Tartu likool Spordibioloogia ja fsioteraapia instituut

Ingrid Lippmaa, Renate Lass

PCI diagnoos fsioteraapia kontekstis.

Referaat

KKSB.05.038. Laste fsioteraapia II

Tartu 2012

Sisukord 1 2 Sissejuhatus ......................................................................................................................... 3 PCI ravijuhendite anals ................................................................................................... 4 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3 Jutreening PCI korral 4-20 aastastele (Cincinnati Children`s Hospital, 2010) ......... 4 Osaliselt toetatud raskusega knnilindil kndimine ( CCH, 2010) ............................. 5 Teraapia vesikeskkonnas hemipleegilistel lastel (CCH, 2010) ................................... 6 Biotagasiside meetod hemipleegilise PCI korral (CCH, 2010) .................................. 6 CIMT meetod hemipareetilise PCI korral (CCH, 2009) ............................................. 6 Alajseme ortoosid hemipareetilise PCI korral (CCH, 2010) ..................................... 7 Progresseeruv kipsi kasutamine deformatsioonide korral (CCH, 2009) ..................... 8 Spastilisuse leevendamine Botuliintoksiini abil (CCH, 2008) .................................... 9 Philised hindamismeetodid PCI lastel ....................................................................... 9 Philised fsioterapeutilised ksitlused PCI lastel .................................................... 10

Kirjanduse levaade ............................................................................................................ 9 3.1 3.2

4 5

Lapse ja tema perekonna elu PCI diagnoosiga ................................................................. 11 Infovoldikud ja soovitused ................................................................................................ 14 5.1 5.2 Eestikeelsed infomaterjalid........................................................................................ 15 Inglisekeelsed infomaterjalid ..................................................................................... 16

Kokkuvte ......................................................................................................................... 18

Kasutatud kirjandus .................................................................................................................. 19

Sissejuhatus

Eesti PCI (Paralysis Cerebralis Infantilis) ravijuhise (2007) jrgi kasutusel oleva etioloogilise definitsiooni ja rahvusvaheliste konsensusdokumentide alusel on PCI mitteprogresseeruv motoorikahire, mis on phjustatud ante- vi perinataalses perioodis kujunenud hpoksilisisheemilisest ja/vi hemorraagilisest ajukahjustusest. Palju kajastamist on leidnud aga Baxi jt. (2005) tgrupi poolt loodud definitsioon, mis kitleb PCI-d kui mitteprogresseeruvat laadi arengu-, liigutusliku tegevuse ja rhihirete gruppi, millele vivad lisanduda sensoorsed, kommunikatiivsed, kognitiivsed ja tajumuslikud hired ning epilepsia, mis kik kokku phjustab tegevuspiiranguid. See uurimus on leidnud palju kandepinda, kuna rhutab Eestis ja mitmel pool mujal kasutusel olevast definitsioonist puuduvat sensoorset aspekti. Baxi jt. (2005) jrgi mjutavad igapevaelus toimetulekut motoorsest defitsiidist enamgi veel probleemid thelepanuga, emotsionaalsed ja kitumishired ning epileptilised hood. PCI epidemioloogiat on raske heselt vlja tuua, kuna ka sndroomi kasutuselolevad definitsioonid erinevad uuringute lbiviijate osas. Stelmachi (2006) andmetel esineb Tartus 1000 elussnnikohta 5,9 PCI juhtumit. Arvesse vttes vaid keskmise kuni raske astme esinemist on esinemissagedus 2,3 juhtu 1000 kohta. See korreleerub autori jrelduste kohaselt arenenud riikide PCI diagnoosi esinemissagedusega (1.34-3 juhtu 1000 elussnni kohta). PCI ks laialt tuntud tekkephjus on aju asfksia ehk hapnikuvaegus, kuid leidub ka palju teisi prenataalseid etioloogilisi faktoreid, mille mehhanisme veel ei tunta. PCI avaldub poisslastel tunduvalt enam (30%), kui tdrukutel, kuna poiste aju valgeaine kahjustus asfksia korral on suurem (Jarvis jt. 2005). Ttarlaste organism talub paremini pletikuravimeid, mida riskivastsndinule esimese 6 elutunni jooksul intraventrikulaarse hemorraagia, he vimaliku komplikatsiooni kulu korral, manustatakse. Lisaks on teada, et strogeen omab neuroprotektiivset funktsiooni vanemealiste isheemilise ajukahustuse korral,

eksperimentaalsed uuringud kinnitavad sellist toimet ka aju arengu varajastes etappides vaadelduna (Johnston ja Hagberg, 2006). Eesti PCI ravijuhis (2007) toob vlja ka meil kasutusel oleva RHK-10 klassifikatsiooni: spastiline vorm (uni- ja bilateraalne), hpotoonilis-ataktiline vorm ja dskineetilised vormid (dstooniline ja koreoatetooniline). Vastavalt funktsionaalsetele piirangutele jagatakse raskusastmed: kerge (II) astme puhul on tegevuspiirangud minimaalsed, keskmise (III) astmega laps vajab kndimisel abivahendit ja toimetulek on oluliselt hiritud ja raske (IV) 3

aste, kui elulemus sltub otseselt krvalabist. Raskusastme tuvastamiseks on kasutusel GMFCS ssteem (PCI ravijuhend, 2007).

2 PCI ravijuhendite anals 2.1 Jutreening PCI korral 4-20 aastastele (Cincinnati Children`s Hospital, 2010) Juhend juharjutuste sooritamiseks on meldud sellisele kontingendile, kes mistab suulisi korraldusi ja on vimeline sooritama tahtelisi liigutusi vastavat lihasgruppi haaravate harjutuste tegemiseks. 1. Juharjutuste kaasamine on soovituslik PCI diagnoosi terviklikus ravis, kui on tegu lihasnrkuse ja funktsionaalse piiratusega. Harjutused peavad olema samuti funktsionaalsed. 2. Alajsemete juharjutused on soovituslikud siis, kui eesmrgiks on seismine vi knnivime parandamine. Hemipareetilise patsiendi korral, kes suudab kndida, kuid kelle jalgade lihasju vahe on le 10% on need samuti soovituslikud. 3. lakeha jutreening on oluline neile, kelle funktsionaalne aktiivsus ja vime iseseisvalt liikuda sltub lakeha lihasjust, st eriti ratastoolis liikujad. 4. Lastega vanuses 4-6 aastat soovitatakse jutreeningul kasutada avatud ahela harjutusi raskustega (analoogsed hantlitega), pideva vastupanuga vahendeid (kummilindid), funktsionaalseid harjutusi keharaskuse kandmisega knni parandamiseks (knnirada, kkid, istest lestusud, astmele tusud). 5. 6-aastastele ja vanematele lastele soovitatakse rakendada analoogseid vtteid, kuid kasutada funktsionaalsetel harjutustel lisaraskuseid. Lisaks ka isokineetilist treeningut ja veloergomeetrit. 6. Harjutuskorra kava viks olla jrgnev: 5 minutit soojendus, 5 minutit painduvusharjutused, 20-40 min (progresseeruva) vastupanuga harjutusi, 5 minutit ldvestust (cool-down), 5 minutit venitusi. 7. Printsiibid: spetsiifilisus lihasgrupi arendamine, mis soovitud funktsiooni hlbustab; intensiivsus 3-8 harjutust; sagedus 2-3 korda ndalas; treeningkoormus alguses 65% max isomeetrilisest just, kusjuures max lihasjudu peaks hindama iga kahe ndala tagant; kestus treeningplaani pikkus minimaalselt 6 ndalat, mida madalama lihasjuga tegu, seda tenolisemalt kuni 10 ndalat; asukoht kliiniline, koduja lhedalasuvad tervishoiuasutused. Treeninplaani sagedus 1-2 korda aastas (kuna ju langus algab 3 kuud peale treenigu lppu).

