Aort Diseksiyonu

mraniye E.A.H Acil Tp Klinii Dr. Gizem zer

Aort diseksiyonu kan tarafndan oluturulan damarn media tabakasnda olumu uzunlamasna ayrlmadr.

epidemiyoloji

E>K Yala artar Eksik bildirim nedeni ile prevalans ve insidans belirlemek zor Mortalite 100.000 de 1 ila 5 arasnda deiiyor Hipertansiyon en sk Kardiyak cerrahi yks proksimal Bikspit aort valv diseksiyon

Travma Efor ntraaortik balon uygulanmas Kardiyak cerrahi geciren hastalar

Hastalarda aile yks olabilir Ateroskleroz diseksiyon blgesinde nadiren grlr. Konjenital kalp hastalklar, Ehlers-Danlos S.,Marfan S. yada dev hcreli arterit gibi durumlar dnda 40 ya altnda aort diseksiyonu nadir grlr.

Marfan sendromu olan kadnlar gebelik srasnda zellikle risk altndadr. Ba dokusu hastal olmayan ve aort kk bykl 40 mm altnda olan hastalarda, gebelik bamsz bir risk faktr olarak grnmyor

Anatomi ve fizyoloji

Her kaslmada kalp bir taraftan dierine hareket eder bu da hem kan hem de inen aortada fleksiyonla sonulanr Aort 3 tabakadan oluur; intima media(elastik doku ve dz kastan oluur) adventisya

Diseksiyon skar, fibrozis, ve hiyalin benzeri deiiklikler eliinde dz kas hcreleri ve elastik doku kayb ile karakterize bir media dejenerasyonu yoluyla gerekleir.

patofizyoloji

Her kardiyak siklusta aort iine kan pompalayan tekrarlayc hidrodinamik kuvvetler intimadaki zayflktan ve medial dejenerasyondan sorumludur. Bu kuvvetlerden daha ok kan aort etkilenir. Srekli hipertansiyon bu kuvvetleri ve

Bikspit aort kapa akm bozarak aort duvarna doru akm ynlendirerek lokal yaralanmay arttrabilir. Marfan ve Ehlers-Danlos sendromunda ise normal hidrodinamik kuvvetlere ramen zayflam damar duvar vardr. Btn bu etkilerin sonucunda intimada bir yrtk oluur ve kan buradan media tabakas ierisine girer.

Alternatif bir teoriye gre bu kuvvetlerin aort vasa vasorumlarnda hasara yol act ve media tabaka iine rptr ve kanamas ynnde. Bu da baz aort diseksiyonlarnda intimal yrtk olmamasn aklyor. Media tabakasnda hematom olutuktan sonra,oluan hematom iinde yalanc bir lmen oluur.

Media tabakasnn d yarsndaki kan yalanc lmen gerek lmene alana kadar ,yada adventisya yolu ile perikardial keseye, plevral kaviteya alana kadar yaylr. Hematom ieren aortun d duvar ince olduundan darya rptr daha ok grlr.

snflandrma

Stanford snflandrmas kan aorta tutulumuna dayanr. Tip A diseksiyon kan aortay ierir tip B iermez.

kan aorttaki diseksiyonlar distal aorttaki snrl diseksiyonlardan daha lethaldir. Diseksiyonlarn %62 tip A ,%38 i tip B Distal diseksiyonu olan hastalar daha yal ve kronik akciyer hastal olan ar sigara iicisi olma eilimindedir ve yaygn ateroskleroz ve hipertansiyon proksimal diseksiyonu olan hastalara kyasla daha yaygn grlyor.

ki dier aortik durum aort diseksiyonu ile yakndan ilikilidir: penetran aortik lser intramural hemoraji Her iki grup hastada aort diseksiyonuna benzer klinik semptomlara ve tedavi nerileri bulunmaktadr.

ntramural hemoraji aort duvar iinde hematom ierir ve yaklak olarak %10 aort diseksiyonuda gerekleir. Vaso vasorum rptrnn bu olay balatt dnlyor. Penetran aterosklerotik lserler koroner arter hastal olan yasl hipertansif hastalarda grlr ve ileri dnemlerinde fusiform yada sakkler aort anevrizmas ile sonulanr.

Aort diseksiyonu 2 haftadan ksa sre nce olduysa akut 2 haftadan daha uzun srede olduysa kronik adn alr.

Klinik zellikler
YK Ar en sk Arsz vakalarn ou kroniktir Ar genellikle iddetli , ani oluan , balangcnda en iddetli, yrtlr tarzda ve daha sklkla keskin olarak tanmlanr.

Arnn yeri diseksiyonu lokalize etmede faydali olabilir Anterior gs duvar kan aort ene ve boyun arkus aorta nterskapular blge inen torasik aort Lomber blge ve diafram altnda karn kalan blm

Diseksiyonun yaylm ile uyumlu g eden ar aort diseksiyonunu dndrr fakat hastalarn % 17 grlr. Aort diseksiyonuna genellikle ar terleme, bulant, kusma, ba dnmesi ve iddetli korku gibi viseral ar belirtileri elik eder.

Senkop vakalarn yaklak% 9 erken aort diseksiyonda grlr ve baz hastalarda tek bulgu olabilir. Bu kalp tamponat oluturan perikard iine diseksiyonun habercisidir fakat beyin kan akm geici olarak bozulduunda da grlebilir. Aort diseksiyonuna sekonder dier senkop nedenleri hipovolemi, ar vagal tonus ve kardiyak iletim anormallikleridir.

