SZERVEZETT SZRS AZ ONKOLGIBAN

MINSGBIZTOSTSI KZIKNYV S MDSZERTANI TMUTAT

Szerkesztette: Dr. Dbrssy Lajos

Egszsggyi Minisztrium, 2000

A kziknyv megrshoz fejezetek, vagy fejezet-rszletek megrsval hozzjrultak: rva Ptern, citolgus Bod Mikls, citopatolgus Cseh Imre, ngygysz CYBA-kr (Citolgusok Barti Kre) Demeter Joln, radiolgus Dbrssy Bence, szociolgus Flp Gyrgyn, rntgen-szakmrnk Gombr Gabriella, jsgr Grf gnes, epidemiolgus Gulcsi Lszl, orvos, egszsggyi kzgazda Kk Lszl, informatikus Liszka Gyrgy, radiolgus Lust Ivn, ngygysz Ott Szabolcs, klinikai laboratriumi szakorvos Pntek Zoltn, radiolgus Pter Zoltn, epidemiolgus Petrnyi gota, radiolgus Rduly Zoltn, informatikus Rozsos Tams, sebsz Sgi Sarolta, radiolgus Svastics Egon, sebsz Szab Gbor, informatikus Vass Lszl, citopatolgus Tth Veronika, citopatolgus

Kszlt az RP Reklm s Nyomdaipari Kft. gondozsban Mszaki szerkeszt: Szakly Mikls Nyomdai elkszts: BIZArt Stdi Bt.

Ajnls
Korunk egyre nvekv veszedelme a rk. A roml hallozsi statisztikk azt mutatjk, hogy a bennnket fenyeget rkkockzati tnyezk krnyezetnkben hatvnyozottan srsdnek. Klnsen igaz ez a fejld orszgok vonatkozsban, ahol nemcsak katasztroflis mret fizikai s kmiai krnyezetszennyezs folyik, hanem a szegnysghez szmos kros, letmdbeli szoks is csatlakozik. Ez all jlti llamok sem kivtelek: egyrszt tbben lik meg azt a kort, amelyben a rkgyakorisg meredeken n, msrszt mozgsszegnysg, egszsgtelen tpllkozs s helytelen letvitel trsul a kockzati tnyezkhz. Az egszsgrt felels szemlyek ezrt egyetrtenek abban, hogy j, eredmnyesebb daganatterpira van szksg a daganatellenes kzdelemben. Ez pedig egyrszt a daganat fejldsnek megakadlyozsa (primr prevenci), msrszt a daganat minl korbbi felismerse (szekundr prevenci). Utbbi tevkenysg szolglatban ll a szrs, melynek eredmnyeknt a daganatos hallozs jelents cskkense vrhat. Haznkban a daganatok szrsnek elzmnyei a hetvenes vekre nylnak vissza. A mhnyakrk citolgiai vizsglatnak bevezetse tz v alatt felre cskkentette a hallozst a szrt nk csoportjban. A veszlyeztetett ni lakossg teljes tszrse azonban nem valsult meg. Nem indult meg a mammogrfis szrse sem s a rejtett blvrzsek kimutatsa is esetlegesnek bizonyult. ppen ezrt rmmel kell dvzlni ezt a mvet, amely Dbrssy Lajos szakavatott szerkesztsben napvilgot ltott. A szerkeszt vilgszerte elismert szaktekintly, aki az Egszsggyi Vilgszervezet Eurpai Irodjnak Rkosztlyt vezette, ezt megelzen pedig a hazai mhnyakrkszrst indtotta el. Igy teht vtizedek ta aktv rsztvevje a magyarorszgi s a nemzetkzi szrsi tevkenysgnek, s az utbbi vekben a Vilgbank megbzsbl haznkban a mammogrfis szrst indtotta el. Dbrssy Lajos kitn grdt vonultatott fel, a huszonngy szerztrs az adott munkaterlet kvl ismerje. A knyv ht nagy fejezetre oszlik. Az els fejezetben a szrs szakmai s szervezsi irnyelveit fogalmazza meg, mindentt a nemzetkzi ignyeknek megfelelen. A msodik fejezetet a szrs lakossgi fogadtatsnak szenteli. Klns hangslyt kap a psziholgiai akadlyoztats trgyalsa s ebben a vonatkozsban a legaprbb rszletek sem maradnak ki (munkahelyi lgkr, informciramls, stb.) A knyv gerinct a harmadik (mhnyakrkszrs), a negyedik (mammogrfis szrs) s az tdik fejezet (kolorektlis szrs) alkotja. E hrom fejezet rszletesen trgyalja az adott terlet szrsnek metodikai keresztlvitelt, a vrhat eredmnyeket, a munkavgzs buktatit s a helyes rtelmezst. E fejezeteket a precizits s az ignyes interpretls jellemzi. Akik ezeket az ajnlsokat magukv teszik, azok nemzetkzileg elfogadott mdszerek birtokba jutnak. Ez a minsgbiztostsi elvek meghonostsval is igazolhat. A hatodik fejezet cmben a kzgazdasgi elemzs tallhat meg. Korunk egyik get feladata az egszsggyi struktra talaktsa olyan egyenlett, amelyben az egyn egszsge s annak kltsge is szerepel. Nem vits azonban, hogy a prevenci - s ezen bell a szrs - az egszsges ember rdekben ll. A szrs kltsghatkonysga teht a mhnyakrk s az emlrk tekintetben vitathatatlan. A fejezet valamennyi rszlete errl tanskodik. Az utols fejezet a szrs tervezshez, vgrehajtshoz s az eredmnyek rtkelshez nlklzhetetlen nemzeti rkregiszter fellltsval foglalkozik. Csak elismerssel lehet szlni arrl az ignyessgrl s kvetelmnyrendszerrl, amelynek sszefoglalst itt olvashatjuk. Az Elsz szerzje ezrt megnyugvssal s elismerssel indtja tjra ezt a knyvet abban a remnyben, hogy az alapjul szolglhat a hazai szrmozgalom kibontakozsnak.

Dr. Eckhardt Sndor

A szerkeszt elszava
Magyarorszgon a rkbetegsg klnsen slyos npegszsggyi problma: vente mintegy 35.000 frfi s n hal meg rosszindulat daganatos betegsg miatt. Ez a szm eurpai, st kzp-kelet eurpai sszehasonltsban is kiemelkeden magas s jelentsen hozzjrul a npessgfogyshoz. A helyzet cselekvst srget. A daganatos hallozs cskkentsre rvid s kzptvon a korai felismers s korai kezels a leginkbb gretes npegszsggyi stratgia; ennek eszkze a lakossgszrs. A szervezett szrsben rejl lehetsgek haznkban mindmig nincsenek kellen kiaknzva; ez egyike az egszsggyi elltrendszer azon terleteinek, ahol a felzrkzs a szakterlet mai llsa ltal knlt lehetsgekhez a leginkbb srget. A felzrkzs elodzhatatlansgt nemcsak a szakma, hanem mr a rendszervlts utni els kormnyzat is felismerte. Ennek tudhat be, hogy a rosszindulat daganatok msodlagos megelzsnek elmozdtst clz modellprogram helyet kapott a Magyar Kztrsasg Kormnya s a Vilgbank kztt 1993-ban ltrejtt egyezmny keretben a Vilgbanktl nyert klcsnbl s a kormnyzat ltal biztostott hazai forrsokbl cltmogatst lvez un. npegszsggyi felzrkzsi programok sorban. A vilgbanki program-knt emlegetett modellprogram arra kapott megbzst, hogy tevkenysgvel ksztse el a talajt olyan egszsgpolitikai dntsre, amely a bizonytottan hatsos lakossgi szrprogramoknak a haza egszsggyi elltrendszerbe val beplsre vonatkozik. Ennek rdekben ngy feladat vgrehajtsra vllalkozott, spedig (1) a mhnyakszrs meghonosodott gyakorlatnak jjszervezse s korszerstse a szrsi nyilvntarts rendszernek bevezetse ltal; (2) a szervezett, azaz a szemlyes meghvson s kvetsen alapul mammogrfis emlszrsi modellprogramok mkdtetse s rtkelse; (3) ksrleti vastagblszrs keretben vizsglni a szrvizsglati mdszer rtkt, a szrs trsadalmi elfogadottsgt s a korai esetek felkutatsban mrt hasznt, vgl (4) orszgos npessgi rknyilvntarts rendszernek kialaktsa abbl a clbl, hogy megbzhat megbetegedsi adatok lljanak rendelkezsre a terleti rkellenes tevkenysgek, klnsen szervezett szrprogramok tervezshez s rtkelshez. A megvalstsban szmos szakma kpviseletben szmos gyszeret munkacsoport vett rszt. Ezeket hozzjrulsukrt elismers s ksznet illeti. Tevkenysgk nyomn figyelemre mlt eredmnyek, de tanulsgot knl kudarcok is szlettek. Mindezek alapos rtkelse vezetett azokhoz az ajnlsokhoz, amelyek figyelembe vtelvel a kormnyzati dntshozk a npegszsggyi szrvizsglatok bevezetsrl, feltteleinek megteremtsrl dnthetnek. A modellprogram termke ez a minsgbiztostsi kziknyv s mdszertani tmutat is, amely - a program vgrehajtsa sorn szerzett tapasztalatokat felhasznlva - a szervezett szrs nemzetkzileg kiprblt szakmai s szervezsi irnyelveit a hazai szksgletekhez s lehetsgekhez igyekszik adaptlni. Elksztst a szrs korszer szemlletnek kialaktsn tl az a szndk vezette, hogy segtsget nyjtson a szrst szolgltat szakemberek szmra az irnyelveknek a gyakorlatba val tltetshez. E szndkbl kvetkezik, hogy ignyt tart a szervezett szrprogramokat mkdtet szakember-csoportok szles krnek: a hziorvosok, ngygyszok, radiolgusok s radiolgiai szakasszisztensek, cito-patolgusok s citolgiai elszr szakasszisztensek, klinikai laboratriumi szakemberek, sebszek, onkolgusok, egszsgnevelk, a szrsi- s rknyilvntartst mkdtet adatkezelk, az egszsggyi elltrendszer klnbz szintjein dolgoz dntshozk s egszsggyi adminisztrtorok rdekldsre. A kziknyv a kollektv blcsessg termke: elkszlthez a munkaterlet intediszciplinris jellegnek megfelelen szmos, klnbz szakterleten dolgoz szakember jrult hozz szakismeretvel s gyakorlati tapasztalatval. A mozaikokat a szerkeszt illesztette ssze egssz, aki ezton fejezi ki ksznett minden szerztrsnak rtkes hozzjrulsrt. Kln ksznet illeti Rduly Zoltn informatikus s Tth Gizella asszisztens program menedzser munkatrsaimat a program vgrehajtsnak s a kziknyv elkszltnek minden szakaszban nyjtott tmogatsukrt. A kziknyv szerzi s szerkesztje, de bizonyra olvasi s majdani felhasznli is egyek abban a remnyben, hogy fradozsaik haszonlvezje a gondjaikra bzott magyar npessg lesz.

2000. jnius 2. Dr. Dbrssy Lajos

Tartalomjegyzk
I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1. A szrvizsglatok biolgiai alapja: a daganatok fejldsmenete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. A szrvizsglat clllapotai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. A szrvizsglatok klnbz mdjai. Definicik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Szrs az egszsggyi elltrendszerben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 A szervezett szrs elemei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 A clbetegsg kivlasztsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. A szrvizsglati mdszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 A szrvizsglat alkalmassgnak rtkmri: rzkenysg, fajlagossg, jsl rtk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Lehetsges tvedsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. A szrsi programokkal szemben tmasztott kvetelmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 A szrprogramok hatsossgnak rtkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 A szrsi program lehetsges hatsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 A hatsossg mutatinak korltai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 A hallozs cskkense: a szrsi program hatsossgnak egyetlen bizonytka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. A hatsossg bizonytkainak ttekintse: a szakterlet mai llsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 A mhnyak s megelz llapotainak felkutatsa sejtvizsglattal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Emlszrs mammogrfival . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Szrs a kolorektlis rkok korai felfedezsre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 A tdrk szrvizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Prosztata-szrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Szrs a szjregi rkok korai felismersre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Mrtkad ajnlsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. A magyarorszgi helyzet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Mhnyakszrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Emlszrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Kolorektlis szrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. A hziorvosok kzremkds a szrsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Csak haszonnal jr-e a szrs, vagy okozhat krt is? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. A szrvizsglatok kltsge s haszna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Szrs: etikai tbblet-felelssg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ajnlott Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. 1. mellklet: A szervezett szrprogramok trvnyi httere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. 2. mellklet: Npegszsggyi szrs: adatramlsi modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 17 18 18 19 19 20 20 20 21 21 21 21 21 22 22 22 23 24 24 24 25 25 25 25 25 25 26 27 27 28 29 32

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

1. Egszsgnevels: szrsi propaganda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Az egszsgnevels a megelzs fegyvere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Az eurpai rkellenes Tzparancsolat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 33 34

1.3 Egszsgnevels a szrs tmogatsra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 A szrs elfogadsa: az egszsggyi kultra rsze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Az zenet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Clcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.4 zenethordozk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. A szrs nemkvnatos llektani mellkhatsai. Szociolgiai elemzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Bevezets: a szrs a barikd msik oldalrl nzve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 A kr s a betegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 A szrvizsglat szociolgiai megfogalmazsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 A szrs clllapota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 A negatv llektani kvetkezmnyek forrsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 A rk a kztudatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 A rk = szrnyeteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Rejtelmessg veszi krl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 A cmkzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4 Az ldozat hibztatsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 A kockzat, mint betegsg. A patolgiai abnormalits rtelmezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Mit jelent a kockzat? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 A kockzat medikalizcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 A meghv levl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Szrvizsglat eltti tjkoztats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 A szrvizsglat folyamata s kvetkezmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Kell informci s figyelmessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Vrakozs: bizonytalansgi periodusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 A testkp vltozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.4 A hamis pozitv lelet kvetkezmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Felhasznlt s ajnlott irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. 1. mellklet: Eurpai Rkellenes Tizparancsolat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. 2. mellklet: Szrlapok: mhnyakszrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. 3. mellklet: Szrlapok: emlszrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. 4. mellklet: Egy ni vlemny: kommunikcis mdszerek a mozgstsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. A szrvizsglatok llektani mellkhatsainak mrsklse rdekben kvetend eljrsok tmutat a szolgltat szakszemlyzet szmra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preambulum 3.1 Munkaszervezs, minsgbiztosts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 A szrlloms lgkre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Vrakozsi peridusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 A vizsglati technika s rtkels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Informci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 A szrs eltti informci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Szrs utni informcikzls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34 34 34 34 34 35 35 35 35 35 36 36 36 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 44 45 46 47 48 41

41 41 42 42 42 42 43

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

1. A szervezett mhnyakszrs stratgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 A mhnyakrk fejldsmenete: a szrsi stratgia alapja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 A mhnyak rkeltti llapotai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Progresszi, vagy regresszi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 A szervezett szrs stratgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Kiket szrjenek? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Kockzati tnyezk: szelektv szrs? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Mrtkad ajnlsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.4 Milyen gyakran szrjenek? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 A mhnyakszrs szervezsnek tovbbi irnyelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1 Helyzetfelmrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.2 A terlet s cllakossg meghatrozsa: terleti szrsi nyilvntarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.3 rtkels. Adatkapcsols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. A cervix-szrs kialakulsa s helyzete Magyarorszgon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Citolgiai, vagy kolposzkpos vizsglat? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Cervix-szrs, vagy ngygyszati rkszrs? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ajnlott irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Minsgbiztosts a mhnyakszrsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bevezets: mirt van szksg minsgbiztostsra? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Szrvizsglat: szakorvosi vizsglat s mintavtel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 A kolposzkpia rtke s korltai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 A kolposzkpos nomenklatra. Leletezs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 A kolposzkpia helye a minsgellenrzsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Mintavtel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4.1 Mintavteli eszkzk s eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4.2 A kenet fixlsa s festse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4.3 A kenetek azonosthatsga. Adatkzls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4.4 A kenetek szlltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4.5 A kenetek feldolgozsa: fests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Nomenklatra. Jelentsge a minsgbiztostsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 A Papanicolaou-fle osztlyozs s kritikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 WHO Osztlyozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3.Bethesda-klasszifikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Ms osztlyozsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.5 Magyarorszgi ajnls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Tennivalk a szrvizsglat utn. Betegkvets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 A humn papillomavrus s a szrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 A citolgiai s szvettani vizsglatok kapcsolata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Diagnosztikus tvedsek? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3.1 Pozitv citolga negatv szvettan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 51 51 52 52 52 52 52 53 53 53 54 54 54 55 56 56 57 57 57 57 57 58 58 58 58 58 59 59 59 59 60 60 61 61 61 61 62 62 62

3.3.3.2 Negatv citolgia pozitv szvettan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3.3 A morfolgus s klinikus prbeszde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 Betegkvets, mint minsgbiztostsi eljrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.5 A krszvettani vizsglat, mint minsgellenrzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Minsgbiztosts a citolgiai laboratriumban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 A elszrk munkaterhelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Bels minsg-ellenrzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2.1 A kenet minsge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2.2 Azonosts, adatszolgltats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2.3 Ketts rtkels, rescreening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 A kpzs s tovbbkpzs szerepe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3.1 Elszr szakasszisztensek kpzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3.2 Citopatolgusok gyakorlati kpzse. Megfelelsg-tansts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3.3 Gyakorlati kpzs a kenetvtelre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4 Kls minsg-ellenrzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 A komputerizci alkalmazsnak lehetsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ajnlott irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. 1. mellklet: WHO/IARC s UICC kzs munkacsoportja llsfoglalsa a cervix-szrsrl . . . . . . . . . . . . . . . . . III. 2. mellklet: A mhnyakszrsi modellprogram mkdtetsben rvnyesl adatkezelsi gyakorlatrl s adatvdelmi meggondolsokrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. 3. Mellklet: A mhnyakszrs integrlt modellja. Konszenzus dokumentum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Nhny szakmai s szervezsi irnyelv a ngygyszati rkszrs folytatshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Nhny szakmai s szervezsi irnyelv a Terleti Szrsi Nyilvntarts mkdtetshez . . . . . . . . . . . . . . 3. A terleti szrsi Munkacsoportok feladatairl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. 4. mellklet: A HAC-program mkdsi lersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. 5. mellklet: Meghvlevl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. 6. mellklet: Az j kolposzkpos nomenklatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. 7. mellklet: Kenetvtel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. 8. mellklet: Citolgiai vizsglati krlap s leletforma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. 9. mellklet: Citolgiai festsi protokoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III.10. mellklet: Citolgiai vizsglatban rszesltek kvetsnek protokollja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63 63 63 65 65 65 65 65 66 66 66 66 66 66 66 67 68 69 70 71 71 72 72 74 75 76 77 78 79 80

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

1. Szakmai s szervezsi irnyelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Mdszerek a korai emlrk kimutatsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 A mammogrfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 A fiziklis emlvizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3 Az emlk nvizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.4 Ms kpalkot mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Az emlvizsglati mdszerek rtke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 A szakterlet mai llsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 A mammogrfis emlszrs hatsossga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Milyen korcsoportokra terjedjen ki a szrvizsglat? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 81 81 81 82 82 82 83 83 84

1.4 Konszenzus az emlszrs szakmai s szervezsi irnyelveirl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. A terletileg szervezett emlszrs gyakorlata. tmutat a szrvizsglatokat szolgltat szakszemlyzet szmra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 A hziorvosok kzremkdse az emlszrsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 A behvsi s kvetsi rendszer mkdtetse. A Terleti Szrsi Nyilvntart feladatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 A lakossglista: a clzott korosztlyok sszersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Az elsdleges s msodlagos behvsi menetrend elksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.1 A behvsok tervezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.2 A behvsok rendje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.3 A vizsglaton megjelentek s a klnbsg-lista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.4 A msodlagos behvsi menetrend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.5 A tvolmarads okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.6 Kzbesthetetlen meghvlevelek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.7 A hziorvosok rtestse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 A szrkzpontok mkdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 A szmtgpes adatkezel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 A fogad s eligazt rszleg, adminisztrci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Mammogrfis szrlloms. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3.1 A szakassszisztensek feladatai (1) fiziklis vizsglat (2) mammogrfis vizsglati technika 2.3.3.2. A rntgendiagnosztikai szakorvosok feladatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 A vizsglat eredmnyeinek egysges csoportostsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5 Ajnlsok a tovbbi tennivalkra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5.1Csaldi halmozds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Kivizsgls, betegellts, betegkvets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ajnlott irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Kiegszt vizsglatok: a mammogrfival nem-negatv esetek tja a diagnzis fellltsig . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Az ultrahangos vizsglatok felhasznlsa az emlszrsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Az ultrahangvizsglatok technikai felttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Milyen esetekben kell elvgezni? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Az ultrahangos vizsglatok menete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Az eml ultrahangos anatmija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.5 Ultrahangos tnettan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.6 Tennivalk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.7 Az ultrahangos kiegszt vizsglatok indikcii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Az aspircis citodiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Mintavtel: ki vgezze? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 A mintavtelt technikja, kenetkszts, fixls, fests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 A citolgiai minta rtkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3.1 A leletek csoportostsa, osztlyozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3.2 A citolgiai lelet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84 85 85 87 87 87 87 87 88 88 88 88 88 88 88 88 89

90 90 90 91 91 91 92 92 92 92 92 93 93 93 94 95 95 95 95 96 96

3.2.4 A citolgiai lelet rtke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.5 A mdszer megbzhatsga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Core biopszia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Mintavtel nem tapinthat elvltozsokbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Az ultrahangos eljrssal vgzett intervencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1.1 A vkonyt-aspircis mintavtel free-hand technikval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1.2 Lokalizls s jells drthurokkal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Sztereotaxis intervenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Sebszi irnyelvek: a nem tapinthat emlrk kezelse sebszi szemszgbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Vltozs a sebszi felfogsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 A sebsz dntse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Az rszem-nyirokcsom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Intraoperatv gyorsfagyaszts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

96 96 96 97 97 97 97 98 98 98 98 99 99

3.7 A patolgus feladatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.7.1 Feladatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.7.2 Aluldiagnosztizls, tldiagnosztizls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.7.3 A krszvettani vizsglat a minsg-ellenrzs eszkze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.7.4 A patolgus informciignye . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.7.5 Specimen-mammogrfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.7.6 Biopszis anyagok feldolgozsa patolgiai vizsglatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.7.7 Mtti (masztektmis) prepartumok feldolgozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.7.8 A krszvettani lelet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.8 Az emlbizottsg: interdiszciplinris munkacsapat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 3.8.1 A kezels eltti tervezsi konferencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 3.8.2 Intraoperatv egyttmkds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 3.8.3 Postoperatv tervezsi konferencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 3.8.4 Kontroll vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 3.8.5 Multidiszciplinris gondozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Ajnlott irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 4. rtkels: minsgbiztosts s teljestmnyellenrzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 tmutat a folyamatos s idszakos rtkelshez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1 Az rtkelshez szksges adatok s azok forrsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.1 Npessgi adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.2 A hziorvosi szolglat adatbzisbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.3 A Szrkzpont szmtgpes adatbzisbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.3.1 A rszvteli arny megllaptsa: a meghvsra s megjelensre vonatkoz adatok . . . . . . . . . . . . 104 4.1.3.2 A szrvizsglatban rszesltekre vonatkoz adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.3.3 A szrvizsglatban rszesltek kormegoszlsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.3.4 A visszahvsi arny megllaptsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.4 A diagnosztikus egysgek nyilvntartsbl ignyelt adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.4.1 A kivizsglson val rszvtelre vonatkoz adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.4.2 Az elvgzett diagnosztikus vizsglatokra vonatkoz adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

4.1.5 A krszvettani laboratrium nyilvntartsbl ignyelt adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.1.5.1 A biopszival nyert minta patolgiai vizsglatnak eredmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.1.5.2 A mtti anyag patolgiai vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.2 A teljestmny-rtkelsben alkalmazott minsgi mutatk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.3 Az intervallumrkok felkutatsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.4 A szrs hatsa a hallozsra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 5. Minsgbiztosi program vgrehajtsa mammogrfis munkahelyen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.1 Bevezets: irnyelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.1.1 Minsgbiztosts s minsg-ellenrzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.1.2 Minsgbiztosts a rntgendiagnosztikban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.1.3 Minsgbiztosts: megtakarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.1.4 A minsgbiztostsi program elemei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.1.5 A minsgbiztosts fajti. Nhny gyakorlati irnyelv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.1.6 Hibajavts s megelz karbantarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.1.7 rtkbecsls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.1.8 Jegyzknyvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.1.9 Kpzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.1.10 Minsgbiztostsi egyezmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.1.11 A minsgbiztostsi program idszakos fellvizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.2 Minsgbiztostsi program mammogrfis munkahelyeken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.2.1 Feladatok, felelssgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.2.2 A vezet radiolgus szakorvos feladatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.2.3 A feladatok megosztsa s az ellenrzs gyakorisga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.2.4 A szakasszistensek feladatai a mammogrfiai minsgellenrzsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.3 Minsgbiztostsi program vgrehajtsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.3.1 A kompresszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.3.1.1 Kompresszis eszkzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.3.1.2 A kompresszis eszkz belltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.3.2 Sttkamra ellenrzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 5.3.3 A filmek s kemiklik trolsa, kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 5.3.4 Kazettk s ersternyk vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 5.3.4.1 Az un. screen-film mammogrfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 5.3.4.2 A kazettk trolsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.3.4.3 A kazettk azonostsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.3.4.4 A kazettk azonostsa mrssel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.3.4.5 A kazetta-ersterny psgnek s tisztasgnak ellenrzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.3.4.6 A fnybeszrds ellenrzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.3.4.7 Kazetta ersterny-film kontakt ellenrzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.3.5 A filmelhvs folyamatnak minsgbiztostsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.3.5.1 A kpminsg kritriumai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.3.5.2 A filmek felptse s tulajdonsgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

5.3.5.3 Hasznlt fogalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.3.5.4 A filmelhvs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 5.3.6 Mrsek emlfantommal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 5.3.6.1 A mrs felttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.3.6.2 A mrs kivitelezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.3.6.3 A mrs kirtkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.3.6.4 Hibakeress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.3.7 Filmnz eszkzk ellenrzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.3.8 A filmvesztesgek analitikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 IV. 1. mellklet: Tjkoztat hziorvosok szmra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 IV. 2. mellklet: Emlszrsi adatlap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 IV. 3. mellklet: Szociolgiai krdv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 IV. 4. mellklet: Analogikai Mammogram Diagnosztikai Munkalloms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 IV. 5. mellklet: Behvlevl (1. levl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 IV. 6. mellklet: Ismtelt meghvlevl (2. levl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 IV. 7. mellklet: rtest negatv eredmnyrl (3. levl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 IV. 8. mellklet: Visszahvs tisztz vizsglatra (4. levl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 IV. 9. mellklet: Meghvlevl kt v utn (5. levl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 IV. 10. mellklet: Kdutasts az ismtelt meghvlevlen szerepl krdvhez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 IV. 11. mellklet: Szrmammogrfis munkahely minimum felttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 IV. 12. mellklet: Az 1999 szeptember 89-n Egerben rendezett Nemzeti Emlrk Konszenzus Konferencia ltal az emlrk szvettani leletezsre ajnlott leletforma (P56) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 IV. 13. mellklet: Prognosztikai indexek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 IV. 14. mellklet: TNM-rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 IV. 15. mellklet: A szvettani leletek kdolsra ajnlott rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 IV. 16. mellklet: Fogalomtr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 IV. 17. mellklet: Havi forgalmi s negyedvi teljestmny jelents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 IV. 18. mellklet: Az emlszrs hossz tv hatsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

V. Kolorektlis szrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

1. Az tlagos s fokozott kockzat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 2. A vastag-, s vgblrkok fejldsmenete: esly a szrsre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 3. Szrvizsglati mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 3.1 Rektlis digitlis vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 3.2 Endoszkpos mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 3.3 A rejtett blvrzs kimutatsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 3.3.1 Biokmiai eljrsok: hemokkult-teszt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 3.3.2 Immunolgiai, immunkmiai technikk. Ktfzis s kombinlt tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 3.4 A rejtett vrkimutats rzkenysge, fajlagossga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 4. A lakossg rszvtele a szrsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 5. A lakossgszrs hatsossgnak bizonytkai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 6. A szrvizsglat szervezsi irnyelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

7. Az alapellts feladatai a szrsben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 8. A fokozott kockzat szemlyek ellenrzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Ajnlott irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

VI. Az eml s mhnyak szrvizsglata: kzgazdasgi elemzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

1. Az elemzs kiterjedse s korltai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 2. Az eml s mhnyak rosszindulat daganatainak npegszsggyi jelentsge, szrvizsglata s a vrhat haszon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 2.1 Az eml s mhnyak rosszindulat daganatainak npegszsggyi jelentsge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 2.1.1 Az eml rosszindulat daganata (C50) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 2.1.2 A mhnyak rosszindulat daganata (C53) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 2.1.3 A szrvizsglat irnti ignyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 2.2 Az eml s mhnyak rosszindulat daganatainak szrvizsglatval elrhet haszon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 2.2.1 Az emlrk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 2.2.2 A mhnyakrk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 3. A szrsi nyilvntarts, azaz a nem s letkor szerint veszlyeztetettnek minsl, szrsbe bevonand szemlyekrl vezetend lakossgi lista kezelsnek s a szemly szerinti meghvsi-kvetsi rendszer mkdtetsnek adminisztratv kltsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 3.1 A szrsi nyilvntarts kltsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 3.1.1 Megjegyzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 4. A szrtevkenysg eszkzignye, amortizcis kltsgei s anyagfelhasznlsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 4.1 Az emlszrs eszkzignye s amortizcis kltsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 4.1.1 A szrlloms ves kapacitsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 4.1.2 Kltsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 4.2 A mhnyakszrs eszkzignye . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5. A szrvizsglatot vgz szakszemlyzet brignye . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5.1 Az emlszrst vgz szakszemlyzet brignye . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5.1.1. Kltsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5.2 A mhnyakszrs szemlyzet s brignye . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 6. Az emlszrs menete, finanszrozsa s kltsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 6.1 Az eml mammogrfis szrse: els kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 6.1.1 Lakossgi rszvtel: compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 6.2 A mhnyakszrs kltsghatkonysga s a comliance-szel val sszefggse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 7. A nem-negatv szrvizsglati eredmnyt ad esetekben kvetend tisztz (diagnosztikus) vizsglatok kltsgei, msodik krk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 7.1 A mammogrfis emlszrs: msodik krk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 7.1.1 Kltsg: Msodik kzk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 7.1.2 Number needed to screen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 7.1.3 Egy kiszrt tumorra es kltsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 8. Az eml s mhnyak rosszindulat daganatainak szrsvel s terpijval kapcsolatos kltsgek, 1998 . . . . . . . . 165 8.1 Az eml rosszindulat daganataival s terpijval kapcsolatos kltsgek haznkban, 1998. . . . . . . . . . . . . . . 165 8.2 A mhnyak rosszindulat daganatainak szrsvel s terpijval kapcsolatos finanszrozs (OEP kltsgek) haznkban, 1998. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Ajnlott irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

VI. 1. mellklet: tmutat: a szrsben alkalmazott mdszer gazdasgi elemzse sorn figyelembe veend fbb szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

VII. Terleti npessgalap rknyilvntarts rendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

1. Trtneti ttekints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 2. A rknyilvntarts tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 3. Adattartalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 4. A Nemzeti Rkregiszter mkdsnek trvnyi alapja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 5. A Rkregiszter feladatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 6. Adatszolgltats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 7. Terleti rknyilvntarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Ajnlott irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 VII. 1. mellklet: A 24/1992 (VII.6). sz., E. Min. rendelet az egyes daganatos megbetegedsek bejelentsnek rendjrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 VII. 2. mellklet: A Nemzeti Rkregiszter mkdtetse. tmutat a felhasznlknak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 VII. 3. mellklet: Az alapvet feldolgozsi s kzlsi tblzatszerkezet formjnak mintja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 VII. 4. mellklet: A npessgalap rkregiszter adatbzisbl szrmaz informcik felhasznlsa . . . . . . . . . . . . 197

TRGYMUTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek

Tudvalv, hogy a daganatos betegsgek okozta hallozs mrsklsre legalbbis rvid s kzptvon a korai felismers s a korai kezels a leggretesebb stratgia, mert (i) a mgolyan hatkonyan alkalmazott elsdleges megelzsi programok is daganatbiolgiai okokbl csak vtizedekkel ksbb mutatkoznak, s (ii) a rosszindulat daganatos betegsgek kezelse klinikai stdiumtl fgg, gygyuls ezrt csak a korn, a szrds megindulsa eltt alkalmazott kezelssel rhet el. A betegsg korai felismersnek az eszkze, a szrvizsglat igyekezete arra irnyul, hogy beavatkozzk a betegsg termszetes fejldsmenetbe, megszaktsa a betegsg kialakulsnak folyamatt, elejt vegye teljes kibontakozsnak, ilyen mdon az invazv, az tttkpz daganatnak is. Erre a megelzsre, teht a slyosabb kvetkezmnyek, a szvdmnyek s a fatlis kimenetel bekvetkezsnek a megelzsre utal a msodlagos megelzs fogalma, amelyet gyakran hasznlnak joggal a szrs szinonimjaknt, br annl nmileg tgabb koncepcit jell. szakaszbl ll, idben elhzd folyamat eredmnye. A panaszok s tnetek megjelensvel veszi kezdett a betegsg klinikai szakasza. A megbetegedettek hagyomnyosan de mg ma sem kivtelesen a panaszok s tnetek megjelense miatt fordulnak orvoshoz. A betegsg krismjt klinikai vizsglattal llaptjk meg. A panaszok s tnetek jelentkezsvel csak a jghegy cscsa mutatkozik. A betegsg biolgiai rtelemben vett kezdettl a tnetek jelentkezsig terjed a betegsg preklinikai szakasza. Ezen bell elklnl egy olyan hosszabbrvidebb ideig tart szakasz, amely alatt a mg rejtetten, tnetmentesen fejld daganat valamilyen paramterben mr jelt ad magrl. Pldul gy, hogy jellegzetes morfolgij sejteket exfolil, jellegzetes rntgen-rnykot ad, mieltt mg az emlben brmilyen kros tapinthat lenne, vagy rejtetten vrzik. A felsorols nem teljes. Ezt a szakaszt nevezik a preklinikai kimutathatsg szakasznak. Azt az idtartamot, amg a kialakul daganat a preklinikai kimutathatsg szakaszban tartzkodik tartzkodsi id-nek (sejour time) nevezik. (lsd 1. bra)

1. A szrvizsglatok biolgiai alapja: a daganatok fejldsmenete

A daganatok fejldsmenete (natural history) koncepcija azt a tbb-kevsb ltalnosthat jelensget fejezi ki, hogy a betegsg kialakulsa a normlis, azaz az lettani llapotbl kiindul, tbb, fokozd slyossg fejldsi

2. A szrvizsglat clllapotai
A daganatok fejldsmenetnek koncepcija vilgoss teszi, hogy a szrvizsglat clja nem egyszeren a ms mdon mg fel nem ismert daganat kimutatsa, nem is csak a

1. bra. A daganatok kialakulsnak folyamatmodellje. 17

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek tnetmentes, azaz klinikailag mg nem manifesztldott daganat. A szrvizsglat trekvse az is, hogy kiszrje a mg kialakulsnak kezdeti szakaszban lv betegsget, mint amilyen a mg nem invazv, un. in situ rk; de mg inkbb a rkkeletkezs szmra talajt jelent daganatmegelz llapotokat, mint amilyenek a gyjtnven hm-diszplzinak ismert, korbban preblastomnak nevezett rkeltti llapotok, amelyekbl esetleg, tbb-kevesebb esllyel invazv rk alakulhat ki. Az a nzet azonban, miszerint kizrlag a preblastomk lennnek a szrs kizrlagos clllapotai, nlklzik az irodalmi megalapozottsgot.