Ka Eesti ravijuhend neb fsioterapeudi tegevustes ette lihasju arendamist liikumistegevuste ohutustamiseks.

2.2

Osaliselt toetatud raskusega knnilindil kndimine ( CCH, 2010)

1. Peaks kasutama, kui patsiendil on potentsiaali knnifunktsiooni ja/vi jmemotoorseid oskusi parandada. Sealjuures peavad olema tehtud fsilise vimekuse ja aparatuuri sobivuse testid. 2. Toetuse osakaal peab olema individuaalne ja arvestama patsiendi vajadustega, sealjuures on eesmrgiks toetuse vhendamine silitades vertikaalne kehaasend ja optimaalne knnimuster. 3. Lindi liikumiskiiruse eesmrk on saavutada tavaprase knni kiirus, vajadusel tuleb selles teha jreleandmisi, saavutamaks normaalne knnimuster. 4. Teraapia intensiivsus: sagedus 2+ korda ndalas; treeningkorra kestus eemrgiks 30 minutit puhast knniaega; teraapiakava kestus 15-20 seanssi. Kui patsiendil puuduvad progressi indikaatorid, siis arvesse vttes, et areng ei ole alati lineaarne, vib teraapia katkestada. Hindamisel phineva nhtava progressi korral vib teraapiat korrata iga 6-12 kuu prast. Knniteraapia vahepealsel ajal peaks jtkuma tavaprane teraapia. 5. Luua tuleks koduprogramm, mis rhutab omandatud vimete rakendamist tavakeskkonnas. 6. Vastavalt individuaalsele vimekusele peab otsustama, kas kasutada osaliselt toetatud knnilindil kimist, mis nuab patsiendilt ise tegevuse algatamist, vi knniroboti abi. Roboti eeliseks on suurem assisteerimisvimalus puuduliku kehatvekontrolli korral ja liigutusmuster on jrjepidevam. Samuti on vaja vhem terapeudi sekkumist. Tugevalt tusnud lihastoonuse puhul ei pruugi robot sobida. 7. Vajalikud on regulaarsed nahakontrollid enne ja prast sekkumist 8. Teraapiat peavad lbi viima vljappinud spetsialistid. 9. Soovituslikult peavad olema testitud knnikiirus (10 meetri knni/jooksu test), vastupidavus (6-minuti knnitest), jmemotoorsed oskused (GMFM66) ja tegevuste vimekus (Canadian Occupational Performance Measure) enne programmi algust, vahetult prast programmi ja seejrel 6 ndala mdudes. Valikuliselt kasutada veel PEDI, WeeFIM, CAPE (Childhood Assessment of Participation and Enjoyment) ja CPQOL (Cerebral Palsy Quality of Life). Ka Eesti ravijuhis soovitab kasutada PEDI ning GMFM teste kui valiidseid vahendeid hindamaks PCI-ga lapsi. Kuid seal ei kajastu soovitusi knnilindi treeningu osas. 5

2.3

Teraapia vesikeskkonnas hemipleegilistel lastel (CCH, 2010)

1. Vesikeskkonnas lbiviidav teraapia on soovitav lastele vanuseni 12 aastat (ravijuhis ei ole vanematele keskendunud), kellel esineb neoroloogilisi ja/vi lihas-skeletissteemi kahjustusi. 2. Vesikeskkonnas lbiviidav teraapia on soovitav lastele, kellel esineb vastupidavusvimete langus ning teraapia eesmrgiks on selle parandamine. 3. Teraapiat peab lbi viima spetsiaalse vljappega vesiteraapia juhendaja. 4. Tendusphisus teraapia kestuse, intensiivsuse, sageduse ja strateegia (teoreetilise mudeli) kohta on ebapiisav andmaks kliinilisi soovitusi. Eesti ravijuhises vesikeskkonna teraapia kohta kiv info puudub.

2.4

Biotagasiside meetod hemipleegilise PCI korral (CCH, 2010)

1. Biotagasiside teraapia on soovituslik tiendamaks tavaprast fsioteraapiat. 2.Fsioterapeudid vivad kasutada elektromogrammi tulemust, kohandamaks fastsiliteerimise intensiivust, ja parandada seelbi lihasjudu, koordinatsiooni, lihaskontrolli, maksimaalset lihasjudu. Biotagasiside kasutamise jrgselt paranevad knni parameetrid nagu sammupikkus ja kiirus ning rtm. 3. Tugevaima tendusphisusega on kasutamissagedus 30 minutit pevas 10 peva jooksul.

Eesti ravijuhend biotagasisidet otseselt ei maini, kuid meetod korreleerub sisulise koha pealt Eesti ravijuhises kajastuva fsioterapeudi tegevusega sihiprase motoorse programmeerimise ja planeerimise petamisel.

