklaturen r komplicerad och baseras p serologiska skillnader som ger upphov till indelningen i olika arter. Serotyperna definieras genom bestmning av O- och H-antigenen enligt ett system utvecklat av Kaufmann-White. En stam kan samtidigt uppvisa flera olika O- och H-antigen. H-antigenen kan dessutom variera i tv olika faser. Detta medfr att beskrivningen av ett Salmonella-isolat ssom t ex Salmonella 1, 4, 5, 12:i:1, 2 blir tmligen ohanterlig och drfr tillskrivs varje serotyp i stllet ett eget artnamn, t ex S. typhimurium. Mer n 2 000 arter av Salmonella finns beskrivna. Frekommer parasitrt i tarmen hos djur och mnniskor. Morfologi: Gram-negativa, icke spor-bildande stavar. Vanligen rrliga med peritirka flageller. 41

Metabolism: Vxer p enkla substrat. Temperaturoptimum 37oC (15-42oC). Patogenitet: Gastroenterit kan orsakas av ett stort antal arter efter frtring av frorenat vatten eller livsmedel. Efter en inkubationstid om 12-48 timmar upptrder symptom ssom illamende, krkningar, buksmrtor och diarr. Infektionen gr normalt ver spontant. Hos frivilliga frskspersoner gav 10 000 bakterier upphov till sjukdom hos 25% av frskspersonerna. Bakterierna frkar sig sannolikt i tunntarmen. Bakterierna penetrerar mukosan och en viss frkning sker i enterocyterna. Spridning av bakterierna till lamina propria resulterar i en ytlig inflammatorisk reaktion med infiltration av polymorfonuklera leukocyter. Den diarr som frekommer vid Salmonella-inducerad gastroenterit antas bero p den inflammatoriska processen som utlser en lokal produktion av prostaglandiner. Dessa aktiverar adenylatcyklassystemet vilket resulterar i en aktiv utsndring av vatten och elektrolyter. Enterisk feber (tyfoidfeber) orsakas av S. typhi. Sjukdomen liknar i brjan gastroenterit och sprids p samma stt. Efter 7-10 dagar tillkommer symptom som feber, trtthet, huvudvrk och anorexi. Symptomen tilltar gradvis under flera dagar. Makulopapulra utslag, sk rose spots, frekommer p blen under ngra dagar i andra eller tredje veckan. 50% av patienterna har frstorad lever och mjlte. Symptomen kvarstr 3-4 veckor och avklingar drefter gradvis. I komplicerde fall eerhlles en spridning av bakterier till andra organ (hjrta, leder, hjrna, skelett) samt infektioner i tarmen som medfr hyperplasi, nekros av lymfoida folliklar i tunntarmen, srbildning i mukosan, med tfljande intestinala bldningar. Mjltruptur frekommer. Vid obehandlad, komplicerad enterisk feber kvarstr febern i ca 30 dagar och mortaliteten r ca 20%. Med adekvat antibiotikabehandling reduceras ddligheten till <1%. Salmonella r vanligen knslig fr kloramfenikol, ampicillin, trimetoprim-sulfa. R-plasmider frekommer. Immunitet: Ett allmnt vaccin mot Salmonella finns ej d bakterien uppvisar s mnga serotyper. Stora anstrngningar har emellertid gjorts fr att utveckla ett vaccin mot S. typhi. Det nuvarande tillgngliga vaccinet utgrs av acetonddade bakterier och ger ett 70% skydd i ca 3 r. Kliniska prvningar med ett nytt oralt vaccin bestende av levande attenuerade S. typhi-bakterier pgr fr nrvarande. Bakterierna r genetiskt modifierade p s stt att de saknar bde Vi-antigenet och en komplett lipopolysackarid. Epidemiologi: Ca 50% av all salmonellos hrstammar frn frtring av infekterad kyckling. ven infekterat ntktt och mejeriprodukter r vanliga smittspridningsvgar. S. typhi frekommer endast hos mnniska och smittspridning sker huvudsakligen med vatten och livsmedel som frorenats med humant fekalt material.

GRAM-NEGATIVA FAKULTATIVT ANAEROBA STAVAR HAEMOPHILUS

Bakterier tillhrande Haemophilus-gruppen r sm Gram-negativa stavar, som frekommer parasitrt hos mnniskor och djur. Haemophilus influenzae r den dominerande humanpatogena arten. Den frekommer i vre luftvgarna hos mnniska och brarfrekvensen i nasofarynx hos barn r ofta s hg som 80%, medan den hos vuxna ligger p 20-50%. Vid strningar i kroppens normala motstndskraft som t ex vid vanlig frkylning eller influensa kan den ge upphov till roninfektioner, sinuit, men ocks mera allvarliga sjukdomar som 42

pneumoni, sepsis och varig meningit. Frutom H. influenzae omfattar Haemophilus-gruppen H. parainfluenzae, H. haemolyticus och H. ducreyi.