4. Szrs az egszsggyi elltrendszerben

A nemzetkzi gyakorlat a szrs, vagy a korai felismers kt modelljt klnbzteti meg. A klnbsg nem a szrs cljaiban vagy orvos-biolgiai tartalmban, hanem a szervezsi irnyelvek klnbzsgben van. Az egyik alkalmazsmd a rejtett clllapot felismersre alkalmas mdszerek alkalomszer, ms clbl ltrejtt orvosi tevkenysghez kapcsolt, vagy az azt spontn ignylkn trtn alkalmazsa, az un. opportunisztikus szrsi modell; a msik clzott vagy szervezett lakossgszrsi modell, azaz az egszsggyi elltrendszer, mint szolgltat ltal kzpontilag kezdemnyezett, kzpnzbl finanszrozott, nagy, veszlyeztetettnek minsl lakossgcsoportokra kiterjed, szakmailag indokolt gyakorisggal vgrehajtott npegszsggyi program. Az alkalomszer szrs rsze a mindennapos orvos gyakorlatnak. Kezdemnyezje maga az orvos, mg akkor is, ha az els lpst a vizsglt szemly teszi meg azltal, hogy hvs nlkl, br ms clbl, keresi fel orvost. Mvelsre minden orvos-betegtallkozs alkalmat knl, hiszen minden gyakorl orvostl nemcsak az onkolgiai szakelltsban, hanem akr az alapelltsban, akr ms szakorvosi vizsglat alkalmval is joggal elvrhat, hogy az onkolgiai bersg jegyben gondoljon az letkornak s nemnek megfelel daganatos betegsg eshetsgre akkor is, ha nincsenek arra utal panaszok s tnetek, s ljen a korai daganat-felismersre knlkoz lehetsgekkel. Ezt teheti akr gy, hogy maga vgzi el a szakkpzettsgnek s adottsgainak megfelel vizsglatokat, akr gy, hogy felhvja az egynek figyelmt a szrvizsglatok szksgessgre, s ket a vizsglatok elvgzsre jogosult egszsggyi szolgltatkhoz utaljk. Napjainkban az egszsgpropaganda hatsra, megnyugvst keresve s mintegy garancit arra, hogy j egszsgben vannak mind tbb tnetmentes szemly keresi fel hziorvost, szakorvost ilyen, vagy olyan szrvizsglat elvgzst krve. Az ilyen spontn szrs is alkalomszernek minsl, mert a szolgltatknak nincs befolysuk a rszvtelre. Hasonlkppen egyes munkahelyek, vagy rkellenes trsadalmi csoportosulsok ltal esetenknt rendezetett szrvizsglati kampnyok is, hiszen ezeken az alkalmakon is azok s anynyiszor vesznek rszt, akiknek s ahnyszor kedvk tartja. Az alkalomszer szrst az esetlegessg, a tervezettsg s szervezettsg hinya jellemzi, ezrt tekintik orvosi, nem pedig npegszsggyi tevkenysgnek. A mrtkad szakmai megtls ezeket jogos kritikval illeti, mondvn, hogy jelents kzssgi forrsokat hasznl fel anlkl, hogy haszna amelynek mutatja s mrtke, mint ltni fogjuk, a clbetegsgbl szrmaz hallozs cskkense lakossgszinten demonstrlhat lenne. Elemzsek szerint az eredmnyek elmaradsnak az a magyarzata, hogy a nagyszm szrvizsglat elvgzse ellenre a cllakossg tszrtsge alacsony marad, mert ebben a szervezs s szablyozs nlkli gyakorlatban ellenttben a szrs szervezett formival nem mkdik szrsi nyilvntarts. Emiatt a cllakossg egy hnyada, azok akiknek mintegy szoksv vlt a szrsre jrs, szksgtelen gyakorisggal rszeslnek szrvizsglatban, mg a cllakossg nagyobb, s a tapasztalatok szerint r-

3. A szrvizsglatok klnbz mdjai. Defincik

Az gynevezett preklinikai kimutathatsg szakaszban tnet s panaszmentes szemlyeknek a rejtett betegsg kimutatsra alkalmas mdszerrel vgzett vizsglata a definci szerinti szrvizsglat. A negatv szrvizsglat kizrja a rosszindulat daganat valsznsgt, a pozitv szrvizsglat valsznsti azt; eslyt ad arra, hogy a vizsglt szemly mg a betegsg kialakulatlan, korai llapotban kerljn orvos kezbe, korbban annl, mintha csak tneteinek jelentkezse miatt fordult volna orvoshoz. Idben elbbre hozza a klinikai diagnzist s szksg esetn a gygykezels megkezdst is. A szakirodalom lead time-nak nevezi azt az idtartamot, amellyel a szrvizsglat egy-egy adott esetben tnylegesen elbbre hozta a daganat felismerst, a szrvizsglat ksedelmessge, esetleg elmaradsa miatt elvesztegetett idt pedig delay time-nak. (lsd 1. bra) Az idnyersnek tulajdonthatan a szrvizsglat eslyt ad a gygyulsra, az invazv nvekeds s tttkpzds, st a hallos kimenetel kivdsre is. A szrvizsglat rendeltetse ez: az egyes daganatos betegsgekbl ered hallozs mrsklse. A szrvizsglat szinonimjaknt hasznljk a msodlagos megelzs-hez hasonlan a korai felismers, korai felfedezs vagy korai kimutats kifejezseket is, s teljes joggal, hiszen tgabb rtelemben ezek is megfelelnek a szrs meghatrozsban foglaltaknak: kifejeznek minden olyan tevkenysget, amely a panasz s tnetmentes szemlyek vizsglata tjn rejtett, mg tnetmentes daganat kimutatst clozzk. Lnyeges, hogy mindkt kifejezs magban hordja a tevkenysg aktv, azaz kezdemnyez, felkutat jellegt. Az un. esetkeress vagy case finding vitatott jelents kifejezs. Panaszokkal, tnetekkel, de nem szksgszeren a daganatra utal tnetekkel orvoshoz fordul szemlyek vizsglatt jelenti annak a kidertsre: fennll-e valamilyen rejtett daganatos betegsg, vagy sem. Mint ilyen, diagnosztikus tevkenysgnek szmt. Ugyanakkor gy neveznek szrs-jelleg tevkenysget is akkor, ha a vizsglt szemly azzal a cllal keresi fel orvost, hogy az egy bizonyos szrvizsglati tesztet elvgezzen. A kezdemnyez mindkt esetben a vizsglt szemly s a tevkenysg nlklzi azt az aktv, felkutat jelleget, amelyet a szrs s korai felismers egyik kritriumnak mondtunk. Csakgy, mint a korai diagnzis, amely rsze a hagyomnyos orvosi gyakorlatnak. 18

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek szorultabb hnyada, sohasem. Ezzel szemben a szervezett szrsben alkalmazott szervezsi elemek azt a clt szolgljk, hogy optimliss tegyk a cllakossg rszvtelt a szrprogramban. Fejldsmenetk ismert; olyan daganatok alkalmasak szrsre, amelyek viszonylag hossz ideig maradnak tnetmentes, de alkalmas mdszerrel kimutathat llapotban. Ismeretes, hogy a mhnyakrk sejour time-ja tlagosan 10 v; az emlrk mintegy 3 v; a vastagblrk megelz llapotnak tekintett polipusok sok vig tnetmentesek, mieltt rosszindulat talakulsuk megindul. Ezek teht e tekintetben szrsre alkalmas clbetegsgek, hiszen a 2-5 venknt megismtelt szrvizsglat eslyt ad a tnetmentes llapotban val felfedezskre. A tdrk ezzel szemben kialakulsa folyamn kevesebb, mint egy vet, tlagosan 0,7 vet tlt a preklinikai kimutathatsg llapotban, ezrt nagyon rvid intervallumokban, 4-6 hnaponknt kellene a szrst ismtelni ahhoz, hatsos legyen. Ismert, hogy a preklinikai szakaszban kimutatott elvltozsok jelents hnyada kezels nlkl klinikai betegsg alakul, ezrt viszonylag alacsony a tldiagnosztizls s tlkezels kockzata. (Ez a kvnalom nem mindig rvnyesl. Tudvalv ugyanis, hogy nem minden rkmegelz llapotbl alakul ki rk; egy hnyaduk nem progredil, hanem regredil, azaz kezels nlkl is ismt normliss lesz. Tapasztalatok szerint, pldul, 20-29 ves nk kztt gyakoriak a mhnyak un. cerviklis intraepithelilis neoplasii (CIN), annak a kockzata viszont, hogy ezekbl rk alakul ki, sokkal kisebb. Ha teht a szrs a fiatalabb nkre sszpontosul, fennll annak a veszlye, hogy a szrs szmos olyan esetet is felsznre hoz s juttat kezelsre, amelyek a szrvizsglat nlkl tnetmentes maradtak volna, s nem kerltek volna kezelsre.) A szrvizsglattal felsznre hozott betegsgek tovbbi kivizsglsnak s kezelsnek szakmai s trgyi felttelei biztostottak s szmottev az eslye annak, hogy a szrvizsglatban rszeslt szemlyek esetben a korai kezels kedvezen befolysolja a betegsg termszetes krlefolyst. Nincs rtelme szrsnek akkor, ha a szrvizsglatban rszeslteknek nincs jobb kiltsa a gygyulsra, mint szrvizsglat nlkl lett volna; erre szolgltatnak pldt a tdrk kimutatsra irnyul prblkozsok. Alapvet kvnalom termszetesen, hogy a rejtett clllapot, azaz a kilnikai tneteket mg nem okoz korai betegsg felismersre alkalmas mdszer lljon rendelkezsre.

4.1 A szervezett szrs elemei

a szrsi program terletileg szervezett lakossgszrs tjn meghatrozott kzigazgatsi egysgekben (kerlet, vros, megye) valsul meg; a cllakossg nem csak llekszm szerint meghatrozott, hanem azon bell a szrsre jogosult szemlyek egynileg is azonosthatk; a szakterlet mai llst tkrz ajnlsok alapjn kszlt szakmai protokoll szablyozza a szrvizsglatban rsztvevk krt, um. az letkort, amelyben a szrst el kell kezdeni s amelyben mr szksgtelen folytatni, valamint a szrvizsglatok megismtlsnek gyakorisgt, azaz a szrs s jra-szrs kztti intervallumot; szemlyre szl behvsi, visszahvsi, kvetsi rendszer mkdse biztostja a szrsre jogosultak magas rszvteli arnyt; a szrvizsglatra jogosultakat hziorvosuk ltal alrt nvre szl, szemlyes hang levl tjn hvjk meg; terleti szrsi regiszter mkdik; a terletet lefed szmtgpes nyilvntarts tartalmazza (i) a szemlyes meghvs alapjul szolgl lakossglistt, azaz a terleten lak sszes veszlyeztetettnek minsl, teht szrvizsglatra jogosult szemly nv- s cmjegyzkt s azonost adatait; ennek forrsa lehet a hziorvosi szolglat adatbzisa, vagy a vlasztsi nvjegyzk. (ii) a megjelensi listt, azaz a szrsben rszeslt szemlyekrl kszlt listt, s a (iii) klnbsg-listt, amely lehetv teszi a meghvott, de meg nem jelent szemlyek nvszerinti azonostst. a szrvizsglat elvgzshez szrllomsok, azaz a szksges szaktudssal rendelkez, megfelel berendezseket zemeltet szolgltat egysgek biztostottak; a szrsi tevkenysg illeszkedik az egszsggyi elltrendszerbe. A nem-negatv eredmnyt ad esetekben a szrllomssal egyttmkd szakelltsi egysgek (radiolgia, ngygyszat, endoszkpia, sebszet, citolgia s patolgia) a hziorvosi szolglattal sszehangoltan biztostja a tisztz vizsglatok elvgzst, a kezelst s a betegkvetst. a szrtevkenysget szervezett egszsgnevelsi s minsgbiztostsi program tmogatja.

5. A szrvizsglati mdszer
Szmos gyakorlati kvetelmnynek kell megfelelnik, spedig: Legyen egyszer, knnyen kivitelezhet. Elnyre vlik, ha elvgzse nincs orvos kezhez ktve, hanem kell alapkpzettsggel s gyakorlattal br, de orvosi kpzettsggel nem rendelkez szakszemlyzet is kpes elvgezni. Plda erre a citolgiai kenetek elszrse, vagy a mammogrfis felvtelek elksztse szakasszisztensek ltal. Legyen biztonsgos; ne legyenek nemkvnatos mellkhatsai. Minthogy a szrsen val rszvtel nkntes, fontos kvnalom, hogy a vizsglt szemlyek szmra az ajnlott szrs trsadalmilag elfogadhat legyen; ne okozzon a kelletnl nagyobb knyelmetlensget, fjdalmat klnsen 19

4.2 A clbetegsgek kivlasztsa

Szrs csak azoknak a daganatos betegsgeknek a korai felfedezsre szervezhet, amelyek megfelelnek a kvetkez feltteleknek: Elfordulsuk gyakorisga s halloki szerepk miatt jelents npegszsggyi problmt jelentenek; ezt a felttelt szmos szerv daganata kielgti, de leginkbb a td, eml, vastagbl, gyomor, szjreg, prosztata s a ni nemi szervek daganatai.

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek ne. Szmtsba kell venni, hogy a szrsen rsztvev, tbbsgkben egszsges emberek trkpessge alacsonyabb a panaszok miatt orvoshoz fordulknl. Legyen olcs; a rfordts legyen arnyos a korai kimutatssal jr elnykkel. A mdszer jsl, vagy prediktv rtknek azt a mutatszmot nevezik, amely a szrvizsglati mdszer megbzhatsgt jellemzi. Kifejezi azt, hogy a teszt-pozitv szemlyek hny szzalka valban daganatos beteg (pozitv jsl rtk), msfell azt, hogy a teszt-negatv szemlyek hny szzalka valban daganatmentes (negatv jsl rtk). (lsd 2. bra.)

5.1 A szrvizsglati mdszer alkalmassgnak rtkmri: rzkenysg, fajlagossg, jsl rtk

Az alkalmas mdszer rzkeny: rknak mondja a rkot, ugyanakkor fajlagos is: csak a rkot mondja rknak. Az rzkenysg (szenzitivits) annak a mutatja, hogy a szrvizsglati mdszer milyen biztonsggal kpes felfedezni a rejtett clbetegsget, azaz a vizsglatban rszeslt sszes daganatos szemly hny szzalkban jrt a vizsglat pozitv eredmnnyel. Mrtke egy viszonyszm, amelynek szmlljban a vizsglattal felismert daganatos esetek, nevezjben pedig a vizsglaton rszt vett sszes, azaz mind a felismert, mind a fel nem ismert daganatos esetek szma ll. A mdszert akkor mondjuk rzkenynek, ha a tvesen negatv esetek szma alacsony. A fajlagossg (specificits) a szrvizsglati mdszernek azt a kpessgt fejezi ki, hogy a vizsglat milyen biztonsggal zrja ki a daganat fennllst a vizsglatra kerlt nem-daganatos esetekben, azaz a daganatmentes esetek hny szzalkban ad negatv eredmnyt. Annak a valsznsgt fejezi ki teht, hogy negatv szrvizsglati lelete lesz annak, aki nem daganatos beteg. A mdszer akkor kellen fajlagos, ha kevs a tvesen pozitv esetek szma.

5.2 Lehetsges tvedsek

Az egyes mdszerek rzkenysge 50-95% kztt vltozik, fajlagossguk 90% krli. Mint lttuk, az rzkenysg fokmrje a tvesen negatv, a fajlagossg a tvesen pozitv esetek szma. A tvesen negatvnak azok a negatv leletet eredmnyez esetek minslnek, amelyekben ksbb ltalban kt egymst kvet szrvizsglat kztti idben klinikai ton fedezik fel a daganatot, s ezt a szvettani vizsglat, vagy a krlefolys igazolja. Ezek az un. intervallum-rkok nagy valsznsggel mr a szrvizsglat idejben is fennlltak, m a vizsglat valamilyen okbl felismerskkel ads maradt. Elfordulhat termszetesen az is, hogy a korbbi szrvizsglat ta eltelt idben keletkezett, gyorsan nvekv daganatrl van sz. Az intervallum-rkok a szrprogram minsgnek legbeszdesebb mutati. A tvesen pozitv esetekben a pozitv szrvizsglati eredmny felveti a daganat lehetsgt, ezt azonban a szvettani vizsglat, vagy a krlefolys nem igazolja. Mindkt irny tveds nemkvnatos kvetkezmnyekkel jr. A tvesen negatv szrvizsglati lelet ksleltetheti a diagnzis fellltst s a kezels megkezdst, ezltal rontja a beteg gygyulsnak a kiltsait, s a szrvizsg-

A clbetegsg

A lelet

Jelen van Valdi pozitv A

Hinyzik Tvesen pozitv B

Pozitv

A+B

Negatv

Tvesen negatv C

Valdi negatv D

C+D

A+C

B+D

rzkenysg = annak a valsznsge, hogy a vizsglat eredmnye pozitv a valban betegek krben

=
Fajlagossg

A A+C D B+D

= annak a valsznsge, hogy a vizsglat eredmnye negatv a valban nem betegek krben

2. bra 20

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek lat rtelmt veszti. Krt okoz azltal is, hogy megalapozatlan biztonsgrzetet klcsnz a betegnek, hogy ti. nem beteg, jllehet valjban beteg. A tvesen pozitv lelet, mert szksgszeren klinikai kivizsgls kveti, feleslegesen terheli az egszsggyi elltrendszert. Emellett a vizsglt szemlyt, ha csak tmenetileg is, a betegsgtudat negatv lmnyvel terheli meg. Termszetesen elfordulnak az alkalmazk, a vizsglatokat rtkelk szemlyhez kttt hibk is, a tvedsek jelents hnyada mgis a mdszerek rzkenysgnek s fajlagossgnak korltaira vezethetk vissza. A vizsglknak azonban erre is van befolysuk. A hibk elkerlse, gy a vizsglatokban rejl lehetsgek teljes kiaknzsa megkvnja, hogy a vizsglk vilgosan hatrozzk meg azt a kszbrtket, amelynek alapjn az rtkelskor elklntik egymstl a mg negatvnak s a mr pozitvnak tlt eseteket. Ha a negatvnak s pozitvnak tlt esetek kztti tmenet amelyet a szakirodalom trspontnak (cut-off point) nevez lesen klnl el, mindktirny tveds lehetsge nagyobb. Ha a vizsgl tmeneti kategrikat iktat be (pldul biztosan pozitv, valsznen pozitv, gyans, negatv), a pozitv jsl rtk javulhat, de cskken a mdszer rzkenysge s fajlagossga is. ltalban szlva, ha a vizsgl az rzkenysget igyekszik javtani, a fajlagossg szenved csorbt s fordtva. A helyes egyensly megtallsa blcs megtlst ignyel. Erre nagy szksg van, mert tbbrl van itt sz, mint mhelygondokrl, hiszen mind a negatv, mind a pozitv irny tvedsek orvosi, etikai, de pnzben is kifejezhet kvetkezmnyeivel kell szmolni.

6.2 A szrsi program lehetsges hatsai

A szrsi program eredmnyekppen vltozhat: a cllakossgban egy meghatrozott idtartam, ltalban egy naptri v alatt diagnosztizlt j megbetegedsek szma, azaz a morbidits, vagy incidencia; a clbetegsg diagnosztizlt eseteinek klinikai stdium szerinti megoszlsa; a tllsi id, azaz a diagnzis fellltsa s a hall bekvetkezse kztti idtartam; a clbetegsg miatt bekvetkezett hallesetek szma, azaz a mortalits; az letminsg mutatinak a megoszlsa.

6.3 A hatsossg mutatinak korltai

Fontos tudni, hogy e mutatk kzl nem mindegyik alkalmas a szrsi programok hatsossgnak rtkelsre, mert klnfle daganatbiolgiai adottsgok ltal torzulnak. A clbetegsg elfordulsnak gyakorisgt jelz szm, az incidencia csak abban az esetben szolglhat a szrs hatsossgnak mutatjul, ha a szrs kimondott clja a clbetegsget megelz llapotok kimutatsa; ez a lehetsg leginkbb a mhnyakrk kialakulst megelz intraepitelilis neoplzik (CIN) esetre korltozdik, ezek kiiktatsa ugyanis elejt veszi a mhnyakrk kialakulsnak. vatossgra int viszont, hogy ilyen mdon sok olyan lzit is kezelnek, amelyek szrs nlkl sohasem kerltek volna felsznre; ez az un. overdiagnosis bias. A klinikai stdium-megoszls kedvez irnyba trtn eltoldsa azrt csalka mutatja a szrs hatsossgnak, mert a lassan nveked, daganatoknak kzismerten nagyobb eslyk van fennakadni a szrn, mint a preklinikai kimutathatsg szakaszn gyorsan tsuhan, gyorsan nveked daganatoknak, ezrt vannak a biolgiai viselkedsket tekintve viszonylag jobb indulat daganatok tlkpviselve a szrs hozamban; ezt nevezik lenght biasnek. (lsd 3. bra.) A tllsi id szrsnek tulajdontott meghosszabbodst hasonlkppen csalknak tlik, ezrt nem tekintik a hatsossg elfogadhat bizonytknak, mondvn, hogy a szrsnek ksznheten korbban szletik meg a diagnzis, mint szrs nlkl trtnt volna, ezrt a diagnzis s fatlis kimenetel esetn a hall bekvetkezse kztt id meghosszabbodik ugyan, de ez nem jelenti szksgkppen a hall idejnek a kitoldst. gy a tllsi id meghosszabbodsa csupn ltszlagos (lead time bias). (lsd 4. bra.)

6. A szrsi programokkal szemben tmasztott kvetelmnyek

A szakmai kzmegegyezs ketts mrct llt a szrvizsglati mdozatokkal szemben. Brmifle alkalmazsmddal szemben alapvet kvetelmny a szrvizsglati mdszer alkalmassga, amelynek ismrveit korbban felsoroltuk. Szrsi programnak, azaz terletileg szervezett lakossgszrsnek azonban egy msik kvetelmnynek is meg kell felelnie: az egszsgpolitikai dntsekre mrtkad nemzetkzi ajnlsok szerint szervezett szrst, mint npegszsggyi programot csakis bizonytottan hatsos szrvizsglati mdszer birtokban lehet kezdemnyezni.

6.1 A szrsi programok hatsossgnak rtkelse

A szakmai kzmegegyezs szerint a hatsossg bizonytkainak randomizlt ellenrztt vizsglatokbl kell szrmaznia; ez olyan epidemiolgiai ksrlet, amelyben a cllakossg kell szm egyedeit vletlenszeren kt csoportba osztjk; az egyik, a ksrleti csoport szrvizsglatban rszesl, a msik csoport, a kontroll-csoport pedig nem. szszeren megvlasztott kvetsi id utn sszehasonltjk a hatsossg kivlasztott mutatit a szrvizsglatban rszeslt s nem rszeslt csoportokban.

6.4 A hallozs cskkense: a szrsi program hatsossgnak egyetlen bizonytka

Npegszsggyi s a szervezett lakossgszrs ilyen tekintetben a szrvizsglat hatsossgnak egyetlen elfogadhat bizonytka az, ha a szrs program eredmnyekppen szmotteven cskken a clbetegsgbl ered hallozs a szrtevkenysg ltal lefedett teljes (teht nemcsak a szrsben rszeslt) npessgben. 21

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek hallozsi adatok magukban foglaljk a lakossg nem-szrt hnyadban elfordul halleseteket is. Ennek az a kvetkezmnye, hogy alulrtkeli a szrt npessgben elrt hallozs-cskkens mrtkt, teht a szrvizsglatban rszeslt egynek szmra vrhat hasznot, jl mutatja viszont azt, hogy milyen haszonnal jr a szrvizsglat a lakossg egsze szmra.

7. A hatsossg bizonytkainak ttekintse: a szakterlet mai llsa

7.1 A mhnyak s megelz llapotainak felkutatsa sejtvizsglattal

Szrs ideje

Gyorsan nvekv daganat Lassan nvekv daganat

3. bra

A hatsossg mrtkt olyan viszonyszmmal adjk meg, amelynek nevezjben nemcsak a lakossg szrsben rszeslt hnyada, hanem a szrsi program ltal lefedett terlet teljes npessge ll, teht azok is, akik nem rszesltek szrvizsglatban. Ez rtelemszeren azt jelenti, hogy a

A mdszer gyors elterjedsnek tudhat be, hogy a citolgiai vizsglatra alapozott mhnyakszrs hatsossgt a gyakorlat mg azt megelzen bizonytotta, hogy a hatsossg bizonytsra experimentlis epidemiolgiai vizsglatok elvgzse tudomnyos elvrss vlt volna. Randomizlt ellenrztt vizsglatokat ksbb mr azrt nem vgeztek, mert etikailag megengedhetetlennek tartottk a kontroll-csoportok kirekesztst a mhnyakszrs ldsaibl. Hatsossgnak leginkbb meggyz bizonytkai az szaki orszgok npessg-vizsglataibl szrmaznak, ahol a szervezett lakossgszrst az 1960-as vektl kezdden vezettk be. Finnorszgban, Svdorszgban s Izlandon az orszg egszre, Dniban s Norvgiban az orszg kisebb-nagyobb hnyadra terjedt ki. A szrsbe klnbz

Betegsg szrs nlkl

Klinikai diagnzis

Hall

Tllsi id

60 ves

64 ves

Betegsg szrssel

Szrs diagnzis

Hall

Ltszat-tlls

Tllsi id

53 ves

64 ves

4. bra 22

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek korcsoportokat vontak be, s a szrvizsglatot klnbz idkzkben ismteltk meg. Azt talltk, hogy a szrs bevezetst kvet 15-20 v alatt mind a mhnyakrk elfordulsnak, mind a hallozs mutati arnyosan a szrvizsglatok intenzitsval s a lakossg tszrtsgnek mrtkvel mintegy 30-80%-kal cskkentek. (lsd 5. bra.) A szrsi program hatsossgt azta szmos npessgis eset-kontroll vizsglat megerstette. Szles krben elterjedt npegszsggyi tevkenysgg vlt. Lehetsgeinek teljes kihasznlsa a mhnyakrkot elvben eradiklhat betegsgg tette. nyban rejtetten nv, nem tapinthat, akr 5 mm tmrj in situ, vagy korai invazv rkot is. A mdszer rzkenysge idsebb korban magasabb, mint a menopauza eltti, funkcionl emlkben. Az els randomizlt kontrolllt vizsglatokat az 1960as vekben, New York-ban indtottk el (HIP-vizsglat), eredmnyeit 18 ves kvetsi id utn 1988-ban kzltk. Az ttrs, azaz az els bizonyt rtk adatok kzlse a svdorszgi un. Kt-megye vizsglatbl szrmazik. E vizsglatok bizonytkot szolgltattak arra, hogy a mammogrfival vgzett szrvizsglat jelentsen, mintegy negyedre kpes cskkenteni az emlrkbl ered hallozst. Az 50-69 ves korcsoportokban a hallozs cskkensnek mrtke akr 30%-os is lehet, a 40-49 vesek esetben ennl kisebb mrtk. A hallozs cskkense mr kt vvel a szrtevkenysg megkezdse utn szrevehet volt s a kvetsi id alatt mindvgig fennmaradt. (lsd I. tblzat.)

7.2 Emlszrs mammogrfival

Az emlk lgyrsz rntgenvizsglata kiegsztve az emlk fiziklis vizsglatval mikrokalcifikci vagy szerkezeti tpls jelenltben kpes kimutatni az eml llom-

5. bra. A mhnyakrk elfordulsnak cskkense a szervezett szrs hatsra az szak-eurpai orszgokban. 23

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek

Vizsglat HIP, New York Svd Kt megye Malm Edinburg Stockholm Gteborg

Szrt esetszm 31.000 77.000 21.000 39.000 39.000 21.000

Rszvteli arny % 65 89 74 61 82 ?

Kvetsi id v 18 11 9 10 7 5

Hallozs cskkense % 29 31 19 17 24 19

I. tblzat. Az emlrk okozta hallozs cskkense a szervezett szrs hatsra.

jabb, Finnorszgbl szrmaz adatok nemcsak a mammogrfia, mint szrsi mdozat hatsossgra, hanem a teljes veszlyeztetett kor nlakossgra kiterjed lakossgi szrprogram eredmnyessgre is szolgltattak bizonytkot. Az emlk fiziklis vizsglatt nmagban nem tekintik szrvizsglati mdozatnak.

A Tdgygysz Szakmai Kollgium llsfoglalsa szerint a gyakorlat is azt mutatja Magyarorszgon a tdrkos esetek mintegy egy-harmadnak a kiemelse a td-tuberkulzis feldertsre mkdtetett ernykp-szrs alkalomszer mellktermke; ez dicsretes. Mindazonltal az idzett nemleges ajnlsok rtelmben a szrrendszer ltrehozst, fenntartst s mkdtetst a tdrk felfedezse, mint elsdleges cl, nem indokoln.

7.3 Szrs a kolorektlis rkok korai felfedezsre

A rejtett blvrzs szkletbeli kimutatsra kidolgozott laboratriumi eljrsokat (ilyen az ismert, a haemoglobin kimutatsn alapul haemoccult) a teszt korltozott rzkenysge s fajlagossga miatt rtk kritikk. Az jabban kifejlesztett, a hagyomnyos guaiac-tpus s immunolgiai mdszer kombincijbl ll ktfzis eljrs a korbbinl rzkenyebb s az emberi haemoglobinra fajlagos. A hatsossg bizonytsa tern csak a legutbbi vek randomizlt kontrolllt vizsglatai hoztak ttrst, azt igazolva, hogy 50 v feletti tnetmentes frfiak s nk szrvizsglata a cllakossgban a vastagblrk okozta hallozs mrsklst eredmnyezi.

7.5 Prosztata-szrs
Nincs adat arra, hogy vajon a rektlisan vgzett digitlis vizsglat, a prosztata-specifikus antign (PSA), vagy ezek kombinlt vizsglata befolysolja-e a prosztatarkbl ered hallozst. vatossgra int, hogy a mdszerek alacsony fajlagossga miatt sok az l-pozitv lelet; a szrvizsglat gyakran vezet tldiagnosztizlshoz s tlkezelshez, szmos olyan esetet hoz ugyanis felsznre, s juttat kezelsre, amely szrvizsglat nlkl a beteg lete vgig nma, tnetmentes llapotban maradt volna. A krdsre, hogy rdemes-e szrni, a mostanban kezdemnyezett randomizlt kontrolllt vizsglatok adnak majd vlaszt. Addig mrtkad szakmai krk llspontja szerint a szrvizsglatok kiterjesztse az orvosi gyakorlatban elvrhat onkolgiai bersg hatrain tl nem ajnlott; az 50 v feletti tnetmentes frfiak vlogats nlkli szrvizsglata klnsen nem.

7.4 A tdrk szrvizsglata

Minthogy a tdrkbl ered hallozst a cllakossgban nem cskkenti, a tdrk korai felismerst clz mellkasi rntgen s kpet-citolgiai szrvizsglatot bizonytottan hatstalannak jelentik ki annak ellenre, hogy az ernykp-szrssel felfedetett tddaganatok kztt tbb a korai stdium, operlhat eset, mint a panasszal jelentkezk kztt, st, a tapasztalat szerint a rvidtv s 5-ves tllsi id is mint lttuk, ltszlag meghosszabbodhat. A nemleges llsfoglals mgtt nem a hatsossg bizonytknak hinya ll, hanem meggyz bizonytk arra, hogy a szrs hatstalan. A nemleges llsfoglalsok a szervezett lakossgszrsre, mint npegszsggyi programra vonatkoznak, nem ktik meg azonban a az orvosi gyakorlat kezt abban, hogy egyni mrlegels s dnts alapjn 50 v feletti dohnyos frfiak esetben alkalomszeren alkalmazzk a tdrk kimutatsra esetenknt alkalmas teszteket. 24

7.6 Szrs a szjregi rkok korai felismersre

Nincs bizonytk arra, hogy a szrvizsglat hozzjrul-e a szjregi daganatok incidencijnak, vagy a hallozs mrsklshez, ezrt lakossgszrs kezdemnyezse nem ajnlott. Tekintettel e daganatok gyakorisgra s a hallozs drmai emelkedsre Magyarorszgon, a rizikcsoportba sorolhat szemlyek 40 v feletti frfiak, ers dohnyosok, rendszeres italozk, rossz szj-higinvel, elhanyagolt fogazattal szelektv, alkalomszer szrvizsglata, fogszakorvosi, hziorvosi vizsglathoz, esetleg ernykpes tdszrshez kapcsolt vizsglata jrhat t.

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek

8. Mrtkad ajnlsok
Npegszsggyi kihatsokkal br egszsgpolitikai dntsekre a szervezett lakossgszrs kezdemnyezse s vgrehajtsa ilyen az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO), annak Nemzetkzi Rkkutatsi gynksge (IARC), valamint a Nemzetkzi Rkellenes Uni (UICC) epidemiolgiai bizonytkokon alapul ajnlsait fogadjk el mrtkadnak. Ezeket az ajnlsokat tekinti mrtkadnak az Eurpai Uni is. A korbban ismertetett felttelrendszeren s a mig rendelkezsre ll epidemiolgiai bizonytkokon alapul ajnlsok szerint, szervezett lakossgszrs vgrehajtsa a kvetkez terleteken indokolt: a mhnyak s megelz llapotainak felkutatsa sejtvizsglattal (citolgiai cervix-szrs) 25 s 65 v kztt, 3 venknt; a kolkposzkpos vizsglatot kiegszt, nem pedig alap-mdszernek tekintik; emlszrs lgyrsz rntgenvizsglattal (mammogrfia) perimenopauzlis kor felett, azaz 45-65 v kztt, ktvenknt; az emlk fiziklis vizsglatt s az ultrahangos vizsglatot nmagukban nem tekintik szrsi mdozatnak; vastagblszrs szkletbeli rejtett vr kimutatssal 50 v feletti frfiak s nk esetben ktvenknt. A szakmai kzmegegyezsnek megfelelen a clbetegsgbl ered hallozs mrsklst tekintve a hatsossg bizonytknak, nem igazolt a tdrk, a prosztata, a szjreg, tovbb a br, ovrium s here daganatainak korai felismersre irnyul szrvizsglat hatsossga, ezrt szervezett lakossgszrs megvalstsa nem ajnlott, mde alkalomszer, ms clbl kezdemnyezett orvosi vizsglathoz kapcsold szrvizsglatuk btorthat.

ti szakvizsglat egyben szrvizsglat elve s gyakorlata. A szrtevkenysg aktivizldst tkrzi, hogy az 1980as vek kzepre a citolgiai vizsglatok szma meghaladta az vi 1 millit. A szrvizsglati anyagban jelentsen lecskkent az elrehaladott mhnyakrkok szma, a korai, in situ rkok arnya viszont 80% fl emelkedett. Ennek ellenre, a szrtevkenysg hallozst cskkent hatsa a npessgben alig mutatkozott. 1995 ta vannak trekvsek a mhnyakszrs kialakult rendszernek tszervezsre s korszerstsre gy, hogy a szervezett szrs szakmai s szervezsi irnyelveit igyekeznek rvnyre juttatni.

9.2 Emlszrs
A mammogrfis emlszrsnek Magyarorszgon nincs szmottev mltja. Szrsi clzat mammogrfis emlvizsglat, br nyomai az 1970-es vek els felben megtallhatk, csak szrvnyosan s alkalomszeren volt elrhet ott, ahol szemlyes szakmai ambcik s anyagi-trgyi adottsgok szerencssen tallkoztak. (A csak fiziklis emlvizsglatot alkalmaz szrsi trekvseket szndkosan hagyjuk figyelmen kvl.) Ez az elzmny nlkli helyzet knl alkalmat a a terletileg szervezett lakossgszrs de novo bevezetsre, amelynek szakmai s szervezsi irnyelveirl szakmai konszenzus alakult ki. Az 1995 ta mkd modell-programok s azok katalitikus hatsra aktivizld szrtevkenysgek tapasztalatai elksztik a talajt a szervezett emlszrsnek az egszsggyi elltrendszerbe lltshoz Magyarorszgon.

9.3 Kolorektlis szrs

Az utbbi vekben az Orszgos Onkolgiai Intzet kezdemnyezsre szrvnyosan trtntek prblkozsok a kolorektlis rkok korai felfedezsre lakossgi szrvizsglattal. E ksrleteket, csakgy, mint ms orszgokban is, a szrteszt korltozott rzkenysge s fajlagossga miatt rtk kritikk. Az idkzben kifejlesztett immun-kmiai mdszer, amely a korbbiaknl rzkenyebb, humnspecifikus s dits elksztst nem ignyel, a szrtevkenysg hatsfoknak nvekedst gri. Ez, valamint a vastag -, s vgblrkok nveked halloki szerepvel magyarzhat trsadalmi nyoms indokolhatja a szervezett szrsre irnyul erfesztsek folytatst.

