Generalitat de Catalunya Departament dEducaci

Estada nmero ____________

Formalitzaci de la inscripci a lestada al CdA _______________________________

Dades del centre
Codi NIF Codi postal Telfon Docent responsable Nom Adrea postal Municipi A/e A/e

Dades de lestada
Data dinici Nre. dalumnes Arribada Data Data de finalitzaci Nivells pats previstos Esmorzar Nre. total de dies

Hora

Dinar

Sopar

Sortida Data

Hora

pats previstos Esmorzar

Dinar

Sopar

Nombre de places reservades Ed. infantil 1r primria 1r dESO CFGM 2n dESO CFGS

2n primria 3r dESO Altres

3r primria 4t dESO

4t primria 1r de batx.

5 primria 2n de batx.

6 primria

Nre. dalumnes amb NEE (dels ja indicats) Acompanyants Nom

Tipus de NEE

Especialitat

Nre. total de places

00xY000BB

1/2

Generalitat de Catalunya Departament dEducaci

Estada nmero ____________

Certificaci de la direcci del centre

Nom ______________________________________________________________________________________________________ , director/a del centre ___________________________________________________________________________________________ CERTIFICO, sota responsabilitat meva, que aquesta activitat est inclosa en la programaci general del centre, que ha estat aprovada pel consell escolar i que sn certes les dades consignades. Aix mateix em comprometo a informar les famlies dels alumnes de les caracterstiques i dels continguts ms rellevants de lactivitat, abans de demanar-los les autoritzacions corresponents. ________________________________________________________, ________ d___________________________ de ________ Signatura* Segell del centre

*La signatura de la sollicitud significa lacceptaci de les condicions de la inscripci.

Bestreta
El centre ____________________________________________________________________________________________________ ha fet el pagament de ________________ en concepte del 10% del cost de lestada. Modalitat de pagament u Ingrs al compte Nm. de compte

u Tal

u Tal conformat
Titular del compte

u Transferncia

Lloc i data

Segell de lentitat bancria

Cal imprimir dues cpies daquest exemplar (una per al CdA i una altra per al centre educatiu).

00xY000BB

2/2