Haemophilus influenzae
Morfologi: Sm Gram-negativa stavar med rundade ndar. De mest virulenta stammarna har polysackaridkapsel men stammar som saknar kapsel kan ocks frorsaka sjukdom. Metabolism: Fakultativ H. influenzae krver komplexa nringsmedier fr vxt. Speciellt fr Haemophilus r att de flesta arter krver hematin (kallas X-faktor) och nikotinamid-adenindinukleotid (NAD, kallas V-faktor). P blodagar vxer H. influenzae med knappt synliga kolonier, men intill kolonier av anda bakterier, t ex stafylokocker, bildar den strre kolonier, 1-2 mm i diameter. Detta kallas satellitfenomen och beor p att stafylokocker producerar Vfaktor som diffunderar ut i mediet kring kolonien. Hematin finns i viss mngd i vanlig blodagar, men halten kar om blodkropparna lyserats genom uppvrmning. Typning: Kapsulerade stammar indelas i sex serotyper p grundval av olika kapselantigen. Typ b dominerar som orsak till svra infektioner hos mnniska. Patogenitet: Kapsulerade H. influenzae har invasiv frmga och kan sprida sig till vvnader i nrheten av nasofarynx och har sedan en tendens att frorsaka bakteremi med risk fr spridning till hjrnhinnorna, dr de kan frorsaka varig meningit. ver 90% av stammar som frorsakar sepsis och meningit r av typ b. Kapseln har antifagocytr effekt. Okapsulerade stammar ger upphov till otitis media, sinuiter och pneumoni. H. influenzae har fimbrier som har betydelse fr adhesion till luftvgarnas epitel. Frekommer vid konjunktivit srskilt hos barn. Terapi: H. influenzae r som regel knslig fr ampicillin och amoxicillin, tetracyklin och aminoglykosider. Den r mindre knslig fr andra penicillinpreparat och erytromycin. Ampicillinresistenta stammar kar i frekvens. Immunitet: Immunitet mot infektioner med H. influenzae uppstr efter sjukdom. Av betydelse r cirkulerande antikroppar mot kapselsubstans men ocks mot yttre membranproteiner. Antikropparna r, i nrvaro av komplement, baktericidaoch har opsonineffekt. Allvarliga infektioner med H. influenzae (som t ex meningit) r vanligast hos barn i ldern 6-18 mnader; de r ovanliga hos strre barn och vuxna d man som regel har skyddande antikroppshalter i blodet frn 10 rs lder. Immunitet mot H. influenzae typ b kan fs hos sm barn genom att vaccinera med konjugatvaccin, dvs ett vaccin dr man har kopplat kapselpolysackariden till ett lmpligt brarprotein som difteritoxoid, tetanustoxoid eller ett yttre membrankomplex frn Neisseria menigitidis grupp B.

vriga Haemophilus-arter
H. parainfluenzae och H. haemolyticus finns bde i luftvgarna och kan i enstaka fall frorsaka samma sjukdomar som H. influenzae. H. dycreyi frorsakar ulcus molle, en sexuellt verfrd sjukdom som frekommer endemiskt i hela vrlden, dock i hgre frekvens i utvecklingslnder. Den frorsakar genitala sr. Man har p senare tid gnat H. ducreyi och ulcus molle kat intresse d det r sannolikt att genitala sr kar risken fr verfring av HIV och drmed spridning av AIDS, srskilt i Afrika.

43

STAPHYLOCOCCUS
Genus Staphylococcus omfattar ver 20 olika arter som frekommer p hud (pls) och slemhinnor hos olika djur. Minst 10 olika arter har isolerats frn mnniskans hud och slemhinnorna i de vre luftvgarna. S. haemolyticus, S. saprophuticus, S. capitis och S. Aureus kan isoleras frn 50-70% av befolkningen . De flesta av dessa arter kan ge upphov till sjukdom hos mnniskan. Helt dominerande r dock S. aureus, som kan ge upphov till variga infektioner och abscessbildning i de flesta av kroppens vvnader. Olika stafylokockarter skiljs frn varandra med avseende p frmgan att bilda syra frn olika sockerarter, frekomsten av vissa metaboliska enzymer samt produktionen av olika extracellulra enzymer. S. aureus skiljer sig frn vriga humana arter genom sin frmga att bilda koagulas och ett vrmestabilt DNAs (nukleas).