9. A magyarorszgi helyzet

9.1 Mhnyakszrs
Magyarorszgon az alkalomszer, a kolposzkpos vizsglatra alapozott ngygyszati rkszrs kezdetei az onkolgusok s ngygyszok aktivitsnak ksznheten az 1950-es vekre nylnak vissza. A patolgusok ksbb csatlakoztak: az 1960-as vek elejn kezdett szokss vlni a komplex ngygyszati vizsglat rszeknt a ngygyszati vizsglat alkalmval vett kenetek citolgiai vizsglata, majd patolgiai munkahelyekre teleptve megkezddtt a citodiagnosztikai llomsok hlzatnak tervszer kiptse. 1972-ben indult meg s azta folyamatos a citolgiai elszr szakasszisztensek kpzse. Ezltal megteremtdtek a korszer lakossgi szrvizsglatok szemlyi felttelei. 1981-ben meghirdettk az un. cervix-programot. Aktivizldott a ngygyszati szakellts, kialakult a minden ngygyszati munkahely szrhely, minden ngygysza-

10. Hziorvosok kzremkdse a szrsben

A hziorvosi szolglatnak a daganatellenes kzdelem hrom frontjn jut fontos szerep: mint egszsgnevel, az letmdra vonatkoz tancsadssal a nem-fertz idlt betegsgek (szv- s rbetegsgek, illetve a rk) megelzsben, a daganatok korai felismersben s korai diagnosztikjban, 25

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek a betegkvetsben, s klnsen a terminlis betegek tnetenyht kezelsben. A nagy npessgcsoportokra irnyul szrprogramok mkdtetsben a hziorvosokra klnsen fontos szerep hrul. Angliban, pldul, 1990 ta a hziorvosok (a Dzsi-pk) s a nemzeti egszsggyi elltrendszer kztt idrlidre megjtand szerzdsben kln hangslyt kap kzremkdsk a szrsben; e szerzds rtelmben a hziorvosok rvid rkpzs utn maguk veszik a cervix-citolgiai vizsglatra a keneteket, rszt vllalnak az emlszrsre val mozgstsban, s a vastagbl-szrsben is, szkletgyjt kazettk sztosztsval. A magyarorszgi hagyomnyok nem engedik meg, hogy a hziorvos ktkezileg vegyen rszt a szrsben. Kzremkdsket viszont az 1997. vi, az egszsggyrl szl trvny a szrs ngy vonatkozsban ktelessgkk teszi: (1) ktelesek betegeik figyelmt felhvni az letkorhoz kttt szrvizsglatok ignybevtelnek lehetsgre, (2) elvgezni azokat a kompetencijukba tartoz szrvizsglatokat, amelyekre a jogszably nem jell ki ms egszsggyi szolgltatt (ezek kztt a mhnyak, eml s vastagbl szrse nem szerepel), (3) az egyneket a szrvizsglat elvgzsre jogosult egszsggyi szolgltathoz utalni, vgl, (4) nyilvntarts vezetni az elvgzett szrvizsglatokrl. (lsd az 1. mellkletben.) Ms orszgok tapasztalata ktsgtelenn teszi, hogy a szervezett terleti lakossgszrs csakis a hziorvosi szolglat kzremkdsvel valsulhat meg: 1. A megbzhatan mkd, szemlyre szl meghvsi, visszahvsi s kvetsi rendszer akkor tudja leginkbb biztostani a szrsre jogosultak magas rszvteli arnyt, ha a rendszer a Hziorvosi Szolglat adatbzisn alapul; a hziorvosok rendelkeznek ugyanis a elltsi terletkn regisztrlt lakosok csaknem teljes, napraksz nv- s cmjegyzkvel. Ennek alapjn a szrsre meghvand szemlyek azonosthatk, felhasznlsval szerkeszthet meg a szrkzpontokkal sszehangoltan a behvsok menetrendje, a kollektv beutal a szrsre. 2. A hziorvos alrsval elltott meghvlevl a tapasztalatok szerint brmi ms hivatalos behvnl jobb fogadtatsra tallhat a cmzetteknl. A hziorvosok brvn betegeik bizalmt leginkbb kpesek hitelt szerezni a szrprogramnak, s mindenki msnl jobban tudjk motivlni s stimullni a meghvottakat arra, hogy elfogadjk a felajnlott szrvizsglatot. 3. A hziorvosok helyzetknl, betegeikhez fzd szinte mindennapos, szemlyes kapcsolatuknl fogva mindenki msnl eredmnyesebben kpesek szolglni a szrs eltti informcikkal, megmagyarzni a normlis s a normlistl eltr szrsi leletek jelentst s jelentsgt. Tancsaikkal kpesek tsegteni a betegeket az eladd nehz szakaszokon, mint pldul a szrvizsglat eredmnyre vrakozs ideje, vagy ha a szrsen rsztvevt tovbbi tisztz, kiegszt diagnosztikus vizsglatra hvjk vissza. Leginkbb a hziorvosok kpesek llektani tmogatst nyjtani szmukra, ha azok elbizonytalanodnak, vagy pldul pozitv vizsglati eredmny kzlse esetn szorongsok, vagy flelmek tmadnak bennk. 4. A hziorvosok a szrllomstl rtestst kapnak a szrvizsglatok, vagy az esetleges kiegszt vizsglatok eredmnyrl, ily mdon rszt vllalnak a klinikai betegelltsban s betegkvetsben is. 26

11. Csak haszonnal jr-e a szrs, vagy okozhat-e krt is?

A szrssel elrhet haszon s az okozhat kr kztt trkeny egyensly ll fenn.

A szrs lehetsges haszna Javtja a gygyuls eslyeit, cskkenti a hallozst

A szrssel okozhat kr Ha nem javtja a prognzist, meghosszabbtja a betegllomnyt, azaz a betegsg tudatban tlttt idt. Hatresetekben tldiagnosztizlst s tlkezelst eredmnyez. Az l-negatv szrvizsglati eredmny alaptalan biztonsgrzetet okoz, kslelteti a betegsg felfedezst s kezelst. Az l-pozitv szrvizsglati eredmny szksgtelenl terheli az egszsggyi elltrendszert s nemkvnatos llektani mellkhatsokkal jr

Kevsb radiklis gygymd is gygyulshoz vezet A negatv eredmnnyel jr szrvizsglat megnyugtatja a vizsglt szemlyt

II. tblzat. A szrssel elrhet haszon s okozhat krok.

A clbetegsg tnetmentes llapotban trtn felismerse s kezelse jelentsen megnvelheti a j letminsg tlls eslyeit, a teljes gygyuls kiltsait, s a clbetegsgbl ered hallozs cskkenst gri. (Az Egszsggyi Vilgszervezet lyoni szkhely Nemzetkzi Rkkutatsi gynksge IARC becslse szerint a szervezett szrsben rejl lehetsgek kihasznlsa esetn a 35-65 v kztti nk 3 venknti, sejtvizsglaton alapul szervezett szrse esetn a mhnyakrk okozta hallozst 80%-kal, az 50 v feletti nk ktvenknti mammogrfis szrvizsglata az emlrk-hallozst 35-40%-kal cskkentheti.) mde, mindez csak akkor igaz, ha a korbbi kezels valban javtja a betegsg prognzist; ha azonban a kezels nem eredmnyez gygyulst, a tllsi id meghosszabbodsa csak ltszlagos, a korbbi felismers miatt a beteg hoszszabb ideig tud a betegsgrl, gy tovbb tart a betegsge, mint szrs nlkl tartott volna, anlkl, hogy ebbl brmi haszna szrmazna. A daganat korbbi, klinikai stdiumban trtn felismerse elkerlhetv teheti a radiklis, csonkol mttek alkalmazst. mde, ha a felfedezs tl korai, azaz a szrvizsglat olyan hatreseteket hoz felsznre s juttat kezelsre, amelyek szrvizsglat nlkl mindvgig nma, tnetmentes llapotban maradtak, vagy kezels nlkl is visszafejldtek volna, a tldiagnosztizls s tlkezels inkbb krt jelent, mint hasznot. Az emberek ltalban nem azrt mennek el szrvizsglatra, hogy betegsgket kimutassk, hanem azrt, hogy megnyugvst talljanak: nem szenvednek-e ilyen, vagy olyan rkban. A negatv szrvizsglati eredmny azzal a llektani haszonnal jr, hogy megnyugvst hoz a vizsglt

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek szemly szmra, helyre lltja biztonsgrzett. mde, ha a vizsglat l-negatv eredmnnyel jr (erre pedig van esly, hiszen egyetlen szrsi teszt sem 100%-os rzkenysg), a megnyugvs alaptalan, st kslelteti a diagnzis fellltst. Ennl nagyobb krt is okozhat, ha a beteg a negatv szrvizsglati eredmny birtokban tneteinek, panaszainak nem tulajdont jelentsget s kslekedik orvoshoz fordulni. Gyakoribb s veszlytelenebbnek vlt krokozssal jr az l-pozitv szrvizsglati lelet, amely miatt az ldozatnak vgig kell mennie a tisztzs hosszadalmas s fjdalmas procedrjn indokolatlanul terhelve ezzel az egszsggyi elltrendszert. Az ezzel jr llektani krosods taln ennl is slyosabb, hiszen a tisztz leletre vrakozs ideje alatt bizonytalansg rzse, aggodalmak, betegsgtudattal (rk-tudattal) jr flelmek knozzk a beteget, amg vgl kiderl, hogy mindez alaptalan. A szrst szolgltatknak arra kell trekednik, hogy nveljk a szrssel elrhet hasznot s mrskeljk az okozhat krt. A pnzben kifejezhet megtrlsek mrtkt cskkenti, hogy a szervezett szrs megindulsa nyomn legalbbis tmenetileg vrhatan megn a diagnosztizlt, kezelst ignyl j esetek szma; ezeknek mintegy fele tovbbra is elrehaladott, vltozatlanul kltsgesebb kezelst ignyel. Tbbletkiads addik a tldiagnosztizlt esetekbl is, amelyek kezelsre szrs nlkl nem kerlt volna sor. Az csak az egyes daganatok, illetve szrsi mdozatok elemzse tjn jelenthet ki, hogy a szrvizsglattal elrhet, pnzben kifejezhet megtakarts milyen mrtkben kompenzlja a szervezett szrs mkdtetsvel jr tbbletkiadsokat. Dntshozatal alkalmval eldntend krds, hogy vajon csak a pnzben kifejezhet haszon esik-e latba?

13. A szrs: etikai tbbletfelelssg

A szrvizsglat tnet s panaszmentes, egszsges (vagy magukat egszsgesnek vl) szemlyek vizsglata, amelyet a szolgltat kezdemnyez. Olyan szemlyek, akik nem maguk krtk a vizsglatot. A szrvizsglatra szl meghvs vlaszts el lltja a meghvottat anlkl, hogy tudn: milyen kvetkezmnyekkel jr a meghvs elfogadsa, vagy elutastsa. Semmit sem tud arrl, hogy mi fog vele trtnni, s alig valamit arrl, hogy mirt. Leginkbb csak azrt fogadjk el, mert el akarjk kerlni azt, hogy ksbb esetleg megbnjk, hogy nem fogadtk el. A szrs ebben klnbzik az orvos-beteg kapcsolat minden ms alkalmtl. Egszsges, vagy legalbbis abban a hiszemben l embereket mozdt ki nyugalmukbl, villantja fel elttk ha csak idlegesen is a betegsg lehetsgt. Ha csak tmenetileg is, a beteg szerepbe helyezi azokat, akik anlkl okkal-ok nlkl zavartalanul ltk volna napjaikat. A szrst szolgltatknak ezrt etikai ktelezettsget kell vllalniuk arra, hogy a szrvizsglatok minden fzisban igyekeznek maximlni a nyerhet hasznot s minimumra szortani az okozhat krt, belertve a szrvizsglattal jr, sokfle nemkvnatos llektani mellkhatsokat is.

12. A szrvizsglatok kltsgei s haszna

Minden szrvizsglatnak van kltsgignye. A szervezett lakossgszrs mkdtetse az egszsggyi elltrendszer keretben klnsen jelents tbbletkiadssal terheli meg az egszsggy s az egszsgbiztosts kltsgvetst (a meghvsos-kvetsi rendszer adminisztratv kltsgei, eszkz s anyagkltsgek, szakszemlyzet brtbblete, kpzs, propaganda stb.). Msoldalrl, a szrvizsglatok eredmnyekppen vrhatan emelkedik a korai klinikai stdiumban kezelt esetek szma, lecskken az elrehaladott, elhanyagoldott esetek elfordulsa. Ez kevsb radiklis kezelst tesz szksgess, jobb letminsggel trsul lettartam-meghosszabbodst eredmnyez. A kezelsi sszkltsgek vrhatan kisebbednek. Cskkennek az utgondozs, a palliatv kezels kltsgei. Cskken a hallozs is.

27

I. Szrs: szakmai s szervezsi irnyelvek

Ajnlott irodalom:
A szrs szakmai s szervezsi irnyelvei:
Wilson, J. M. G. & Junger G.: Principles and practice of screening for disease. Geneva, World Health Organisation 1968. (Public Health Papares. No. 34.) Prokop, P. C. & Miller, A. B. (Eds.) Screening for cancer. General Pronciples on Evaluation. A report. Geneva, International Union against Cancer. 1984. Morrison, A.S.: Screening in chrinic disease, Oxford, Oxford University Press. 1985. Holland, WW. & Stewart, S. Screening in health care: benefit or bane? London, Nuffield Provincial Hospital Trust, 1990. Dbrssy, L. (ed.): Prevention in primary care: Recommendations for good practice. Copenhagen, World Health Organisation, 1994. Chamberlain, J. & Moss, S.: Evaluation of Cancer Screening. Springer. London. 1996.

Vastagbl-szrs:
Mandel., J. S. et al.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood test. N. Engl. J. Med. 328: 1365-1371.1993. Kronborg, O., et al: Randomised study of screening for colorectal cancer with faecalk occult blood test. Lancet, 348: 1467-1471. Hardcastle, J. D. et al. Randomised controlled trial of feocal occult blood screening for colorectal cancer. Lancet. 348: 1472-1477. 1996. Mandel, J. S. et al.: Colorectal cancer mortality: Effectiveness of biennal screening for fecal occult blood test. J. National Cancer Inst. 91: 434-437. 1999.

Tdrk-szrs:
Melamed, M. R. et al.: Screening for early lung cancer: results of the Memorial Sloan-Kettering Study in New York. Chest. 86: 44-53. 1984. Fontana, R. S.: et al.: Lung Cancer screening: the Mayo Program. J. Occup. Med. 28: 746-750. 1986. Kubic, A. et al.: Lung cancer detection: reuslts of a randomised prospective study in Czechoslovakia. Cancer, 57: 2427-2437. 1986. Ebeling, K., et al: Screening for lung cancer results from a case-control study. Int.J.Cancer 40: 141-144. 1987. Eddy, D. M.: Screening for lung cancer. Ann. Intern. Med. 111: 232-237. 1989. Kraszk, P.: A tdrk diagnosztikjnak s kezelsnek irnyelvei. Szakmai Kollgiumi llsfoglals. Lege Art. Med. 7: 728-741. 1997.

Mhnyakszrs:
Hakama, M. Trends in the incidence of cervical cancer in the Nordic Countries. In: Magnus. K., (ed): Trends in Cancer Incidence. Causes and practical application. New York. Hemisphere. 1982. Pp. 279-292. Laara, E. et al.: Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic Countries: association with organised screening programmes. Lancet. I: 1247-1248. 1987.

Emlszsrs:
Tabr, L. et al.: Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography, Lancet, i: 829-832. 1985. Shapiro, S. et al.: Selection, follow-up and analysis in the Health Insurrance Plan study: a randomised trial with breast cancer screening. National Cancer Institute monographs: 67: 65-74. 1985. Forrest, A. P. M.: Breast Cancer: the decision to screen. London, Nuffield Provincial Hospital Trust. 1990. Nystrm, L. et al.: Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet, 341: 973-978. 1993.

Prosztata-szrs:
Miller, A. B. et al: Report on a Workshop of the WCC Project on Evaluation of screeming for cancer. Int. J. Cancer 46: 761-769. 1990.

Szjregi szrvizsglat:
Bnczy, J.: Az orlis carcinomk korai diagnosztikja kinek a feladata? Lege Art. Med. 8:882-883, 1998. Dombi, Cs.: Szjregi oraecancerosisok diagnosztikja. Magyar Mediprint. Budapest. 1999.

28

I. 1. mellklet

I. 1. mellklet

A szervezett szrprogramok mkdtetsnek jogszablyi httere

A szrvizsglatokrl
Az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny 79. . (b) bf) bekezdse a npegszsggyi szempontbl jelents betegsgek korai felismerst szolgl szrvizsglatok elvgzst az egszsggyi elltrendszer megelz elltsok feladatv teszi. Egyes daganatos betegsgek, gymint az emlrk, mhnyakrk s vastagblrk kiemelked halloki szerepkre tekintettel npegszsggyi szempontbl jelents betegsgnek, vagy npbetegsgnek minslnek. A daganatos betegsgek okozta hallozs cskkentsre irnyul szervezett lakossgi szrvizsglatok, a szakterlet mai llst tkrz, az egszsgpolitikai dntsekre mrtkad nemzetkzi ajnlsokkal egybehangzan megfelelnek a szrvizsglatoknak az egszsggyrl szl trvny 81.. (1) bk-ben meghatrozott cljnak, amely szerint a szrvizsglatok clja a lakossg egszsgnek vdelme s az egyn letminsgnek, illetve lettartamnak nvelse a rejtett betegsgek, az egyes betegsgeket megelz krllapotok, valamint az arra hajlamost kockzati tnyezk korai lehetleg panaszmentes szakaszban trtn aktv felkutatsval s felismersvel. Kielgtik az egyes idlt nem-fertz betegsgekre vonatkozan a lakossg szles krben vgezhet szrvizsglatoknak a 81..(2) bk.-ben szabott feltteleket; spedig Szrvizsglatok a lakossg szles krben letkorhoz kttten egyes idlt nem fertz betegsgekre vonatkozan az albbi felttelek egyttes fennllsa esetn vgezhetk: b) a szrt betegsg gyakori, illetleg slyos egszsgkrost hats s szrvizsglattal panaszmentes szakaszban kimutathat, b) a szrvizsglat vrhatan eredmnyes s egyszeren kivitelezhet, c) a szrst kvet hatkony terpia alkalmazsnak felttelei adottak. Az egszsggyrl szl trvny 82.. (1) bk. a szakterlet mai llsval s a mrtkad nemzetkzi ajnlsokkal sszhangban a szrvizsglatok kt mdjt klnti el, spedig A betegsgek s a krmegelz llapotok felismerst ms elltshoz ktd (tovbbiakban: rutinszer) vagy clzott szrvizsglatokkal trtnik.

A szakmai szhasznlatban alkalomszer, vagy opportunisztikus szrsnek nevezett rutinszer szrvizsglatok a 82..(2) bk. meghatrozsa szerint . az egyb ellts sorn elvgzett, az letkori sajtossgokbl add megbetegedsek korai felismerst clz kln jogszablyban meghatrozott szrvizsglat. A kezelorvos kteles az egyn letkorhoz kttt szrvizsglatok szksgessgre az egyn ... figyelmt felhvni s a) a kompetencijba tartoz vizsglatokat elvgezni, vagy b) az egynt a szrvizsglat elvgzsre jogosult egszsggyi szolgltathoz utalni A 82..(3) bk. Nemzetkzi szakmai szhasznlat szerinti szervezett szrst clzott szrvizsglat nvvel illeti s gy hatrozza meg: Clzott a szrvizsglat, ha a lakossg egyes kor, nem vagy kockzati tnyezk ltal meghatrozott veszlyeztetett csoportjai szrsre, illetve a npbetegsgek feldertsre irnyul. A 82..(4) bk. rtelmezse a szervezett szrsre vonatkoz nemzetkzi ajnlsokat kvetve, hasonlan a krnyezeti tnyezk kvetkeztben veszlyeztetett csoportok megtlshez, lehetsget enged a szemlyes rtestsre: A clzott szrvizsglaton val rszvtelre a szrs cljnak, idejnek s helynek pontos megjellsvel, kzrthet s mindenki szmra hozzfrhet mdon kell felhvni az rintett csoportok figyelmt s precedenst knl arra, hogy az letkor alapjn veszlyeztetettnek minsl szemlyek egynileg is rtestst kapjanak a szrvizsglat cljrl, idejrl s helyrl. A megajnlott szrvizsglat ignybevtelt, vagy annak elutastst illeten az egynt megilleti az nrendelkezshez val jog (15 ). Beleegyezst szban, rsban, vagy rutal magatartssal adhatja meg.

Szrvizsglatok az egszsggyi elltrendszerben

Clzott szrvizsglatok az egszsggyi elltrendszerbe integrltan szervezhetk s mkdtethetk tekintettel arra, hogy megvalstsukban sszehangolt szerepet kell vllalnia mind az alapelltsban dolgozknak, mind a szrvizsglatok elvgzsre kijellt egszsggyi szolgltatknak, jelesen a jrbeteg-szakrendelseknek, mind a szrst kvet hatkony terpia alkalmazst biztostand a fekvbeteg-szakelltsnak; spedig: 29

I. 1. mellklet

Az alapellts feladatai
Az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny 88.. (2) bk. a) pontja az alapellts cljaknt hatrozza meg az elltott lakossgra vonatkoz, a 79.. (b) bf) bk. szerinti megelz tevkenysget, azaz az ott nevestett npegszsggyi szempontbl jelents betegsgek felkutatst. A 88.. (2) bk. b) ba) pont az alapellts feladatul nevezi meg tovbb az elltott egynek egszsgi llapotnak figyelemmel kisrst, egszsggyi felvilgostst s nevelst. A ktelez egszsgbiztosts elltsairl szl 1997. vi LXXXIII. trvnyhez kapcsold, a ktelez egszsgbiztosts keretben ignybe vehet betegsgek megelzst s korai felismerst szolgl egszsggyi szolgltatsokrl s a szrvizsglatok igazolsrl szl 51/1997. (XII. 18) NM rendelet rtelmben az letkorhoz kttt szrvizsglatokat az adott korcsoportba tartoz szemlyek nkntesen vehetik ignybe (3. . (2) bk. b).), mgis a hziorvos ktelessgv teszi, hogy Az egszsggyi szolgltats ignybevtele sorn a hziorvos... az adott korcsoport szmra ajnlott valamennyi szrvizsglat ignybevtelnek a lehetsgre felhvja... az ltala elltott biztostottak figyelmt. (3..(3) bk.) tovbb, gy rendelkezik, hogy a hziorvosi szolglat feladatkrbe tartozik minden olyan szrvizsglat elvgzse, amelyre e rendelet nem jell ki ms egszsggyi szolgltatt (4.. a) bk.); A rendelet intzkedik a szrvizsglaton val rszvtel nyilvntartsrl s igazolsrl is. A rendelet 8.. (2) bk. szerint a hziorvosi szolglat nyilvntartst vezet az ltala elvgzett szrvizsglatok idpontjrl s eredmnyrl, ms egszsggyi szolgltat feladatkrbe tartoz szrvizsglatra ... trtn beutalsrl s a vizsglat eredmnyrl killtott leletrl, a szrvizsglat eredmnye alapjn a hziorvosi szolglat ltal gondozsba vett szemlyekrl.

Az 51/1997. (XII. 18) NM rendelet egyes letkorhoz kttt szrvizsglatok elvgzsre szakrendelseket, vagy a szksges szakrtelemmel rendelkez, a vizsglathoz szksges berendezst zemeltet, egszsggyi szolgltatkat jell ki. Ezek a meghatrozott feladatokat ellt szrllomsok: mammogrfis szakrendelsek, citolgiai diagnosztikai laboratriumok, klinikai (immunkmiai) laboratriumok, az 1997. vi CLIV. trvny 90..(2) bk meghatrozsa szerint, specilis jrbeteg-szakelltsi egysgek, azaz olyan elltsra szervezett szakelltsi egysgek, amelyek klnleges szaktudst, specilis anyagi, trgyi s szakmai felkszltsget ignyelnek. A trgy szerint illetkes jrbeteg-szakelltsi egysgek diagnosztikus htteret is biztostanak a nem-negatv szrvizsglati eredmnyt ad esetekben szksges tisztz vizsglatok elvgzshez.

A fekvbeteg-szakellts feladatai
A szrvizsglat eredmnye alapjn, a specilis elltsra indokul szolgl szakmai felttelek esetn, a specilis jrbeteg-szakellts (szrlloms), vagy hziorvos beutalsa alapjn kell diagnosztikai httr s hatkony terpia alkalmazsnak biztostsa. (1997. vi CLIV. tv. 92. . (2) bk.)

A trsadalombiztosts terhre ignybevehet szrvizsglatok

A ktelez egszsgbiztosts elltsairl szl 1997.vi LXXXIII. trvnyhez kapcsold, a npjlti miniszter 51/1997. (XII. 18) NM. szm, a ktelez egszsgbiztosts keretben ignybe vehet, a betegsgek megelzst s korai felismerst szolgl egszsggyi szolgltatsokrl szl rendeletnek II. Mellkletben nevestette a trtsmentesen ignybe vehet, letkorhoz kttt szrvizsglatokat, um. 25 s 55 v kztt vente, 55 v felett ktvente ngygyszati onkolgiai szrs, klns figyelemmel a mhnyakelvltozsok szrsre [u. o. II. Fejezet 4. b) s 5. a) 45 s 65 v kztt ktvenknt az eml lgyrsz rntgenvizsglatn alapul emlszrs u. o. 5. b)]

A jrbeteg-szakellts feladatai
A megelz tevkenysg az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. tv. 89..(2) a) bk. rtelmben a jrbeteg-szakelltsnak is feladata. Eszerint a kezelorvos kteles az egyn letkorhoz kttt szrvizsglatok szksgessgre felhvni az egyn figyelmt, a kompetencijba tartoz szrvizsglatokat elvgezni, vagy az egynt a szrvizsglat elvgzsre jogosult egszsggyi szolgltathoz utalni 30 45 s 65 v kztt ktvenknt gyomor,- s blrendszeri eredet vrzs szrse szkletvizsglattal [u. o. 5. d)]

A terleti rknyilvntartsrl
A terleti egszsggyi ellts keretben vgzett rkelleni tevkenysgek, kztk a szervezett szrtevkenysgek tervezse, monitorozsa s rtkelse cljbl ltrehozott

I. 1. mellklet Nemzeti Rknyilvntartsi rendszer mkdtetst az egszsggyi s a hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelsrl szl 1997. vi XLVII szm tv. 18.. az Orszgos Onkolgiai Intzet vezetse al rendelte, mkdst a rosszindulat daganatos megbetegedsek bejelentsi rendjrl szl 24/1999. (VII. 6). EM sz. egszsggyi miniszteri rendelet szablyozza. (lsd V., VI. fejezet.) a szakmai s minsggyi kvetelmnyeknek val megfelels s a sajt kvetelmnyrendszer fejlesztse. A kls minsggyi rendszerrl a 122.. szl: A kls minsggyi rendszer mkdse a szolgltatk mkdsi engedlyezse rendjre pl, s a szolgltatsok nyjtshoz szksges kvetelmnyeknek, az egyes szolgltatsok szakmai tartalmnak, a szolgltatsok rtkelsi szempontjainak, az alkalmazott eljrsok dokumentcis rendszere s adatszolgltats minsgi kvetelmnyeinek meghatrozsn, nyilvnossgra hozataln s rendszeres fellvizsglatn, tovbb az egszsggyi szolgltat s szolgltats megfelelsgnek felgyeletn, valamint a megfelelsg-tansts rendszern keresztl valsul meg. A szakmai felgyeletrl (123. 1. bk.): A szolgltatk s szolgltatsok felett az egszsggyi hatsg szakmai felgyeletet gyakorol. A meglelsg-tanstsrl (124..): (1. bk): A megfelelsg-tansts a szolgltat minsggyi rendszernek, valamint ezltal a szolgltat ltal nyjtott elltsok minsgnek fellvizsglata s elismerse. (3. bk.): ...a megfelelst a megfelelsg-tanstsra jogosult szervezet kln jogszablyban foglalt idtartamra tanst okirat kiadsval igazolja. (5. bk.): A megfelelsg-tanstvny rvnytartama alatt a tanstsra jogosult szervezet idszakos ellenrzst tarthat. Amennyiben az ellenrzs sorn feltrtak nem felelnek meg az okirat kiadsi feltteleinek, gy az okirat rvnytelenthet. (6. bk): A megfelelsg-tanstssal rendelkez szolgltat a megfelelsg-tanstvny rvnytartamnak lejrtt megelzen kezdemnyezheti az ismtelt megfelelsg-tanstst. Amennyiben a fellvizsglat megllaptja, hogy a tanst okirat kiadsnak idpontjban fennll felttelek a szolgltatnl nem biztostottak, a tansts ismtelt kiadst a megfelelsg-tanstsra jogosult szervezet megtagadja. A megfelelsg-tansts rendszere a specilis trgyi s szakmai felkszltsgek ignyl szrvizsglat szolgltatsokra (mammogrfia, sejtdiagnosztika) terjeszthet ki.

A szolgltatsok minsgnek biztostsrl

A szolgltatsok minsgnek biztostsra az egszsggyrl szl trvny vonatkoz rendelkezsei, gymint a 119..(3). bk b) pontja mrvad: Az egszsggyi szolgltats megfelel minsgnek alapvet felttele az, hogy azt kizrlag a jogszablyban meghatrozott szemlyi s trgyi felttelekkel rendelkez szolgltat nyjtsa; az ellts sorn rvnyesljenek a szakmai szablyok, gy klnsen a tudomny mindenkori llst tkrz s bizonytkokon alapul szakmai irnyelvek, a mdszertani tmutatkban kzztett szablyok, szakmai irnyelvek s mdszertani tmutatk hinyban a szles krben elfogadott szakirodalomban kzztett szakmai kvetelmnyek... Tovbb, a 120.. szerint: A szolgltatsok minsgt s minsgfejlesztst a szolgltat minsgbiztostsi, minsgfejlesztsi s ellenrzsi rendszere (a tovbbiakban: bels minsggyi rendszer), valamint a szakmai felgyeletet gyakorl szervezet minsgbiztostsi, minsgfejlesztsi s ellenrzsi rendszere, tovbb a megfelelsg-tansts (a tovbbiakban: kls minsgbiztostsi rendszer) biztostja. A bels minsggyi rendszerrl a 121. . bk. intzkedik: Minden egszsggyi intzmny biztostja a bels minsggyi rendszer mkdst, amelynek clja a szolgltatsok minsgnek folyamatos fejlesztse, a szolgltats folyamatainak megismerse s rszletes tervezse, idertve a lehetsges hibk megelzsnek tervezst is, a szolgltatsok sorn felmerl hinyossgok idben trtn felismerse, a megszntetshez szksges intzkedsek megttele s ezek ellenrzse, a hinyossgok okainak feltrsa, az azokbl fakad kltsgek s krok cskkentse,

31

I. 2. mellklet

I. 2. mellklet

Npegszsggyi szrs: Adatramlsi modell

Lakossgi listaforrs

Lakossglista

Szrsben rszesltek

Kzponti Szrsi Nyilvntart

Intervallum rk hallozs rk elfordulsa

Terleti szrsi nyilvntart

vizsglati eredmnyek

behvottak listja

Kzponti Statisztikai Hivatal

hallozs

Nemzeti Rkregiszter

Terleti Rknyilvntart

Szrlloms

vizsglati eredmnyek

nem negatv eredmnyek

Diagnosztikus egysgek
rkdiagnzis

Rntgen/Ultrahang Citologia Sebszet Ngygyszat Patolgia Endoszkpia

rkdiagnzis

hallozs

Gygykezel egysg

32

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga

A szrvizsglatra meghvott npessg egyttmkdse a szrst szolgltatkkal dnt fontossg a szrs eredmnyessge szempontjbl. A szervezett szrvizsglatok minsgnek egyik legbeszdesebb mutatja a compliance, azaz a megjelensi, vagy rszvteli arny. Ez az a szm, amely kifejezi, hogy a szrvizsglatra meghvottak mekkora hnyada tesz eleget a meghvsnak, s vesz rszt a vizsglaton. Ez az arnyszm mutatja meg azt, hogy mennyire hatkonyak a npessg mozgstsra irnyul szervezsi igyekezetek, hiszen szemben az alkalomszer szrssel, amelyet a spontaneits, a szervezs hinya, esetleg alkalomszer toborzs jellemez a szervezett szrsnek a clja ppen a cllakossg rszvtelnek optimliss ttele a szemly szerinti meghvs s kvets ltal. De mutatja az egszsgnevels, a lakossg egszsgkultrjnak emelst clz tevkenysgek eredmnyessgt is, lvn, hogy azoknak egyik kimondott clkitzse az, hogy kedvezen befolysolja az embereknek a rosszindulat daganatok megelzhetsgbe vetett hitt, a megelzs felknlt lehetsgeinek elfogadst; tudatostsa bennk azt, hogy nmaguk is tehetnek, s tennik kell sajt egszsgk megrzsrt s a nagyobb baj megelzsrt, rdemes teht lni a szrs felknlt lehetsgvel. Minsti a szrst szolgltatk munkjt gy is, hogy a szrlloms j lgkre, a gyors kiszolgls, a j, pontos szakmai munka hitelt ad; az ellenkezje: a zord lgkr, vrakoztats s sok tves diagnzis pedig rontja a szrsi kezdemnyezs hitelt. Aki megelgedett, j hrt viszi a szrsnek. Akinek az els tapasztalata rossz, nem jelenik meg az ismtelt hvsra, st mert a rossznak, klnsen kisebb kzssgekben, gyorsan hre megy msoknak is kedvt veszi a rszvteltl. Vgl a rszvtel befolysolja a szrs kltsghatkonysgt is, minthogy a megfelel szrsi kapacits fenntartsa s az alacsony ignybevtel pnzgyi rtelemben is rossz hatsfok. Egy kellen hatsos s kltsg-hatkony szrsi program az egyes terletek lakossglistjn szerepl cllakossg legalbb 60%-os, idelisan pedig 75-80%-os rszvtelt ttelezi fel. A lakossgi rszvtel optimlis szintre emelse rdekben szervezsi, munkaszervezsi, minsgbiztostsi, egszsgnevelsi s ms, szociolgiai elemzsen alapul mdszereket is ignybe kell venni; a meggyzs eszkzei egyarnt irnyuljanak a lakossgra s a szolgltatkra is. A szervezett szrtevkenysg eredmnyessge megkvnja olyan egszsgnevelsi program mkdtetst, amely figyelemmel van mind a szrst ignybevevk, mind az azt szolgltatk szksgleteire.

1. Egszsgnevels: szrsi propaganda

A lakossgszrs eredmnyessgt nagyban elsegti a szrs propagandja a veszlyeztetettnek minsl, a szrsbe bevonand npessg krben. A szervezett egszsgnevels a szervezett szrtevkenysg fontos eleme.

1.1 Az egszsgnevels a megelzs fegyvere

A szrsi propaganda legyen rsze az ltalnos, az egszsgmegrzst, egszsgfejlesztst, az egszsges letmdot npszerst, az egszsgkrost letvitel megvltoztatsra sztnz egszsgnevelsi stratginak. Illeszkedjk a betegsgmegelzst szolgl, a kzvlemnyt befolysolni igyekv npnevel tevkenysgek sorba, amelyek mr az iskolskortl kezdden felvilgostjk a npessget a betegsghez vezet kockzati tnyezk sokasgrl s tantjk azok elkerlsnek mdjait Klnsen nagy hangslyt kap a npessg egszsgnevelse a rkmegelzsben. A rkot kivlt, vagy keletkezst elsegt tnyezk megismertetse az emberekkel, s annak a tudatostsa, hogy ki-ki sokat tehet a rk kockzatnak cskkentsrt, rgta s mindmig taln a leghatsosabb ha nem is kellen kihasznlt mdja az elsdleges rkmegelzsnek. Az onkolgiai bersg-re nevels, az egyes betegsgek gyanjeleinek s korai tneteinek, valamint annak ismerete, hogy mi a teend azok jelentkezsekor, mindmig legjobb mdja a kialakulban lv, vagy ppen kialakult rk idejben val felismersnek, kezelsnek, gy a slyosabb kvetkezmnyeinek megelzsnek. Ahogy szaporodtak az letmddal sszefgg rk-kockzat mellet rvel ismereteink (dohnyzs, tpllkozs, alkohol, szexulis viselkeds), gy vlt az egszsgnevels mind fontosabb a rkmegelzs fegyvertrban.

