Doc. dr.

Enra Sulji Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu

ta je bol?

"Bol je pridrueni partner u raanju i razvoju, bolesti i smrti, fenomen vrsto povezan sa mnogim pitanjima humanog postojanja." Bacon

ta je bol?
Bol je poremeaj u naem tijelu koji nastaje zbog fizikog oteenja tkiva i psihike reakcije na to oteenje to nazivamo psihosomatskim poremeajem. Multisistemski negativan odgovor koji dovodi do pogoranja opeg stanja, loijih rezultata lijeenja i pogoranja kvalitete ivota.

Epidemiologija
Na osnovi studija SZO - a dolo se do podataka prema kojima oko 21% ope populacije trpi od nekog oblika boli, a njezina je incidencija u ambulantama porodine medicine ak 80%. Globalna rasprostranjenost hronine boli obuhvaa 22% ukupnog ovjeanstva (SZO). Hronina bol je veoma proiren problem u Europi; jedan od 5 odraslih stanovnika trpi neku vrstu boli; prevalencija je najvea u Norvekoj, Poljskoj i Italiji, gdje 1/4 odraslih trpi bol, dok je najnia u panjolskoj (1/10).

Pain in Europa (46.000 ispitanika od 2002/03.)

S obzirom na trajanje boli, 1/3 bol trpi 365 dana u godini - stalno, 1/3 tvrdi da ima neizdrivu bol, a u 50% ispitanika bilo je potrebno ak 2 godine da se bol ukloni. Financijske analize pokazuju da pacijenti godinje izostaju s posla i do 500 miliona neradnih dana, iji je ekvivalent 34 milijarde Eura gubitka, 1/5 ostaje bez posla, 1/2 slabije funkcionira, a stvara se i negativan utjecaj na porodicu.

Pain in Europa
Utjecaj na svakodnevni ivot manifestira se eljom za smru (1/6), naruenom seksualnou 34%, nesanicom 37%, izolacijom, introvertiranou. Odnos lijenik - pacijent karakteriziran je neodgovarajuom procjenom i suradnjom, monitoriranjem i terapijom boli, lijeenje se usmjerava na bolest, a zanemaruje se bol, analgezija ne zadovoljava, 1/3 pacijenata tvrdi da lijenici ne znaju lijeiti bol, 45% bolesnika nezadovoljno je terapijom boli, 47% mijenja lijenika, 22% mijenja lijenika, ak tri puta.

Pain in Europa

Pri lijeenju 2/5 pacijenata smatra da su nedovoljno dozirani; rijetko se propisuju opijatni analgetici (Italija, panjolska), ee Njemaka, Danska, Irska, Finska provodi multimodalni pristup (90%). O modernom pristupu lijeenju boli, kad je rije o informiranosti pacijenata, 1/3 nije informirana, 65% lijei se kod lijenika ope medicine koji nisu educirani o lijeenju boli, 72% pacijenata educira se preko TV-a, tampe, magazina, a 5% putem Interneta.

Lijeenje boli
Cilj medikamentoznog lijeenja boli:
uklanjanje je ili to je bolje mogue ublaivanje boli, ime se poboljava kvaliteta ivota; Potrebno je pronai pravi uzrok boli (dijagnozu bolesti), a meu mnogim lijekovima koji nam stoje na raspolaganju treba izabrati odgovarajui; neobino je vana dobra suradnja izmeu pacijenta i lijenika.

elija "pamti bol

Takva e stanica na sljedei podraaj: jae reagirati (postaje osjetljivija), dulje reagirati (prelazi u hroninu bol), podraaj se iri na okolinu koja nije oteena, zahtijeva sloenije lijeenje.

Stoga je vano:
to je mogue prije poeti s lijeenjem, o ne dopustiti da se bol razvije ako je moemo sprijeiti, o pravodobnom primjenom pravilnog lijeenja, najvjerojatnije e se sprijeiti razvoj boli.
o

Etioloka podjela boli

Postoji vie naina podjele: prema trajanju - akutna i hronina prema uzroku - od raka, prijeloma, infarkta,

zraenja itd.
prema oteenju vrste tkiva - mii, ivci, modina,

mozak.