Vakalarn %17sinde fokal gszlk ve mental durum deiiklikleri grlr.

FZK MUAYENE Hasta endielidir. Katekolamin salnmna bal hipertansifdir. Eer hipotansiyon varsa diseksiyon ilerlemitir ve kardiyak tamponat olumutur ya da adventisya iine rptr olup hipovolemi gelimitir.

Psdohipotansiyon ortalama arter kan basnc normal olmasna ramen kollarda kan basncnn dk olmas yada alnamamas ile gelir. Bu subklavian artere giden kan akmnn kesintiye uramas sonucu olur.

Aort yetmezlii hastalarn %32 sinde grlr ve tip a da saha sktr. Aort yetmezlii frm duyulabilir ve konjestif kalp yetmezlii oluabilir Juguler venz dolgunluk, bouk kalp sesleri, taikardi ve hipotansiyon gibi perikard iine kanama veya tamponat bulgular asndan dikkatli olunmaldr.

Aort dallarndan birinin btnl bozulursa iskemi bulgular ortaya kabilir. Nabz yokluu yada kan basnc uyumsuzluu yardmc olabilir fakat nadiren grlr.

Arterial obstrksiyon iki ekilde oluabilir; Diseksiyon tarafndan oluturulan intimal flep lmeni tkayabilir ve oluan hematom lmeni kapatabilir.

Nrolojik bulgular kan akmnn kesintiye uramasna baldr. Proksimal diseksiyonlar daha sklkla inme ve komaya neden olabilir.

Fibrinolitik ajanla inme tedavisi aort diseksiyonu iin lmcl olabilir. Distal diseksiyonlar anterior spinal arteri tkayarak iskemik paraparezi veya iskemik periferik nropati oluturabilir.

Proksimal bir diseksiyon koroner arter akmn bozarak ( ounlukla da sa koroner arter) akut MI oluturabilir. Aort diseksiyonunu mesenter arterlerde dolam bozukluuna yol aarak mezenter iskemiye, renal yetmezlie,femoral nabz kaybna ve alt ekstremitede iskemiye yol aabilir.

Tan stratejileri
Laboratuvar testleri EKG Akcier radyografisi Mediastinal genileme, normalde dzgn olan aort konturu boyunca lokalize ikinlik,inen ve kan aorttaki eitsizlik,trakeann yada nazogastrik tpn yer deitirmesi

Ekokardiyografi Transtorasik ekokardiyografide (TTE) diseksiyonu tanmada kullanl deil ama perikardial efzyon yada aort yetmezliinde tansal Transzofageal ekokardiyografi (TEE) daha sensitif bir yntem

Bilgisayarl Tomografi BT aortografi diseksiyonda tansal bir testtir ve tercih edilir. Aortta dilatasyon,intimal flep ve gerek ve yalanc lmen grlebilir

Manyetik rezonans grntleme ntimal yrt,diseksiyonun tipini ve boyunu,aort yetmezliinin varln, lmenlerdeki ve aort dallarndaki diferansiyel akm hzlarn grebiliriz

Ayrc Tan

MI,konjestif kalp yetmezlii, pulmoner dem,perikardit tanlar ayrc tanlarda yer alr. Beyin kan akm bozukluuna bal semptomlar grld iin inme de ayrc tanlar arasndadr. Yeni tan perikardial efzyon,tamponat ve aort yetmezliinde aort diseksiyonu dnlmelidir.

Ynetim

Acil servis Aort diseksiyonunun erken tedavisi ok nemlidir ve tan testleri yaplrken balanmaldr. Opioidler ary kontrol etmek ve sempatik tonusu azaltmak iin yeterli miktarlarda verilmelidir Hipertansiyon kontrol altna alnmaldr nabz azaltlmaldr.

B blokerler ideal ilalardr. Esmolol: 5 gr 500cc %5 dekstroz iine eklendikten sonra balangta bolus 500 g/kg ardndan 50-200 g / kg / dakika arasnda bir infzyon Labetolol: nerilen doz 20 mg IV bolus her 5 ila 10 dakika da Sodyum nitroprusid perfzyonu korumak iin b blokerle birlikte verilebilir. balangta 0,53 mg / kg / dakika infzyonla verilebilir.

IV nitrogliserin hipertansif gs ars olan hastalarda kullanlabilir.B blokerle birlikte verilmelidir. Hipotansiyonla gelen hastalarda rptr dnlmeli ve sv resusitesyonu yaplmal ve hzla operasyona alnmaldr. ncesinde her drt ekstremiteden kan basnc llerek hipotansiyonla psdohipotansiyon ayrm yaplmaldr.

Definitif cerrahi beklerken elektromekanik ayrma veya belirgin hipotansiyon olan hastalarda, perikardiyosentez kan basncn artrabilir.

Cerrahi Tip a aort diseksiyonu acil cerrahi gerektirir. ntimal yrtk olan yer greft konarak kan akm gerek lmene ynlendirilir. B tipi akut aort diseksiyonu kesin tedavi daha az aktr Cerrahi persistan ars olan,kontrolsz hipertansiyonu olan,byk damar tkankl olan ve damar rptr olan hastalarda dnlr.

Giriimsel tedavi Tip A da tercih edilmez Daha ok tip B diseksiyonlarda kullanlr.