1.2 Az eurpai rkellenes Tzparancsolat

Semmi nem illusztrlja jobban az elmondottakat, mint az Eurpai Uni Eurpa a rk ellen elnevezs programjnak rk elleni Tzparancsolata, az Eurpai rkellenes kdex, amellyel az elmlt vtizedben sajt nyelvkre fordtva elrasztottk az Uni tagorszgait. (Magyarul, kommentrral elltva, Boyle s Eckhardt tette kzz, lsd Magyar Onkolgia 40: 68-75.1996.) 33

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga A Tzparancsolat, mert 10 ajnlst tartalmaz, tudomnyosan megalapozott, de egyszeren, nem tiltan, hanem pozitvan fogalmazott irnyelveket ad a nagykznsgnek arra nzve, hogy lehet rk (s nhny ms nem-fertz krnikus betegsg) keletkezst, vagy hallos kimenetelt megelzni (teljes szvegt lsd a II. 2. mellkletben). A 9. s 10. parancsolat a bizonytottan hatsos szrvizsglatok ignybevtelre buzdt. 1.3.2. Az zenet Az egszsgnevels feladata az, hogy a szrvizsglatok trsadalmi elfogadst szolgl zenetet juttasson el a clzott lakossgcsoportokhoz. Feladata az, hogy javtsa a rknak a trsadalomban rgzlt, nyomasztan kedveztlen kpt s korriglja a tves felfogsokat s hiedelmeket. Vegye fel a harcot a rkkal szembeni veresget elre elknyvel magatarts ellen. tudatostsa a rk korai felismersnek s korai kezelsnek elnyeit s a szrvizsglat kulcsszerept ebben; hogy ppen a tnetmentessg ok a szrvizsglatra. rveljen a Mirt mennk, hiszen nincs semmi bajom?, Nem hiszem, hogy a szrs megvd a rktl, Mirt keressem a bajt magamnak?, Jobb, ha nem tudom, hogy rkom van! Ha mr megkaptam, gysem lehet meggygytani! tpus rvelsekkel szemben. hvja fel a lakossg figyelmt arra, hogy helyben vagy kzelben hol rhetk el a szrvizsglatok. Motivlja ket arra, hogy ljenek a felknlt lehetsggel. ismertesse meg a szrsre jogosultakkal a szrvizsglat folyamatt s az esetleges tovbbi, tisztz vizsglatok mibenltt. Adjon tjkoztatst a vizsglat nyjtotta elnykrl, a vizsglat korltairl s esetleges nemkvnatos orvosi s llektani mellkhatsairl. rinthet ltalnos egszsg-megrzsi krdseket, valamint olyan sajtsgos krdseket is, mint pldul az Ismerd meg sajt emlidet!, az emlk nvizsglatval kapcsolatban. 1.3.3 Clcsoportok Az zenet megfogalmazsa alkalmazkodjk a clba vett lakossgcsoportokhoz. Vegye tekintetbe a clcsoportok klnflesgt szociolgiai, gazdasgi, kulturlis szempontbl. Hangszerelje az zenetet a cllakossg terleti, letkor, foglalkozs, vagyoni helyzet s iskolzottsg szerinti klnbzsgnek megfelelen. Fordtson klns figyelmet a fokozott mrtkben veszlyeztetett, htrnyos helyzetben lv csoportokra (pl. rossz anyagi helyzetben lvk, idsek, etnikai kisebbsgek). 1.3.4 zenethordozk Jl vlassza meg az zenethordozkat s a terjesztsi csatornkat. Ezek lehetnek ismeretterjeszt, informcikzl fzetek, szrlapok, kltri, vagy hziorvosi rendelkben, gygyszertrakban, ni munkahelyeken, fodrsznl, lelmiszer-zletekben elhelyezett plaktok, a klnfle mdiumok nyjtotta nyilvnossg. vatosan szltsa meg azokat a lakossgcsoportokat, akik szmra a szervezett szrsi szolgltatsok mg nem elrhetek. Ne keltsen olyan ignyeket, amelyek kielgtsre helyi okokbl mg nincs lehetsg; ez kros visszahatst eredmnyezhet.

1.3 Egszsgnevels a szrs tmogatsra

Nmelyek a szrsi propagandban a marketing-koncepci adaptlst ltjk. A marketing definci szerint clszer lpsek lncolata, amelynek sorn csoportok clszeren megvlasztott eszkzkkel s csatornkon t szksgleteiket kielgt termkeket cserlnek ki egyms kztt. Esetnkben a termk: a szrs mint szolgltats. A clcsoport: a trsadalom nem s letkor szerint meghatrozott szegmense. A clja, hogy a clcsoport minl nagyobb krben vegye ignybe a knlt szolgltatst. Eszkzei s csatorni pedig az audiovizulis, nyomtatott s elektronikus mdiumok, ismeretterjeszt anyagok, levelek, szrlapok, plaktok stb., de nem utols sorban a szrst szolgltat szakszemlyzet is, akik a clcsoportokat igyekeznek befolysolni a rszvtelre. A szrsi propaganda clja az, hogy az egszsgnevels, a tmegkommunikci s a szemlyes rhats eszkzeivel elsegtse a szervezett szrs trsadalmi elfogadottsgt. Azt, hogy a cllakossg minl nagyobb hnyada ismerje, ignyelje s a tjkoztatson alapul szemlyes dnts alapjn vegye ignybe a szrs felknlt szolgltatsait. 1.3.1 Szrs elfogadsa: az egszsggyi kultra rsze Az egszsgnevels ltalban szlva egyik clkitzse az, hogy javtani igyekezzk a npessg egszsggyi kultrjt; a kultra szt itt a ma szoksoss vlt tgabb rtelemben a gondolkodsi, viselkedsi s cselekvsi md lerst is jelenti. Ennek egyik megnyilvnulsa az egszsggyi elltrendszer szolgltatsainak ignybevtele. Az egszsgnevels feladata lenne megtantani az embereket, hogy fogorvoshoz menjenek, ha a foguk fj, de ne csak azrt menjenek, mert fj, hanem azrt is, hogy ne fjjon! A csak a jelen gondjaival s lvezeteivel elfoglalt emberek tbbsgbl hinyzik a jvre irnyul gondolkodsra val kszsg. Mrpedig a szrs a jvre irnyul cselekvs. E tren, a betegsgmegelzsi viselkedsmd elsajttsa tern nagyon sok a tanulnivalja a magyar npessgnek! Ez egy nagy kihvs a szrssel sszefgg egszsgnevels szmra.

34

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga

2. A szrs nemkvnatos llektani mellkhatsai. Szociolgiai elemzs

szrvizsglatok szksgszer velejrjrl van sz, hanem az egynben tudatosodott, az orvos s a trsadalom ltal rtkelt, definilt betegsgtudatrl. 2.1.1 A kr s a betegsg Azrt, hogy ezt jobban megrtsk, klnbsget kell tennnk a kr biolgiai realitsa s a betegsg trsadalmi realitsa kztt. Mint erre r fogunk mutatni, a szervi abnormalits s ennek szemlyes, llektani megtapasztalsa kztti kapcsolat nem automatikus, egyrtelm s szksgszer, hanem egy komplex, tbb okra, tnyezre visszavezethet folyamat eredje, amely fgg ugyan a kr biolgiai, vagy krtani lnyegtl, de sok ms tudati (kognitv) s trsadalmi (szocilis) tnyeztl is. Az ember, ugyangy, mint brmely ms llny egy organikus test. Ennek a testnek lehetnek bajai. Ezt nevezzk krnak. Field defincija szerint a kr patolgiai abnormalits, melyet orvosok diagnosztizlnak jeleken s tneteken keresztl. Ezt ltjuk a mikroszkp alatt vagy a rntgen-felvtelen. Ez a biolgiai realits, mely lehetv teszi, hogy tbb ezer ve halott emberek csontjaibl megllaptsuk, hogy X vagy Y mifle krban haltak meg. De s ez neknk lnyeges azt mr nem tudhatjuk, hogy az adott kr mit jelentett az abban szenvednek. Nem tudhatjuk, hogy flt-e tle, slyosnak tlte-e, aggodalommal tlttte-e el stb., mert az emberre az llatokkal ellenttben azt is el lehet mondani, hogy van egy teste, amit megl, megtapasztal. A betegsg a rossz egszsgi llapot szubjektv rtkelse, meglse, megtapasztalsa. Mint Field rja: Az az llts, hogy egy egyn beteg, azt jelenti, hogy ennek a kros llapotnak a kvetkezmnyei tllpnek a szervi abnormalits biolgiai kvetkezmnyein, s az egsz szocilis ltt, letrzst befolysolja. Ez a megllapts fokozottan rvnyes a szrvizsglatra. A szrvizsglat definci szerint egszsges, vagy ltszlag egszsges szemlyek vizsglata abbl a clbl, hogy kizrja, vagy valsznstse egy adott clbetegsg, vagy az azt megelz llapot fennlltt. A pozitv szrvizsglati eredmny a clbetegsg valsznstst jelenti csupn; a pozitv esetek tovbbi tisztz diagnosztikus vizsglatai vezethetnek el a clbetegsg krismjhez. 2.1.2 A szrvizsglat szociolgiai megfogalmazsban Szociolgiai megvilgtsban gy fogalmazhatjuk a szrvizsglatot, mint egy tbbrtelm abnormalits normatv azonostsa s rtkelse. A fentiek alapjn nyilvnval, hogy nem a patolgiai abnormalits termszete alaktja a pozitv szrvizsglati eredmnyt ad egyn lelki-szocilis tapasztalatit, hanem az, hogy az orvos hogyan reagl r, s trsadalmilag hogyan rtkeljk a betegsg cmkt. Vilgos plda erre egy hamis pozitv eredmny, ahol a felment diagnzis megszletsig az egyn tl egy rettegett llapotot, gy, hogy a kr biolgiai realitsa eltr a betegsg szocilis realitstl. 2.1.3 A szrs clllapota Ha vgiggondoljuk, hogy tulajdonkppen mi a vals pozitv szrvizsglati lelet valdi tartalma; mi az a patolgiai abnormalits, ami a rendszeres idkznknt vgrehajtott eml- vagy mhnyakszrs clllapota, akkor rjvnk, hogy a fenti elemzs logikja nemcsak a hamis pozitvokra vonatkozik. 35

2.1 Bevezets: a szrs a barrikd msik oldalrl nzve

Mieltt a szrs s kvetkezmnyei ezt tnkretettk volna, azt hittem magamrl, hogy egy fitt, egszsges n vagyok aki tud magra vigyzni... Az egsz azzal kezddtt, hogy a krzeti orvosom felhvott s telefonon rtestett arrl, hogy a legutbbi citolgiai kenetem eredmnye abnormlis sejtek jelenltre utal. ... Meglepen rosszul reagltam a hrre. Napokig csak a hallra tudtam gondolni. A fenti idzet br anekdotlis illusztrlja, hogy milyen aggodalom s flelemforrs lehet a szrs s annak eredmnye a vizsglt asszony szmra. Br a szrssel egyre tbbet foglalkoznak mind dntshoz, mind szakorvosi krkben, a rsztvevk tapasztalatairl, a folyamat szubjektv meglsrl kevs sz esik. A szrs pszichoszocilis, vagyis szemlyes, llektani megtapasztalsa az a gazdasgilag nem kifejezhet r, amit a rsztvev fizet. Ez tbb figyelmet rdemel, mint az orvosi gyakorlat negatv pszichs mellkhatsai ltalban, mert a szrs egy olyan beavatkozs, amit a szrst szolgltatk kezdemnyeztek, nem pedig a pciens tnetei vagy panaszai miatt trtnt. Az un. szervezett, teht szemlyes meghvsos s kvetses rendszer tmegszrs esetben nem a beteg fordul orvoshoz ltez panaszaira gygytst vrva, hanem a preventv orvosls fordul az lakossg fel s szociolgiai rtelemben legalbbis potencilisan megbetegthet egszsges, vagy a magt egszsgesnek vl embereket, s ezeket, ha csak tmenetileg is a beteg szerepbe utalhatja. Mint ahogy azt Glifford emlszrssel foglalkoz szociolgiai tanulmnynak egy vlaszadja jellemezte: Olyan ez, mintha egy nap stlnl az utcn, csods kzrzettel, mire valaki azt mondan neked, hogy taln nem is kne annyira remekl rezni magad. A nagyszm, egszsges populcin vgzett szrvizsglat szolgltatinak nemcsak a hatskre n meg, hanem a felelssge is a beteg testi-lelki jltrt. A szrst szolgltat szakemberek minden kategrijnak ennek tudatban kell lennie, s mindent meg kell tennie azrt, hogy cskkentsk a rsztvevk ltal elszenvedett, llektani rtelemben vett negatv lmnyeket s tapasztalatokat. Ez nemcsak etikai, emberbarti, hanem gyakorlati szempontbl is fontos, mert befolysolja a szrs hossztv eredmnyessgt s hatkonysgt, st kltsg-hatkonysgt is. Nem egy egyszeri beavatkozsrl van ugyanis sz az egyn letben, hanem egy bizonyos idkznknt rendszeresen ismtld esemnyrl, s mint ahogyan ezt Fitzpatrick kutatsai is altmasztjk, az els szrvizsglat sorn szerzett tapasztalatok dnten befolysoljk azt, hogy az egyn elfogadja-e az ismtelt meghvst s jelentkezik-e a soron kvetkez szrsi alkalmakkor is. A szrs negatv llektani kvetkezmnyeit azrt is rdemes felismerni s tanulmnyozni, mert ezek tbbsge elkerlhet, vagy legalbbis jelentsen cskkenthet. Nem a

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga A mhnyak-szrs tulajdonkppeni clllapota nem maga a mhnyakrk, hanem a diszplzia klnbz slyossg fokozatai, amit preneoplasztikus llapotnak neveznek s a rk preklinikai fzisnak tartanak. Ez azt sugallja, hogy ezek az abnormalitsok egy elkerlhetetlen, progresszv betegsgnek szerves rszei. Ez, mint tudjuk, nem felttlenl felel meg az epidemiolgiai valsgnak. Teht ezek az llapotok nem szksgszeren a rk preklinikai fzisai, hanem csak potencilisan azok. Amg az els interpretciban a rknak egy korai, knnyen kezelhet formjrl van sz, addig a msodik rtelmezsben mr nem rkrl, hanem annak egy biolgiai riziktnyezjrl beszlnk. A szocilis realits, a rsztvev tapasztalatainak szempontjbl egyltaln nem mindegy, melyik rtelmezsben li meg az egyn a szrst. 2.1.4 A negatv llektani kvetkezmnyek forrsai Ahhoz, hogy rtelmes gyakorlati javaslatokat tudjunk nyjtani a szrs trsadalmilag elfogadhatv ttelhez, meg kell rtennk a szrvizsglathoz trsul flelem, aggodalom okait, fel kell ismernnk ennek mreteit s jelentsgt. Ez a httrtanulmny clja. Ezrt legelszr a kztudatban l rk-kprl fogunk beszlni, mert ez veti stt rnykt az egsz folyamatra. Szlni fogunk a szvettanilag bebizonytott diagnzis jelentsrl s a jelents rtelmezsrl. Ezutn a meghvlevl ltal potencilisan kivlthat aggodalomrl s flelemrl fogunk rni, nemzetkzi tapasztalatokat elemezve. Megtrgyaljuk tovbb magnak a szrvizsglatnak a megtapasztalst. Szlunk vgl az egyes esemnyek kztti vrakozsi idk, klnsen a tovbbi tisztz vizsglat, azaz a pozitv eredmny diagnosztikus megerstsre vrakozs okozta nemkvnatos mellkhatsokrl s vgl a szrs hossztv pszichoszocilis hatsairl. Ahogyan Posner s Vessey mondjk a klnfle rkot megelz rendellenessgekkel diagnosztizlt s kezelt nkrl ksztett tanulmnyukban: Sok gytrelem szrmazik abbl, hogy a szrsen rsztvevk nem kapnak megfelel informcit ennek a preklinikai fzisnak a termszetrl, ezrt sok a szksgtelen szorongs s stressz. Mihelyt szba kerl a rk, mint lehetsg, azaz mint lehetsges veszedelem, az informcihiny azt eredmnyezi, hogy a pciens a lehet legrosszabbat felttelezi. A szba jhet clllapotok patolgiai mibenltnek teljes megrtse hjn, a laikus rtelmezs kzelebb ll a hagyomnyos orvosi, mint a megelz orvosi rtelmezshez s az ehhez az llapothoz kapcsold jelentst ersen befolysolja az a kp, ami a kztudatban l a rkrl. Ez gy lltja be a betegsget, mint elkerlhetetlen rombolert. A legenyhbb utals a rkra ugyanazt a negatv metaforikus kpet hordozhatja, mint a teljes egszben kifejldtt betegsg. Ennek a kztudatban l kpnek a vizsglathoz fordulunk most annak rdekben, hogy jobban megrtsk a szrsi folyamat klnbz fzisaiban lev nk tapasztalatait. 2.2.1 A rk = szrnyeteg Ahogy Calnan a laikus hiedelmekrl s rzelmekrl szl, ngy vtizedet tfog kutatsi beszmoljban kifejti: az emberek az sszes ltez betegsg kzl a rkot tartjk a legijesztbbnek. Posner s Vessey interjalanyai klnlegesen negatv metaforikus kifejezsekkel rtk le a rkot, mint az emberi test s llek megllthatatlan puszttjt, a Hall diadalt az let felett, a Gonoszt a J felett. Ez a kztudatban l kp magban foglalja az emberisg kt legrgebbi s legjobban rettegett flelmt: a megcsonktst (a kezels eredmnyekppen) s az elevenen felfalattatst (a rossz sejtek megeszik a jkat). Posner s Vessey vizsglt mintjnak egy-tde ugyanis ezeket a kpeket hasznlta. Ilyen mdon a rk csatlakozik a szrnyetegek hossz sorhoz, amilyenek pl. a letnt idk fenevadjai, a rmai cirkuszok oroszlnjai, a lepra, a vrfarkasok s vmprok, Hasfelmetsz Jack s Charles Manson, akik lassan s brutlisan megcsonktjk s/vagy megeszik ldozataikat (az ember elrejtett flelmeibl tpllkozvn; ez teszi Stephen Kinget a horrortrtnetek rjt a legolvasottabb s leggazdagabb l rv...). A rk a regnyekben s filmekben mg mindig tbb embert l meg, mint brmely ms betegsg (lsd a klasszikus Love Story vagy a Meghalni fiatalon). Lehetne folytatni a pldkat. A betegsg okai c. tanulmnyban Blaxter rmutat, hogy a rk volt az a betegsg, amelyet interjalanyai a leggyakrabban emltettek, de a megvitatsval kapcsolatban figyelemremlt vonakods is volt a nk rszrl. Blaxter azt a kvetkeztetst vonja le, hogy a rk olyan llapot, melyhez babons rettegs trsul az rthet s sszer flelem mellett. Beszlni rla annyi, mint megidzni, suttogva s rviden szlni rla pedig azt jelenti, hogy aludni hagyjuk. Holland s Cullen egy tanulmnya szerint a rk azrt olyan rmiszt s a rkfbia azrt a leggyakoribb betegsgflelem, mert oly szoros a kapcsolata a Halllal, Eltorzulssal, Rokkantsggal, Fggsggel, s a Kulcskapcsolatok szthullsval. (az 5 D, ugyanis az angol nyelvben mind az 5 sz, illetve kifejezs D betvel kezddik). A rktl val ltalnos flelem magyarzza azt az ltalnos tapasztalatot is, hogy az emberek tlbecslik a rk elterjedtsgt, a

2.2 A rk kpe a kztudatban

Az gynevezett cmkz teoretikusok azt lltjk, hogy a mr korbban ltez kt elem integrlsban a trsadalmi reakci kataliztorknt mkdik; ezek az elemek: trsadalom ltal felismert sztereotipikus betegsg cmkk, s a viselkeds vagy rendellenessg, amiket a betegsg megalkotsakor felcmkznek (Gerhardt). Ebben a fejezetben a rknak a kztudatban mr ltez, st gykeret vert sztereotpusval foglalkozunk. Szmos tanulmny mutatja, hogy a rktl s a velejr kvetkezmnyektl val flelem a szorongs f forrsa azoknak a nknek a krben, akik mhnyak-, vagy emlszrsen vesznek rszt. Ez az szorongs lnyegben nem teljesen megalapozott, mert a szrsi programok mint arra mr utaltunk nem a rk kimutatst tzik ki clul, hanem a biolgiai kockzati tnyezkt, pl. enyhe vagy elrehaladott diszplzia, vagy a carcinoma in situ (CIS), amelyek mg nem fatlis betegsgek, teht nem lnek meg senkit, azonban szlels s kezels hjn vgl rkk alakulhatnak. (Az elemzs egyszersge kedvrt azokat az eseteket, amelyekben tnetmentes nk szrse mr invzv lzik felfedezst eredmnyezi, itt nem trgyaljuk.) 36

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga rkkal egytt jr rokkantsg, letstlus-vltoztats s fjdalom mrtkt, s albecslik annak tllsi arnyait. 2.2.2 Rejtelmessg veszi krl Egy msik tnyez, amely kzvetlenl hozzjrul a rk vgzetet hordoz kphez, az a rejtelmessg, mely krlveszi annak okait. Blaxter vlaszadi ragaszkodtak ahhoz a nzetkhz, hogy a rk vletlenszeren csap le. Calnan is nagyfok bizonytalansgrl szmolt be, amikor interjalanyait a rk okairl krdezte. Azt tapasztalta, hogy a tanultabb, kzposztlybeli nk elg jl ismerik a jelenlegi hivatalos elmleteket a rkot okoz tnyezkrl mint pldul a dohnyzs, az letmd, az rklds s a biolgiai determinci de az, ahogyan a nk megfogalmaztk vlaszaikat, arra ksztette Calnant, hogy megkrdjelezze, hogy ezek a kzposztlybeli nk mennyire hiszik azt, amit mondanak. A kevsb iskolzott nk kzl sokan hangoztattk azt a nzetet, hogy a rk valamennyinkben jelen van, de csak nem mindenkiben kezd el mkdni. Jobban ktelkedtek a hivatalos elmletekben, sokkal inkbb hittek szemlyes tapasztalataiknak, illetve annak, amit a sajt trsadalmi hlzatuk egyb tagjaitl hallottak. A tny, hogy Calnan vlaszadi nem tudtak egyrtelm sztereotpust megnevezni azt illeten, kinl valszn, hogy rkban betegszik meg (noha tudtak sztereotpust alkotni a legtbb egyb betegsgre), azt sugallja, hogy valamennyien sebezhetek vagyunk vele szemben. Az a tny, hogy kt kanadai tanulmny azt tallta: vlaszadiknak kb. 50%-a egyetrtett azzal az lltssal, hogy gy tnik, minden rkot okoz szintn azt az szrevtelt tmasztja al, hogy a legtbb ember nagyon sebezhetnek rzi magt a rkkal szemben. A krokokkal kapcsolatos bizonytalansg az egyik oka annak, hogy a kztudatban a rk mg mindig nagymrtkben gygythatatlan betegsgnek szmt. Br egyre tbb tapasztalat szl amellett, hogy a rk gygythat, ha idben szreveszik, s a szrst nagy ltalnossgban hasznosnak tartjk, mgis ez a ltszlagos optimizmus bizonythatan nem elg ers ahhoz, hogy legyzze a kztudatban l negatv, pusztt kpet. Ezt a szembetn ellenttet melyet Posner s Vessey elemzett rszletesen annak a betegnek a vlasza illusztrlja legjobban, aki gy rta le a rkot, mint olyan betegsget, amely megli az embert (mg akkor is, ha gygythat). Jellemz az is, hogy a szrs rtkt nem a megelzsben ltjk az emberek, hanem jrszt egy biztostk-nyjtsban s a korai felismers nem teljesen egyrtelm fogalmban (korai rk? rkmegelz llapot? kockzati tnyez?). 2.2.3 A cmkzs A rk kztudatban l kpnek egyik nagyon fontos aspektusa a szrs kros kvetkezmnyeit illeten az a hozzlls, amivel az emberek a betegsghez s a rkbetegekhez viszonyulnak. Egyrtelmen bizonythat, hogy a rk stigmatizl betegsg, ezrt a cmke felragasztsnak s jelentsnek hossztv kvetkezmnyei vannak. Ennek oka, hogy mg a hamis pozitvak esetben is tnkreteszi az identitst, mivel mg a gyan rnyka is megblyegz. Tanulmnyok kimutattk, hogy a rkbetegeknl csak az AIDS-betegek, az alkoholistk s a szellemi fogyatkosok csoportjait tli meg a kzvlemny kedveztlenebbl, s nzik le jobban. Berman s Wandersman a tmrl rt tanulmnyukban gy sszegeznek: A sok orvos ltal kimutatott, a rkkal s a rkos betegekkel kapcsolatos negatv rzelmek; a jl ismert rzelmi visszahzds; a bartok s csaldtagok kapcsolatkerlse s meg nem rtse a rkos betegek irnt; valamint a munkabeli megklnbztets sokfle formja a kezels utn dolgozni visszatr munkavllalk irnyban csak nhny plda azon esemnyek hossz sorbl, melyek bizonytjk, hogy a rk stigma nagyon is ltezik. A rk stigmatizl termszett tmasztjk al a Posner s Vessey tanulmnybl szrmaz bizonytkok is. Sok n szgyellte s vtkesnek tartotta magt a pozitv eredmny miatt, sokan pedig gy reztk, hogy mocskosak s elidegenedtek a sajt testktl. 2.2.4 Az ldozat hibztatsa Akrcsak a lepra volt vszzadokkal ezeltt, ma a rk olyan betegsg, ami ers morlis sznezettel rendelkezik. Ennek f okt azok az betegsgek ldozatait hibztat etiolgiai elmletek kpezik, amelyek ma jelen vannak a tmegtjkoztatsban s amelyeket az orvosi gyakorlat is megerst az orvos-beteg kapcsolat sorn. Taln a legtipikusabb esete ennek a mhnyakrk. Alig van ebben a tmban olyan tanulmny, amely ne jegyezte volna meg legalbb egyszer, hogy az apck nem kapjk meg, de a prostitultak igen. Az ilyen kijelentsek nemcsak feleltlenek, de rtalmasak is, mivel morlis fogyatkossggal vdoljk a beteget s tkletes pldaknt szolglnak Crawford ldozat-hibztat ideolgijhoz. Soha senki nem emlti azt a tnyt mivel ez nem illik bele az ideolgiba hogy a leszbikus nk nem kapjk meg ezt a betegsget, de brmelyik heteroszexulis n (aki nem szksgszeren lazbb erklcs, mint brmely ms becsletes ember), 35 v fltt lehetsges jelltknt szerepel. A tmegtjkoztats sztereotipizlja azt, hogy az a n, akire jellemz a promiszkuits, magnak ksznheti a betegsgt. Ez azt eredmnyezi, hogy a nk ldozatnak rzik magukat, mivel fj nekik a gyanstgats, s gy rzik, hogy nem rdemelnek ilyen bntetst. Br amikor ltalnossgban krdeztk Posner s Vessey vlaszadit a mhnyakrk okairl, k tkletesen tisztban voltak a npszer promiszkuits elmlettel, de ezt nem tudtk sajt magukra vonatkoztatni. Legtbbjk balszerencsnek tulajdontotta az llapott, vagy valamifle jelenleg ltez, illetve mltbeli okkal hozta sszefggsbe azt. Ezt amerikai kutatsok is vizsgltk. Ezek eredmnye szerint a rkbetegek a felelssget s a betegsg kontrolllst inkbb sajt magukon kvli okokra vezettk vissza, mg msok inkbb a magatartsi, letmdbeli tnyezket hangslyoztk s a rkbetegeket hibztattk a rizik-magatartsukban megnyilvnul morlis gyengesgkrt. Az orvos-beteg kapcsolat sorn az orvos maga is bntudatot breszt(het). A Posner s Vessey tanulmnyban az orvos gyakran megkrdezte a betegeket, hogy hny vesek voltak, amikor az els szexulis kapcsolatukat ltestettk (ami nyilvnvalan a magnszfra szksgtelen megsrtse), s az orvos gyakran felhozta a beteg szexulis magatartst akkor, amikor a betegsg etiolgijt magyarzta; ez ahhoz vezetett, hogy a beteg a sajt tkletesen normlis mltbeli viselkedst negatvabban rtelmezte jra. Ezek a kulturlis sszefggsek, gymint a rk kpe a kztudatban s a szrssel kapcsolatos tvhitek jelentsen 37

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga befolysoljk a szrs gyakorlatt. Az egyik ilyen tvhit a szrs ltal felsznre hozott patolgiai rendellenessgek rtelmezsvel fgg ssze. zsi szablyokat tanulmnyozott, melyek bizonytalansgi esetekben irnytjk az orvos viselkedst. Ezek a szablyok ebben az esetben az, hogy bizonyos hibkat jobban el kell kerlni mint msokat normlis esetben nem krdjelezhetk meg. ltalnosan elfogadott, hogy nagyobb hiba egy beteg embert egszsgesnek nyilvntani, mint egy egszsgeset betegnek. Ez a dntshozsi szably ersen az orvosi intervenci malmra hajtja a vizet a szrs esetben is. Scheff szerint ez a szably kt felttelezsen nyugszik. Az els az, hogy a kr egy meghatrozott, megllthatatlanul kibontakoz folyamat, amely kezels s beavatkozs nlkl az egyn lett, testi psgt veszlyezteti. Ez pldnak okrt mint lttuk a mhnyakrk felismerhet preklinikai fzisa esetben nem szksgszeren van gy A msodik felttelezs az, hogy az orvosi diagnzis s beavatkozs nmagukban nem krosak a pciensre nzve. A mi esetnkben ez sem mondhat el maradktalanul. 2.3.2 A kockzat medikalizcija Mint Gifford rmutat, a kockzat mindkt dimenzija (az epidemiolgiai kockzat s az orvosi tveds kockzata) gy olddik meg, hogy egy klinikai problmv vlik. A patolgiai abnormalits a kr fizikai jelv vltozik, s az orvos gy oldhatja meg a helyzetet, hogy fizikailag eltvoltja a testbl. gy az abnormalits felttelezett ksbbi viselkedse (az ti, hogy idvel invzv rkk fejldhet) az nmagban nem rosszindulat diszplzinak tulajdontott szablyszer viselkedss, a pre-neoplasztikus llapot szerves rszv vlik. Ez a folyamat amelyet Gifford a kockzat medikalizcij-nak nevez klinikai ton oldja meg a bizonytalansgot, gy hogy egy bizonytalan kimenetel rendellenessget biztos betegsgknt kezel. Ez az rnyalt jelentsvlts az, ami a szrs esetn sttre festi az egyn betegsg-tapasztalst azltal, hogy a pre-karcinmt megfosztja a potencilis jelztl. Br sok olvas vlemnye szerint ez szrszlhasogats, ez dnten befolysolja a szrs megtapasztalst. Ez az a pont, ahol a msodlagos megelzsknt hirdetett szrs elveszti preventv jellegt s kuratv orvoslss vltozik a gyakorlatban. A rsztvevk a betegsg klinikai bizonyossgt tapasztaljk meg. Ugyangy, ahogy az orvosok gy beszlnek a kockzatrl, mint valamirl, amiben a rsztvevk szenvednek, a rsztvevk tapasztalataiban a kockzat pont olyan vals, mint brmely betegsg tnetei. Mint Gifford rja: a rsztvevk betegsgknt lik meg a kockzatot. A pozitv eredmnnyel szrt egynek gy lik meg ezt egy hallos betegsgnek. Arra van szksg, hogy a rk rnykt minl tvolabb kergessk el a szrstl. A rsztvevkkel meg kell rtetni, hogy az egyltaln nem szksgszer, hogy a szrssel felismert korai, vagy rkeltti llapotuk valamikor is rkk fejldtt volna, de azrt biztos, ami biztos az orvosi beavatkozs szksges.