Staphylococcus aureus
S. aureus frekommer i de yttre delarna av nsan samt p huden (srskilt perineum) hos ca 50% av befolkningen. Mnga stammar av S. aureus ger ocks upphov till variga infektioner hos mnniskan. Detta gller ocks fr stammar som ingr i normalfloran och som sledes kan betraktas som opportunister. Morfologi: S. aureus r liksom alla stafylokocker Gram-positiva sfriska bakterier som ofta ligger i oregelbundna hopar (druvklaseanordning). De saknar flageller och r orrliga. Vissa stammar kan ha en synlig kapsel bestende av polysackarid. Har pigment som varierar frn vitt via gult till orange. De flesta stammar av S. aureus har dock ett gult pigment som givit dem sitt namn aureus. Metabolism: Fakultativt anaeroba. Bildar stora mngder katalas. Vxer i allmnhet bra p de flesta komplexa medier. Kan jsa mnga kolhydrater och bildar bl a laktat. De kan vxa i 9%NaCl. Tl uttorkning relativt vl och klarar 50oC i 30 minuter. Tillvxten sker bst omkring 37oC medan pigmentbildningen r bst vid rumstemperatur 20-25oC). Typning: Typindelning av S. aureus kan ske med avseende p knsligheten fr olika bakteropfager (fagtypning). Typningen har fr a epidemiologisk betydelse. Antigen typning grs som regel ej. Patogenitet: S. aureus r en av de vanligaste orsakerna till infektioner i huden och i sr. Alla kroppens vvnader kan dock infekteras med S. aureus. Typiskt fr mnga infektioner orsakade av S. aureus r bildningen av ett varfyllt hlrum i vvnaden (abscess), som begrnsas av utfllt fibrin och inflammatoriska celler. Abscessen tillvxer t det hll dr motstndet r minst vilket innebr att abscesser i huden (furunklar, karbunklar) till slut tmmer sig genom att huden brister. Abscessens vggar hindrar i viss mn spridning av bakterierna och br drfr inte skadas genom yttre pverkan. Om S. aureus kommer ut i blodet (bakteremi) kan endokardit, osteomyelit, meningit och pulmonra infektioner utvecklas. Variga infektioner i bihlor, mellanrat och tonsillerna frekommer ocks, men r mera ovanligt. Infektioner orsakade av S. aureus drabbar framfr allt patienter p sjukhus i samband med operationer, stora srskador, brnnskador mm. Vanlig orsak till goninfektion, vagel och konjunktivit. ven endophthalmit frekommer i samband med kirurgiska ingrepp eller srskada p gat. 44

Infektioner med S. aureus betraktas delvis som opportunistiska. Bakterien kan ltt verfras frn en patient till en annan mottaglig individ genom direkt kontakt eller via sjukvrdspersonal. Stammar av S. aureus som bildar enterotoxin kan ge upphov till akut gastorenterit med vldsamma krkningar, illamende och diarr. Toxinet (5 serotyper A-E) produceras i fda som kontaminerats med S. aureus. Vanligast i kokt kallt ktt, potatissallad, vispgrdde mm. Ett till fyra g rcker fr att ge symptom hos mnniska. Vissa stammar tillhrande viss fag.typ bildar epidermolytiskt toxin (exfoliatin) som kan ge upphov till sk scalded skin syndrome. Denna sjukdom drabbar uteslutande spdbarn och innebr att det yttre skiktet (stratum granulosum) av huden lossnar. Lkning sker utan rrbildning. Toxic shock syndrome r en annan sjukdom orsakad av toxinbildande S. aureus. Sjukdomen r mest knd som tampong-sjuka och karkteriseras av hg feber, lgt blodtryck, generaliserad erytroderma, fjllning av huden. Symptomen beror p ett toxin som kallas toxic schock syndrome toxin-1 (TSST-1) eller S. aureus pyrogent toxin. Toxinet r beslktat med pyrogent toxin frn Streptococcus pyogenes. S. aureus bildar ett mycket stort antal extracellulra toxiner och enzymer som p olika stt bidrar till dess virulens. Flera cellvggskomponenter har ocks betydelse fr bakteriens frmga att binda sig till olika vvnader samt fr frmgan att verleva i kroppen. Cellvggsmukopeptiden hos S. aureus liksom teikonsyran, aktiverar komplement enligt den alternativa vgen och utlser drigenom en inflammationsreaktion. Komplementaktiveringen innebr dock att bakterierna opsoneras av C3b vilket leder till kad fagocytos. Ett ftal stammar bildar kapselpolysackarid bestende av glukosaminuronsyra. Kapseln frloras ofta vid odling i laboratoriet. Man tror drfr att mnga fler stammar av S. aureus bildar kapselpolysackarid d de vxer in vivo. Stammar med kapsel r mer virulenta i olika djurmodeller n sdana som saknar kapsel. Praktiskt taget alla stammar av S. aureus bildar protein A, som sitter kovalent bundet till mukopeptiden och exponeras p bakteriens yta. Protein A binder sig till Fc-delen av immunglobuliner frn de flesta dggdjur. Alla subklasser av humant IgG, utom IgG3 och ngra IgM-varianter adsorberas till ytan av S. aureus. Interaktionen mellan protein A och antikropparnas Fc-del leder till lokal eller generell anafylaxi; artus reaktion; aktivering av komplement enligt bde den klassiska och alternativa vgen; hmning av opsonerande antikroppar genom tvling med Fc-receptorerna p fagocyter; induktion av histaminfristtning frn leukocyter samt prolifertion av B-lymfocyter. Trots alla dessa olika effekter har man inte kunnat visa att protein A har ngon direkt betydelse fr stafylokockens virulens. P ytan S. aureus finns ocks receptorer fr lng rad bindvvssubstanser, ssom fibronektin, kollagen, laminin och heparansulfat, som gr att bakterierna kan fastna p i stort sett alla vvnader i kroppen.