Kae se: lud od radosti. Trebalo bi rei: uman od bola. Jursenar

Na svakom mjestu bolnog puta, od podraaja pa do svjesnog doivljavanja boli, moe se lijekovima ublaiti ili u potpunosti prekinuti daljnje irenje bolnoga podraaja.

irenje bolnog podraaja moe se sprijeiti:

o

Na mjestu provoenja kroz ivac moe se lokalnim anesteticima potpuno prekinuti put ili lijekovima djelomino sprijeiti prijenos impulsa sa ivca na kimenu modinu. Na putu od kimene modine do mozga postoji niz prirodnih mehanizama kojima se moe smanjiti broj bolnih impulsa (modulirati). Tako npr. tijelo samo proizvodi opijate (endorfine, enkefaline) koji blokiraju bolne impulse (na tom mehanizmu djeluju svi opijatni lijekovi), zatim tvari s djelovanjem poput adrenalina i serotonina koje proizvodi sam organizam, koji takoer blokiraju irenje bolnih impulsa (na tom mehanizmu djeluju lijekovi iz grupe antidepresiva i antikonvulzija).

irenje bolnog podraaja moe se sprijeiti:

Postoje i mnogi lijekovi koji omoguuju moduliranje bolnih impulsa u kimenoj modini. U mozgu se takoer lijekovima moe blokirati irenje bolnih impulsa (lijekovi s centralnim djelovanjem - opijati i neki aspirini). I na koncu, utjecajem na faktore okruenja doivljaj boli moe se bitno smanjiti (sedativi i psihotropni lijekovi).

Redoslijed (algoritam) primjene analgetika poznat je pod nazivom Trostepena ljestvica

Najpovoljniji je put unosa lijeka u organizam na usta, ali moe to biti i kroz sluznicu (tablete za cuclanje, epii) zatim preko koe (flasteri); injekcije u mii ili venu rjee se preporuuju jer ih pacijent ne moe uzimati sam, a i za njih vrijedi pravilo kontinuiteta (trajnog davanja), za isti uinak potrebno je dati vie lijeka ako sljedeu dozu dajemo kada se bol ponovno razvila, upotreba lijekova s produenim djelovanjem smanjuje broj dnevnih doza (jedna do dvije tablete na 24 sata).

S obzirom na jainu djelovanja, lijekovi za lijeenje boli dijele se u etiri osnovne grupe:
slabog djelovanja (1) srednjeg djelovanja (2) jakog djelovanja (3) dopunski ili dodatni analgetici (4)

Lijekovi slabog djelovanja (1)

Ti lijekovi poznati su kao aspirini i antireumatici. Sa svojim antiupalnim djelovanjem ti lijekovi mogu postii oslobaanje od boli. Djelotvorni su u bolova u kimenom stubu, zglobovima, kod nekih vrsta glavobolje. Na te lijekove ne smije se zaboraviti pri lijeenju maligne boli u poetnoj fazi bolesti. U toj fazi oni e vrlo uspjeno zamijeniti opijate. U pacijenata s osjetljivom eluanom sluznicom, oteenim bubrezima i jetrom moe doi do pogoranja ve postojeih oteenja i zato je potreban oprez.

Lijekovi srednje jakog i jakog djelovanja (2 i 3)

U 2. grupu svrstavaju slabi opijati koji djeluju sami ili se mogu kombinirati s protuupalnim lijekovima prve grupe. U 3. grupu svrstavaju se opijati jakog djelovanja. Primjenjuju se ako se slabim opijatima ne moe suzbiti bol. Tijekom primjene svih opijata (slabih i jakih) mogu se razviti simptomi umora, munine, opstipacije. Umor se nakon nekoliko dana gubi, a za muninu i opstipaciju treba uzeti dodatne lijekove.

Dopunski ili dodatni analgetici (4)

To su lijekovi koji se upotrebljavaju pri lijeenju depresije, epilepsija i jo nekih drugih simptoma (po svom uinku nisu analgetici, ali u kombinaciji s ve spomenutim grupama analgetika mogu pojaati njihov analgetiki uinak). Lijeenje se uvijek zapoinje lijekovima slabog djelovanja, a prema potrebi se uvode lijekovi jaeg djelovanja. Radi postizanja boljeg analgetikog uinka, kombinacija izmeu pojedinih grupa je poeljna, meutim upotreba dva lijeka iz iste grupe nije opravdana jer nee pojaati analgetiki uinak, a moe dovesti do neeljenih komplikacija.