2.5

CIMT meetod hemipareetilise PCI korral (CCH, 2009)

1. CIMT on rakendatav lastel vanuses ks aasta ja enam. Meetod ei sobi, kui patsient ei suuda osaleda funktsionaalsetes tegevustes ja eesmrgiprases mngus ning kui haaratud kes esinevad kontraktuurid. 2. CIMT teraapia on soovitatav kasutada ainult sellisel juhul, kui ka lapse vanemad mistavad, kui suurt phendumist antud teraapia nuab. 3. Teraapiat peab lbi viima spetsiaalse vljappega terapeut. 6

4. ks kuu enne teraapia algust on soovitav lbi viia standardiseeritud hindamine, mis on kohandatud lapse eale. GMFM ja COPM (Canadian Occupational Performance Measure) (vanemate poolt tidetav) sobib igas vanuses lastele. 5. Programmi intensiivsus mratakse vastavalt vanematega koos tehtud otsusele, variantideks on 8 ndalat (2 tundi pevas) vi 4 ndalat (24 tundi pevas), mlema puhul ks pev ndalas. Tpse kesidumise meetodi valik sltub patsiendist, vastavalt vanusele ja sellele, kuivrd ta mistab teraapia mtet ja kui piiravat meetodit vajab. 6.Terapeut, kes kesidumise viisi valib peab olema vastava vljappega, kuna komplikatsioonid, nagu nahakahjustus, on tenolised. 7. Soovituslikud teraapiaprintsiibid on patsiendi motivatsioon vaba ktt kasutada, tegevuste sobiv raskusaste ning suur korduste arv. 8. Soovituslik on pidevalt kohandada sekkumist ning kesideme sobivust, nustada jooksvalt hooldaja/lapsevanemat ja uuendada koduprogrammi. 9. Soovitav on lbi melda ka teiste teraapiameetodite (ortoosid, kinesioteipimine, neuromuskulaarne elektristimulatsioon, Botox jt.) kasutamine heaegselt CIMT-iga. 10. Koduprogrammi on soovituslik uuendada iga ndal vastavalt lapse ja pere huvidele, igal ndalal harjutatakse hte oskust (haaramine, haarde vabastamine, lafleksioon vms). Lisaks oleks soovituslik ka peviku pidamine, et kindlustada tegevuste jrjepidevus. 11. Soovituslik on hindamine ka 1 ndal peale teraapia lppu. 12. CIMT teraapia lpus on soovituslik jtkata vhemalt 30-minutiliste sihipraste harjutuskordadega igapevaselt, et silitada saavutatud efekt ja edasi areneda. 13. CIMT teraapia kordamine on andnud ka peale ravi lppu kuhjuva efekti tulemuste osas, seega on soovituslik vanemaid informeerida. Eesti ravijuhistega haakub antud meetod fsioterapeudi lesannete osas, mis tegelevad liigutusliku aktiivsuse ja omaalgatuslikkuse stimuleerimiega

2.6

Alajseme ortoosid hemipareetilise PCI korral (CCH, 2010)

1. Ortoosid on soovituslikud lastele hemipareetilise PCI-ga, kelle esineb knnimustri hired ja teljelisuse hired alajsemetes. 2. Knniparameetrites nagu kiiruses, sammu- ja sammutskli pikkuses, rtmis, toefaasi stabiilsuses ja kaksiktoefaasi vhenemises toimub ortoosi kasutamisel nhtav progress. 3. Paraneb liigeste teljelisus paigalolekus ja liikumisel ning jmemotoorsed vimed. 7

4. Ortoos on soovitav valida vastavalt lapse individuaalsetele vajadustele ja arengu kiirusele. Soovitav on pidevalt kontrollida ortoosi sobivust ja petada ka hooldajat/vanema mrkama seda, kui laps on ortoosist vlja kasvanud vi ei ole sellest enam kasu. 5. Soovitav on lapsevanemale seletada ortooside soetamisega seonduvat majanduslikke vljaminekuid ja pakkuda vlja vastavaid sotsiaalseid meetmeid selle vimaldamiseks. 6. Kui ortoosi valmistab kolmas osapool, siis on soovitav, et terapeut temaga konsulteeriks. ravijuhiste jrgi on ortooside soetamise phieesmrgiks funktsioonipuude

Eesti

kompenseerimine. Nende mramisel arvestatakse kasutaja funktsionaalset seisundit, raviplaanis pstitatud eesmrke, prognoosi, abistaja rolli ja kasutuskeskkonda. Efektiivse abivahendi kasutamise tagavad lisaks eelmainitutele ka funktsionaalne kontroll.

2.7

Progresseeruv kipsi kasutamine deformatsioonide korral (CCH, 2009)

1. Terapeut, kes lahastamise ja lahase eemaldamisega tegeleb, peab olema spetsiaalse vljappega ja kogenud. 2. Kipsi kasutamist on soovituslik kaaluda ravimeetodina, kui on tegu liikuvuse vhenemisega (enam kui 5 kraadi kiirelt vi aeglaselt sooritatud passiivse liikumise vahel), pideva spastilisuse ja hpertoonusega, kui lahastamine ksi ei ole tulemust andnud, jalgade seisund ei vimalda kanda ortoose. 3. Hindamise juures on soovitav erilist thelepanu prata botuliini sstekohtadele, ortooside kasutamise ajaloole, allergiatele, vimalikele sensoorika probleemidele, liigsele higistamisele, funktsionaalsel hindamisel kasutada GMFM ssteemi ja OGS (Observational Gait Scale). 4. Soovitav jrgida kodukeskkonnas jrgmist: magamisasend kljel, padi plvede vahel; mnguasend rtsepistes, sirgete jalgadega istes vi plvituses pehmendus plvede all. 5. 24 tundi enne jrgmise kipsi pealepanekut tuleks eelmine eemaldada, et piirkonda pesta, lihaseid venitada ja jsemele raskust kanda. 6. Soovitav on kips eemaldada ja hinnata iga 7-10 peva tagant, 1-4 ndala jooksul. Juhul kui PROM-i kasv on mrgatav ka viimasel planeeritud teraapiandalal, siis ka rohkem kui 4 ndala jooksul. Protseduuri vib korrata kuni on saavutatud soovitud liikuvusulatus. Prast viimase kipsi eemaldamist on soovitav taastada tieulatuslik fsioteraapia programm, mis hlmab jutreeningut (seistes), venitusi (Achilleuse kluse ja hamstringidele) ja tasakaaluharjutusi (seistes).

Eesti ravijuhis mainib soovitustes samuti liigeskontraktuuride teket vi svenemist ennetavat taastusravi.

2.8

Spastilisuse leevendamine Botuliintoksiini abil (CCH, 2008)

1. Testatud on botuliini efektiivsus tiskasvanute spastilisuse ravis, see vhendab lihastoonust parandab passiivset funktsiooni, kuid vhem on andmeid aktiivse funktsiooni parandamise osas. 2. Soovitav on adekvaatse lihase kindlakstegemisel sstekoha leidmiseks lhtuda EMG tulemustest, muus osas on andmed puudulikud. 3. Parimaid tulemusi on andnud m. gastrocnemiuse ssted, vhem ka adduktoritel ja hamstringlihastel. See parandab liigesliikuvust ja vhendab valu postorperatiivselt lastel, kes on lbinud adduktorite pikendamise operatsiooni. Srelihaste ssted on andnud lastel hid tulemusi equinuse korrektsioonil. 4. Meetodit on soovitav kaaluda ka lajseme spastilisuse korral. Eesti ravijuhises on soovitusena mainitud ka botuliiniteraapia vi muud meditsiinilised sekkumised spastilisuse modifitseerimiseks.