45

De flesta stammar av S. aureus bildar ocks flera toxiner (alfa-, beta-, gamma- och deltatoxin) som r hemolytiska. Alfa-toxin r det mest potenta av dessa och anses vara en viktig virulensfaktor. Alfa-toxin r allmnt cytotoxiskt, dermonekrotiskt och letalt. Leukocidin lyserar specifikt neutrofila granulocyter och skyddar drigenom bakterien frn fagocytos av dessa celler. Alla stammar av S. aureus bildar koagulas som aktiverar protrombin vilket leder till utfllning av fibrin som bildar en skyddande vgg runt infektionshrden. Fibrin p ytan av bakterierna skyddar ocks delvis mot fagocytos. Vissa stammar bildar ocks stafylokinas, som aktiverar plasminogen till plasmin och drigenom bryter ner fibrinet. S. aureus bildar flera extracellulra enzymer som kan bryta ner olika vvnader och som bidrar till den vvnadsskada som r typiskt fr stafylokockinfektioner. Hr kan nmnas hyalas, lipas, flera proteaser sam DNas. Immunitet: Mnniskan har i allmnhet en god naturlig immunitet mot S. aureus. Genomgngen infektion ger ingen ptagligt kad immunitet. Efter mera omfattande infektioner, ssom septikemi, ses kade halter av antikroppar mot vissa cellvggskomponenter samt vissa extracellulra toxiner. Frsk att vaccinera patienter med terkommande furunkulos (blder i huden) har inte givit ngon skert positiv effekt. Terapi: Mindre infektioner krver ingen behandling. Vid strre lokala infektioner (abscesser) mste varet tmmas samt antibiotika ges fr att hindra spridning av infektionen. Vid systemiska infektioner mste omfattande antibiotikaterapi sttas in. S. aureus r primrt knslig fr penicillin. Mnga stammar, srskilt p sjukhus, bildar emellertid beta-laktamas och mste behandlas med isoxazolyl-penicilliner eller med tredje generationen av cefalosporiner. Stammar som r resistenta mot isoxazolyl-penicilliner (methicillinresistenta S. aureus=MRSA) upptrder allt oftare och mste behandlas med annat n beta-laktamantibiotikum, t ex vancomycin eller aminoglykosider.

vriga stafylokockarter
Flera sk koagulas-negativa stafylokocker ingr i normalfloran . Vanligast r S. epidermidis som finns hos alla mnniskor p huden i nsan och p. S. epidermidis kan ge variga infektioner i samband med kirurgiska ingrepp, srskilt vid insttande av olika proteser: krl, hjrtklaffar, hftleder etc. Endokardit och septikemi kan ocks utvecklas liksom goninfektioner. S. saprophyticus frekommer vid urinvgsinfektioner hos sexuellt aktiva kvinnor.

STREPTOCOCCUS
Bakterier tillhrande streptokockgruppen r Gram-positiva sfriska eller ovala kocker, som oftast vxer i kedjor. Streptokocker utgr en stor del av normalfloran hos bde mnniskor och djur. De flesta streptokocker frekommer i luftvgarna, men en del frekommer i tarmen. Inom slktet finns tre av de viktigaste humanpatogenerna. Streptococcus pyogenes, grupp A streptokocken, frorsakar ett antal olika akuta infektioner och kan ge upphov till reumatisk feber och akut glomerulonefrit. Streptococcus agalactiae, grupp B streptokocken , r en av de 46