2.3 A kockzat, mint betegsg. A patolgiai abnormalits rtelmezse

Miutn a pozitv szrvizsglati eredmny a diagnzis ltal megerstst nyert, a szrt egyn belp a beteg szerepbe. Mint ezt mr emltettk, a betegsg egy szocilisan rtelmezett s szubjektvan meglt llapot, melynek alapja egy, az orvosok ltal diagnosztizlt, objektv biolgiai realitsban gykerez patolgiai llapot, azaz kr. A kr jelentst s valdisgt, realitst adottnak veszi az orvostudomny s a trsadalom is. Itt azonban mi azt fogjuk lltani s elemezni, hogy a patolgiai abnormalitsnak az rtelmezse sem egyrtelm. Azt lltottuk, hogy a pozitv eredmnnyel szrt egynnek az aggodalmt s flelmt nem felttlenl a tallt abnormalits, hanem annak rtelmezse okozza. A nem filozfival, szociolgival vagy szocilpszicholgival foglalkoz egynek szmra taln abszurdnak tnik az a gondolat, hogy ms egy dolog s ms annak jelentse. A mi szempontunkbl viszont ez kulcskrds. Mint Hamlet is mondja: a dolgok se nem jk, se nem rosszak nmagukban, a gondolat teszi ket azz. Ha valamit igaznak gondolunk, az igaz is lesz a kvetkezmnyeiben. De hogy vonatkozik ez a mi esetnkre? A kvetkezkben a szrs clllapotnak, a mhnyak- s emlrk Kimutathat Preklinikai Fzisnak (Detectable Preclinical Phase) epidemiolgiai, orvosi s szenved alanyi rtelmezsrl fogunk beszlni. Epidemiolgiai szempontbl a kimutatott enyhe, mrskelt s elrehaladott diszplzia biolgiailag gy jellemezhetek, mint potencilisan megnvekedett esly arra, hogy malignuss vlnak. Teht az tlagosnl magasabb az esly arra, hogy a szban forg egyn rkos lesz. (Ami alatt itt invzv rkot rtnk.) 2.3.1 Mit jelent a kockzat? A gyakorl orvos szempontjbl ez az llapot a rknak egy korai s kezelhet fzisa. A pciens viszont a biolgiai kockzatot egy jelenlegi vagy ksbbi betegsg vals tneteknt li meg. Mint Gifford rja, az epidemiolgusnak a kockzat egy objektv, tudomnyos s statisztikai fogalom, mely sszefggseket r le valsznsgknt megfogalmazva populcis szinten. Pldul epidemiolgiai kockzat alatt rtjk a carcinoma in situ eseteknek azt a 39%-t, amelyek egy brit-kolumbiai tanulmny szerint invazv mhnyakrkk alakulnak. Egy kpzeletbeli populcin az epidemiolgiai kockzat rthet mdon nem nyjt gyakorlati segtsget a gyakorl orvosnak, akinek egy adott beteggel kell foglalkoznia. A gyakorlatban az orvos a kockzatra nem gondolhat gy, hogy az egy morbiditsi valsznsgrl szl nyilatkozat egy populciban. Ebben az esetben a kockzat alatt az rtend, hogy az orvos betegben kifejldik-e a betegsg vagy sem. Az orvosnak egy adott szemly esetben dntst kell hoznia, s a dnts magban foglalja a tveds, a hiba kockzatt. Ez kivl plda azokra a diagnosztikai bizonytalansgokra amelyeket Scheff elemzett. Scheff olyan dntsho38

2.4 A meghv levl

Elfogadott tny, hogy csak a szemlyes meghvs-visszahvs alapjn szervezett szrprogramok hatkonyak. A meghvs teht kulcsszerepet jtszik abban, hogy a rszvteli arny magas legyen. Ugyanakkor maga a meghvs fontos pozitv vagy negatv szerephez juthat a rsztvevk tapaszta-

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga latainak formlsban is. Ez sokban fgg a meghvs mdjtl, a meghv levl tartalmtl. A meghv levl kzhezvtele is mr nmagban aggodalommal, flelemmel tltheti el a cmzettet. Eszbe juttathatja a fenyeget betegsget s azt, hogy maga szemly szerint is veszlyeztetett. Az aggodalom s flelem gy is szerephez juthat, hogy a meghvlevl kzhezvtele nyomn a szrvizsglatra megjelenket nemcsak a szrs preventv rtkrl alkotott meggyzdsk vezeti, hanem a felszlts mgtt megrzett orvosi tekintly is. Ilyen esetekben Tymstra szerint a felttelezett dnts-megbns azaz a nem-cselekvs negatv kvetkezmnyeitl val flelem viszi el a szrsre a meghvottat. Az ilyen rsztvev nincs kell hittel s informcival felvrtezve az esetleges nem-negatv lelet megfelel rtkelsre. A kls vezrls szrs-rsztvevnek az a htrnya a bels vezrlsvel szemben, hogy nem ltezik nla az a vd mechanizmus a szrsbe vetett hite ami tompthatn a negatv llektani hatsokat. 2.4.1 A szrvizsglat eltti tjkoztats Ez is arra mutat, hogy a meghv levlnek tbbnek kell lennie egy egyszer rtestsnl. Fontos stratgiai szerepe van. Informlnia kell a meghvottakat a szrs cljrl, folyamatrl s hasznrl, rviden magyarznia a lehetsges eredmnyek jelentst. Figyelembe vve a rk kpt a kztudatban, az ezekrl szl szrvizsglat eltti tjkoztats tnyek, lehetsgek, kvetkezmnyek pontos ismerete trsadalmilag elfogadhatbb tenn a szrst. Sajnos, mint Eardley tanulmnya mutatja, ez a lehetsg gyakran parlagon marad. Ebben a tanulmnyban 224 klnbz meghv levelet elemeztek (190 els krlevelet s 34 visszahv levelet) Anglia 191 egszsggyi krzetbl. A tanulmny szerint sok levl nem tartalmazott hasznos informcit. Kvetkezzk nhny plda. A meghvottak egyharmada nem tudhatta meg a levlbl, hogy mirt vlasztottk ki, mert a levl nem kzlte, hogy ez egy szleskr, esetleg orszgos program rsze, rutin, amelynek sorn minden 25 s 60, vagy 50 s 65 v kztti nt meghvnak a szrvizsglatra. Ennek hinyban sok meghvott hihette azt, hogy pont valami specilis okbl lett kivlasztva. A levelek hromnegyede beszlt a szrs cljrl, de 15% azt rta, hogy ez rkszrs, egy rk-vizsglat, aminek a clja a rk diagnzisa. Ennek a tg hatrig szlvn alaptalansga, aggodalmat kelt, gy visszatart hatsai a fentebb elmondottak alapjn mr nem meglep. Figyelembe kell venni teht, hogy a meghv levl nemcsak a szrvizsglaton val rszvtelt segtheti el, hanem befolyssal lehet kedvezen vagy kedveztlenl a szrs szemlyes megtapasztalsra is. E bizalmas szitucit az orvosi megfogalmazs trgyiastja s szemlytelenti a vizsglt szemlyt. Az orvosi definci szerint nem egy n melleit, nemi szervt vizsgljk, hanem mintegy egy trgyat. Mg ez a szemlytelents megoldhatja az orvos dilemmjt, rt a rsztvevnek s a szrs trsadalmi elfogadhatsgnak. Posner s Vessey empirikus kutatsban sok n panaszkodott olyan figyelmetlensgekrl, mint tl sok jelenlv a vizsglat sorn, nagy jvs-mens, stb. Olyan apr udvariassgok, mint pl. nnem orvosok vagy asszisztensnk jelenlte a vizsglat sorn, a figyelmessg s az egyedllt garantlsa elfogadhatbb tenn a szrst. 2.5.1 Kell informci s figyelmessg Szmos tanulmny szerint a rsztvevk kellemetlennek, fjdalmasnak tapasztaljk meg a szrvizsglatokat (legyen az mammogrfia vagy kenetvtel), vagy az azt kvet biopszit, kezelst. Br bizonyos fok kellemetlensg, vagy fjdalomokozs elkerlhetetlen, kell figyelmessggel jelentsen enyhteni, gy javtani lehetne a helyzeten. Szmos tanulmnyra hivatkozva llthatjuk, hogy a fjdalom szubjektven rtkelt s megtapasztalt, s ami fj egy szocilis kontextusban vagy felfogsban, az nem biztos, hogy fj egy msikban. Bizonytott pldul, hogy az aggodalom, izgalom szintje egyenes arnyban befolysolja a fjdalom rtkelst. A megfelel informltsg viszont cskkenti az aggodalmat, s gy a fjdalmat is. Egy fjdalommentes pszichoszocilis kontextus megteremtse ezrt mindenkppen szerves rsze a szrs trsadalmi megfelelsge elrsnek. Elssorban kell informcirl s emberi figyelmessgrl van itt sz. 2.5.2 Vrakozs: bizonytalansgi peridusok A szrsi folyamatnak msik sajtos eleme a bizonytalansgi peridusok. Ide tartoznak a vrakozsi peridusok a meghvs s a vizsglat ideje kztt, vrakozs a vizsglat eredmnyre, a megismtelt vizsglat idejre (ha valamely okbl ez elkerlhetetlen), a tisztz, diagnosztikai vizsglatok idejre, ha a szrvizsglat bizonytalan, hatreset vagy pozitv volta ezt indokolja, majd vrakozs a diagnzisra, s ha indokolt, a kezels megkezdsre. A krlmnyektl fggen (a munkaszervezs, felszereltsg, a szakasszisztensek hatkonysga, etc.) az sszetett bizonytalansgi, vrakozsi peridusok akr hnapokig is eltarthatnak, amelynek folyamn egy nagyon veszlyes letesemnnyel kell a szrsre meghvott, mindaddig egszsgessge tudatban l szemlynek megbirkzni, betegsgknt meglve, aggodalommal megtapasztalva a rk, az letveszly lehetsgt. Br a szrs eredmnyre vrakozssal keveset foglalkoztak kutatk, egy holland tanulmny szerint a rsztvevk 72,6%-a negatvan tapasztalta meg ezt az els vrakozsi peridust. Figyelembe vve azt, hogy a minta 82%-a mr vett rszt szrsen, ez nem j arny. A f gond itt a vrakozsi id hosszsga s az, hogy a negatvan szrt rsztvevk csak kevs helyen kapnak rtestst a negatv eredmnyrl. Nekik a bizonytalansgi peridus csak akkor sznik meg, ha sajt maguk lpnek kapcsolatba orvosukkal. Ha a teszt technikailag nem megfelel, az eredmny pozitv, vagy nem egyrtelm, ismtelt vizsglatra, jabb bizonytalansgi peridusra kerl sor. Figyelembe vve a rk kztudatban l kpt, nem meglep, hogy minden tanulmny szerint flelmet s szorongst vlt ki az egynbl. 39

2.5 A szrvizsglat folyamata s kvetkezmnyei

Nem meglep az a megllapts, hogy a kenetvtel s a mammogrfia vizsglat slyosan srti az egyn intim szfrjt. Sok n tapasztalta meg a vizsglatot szgyenletesnek s mltsgrombolnak. Ez a ngygyszati vizsglatok velejrja csakgy, mint az ezt kezel trgyiasts, amely az orvosok vdekez mechanizmusa ilyen vizsglatok esetn.

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga A Posner s Vessey tanulmnyban a rsztvevk a hr hallatn az aggodalom, hitetlensg s flelem, st hallflelem rzseirl szmoltak be. Ime, egy egyni beszmol: Olyan ez, mintha egy betegsg lehetsgvel egy sor msik betegsg is a testembe tolakodott volna. A legenyhbb fogys is alattomosan gonosznak tnt, a hasfjst egybl feklynek, a htfjst vesebajnak ltem meg. Ms szemmel nztem azokra, akik megltk a kzp- s regkort. Megvltoztam! A rk lehetsgnek megjelense, szemlyes megtapasztalsa komoly egyni, hossztv vltozsokat eredmnyezhet, melynek negatv hatsa akr egy letre is elksrheti az egynt. Sok, addig biztosra vett dolog megkrdjelezdhet a mlttal, jelennel, jvvel, trsainkkal kapcsolatban. 2.5.3 A testkp vltozsa A Posner s Vessey ltal vizsgltak 55%-a szmolt be nnn testkpk (body image) negatv vltozsrl. A pozitv eredmnnyel szrtek leggyakrabban elidegenedettnek, eltvolodottnak reztk magukat a sajt testktl. Elbtortalanodtak, elbizonytalanodtak attl, hogy br jl reztk magukat, az orvostudomny egy rajtuk kvl ll er olyan hibkat fedezett fel testkben, mely tudtuk nlkl veszlyezteti letket. A kvetkeztets, hogy nem ismerik, nem rtik sajt testket messze hat, s a szrs velejrja lehet. A normlis orvosi gyakorlatban az egyn bizonyos tneteket fedez fel, rtkel s elemez, majd ha hasznosnak ltja, orvoshoz fordul. Teht az egyn kapcsolatban ll a sajt testvel, ismeri azt. A szrs esetben ez nem gy van. Itt a tnetmentes test s az egyn kz betolakszik az orvostudomny s az egyn szmra rtkeli a testtel trtnteket. Ez az elidegeneds is az egyik ra lehet a szrsnek, amelynek kvetkezmnye hosszantart betegsgtudat s az nbizalom elvesztse. Nem az elidegeneds az egyetlen negatv testkp-vltozs egy pozitv lelet esetn. Sokan piszkosnak s tasztnak reztk magukat, mintegy leprsnak. Ezek az rzsek mg a kezels utni peridusban is megrontottk letrzsket. Sok jel mutat arra, hogy az izgalom, aggodalom szintje nagyon magas ebben az idszakban. Egy pozitvnak szrt, a biopszira vr minta-csoportot vizsglva Scott magasabb csoport aggodalom-tlagot mrt, mint a normlis az akut pszichitriai esetekben. Bizonyos fzisokban az aggodalmi szint ersen befolysolja a kritikus gondolkods s kvetkeztets kpessgt. Csak azrt, mert a szrs ritkn okoz pszichitriai morbiditst, nem szabad ezeket az sszetevket sem figyelmen kvl hagyni. Ami mg jelentsebb teszi ezt az idszakot az az, hogy ez sok esetben elkerlhet. Ilyen esetek a hamis pozitvak is. 2.5.4 A hamis pozitv lelet kvetkezmnyei Mint ismeretes, a hamis pozitvak olyan esetek, ahol a vizsglat elszr betegsget jelez, de ezt a ksbbi tisztz vizsglatok nem erstik meg. Nyilvnval. hogy mind a szrvizsglat, mind az eredmnyek rtelmezsnek folyamata tartalmaz hibalehetsgeket. Ezek gyakorisga olyan tnyezktl fgg, mint pl. a vizsglat specifitsa, a pozitv lelet prediktv, vagy jsl rtke, a technikusok hatkonysga, a betegsg prevalencija. A helyzeten javtani blcs mrlegelst ignyel, mert egy adott teszt fajlagossga (negatvnak jellni az olyanokat, akiknek nincs semmi betegsgk) csak az rzkenysge (szenzitivitsa, azaz a kpessg, hogy a betegsggel rendelkezket pozitvnak jellje meg) krra javthat. Az els lps a problma felismerse kell hogy legyen. Meg kell ismernnk, hogy az ldozatok hogyan rtelmezik tapasztalataikat s milyen krosodsokat szenvednek el. A hamis pozitv eredmnyeknek mind kvalitatv, mind kvantitatv hossztv negatv hatsai vannak. Egy norvg kutats 18 hnappal a tvedsre fnyt dert diagnzis utn krdezett meg olyan nket, akiknek hamis pozitv leletk volt. A minta 5%-nak ez volt a legrosszabb esemny, ami egsz letkben trtnt velk. Sokkal tbb aggodalmat ltek meg, mint a kontroll csoport. A biopszia kvetkeztben 33%-uknak cskkent a szexulis rzkenysge, 5%-uknak pedig mg msfl v utn is fjt a melle. Megdbbent adat, hogy a minta 66%-a felldozott volna 21 napot az letbl, ha ezltal elkerlhettk volna a pozitv eredmny s az ennek tisztzsa kztti peridust. Teht a hamis pozitv eredmnynek mindenflekppen vannak hosszantart kros kvetkezmnyei, amit figyelembe kell venni a szrs rtkelsnl. A szrprogramokat trsadalmilag, azaz a lakossg szmra elfogadhatv kell tenni. Ennek rdekben cskkenteni kell a negatv, a nemkvnatos, sokakat a rszvteltl visszatart, tbbsgkben elkerlhet mellkhatsokat. Ehhez viszont a szrst szolgltat szakemberek minden csoportjnak meg kell rtennk, hogy ezek mibl addnak s mit lehet ellenk tenni.

40

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga

3. A szrvizsglatok llektani mellkhatsainak mrsklse rdekben kvetend eljrsok

tmutat a szrst szolgltat szakszemlyzet szmra
Preambulum A szervezett lakossgszrsben rejl lehetsgek nincsenek kellen kihasznlva mg ott sem, ahol ilyen program elrhet a lakossg szmra. Ennek egyik oka az, hogy az letkor alapjn veszlyeztetettnek minsl, a szrvizsglatra meghvott asszonyok a kelletnl alacsonyabb arnyban vesznek rszt a felajnlott szrvizsglaton. A szrvizsglatok elutastsnak lehetsges okai kztt jelents szerepet jtszanak a szrs nemkvnatos llektani mellkhatsai A szrvizsglatok nemkvnatos llektani mellkhatsait, a kros, elkerlhet llektani lmnyek okait szociolgiai nzpontbl, azaz a szrvizsglatra meghvott; az azon rsztvev, vagy ppen az azt elutast asszonyok nzpontjbl tanulmny elemzi (lsd II/2. fejezetben). A tanulmny a szrvizsglatok nemkvnatos llektani mellkhatsainak okait hrom csoportba osztja: ltalnos okok, azaz az egszsggel, az egszsggyi szolgltatsok ignybevtelvel sszefgg emberi magatarts, klnsen pedig azoknak a szolgltatsoknak az elutastsa, amelyek nem a mr fellpett, a jelenben is knz tnetek s panaszok azonnali orvoslst clozzk, hanem az egszsg megrzst s vdelmt, a jvben majd esetleg fellp betegsgek megelzst szolgljk; ilyen jvre irnyul szolgltats a szrvizsglat is, amelyet leginkbb a ma gondjaival elhalmozott emberek vonakodnak ignybe venni. a rkbetegsgnek a kzfelfogsban rgzlt negatv kpe, gygythatsgt illet ktelyek. a szrvizsglat megtapasztalsval kzvetlenl sszefgg okok, gymint vonakods az elrevettett knyelmetlensgektl s kellemetlensgektl, flelem az ismeretlentl, tudatlansg az esetleges nem-negatv eredmnyek jelentst, jelentsgt s kvetkezmnyeit illeten, szorongsok a bizonytalansggal jr vrakozsi peridusok alatt, a fals alarm, azaz a tvesen pozitv lelet okozta lelki trauma stb. Az egszsgmegrzs, az egszsgvdelem, az egszsggyi szolgltatsok helyes hasznlatt s a betegsgmegelzs szksgessgt elfogad magatarts kialaktsnak elsegtse a szervezett, a lakossg klnbz kor, trsadalmi helyzet s mveltsg rtegeihez szl egszsgnevels feladata. Az egszsgnevelsi szakemberek s programok feladata az is, hogy a maguk eszkzeivel igyekezzenek kedvezbb formlni a rkbetegsgnek a kztudatban kialakult s rgzlt, jelenleg a megindokoltnl is kedveztlenebb kpt, tovbb, hogy a valsgoshoz kzeltse a betegsg kialakulsnak okaira s mdjra, a kockzati tnyezk elkerlhetsgre vonatkozan a kzfelfogsban l helytelen hiedelmeket s nzeteket, s, hogy igyekezzenek vltoztatni az embereknek a rkkal szemben eltlzott, a veresget elre elknyvel magatartsn. A szrvizsglatok nemkvnatos llektani mellkhatsainak a szrvizsglatok megtapasztalsval kzvetlenl

sszefgg okai tbbsgkben elkerlhetk. Mind a szrvizsglatok eredmnyessge, mind kltsg-hatsossgnak optimliss ttele megkvnja, hogy a trsadalom elfogadja a felknlt lehetsget: a szrsbe bevonand lakossgcsoportok minl teljesebb szmban vegyenek rszt a felknlt szrvizsglatokon. A szrst szolgltat szakemberek ktelessge, hogy minden tlk telhett tegyenek meg az asszonyokat a szrstl visszatart tnyezk mrsklse rdekben. Ezt kvnja elsegteni ez az tmutat, amely ignyt tart mind a hziorvosi szolglatban, mind a Szrllomsokon dolgoz, a szrvizsglatok szolgltatsban kzvetlenl, vagy kzvetve rsztvev szakemberek figyelmre. A kt mdja van annak, hogy a szrvizsglatok nemkvnatos llektani mellkhatsait mrskeljk, megtapasztalst javtsuk, spedig: j munkaszervezs s a szakmai munka minsgnek biztostsa, s j kommunikci a rsztvevvel: a szrvizsglat eltti, alatti s utni felvilgosts, informci-szolgltats s tancsads.

3.1 Munkaszervezs, minsgbiztosts

Ne tvessze szem ell, hogy a szrvizsglat minden fzisa egy olyan munkafolyamat rsze, amelyre ll a figyelmeztets, hogy minden fj fog vgn egy rz ember van. Gondoljon erre akkor is, ha az ember nincs jelen. ha kenetet fest, vagy vizsgl. 3.1.1 A Szrlloms lgkre Ne feledje: a szrsre meghvottak s megjelentek nem pciensek, hanem egszsges emberek, akiket a meghvs zkkentett ki htkznapi letk harmnijbl. Maga a meghvs felvillantotta elttk azt a szrny lehetsget, amire anlkl taln mg sohasem gondoltak: lehet, hogy rkos vagyok? Rszvtelk nkntes. Tolerancijuk alacsonyabb a panaszokkal orvoshoz fordulknl, ezt tiszteletben kell tartani! A klssgek is sugalljk azt, hogy a szrs megelz mivolta merben klnbzik a megszokott orvosi gyakorlattl. Az rkezk fogadsra kijellt helysget gy alaktsk ki, hogy az minl otthonosabb, bartsgosabb legyen, s minl kevsb emlkeztessen a zsfolt, knyelmetlen rendelintzeti vrkra. Gondoskodjanak a vizsglatra vrakozk testi-lelki knyelmrl, knljk kvval, dtvel. Egyltaln, amennyire csak lehet, kerljk el, hogy a krnyezet a megszokott orvosi rendelre engedjen asszocilni. Szervezzk gy a behvsokat, hogy a rsztvevket ne vrakoztassk a kelletnl hosszabb ideig. A szolgltatk viselkedjenek hziasszony mdjra. Mindenekeltt az rkezt fogad, adatfelvev adminisztrtor legyen tbb mint a megszokott hivatalos kzeg: legyen bartsgos, szves, segtksz, trelmes, vlaszoljon a krdsekre, szolgljon a kell informcikkal. Tartsk tiszteletben a rsztvevk termszetes szemremrzett. Ne tegyenek fel szksgtelenl intim krdseket. Ne kelljen a kelletnl hosszabb ideig fedetlenl lennie. Illetktelen szemlyek jvse-mense ne fokozza az asszonyok szgyenrzett. 41

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga 3.1.2 Vrakozsi peridusok Cskkentse az elkerlhetetlen vrakoztatsi peridusok hosszt! Ne felejtse el: a vizsglt szemly bizonytalansgban van, amg vrakozik! Szervezzk gy a meghvst, hogy ne teljk el a kelletnl hosszabb id a meghv kzhezvtele s a vizsglat kztt. Szervezze gy a munkjt, hogy a kenetvtelt, vagy a mammogrfis felvtel elkszltt minl gyorsabban kvesse a vizsglat s a kirtkels. Ne hagyja feltornyosulni sem a megvlaszolatlan tkkat, sem az rtkelsre vr felvteleket! Ne halogassa az elkszlt lelet lerst s postzst. Ne feledje, hogy a rkszrsre szl meghv ha csak idlegesen is az egszsges asszonyt is a beteg, vagy legalbbis a lehetsges beteg szerepbe juttatta. Mielbb vessen vget az eredmnyre vr beteg knz bizonytalansgnak. Adja vissza a nyugalmt a j hr mielbbi kzlsvel. A negatv eredmnyrl is rtesteni kell a rsztvevt! A szrsnek egyik llektani clja, hogy a negatv vizsglati lelet birtokban megnyugtassuk a szrsen rsztvevket. Minl korbbi idpontja hvjk vissza a rsztvevt, ha a nem-negatv szrvizsglati eredmny miatt a vizsglat megismtlse, vagy tovbbi kiegszt, tisztz diagnosztikai vizsglatok elvgzse szksges. Hassanak oda, hogy ha a szrvizsglat nyomn szletett diagnzis azt indokoltt teszi a kezels minl hamarabb megkezddjk. 3.1.3 A vizsglati technika s rtkels gy vgezzk a kenetvtel, a kenetkszts, a mammogrfis felvtelkszts technikai munklatait, hogy minl ritkbban kelljen megismtelni a vizsglatot. A munkafolyamat minden szakaszban tartsk be s msokkal is tartassk be a minsgbiztostsi s minsgellenrzsi irnyelveket s elrsokat. Trekedjenek az lpozitv s lnegatv tvedsek elkerlsre, hiszen ezek gyakorisgra a mdszerek rzkenysgnek s fajlagossgnak beptett korltain tl az rtkelst vgz szemlyeknek is van befolysuk. Vizsgljanak lelkiismeretesen, alaposan. Dntsenek krltekinten: gy vlasszk meg a negatv-pozitv kztti trspontot, hogy minimumra cskkentsk mindkt irny tveds lehetsgt. ljenek a folyamatos tovbbkpzs minden lehetsgvel. Ha ktelyeik vannak, vegyenek ignybe kollegilis konzultcit. A hziorvos s a szrst szolgltat szakszemlyzet, klnsen a rsztvevkkel szemlyesen rintkezk, gymint a fogad s eligazt rszlegben dolgoz, adatfelvev adminisztrtor, a ngygyszati vizsglatot vgz s kenetvev orvos, a mammogrfis felvtelt kszt szakasszisztens legyen felkszlt arra, hogy krdsekre vlaszol, s kvnsgra magyarzatokkal szolgl. A szrvizsglat valdi cljt a lakossg nem ismeri, vagy flreismeri, ezrt el kell magyarzni a szrvizsglatra meghvottaknak a szrs cljt. Tudatostani kell, hogy a szrs clja mindenekeltt a megnyugtats: annak a megerstse, hogy nincs baj. Ms esetekben a szrs a baj korai kimutatst s ezltal a nagyobb baj megelzst szolglja. A szrvizsglat ugyanis olyan rk-eltti llapotokat igyekszik kimutatni, amelyek mg betegsgnek is alig nevezhetk, m amelyekbl esetleg, ha nem kezelik, rk alakulhatna ki. A korai teht nem a korai rk felismerst jelenti, hanem arra az llapotra vonatkozik, amit a vizsglat kimutatni igyekszik A vizsglat egy esetelges majdani rk megelzst szolglja. De ha rk, akkor is jobb korbban felismerni, mint ksbb, mert az eslyt ad a teljes gygyulsra. Hangslyozni kell, hogy a szrvizsglat nem rkszrs. A rk sz emltst is ajnlatos elkerlni. Jobb egyszeren mhnyak-szrsrl, vagy emlszrsrl beszlni. Ez a tancs szrszlhasogatsnak tnhet, de a szavaknak, s az azokhoz fzd kpzettrstsoknak jelentsge van. Mivel a preklinikai, vagy rkeltti llapotok ltezsrl a laikus rsztvev keveset tud, mr maga a rk emltse is sok aggodalmat s ijedtsget okoz. Ha a rk, mint lehetsg egyltaln szba kerl, a kell informci hinya miatt az emberek azonnal a legrosszabbra gondolnak. A rsztvevk tbbsge hagyomnyos mdon gondolkodik, a megelzs, mint olyan, mg nem plt be kellen gondolkodsukba. A rk legaprbb gyanja ugyanazokat a stt metaforikus kpeket idzi fel, mint a kifejlett betegsg. Az informci itt azt a clt szolglja, hogy a feketbl s fehrbl meggyzen, a valsgnak megfelel szrkt csinljon, a lthatatlanbl s veszlyesbl lthatt s kevsb veszlyest. Az egszsgnevelnek itt relis eslye van arra, hogy megdntse a vgzetesen fenyeget, laikus rk-kpet, mert ez egy olyan terlet, ahol a rk megelzhet s gygythat, s ahol az eslyek optimizmusra jogostanak fel. A rk gyanja nem egyenl a totlis testi s lelki pusztulssal! Hogy zajlik a szrvizsglat? A szrvizsglaton elszr rsztvevkben szorongst kelt az, hogy mit sem tud arrl, hogy mi fog vele trtnni, miben ll a szrvizsglat, a citolgiai kenetvtel, a kolposzkpos vizsglat, vagy az emlk mammogrfis vizsglata. Mennyire knyelmetlen, kellemetlen, vagy mennyire fjdalmas. A felvilgosts oldja a szorongst, s az emlk kompresszija okozta fjdalom sem annyira fjdalmas, ha az asszonyt nem ri felkszletlenl. A szrsi mdszer nem csalatkozhatatlan. A szrst szolgltatk etikai ktelessge, hogy anlkl, hogy megingatn a bizalmukat, felvilgostsk a rsztvevket a szrsi mdszer korltairl is. Arrl, hogy elvben sem ltezik olyan vizsglati mdszer, amely mentes lenne a tveds lehetsgtl. A rutinszeren alkalmazott mdszerek azonban (sejtvizsglat, lgyrsz rntgenvizsglat) kellen rzkenyek s fajlagosak ahhoz, hogy bzni lehessen bennk. Mgis elfordulhat, hogy a vizsglat nem jelzi a bajt, vagy riadt fj akkor is, amikor nincs, vagy nem akkora a baj.

3.2 Informci
A szrvizsglatok eltti, alatti s utni informci-szolgltats felkszti a rsztvevket a szrvizsglatra, segt kivdeni annak lehetsges negatv hatsait, befolysolja a szrs megtapasztalst s hozzsegt a nem-negatv szrvizsglati eredmnyek okozta lelki traumk megelzshez. 3.2.1 A szrs eltti informci A szrvizsglatra meghv levl tartalmazzon tmren, de vilgosan fogalmazott tjkoztatst a szrvizsglat cljrl, mibenltrl s lefolysrl, vrhat hasznrl korltairl, esetleges kockzatairl. 42

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga 3.2.2 Szrs utni informci-kzls: A negatv eredmnyt is kzlni kell szban, vagy rsban a rsztvevvel, hiszen a megnyugtats (negative reassurence) a szrvizsglat egyik clja. Ez a j hr szabadtja fel a szorongsaitl s adja vissza nyugalmt. El kell mondani azt is, hogy a szrvizsglat kizrta ugyan a rkeltti llapot, vagy rk jelenltt a vizsglt szervben, mgis, ajnlatos az ajnlott idkznknt megismtelni a vizsglatot. Visszahvs. A nem-negatv eredmnnyel rendelkez rsztvevknek szban, vagy a cmkre kldtt visszahv levelben fontos tudatostani, hogy a nem-negatv, azaz a normlistl eltr szrvizsglati eredmny nem jelenti felttlenl rk felfedezst, hanem tbbnyire egy megelz llapot fennllst jelzi, amely esetleg kezels nlkl is viszszafejldne, de egyszer kezelssel biztosan felszmolhat. Minthogy talajn ksbb rk is alakulhatna ki, kezelse ennek elejt veszi, ezrt hasznos. El kell magyarzni, hogy mg az egyrtelmen pozitv szrvizsglati eredmny sem bizonytja, csupn valsznsti a rkot. Mindenesetre tisztzsra szorul, ezrt van szksg vagy a vizsglat megismtlsre, vagy klinikai (ngygyszati vagy sebszi) vizsglatokra, esetleg aspircis citolgira, ultrahangos vizsglatra vagy sebszi biopszira is. Ezek ell kitrni botorsg lenne, hiszen csak ezton lehet vagy kizrni a felmerlt gyant, vagy biztos diagnzishoz, s ha szksges, mielbbi kezelshez jutni. Az orvos kszljn fel arra, hogy a pozitv eredmnynyel kiszrt rsztvevknek szmos krdsre kell vlaszolnia. A pcienssel beszlve az orvosnak figyelembe kell venni az egyn fokozottan szorong lelkillapott s fel kell mrnie, hogy az milyen mrtkben tjkozott sajt llapotrl. Kell tapintattal br, de szintn kell beszlnie. El kell rnie, hogy a rsztvev aggodalma cskkenjen, relevns krdseket tudjon feltenni s dntst hoz llapotba kerljn. Mi a bajom? Az orvostl elvrhat, hogy egyszeren, de vilgosan, akr kpek segtsgvel is, ismertesse a pcienssel, hogy hol, milyen abnormalitst talltak, mit jelent a diagnzis s magyarzza el az elvltozs biolgiai tartalmt, hogy mi a vrhat s mi az ajnlott kezels. Meg kell rtetni a pcienssel, hogy mg egy diagnzissal megerstett carcinoma in situ, vagy kicsi, korai daganat esetn is a korai felismersnek ksznheten minimlis beavatkozssal az llapot meggygythat. Mirt van ez a bajom? A megalapozott, szinte vlaszok a legmegfelelbbek. Nem baj, ha a megkrdezett bevallja, hogy nem tudja, mirt fejldik ki a rk az egyik nnl s a msiknl mirt nem. A mhnyakrk esetn fontos, hogy elkerljk a pciens nvdolst. Hogyan gygyulhatok meg belle? A tjkoztatott beleegyezs (informed consent) etikai s jogi kvetelmnyei alapjn informlni kell a beteget a lehetsges gygymdokrl, azoknak elnyeirl s htrnyairl, valamint, ha lteznek, az alternatv kezelsi mdszerekrl is.

43

II. A lakossgi rszvtel: a szrs trsadalmi elfogadottsga

Felhasznlt irodalom:
Calnan, M.: Lay and professional beliefs and feelings about cancer In: Alderson.M.: The Prevention of Cancer. Edward Arnold. London. 1982. Pp.,80-100. Calnan, M.: Health and Illness: the lay perspective. Tavistock Publ. London, New-York. 1987. Crawford,R.: You are dangerous to your health: The ideology and politics of victim blaming. Internat. J. Health Services 7: 663-680. 1977. Eardley, A. et al.: HEA guidelines for a letter to invite women for smear test: theory and practice. Health Education J. 49: 51-56.1990. Fritzpatrick,R.: Social Concept of Disease and Illness. In. Patrick,D.L. and Scambler,G. (eds): Sociology as Applied to Medicine. Baillere Tindall, London. 1986. Pp. 4-26.

Ajnlott irodalom:
Ellman, R.: Psychological Aspects of Cancer Screening. In.: Chamberlain,J. and Moss, S. (eds): Evaluation of Cancer Screening, Springer, London. 1996. Pp. 159-174. Posner, T. s Vessey, M.: Prevention of Cervical Cancer. The patients view, King Edwardss Hospital Fund, London.1988.

Glifford,S.M.: The meaning of lumps: a case study of the ambiguity of risk. In: Jones,C.R. et al (eds): Anthropology and Epidemiology, D.Reidel Publishing Company, 1986.pp. 213-246. Holland,R. and Cullen, A.: New insights and attitudes, In. Holleb.A.I. (ed): The American Cancer Society Book. Doubledaym, New York. 1986. Posner, T. s Vessey, M.: Prevention of Cervical Cancer. The patients view, King Edwardss Hospital Fund, London.1988. Scott,D.W.: Anxiety, critical thinking and information processing during and after breast biopsy. Nurs. Res. 32: 24-28.1983. Tymstra, T. Bielman,B.: The psychological impact of mass screening for cardiovascular risk factors, Fam.Pract. 4: 287290.1987. Tymstara, T.: The imperative character of medical technology and the meaning of anticipated decision regret, Health Care 5: 207-213. 1989.

44

II. 1. mellklet

II. 1. mellklet

Eurpai Rkellenes Tzparancsolat*: European Code against Cancer

11. Ne dohnyozz! 12. Alkoholos italokat, bort s srt is, csak mrtkkel fogyassz! 13. vakodj a tlzott napozstl! 14. Tartsd be munkahelyeden a munkavdelmi elrsokat! 15. Egyl sok friss gymlcst, zldsgflket s rostban gazdag teleket! 16. vakodj az elhzstl! Kerld a zsros teleket! 17. Fordulj orvoshoz, ha valahol csomt tapintasz, ha szreveszed, hogy rgi anyajegyed megmozdult, vagy rendellenes vrzs tmad! 18. Fordulj orvoshoz, ha valamilyen elhzd problmt szlelsz, mint amilyen a hosszantart khgs, vagy rekedtsg, blmkdsi szoksok megvltozsa, vagy vratlan slyvesztesg! 19. Rendszeresen jrj mhnyakszrsre! 10. Ellenrizd rendszeresen az emlidet s 50 v felett jelentkezz mammogrfis vizsglatra!

*Forrs: Commission of European Communities Europe against cancer Program 45

II. 2. mellklet

II. 2. mellklet

Mhnyak szrs 25 s 60 v kztti nk rszre

Kihez fordulhat krdseivel? A szrvizsglattal kapcsolatos krdseit rdemes sszegyjtenie. Ezeket a krdseket elre felteheti hziorvosnak, aki jl ismeri a szrs mdszereit s menett, de felteheti ket a szrs alkalmval a vizsglatot vgz szakorvosnak is. A mhnyak szrs clja felismerni s kezelni a mhnyak klnbz megbetegedseit, amelyek a kezels nlkl daganatos megbetegedsekhez vezethetnek. Sajnos a veszlyeztetettek jelents hnyada sohasem vett rszt szrsen, kzlk kerl ki az vente mintegy 600 ksi stdiumban felismert hallos kimenetel mhnyak rk eset.

A SZRVIZSGLAT INGYENES A szrs mdja A szoksos ngygyszati vizsglat rszeknt a szakorvos a mhnyak felsznrl vesz kenetet laboratriumi (mikroszkpos) vizsglatra. A kenetvtel fjdalommentes eljrs; s mindssze nhny pillanatig tart. Amikor megjelenik a vizsglaton, feltesznek nnek nhny krdst, amely az egszsgi llapotra vonatkozik, rdemes ezekre a krdsekre elre felkszlni, mert gy pontosabb vlaszokat tud adni az nt vizsgl szakorvosnak. A szemlyi adatokon kvl megkrdezik ntl, hogy: Vett-e mr rszt szrvizsglaton? Ha igen, hol; mikor, milyen eredmnnyel? Volt-e a csaldjban daganatos betegsg? Vannak e panaszai (pl. hvelyfolys, vrzs), ha igen, mik azok s mita llnak fenn? Voltak e korbban ngygyszati panaszai, megbetegedsei s milyen kezelst kapott (esetleges mttek)? Mikor volt az els s utols menstrucija, mi a ciklusok ritmusa? Szed-e hormontartalm gygyszert (pl. fogamzsgtl, hormonptl ksztmnyket)? nt a szrst vgz szakorvos rtesti a vizsglat eredmnyrl Ha a szakorvos semmilyen elvltozst nem tallt a vizsglat sorn, vagyis a szrvizsglat eredmnye negatv, javasoljuk, hogy n hrom v mlva ismtelt szrvizsglaton jelenjen meg. Ha az eredmny valamilyen elvltozst jelez, akkor nt tovbbi tisztz vizsglatokra hvjk vissza. Fontos tudnia, hogy visszahvsa nem jelent felttlenl daganatos megbetegedst, arra brmilyen feltrt rendellenessg esetn szksg van (pl. gyullads, hormon-eltrs, stb.). Az egszsges letmd s a pozitv letszemllet segt nnek abban, hogy egszsges maradjon. Ez magba foglalja a pihenst; a kikapcsolodst; testnk s szellemnk karbantartst, a problmk kezelsnek megtanulst. Csaldja, munkatrsai is jobban szmthatnak nre, ha a nehz krlmnyek ellenre is szakt idt sajt magra. Ha n rendszeresen rszt vesz a szrvizsglaton s a vizsglatok sorn feltrt kros elvltozsokat kezelteti, a mhnyak daganatos megbetegedsnek kockzatatt minimlisra cskkenti.