3 Kirjanduse levaade 3.1 Philised hindamismeetodid PCI lastel Kirjanduse allikate phjal vib elda, et enim levinud testid PCI laste hindamiseks on GMFM-66 (Gross Motor Function Measure) ja PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory). GMFM-66 on standardne vaatluslik meetod, mis on loodud PCI diagnoosiga laste jmemotoorse vimekuse hindamiseks. Test on jagatud 5 osasse (lamamine ja pramine, istumine, roomamine ja plvitamine, seismine, kndimine ja hppamine ja jooksmine) ning hindamine kib skaalal 0-3, puuduvast teostusest tielikuni. PEDI puhul on tegumist standardse instrumendiga, mille lesandeks on hinnata erineva puudega laste (vanuses 0,5 kuni 7 aastat) motoorseid vimeid eri keskkondades. Esimene test viiakse lbi terapeudi poolt teraapiakeskkonnas, teine aga phineb vanema tlustel, mida laps enda tavakeskkonnas suudab. See on ka kahe testi peamine erinevus. Kuna kahe testi tulemused korreleeruvad vga tugevalt, siis kui neid ei ole vimalik kasutada heaegselt, sobib kasutada ka hte testi

korraga (Han jt., 2010). Mlemad testid on soovituslikud ka Eesti PCI arendusravi juhiste jrgi.

3.2

Philised fsioterapeutilised ksitlused PCI lastel

Antud peatki eesmrgiks on illustreerida eelnevalt ksitletud ravijuhiseid ja anda ldistustele teadusphine kinnitus. Jutreeningu osas annavad NSCA (National Strenght and Conditioning Association) ravijuhised tervete laste lihasju suurendamisel puhkuse pikkuseks seeriate vahel 1-3 minutit. Verschuren jt. (2011) soovitavad PCI lapsel eelistada pikemat aega, 3 minutit. Lisaks leidsid nad, et kasutada tuleks pigem hte liigest korraga haaravaid harjutusi, see vlistab nrgematel lastel kompenseerimise vimaluse. Jutreeningu perioodi pikkus viks olla pikem, kui eespool mainitud juhistes, alates 12 ndalast. Kui lapse ei suuda enda lihaseid tahtlikult kontraheerida, soovitasid Verschuren jt. (2011) kasutada elektrostimulatsiooni, biotagasiside meetodit vi n ettekujutust tegevusest ehk siis vaimset treeningut koos sooritusega. Kokkuvtlikult tasuks uurijate arvamusel jutreeningute planeerimisel siiski aluseks vtta NSCA ravijuhised. Fowler jt. (2010) leidsid, et ju- ja vastupidavustreening veloergomeetril parandas PCI diagnoosiga laste vastupidavust knnil, aga ei parandanud muid knninitajaid. Uurijad seostasid seda faktiga, et rattasit ei ole funktsionaalselt otseselt knniga seotud. Lisaks paranesid selle 12-ndalase sekkumise kigus lastel ka osad jmemotoorsed vimed (GMFM) ja junitajad. Selles lhtuvalt viitasid uurijad meetodi sobivusele PCI diagnoosi puhul. Hodapp jt. (2009) uurisid PCI laste knnikiirust ja knnimustri muutuseid peale 10 peva kestnud knnilindi treeningut (10 minutit pevas). Leiti, et paranes nii knnikiirus, kui normaliseerus reflektoorne aktiivsus m. soleus`es knni hoofaasis. Siit jreldub, et peale knni kiiruse paraneb ka kvaliteet ning meetod osutub selle tttu PCI lastel efektiivseks teraapiaviisiks. NDT (Neurodevelopmental Treatment), mis phineb funktsionaalsel treeningul, on kasutusel olnud kaua ja testatud efektiga. Samas uued suunad teraapias rhutavad enamgi veel vajadust toime tulla eri keskkondades ja vahetavad sageli teraapia toimumiskohta, lisaks kasutatakse rohkem biotagasiside meetodit (Bar-Haim jt., 2010). Selle eesmrgiks on funktsionaalsete tegevuste mtestamine lapse jaoks. Seda illustreerib Bar-Haim jt. (2010) uuringu tulemus, kus motoorse ppimise grupi omandatud oskused kasvasid ka sekkumisele

10

jrgnenud 6 kuu jooksul (13% ues liikumisel), NDT grupil aga vastupidiselt, kahanesid (12%). CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy) sekkumist on palju uuritud ja leitud positiivseid tulemusi, aga hiljutine meta-anals leiab, et sageli pole selle tulemuste hindamiseks kasutatud piisavalt informatiivseid teste (Huang jt., 2009). Hetkel kasutusel olevatest testidest annab nende andmeil vaid valiidse ja reliaabse tulemuse haaratud ke funktsionaalse kasutamise kohta bimanuaalsel tegevusel vaid AHA (Assisting Hand Assessment). Uurijad tdesid, et meetodi puhul on kasutusel vga erinevad ajavahemikud ja ke sidumise meetodid, seega on hest soovitust praeguste andmetega raske anda. Vesiteraapia efektiivsuse kohta 2005-2011. aastal on tehtud levaateartikkel, kuhu kaasati 6 randomiseeritud kontrolluuringut. Selle lbi viinud uurijad judsid jreldusele, et vesiteraapial on potentsiaali PCI-ga laste funktsionaalsete vimete parandamiseks, kuid puuduvad piisavalt laiaulatuslikud ja tendusphised uuringud (Gorter ja Currie, 2011). Antud uuringust saab hea levaate seni kasutatud sekkumisviisidest, mis viks olla aluseks tulevaste uuringute sekkumisviiside loomisel: sekkumiste pikkused varieerusid 30-60min, hlmates erinevaid aeroobseid ja jutreeningute komponente. Sekkumise pikkuseks oli sealjuures 10-14 ndalat ja teraapia sageduseks 2-3x ndalas. Hayek jt. (2010) uurisid botuliinravi PCI lastel ning leidsid, et selle eelis on lihase hpertoonuse vrdlemisi pikaaegne langus, kuid ainult kombinatsioon lahastamisega tagab liigesliikuvuse suurendamise ja silitamise efekti. See leid kattub Tedroff jt. (2009) uuringu tulemusega, et botuliini kasutamine vhendab lihastoonust, kuid ei hoia otseselt ra liigeskontraktuuride teket. Kokkuvtlikult vib elda, et iga sekkumine mjutab lihast erinevalt ning seeprast annavad kombineeritud meetodid parima tulemuse.