viktigaste orsakerna till neonatal sepsis och meningit. Streptococcus pneumoniae r den vanligaste orsaken till bde akut bakteriell pneumoni och akut varig meningit. Streptokockerna indelas i fljande grupper: 1) pyogena streptokocker (Lancefields grupper). De vanligaste Lancefields-grupperna som frekommer hos mnniska r A, B, C, D, F och G. Av dessa r A, B och D de medicinskt viktigaste. 2) penumokocker som bestr av en enda art, Streptococcus pneumoniae, som serologiskt delas in med avseende p dess polysackarid-kapsel. 3) viridans-streptokocker som r alfa-heomolytiska och tillhr normalfloran i luftvgarna hos mnniska. 4) andra i huvudsak icke-hemolyserande streptokocker. Till de fysiologiska egenskaper som ligger till grund fr indelningen av streptokocker hr typ av hemolys, frmgan att vxa vid olika temperaturer eller i nrvaro av 6,5% NaCl samt frmgan att hydrolysera hippurat. Beta-hemoloytiska streptokocker ger upphov till en klar zon runt kolonierna p blodagar. Alfa-hemolys innebr att det bildas en grn missfrgning och partiell hemolys runt kolonierna. Den serologiska indelningen (enl Lancefield) grundar sig p frekomsten av en C-substans (kolhydrat) i cellvggen. C-substansen som r gruppspecifik, finns frn A till T. Flera arter kan allts ha samma C-antigen. Morfologi: Gram-positiva sfriska eller ovala kocker som vxer i kedjor med varierande lngd, frn ett enda par och upp till ett 30-tal celler. Medicinskt viktiga streptokocker bildar inga sporer och r inte rrliga. En del organismer bildar kapsel bestende av polysackaridkomplex eller hyaluronsyra. Metabolism: Fakultativa och vxer bst p rika nringsmedier. Kolonierna p blodagar r sm frn knappnlsstorlek upp till 0,5-2 mm i diameter. Mnga arter producerar under vxt p blodagar (grn-) eller (klar-) hemolys av erytrocyterna i mediet. Det r ocks p grundval av denna hemolys som bakterierna indelas. Streptokocker r biokemiskt aktiva och bryter ned ett antal kolhydrater, proteiner och aminosyror. Extracellulra enzymer med hyaluronsyra och DNA som substrat produeras av vissa stammar och kan bidra till virulensen. en del stammar, speciellt de som tillhr grupp A (S. pyogenes), producerar extracellulra toxiner, bl a det erytrogena toxinet, som ger upphov till hudutslaget vid scarlatina.

Streptococcus pyogenes
Patogenitet: Frorsakar fryngiter och tonsilliter, scarlatina, sinuiter, otiter, srinfektioner, impetigo (ev tillsammans med stafylokocker), erysipelas, mastiter, puerperal-infektioner (barnsngsfeber). Dessutom fljdsjukdomar som reumatisk feber och glomerulonefrit. Mproteinet (ett cellvggsprotein) och hyaluronsyrekapseln r bde virulensfaktor genom att utva antifagocytr effekt. Bildar extracellulra hemolysiner (streptolysin S och O), leukocidin, erytrogent toxin (frorsakar hudutslag vid scarlatina), hyaluronatlyas, streptokinas (aktiverar plasminogen) m fl. Svalginfektioner med Grupp A-streptokocker r mycket vanliga och under vinterhalvret r frekvensen bacillbrare hg. verfring av smitta sker genom droppinfektion eller kontakt. Diagnostik: Kolonimorfologi p blodagar. Streptokockerna vxer som ofrgade kolonier, med jmn kant oc hslt eller ltt granulerad yta, omgivna av en klar hemolystisk zon. 47

Pvisande av anti-streptolysin-antikroppar i patientserum (AST) har stort diagnostiskt vrde. Bakterierna typindelas med avseende p M-protein i cellvggen. Terapi: Mttlig resistens mot desinfektionsmedel och vrme. Ddas vid pastrisering av mjlk. r knsliga fr penicillin G. Tetracyklinresistens har iakttagits hos 5-10% av stammarna. Immunitet: Immunprofylax, dvs vaccinering eller seruminjektion frekommer ej mot streptokockinfektioner. Vuxna personer har som regel frvrvad immunitet mot det erytrogena toxinet (tre serologiska typer) genom subkliniska infektioner och fr drfr inga hudutslag vid streptokockinfektioner. Detta hindrar inte att de kan f akuta svalginfektioner och andra streptokockinfektioner med hg feber och allmn pverkan. Immunitet erhlles efter genomgngen infektion, men denna r kortvarig. Som regel r skyddet riktat mot Msubstansen och drfr typspecifikt. Behandling av streptokockinfektioner med penicillin r viktig, bl a fr att frhindra fljdsjukdomar. De vanligaste fljdsjukdomarna r reumatisk feber med polyartrit, endokardit och glomerulonefrit. Dessa sjukdomar beror inte p spridning av bakterierna med infektion utan r sterila inflammatoriska processer uppkomna p immunolgisk bas.