Tolerancija, adikcija ?
Opasnost od navikavanja (tolerancija) na lijekove i ovisnosti o njima (narkomanija), ako se primjenjuju pravilno i prema lijenikim savjetima, nee se razviti niti kod grupe jakih analgetika, odnosno opijata; Analgetici su visokodjelotvorni lijekovi. Posebno jak analgetiki uinak imaju lijekovi iz grupe opijata koji se danas ne upotrebljavaju samo za lijeenje maligne boli nego i za lijeenje jake i dugotrajne kronine boli. Stoga su i dobili naziv "ubojica boli" (pain killer). Sve ovo moemo saeti u nekoliko rijei.

Za uspjeno medikamentozno lijeenje boli potrebno je lijekove davati: na usta -

na sat - prema jaini - dovoljnu dozu trajno.

STA RT

Crvena zastavica? Da

Ne

D ob > 16 god? Da

Ne

U putiti pedijatru

Sindrom kom pleksnog regionalnog bola N europatski bol Bol nakon am putacije Postherpeska neuralgija

U putiti odgovarajuem specijalisti Ne Bol > 6/12 Jesu li uraene sve pretrage i tretm ani? Da O visnost o alkoholu / lijekovim a? Porem eaj som atizacije? M entalno zdravlje? 1. Teka depresija 2. Psihoza 3. PTSD 4. Porem eaj linosti ili prim arna anksioznost visokog nivoa 5. N erijeeni problem i prilokom procesa aljenja 6. N erijeeni problem i kod zlostavljanja Da Ne Da

Sindrom hroninog bola?

Ne

O braditi u jedinici prim arne zdravstvene zatite

D a li je bol jedan od m nogobrojnih problem a kod starijeg pacijenta? Ne D a li pacijent prihvata sve odgovarajue m edicinske intervencije koje su uraene? D a li je pacijent sprem an da se brine sam o sebi? (zakljuak na osnovu razgovora s pacijentom ) D a li bi pacijent podnio odlazak na sedm ini program ? Da

Da

Ne

Ne

Ne

U putiti odgovarajuoj slubi

U puivanje pacijenta za tretm an bola na konzilijarni

U puivanje pacijenta na kliniku za lijeenje bola

Tabela 4-1
MEDIKAMENTI KOJI UBLAAVAJU BOL
GENERIKI NAZIV DOZA, mg INTERVAL NAPOMENE

Nenarkotini analgetici: Uobiajene doze i interval primjene Acetilsalicilna kiselina Acetaminofen Ibuprofen Naproxen Fenoprofen Indometacin Ketorolac Celecoxib 650 PO 650 PO 400 PO 250-500 PO 200 PO 25-50 PO 15-60 PO 100-200 PO svaka 4h svaka 4h svakih 4-6h svakih 12h svakih 4-6h svakih 8h svakih 4-6h svakih 1224h Dostupno u formi pogodnoj za digestivnu floru Nus pojave nisu uobiajene Moe se dobiti bez recepta Odloeni efekti-posljedica dugog poluivota lijeka Kontraindiciran kod bubrenih oboljenja este nus pojave u GI traktu Dostupan za parenteralnu upotrebu (IM/IV) Povean rizik za infarkt miokarda kod nekih pacijenata; upozorenje u crnom okviru na kutiji.

Narkotini analgetici: Uobiajene doze i interval primjene

GENERIKI NAZIV Kodein Oksikodon Morfin Tablete s odranim otputanjem morfina Hidromorfon Levorfanol Metadon Meperidin Butorfanol Fentanil Tremadol PARENTERALN A DOZA, mg 30-60 svakih 4h 10 svakih 4h 1-2 svakih 4h 2 svakih 6-8h 10 svakih 6-8h 75-100 svakih 3-4h 25-100 g/h PERORALNA DOZA, mg 30-60 svaka 4h 5-10 svakih 4-6h 60 svaka 4 h 30-200 bid to tid 2-4 svaka 4 h 4 svakih 6-8 h 20 svakih 6-8 h 300 svaka 4 h 1-2 svaka 4 h 50-100 svakih 4-6 h NAPOMENE Munina uobiajena Obino dostupan s acetaminofenom ili aspirinom Oralni pripravak koji sporo disocira Krae djeluje nego morfin sulfat Due djeluje od morfin sulfata; dobro se apsorbira PO Odloena sedacija zbog dugog poluivota lijeka Slabo se apsorbira PO; normeperidin je toksini metabolit Intranazalni sprej Transdermalni flaster koji traje 72 h Mjeovita opioidska/adrenergina akcija