Lapse ja tema perekonna elu PCI diagnoosiga

PCI diagnoos muudab kahtlemata terve perekonna elukorraldust ning laps vajab vanematelt erilist thelepanu. Lisaks tavaprasele emotsionaalsele stressile, mida lapse snd kaasa toob, peavad vanemad ja lhikondsed toime tulema ka teadmatusega ning olukorraga leppima. Perekond on lapse arengu jaoks vga oluline ning seetttu on leitud, et rohkem thelepanu peaks prama ka peres toimuvatele muutustele ja lhedaste toimetulekule. Rentick jt. (2009) viisid Hollandis lbi uuringu, milles osales 51 last ja ks iga lapse vanematest. Vrreldes eelnevate uurijatega said nad vrdlemisi parema tulemuse selles osas, et juba lapse 18ndaks 11

elukuuks oli vrdlemisi suur osa (77%) vanematest esialgsest reaktsioonist le saanud ja lapse seisundiga, nii nagu see on reaalselt antud hetkel, leppinud. Olukorraga leppimist seostati eelkige jmemotoorsete oskuste, nagu istumine ja knd, arenemisega, kuna kognitiivsete vimete kasvu osas oldi kannatlikumad ootama. GMFC ssteemis IV ja V PCI astme korral on need tegevused 1,5 aastase lapse jaoks enamasti vimatud, seega sellise diagnoosiga laste vanemad ei olnud valdavalt veel lapse seisundiga rahu teinud. Erinevust eelnevate uuringutega seletasid autorid kultuurilise aspektiga, kuna RDI (The Reaction to Diagnosis Interview) vormi kasutati esimest korda vljaspool USA-d ja kultuuriti vivad reaktsioonid rasketes elusituatsioonides olla erinevad. Palju sltub riigi tervishoiussteemist ja vastavate tervishoiuasutuste olemasolust. Lisaks rhutati, et uuringus osalenud vanematest oli 39%-l krgharidus, mida oli rohkem kui eelnevates uuringutes, ja haritus aitab mingil mral diagnoosiga kaasnevat mista ja sellega ka leppida. Hariduse olulisust kinnitab ka Karande jt. (2008) uuring Indias, mis hlmas suuremas osas madala haridusliku ja majandusliku tasemega vastdiagnoositud PCI-ga laste vanemaid. Peale hekordset koolitust PCI diagnoosi puudutava philise informatsiooni osas ei ilmnenud statistiliselt olulist erinevust vanemate teadlikkuses PCI olemuse, varase terapeutilise sekkumise ega PCI ennetamismeetmete osas jrgmiste laste planeerimisel. Vanemad hakkasid aga paremini mistma PCI tekkephjuseid,

mitteprogresseeruvat ja kroonilist iseloomu, vajalikku sagedust terapeutiliseks sekkumiseks ja vajadust pidevalt arstlikus kontrollis kia. See thendab, et terminite ja taustteadmiste tundmist nudev info nendeni ei judnud. Vanemad suhtusid eelmainitud uuringu (Rentick jt., 2009) andmetel lapse kognitiivse arengu aeglasesse edenemisse suurema kannatlikkusega, kui fsilisse. Lapse fsiline areng mjutab aga palju ka kognitiivset ja seelbi lapse sotsiaalset vimekust. Voormani jt. (2010) lbi viidud longitudinaalne uuring hindas 3 aasta jooksul eri raskusastmetega (GMFC ssteemis) PCI diagnoosiga laste sotsiaalset funktsioneerimist ja suhtlust. Osalejate vanus ji vahemikku 9-16 aastat. Laste vanemaid ksitleti VABS (Vineland Adaptive Behavior Scales) alusel. Probleemid sotsiaalses funktsioneerimises esinesid 45%-l 110-st osalenust, kuid olid GMFCS II, III ja IV astme puhul tagasihoidlikumad, aga V astmel ulatuslikud, eriti neil, kellel kaasnes ka epilepsia ja knehired. Laste vanuse kasvades mrgati nende sotsialiseerumise vhenemist, selle heks mjutajaks arvati olevat vanemate madal haridustase. See hildus ka Rentick jt. (2009) uuringu tulemustega, et vanemate haridustase omab lapse tunnustamise ja sotsialiseerimise osas rolli. Verbaalses suhtlemises ning kirjutamisel esinesid probleemid 74% osalejatest ning need progresseerusid vastavalt PCI raskusastmetele, V taseme funktsionaalse defitsiidiga vaatlusalused jid selles aspektis enda 12

eakaaslastest oluliselt maha. PCI laste sotsiaalset arengut ja suhtlusvimet stimuleeris uuringu kohaselt niteks dede-vendade olemasolu. Laps sltub alguses peamiselt enda vanematest, puudega laps seda enam, seetttu vajab ksitlemist ka lapse vanemate elukvaliteet. WHO (World Health Organisation, 1997) defineerib elukvaliteeti kui indiviidi poolt tajutavat positsiooni tema kultuuri ja vrtushinnangute kontekstis, ning selle kokkulangevust tema eesmrkide, ootuste, standardite ja probleemidega. Davis jt. viisid 2009. aastal lbi kvalitatiivse uuringu, et vlja selgitada PCI diagnoosiga laste emade ja isade elukvaliteedi nitajad ning seda mjutavad tegurid. Selgus, et elukvaliteeti vhendavad paljud tegurid, nagu lapsevanema/hooldaja halb fsiline tervis, unekvaliteet, sotsiaalsete suhete silitamine, piiratud aeg iseendale ja emadel karjri jtkamine lapse krvalt, survestatud paarisuhe, lapse pikaaegne sltuvus hooldajatest, majanduslikud raskused, riigi vhene rahaline abi ning probleemid vajaminevate teenuste kttesaadavusega. Voorman jt. (2010) juhtisid samuti enda uuringus thelepanu asjaolule, et vanemate stressitase vajab lapse raviprogrammi krval suuremate thelepanu, kui enamasti vimaldatakse. Davis`e jt. (2009) tid vlja, et vanemate elukvaliteeti tstis rm, mida pakuvad lapse vaevaga saavutatud edusammud ja uus sotsiaalne vrgustik, mis on tekkinud sarnaste lastega peredest ja kigist abistajatest. Vanemate hinnangud enda elukvaliteedile ei olenenud lapse vanusest (uuringu valimis lapsed 3-18 aastat) ega PCI raskusastmest GMFC ssteemis, vaid pigem eelnimetatud teguritest. Sellest uuringust lhtudes vib tuua vlja tugissteemide olulisuse, sest lapse vanemate heaolust sltub ju ka otseselt lapse kodukeskkond. Palju pratakse thelepanu puudega lapse arengule, mis on oluline just funktsioonihirete progresseerumise vltimise ja tiskasvanuea elukvaliteedi tagamiseks (Stelmach, 2006), samas peavad arenema ka vanemate elutingimused, sotsiaalses ja majanduslikus mttes. Uuritud on ka PCI laste elukvaliteeti ksides nende endi arvamust. Vastav KIDSCREEN testi vormis 8-12 aastaste Euroopa laste (n=818) seas lbi viidud uurimus (Dickinson jt., 2007) nitas, et puudega laste elukvaliteet sltub keskkonna teguritest samal mral nagu tervetel lastel, eranditena liikumisse puutuv ja koolielu. PCI lapsed kogevad elusituatsioone sarnaselt tervete lastega ning ei vaja selles osas kaastunnet ega haletsust. Lhtuvalt sellest, soovitasid uurijad kaasata ka PCI-lapsi tiel mral hiskonna ellu ja teha seda vimalikult normaalsel viisil. Uuringu tulemustest on huvitav vlja tuua, et need lapsed, kelle vanemad omasid mingil alal krgemat kvalifikatsiooni, mrkisid KIDSCREEN`i Autonoomia osatestis viksemat rahulolu valikuvabaduse ja eneseteostuse aspektiga. Sotsiaalne tugi ja sbrad osatestis olid elukvaliteedi nitajad rahulolu alusel madalamad 13