Streptococcus agalactiae (Grupp B)

Patogenitet: Streptococcus agalactiae r framfrallt en djurpatogen som ger bl a mastit hos kor. Frekommer ocks i normalfloran i genitalia, tarm och svalg hos mnniska. Som humanpatogen ger den framfrallt goninfektion (ophtalmia neonatorum), pneumoni, sepsis och meningit under barnets frsta tv levnadsmnader och har d verfrts i samband med frlossningen. Incidensen grupp B-infektioner hos barn i den hr ldern har uppskattats till 13 fall per 1000 fdslar med en mortalitet p 30-60% av de infekterade barnen. Diagnostik: Bildar i allmnhet beta-hemolys. Kan indelas i 5 typer med avseende p polysackaridkapsel. Terapi: Grupp B streptokocker r mindre knsliga fr penicillin n vriga streptokocker och infektioner behandlas drfr oftast med en kombination av penicillin och aminoglykosider. De ddas vid pastrisering av mjlk. Immunitet: Typspecifika antikroppar r skyddande mot infektion. Det r drfr troligt att bara barn som inte har ftt transplacentalt IgG frn modern r knsliga fr infektion.

Streptococcus pneumoniae
Patogenitet: r den absolut vanligaste orsaksorganismen vid pneumoni. Liksom vid andra bakteriella pneumonier r underliggande sjukdom och virusinfektioner predisponerande faktorer vid enna infektion. Pneumokocken ger ocks upphov till meningit. Infektioner i de vre luftvgarna som sinuit och otitis (roninflammation) media r ofta frorsakade av pneumokocker. Kan ge konjunktivit. Srskilt hos barn med annan pneumokockinfektion, t.ex. otoit Endast kapselbrande organismer r virulenta, d kapseln skyddar mot fagocytos och komplement-aktivitet. Bildar enzym som bryter ner sekretoriska IgA-antikroppar. 48

Diagnostik: Streptococcus pneumoniae ger p blodagar upphov till sm alfa-hemolyserande kolonier. r knslig fr optochin. Serologisk bestmning av pneumokocker baseras p frekomst av polysackarid-kapsel. Det finns 84 olika kapseltyper, dr ca 15 av dem svarar fr 80% av alla infektioner. Terapi: Bakterien r som regel knslig fr penicillin, men multiresistenta stammar har p senare r rapporterats in frn olika hll. Immunitet: Typspecifika antikroppar riktade mot kapselantigen r skyddande, d de kan opsonera bakterien fr fagocytos och komplementaktivitet. Immuniteten r dock kortvarig. Vaccinationer med ett vaccin innehllande flera kapseltyper utfrs p vissa riskgrupper.

Streptococcus salivarius, S. mutans, S. mitis, S. sanguis m fl (viridans-gruppen)

Patogenitet: Ingr i normalfloran i munhla och svalg. Denna grupp streptokocker r lgvirulenta, men kan ge upphov till rotinfektioner och infektioner i tandkttsfickor. Medverkar till uppkomst av karies. Frorsakar ven subakut bakteriell endokardit (endocarditis lenta). Denna sjukdom uppkommer endast om endokardiet r skadat tidigare antingen genom reumatisk feber eller genom kongenitalt hjrtfel. Alfa-streptokocker som ofta kommer ut i blodet frn munhlan kan d f fotfste och ge en fortskridande frstring av hjrtklaffarna. Disposition fr denna sjukdom utgr indikation fr profylaktisk penicillinbehandling vid tandextraktion. Diagnostik: Koloniutseende och hemolys pminnande om pneumokockens, men skiljs frn denna d viridans-gruppens bakterier r resistenta mot optochin. Terapi: Behandlas framgngsrikt med penicillin.

GRAM-NEGATIVA KOCKER NEISSERIA

Neisseria omfattar N. meningitidis (meningokocken), N. gonorrhoeae (gonokocker) och arter som tillhr den normala svalgfloran (N. lactamica, cinerea, flavescens, subflava, sicca och mucosa). De r Gram-negativa diplokocker. N. meningitidis frekommer normalt i svalget med en frekvens av 5-15%, men vid epidemier kan bacillbrarfrekvensen bli mycket hgre. N. gonorrhoeae finns i urogenitalorganen hos mnniska ofta utan att orsaka symptom.

Neisseria meningitidis
Morfologi: Gram-negativa diplokocker. I var eller i likvor frn patienter ser man dem fretrdesvis intracellulrt i leukocyterna. Kapsel av polysackaridnatur. Metabolism: Aerob. Koldioxid (10%) stimulerar vxten. Fordrar komplexa nringsmedier. Typning: Meningokocker indelas i nio serogrupper baserade p kapselpolysackariderna. A, B, C, Y och W-135 r de dominerande serogrupperna. 49