Tabela 4-1
MEDIKAMENTI KOJI UBLAAVAJU BOL
BLOKADA UNOSA 5-HT Antidepresivia Doxepin Amitriptyline Imipramine Nortriptyline Desipramine Venlafaxine ++ ++++ ++++ +++ +++ +++ + ++ ++ ++ ++++ ++ Visoka Visoka Umjerena Umjerena Niska Niska Umjerena Najvea Umjerena Umjerena Niska Nema Umjeren Umjeren Visok Nizak Nizak Nema Slaba Da Da Da Da Ne 200 150 200 100 150 150 75-400 25-300 75-400 40-150 50-300 75-400 5-NE PROSJENA DOZA mg/dne

GENERIKI NAZIV

Sedativna snaga

Antiholinergina snaga

Ortostatska hipotenzija

Srana aritmija

OPSEG mg/dne

GENERIKI NAZIV

PO DOZA, mg

INTERVAL

Antikonvulzivi i antiaritmicia Fenitoin Karbamazepin Okskarbazin Klonazepam Meksiletin Gabapentinb

a

300 200-300 300 1 150-300 600-1200

Dnevno/po satu Svakih 6h Dva puta dnevno Svakih 6h Svakih 6-12h Svakih 8h

Antidepresive, antikonvulzive i antiaritmike nije odobrila Amerika sluba za hranu i lijekove (FDA) za terapiju bola. FDA je odobrila upotrebu gabapentina u dozama do 1800 mg/dnevno kod postherpetske neuralgije. Napomena: 5-HT serotonin, NE norepinefrin.
b

Algoritmi u lijeenju akutnog lumbalnog bolnog sindroma

Akutni simptomi u lumbalnom podruju +/- u nogama

Anamneza i fizikalni pregled Faktori rizika i bolest s ozbiljnijom etiologijom? Da Ne Nisu potrebne dijagnostike pretrage Umirivanje pacijenta Edukacija pacijenta Da li je neophodno olakavanje bola Ne Pratiti 2 sedmice Vratiti se normalnim aktivnostima? Ne Da Mogunosti simptomatske terapije Ohrabriti to skoriji povratak uobiajenim aktivnostima, s izuzetkom tekog fizikog rada Promjena aktivnosti kako bi se minimizirali simptomi Ukljuiti acetaminofen ili NSAID Po potrebi ukljuiti miine relaksante ili opioide Po potrebi poslati na leanje ne due od 2 dana Po potrebi intervenisati na nivou kime Po potrebi uraditi fizikalnu terapiju Da

Tabela 6-3

Vratiti se normalnim aktivnostima

Pratiti 2 sedmice Vratiti se na toleranciju aktivnosti? Ne Ocijeniti reakciju na poetnu terapiju Ocijeniti faktre rizika Modificirati simptomatsku terapiju Da Nastaviti s normalnim aktivnostima

Pratiti nakon 2 sedmice Povratak normalnim aktivnostima? Da Algoritam B

Da

Algoritam A

Akutni bol u lumbalnom predjelu Stanje se ne poboljava >4 sedmice. Simptomi u nogama? Da Ne

Konsultirati specijalistu; neuroloki pregled Jasni znaci korjena nerava? Da Radioloke pretrage (MRI, CT ili mijelografija) Potvruju li radioloki nalazi prethodno? Da

Ne

EMG/NCV Radikulopatija?. Ne Ne

Faktori rizika za oboljenje ozbiljne etiologije?

Prisutni

Da

Ne

Pod paskom specijaliste; problem s korjenom nerva, pleksusom ili CNSom? Da

Evaluirati i tretirati

Odsutni

Konsultirati neurohirurga Algoritam C

Odgovarajua intervencija 1 Ponovo razmotriti simptomatsku terapiju Po potrebi program vjebi Poboljanje simptoma? Da 12. sedmice: pozabaviti se psihosocijalnim problemina Uzeti u razmatranje dugorono voenje pacijenta Uzeti u razmatranje ponovno ocjenjivanje Ne Nastaviti s normalnim aktivnostima

Algoritam B

Bol u lumbalnoj regiji i nogama pod kontrolom > 4 sedmice Fokalni neuroloki deficit otkriven na fizikalnom pregednu ili na EMG-u Fokalni patoloki proces otkriven u radiolokim pretragama kime Pacijentovi simptomi pogorani ili se ne poboljavaju Da li e pacijent pristati na hirurki zahvat? Da Ne