poistel. Negatiivseid emotsioone, stressi ja igavust tundsid peamiselt tdrukud ja lapsed, kes elasid koos vaid he vanemaga. Selle ning eelnevalt ksitletud artiklite vahel saab luua seose, et vanemate krgem haridustase on hea vanemate elukvaliteedi seisukohalt, kuid ei pruugi tagada suuremat rahulolu laste jaoks. Lisaks, tasub rhutada sbrasuhete erilist olulisust poisslaste jaoks, mis kehtib htemoodi puudega ja terve lapse puhul. ks kigile hine elukvaliteedi languse phjus, millele Dickinson jt. (2007) soovitasid erilist thelepanu prata oli fsiline valu, mida lapse seisund talle phjustab. Sama uurijate grupi poolt 2009. aastal avaldatud artikkel (Fauconnier jt., 2009) ti vlja PCI diagnoosiga laste osaluse taseme elulistes situatsioonides. See seostus otseselt puude raskusastme ja ka riigiga, kus laps elas. Kaheksast vaatluse all olnud Euroopa riigist vimaldas liikumisvabadust ja laste osalust enim Taani, seejrel Inglismaa ja Rootsi. Taanis kehtivate seaduste jrgi peab spordiklubid, restoranid ja kultuurikeskused olema kohandatud ka puuetega lastele ning valdavalt kik kuni 12-aastased lapsed osalevad peale koolipeva klubitegevuses. Nii Taani kui Rootsi pakuvad riiklikul tasandil puuetega laste peredele infot tugiteenuste ja abivahendite kohta. Nimetatud riigid pakuvad teistest ulatuslikumat transporditeenust, mitte ainult kooli ja kodu vahel, vaid ka vaba aja tegevuste jaoks. Uuringutest selgub, et vga oluline on vlja selgitada probleemid nii puudega lapse kui nende lhedaste seisukohalt. Nende soovid vivad nuda individuaalset lhenemist, et kik saaksid ennast hsti ja omaette isiksusena tunda.

Infovoldikud ja soovitused

Tuginedes eelneva peatki teaduskirjandusel ilmneb, et vanemate suutlikkus leppida PCI diagnoosiga on rmiselt oluline, tagamaks lapse igaklgset arengut. Lisaks vib eelneva phjal jreldada, et haigusega leppimise seiskohast on omakorda oluline nii vanemate ldine haritus, kui spetsiifilisem teadlikkus PCI diagnoosist. helt poolt on informatsiooni andmine ja selgitamine spetsialistide lesanne, teisalt vajavad vanemad vimalust omandada uusi teadmisi neile sobivas tempos ja lihtsustatud kujul. Tnapeval on arenenud riikides esmaseks informatsiooniallikaks eelkige internet, samas paberkandjatel informatsiooni teprasust on riiklikul tasandil lihtsam kontrollida. Kesoleva peatki peamine eesmrk on anda levaade internetis leiduvatest eesti ja inglise keelsetest PCI infomaterjalidest vanematele. Lisaks tutvustada eesti keelseid paberkandjal infomaterjale.

14

5.1

Eestikeelsed infomaterjalid

Arvestades vanemate sotsiaalmajanduslikke erinevusi, on oluline, et esmane info oleks vanematel vimalik ktte saada haiglast trkiste kujul. Kesoleva referaadi autorite andmetel Eestis spetsiaalselt PCI diagnoosiga laste vanematele infovoldikut ei eksisteeri. PCI on ulatuslikult levinud just enneaegsete ja vga madala snnikaaluga laste hulgas, SPCE (2002) andmetel on 1500g snnikaaluga lastel PCI sagedus 70 korda krgem kui 2500g ja krgema snnikaaluga laste hulgas. Seega kajastub antud diagnoosi lhitutvustus 2010 aastal SA Tartu likooli Kliinikumi, SA Tallinna Lastehaigla, Ida-Tallinna ja Lne-Tallina arstide ja erialaspetsialistide poolt koostatud juhendmaterjalis lapsevanematele. See infovoldik on finantseeritud ravikindlustuse eelarvest ning seega lapsevanemale tasuta. Antud materjali PCI peatkk (1,5 lk) on koostatud lasteneuroloog Anneli Kolki poolt. Seal antakse levaade haiguse ldisest olemusest ja esinemissagedusest. Rhutakse, et haigus on mitte progresseeruv, kuid lapse kasvades vivad tema kaebused ja defitsiit muutuda, kuid juba omandatud oskuste kadumist ei toimu. Lhidalt antakse levaade haiguse erinevatest vormidest. Kirjeldatakse diagnoosi paneku protsessi (motoorse arengu hindamine, ultraheli, MRT) ning prognoosi ja viimase sltumist paljudest eri aspektidest. Ravi puhul tuuakse vlja sotsiaalabi ssteemi olemasolu ja multidistsiplinaarse meeskonna thtsust ning seisukoht, et kaasajal lhtutakse nn normaalse standardi taastamisest. Raviga peaks seega le saama mitte ksnes fsilisest puudest, vaid saavutama ka vimalikult hea elukvaliteedi. Kokkuvtlikult vib elda, et tegu on lihtsalt mistetava ja haigusest head, levaatliku tutvustust pakkuva materjaliga. Samas juhul, kui lapsele on kindel diagnoos pandud, siis vajab lapsevanem kindlasti praktilisemat ja informatiivsemat materjali, kuna seal ei leia kajastamist igapevaelu, toimetulekut ja huvitegevust puudutavad aspektid. Interneti avarustes leidub kahtlemata hulgaliselt erineva vrtusega informatsiooni. Esmase levaate haigusest annab niteks erinevaid haiguseisundeid kirjeldav portaal www.inimene.ee, sealne info on suhteliselt ldsnaline, kuid samas arusaadavalt kirjutatud ning tegu on siiski kontrollitud teabega. Internetist vabalt ktte saadav on ka Laste tserebraalparalsi arendusravi juhend. Sealne info on oluliselt phjalikum, kuid kuna pole meldud spetsiaalselt lapsevanemale, vib selle lugemine tekitada meditsiinikauges inimeses pigem segadust. levaate haigusest annab ka Tartu Puuetega Inimeste Koja koduleheklg, kus leidub eraldi viide CP mittetulundushingule. See asutati 13. mail 1995. aastal eesmrgiga organiseerida tserebraalparalsiga laste ja noorukite taastusravi, teavitada ldsust tserebraalparalsist ja sellega kaasnevatest probleemidest, korraldada nustamisalaseid 15