46

II. 3. mellklet

II. 3. mellklet

Emlszrs 45 s 65 v kztti nk rszre

Trdjn nmagval! A mammogrfis szrvizsglat nagyon hatkony, de nnek kt vizsglat kztt is figyelnie kell emljre. Ismerje meg, hogy milyen formj, milyen tapints. Ha brmi szokatlant szlel, azonnal forduljon orvoshoz. Kihez fordulhat krdseivel? A szrvizsglattal s az emlvel kapcsolatos krdseit rdemes sszegyjtenie. Ezeket a krdseket elre felteheti hziorvosnak, aki jl ismeri a szrs mdszereit, de felteheti ket a szrs alkalmval a vizsglatot vgz szakorvosnak is. A mammogrfis vizsglat sorn a szakorvos azt a parnyi mret daganatot is felismeri, amely tl kicsi ahhoz, hogy akr n, akr orvosa tapintssal rzkelje. Az eml szrs megmentheti az n lett! A szrs mdja A mammogrfis vizsglat sorn rntgenfelvtel kszl mindkt emlrl. n a kszlk eltt ll, s a vizsglatot vgz szakasszisztens kt lap kz helyezi a mellt. Ezek egy kiss sszenyomjk az emlt, ami nem fjdalmas, legfeljebb kellemetlen, s a clja, hogy a rntgenfelvtelen tisztbb kp jelenjen meg. A vizsglat mindssze nhny percet vesz ignybe. Amikor megjelenik a vizsglaton, feltesznek nnek nhny krdst, amely az egszsgi llapotra vonatkozik. rdemes ezekre a krdsekre elre felkszlni, mert gy pontosabb vlaszokat tud adni az nt vizsgl szakasszisztensnek. A szemlyi adatokon kvl megkrdezik ntl, hogy: Vett-e mr rszt mammogrfis szrvizsglaton? Ha igen, hol, mikor, milyen eredmnnyel? Volt-e a csaldjban az emlvel kapcsolatos vagy daganatos betegsg? Vannak-e panaszai a mellvel kapcsolatban, mik azok s mita llnak fenn? Korbbi, a mellvel kapcsolatos panaszai, megbetegedsei s azok kezelse. Kapott-e hormonkezelst (pl. hormonptlst)?

A SZRVIZSGLAT INGYENES A vizsglat eredmnyrl nt s hziorvost a szrkzpont rtesti. Ha a szakorvos semmilyen elvltozst nem tallt a vizsglat sorn, vagyis a szrvizsglat eredmnye negatv, javasoljuk, hogy kt v mlva ismtelt szrvizsglaton jelenjen meg. A rendkvl precz mammogrfis gp szz vizsglatbl kb. tz rendellenessget szr ki. jabb vizsglat sorn ebbl a tzbl tlagban kt-hrom esetben mutathat ki valamilyen daganatkezdemny ami mg mindig lehet j- vagy rosszindulat (a tbbi lehet egy tejmirigy betokosods, flhalmozott zsrszvet, stb.) Tudnunk kell, hogy: nem minden daganat rosszindulat, viszont azz lehet, teht meg kell vizsglni. Ez is egy egyszer vizsglat, mindssze arrl van sz, hogy egy injekcis tvel szvetmintt vesznek, s megllaptjk az elvltozs jellegt. Ha a legrosszabb eredmnyt kapjuk, akkor mg indokoltabb a korai fzisban trtn felismers, mert ekkor mg nagyobb beavatkozs nlkl kimetszhet a csom, vagy besugrzssal megszntethet. Gondoljuk vgig: szzbl kb. tz esetben kldnk vizsglatra visszahv levelet, abbl kt-hrom eset krdses, s az is j eredmnnyel gygythat. Az egszsges letmd s a pozitv letszemllet segt nnek abban, hogy egszsges maradjon. Ez magba foglalja a pihenst, a kikapcsoldst, testnk s szellemnk karbantartst, a problmk kezelsnek megtanulst. Csaldja, munkatrsai is jobban szmthatnak nre, ha a nehz krlmnyek ellenre is szakt idt sajt magra.

47

II. 4. mellklet

II. 4. mellklet

Egy ni vlemny: kommunikcis mdszerek a mozgstsban

Nem valamifle kompetencia okn szletett meg ez a nhny oldal tollambl, sokkal inkbb azrt, mert a mhnyakrkot tekintve veszlyeztetett kor nnek szmtok n is, s fontosnak tartom, hogy mi rintettek is beszljnk errl a tmrl egymssal s orvosokkal teht, hogy kommunikljunk. Azt, hogy melyek azok a kommunikcis eszkzk, amelyek a mozgstsban hatkonyak s eredmnyre vezetnek, biztosan nem llthatom, hogy tudom, hiszen sokan nincsenek vele tisztban merthogy szt rteni az emberekkel az egyik legnehezebb feladat az letnkben. Egy dolgot merek btran vllalni, azt, hogy rviden elmondom, hogy az n vlemnyem szerint milyen kommunikci az, amelyik eredmnyre vezet, milyen hozzlls az, melyet riporteri munkm sorn alkalmazok, s gy ritkn fordul el, hogy a riportalany elzrkzzon a nyilatkozattl, st sokszor attl, hogy legbensbb rzseit, gondolatait oszsza meg velem. Elszr ltalban a kommunikci fontossgrl, majd nhny kommunikcis stratgirl, s vgl emberkzi kapcsolatokrl tennk emltst. (Mieltt folytatnk az olvasst, helyezkedjenek bele egy szrvizsglatra kszl n lelkivilgba. Vlaszoljon nmagnak szintn hrom egyszer krdsre: A vlaszols magtl a krdstl vlik nehzz. A krdsek: Volt-e mr olyan egszsggyi problmja, vagy ha nem, mi volna az, vagy mely szervnek funkcizavara volna az, melynek megjelense esetn n knosan rezn magt, s szgyenrzete miatt nem szvesen fordulna orvoshoz? Mirt? Ha megtehetn, min vltoztatna ahhoz nmagban, orvosban s krlmnyekben, hogy kevsb legyen knos, kellemetlen a vizsglaton megjelenni?) Tudjuk mindannyian, hogy az egszsggyi rendszerek az Ember (nagybetvel) vdelme rdekben szervezdtek. Az emberi let megvsra, a betegsg megelzsre. m ahogy intzmnny szervezdik ez a vdelem, s bepl a szakmk rendszerbe, az intzmnyesls okn elveszhetnek, vagy veszthetnek rtkkbl az elvek; ruv vlhat, brokratizldhat az emberi cl mert al van vetve a trsadalom meghatrozott mkdsnek. Minden nehzsg ellenre azt gondolom, hogy az egszsggyi rendszer mkdsi zkkenire is rvnyes, hogy az egyik legfontosabb mdost tnyez az emberek, orvosok, gygytk elktelezettsge, a szemlyisg ereje s embersge. A humnum soha sem intzmnyesthet. Klnsen nehz azonban olyan trsadalmakban, ahol a hatalom, a pnz, a presztzs dominl, mint rtk. Tudjuk s rezzk, hogy rvidtvon legalbbis a klasszikus rtelemben vett emberiessg nem mindig kifizetd, mltnyolt. Pedig minden olyan elvrs a javtsra, amelyik nem az egszsggyi rendszerre pl, hanem a gygyt egyni 48

kpessgeire, a beteg szmra kivteles helyzetet teremt, ugyanakkor az nk szmra ez olykor az r elleni kzdelem teherttelvel jr egytt. Tudjuk, hogy az anyagiak, az eszkzk nem mindig llnak rendelkezsre ahhoz, hogy a rendelt, azt a kzeget, ahol a pcienssel tallkoznak olyann tegyk, hogy a pciens, adott esetben a n aki taln nem is beteg, kevsb rezze kiszolgltatottnak, vdtelennek magt. Ami az eszkzket illeti, sokat segtene pldul egy ngygyszati vizsglat alkalmval az, hogy a flig levetett utcai ruha helyett egy erre a clra rendelt kpenybe, papucsba bjhatna a n ezzel is tisztzva az helyzett, jelezve, hogy itt most a pciens, aki segtsgre szorul ugyan, de nem kiszolgltatott semmilyen rtelemben. Vagy helyenknt alkalmazzk azt a mdszert, hogy ugyangy, ahogy egy ultrahangos vizsglat sorn a kismama lthatja a magzatt, a ngygyszati vizsglat sorn, ha a n kri, tkrrel az orvos szakszeren elmagyarzza s megmutatja, milyen eszkzt hasznl, hogyan s mirt. Ezzel is ledntve egy risi korltot, mely az intim szfrt krlveszi. gy gondolom, mg az eszkzknl is fontosabb az, amit nk nmagukat adva kpesek nyjtani a beteg szmra egy nehz, knyes, vagy ppen knos szituciban. gy gondolom, kevs dolog van, amit szintesggel, a msik ember tiszteletvel s az ember eltti alzattal ne tudnnk elrni, brkirl, brmirl legyen is sz. Szocilpszicholgiai kutatsok eredmnye, tapasztalata alapjn a kommunikci egyik forrsa a hitelessg. Idszmtsunk eltt tbb mint 300 vvel Arisztotelsz, a vilg els publikl szocilpszicholgusa rta: A j embernek inkbb hisznk, mint msoknak. Ez ltalban igaz, brmilyen krdsrl is van sz [] Sokak nzetvel ellenttben nem igaz, hogy a sznok ltal elrult szemlyes jsg nem jrul hozz meggyz erejhez. Ellenkezleg. Azt mondhatjuk, hogy jelleme tekinthet majdnem a leghatsosabbnak a rendelkezsre ll meggyz eszkzk kzl. 2300 v elteltvel szigor tudomnyos ellenrzs megllaptotta, hogy az arisztotelszi ttel helytll. Mit rt a jember alatt? Nem mst, mint a magas erklcsi mrct megt embert. Msok erre a hiteles szt hasznljk. A hitelessg magban foglalja a hozzrtst s a megbzhatsgot. Tudjuk, hogy knnyen hagyjuk magunkat befolysolni olyasvalaki ltal, aki megbzhatnak ltszik, s tudja, mirl van sz. De termszetesen ugyanaz a kommuniktor nem lesz mindenkire egyforma hatssal. Ha ezt a problmt kommunikcis modellre prbljuk tltetni, akkor ennek a folyamatnak hrom sszetevjrl beszlhetnk. Nagyon fontos elrebocstani azonban azt, hogy ha a hrom tnyez kzl az egyik nem hatkony, az zenetnk nem jut clba. A hrom rsz teht: a kzl, aki esetnkben az orvos, (vagy a tmegkommunikcis eszkzk, pl. jsg, rdi, tv, helyi s kzssgi televzik), msodik a hasznos informcit tartalmaz zenetnk, amelynek a mdszere, tartalma, s az eljuttats eszkze fontos, s a harmadik, a

II. 4. mellklet kulcsfontossg harmadik szerepl, a befogad, akihez szlunk, akivel meg szeretnnk rtetni a problma ltezst, lnyegt. Milyen kommunikcis eszkzket alkalmazhat munkja sorn az orvos, hogy elrje pciense bizalmt s felhvja figyelmt a megelzs fontossgra? A lehetsgeket nemcsak szavakban kell keresnnk. A nem verblis kommunikci elemeinek hasznlatn kvl csupn nhny emberi tnyezre van szksg: odafigyelsre, megbzhatsgra, egyttmkdsre, tiszteletre, amellyel az emberek gye fel fordulunk. Lnyeges lenne, hogy ilyen klcsns prbeszden alapul kommunikci jjjn ltre, hziorvosok, vdnk s ngygyszok kztt is. A tjkoztatson alapul informcis tevkenysgk sszehangolt, koordinatv s koopercis munka eredmnyeknt sokszor elsegten az eredmnyessget. Milyen felelssggel brnak e tmban a sok hallgatt, nzt elr tmegkommunikcis eszkzk? Hogyan lehetne a mdiumok vezetitl s az jsgrktl tmogatst szerezni ahhoz, hogy a szrs gye tarts, folyamatos figyelmet kapjon a sajtban? A publicitsra vgtelen szm lehetsg knlkozik. Nem fontossgi sorrendben nhny ilyen: killtsok megfelel rendszeressggel ni munkahelyekre eljuttatott informcis anyag hirdetsek hagyomnyos rtelemben (rdi, tv, jsg, risplakt) Nap a Nkrt elnevezssel egy napot szentelni az gynek ami ennl nagyobb hatkonysggal br, ha egy ismert, vagy npszer, hiteles szemlyisggel erstjk mondanivalnk fontossgt. orvostanhallgat lnyok tjkoztatja kzpiskolkban (hossz tvon szervezett egszsgnevels-oktats) hrmsorok, egyb tjkoztat, st szrakoztat jelleg msorok, szaklapok, ni magazinok is felhasznlhatk az informci tovbbadsra kitelepls munkahelyekre (mozg szrlloms) megnyerni azokat a nket megclz szolgltatkat, ni zleteket, kismamaboltokat, amelyek szintn segthetnnek a program sikeress ttelben. Elhelyezhetnk ezeken a helyeken plaktokat, szrlapokat, hirdettblt, tjkoztat kiadvnyokat. hziorvos ltal tadott, erre a clra sszelltott informcis csomag rdemes felkeresni ni szervezeteket, egyesleteket ltrehozhat ingyenes telefonvonal, a zldszm, ahol felvilgostst, segtsget kaphatnak a telefonlk jeligs informcis doboz pl. bevsrlkzpontban, egszsggyi intzmnyekben. A jeligvel elltott krdsekre jsgban, lland rovatban vlaszolhat az orvos. nkntesek bevonsa szervezett tjkoztat, mozgstprogramba Az zenet megclzottja elssorban a ni kzssg, amely termszetesen nem egy homogn trsadalmat jelent. ppen ezrt komoly kihvst jelent, hogy a ltszlag a egysgesnek tn clcsoportot eltr megfogalmazs, de azonos tartalm mondanivalval lssuk el. Hogy csak egy konkrt pldt emltsek, nem kezelhet egyformn falusi, kzpkor, alacsony iskolzottsg n egy vrosi, fiatal egyetemista lnnyal. Ugyanazt s mgis msknt kell megfogalmazni szmukra. Eredmny lehet ezen a terleten az n. direkt marketing, melynek sorn szemlyre szl behvkat kaphatnak a nk a szrvizsglatra. Egy diszkrt, nvre szl, bartsgos hangvtel tjkoztat a szrs idpontjrl, helyrl, fontossgnak okrl, a szrs menetrl, az elkerlend betegsgrl, a prevenci fontossgrl csupn egy lehet a hatkony korszer eszkzk kzl. Ennek a programnak a sikeres vghezvitelhez a kommunikci egy eszkz, de nmagban nem csodaszer. Hatkony kommunikcis s behatrolt stratgiai terv hinyban nincs esly a tjkoztatsra. Ez a feladat, pedig az orvosok mellett szakembereket ignyel a kommunikci, a marketing terletrl. Megfelel kommunikci rvn aztn elrhet, hogy a pciens egyttmkdjn a gygytsban, megelzsben. A kihvs abban ll, hogy az orvosszerepbl kilpve az egyn szksgleteinek megfelelen kell viszonyulni, egyedi mdon bnni vele. Ehhez persze az kell, hogy az orvos tbb idt fordtson egy betegre, s esetleg a vizsglathoz szksges mrtken tl is kommunikljon vele. Nem elg a testi elvltozsokra, egyes testrszekre koncentrlni, s azokat befolysolni. Egy kzismert pszicholgus rja: Bizonyos orvosi szakgakban szinte mr jellemzen leszklt a kommunikci az orvos s a beteg kztt. A beteg mr gyakran levetkzve kerl az orvos el, aki csupn megvizsglja. Az amerikai zsargon tallan nevezi az ilyenfajta orvosi viszonyulst llatorvosinak. Hiszen ilyenkor a beteg is alig tbb mint egy llny, biolgiai rendszer, amelyet a tuds szakrt megvizsgl, s befolysolni igyekszik. Pedig a kommunikci hinyval a gygyts egyik elfelttel jelleg eszkze, az egyttmkdsre val serkents, a kapcsolati zavarok megszntetsnek a lehetsge megy veszendbe. Befejezsl hadd idzzek egy msik kzismert szemlyisget: Ha n idejn hozzm s azt mondja, ljnk le s beszlgessnk, s ha valamiben eltr a vlemnynk, prbljuk megrteni, hogy mirt tr el a vlemnynk s hogy mirl is van sz valjban nos, ha azt tenn, hamar rjnnnk, hogy tulajdonkppen nem is llunk olyan messze egymstl. Hogy sokkal kevesebb ponton tr el vlemnynk, mint ahny ponton megegyezik. s hogyha igazn trelmesek s szintk tudunk lenni, s nagyon akarjuk, hogy megrtsk egymst, akkor meg fogjuk rteni egymst.

49

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl

Magyarorszgon a mhnyakrk okozta hallozs sszehasonltva ms daganatok halloki szerepvel viszonylag nem magas. A Kzponti Statisztikai Hivatal adatai szerint 1998ben csak 484 asszony halt meg mhnyakrk miatt (9,6 per 100.000). A hallesetek szma hossz vek ta ezen a szinten stagnl, dacra a sok vtizedes ngygyszati rkszrsi igyekezeteknek. Ugyanezen id alatt azokban az orszgokban, ahol a citolgiai vizsglatot alkalmaz lakossgszrst szervezetten mkdtetik, a mhnyakrk okozta hallozs jelentsen, akr 40-60%-kal is cskkent. A citolgiai cervix-szrs gyorsan, szles krben terjedt el. Eredmnyessgt noha experimentlis vizsglati mdszerekkel mg soha nem vizsgltk ma mr senki nem vonja ktsgbe. Bizonytkokat erre az eset-kontrol tanulmnyok, szrt s nem-szrt lakossgcsoportokban, a szrs megindulsa eltti s utni vekben szlelt megbetegedsi s hallozsi rtk sszehasonltsa, jabban pedig nagy lakossgcsoportokra kiterjed szervezett szrvizsglatok eredmnyei szolgltattak. Szmos orszg tapasztalata mra ktsgtelenn tette, hogy az alkalomszer szrsek, vgezzk is azokat brmilyen nagy szmban, nem hoznak olyan eredmnyeket, amelyeket a npessgbeli hallozs cskkensvel lehetne mrni. Ez a felismers vezette a fejlettnek szmt orszgok egszsggyi kormnyzatait arra a dntsre, hogy a szervezett cervix-szrs bevezetst a npegszsggyk napirendjre tzzk. Bizonytottnak tekintik a szervezett szrs gazdasgossgt is, amely a kezels sszkltsgnek cskkensvel mrhet. A szervezett szrsre vonatkoz dnts mr Magyarorszgon is megrleldtt. A szervezett szrs fogalmt s kritriumait a WHO/IARC s UICC kzs tanulmnyi csoportja ppen a mhnyakszrsre alkalmazva 1986-ban fogalmazta meg s tette kzz (lsd III. 1. Mellklet). Ajnlsainak alapjt a korbbi, klnbz gyakorlatot folytat szrprogramok tapasztalatainak, eredmnyeinek s kudarcainak elemzse kpezte. Ezek az ajnlsok a mrtkad nemzetkzi szervezetek ltal is elfogadott jtkszablyokk, minden azta napvilgot ltott ajnls alapjv lettek. Helytllsgukat a gyakorlat igazolta. A szervezett cervix-szrs szakmai s szervezsi irnyelveit a mhnyakrk daganat-biolgiai, epidemiolgiai s patolgiai jellemezinek figyelembe vtelvel alaktottk ki.

1. A szervezett mhnyakszrs stratgija

1.1 A mhnyakrk fejldsmenete: a szrsi stratgia alapja

A mhnyakrk keletkezse idben elhzd, tbbszakaszos folyamat. Az invazv mhnyakrk a porci laphmja s a nyakcsatorna tallkozsnl, az un. tmeneti znbl (squamo-columnaris junctio) kiindulva fokozd slyossg hmelvltozsok sorozatn keresztl alakul ki. Ezek a rk kialakulst megelz hmelvltozsok jelentik a mhnyakszrs tnyleges clllapotait. A mhnyakrk fejldsmenetnek ismerete befolyssal van a szrsi stratgira, azaz a szrvizsglatok kivitelezst meghatroz ajnlsokra. Tekintetbe kell ugyanis venni, hogy (1) a rkmegelz llapotok hossz ideig, tlagosan nem kevesebb, mint 10 vig idzhetnek tnetmentes, de mr kimutathat llapotban a fejldsmenet un. pre-klinikai detektlhatsgnak szakaszban; (2) e hmelvltozsok egy rsze progredil, ms rszk viszont akr kezels nlkl is normlis hmm alakulhat vissza, azaz regredil.

1.2 A mhnyak rkeltti llapotai

A mhnyak rkmegelz llapotainak megjellsre a legutbbi idkig a WHO ltal 1975-ben ajnlott ler jelleg szvettani osztlyozs volt hasznlatban, amely a cervixrkokat megelz hmelvltozsok megjellsre a cerviklis diszplzia elnevezst ajnlotta. A diszplzia gyjtfogalom, amely sszefoglalja a mhnyak hmjnak valamennyi rsgtlssal, a differencilds elmaradsval, fokozott osztdsi kpessggel br llapott magnak a rknak a kivtelvel. Tulajdonkppen fokozdan slyosbod hmelvltozsok spektruma, amelyben a porci-felszn laphm-bortst rszben, vagy egszben a daganatsejtek biolgiai s morfolgiai jellegzetessgeit mutat sejtek foglaljk el. Kiterjedse s a sejt-atpia slyossga alapjn 3 fokozatt klntik el, gymint az enyhe, mrskelt, valamint slyos fok diszplzit. Legenyhbb fokozatai a normlis, p hmtl alig klnbznek, slyosabb fokozatai pedig az intraepitelilis rktl szinte mr el sem klnthet hatresesetek; ennek ellenre, kln kategriba soroljk az in situ carcinomt, amely mr mutatja a rk minden alaki jellegzetessgt, az invzi kivtelvel. A hatresetek megtlsbl add bizonytalansgot igyekszik kikszblni az az jabb kelet osztlyozs, amely 51

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl a diszplzia s in situ rk elnevezsek helyett a cerviklis intraepitelilis neoplasia (CIN) gyjtnevet ajnlja (Richart 1980); ennek is 3 fokozta van: a CIN1 megfelel az enyhefok diszplzinak, a CIN2 a mrskelt diszplzinak, a slyosfok diszplzit s in situ rkot pedig sszevontan CIN3 megjellssel illetik. A National Cancer Institute ltal a citolgiai leletezs megreformlsnak a szndkval bevezetett Bethesda-klasszifikci - annak rdekben, hogy a citolgiai lelet minl jobban sszeegyeztethet legyen a sejtelvltozsok htterben ll szvettani elvltozsokkal a mhnyak rkmegelz llapotainak a lersra j kategrikat alkotott. Elklntette az enyhefok (LSIL) s a slyos fok intraepitelilis lzik (HSIL) csoportjt. Ez elbbi a CIN1, az utbbi a CIN2 s CIN3 kategrik megfelelje. (Bvebbet lsd a Minsgbiztosts a mhnyakszrsben fejezet A nomenklatra III. 3.2 alfejezetben). 1.2.1 Progresszi, vagy regresszi? A cerviklis diszplzik tnyleges fontossga vitatott. Nagy anyagon tett megfigyelsek alapjn ma gy vlik, hogy (1) fiatal, 20-29 v kztti nk kztt a diszplzia gyakori lelet (55/1000), 50 ves korig fokozatosan a felre cskken, majd ids korban ismt emelkedik. (2) Az idk folyamn a citolgiailag szlelt diszplzik mintegy egy-tizedbl alakul ki intraepitelilis vagy invazv rk, (3) a slyosfok diszplzibl mintegy 10-szer nagyobb valsznsggel, mint az enyhe fok diszplzibl. (4) A kezeletlen diszplzis esetek nagy tbbsge 2 ven bell regredil. Epidemiolgiai megfigyelsek azt is igazoltk, hogy mg a cervix in situ rkjnak is (amelyet sokan az invazv mhnyakrk prekurzornak vlnek inkbb, mint valdi rknak), klnsen a fiatalabb korosztlyokban, eslye van a regresszira, mg valdi, invazv rkk alakulsnak valsznsge a korral n. Ezek a megllaptsok vatossgra intenek. Ha a szrs a fiatalabb korcsoportokra sszpontosul, fennll a tldiagnosztizls s tlkezels veszlye, azaz, hogy a szrs szmos olyan pozitv esete is felsznre hoz, s kezelsre juttat, amelyek kezels nlkl, spontn normlis hmm alakultak volna vissza. 1.3.2 Kockzati tnyezk: szeletv szrs? Ismert sszefggs van a mhnyakrk relatv kockzata s az asszonyok trsadalmi-gazdasgi helyzete kztt: a trsadalmilag htrnyosabb helyzetben lvk soraiban a mhnyakrk mintegy ktszer gyakoribb. A szexulis s reproduktv letmd s a mhnyakrk sszefggse is ismert: a korn kezdett szexulisan aktv let, a 20. v alatti els terhessg meghromszorozza a kockzatot azokhoz mrten, akik 25 ves koruk utn vlnak elszr terhess, s kockzatuk ngyszerese azoknak, akik sohasem voltak terhesek. Fokozza a mhnyakrk kockzatt a szexulis partnerek s a szlsek szma, a genitlis higine s a humn papilloma vrus-fertzs (HPV). Ezek a kockzat-indiktorok szolglhatnnak a fokozott veszlyeztetettsg megllaptsnak indokul. Knnyen belthat, hogy a fokozottan veszlyeztetett asszonyok kivlogatsa epidemiolgiai kockzat-indiktorok alapjn csak a nlakossg mintegy elszrse tjn lenne lehetsges, ez pedig a riziktnyezk jellegnl fogva - legalbbis lakossgi szinten megoldhatatlan feladat. A mhnyakrk szelektv, csak a fokozottan veszlyeztetettnek minsl asszonyokra korltozd szrse teht szakmai kzmegegyezs szerint nem megoldhat. A szrsbe bevonand korcsoportok meghatrozsa epidemiolgiai, daganatbiolgiai s gazdasgossgi meggondolsokon alapul. Tekintetbe veszik az invazv mhnyakrk elfordulsnak letkor szerinti megoszlst: 25 v alatt br a klinikai gyakorlatban elfordulhat rendkvl ritka; ezutn mind gyakoribb vlik s gyakorisga 35-40 kztt tetzik, az alacsony morbitits orszgokban mintegy 10 vvel ksbb. Az elforduls plateau-ja 60 ves korig folytatdik, ezutn cskkenhet. Valamint azt a daganatbiolgiai megfigyelst, hogy a hm-diszplzik s az in situ rk ha progredilnak tlagosan 10 vvel elzik meg az invazv rk kialakulst, ezek nagy hnyada azonban, fleg a fiatalabb korban nagy valsznsggel visszafejldik. (lsd III. tblzat.) A tapasztalatok szerint a 18-25 v kztt vgzett gyakori szrs olyan diszplzikkal rasztja el az egszsggyi elltrendszert, amelyek nagy rsze valsznleg kezels nlkl is regredilna, ezrt flsleges aggodalomnak teszi ki az rintett asszonyokat, a mhnyakrk npessgbeli elfordulsra azonban alig van hatssal. 1.3.3 Mrtkad ajnlsok Mrtkad nemzetkzi testletek, mint az IARC s UICC, valamint az Eurpai Uni ajnlsai szerint a 25 ves korban elkezdett s 65 ves korig periodikusan megismtelt szrs jelent maximlis vdettsget az invazv mhnyakrk kialakulsval szemben. Ez egyben a szrsre rendelkezsre ll kzssgi forrsok leghatkonyabb felhasznlst is jelenti. Ha az egszsggyi elltrendszer szrsre felhasznlhat forrsai korltozottak s csaknem mindentt azok az als korhatr akr 35 vre kitolhat anlkl, hogy a mhnyakrk keletkezsnek kockzatt ezzel megnvelnnk. Sok szakember kvnatosnak tartja a 25 v alatti szexulisan aktv, fogamzsgtlt hasznl, szexulis ton terjed betegsg miatt kezelt nk rendszeres szrst. Ezek vizsglata szakorvosi feladat lehet, a mrtkad nemzetkzi ajnlsok kztt nem szerepel. Nincs egysges llspont arra nzve, hogy hny ves korig ajnlatos folytatni a

1.3 A szervezett szrs stratgija

A szervezett szrs gyakorlatban a kt leginkbb vitatott krds: milyen korcsoportokra ajnlatos kiterjeszteni a szrst, s azokon bell milyen gyakorisggal ajnlatos szrni? 1.3.1 Kiket szrjenek? A lakossgszrs a teljes npessgnek azokra a kivlogatott csoportjaira szortkozik, amelyek fokozottan vannak kitve a rkkeletkezs kockzatnak. A mhnyakszrs esetben a veszlyeztetettsg meghatrozsa az letkor, s csakis az letkor alapjn trtnik. Mind elmletileg, mind gazdasgossgi szempontbl vonz az gynevezett szelektv szrs, azaz a klnbz epidemiolgiai, etiolgiai kritriumok alkalmazsval az letkor alapjn veszlyeztetettnek minsl lakossgcsoportokon bell un. high risk, azaz fokozottan veszlyetetett alcsoportokat meghatrozni s ezen csoportokat szrni. Ez azonban tudomnyosan nem kellen megalapozott s a gyakorlatban alig keresztlvihet. 52

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl

hallozs vltozsa (%), korcsoportonknt

Orszg Izland Finno. Svdo. Dnia Norvgia

lefedettsg (%) 100 100 100 40 5

szrt korcsoport gyakorisg (v) rszvtel (%) 25-69 30-55 30-49 30-50 25-60 2-3 5 4 3 2-3 80 75 70 80 70

30-39 -100 -72 -59 -61 -48

40-49 -77 -77 -63 -53 -23

50-59 -66 -60 -40 -26 -2

60-69 -66 -32 +7 +1 +14

sszes -84 -50 -34 -27 -11

III. tblzat. A mhnyakrk okozta hallozs cskkense a szervezett szrs hatsra az szak-eurpai orszgokban 1963-67 s 1978-82 kztt. Forrs: Laara et. al. Lancet i: 1247-1249. 1987.

periodikus szrst. A krdsnek slyt ad, hogy a fejlettnek tekintett orszgokban a 60 v feletti asszonyok szmarnya a npessgben mind magasabb, valamint hogy a cervixrk elfordulsa nem ritka. A mrtkad ajnlsok azokat a 60 v feletti asszonyokat, akik korbban, a megelz 10 v sorn, legalbb kt alkalommal mr negatv eredmnnyel rszt vettek szrvizsglaton, nem hvjk be megismtelt szrsre. A szrsbe bevonand korcsoportok meghatrozsnak nyilvnval gazdasgi kihatsai is vannak, ezrt a krdsben minden orszg dntshozi a rendelkezskre ll forrsok figyelembe vtelvel - maguk dntenek. 1.3.4 Milyen gyakran szrjenek? Teljes az egyetrts abban, hogy a szrvizsglat periodikus ismtlse kpes biztostani az hajtott vdelmet az invazv mhnyakrk kialakulsa ellen. Arra nzve azonban mr szmos, egymsnak ellentmond ajnls van hasznlatban, hogy milyen gyakorisggal ajnlatos azt megismtelni. Magyarorszgon pldul az venknti szrs ignye rgzlt a szakmai kztudatban, emellett azonban - a megszokson tl - szinte semmi sem rvel. Egy, az IARC ltal szervezett munkacsoport 8 eurpai s kanadai, egymstl fggetlenl szervezett szrprogram adatait elemezte. A kvetsi id meghaladta az els vizsglattl szmtott 10 vet. Az elemzett programok sszesen 1,8 milli asszony szrvizsglatnak a tanulsgait srtettk (Day 1986). Arra a krdsre kerestek vlaszt, hogy egy megbzhatan (biztosan) negatv citolgiai kenetvizsglat mennyi idre nyjt vdelmet az invazv mhnyakrk keletkezse ellen. Azt talltk, hogy az venknti, valamint a kt, illetve 3 venknt ismtelt szrvizsglat protektv hatsa kztt alig van klnbsg, s mg az 5 venknti szrs is jelents vdelmet nyjt. (lsd IV. tblzat). Olyan orszgokban, ahol a rendszeres szrvizsglatok mr vtizedek ta mkdnek (Finnorszg, Anglia), 5 venknt hvjk az asszonyokat szrvizsglatra. Ez nem lehet mrvad olyan orszgokban, ahol a szervezett szrs nem tekint vissza ilyen hossz mltra, s a nlakossg jelents hnyada mg sohasem rszeslt szrsben. Joggal llthat, hogy brmely lakossgi szrs esetben az venknti szrs tbblet-haszna elhanyagolhatan kicsi, az egszsggyi elltrendszert terhel forrsignye viszont a tbbszrse a ritkbban vgzett szrsnek.

A szrs gyakorisga 1 vente 2 vente 3 vente 5 vente 10 vente

Az invazv cervix-rk gyakorisgnak cskkense (%) 93,3 93,3 91,4 83,9 64,2

Az elvgzend szrvizsglatok szma 30 15 10 6 3

Felttelezve: 35-64 v kztti korcsoport szrst 100%-os rszvtelt elzleg egy negatv eredmnnyel jrt szrvizsglatot
Forrs: N.E.Day, The epidemiological basis for evaluating different screening policies, pp.199-212. In: Screening for cancer of uterine cervix, IARC.Sci.publ.no.76. Lyon, 1986.

IV. tblzat. A citolgiai szrvizsglat hatsossga a szrs gyakorisgnak fggvnyben A vizsglatok konklzii alapjn az egszsgpolitikai dntsekre mrtkad nemzetkzi szakmai frumok a 3 venknt ismtelt szrvizsglatot ajnljk, mint lakossgszrsi stratgit; ettl a gyakorlattl az invazv mhnyakrk elfordulsnak mintegy 90%-os cskkense vrhat (IARC 1986).