Konsultacije oko hirurko zahvata na kimi da se odredi: Hirurka procedura Rizici/koristi Kratkoroni i dugoroni ishod Dostupnost miljenja drugog specijaliste Da li pacijent odabira hirurki zahvat? Da Postoperativno prei na Algoritam B od 1

Ne

Algoritam B u sluaju da je 1

Algoritam C

Algoritmi za rjeavanje akutnog bola u podruju lumbalne regije, starost 18 godina. A. Simptomi < 3 mjeseca, prve 4 sedmice. B. Sedmice u kojima se rjeava akutni bol 4-12. C. Opcije hirurkog zahvata 1 , ulazna taka iz Algoritma C postoperativno ili, u sluaju da pacijent odbije hirurki zahvat (NSAID nesteroidni antiinflamatorni lijekovi; CBC kompletna krvna slika, ESR sedimentacija eritrocita, UA analiza urina, EMG elektromijelografija, NCV pretrage brzine provoenja u nervima, MRI magnetna rezonanca, CT kompjuterizirana tomografija, CNS centralni nervni sistem).

Algoritmi u lijeenju neuropatske boli

Mudrost se osvaja patnjom. Rijei su lijek dui koja pati. U koli patnje najbolje naui mudrosti.

Eshil

Periferna neuropatska bol

Da

Postherpetska neuralgia i fokalna neuropatija s alodinijom

Ne

Lidokainski flaster (5 %)

Gabapentin, pregabalin

TCA SNRI

Opijati, ukljuujui i terapiju u kombinaciji s tramadolom

Razmotriti nefarmakoloki tretman (npr., fizioterapija, psiholoka intervencija), te u nekim sluajevima, rano upuivanje na konzilij za blokadu nerva kako bi se pospjeila rehabilitacija (npr., sindrom kompleksnog regionalnog bola)

Ako se radi o postherpetskoj neuralgiji ili fokalnoj neuropatiji, zapoeti topikalni tretman lidokainom. Neefikasna, djelomina reakcija na tretman ili neka druga dijagnoza Zapoeti prvostepenu monoterapiju (gabapentin ili pregabalin ILI triciklini antidepresiv [TCA] ili inhibitor ponovnog unosa serotonina-nerepinefrina [SRNI]. Neefikasan tretman ili ga pacijent ne podnosi Prei na alternativnu prvostepenu monoterapiju (TCA ili SNRI ILI gabapentin ili pregabalin) Neefikasan tretman ili ga pacijent ne podnosi Zapoeti monoterapiju tremadolom ili opijatskim analgetikom. Neefikasan tretman ili ga pacijent ne podnosi Uputiti pacijenta na specijaliziranu kliniku za terapiju bola zbog mogue primjene treestepenih medikamenata, interventne terapije i programa rehabilitacije od bola. Djelomina reakcija na tretman. Razmotriti dodavanje alternativne prvostepenog medikamenta (TCA ili SNRI ILI gabapentin ili pregabalin) Djelomina reakcija na tretman. Razmotrite dodavanje tremadola ili opijatskih anagetika.

ZAKLJUCI

Lijeenje bolesnika s akutnom i hroninom boli moe i mora biti multimodalno i multidisciplinarno. Ne lijei se samo bol nego i bolesnik u cjelini. Cilj rada s bolesnikom mora teiti poboljanju kvalitete njegova ivota. Psihosocijalna intervencija u lijeenju boli treba postati dio jedinstvene medicinske slube. Rad treba standardizirati stvaranjem algoritama.

Neodgovarajue lijeena bol manifestira se brojnim negativnim reakcijama. Govorimo o multisistemskom negativnom odgovoru koji dovodi do pogoranja opeg stanja, loijih rezultata lijeenja i pogoranja kvalitete ivota. Upravo zbog toga neobino je vano pravodobno i pravovaljano uklanjanje boli.

Bol se moe i mora lijeiti i svaki pacijent ima pravo na oslobaanje od boli kako bi poboljao kvalitetu ivota. Upravo je zbog tih razloga Evropsko udruenje za bol (EFIC) pokrenulo projekt "Evropa protiv boli" koji se temelji na injenici da je hronina bol bolest, koja se moe i mora lijeiti.

Memento mori - Sjeti se da e umrijeti.

Latinska poslovica
Svaki problem u ruci ima poklon za vas.

Riard Bah