seminare ja koondada lapsevanemaid, et ksteisele toeks olla. Antud lehekljel on vlja toodud hingu esindaja kontaktandmed, kuid informatiivset koduleheklge antud hingul ei ole. Konkreetselt PCIga laste huvitegevusele ja toimetulekule suunatud infomaterjale ei nnestunud kesoleva t autoritel leida. Huvitava erandina vib siinkohal vlja tuua interneti leheklje www.ratsutamisteraapia.ee, mis tutvustab pgusalt hipoteraapia olemust ja selle sobivust erinevate puuete korral. Vlja on toodud ka seminare ja vistlusi puudutav informatsioon. Samas ei leia antud lehekljelt teavet rahastamisvimaluste kohta. Kokkuvtlikult vib elda, et haiguse olemuse kohta on eesti keeles vimalik saada esmast infot hea kvaliteediga, samas haiguse tpsemate vormide kohta leidub teavet vhem. Vga keeruline on leida informatsiooni, mis puudutab konkreetseid toimetuleku ja huvitegevuste soovitusi. Seega viks erinevad PCI diagnoosiga tegelevad (heategevus)organisatsioonid, pidada sellise teabe levitamist prioriteetseks.

5.2

Inglisekeelsed infomaterjalid

Inglise keelse materjali hulk on vga mahukas ja sealt endale sobiva leidmine keskmise interneti kasutamise oskusega inimesele keeruline. Seega keskendub alljrgnev peatkk enam just neile probleemidele, mis eestikeelsetes infomaterjalides puudulik on. Huvitavaks leiuks CP vanematele meldud interneti lehekljel cpparent.org olid soovitused vanematel, kuidas seletada lastele PCI olemust. Mned nited toodud soovitustest: PCI on haigus, mis mjutab neid tegevusi, mida laps iga pev teeb (kndimine, rkimine, mngimine; see haigus ei ole nakkav; tserebraal thendab aju ja parals seda, kuidas inimene oma keha liigutab; kige rohkem tahavad PCIga lapsed, nagu tavalised lapsed, mngida ja spru leida. heseid materjale sportimisvimaluste/huvitegevuste kohta on suhteliselt raske luua, sest tulenevalt motoorikahire raskusest ja kaasuvate smptomite olemasolust, vivad lastele sobida vga erinevad spordialad ja huvitegevused. Otsinguid sooritades juab konkreetsete blogideni, kus PCI-ga noorukid vi nende vanemad kirjeldavad enda hobisid. Samas leidub ka rahvusvahelisi liite, mis koodineerivad laiaulatuslikke spordiritusi. Niteks Cerebral Palsy International Sport and Recreation Association (CP-ISRA) visiooniks on vimaldada kigile

16

PCI-ga inimestele ligips hingelhedasele spordialale. Antud lehekljelt leiab materjale erinevate spordialade, vistluste ja mitmete seminaride kohta. Assotsiatsioonil on esindused paljudes erinevates riikides, sh niteks Soomes. Vga mitmeklgse info puuetega inimestele meldud teenuste, riiete, abivahendite, kodulahenduste jm. osas annab internetileheklg www.makao.org. Selle phimte seisneb erinevate teemasaitide koondamises, kuna ise kiki leheklgi internetist otsima hakata on tohutult ajakulukas. Vlja vib tuua niteks puuetega inimestele meldud riiete saiti, mis pakub muuhulgas ratastoolis liiklejale meldud pkse pikema tagaosa ja reitele mmeldud taskutega. Lihtne idee, kuid lahendab mitu muret korraga. Eelksitletud materjalide phjal on raske vlja tuua konkreetseid suuniseid, mida jagada Eesti PCI patsientidele. See tuleneb meil pakutavate tugiteenuste vhesusest ja valdkonna alafinatseeritusest. Kindlasti tasub vlismaistest materjalidest ideid koguda ja neid meil propageerida, sest esmalt on vaja ideed ning alles siis vib teostus vimalikuks saada. Soovitus aktiivsetele vanematele viks olla vastavasisulise eestikeelse materjali kokkupanek. Jrgnevalt veel mned soovitused, mille jrgimine autorite ngemuse kohaselt vib aidata laste ja nende vanemate elukvaliteeti parandada: Lhtuvalt PCI diagnoosiga laste vajadusest liikuda vastavalt enda vimetele nii palju kui saab, siis on soovitav lastel ja nende vanematel valida meeleprane ja jukohane spordiala, mida harrastada. Kuna eelnevalt on selgunud, et PCI laste elukvaliteet sltub tavalastega sarnastest teguritest peaaegu vrdses osakaalus, siis tuleb ka neid sotsiaalsesse ellu kaasata, olenemata sellest, kui palju laps tundub sellest aru saavat. Vanematel on kindlasti soovitav uurida kohalikust omavalitsusest eluruumide kohandamise toetuse taotlemise ning selle suuruse kohta. Kuna sellealast infot koondav infovoldik praegu puudub, siis tnuvrne oleks ka selle koostamine. Laste elukvaliteet sltub suurel mral nende vanemate fsilisest ja vaimsest heaolust, seega on soovitav vanematel otsida ergonoomika-alast nu, kuidas lapse eest hoolitsemisel end mitte kahjustada. Soovitav on otsida kontakti sarnaste murede-rmudega perekondadega, sest n uue sotsiaalse vrgustiku loomine on oluline kohanemiseks ja teadmiste jagamiseks.