1.4 A mhnyakszrs szervezsnek tovbbi irnyelvei

A szervezett szrs meghatrozott kzigazgatsi egysgekben valsul meg. Ez lehet egy-egy fvrosi kerlet, megye vagy vros. 1.4.1 Helyzetfelmrs Mieltt egy adott kzigazgatsi egysg egszsggyi elltsrt felels intzmnye dntene arrl, hogy terletn bevezeti a szervezett mhnyakszrst, kvnatos felmrni a helyzetet a cllal sszefggsbe hozhat szempontok alapjn. A helyzetfelmrs terjedjen ki a szrvizsglat irnti ignyek felbecslsre: hny szrvizsglatra van szksg vente, a 25 65 v kztti nk 3 venknti vizsglata esetn, 53

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl a terleten mkd citodiagnosztikai laboratriumok szemlyi elltottsga, felszereltsge elegend-e, szakmai gyakorlata megfelel-e a szrvizsglat sorn vett keneteknek a szakma szablyai ltal megkvnt feldolgozsra s rtkelsre, a terleten gyakorlatot folytat ngygysz szakorvosok, szakorvosjelltek s ngygyszati szakkpestssel is rendelkez onkolgus szakorvosok szma elegend-e ahhoz, hogy ellssk a terleti lakossgszrsbl, a jelenleg ngygyszati szakorvosi vizsglathoz kttt szrvizsglatokbl ered tbbletmunkt; rendelkeznek-e ezek elvgzshez ignyelt felszereltsggel, biztostott-e a hziorvosi szolglat egyttmkdsi kszsge, akiknek fontos feladata van a lakossg mozgstsban s a nyomon kvetsben; a ngygyszati, patolgiai szakellts felkszlt-e a lakossgszrsbl kvetkez diagnosztikai s gygykezelsi tbbletfeladatok elltsra (kiemelt esetek), rendelkeznek-e a szervezett egszsgnevelsi tevkenysgek megkvnt feltteleivel biztostott-e a szervezett lakossgszrs forrsignye. 1.4.2 A terlet s a cllakossg meghatrozsa. Terleti szrsi nyilvntarts. A szervezett, szemlyes meghvson alapul lakossgszrs alapfelttele a j minsg, azaz teljes s pontos terleti lakossg-lista. Ehhez ismerni kell a terlet npessgi adatait, mindenekeltt a terlet nlakosainak szmt s letkor, pontosabban szletsi v szerinti megoszlst. A szrsbe bevonand korcsoportok ugyanis gynevezett dinamikus kohors-ot kpeznek, ami azt jelenti, hogy vrl-vre jabb s jabb vjratokat kell bevonni a szrsbe, msoldalrl pedig jabb s jabb vjratok rik el azt a korhatrt, akikre a meghvsos szervezett szrs mr nem terjed ki. Ezek az adatok a Kzponti Statisztikai Hivataltl, vagy a terleti npessgi nyilvntartsokbl nyerhetk. A lakossg-lista teljessge s pontossga megkvnja a lakossgi lista karbantartst. Ennek rdekben a listt kezel Terleti Szrsi Nyilvntartnak olyan munkakapcsolatot kell kipteni a npessgi nyilvntartsokkal, hogy rendszeresen (flvenknt) rteslhessen a terletre bekltzkrl, vagy ppen a kikltzkrl, az elhallozottakrl, hogy ezek ismeretben a lakossg-listt naprakszen tarthassa. (Az idkzben meghaltak cmre kldtt meghvlevl okozta llektani mellkhatsokat el kell kerlni!) A Terleti szrsi nyilvntart feladata, hogy nyilvntartsa a szrvizsglatban rszeslteket. Errl a szrvizsglatbl szrmaz citolgiai vizsglatokat vgz citodiagnosztikai laboratriumok nyilvntartsbl rteslhet. Ennek rdekben a citolgiai munkahelyeket adatszolgltatsra alkalmass kell tenni, s azokkal rendszeres munkakapcsolatot kell fenntartani. Az adatkzlst megknnyti szmtgpes program alkalmazsa. Elkerlhetetlen, hogy a szervezett szrs kontaminldjk a ngygyszati praxisok rszeknt alkalomszeren vgzett szrvizsglatokkal. A citolgiai laboratriumok adatszolgltatsa a szrsi nyilvntarts szmra elkerlhetv teszi a meghvsos programon kvl mr szrt asszonyok meghvst s szksgtelen jra-szrst. A szrsi nyilvntarts a lakossglista s a szrsben rszesltek listjnak egybevetsbl megllapthatja, hogy egy adott peridusban szemly szerint kik nem rszesltek 54 szrsben. Ezek bevonsra a hziorvosi szolglat segtsgvel erfesztseket kell tenni. A Terleti Szrsi Nyilvntartsok ilyen tevkenysgre pl szrsi modell mkdst a 6. bra szemllteti. A szrsi nyilvntarts ilyen mkdse nem tkzik adatvdelmi trvnyessgi akadlyokba. (lsd II. mellklet). 1.4.3 rtkels. Adatkapcsols. A szr tevkenysg folyamatos s idszakos rtkelse, kzelebbrl a szrvizsglatok rzkenysgnek, fajlagossgnak s prediktv rtknek meghatrozsa megkvnja, hogy a szrsi nyilvntarts rtesljn a nem-negatv citolgiai vizsglatot kvet klinikai s krszvettani diagnosztikai vizsglatok eredmnyrl. A tvesen negatv citolgiai eredmnyek mutatja, az gynevezett intervallum-rkok elfordulsa s szma csak a krszvettanilag igazolt mhnyakrk-esetek ismeretben hatrozhat meg. A terletileg illetkes hziorvos tekintettel a betegkvetsben r hrul feladatokra, valamint a jogszablyba foglalt nyilvntartsi ktelezettsgre - joggal tarthat ignyt arra, hogy rtesljn a praxisban regisztrlt szemlyek szrvizsglati eredmnyrl, klnsen pedig a kiegszt diagnosztikai vizsglatok eredmnyrl. Vgl a szrprogram egsznek hats-rtkelse megkvnja a terlet npessgben mhnyakrk miatt elhallozottak adatainak ismerett. Mindezekre tekintettel szksges, hogy a terleti szrsi nyilvntartk, valamint az egyttmkd klinikai szregysgek, krszvettani osztlyok, valamint a terlet hziorvosi szolglatnak adatbzisa kztt, tovbb az egyes terleti s a kzponti szrsi nyilvntartk, valamint a terleti npessgalap rknyilvntartk kztt a rendszeres adatkapcsols felttelei megteremtdjenek.

2. A cervix-szrs kialakulsa s helyzete Magyarorszgon

Magyarorszgon a ngygyszati rkszrsnek hagyomnyai vannak. Kezdetei az 1950-es vekre nylnak vissza. A korai krmegllapts s a rkmegelzs kezdetben csak klinikai trekvs volt, az orszgos onkolgiai hlzat mkdsi szablyzata azonban mr 1954-ben elrta a 30 ven felli ni lakossg tmeges szrvizsglatt (E. Min. 8834/0/31/1954.); a szrs mdszere a kolposzkpos vizsglat volt: egy optikai vizsgleljrs, amely lehetv teszi, hogy a porci-felszn hmjt lben, nagytott kpen, kzvetlenl tanulmnyozzk. Az 1960-as vek elejn kezdett szokss vlni a komplex ngygyszati vizsglat rszeknt vett kenet citolgiai vizsglata. A tmeges szrvizsglatok feltteleit megteremtend, megkezddtt - patolgiai munkahelyekre teleptve az un. citodiagnosztikai llomsok hlzatnak tervszer kiptse, majd 1972-ben megindult, s azta folyamatos a citolgiai elszr szakasszisztensek kikpzse. Az Orszgos Onkolgiai Intzet s az Orszgos Szlszeti s Ngygyszati Intzet 1976-ban kiadott kzs mdszertani levele (E. Min. engedlyezsi szma: 35698/76) a ngygyszati rkszrst a szlszeti-n-

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl

Szrhelyek Kenetvtel

Kzponti Szrsi Nyilvntart Lakossg nyilvntart (A) A-B=C Nem szrtek listja (C)

Cytolgiai Laboratriumok Kenet rtkels Helyi Szrsi Nylvntart

Szrsen rsztvettek listja (B)

Hziorvosi Szolglat Szemlyes meghvs (C lista)

Tagok: onkolgusok (koordintor), ngygyszok, hziorvosok, NTSZ kpviselk, nkntes szervezetek

Terleti Szrsi Munkacsoportok

6. bra. Cervix: Integrlt Szrsi Modell

gygyszati szakellts s az onkolgiai hlzat egyttmkdse tjn, azok keretein bell megoldand feladatnak nyilvntotta. gy rendelkezett, hogy minden 20 vesnl idsebb nn vgzett els ngygyszati vizsglatot egyttal szrvizsglatnak kell tekinteni, tovbb, mind a kolposzkpos, mind a citolgiai vizsglatot a ngygyszati diagnosztika nlklzhetetlen rsznek nyilvntotta. Ez a ngygyszati szakellts aktivizldshoz vezetett s kedvez talajt teremtett az 1981-ben meghirdetett un. cervix-program szmra, amelynek kinyilvntott clja minden veszlyeztetett kor, azaz 20-65 v kztti n ktvenknti citolgiai szrvizsglata volt. A cervix-program megindulsakor, 1981-ben, mintegy 0,7 milli citolgiai kenetvizsglat trtnt Magyarorszgon; ez a szm folyamatosan emelkedett, 1987 s 1989-ben elrte az 1,3 milli vizsglatot, ezutn pedig jelentsen mintegy egy-negyedvel cskkent. A szrvizsglatok nyomn diagnosztizlt klinikai anyagban ritkbb lett az elhanyagoldott, s gyakoribb vlt a preinvazv s korai invazv mhnyakrkos esetek szma. Ennek ellenre a vrt hats: a szrtevkenysgnek a hallozst cskkent hatsa a npessg szintjn alig mutatkozott. Ennek ms orszgok hasonl ta-

pasztalataival egybehangzan az a magyarzata, hogy a magas vizsglati szmok ellenre a lakossg tszrtsge alacsony maradt, mert szervezsi fogyatkossg, nevezetesen a szemly szerinti azonosts hinyban a veszlyeztetettnek minsl asszonyok egy hnyadt, ti. a szrvizsglatokon spontn, szoks szerint rsztvevket szksgtelen gyakorisggal akr vente tbbszr is vizsgltk, mg az asszonyok ms, jelents hnyadt sohasem szrtk. A mra kialakult helyzet srgeti a mhnyakszrs gyakorlatnak tszervezst s korszerstst, a kiterjedt alkalomszer szrsi gyakorlatbl a szervezett, azaz szemly szerinti meghvsos-kvetsi rendszerre trtn tllst. Ezt a clt kvnja szolglni az un. integrlt szrsi modell (lsd 6. bra s III/3. mellklet).

2.1 Citolgiai s kolposzkpos vizsglat?

A mhnyakszrs bizonytottan hatsos mdszere a mhnyak hvelyi felsznrl s a nyakcsatornbl hvelyi feltrssal vett sejtminta (kenet) citolgiai vizsglata. 55

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl A mhnyak citolgiai diagnosztikjnak alapelveit George Papanicolaou tette kzz az 1940-es vekben. Az 1950-es vekben vlt elismertt, hogy sejtvizsglattal nemcsak a mhnyak invazv rkja, hanem az invazv rk kialakulst megelz, sszessgkben cerviklis intraepitelilis neoplzinak (CIN) nevezett llapotai: az enyhe, kzepes s slyos fok diszplzia s a mg nem invazv, in situ rkja is felismerhet. Ettl kezdve a sejtvizsglatot mind kiterjedtebben alkalmaztk tnetmentes nk vizsglatra a mhnyakrk fennllsnak valsznstse, vagy kizrsa, azaz szrvizsglat cljbl. Mra vilgszerte a mhnyakszrs szuvern mdszerv vlt. Magyarorszg kivtelt jelent. Itt ugyanis a ngygyszati rkszrs honosodott meg, amely az ltalnos ngygyszati vizsglat keretben trtnik, s amelynek elengedhetetlen rsze ugyan a sejtvizsglat cljra trtn kenetvtel, m sine qua non-ja a kiterjesztett kolposzkpia, a bimanulis kismedencei vizsglat, az emlk megtekintse s manulis megtapintsa is. Ezt az llspontot ersti meg a Szlszeti s Ngygyszati Szakmai Kollgium 1996. november 22-i hatrozata, valamint a Magyar Norvos Trsasg Cervixpatolgiai Szekcijnak a trsszakmkkal egytt tett, 1999. prilis 9-n keltezett konszenzus-nyilatkozata is. Tudnunk kell, hogy a kolposzkpia alkalmazsa a mhnyakszrs keretben magyarorszgi jellegzetessg. A szakterlet mai llsnak megfelel nemzetkzi ajnlsokat kvetve, a nyugati vilg a mhnyakrk szrsre kizrlag a citolgit alkalmazza. Kolposzkpos vizsglatra csak a szrs msodik lpsben a citolgiai vizsglattal nem-negatv eredmnyt ad nk kerlnek, azaz a sejtvizsglat ltal szlelt rendellenessgek, vagy felvetett gyant tisztz klinikai vizsglatok sorn. A kolposzkpia, mint diagnosztikus eljrs, egyre megbecsltebb, elterjedben lv mdszer. Ktsgtelen, hogy a szrvizsglat klinikai rtkt nvelheti, ha a mintavtel ltalnos ngygyszati vizsglat rszeknt, kiterjesztett kolposzkpos vizsglattal s bimanulis kismedencei vizsglattal egytt trtnik. Eslyt ad a vulvn, a hvelyben s a mhnyak lttrbe hozhat felsznn lv kros, gyulladsos, jindulat, pre-neoplasztikus llapotok felismersre s elklnt krismzsre, tovbb ms, nem onkolgiai vonatkozs kismedencei eltrsek felismersre is. A kolposzkppal lthatv tett gyans terletek clzott citolgiai mintavtelezse a szrs eredmnyessgt nagyban nvelheti.

2.2 Cervix-szrs, vagy ngygyszati rkszrs?

E gyakorlat brli - megengedve azt, hogy a teljes ngygyszati vizsglatnak szmos klinikailag rtkes mellktermke lehet - gy vlik, hogy a lakossgi szrvizsglat cljaihoz nem visz kzelebb, mert a kolposzkpia rtke korltozott, ha a porci, vagy az un. tmeneti zna, azaz a squamo-columnris junctio nem hozhat lttrbe; korltozott akkor is, ha a kros folyamatok a nyakcsatornn bell, intracervicalisan helyezkednek el, a nyakcsatorna ugyanis nyilvnvalan az optikai eszkz szmra belthatatlan, nma terletet jelent; nem jrul hozz a mhtest nylkahrtyjban kpzd daganatok korbbi felismershez; a tapintsos vizsglat nem kellen rzkeny a petefszek daganatainak felismersre; a tapintsos emlvizsglat, br hozzjrulhat az elhanyagoldott klinikai stdiumban diagnosztizlt emldaganatok szmnak cskkentshez (down-staging), a szakmai kzmegegyezs szerint nmagban, azaz mammogrfis vizsglat nlkl nem tekinthet szrvizsglati mdozatnak. Ugyanakkor, minthogy az egyszer s a mhnyakrk felismersre bizonytottan hatsos citolgiai kenetvtelt szakorvosi vizsglathoz kti, nehzkess teszi azt a tmegesen elvgzend szrvizsglat szmra, ennek kvetkeztben a lakossgszrst ellehetetlenti. Ez a magyarzata annak, hogy a ngygyszati rkszrs gyakorlatt a mrtkad nemzetkzi ajnlsok nem ismerik, s csakis a cervix-szrs szerepel a npegszsggyi gendn. A magyarorszgi gyakorlat a kzelmltig - tmeges mretekben br a klinikai gondolkodsmdot tkrzve a szakorvosi gyakorlat rszv emelte a ngygyszati szrvizsglatot. Soron lv feladat a cervix-szrst a teljes npessg rdekt szem eltt tartva - npegszsggyi eljrs rangjra emelni gy, hogy ez elrelps legyen anlkl, hogy veszlyeztetn az idk sorn kialakult szakmai egyttmkdseket. A bks tmenet szmos sarkalatos krdsrl az utbbi vek sorn szakmai kzmegegyezs rajzoldott ki. (lsd a III/3. mellkletben.)

Ajnlott irodalom:
Dbrssy, L., Lust, I., Bod, M.: A korai mhnyakrk komplex diagnosztikja. Medicina, Budapest. 1978. Europe against Cancer: Quality Assurance in Cervical Cancer Screeneng. European Commision, Brussels, 1992. Hakama, M., Miller, A. B., Day, N: E. et als (eds): Screening for cancer of uterine cervix. Lyon. International Agency for Research on Cancer. IARC Publications No. 74 1986. Poulsen HE., Taylor CW.: Histological typing of female genital tract tumours. International Histological classification of tumours No 13. World Health Organization. Geneve 1975. Richart, R. M.: The patient with an abnormal pap smear: screening techniquea and management and management. New Eng. J. Med.: 302: 332-334. 1980.

56

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl

3. Minsgbiztosts a mhnyakszrsben
Mirt van szksg minsgbiztostsra? A mhnyakszrs az egyik legnagyobb sikertrtnetnek szmt az egszsggy trtnetben. A vizsglat egyszer: a vizsglt szemly kikrdezsbl, bimanulis ngygyszati vizsglatbl, citolgiai mintavtelbl s a kenetek rtkelsbl ll. Helyenknt, mint Magyarorszgon is, kolposzkpos vizsglattal egsztik ki. A ngygyszati szrvizsglatok a mhnyakrk vals gyakorisgnak feltrst, s a cervixrk okozta hallozs drmai cskkenst eredmnyeztk minden orszgban, ahol azt bevezettk. Az 1980-as vekben riaszt hrek lttak napvilgot arrl, hogy egy-egy esetben az gynevezett l-negatv esetek idztett bombaknt igen slyos, esetenknt fatlis kvetkezmnnyel jrtak. (l-negativitsrl akkor beszlnk, ha a kenetvtel helynek megfelel terletet reprezentl s rosszindulatsgot sejtet sejtanyag r sem kerl a kenetre, avagy a trgylemezen a gyans sejtek jelen vannak ugyan, de azok elkerlik a vizsgl figyelmt.) Annak az oka, hogy az l-negativits problmakre korbban nem okozott klnsebb riadalmat, abban keresend, hogy panaszmentes nk rendszeres, tmeges vizsglatrl lvn sz, a tapasztalat szerint igen nagy szm kenetbl csak viszonylag alacsony, 7-9% az elszr asszisztensek ltal krosnak tlt s ellenrzsre kiemelt kenetek arnya. Ezeknek csak a tredke (0,4-0,9%) tartalmaz tnylegesen rkmegelz, vagy daganatos elvltozst. Ez azt jelenti teht, hogy 100 000 vizsglt asszony kztt mintegy 4900 esetben vrhat magas rizikj daganat megelz llapot, s a rosszindulat folyamat mg kevesebb esetben igazoldik. Ami az lnegatv leletek gyakorisgt illeti, a klnbz laboratriumokban vgzett elemzsek az sszes korbban citolgival vizsglt, ksbb cervixrknak bizonyult esetek mintegy 15-30%-ban talltak megelzen negatv citolgiai eredmnyt. Ez azt jelenti, szzezres npessgben akr tbb szz is lehet a fel nem ismert daganatok szma, ami ijeszten magas szm. Az sszes elvgzett vizsglat s a felismert daganatok viszonylag nagy szmt tekintve azonban knnyen elkerlheti a nem kellen alapos utnrtkelk figyelmt. Klnsen igaz ez Magyarorszgon, ahol az egyes laboratriumokban elvgzett vizsglatok szma ltalban alacsony, gy esetleg vek hossz sorn t sem derl fny igazoldott l-negativitsra. Az l-negativits elfordulsnak hazai arnyai egyltaln nem ismertek, ez indokolatlan optimizmusra adhat okot a cervix-szrs minsgt illeten. Mshol, pldul az amerikai trsadalomban szoksos mdon, a tves esetekrl elszr jelents napilapokban (pl. Wall Street Journal) adtak hrt; Nmetorszgban s az Egyeslt Kirlysgban televzis msorokban foglalkoztak elszr a problmval, a szakirodalomban csak ezutn. Haznkban az l-pozitv esetek gyakorisgval is foglalkozni kell. Nlunk a ngygyszati rkszrsbl szrmaz kenetek vizsglata a jl kpzett elszr szakasszisztensek tudsra pl. Az l-pozitv esetek vrhatan viszonylag magas szmt az magyarzza, hogy hinyzik a megfelel kontroll, hiszen az ellenrz orvosok gyakorlata a kvnatosnl alacsonyabb. Az elszrnek ezrt egyedl a ltott sejtkp tlrtkelse adhat (l)biztonsgrzetet.

Szksg van minsgbiztostsra! Rmutattunk, hogy a ngygyszati rkszrs sikertrtnete a 80-as vekben trst szenvedett azltal, hogy a kzfigyelem a szrsi tevkenysg rnyoldalra irnyult. A mdszer lehetsges tvedsei, amely tvedsek kros kvetkezmnyei jl ismertek, kpesek slyosan kompromittlni magt a mdszert. Ennek nyomn kerlt napirendre a tevkenysg minsgbiztostsa, amelynek clja mind az l-negativits, mind az l-pozitivits cskkentse kell, hogy legyen.

3.1 Szrvizsglat: szakorvosi vizsglat s mintavtel.

Magyarorszgon kzmegegyezs szerint a ngygyszati szrvizsglat lnyegben ngygyszati szakorvosi vizsglat, amelyet ngygysz szakorvos, szakorvosjellt, vagy ngygysz szakkpestssel is rendelkez onkolgus szakorvos vgez. A nemzetkzi gyakorlattl eltren, a szrvizsglatot kolposzkpos vizsglat teszi teljess. 3.1.1 A kolposzkpia rtkei s korltai A Hinselman ltal 1924-ben bevezetett mdszer a nmet iskola hagyomnyait rizve haznkban nagy npszersgre tett szert. Az 1950-es vekben inkbb csak az onkolgiai szakellts terletn alkalmaztk, m ksbb a ngygyszati szakelltsban is meghonosodott; mra a kolposzkpos tuds s gyakorlat a ngygyszati szakorvosi kpests egyik alapkvetelmnye. A kolposzkpos vizsglat a mikroszkpnl gyengbb nagytst alkalmaz vizsglmdszer; segtsgvel mintegy 20-szoros nagytssal tekinthet t a porci felszne, ezrt a mhnyakrk rkeltti llapotainak s korai stdiumainak vizsglatra klinikailag optimlis eljrs, mg mintegy mellktermkknt, alkalmas a vulva, a vagina s a cervix jindulat elvltozsainak felismersre is. A kolposzkpos vizsglat tjkoztat a szvetek (hmszvet, ktszvet, erek) helyzetrl, viselkedsrl. Elnye a citolgiai vizsglattal szemben, hogy az egsz porcifelszn ttekintsre alkalmas. Lehetv teszi az lettanitl eltr llapotok felismerst, s egy hatrig azok elklntst egymstl; nem alkalmas ugyanakkor sejtszint folyamatok megtlsre, de a hm egsznek szerkezett kpes megtlni. A hm kros llapotait nmagban nem kpes minsteni, a szvettani vizsglatot ezrt nem teszi mellzhetv. Ismtelt vizsglatokkal a krlefolyst dinamikusan kvetni lehet. A hmelvltozsok lokalizlsra alkalmas, rosszindulatsg gyanja esetn segtsget jelent a prbakimetszs helynek megvlasztsban, ezzel elsegti a szvettani vizsglat eredmnyessgt. Gyengje, hogy a nyakcsatorna, ahonnan a mhnyakrkok egy hnyada kiindul, a kolposzkp szmra gyakorlatilag hozzfrhetetlen. 3.1.2 Kolposzkpos nomenklatra. Leletezs. Az szlelt elvltozsok lersra s minstsre, azaz a leletezsre az idk folyamn tbbfle gyakorlat alakult ki; tbbsgket az id meghaladta. A Rmban 1990-ben rendezett VII. Cervixpatolgiai s Kolposzkpos Vilgkongresszus ltal kidolgozott j nomenklatra nemzetkzileg elfogadott lett. (lsd III/6. mellklet.) 57

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl Az j terminolgia ler jelleg. Nem tartalmaz szvettani rtk diagnzist, vagy utalst a krokoz tnyezkre. Clja nem tbb mint az, hogy biztostsa a gyakorl orvosok egysges szhasznlatt s lehetv tegye az adatok nemzetkzi sszehasonltst. 3.1.3 A kolposzkpia helye a mhnyakszrsben A kolposzkpia hatsossgt a szrvizsglatokban epidemiolgiai paramterekkel mrve sohasem vizsgltk, tmeges szrvizsglatok egyedli mdszereknt sehol nem alkalmazzk. Ennek egyik oka az, hogy a nyakcsatorna a kolposzkp szmra nma terletet jelent. Ktsgtelen htrnya, hogy nem felel meg a tmeges szrvizsglatokkal szemben tmasztott kvetelmnyeknek, hiszen a vizsgland szemlynek mszerrel felszerelt szakorvosi rendelben kell megjelennie, s a klns szakrtelmet kvn betegvizsglat idignyes. Teljes az egyetrts abban, hogy a kolposzkpia a mhnyak kenetvizsglatt nem helyettestheti, sszehangolt alkalmazsuk azonban hozzjrul a szrvizsglatok hatkonysghoz. Egyttes alkalmazsuk esetenknt kompenzlhatja a citolgiai vizsglatok hinyossgait. Haszna a klinikai kivizsglsban fellmlhatatlan, ezrt a nem-negatv citolgiai eredmnnyel jr esetek tovbbi vizsglatban mg azokban az orszgokban is nlklzhetetlennek tartjk, ahol hasznlhatsgt, mint szrvizsglati mdszert, ktsgbe vonjk. 3.1.4 Mintavtel A szakmai kzmegegyezs szerint, a mhnyakszrs elengedhetetlen eleme a porci felsznrl, a laphm-hengerhm tallkozsa helyrl s a nyakcsatornbl trtn kenetvtel citolgiai vizsglat cljra. Haznkban a kenetvtelt szakorvos vgzi a szakorvosi szrvizsglat rszeknt, ez azonban inkbb kivtel, mint szably. Az Eurpai Uni orszgaiban e tren nem alakult ki egysges gyakorlat: megfelelen gyakorlott hziorvosok, asszisztensek, nvrek is elvgezhetik a hvelyi feltrst s a kenetvtel egyszer mvelett. A kenetvtel egyszer mvelete a citolgiai vizsglat eredmnyessge szempontjbl dnten fontos; rtkelhetsgt a megfelel helyrl, megfelel eszkzzel s technikval, s megfelel mdon kezelt kenet biztosthatja. Minthogy a legtbb mhnyakrk a cervix tmeneti znjban, az un. squamo-columnaris junctio helyn alakul ki, fontos kvetelmny, hogy az endocerviklis csatorna tmeneti znjnak a sejtjei a nyert kenetben megjelenjenek. A citolgiai vizsglat cljra vett sejtminta rtkelhetsgnek felttele az, hogy a kenetben p, normlis nyktermelst mutat endocerviklis mirigyhmsejtek, sejtcsoportok legyenek lthatk; ha ilyen sejtek nem tallhatk, a kenet nem, vagy korltozottan minsthet. 3.1.4.1 Mintavteli eszkzk s eljrsok A j minsg kenet sejtekben gazdag, a sejtsszettel reprezentlja a hm llapott a kenetvtel helyn, a sejtek megtartott szerkezetek, mert citolzis vagy autolzis nem krostja azokat, tiszta htter, mert vr, gyulladsos eredet sejtek stb. nem zavarjk az ttekinthetsgt. A kenetvev eszkzk alkalmassga dnt hatssal van a kenet minsgre s rtkelhetsgre. A meghonosodott anyagvteli eljrsok tbbsge enyhe ermvi, mechanikus behatst alkalmaz a megfelel 58 anyagnyers rdekben, mert a tapasztalat szerint a hmfelsznrl frissen levlt, vagy levlasztott sejtek jobb minsgek, rszletgazdagabbak, vizsglatra alkalmasabbak a spontn exfolilt, esetleg a hvelyboltozatban sszegylt, pangott sejtanyagnl. Sajnlatos mdon, mindmig a leginkbb elterjedt mintavteli eszkz a vattatampon, amelynek hasznlata mellett csakis a megszoks s olcssga rvelhet. sszehasonlt vizsglatok tansga szerint a vattatamponnal vett kenet sejtszegny, endocerviklis sejteket nem mindig tartalmaz, a korai hmelvltozsok kimutatsban korltozott rzkenysg. A hasznlatos s piaci forgalomban lv anyagvev eszkzk akrmelyike (Szalai-fle spatula, Cervex Brush, Cytobrush Plus, Ayre-spatula, Medscand Combi eszkz stb.) lnyegesen alkalmasabb kenetvtelre, mint a vattatampon. Olyannyira, hogy a Magyar Norvos Trsasg Cervixpatolgiai Szekcija jkelet konszenzus-nyilatkozatban is kijelentette, hogy A citolgiai vizsglatra az anyagvtel csak eszkzs anyagvtel lehet. A vattatamponos eljrs nem fogadhat el. Olyan anyagvteli eszkzk hasznlhatk, amelyekkel mind a mintavev ngygysznak, mind a kenet rtkelst vgz citolgusnak j tapasztalatai vannak, s ezt egymssal egyeztettk. A mintavev eszkzk s eljrsok hatssal vannak a kenet minsgre, rtkelhetsgre s az eredmnyessgre. A nem megfelel mintavteli technika a citolgiai szrs hitelessgt is kockztathatja. A modern anyagvteli eszkzk valamelyiknek hasznlata a piac-trvny ltal szablyozott ra ellenre is kvnatosabb s kifizetdbb. A kenetvtel sorn kvetend eljrst a III/7. mellklet rja le. 3.1.4.2 A kenet fixlsa A keneteket azonnal fixl keverkbe kell helyezni gy, hogy a kenet a fixls eltt ne szradjon ki. Br a fixl keverkek knnyen hozzfrhetek, az azonnali nedves fixls haznkban mg nem vlt szokss. Ennek oka a rossz beidegzds mellett az a tves nzet is, mely szerint a frissen alkalmazott fixl a sejteket a trgylemez felsznrl lemoshatja. Mrpedig a nedves prepartum a j festds elfelttele. A levegn megszradni hagyott, gynevezett szrazon fixlt kenet festdsi sajtossgai megvltoznak, a magszerkezet elmosdik, a fests kontraszt- s rszletszegny lesz, a kenet repedezett vlik, benne mtermkek keletkeznek, melyek esetenknt gyakorlatlan vizsgl szmra mg rosszindulatsg jeleknt is rtkelhetek. Mindez a szrvizsglat rtkt kockztatja. Ma mr kereskedelmi forgalomban kaphat azonnali spray-fixls teszi feleslegess a klnbz hagyomnyos keverkek hasznlatt. A megfelelen vgzett fixls a minsgbiztosts egyik fontos eszkze; a fixlatlan, vagy elgtelenl fixlt kenetek gyakorisga a munka minsgnek egyik mutatja. 3.1.4.3 A kenetek azonosthatsga. Adatkzls A kenetek azonosthatsgnak az a felttele, hogy az veglemezre karcolt s az azt ksr adatlapon ll adatok (nv, szletsi dtum, szemlyazonost szm) azonosak s pontosak legyenek. Ez fontosabb, mint gondolnnk, hiszen nem csupn a kenetek esetenknt vgzetes kvetkezmnyekkel jr sszekeveredsnek megakadlyozst szolglja, hanem a szervezett, nv szerinti behvsos

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl rendszerben trtn rkszrsben szerepl adatok valdisgt is biztostja. A szemlyazonosts legbiztosabb mdja a TAJ-szm hasznlata; az OEP hatlyos kvetelmnyrendszere alapjn ugyanis a TAJ-szm segtsgvel minden magyar llampolgr pontosan azonosthat, st, alkalmazsval az llampolgrt rint minden egszsggyi beavatkozs egy ponton tallkozhat, az OEP nyilvntartsban. Ez jelents adminisztratv lehetsg a finanszrozs szempontjbl is. A szemlyazonostsi adatok pontos kzlsn tl mintegy minsgbiztostsi kritrium a klinikai adatoknak, a megelz ngygyszati vizsglatokra s betegsgekre vonatkoz adatoknak a kzlse is. Ezek ismerete a diagnzis pontostshoz szksges. A diagnosztikus clbl vgzend citolgiai vizsglatokhoz megkvnt adatokat a Vizsglati Krlap tartalmazza (lsd III/8. mellklet); a klinikai elzmnyekre, esetleges panaszokra, tnetekre vonatkoz krdseket szrvizsglat alkalmval is fel kell tenni s rtelemszer rszletessggel dokumentlni. 3.1.4.4 A kenetek szlltsa A megjellt, fixlt s megfelelen kitlttt Vizsglati krlappal elltott keneteket a szrvizsglat helyrl a citolgiai laboratriumba szlltjk. Mintegy 15-30 percig tart, vagy azonnali spray-fixls utn a kenetek mr szrazon is krosods nlkl szllthatk. 3.1.4.5 A kenetek feldolgozsa: fests A citolgiai laboratriumba elvrhatan megfelelen fixlt s azonost jelekkel elltott kenetek rkeznek. Feldolgozsuk els lpse az azonostst kveten a kenetek festse. A ngygyszati citolgiban a Papanicolaou ltal 1942-ben kidolgozott festsi eljrs kizrlagos alkalmazsa ajnlott, mert minden szempontbl az felel meg az ignyeknek. Br tbb lpsbl ll, mgis egyszer, gyorsan elvgezhet. Knyes, azonnali, nedves fixlst ignyel. A citoplasma festdse ttetsz s differencilt, azaz a sejt mkdsi llapottl fggen klnbz sznrnyalattal (bazofl vagy eozinofil mdon) kpes festdni. Az intenzv s rszletekben gazdag magfestds a mag struktra rtkelhetsgt segti. A technikai hibkat igen egyrtelmen megfogalmazhatv teszi. Mindezek ezt a festsi mdszert teszik legalkalmasabb a ngygyszati citolgiai kenetek festsre. Fontos a fests kivitelezsnek minsge is. A rosszul kivitelezett fests, a halvny festds, vagy a tlfestds, megvltoztatja a sejt morfolgijt, mg a mag-plazma arnyt is s jelents szerepet jtszik a sejtkp helytelen rtkelsben, ezrt az l-negativits s l-pozitivits elfordulsnak egyik forrsa lehet. A festsi protokoll betartsa ezrt fontos (lsd III/9. mellklet). Sajnlatos, hogy - a patolgus megszokott gyakorlatra, vagy kltsg-kmlsre hivatkozva - haznkban szmos helyen mg ma is Haematoxilin-eosin (HE), st horribile dictu a mg ennl is elfogadhatatlanabb Giemsa festssel ksztett cervix keneteket is rtkelnek. (Ilyen rossz beidegzsekkel magyarzhat az elgtelenl fixlt kenetek arnytalanul magas szma is.) Ezek a festsi eljrsok nem biztostjk a ngygyszati citolgiai vizsglatokkal szemben tmasztott nemzetkzi minsgi kritriumokat, ezrt hasznlatukkal fel kell hagyni! A Papanicolaou-fests egysges alkalmazsa biztostja a kenetek sszehasonlthatsgt is, ha a mindennapos gyakorlatban ugyanazt a kenetet tbb elszr s tbb orvos rtkeli; a citolgiai diagnzisok intra-observer egyezsnek vagy eltrsnek ellenrzse a folyamatos minsgbiztosts egyik eszkze. Elengedhetetlen a ngygyszati szrsbl szrmaz kenetek hazai, laboratorium-kzi s nemzetkzi sszehasonlthat rtkelshez is. (A Papanicolaou-fests miutn ttetsz, ezltal az egymst fed sejtek a mlysglessg lltsval rszletgazdagon megjelenthetek lehetsget biztost a keneteket computeres rtkelsre is. Bizonyos szmtgp programok gy alkalmasak az egymst vletlenszeren fed sejtek rtkelsre is. Br minden szempontbl, teljessggel elfogadott szmtgpes kenetrtkels mg nincsen, a forrong piac azt sejteti, hogy nem sok idt kell arra vrnunk, hogy ilyen mdszerek kpezzk a minsgbiztosts egyik pillrt.)