Patogenitet: Meningokocker frorsakar sjukdom endast hos mnniska. Liksom flera potentiellt patogena bakterier frekommer den i svalget hos mnga individer utan att ge upphov till ngra symptom. Den kan dock under vissa omstndigheter sprida sig via blodet till andra delar av kroppen, i detta fall hjrnhinnorna, dr den ger upphov till varig meningit. Det r sannolikt att cirkulerande antikroppar, som bildas under brarskap, har betydelse fr att hindra spridningen av meningokocker frn svalget och ut i blodet. Terapi: r knslig fr penicillin. Immunitet: Immunitet mot meningokockinfektioner r beroende av cirkulerande gruppspecifika antikroppar som har opsonerande och baktericid effekt i nrvaro av komplement. Den hgsta incidensen av allvarlig sjukdom r hos barn i en lder av mellan 6 och 18 mnader, vilket motsvarar tiden fr nedgng i transplacentala antikroppar och kning av egna antikroppar uppkomna genom antigenstimulans. Epidemisk frekomst av meningokockmeningit r ovanlig, men kad incidens av sjukdomen har frekommit p flera stllen i Skandinavien under de sista 10 ren. Vaccin bestende av kapselpolysackarid finns tillgnglig mot grupp A, C, Y och W-135 meningokocker; mot grupp B har man vacciner under prvning.

Neisseria gonorrhoeae
Morfologi: Gram-negativa diplokocker. I varprover ses de ofta intracellulrt i leukocyterna. r oftast frsedda med pili, som har betydelse fr virulensen. Metabolism: Aerob. Koldioxid (10%) stimulerar vxten. Fordrar komplexa nringsmedier. Typning: Beroende p mycket utprglad tendens till antigen variation hos stammar av N. gonorrhoeae finns ingen serologisk typning i rutinmssig anvndning. Med auxotypning kan man indela gonokocker i olika grupper beroende p deras behov av olika metaboliter i nringsmediet. Auxotypning ger viss indikation p stammar med olika virulens, men r inte av sdant kliniskt vrde att metoden anvnds rutinmssigt. Patogenitet: N. gonorrhoeae frorsakar sjukdom endast hos mnniska. Den sprids genom smittbrare som kan vara asymptomatiska eller ha obetydliga symptom. Bakterien frorsakar fretrdesvis uretrit, epididymit, cervicit, salpingit, men kan ven ge artriter och sepsis. Virulenta stammar r frsedda med pili, som har betydelse fr adhesion till slemhinneepitel. Man har ocks pvisat ett enzym hos virulenta stammar som bryter ned IgA. Barn som fds av mdrar med gonorr blir ltt infekterade i gonen (konjunktivit) vilket obehandlat kan leda till blindhet. Diagnostik: Frekomst av multipla bnformade diplokocker intracellulrt i leukocyter r myckt typiskt fr gonorr vid mikroskopi av ett utstryk frn ett prov frn urogenitalia. Hos prov frn kvinnor kan bakterier frn normalfloran likna gonokocker. Diagnosen verifieras med odling. Terapi: De flesta stammar r knsliga fr penicillin. En kning globalt sett av resistensen har dock skett, bde genom ndring i penicillinbindande protein i cellvggen och genom att vissa stammar bildar ett plasmidkodat beta-laktamas. kad resistens mot erytromycin, cefoxitin och tetracyklin har ocks pvisats hos stammar isolerade i vissa lnder. 50

Infektioner med gonokocker frefaller inte ge ngon immunitet och upprepade infektioner r vanliga. Detta kan bero p att gonokocker uppvisar en extrem variabilitet i sina ytanitgen, bde pili och yttre membranprotein. En annan bidragande orsak kan vara att infektionen i de flesta fall r ytlig och relativt kortvarig, s att antigenstimulansen inte r tillrcklig fr att pvisbart antikroppssvar. Vid komplicerade fall med spridning av infektionen utvecklas antikroppar, som kan pvisas serologiskt. Gonorr r ett stort globalt hlsoproblem. Prevention r svr beroende p att det inte finns ngra effektiva metoder att pvisa asymptomatiska fall, samt att kande resistens av bakterien mot penicillin medfr mnga fall som inte svarar p penicillinbehandling.
Moraxella catarrhalis

Klassificerades tidigare som Neisseria, eftersom de r Gram-negativa diplokocker. Taxonomiska studier har visat klara skillnader mellan Moraxella och Neisseria; dessutom har det visat sig att M. catarrhalis har vsentligt strre potential att frorsaka luftvgsinfektioner n Neisseia. M. catarrhalis frekommer i luftvgarna; brarfrekvensen i nasofarynx hos barn kan vara upp till 40-50%, men r lg hos vuxna. it. Patogenitet: B. catarrhalis frorsakar otitis media och sinuiter, speciellt hos barn. Det frefaller som om infektioner med denna bakterie har kat s att andelen otiter med B. catarrhalis kan utgra 23-30%. Den isoleras ocks ofta frn patienter med lngvarig hosta. Pneumoni frorsakad av B. catarrhalis frekommer framfrallt hos patienter med dligt immunfrsvar och hos ldre personer med kronisk bronkit. Frekommer ibland vid konjunktiv Terapi: B. catarrhalis kan bilda -laktamas och andelen -laktamas-positiva isolat har kat frn ngra procent till ver 80% p 10 r. Detta medfr att diagnostiken av luftvgspatogener r viktig, d olika patogener skall behandlas med olika antibiotika. Immunitet: Cirkulerande antikroppar bildas vid infektioner med B. catarrhalis men i vilken utstrckning och hur lnge de skyddar mot reinfektion r oklart.