17

Kokkuvte

PCI on kompleksne diagnoos ja hlmab erinevaid motoorseid ja sensoorseid aspekte, mille tpne phjus on siiani teadmata. Kuna avaldumisvormid ja raskusastmed varieeruvad indiviiditi, siis htseid ravijuhiseid vlja tuua ei saa. Ravi meetodid on siiski sarnaselt tunnustatud kogu maailmas. Parimat efekti on saavutatud funktsionaalse treeninguga ning teraapiale sotsiaalse mtme lisamisega. Tunnustatud on ka toetavate meetodite kasutamine, nagu botuliintoksiin ravi ning ortooside ja lahaste kasutamine. Kuigi tegu on juba palju uuritud ja vrdlemisi sagedase diagnoosiga, siis puuduvad levaatlikud infomaterjalid, mis ksitleksid igapevaelu ja vaba aja tegevusi. PCI diagnoosiga laste areng sltub suuresti tema pere vi hooldajate rollist raviprotsessis ja igapevaelus, seega on vga oluline multidistsiplinaarne lhenemine kigile asjaosalistele.

18

Kasutatud kirjandus

Assessment: botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology Medical Specialty Society 2008.

Bar-Haim, S., Harries, N., Nammourah, I., Oraibi, S., Malhees, W., Loeppky, J., & ... Lahat, E. Effectiveness of motor learning coaching in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2010; 24 (11): 1009-1020.

Best evidence statement (BESt). Aquatic therapy for children with hemiplegic cerebral palsy. Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2010.

Best evidence statement (BESt). Biofeedback intervention for children with hemiplegic cerebral palsy. Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2010.

Best evidence statement (BESt). Intensive partial body weight supported treadmill training. Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2010.

Best evidence statement (BESt). Lower extremity orthoses for children with hemiplegic cerebral palsy. Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2010.

Best evidence statement (BESt). Strengthening (progressive resistive exercise) for individuals with cerebral palsy age 4-20 years who demonstrate muscle weakness. Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2010.

Davis E, Shelly A, Waters E, Boyd R, Cook K, Davern M. The impact of caring for a child with cerebral palsy: quality of life for mothers and fathers. Child: care, health and development 2009: 36, 1, 6373.

Dickinson HO, Parkinson KN, Ravens-Sieberer U, Schirripa G, Thyen U, Arnaud C,Beckung E, Fauconnier J, McManus V, Michelsen SI, Parkes J, Colver AF. Self-reported quality of 19

life of 812-year-old children with cerebral palsy: a cross-sectional European study. The Lancelet 2007: 369. Evidence-based care guideline for pediatric constraint induced movement therapy (CIMT). Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2009.

Evidence-based care guideline for serial casting of the lower extremity. Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2009.

Fauconnier J, Dickinson HO, Beckunf E, Marcelli M, McManus V, Michelsen SI, Parkes J, Parkinson KN, Thyen U, Arnaud C, Colver A. Participation in life situations of 8-12 year old children with cerebral palsy: cross sectional European study. BMJ 2009; 338 (1458).

Fowler EG, Knutson LM, DeMuth SK, Siebert KL, Simms VD, Sugi MH, Souza RB, Karim R, Azen SP. Pediatric Endurance and Limb Strengthening (PEDALS) for Children With Cerebral Palsy Using Stationary Cycling: A Randomized Controlled Trial.Physical Therapy. 2010; 90:367-381.

Gorter, J. W., and S. J. Currie. Aquatic Exercise Programs for Children and Adolescents with Cerebral Palsy: What Do We Know and Where Do We Go?.International Journal Of Pediatrics 2011; 1-7.

Hayek S, Gershon A, Wientroub S, Yizhar Z. The effect of injections of botulinum toxin type A combined with casting on the equinus gait of children with cerebral. The Journal of Bone and Joint Surgery palsy 2010; 92 (8): 1152-1159.

Hodapp M, Vry J,Mall V, Faist M. Changes in soleus H-reflex modulation after treadmill training in children with cerebral palsy. Brain 2009; 132; 3744. http://www.cpparent.org/cpbooklet.htm, klastatud 30.03.2012 http://www.tartukoda.ee, klastatud 30.03.2012

20

Huang H, Fetters L, McBride A, Hale J. Bound for Success: A Systematic Review of Hand Use With Cerebral Palsy Supports Improved Arm and Constraint-Induced Movement Therapy in Children. Physical Therapy 2009; 89:1126-1141.

Karande S, Patil, Kulkarni SM. Impact of An Educational Program on Parental Knowledge of Cerebral Palsy. Indian Journal of Pediatrics 2008:75.

Rentinck I, Ketelaar M, Jongmans M, Lindeman E Gorter JD. Reactions Following the Diagnosis of Cerebral Palsy in Their Young Child Journal of Pediatric Psychology. 2009: 34(6); 671676.

Stelmach T. Epidemiology Of Cerebral Palsy And Unfavourable Neurodevelopmental Outcome In Child Population Of Tartu City And County, Estonia Prevalence, Clinical Features And Risk Factors. 2006 Dissertationes Medicinae Universitatis Tartuensis.

Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe .Developmental Medicine & Child Neurology 2002; 44: 633 640.

Tedroff K , Granath F, Forssberg H, Haglundakerlind Y. Long-Term Effects Of Botulinum Toxin A In Children With Cerebral Palsy Developmental Medicine & Child Neurology 2009, 51: 120127 Verschuren, Olaf, Louise Ada, Dsire B. Maltais, Jan Willem Gorter, Aline Scianni, and Marjolijn Ketelaar. Muscle Strengthening in Children and Adolescents With Spastic Cerebral Palsy: Considerations for Future Resistance Training Protocols. Physical Therapy 2011; 91 (7): 1130-1139.

Voorman JM, Dallmeijer AJ, Eck M van, Schuengel C, Becher JG. Social functioning and communication in children with cerebral palsy: association with disease characteristics and personal and environmental factors. Developmental Medicine & Child Neurology 2010: 52: 441447. www.inimene.ee, klastatud 30.03.2012 21

www.makao.org, klastatud 30.03.2012 www.ratsutamisteraapia.ee, klastatud 30.03.2012

22