CHLAMYDIA
Chlamydia r strikta intracellulra parasiter, dvs de kan endast frka sig i eukaryota celler. De r energi-parasiter och utnyttjar ATP som produceras av vrdcellen. De kan odlas i vanliga cellodlingar, ssom HeLa-celler, mus-fibroblaser m fl. Bakterien upptrder i tv former; dels en infektis (extracellulr) form som ej tillvxer och delar sig, sk elementarpartiklar (EP), dels en intracellulr reproducerande form, retikulr-pariklar (RP). EP har en rigid cellvgg, liknande den hos gram-negativa bakterier och cellvggen r toxisk. EP r allts den form som sprider sig mellan individerna, den infektisa formen, medan RP inte klarar sig extracellullrt och ej r infektisa. EP tas upp i cellerna genom fagocytos. Fagosomen sammansmlter inte med lysosomerna. EP omvandlas i fagosomen till RP som delar sig. Efter ca 20 timmar brjar RP att kondenseras till EP. Samtidigt brjar lysosomerna tmma sig, varp fagosomerna med EP gr snder och de infektisa elementar-partiklarna frigrs. Eps toxicitet och fristtande av lysosomala enzymer i vvnaden bidrar till patogeniteten och kan t ex frklara dem och bldningar i lungvvnad vid primr atypisk pneumoni orsakad av C. psittaci. 51

Chlamycia trachomatis
Frekomst: Mnniskan tycks vara enda vrd. Typning: Tv grupper kan urskiljas med hjlp av serotypning av ytantigen (grupperna A-L) och deras olika sjukdomsbilder. LGV-gruppen ger upphov till den sexuellt verfrda sjukdomen lymfogranuloma venereum. EP frn denna grupp har ytantigenet L 1-3. TRICgruppen innehller serotyperna A-K. Serotyperna A, B, C ger upphov till trakom, en infektion i konjuktivan. Serotyperna D tom K ger inklusionskonjunktivit samt genitala infektioner (urethrit, epididymit, cervicit och salpingit). Patogenitet: Intracellulr parasit. Ddas ej efter upptag i monocyter. Ddas dock av polymorfonuklera granulocyter som r de viktigaste (vanligaste) i infektionshrden vid C. trachomatis-infektioner. EP har toxisk aktivitet. LGV-gruppen r mer invasiv n vriga C. trachomatis och sprider sig frn det primra sret i genital-slemhinnan till regionala lymfkrtlar som genomgr en varig smltning, framfrallt i ljumsken. Trachom r en konjunktivit som leder till vaskularisering och senare rrbildning i cornea, vilket kan resultera i partiell eller total blindhet. Trfldet hindras, vilket underlttar sekundrinfektioner med andra bakterier. 4-5% av alla invnare i vissa omrden i Nord-Afrika r blinda pga trachom. Inklusionskonjunktivit drabbar framfrallt spdbarn som smittas vid frlossningen av C. trachomatis. Man ser ett akut insjuknande med kraftig infiltration av mononuklera celler i konjuktivan (framfrallt nedre gonlocket) samt purulent exudat. Klamydiainfektion utgr idag den vanligaste formen av ophthalmia neonatorum. En liknande infektion frekommer hos vuxna och r d oftast en autoinfektion, men sjukdomen kan ocks spridas via t ex vatten (swimming pool-konjunktivit). Neonatal smitta av bakterien kan ocks leda till pneumoni hos spdbarnen. Den idag vanligaste knssjukdomen orsakas av TRIC-gruppens C. trachomatis. De viktigaste symptomen hos mn r varig urethrit, vilken pminner kliniskt om gonorr. Proktit frekommer ocks. Hos kvinnan r infektionen oftast lokaliserad till cervix. Allvarliga komplikationer utgrs av salpingit som kan resultera i sterilitet. Diagnostik: Skrast r att isolera bakterien genom odling i lmpliga celler som sedan frgas fr klamydia-inklusioner eller analyseras med FA-teknik. Ett antal metoder som innebr immunologisk pvisning av antigenet bedside framfrallt fr genitala klamydia har utvecklats kommersiellt. Terapi: Behandlas med tetracyklin, erythromycin eller sulfisoxazol under 2-3 veckor. Reinfektion vanligt.

52