3.2 A nmenklatra. Jelentsge, szerepe a minsgbiztostsban.

A hasznlt terminolgitl elvrhat, hogy a kenet elemzse alapjn llst foglaljon, abban, hogy valsznsthet-e, avagy nagy valsznsggel kizrhat-e daganat, vagy az azt megelz llapotok brmelyiknek fennllta, tovbb, javaslatot tegyen a ktsget kizr tisztzs rdekben teend tovbbi lpsekre vonatkozan. Elvrhat tovbb, hogy morfolgiailag jl krlrhat diagnzist llaptson meg, ha lehet, utaljon a sejtkp krszvettani megfeleljre, azaz a sejtkp lehetsg szerint klntse el, hogy laphm vagy mirigyhm eredet, az utbbi esetben endocerviklis vagy endometrilis jelleg malignitsrl van-e sz. A ngygyszati szrsbl szrmaz kenetek rtkelsben szmos gyakorlat alakult ki; ezek a fenti kvnalmakat klnbz mrtkben elgtik ki. 3.2.1 A Papanicolaou-fle osztlyozs s kritikja Sokig s rszben mg ma is a Papanicolaou s Traut ltal 1943-ban, majd Papanicolaou ltal 1954-ben javasolt osztlyozst alkalmaztk vilgszerte. Ez az osztlyozs a sejtkpeket t csoportba osztja: P I. kategria = negatv lelet A kenetvtel anatmiai terlett reprezentl, a vizsglt szemly letkornak s fiziolgis llapotnak (ciklus, terhessg, menopauza) megfelel, egyrtelmen benignus sejtkp. P II. kategria = ugyancsak negatv lelet Az adott anatmiai terleten elfordul, az ptl eltr, teht kros, de biztosan nem rosszindulat sejtkp. P V. kategria = egyrtelmen pozitv lelet. A rosszindulatsg minden citolgiai kritriumt mutat, biztosan malignus cervix daganatra utal sejtkp. P IV. kategria szintn a rosszindulat diagnzisok sorba tartozik. Szmos, de nem tl sok, a rosszindulatsgra utal citolgiai jel alapjn daganatsejtnek tarthat sejt tallhat a kenetben. rtelmezse a klnbz laboratriumok gyakorlatban eltr lehet: tkrzheti a vizsgl szubjektv bizonyta59

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl lansgt s vonakodst a rosszindulat diagnzis kimondst illeten. Gyakoribb azonban, hogy a daganatsejtek alacsony szma a kategorizls alapja. P III. kategria a vizsgl teljes bizonytalansgt fejezi ki. Az egyetlen biztos tny, hogy a kenetben kros sejtek jelennek meg, m a vizsgl nem kpes eldnteni, hogy azok gyullads kvetkezmnyei-e, vagy a daganatfejlds egy korai fzist jelzik. Ez azt jelenti, hogy a Papanicolaou-fle szmsor sugallta rtelmezs ellenre a P III. nem rosszabb, mint a P II., s nem jobb, mint a P IV. A klasszikus Papanicolaou-rendszer kritikjt az 1988-ban az amerikai National Cancer Institute ltal a citolgiai leletezs s osztlyozs krdseirl Bethesdban rendezett konferencia foglalta ssze. Elmarasztaltk a Papanicolaou-fle osztlyozst abban, hogy nem tkrzi a mhnyakrk keletkezsnek s lefolysnak egyre jobban megismert fejldsmenett, ennek megfelelen nem nyjt olyan terminolgit, amely kifejezn az egyes citolgiai kategrik s az annak megfelel patolgiai llapotok, illetve hisztopatolgiai terminolgia kztti korrelcit; kategrii nem teszik lehetv a kros, de nem daganatos pl. mikrobiolgiai s egyb llapotok, diagnzisok kifejezst; az idk folyamn szmos olyan mdostson ment t, hogy mr nem egysges mdon rtelmezhet, kvetkezskppen ma mr vilgszerte szmtalan sszehasonlthatatlan mdozatban hasznljk. A PIII.: az osztlyozs gyenge pontja Hozztehetjk, hogy a Papanicolaou-fle I-tl V-ig terjed, emelked szmsorban kifejezett kategriknak hasznlata azt a szerencstlen s alaptalan rtelmezst szli, mintha a rosszindulat daganat jelenlte szempontjbl a P III. csoport a P II.-nl slyosabb, s a P IV.-nl enyhbb eseteket jellne. Ez termszetesen tvolrl sem igaz. A P III. csoport csupn azt jelenti, hogy a ltott kp alapjn a vizsgl kptelen eldnteni, hogy a ltott sejt-atypia malignitssal fgge ssze, vagy ms eredet, de egyrtelmen jindulat atypirl van-e sz. Nem jelenti azt sem, hogy a P III. diagnosist szksgszeren a P IV, vagy P V., teht biztosan rosszindulat daganat bekvetkezse fogja kvetni. Nem igaz az az rtelmezs, hogy a P III. csoportba sorolt esetek a daganatos betegsg elszobjban vannak! A P III. kategria alkalmazsa a citolgiai gyakorlat legknyesebb, legsebezhetbb pontja. Tl az esetenknti megtls objektv nehzsgein, bvhelyet knl a vizsgl szmra az llsfoglals ell. Ha a vizsgl knnyszerrel alkalmazza e lnyegben semmitmond kategrit, feleslegesen sok ismtelt vizsglatot zdt az orvos nyakba, a vizsglt szemlyt pedig nemkvnatos llektani mellkhatsoknak teszi ki. Ha tl szigoran alkalmazza, hatatlanul nveli a tvedsek szmt. Mindkett a mdszer hitelt csorbtja. 3.2.2 WHO-osztlyozs A WHO ltal ajnlott osztlyozs egyesti a korbbi, az International Histological Classification of Tumours sorozatban npszerstett ler, valamint a ksbbi Cervical Intraepithelial Neoplasia osztlyozst. Nem vlt szles krben hasznlt. 60 3.2.3 A Bethesda klasszifikci Az 1988-ban a National Cancer Institute ltal szervezett konferencin kialaktott s 1991-ben mdostott, Bethesda rendszer nven ismertt vlt leletez rendszer elterjedben van. Tbb, mint a ltottak egyszer osztlyozsa, mert a citolgiai leletet orvosi konzultatv tevkenysgnek fogja fel, amely akkor eredmnyes, ha mind a vizsglatot vgeztet klinikus, mind a citolgus rdemben hozzjrul. Egyfell a ngygysztl elvrja, hogy minden rdemleges klinikai informcit tudasson a citolgussal. Msfell a citopatolgust teszi felelss a diagnzis sszes termszetes kvetkezmnyrt, felttelezvn, hogy a citolgiai lelet meghatrozza a bekld ngygysz minden tovbbi tevkenysgt. A Bethesda-leletez rendszer fontos eleme, hogy megllaptja, a kenet rtkelhet, korltozottan rtkelhet-e, vagy sem, s ha a kenet nem megfelel, vagy csak korltozott rtk, rszletezi annak technikai okait is. Fontos, hogy ha a kenetben diszplastikus vagy daganat sejt bizonyosan lthat, nem engedi rtkelhetetlennek nyilvntani, technikailag brmilyen tkletlen lgyen is az a kenet! Alapclkitzse, hogy a citolgiai lelet jobb egyezst rjen el a szvettani eredmnyekkel. Ez a trekvs szavakban megfogalmazott leletet eredmnyez, mintegy diagnzist a Papanicolaou leletben megszokott szmjegyek helyett. A ler diagnzis kiterjed a kenetben tallhat krokozk megnevezsre, utal a reaktv, vagy reparatv jelleg elvltozsok jeleire s azok krlnyegre (gyullads, atrophia, sugrhats, IUD, vagy egyb), helye van a hormonlis sttus rtkelsnek is. Leglnyegesebb eleme termszetesen a hmelvltozsok lersa s minstse. Ebben leginkbb megfelel annak a korbban lert kvetelmnynek, hogy a hm-rendellenessg slyossgnak a minstse mellett utaljon annak eredetre is, hogy ti. laphm, avagy mirigyhm enyhe fok, vagy slyos fok, esetleg meg nem hatrozhat jelentsggel br rendellenessgrl van-e sz. A Bethesda-rendszer mind a laphm, mind a mirigyhm tgabb rtelemben rkmegelz llapotait 2 kategriba osztja; elklnti a laphm enyhe fok intraepitelilis lzijt (LSIL = low grade squamous intraepithelial lesion), amely a CIN 1 (enyhefok cerviklis intraepitelilis neoplzia) megfelelje, de amely a fnymikroszkpos jelek alapjn utalhat humn papilloma-vrus (HPV) fertzs jelenltre is (lsd ksbb), valamint a laphm slyos fok intraepitelilis lzijt (HSIL = high grade squqmous intraepithelial lesion), amely a CIN 2, CIN 3 illetve in situ carcinoma megfelelje. Ler rszben teret hagy a mirigyhmsejteknek s megnevezi azok valszn eredett (endocerviklis vagy endometrilis), s bevezeti a mirigyhmsejtek diszplzijnak, illetve invazv s in situ cervicalis adenocarcinoma diagnzisnak j kategriit. Az j leletezsi md sem teljesen mentes a bizonytalansgtl, hiszen nem kerlheti el a laphm s a mirigyhm meg nem hatrozhat jelentsggel br atypiinak kategrijt (ASCUS = atypical squamous cells of unknown significance, s AGUS = atypical glandular cells of unknown significance). A Bethesda rendszer javaslatot tesz a tennivalkra s egyrtelmen foglal llst abban, hogy a javasolt kontroll

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl vizsglatoknak mi az oka s clja. A citopatolgus akkor kri ezeket a vizsglatokat, ha brmely okbl bizonytalansgban van s az ismtelt vizsglattl bizonytalansgnak eloszlatst remli; ez bekvetkezhet akr az idkzben alkalmazott kezels eredmnyeknt, akr egy adott id utn a krfolyamat termszetes lefolysnak ksznheten. A javaslatok teht minden esetben a citolgiai diagnzis pontostst clozzk s nem jelentik, hogy a citolgus akarja diktlni: milyen beavatkozst vgezzen a klinikus a betegen. Az j terminolgik alkalmazsa lehetsget knl a minsgellenrzsre is. Mrtkad laboratriumok tapasztalatai alapjn, statisztikai ton kialakult minsgi normk alkalmazsval a laboratriumok teljestmnye mintegy szmszeren mrhet. Pldul, az ASCUS s AGUS mint bizonytalan diagnzisok arnya a szrsi anyagban a 3-5%-ot nem haladhatja meg; szmuk a LSIL, HSIL s a felfedezett rosszindulat daganatos esetek egyttes szmnak legfeljebb 3-4-szerese lehet. Ms plda szerint, az Egyeslt Kirlysgban elrend minsgi standardknt meghatroztk, hogy az rtkelhetetlen vagy korltozottan rtkelhet kenetek szma a szrsi anyagban 7% (+/- 2%), az ASCUS s AGUS diagnzisok arnya 5,5% ( +/- 1,5% ), mg a kzepes s slyos diszplzik (HSIL) arnya 1,6% ( +/- 0,4%) lehet. 3.2.4 Ms osztlyozsok A teljessg kedvrt megjegyezzk, hogy Eurpban a nmet nyelvterleten hasznljk a II. Mncheni nomenklatrt, ami tbbszri mdosts utn a Bethesda klasszifikcival prhuzamba llthat rendszerr vlt. A Bethesda rendszertl eltr, de azzal szintn sszhangba hozhat a NagyBritanniban hasznlt, az ottani nemzeti szrprogram cljaira kialaktott leletezsi formula, mely a brit klinikai citolgus trsasg nevnek rvidtse nyomn a BSCC Guidelines nevet kapta. Ez azt tanstja, hogy elszr az Egyeslt llamokat meghdt Bethesda rendszer mindinkbb mrtkadv vlik Eurpban is. 3.2.5 Magyarorszgi ajnls A Bethesda leletez rendszer Magyarorszgon is mind szlesebb krben terjed s egyre inkbb kiszortja a hagyomnyos, a megszokott, de megkritizlt Papanicolaou-fle osztlyozst. Nem mentes azonban ellenrzsektl sem. Sokan gy vlik, hogy a klinikai citolgiai diagnosztikban ppen konzultatv jellege s informci-gazdagsga miatt idelis eszkze lehet a klinikai-citolgiai kommunikcinak; a lakossgi szrvizsglat cljaira, ahol az eldntend tt kis tlzssal nem tbb, mint hogy a vizsglt szemly orvos kezbe val, avagy nem ppen informcigazdagsga miatt tl j ahhoz, hogy idelis legyen. Klns mdon, pontosan azok, akiknek a kommunikatv leletez rendszer a kedvt keresni igyekszik: a ngygysz szakellts orvosai idegenkednek leginkbb az jtstl. Ez a httere a Magyar Norvos Trsasg Cervixpatolgiai Szekcija 1999. prilisban keltezett konszenzus-nyilatkozatban foglaltaknak, miszerint A kenet rtkelse, gy a citolgiai diagnzis a Bethesda rendszer szerint trtnjk, de elengedhetetlen a Papanicolaou osztlyozs feltntetse is (ketts klasszifikci). A Bethesda-rendszer elnyeit kihasznlva a ksbbiekben a Papanicolaou osztlyozst elhagyjuk. (Figyelembe vve a szmos hazai laboratoriumban ltalnosan magas P3 diagnozis arnyt s az ennek alapjn indokolatlanul elvgzett nagy szm mtti beavatkozst, jelents elrelps lehet a nyilatkozatban megjellt jvkp valra vlsa, nevezetesen a Bethesdarendszer elnyeinek kihasznlsa nyomn a Papanicolaou osztlyozs elhagysnak elrevettse.)

3.3 Tennivalik a szrvizsglat utn: betegkvets

A rk korai felismersnek csak akkor van rtelme, ha azt korai kezels kveti. Szervezett lakossgi szrvizsglatok mkdtetsnek egyik felttele az, hogy rendelkezzk a kell beutalsi rendszerrel, azaz olyan klinikai diagnosztikai s kezelsi httrrel, ahol a szrvizsglattal felsznre hozott nem-negatv esetekben szksges tisztz vizsglatok, diagnosztikus eljrsok, s ha kell, szakorvosi kezels ksedelem nlkl elvgezhet. Ennek rdekben elvrhat, hogy a citolgiai lelet tegyen javaslatot a tovbbi tennivalkra nzve. Az ajnlott betegkvetsi protokollt az III/10. mellklet mutatja be. 3.3.1 A humn papillomavirus s szrs Mra ismertt vlt, hogy a humn papillomavrus (HPV) az egyik leggyakoribb szexulis ton terjed fertz gens, s egyes altpusainak (elssorban a 16 s 18) szerepe van a cerviklis intraepitelilis neoplzik (CIN) kialakulsban, s gy a mhnyakrk keletkezsben is. Az HPV olyan riziktnyez, amely br szksges, de nmagban nem elgsges a mhnyakrk keletkezshez. Az invazv mhnyakrk s a CIN slyosabb fokozataiban a HPV-DNS a sejtek tbb mint 90%-ban kimutathat. A magyar nlakossg genitlis HPV fertzttsgrl vgzett felmrs adatai szerint a szexulisan aktv fiatal nk 17,6%-a fertztt, az immunmechanizmusok azonban a nk tbbsgnl kpesek kivdeni a fertzst. A nk csak kisebb hnyadban llandsul a fertzttsg gy, hogy hosszabb tnetmentes idszak utn az a daganatkeletkezs lehetsgt hordozza. A sejtmorfolgiban rgta ismert koilocitzist a vrus okozta jellegzetes elvltozsnak tartjk. Ezt s szmos egyb enyhbb, de jl azonosthat elvltozst (pl. az u.n. plakkok megjelense, parakeratozis, a sejtek sszetapadsa, stb.) a szrvizsglat alkalmval a sejtvizsglatot vgz citolgus felismeri s a leleten jelzi a HPV fertzttsg valsznsgt. A vrusok jelenlte a sejtekben ugyanakkor nmagban nem jelenti a rk kzvetlen kockzatt ennek megtlst tpus-meghatrozs motivlhatja - de mindenkppen szakorvosi figyelmet rdemel. Az HPV s annak tpusmeghatrozsa olyan esetekben ajnlhat, amikor a citolgiai lelet krdses ugyan (P3, vagy ASCUS), de sem a klinikai, sem a kolposzkpos vizsglat nem igazol gyulladst, sem kros hmot. Ajnlhat olyankor is, amikor hossz ideig stagnl LSIL lzi HSIL lzi irnyban vltozik. Ilyenkor, ha a HPV kimutats negatv eredmnnyel jr, ajnlatos a citolgiai vizsglat ismtlse, pozitv esetben pedig a szvettani vizsglat. Ez azonban mr nem a szrvizsglat keretben trtnik. (Felmerlt az a gondolat, hogy a HPV-DNS meghatrozst, mint a mhnyakrk korai felismersnek mdszert szrvizsglati, vagy a citolgiai vizsglatot kiegsz61

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl t mdszerknt alkalmazzk, ez azonban mg tvolrl sem ajnlott eljrs.) 3.3.2 A citolgiai s szvettani vizsglatok kapcsolata ltalnosan elfogadott llspont szerint a citolgiai vizsglat detekcis mdszer: feladata az, hogy felhvja a figyelmet olyan hmrendellenessgekre, amelyek a diagnzis fellltsa rdekben szvettani vizsglatot indokolnak. A szvettani vizsglatot mg a Bethesda leletez-rendszer sem teszi nlklzhetv, annak ellenre, hogy lnyeges eleme a citolgiai kenetben ltott hmelvltozs lersa, utals annak eredetre s slyossgnak minstse. Az, hogy egy citolgiai lelet korrekt-e, vagy hibs, a krlefolys, vagy a citolgiai vizsglatot kvet szvettani vizsglat eredmnye ismeretben dnthet el. Tvedsrl akkor esik sz, ha a citolgiai s a szvettani lelet nem egyezik meg. A tvesen negatv, vagy l-negatv esetek meghatrozs szerint azok a szvettanilag daganatosnak bizonyult esetek, amelyekben a korbbi citolgiai lelet negatv volt. Tvesen pozitvnak vagy l-pozitvnak akkor mondunk egy esetet, ha a citolgiai lelet rosszindulatsgra utalt, ezt azonban a szvettani vizsglat nem igazolta. A szvettani vizsglat teht a citolgiban is egyre nagyobb hangslyt kapott minsgellenrzs taln legfontosabb eszkze. Mit jelent a pozitv citolgiai lelet? Azt, hogy a szakma szablyai szerint kszlt, megfelel minsg kenetben kros morfolgij sejtek vannak, amelyek arra utalnak, hogy rkmegelz llapotokbl, cerviklis intraepithelilis neoplzibl (CIN), vagy ppen rkbl szrmaznak. Mit jelent a negatv szvettani lelet? Azt, hogy a szakma szablyai szerint vett s feldolgozott szvetmintbl kszlt metszetekben ktszvetes alappal rendelkez, p hmmal fedett szvetrszek lthatk 3.3.3 Diagnosztikus tvedsek? A citolgiai s szvettani gyakorlatban gyakran elfordul, hogy pozitv citolgiai vizsglat utn kszlt mtti mintban nincs nyoma a citolgiai leletben felttelezett elvltozsnak: a diszplzia, vagy in situ rk szempontjbl nem informatv. Elfordul termszetesen ennek a fordtottja is, a negatv citolgiai vizsglat utn kapott pozitv szvettani lelet. Az ilyen diagnosztikai tvedsek rontjk a mdszer s a vizsgl hitelt, s krosak lehetnek a beteg szmra. Krds az, hogy kizrlag a vizsgl tvedse ll-e a citolgiai s szvettani leletek eltrsnek htterben, vagy lehetnek-e annak ms okai is? 3.3.3.1 Pozitv citolgia negatv szvettan? Gyakorlott citolgusokat s patolgusokat tmrt barti kr (CYBA-kr) nagy anyag elemzse utn pozitv citolgiai lelet utni negatv szvettani eredmnynek ngy lehetsges okt nevezte meg (lsd Magyar Norvosok Lapja 61: 497-501.1998.). 1. A citolgiai s a szvettani minta vtele kztt kevs id telt el A mintavtelre hasznlt eszkz ltal okozott trauma, brmilyen enyhe is, letrli a felszni hmot, azaz a hmfelszn srlst okozza, amelyeknek lettani regenercija megfigyelsek szerint - 5-7 napot, a hm s ktszvet teljes helyrelltsa pedig - a srls kiterjedstl fggen 6-7 hetet vesz ignybe. 62 Ha a citolgiai mintavtelt gyors egymsutnban ismtlik meg, vagy a szvettani mintavtel (konizci) tl gyorsan kveti a citolgiai vizsglatot, nagy a valsznsge annak, hogy mivel az id rvidsge miatt a mintavtel idejig a hm bazlis rtegbl kiindul rszavar jelei mg nem rhetik el a hm teljes keresztmetszett, nem kerl krjelz sejt, vagy szvet a mintba. Az ebbl szrmaz, a ngygyszt flrevezet leleteket elkerlend, ajnlja az 1988. vi Mdszertani Levl (A mhnyakrk rkmegelz llapotainak felismerse s terpija, Szocilis s Egszsggyi Kzlny 11: 524-528. 1988.), hogy az ismtelt kenetvtelek kztt mintegy 6 ht teljen el. Ez elegendnek tnik a szvettani vizsglat szintjn, a citolgiai kenetvtel megismtlsnek legkorbbi intervalluma azonban nemzetkzi ajnlsok szerint sem lehet 3 hnapnl rvidebb. A hm jrakpzdshez szksges idt a szvettani mintavtel (konizci) idztsben is ajnlatos figyelembe venni, s azt legalbb kt ht kivrsi id utn elvgezni. 2. A mintavtel szvettani vizsglat cljra nem megfelel A pozitv citolgiai lelet birtokban - a diagnzis fellltsa cljbl - a ngygysz szvetmintt vesz szvettani vizsglat cljra. Ennek az ajnlott mdja a konizci, azaz az egsz porci-felszn s a mhnyak magas, kp alakban elkeskenyed rsznek kimetszse, amelynek tengelyben a nyakcsatorna ll. Ha a kp nem kellen magas, elfordul, hogy az elvltozs magasabban helyezkedik el s nem kerl be a kimetszett koniztumba; a magasan l elvltozs esetleg az endocerviklis kaparkba sem kerl be. Az eredmny: pozitv citolgia utn negatv szvettan. 3. A szvettani feldolgozs nem kellen alapos s gondos A koniztum sorozatmetszetek ksztsre alkalmas, ezrt az invzi bizonytsra, vagy kizrsra, az intraepiteliis, in situ rk krismzsre egyedl megfelel mdszer. Az endocerviklis folyamatokrl felvilgostst nyjt. A kros hmot egszben eltvoltja, ezrt nemcsak diagnzisra alkalmas, hanem az in situ rk esetben terpis megoldst is jelenthet. Ennek rdekben a koniztumot pontos orientci, szeletels s a blokkok megjelellse utn egszben fel kell dolgozni, s tbb mlysgbl kell metszeteket kszteni. Fontos, hogy a hisztolgus a leletben nyilatkozzk a kp magassgrl, a transzformcis znrl, valamint az elvltozs s a rezektum szlnek viszonyrl. Ha a kimetszett kp nem kellen magas, nem kell helyrl kszlt, nem megfelel szm metszet vizsglata utn szletik vlemny, a szvettani lelet korrektsge kockn forog. 4. Az interpretci csapdi Ha a citolgiai kenetben kros sejtek vannak, de porci felszne a szvettani metszetben hmfosztott, a ksztmny szvettani diagnzisra alkalmatlan, azaz nem mondhat negatvnak: csak az jelenthet ki, hogy a szvettanilag vizsglt anyag mvileg krosodott, korltozottan rtkelhet, ezrt diszplzia, vagy intraepitelilis rk jelenltre nzve nem informatv. Ha a szvettani metszet egy-egy ltterben csak kros hmfoszlnyok lthatk ktszvetes alap nlkl, a szvettani vizsgl a diszplzia fokrl csak fenntartssal nyilatkozhat, de nem vlemnyezhet in situ rkot, hiszen a

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl vizsgl mg akkor is nagy felelssget vllal, amikor optimlis minsg mintt vizsglva kijelenti, hogy az invzi lehetsgt kizrja! 3.3.3.2 Negatv citolgia pozitv szvettan Ezeknek az eltrseknek az rtkelse az elbbieknl lnyegesen egyszerbb, mert a intraepitelilis cerviklis neoplzit (CIN), carcinoma in situ-t, vagy invazv rkot megllapt, teht pozitv szvettani leletet egyrtelmnek kell elfogadnunk, s az esetleges eltrsek okait csakis a citolgiai vizsglat oldaln lehet keresni. Az eltrsek okai ugyancsak a CYBA-kr tagjainak tapasztalatai szerint a kvetkezk lehetnek: 3.3.3.2.1 A kenetvtel tkletlensge A kenetvtel trtnhet nem megfelel helyrl, pldul csak a porci felsznrl. Csak megfelel helyrl, megfelel minsg, megfelel eszkzzel vett kenetbl szabad vlemnyt mondani, ellenkez esetben a vlemny korltozottan rtkelhet kenet alapjn szletik, melynek tnyt a lelet tartalmazza. Alapvet kvetelmny mint arra mr rmutattunk az, hogy a kenet tartalmazzon endocerviklis sejteket is; ha ilyenek nem tallhatk, a kenetet korltozottan rtkelhetnek kell minsteni. Elvtve elfordulhat, hogy a megfelel eszkzzel, megfelel mdon vett kenetben sem kerlnek krjelz sejtek; ezek a mdszer objektv hibi, nem lehetnek gyakoribbak az esetek 1-2%-nl. Az un. folyadk-bzis feldolgozs, hogy ti. az anyagvev eszkzrl a sejteket a fixl folyadkba belemossk, majd ennek centrifuglt ledkt viszik trgylemezre, egyes adatok szerint cskkentheti a hibk elfordulst. 3.3.3.2.2 Un. kulissza-carcinomk A nyakcsatornn bell elhelyezked in situ, vagy invazv adenocarcinomk csak megfelel endocerviklis anyagvtellel, vagy nagy kolposzkpos gyakorlattal ismerhetk fel, br mint mr utaltunk r, a kolposzkp a nyakcsatornt kzvetlenl nem ltja (az un. felfjt porci jelensge). Ezek gyakorisga az sszes mhnyakrk kevesebb mint 20%-ra tehet, szmuk a tapasztalat szerint emelkedben van, ezrt erre a lehetsgre fokozottan kell figyelni. 3.3.3.2.3 Szubjektv, a vizsgl szemlyhez kttt hibk A vizsgl szemly fradtsgra, gyakorlottsgnak hinyossgaira, vagy valamely ms okra visszavezethet elnzett esetek. Ezekben az esetekben, ha a keneteket utbb, mr a tveds tudatban jra vizsgljk, az elnzett daganatsejteket meg lehet tallni. Tvesen negatv citolgiai leletet eredmnyezhet a sejtkp tves megtlse is: differencil-diagnosztikai nehzsget okozhatnak pldul az atrfis sejtek mellett a mr emltett technikai, festds s fixltsgbeli hibk is. 3.3.3.2.4 A mdszer objektv hibi Elfordulhatnak ritkn br - az exfolici rendellenessgei: daganatsejtek a kenetvtelhez ajnlott enyhe ermvi behats ellenre sem vlnak le a felsznrl, vagy, ha levlnak is, a mhszj oblitercija miatt nem rlnek a kenetvtel helyre. A tvesen negatv citolgiai leletek a bels s kls minsg-ellenrzs rendszernek mkdtetsvel jelentsen mrskelhetk. 3.3.3.3 A morfolgus s a klinikus prbeszde A morfolgus felelssge nagy, ezrt szmra a klinikai informcik, kztk az elz anyagvtelek ideje a korbbi diagnzisok ismerete, a ngygyszati status, gygykezelsek, stb. nagyon fontos. A ngygysz tbb szempont, kztk a citolgiai s szvettani lelet alapjn hozza meg mind szakmai, mind jogi szempontbl felelssgteljes dntseit, ezrt szmra a korrekt diagnzis mellett egyb informcik ismerete nagy segtsget jelent. A ngygysz s a morfolgus, vagy ha a citolgiai s szvettani vizsglatok nem azonos helyen trtnnek a ngygysz, a citolgus s a hisztolgus rendszeres konzultcija fontos. Ha ez elmarad, mindnyjan fontos adatok hinyban helytelenl dnthetnek. Az igazi vesztes ilyenkor mindig a beteg, aki nem kap megfelel kezelst. 3.3.4 A betegkvets, mint minsgbiztostsi mdszer A nem-negatv citolgiai eredmnyt ad esetek klinikai s kolposzkpos vizsglat elvgzst indokoljk, definitv diagnzist azonban csak krszvettani vizsglat lelete alapjn lehet fellltani. A citolgiai, kolposzkpos s szvettani leletek korrelcijt az V. tblzat szemllteti.

Kolposzkpia** Szvettan I. A, B, C II. A 1-6 B. 1-6 normlis CIN 1 CIN 2 CIN 3 Carcinoma in situ Invazv carcinoma Benignus elvltozs: gyullads, atrophia

Bethesda Fiziolgis negatv LSIL HSIL HSIL

Papanicolaou P I. P III. P III. P V.

III. IV. s V.

carcinoma ASCUS, AGUS

P V.

Lust Ivn utn

** Rmai nomenklatra szerinti csoportosts

Rvidtsek: CIN = cervicalis intraepithelilis neoplasia CIN 1 = enyhefok CIN CIN 2 = kzepes fok CIN CIN 3 = slyos fok CIN SIL = squamosus intraepithelilis lzi LSIL = egyhefok (low grade) SIL HSIL = slyos fok (high grade) SIL ASCUS = ismeretlen jelentsg atpis laphmsejtek AGUS = ismeretlen jelentsg atpis mirigyhmsejtek

V. tblzat. A mhnyak rkmegelz llapotainak osztlyozsa: kolposzkpos, citolgiai s szvettani leletek korrelcija

Az jabb citolgiai leletezsi rendszerek, mint lttuk, gy adjk meg sszegez vlemnyket, hogy szavakban megfogalmazott, ler jelleg diagnzis-csoportjai megfelelnek a sejtkp alapjn felttelezett krszvettani elvltozsoknak, a citolgiai s a krszvettani diagnzisok gy knnyen sszevethetk. 63

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl

VI. VN NEGATIV PREDIKTIV RTK = (VN + N) VII. X 100

TESZT

VGEREDMNY +

+
A B C D I. VP SZENZITIVITS = VP + N = = = = VALDI POZITIV L POZITIV L NEGATIV VALDI NEGATIV

A C
(VP) (P) (N) (VN)

B D

VP+VN PONTOSSG = [(VP+P)+(VN + N)] VIII. Elsdleges szrs szenzitivitsa Vgs diagnzis Els szrs CIN 2-3, cis. cc. negatv (HPV, CIN 1 is) X 100

X 100

CIN 2-3, cis. cc.

A C

B D
X 100

II. VN SPECIFICITS = VN + P X 100

negatv HPV, CIN 1 is!

A% szenzitivits az (els s vgs diagnzis egyezik) A+C (sszes lelet a vgs diagnzis utn) elszrs sorn

III.
N

LNEGATIV ARNY = VP + N

X 100

IX. PPV=CIN 2 vagy slyosabb elvltozsok pozitv prediktv rtke (PPV) a cytologiai szrvizsglatok sorn Histologia eredmnye Cytologia CIN 2-3, cis. cc. negatv (HPV, CIN 1 is)

IV.
P

CIN 2-3, cis. cc. X 100

LPOZITIV ARNY = VN + P

A C

B D
X 100=PPV

V. VP POZITIV PREDIKTIV RTK = VP + P X 100

negatv HPV, CIN 1 is!

A (szvettanilag igazoltan CIN 2 vagy slyosabb) A+B (sszes citologiailag CIN 2 vagy slyosabb)

VI. tblzat. A tallati pontossg rtkelse.

A citolgiai s krszvettani leletek sszevetse szksges, mert az a bels minsgbiztosts s minsg-ellenrzs egyik legfontosabb eszkze; segtsgvel hatrozhat meg pontosan a citolgiai laboratriumi munka minsge, a vizsglat tallati pontossga: a szenzitivits, a spe64

cificits, valamint a pozitv s negatv prediktv rtkek. (lsd VI. tblzat.) A minsgbiztostsnak ez a mdja ktirny folyamat: a citolgiai s krszvettani laboratriumok kztti prbeszdet, adatkzlst s adatkapcsolst ttelezi fel. Nemcsak

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl az a fontos, hogy a citolgiai laboratrium a krszvettani eredmnyek ismeretben ellenrizhesse a gyans s pozitv citolgiai esetekben az eredmnyek korrektsgt. Az is fontos, hogy a krszvettani laboratrium ismerje minden szvettanilag diagnosztizlt eset szrsi eltrtnett; ha nem ismeri, kutassa fel a citolgiai elzmnyeket s ezeket az eseteket tudassa a citolgiai laboratriummal! Kvnatos s knlkoz lehetsg termszetesen, hogy a vizsglatok azonos laboratoriumban trtnjenek; gy az elzmnyt jelent citolgiai kenetek jraellenrzse a szvettani diagnosztika szerves rszv vlhat. A szvettanilag diagnosztizlt rk-esetek kztt lehetnek olyanok, akik korbban, hosszabb-rvidebb idvel a rk klinikai megjelense eltt szrvizsglaton vettek rszt s onnan negatv citolgiai eredmnnyel tvoztak; ezek az l-negatv esetek, ms szval az un. intervallum-rkok csakis a citolgiai s krszvettani laboratriumok kztti prbeszd tjn kerlhetnek napvilgra. Megismersk ltfontossg, mert az intervallum-rkok elfordulsnak gyakorisga a citolgiai szrvizsglatok minsgnek legfontosabb mutatja. Az intervallum-rkok megismersben nehzsget tmaszthat, hogy a citolgiai s krszvettani vizsglat sok esetben klnbz intzmnyekben trtnik. Ez eredmnyezhet diagnosztikus szemlleti, vagy szhasznlati klnbzsget, de gyakoribb, hogy a beteg eltnshez vezet. Ilyen esetekben a betegkvets az intzmnyek kztti kollegilis kommunikci mellett a TAJ-szm nyjtotta lehetsg kihasznlsval is biztosthat. 3.3.5 A krszvettani vizsglat, mint minsgellenrzs A szrvizsglat eszkzeknt vgzett citolgiai vizsglat nmagban nem diagnosztikai eljrs. A klinikai eljrs alapjul szolgl diagnzist a szvettani vizsglat szolgltatja. teket. A lttrrl-lttrre tvizsglt nagy tmeg kenet kztt csak elvtve (1-3%) tall olyant, amely daganatra, vagy daganat-megelz llapotra utal sejt-morfolgia szempontjbl figyelmt felkelti. Fontos ezrt, hogy mr a kikpzs s gyakorlat-szerzs sorn minden olyan fiziolgiai, vagy patolgiai rszletre rirnytsk a figyelmt, amely a daganat szempontjbl negatv keneteket is rdekess, szness teheti. Ilyenek a rkkal sszefggsben nem ll gyulladsos, reaktv, reparatv-regeneratv hmelvltozsok, a kenetben elfordulhat vltozatos krokozk, a hormon-hatsok klnbz vltozatainak tekinthet jelensgek. Ezek keresse s felismerse br a rkszrs nzpontjbl a kenetvizsglatnak csupn mellktermkei a klinikus szmra fontos informcik lehetnek; de ami taln ennl is fontosabb, sznestik, sikerben gazdagabb teszik a negatv rkszr kenet fontos, de monoton munkjt is az elszrk szmra. A tapasztalat szerint, egy gyakorlott elszr szmra egyetlen kenet teljes tvizsglsa s rtkelse 4-8 percet vesz ignybe; az adminisztrci, adategyeztets tovbbi mintegy 1,5-3 percet. Eszerint egy elszr naponta legfeljebb 100 kenet vizsglatra kpes; 60 kenet/nap tarthat optimlisnak. Az egy elszr szakasszisztens ltal megvizsgland legalacsonyabb kenetszm meghatrozsa is fontos, hiszen csak ez biztosthatja - az bersg folyamatosan fenntartsa mellett a megfelel szakmai gyakorlat fenntartst is. A minimlis kenetszm 40 kenet/nap lehet. (Ez vlaszt ad arra a rgebben vitatott krdsre is, hogy az elszr szakaszszisztens vgezzen-e kiegszt tevkenysgknt, mintegy pihens indokn technikai munkt is. A helyes vlasz, gy tnik, hogy egyltaln ne, vagy csupn minimlis mrtkben tegye ezt, hiszen ha az ignybevtel megosztottsga miatt a naponta megnzett kenetek szma a 10 s 30 kenet kz sllyed, elveszti azt a gyakorlatt, amely elvrhat ahhoz, hogy megfelel sznvonalon lssa el a magasabb kvalifikcit ignyl, felelssgteljes feladatt. Fenti szmok alapjn figyelembe vve szabadsgot, betegsget is - egy elszr szakasszisztenstl vente minimum 6 000, maximum 12 000 kenet vizsglatt vrjk el az e tekintetben mrtkad orszgok tbbsgben (pl. Nmetorszg, Finnorszg, Egyeslt llamok). 3.4.2 Bels minsgellenrzs Mint mr lttuk, a citolgiai vizsglat sem mentes a hibk elkvetsnek s a tvedsek lehetsgtl. A minsgbiztosts tervezett s szervezett tevkenysg, ami a hibaforrsok s a tvedsek minimumra szortst clozza. Hibk elfordulhatnak az sszetett folyamat minden mozzanatban a kenetvteltl a kenet rtkelsig. 3.4.2.1 A kenet minsge A technikailag tkletlen: sejtszegny, rosszul fixlt, vastag, vres s ezrt ttekinthetetlen kenetet nem lehet s nem szabad rtkelni; az egyetlen kivtel az, amikor a kenetben minden fogyatkossga ellenre rosszindulatsg citolgiai jeleit flreismerhetetlenl mutat sejtek, vagy sejtcsoportok lthatk. Itt jegyezzk meg, hogy a Bethesda osztlyozs a kenetek korltozott rtkelhetsgre igen pontos, szmolhat ajnlsokat ad gy megneheztve annak lehetsgt, hogy a bizonytalankod elszr asszisztens vagy citopatolgus technikai hiba mg meneklve kerlje el a diagnosztikus felelssgvllalst. A citolgiai laboratrium 65

3.4 Minsgbiztosts a citolgiai laboratriumban

A citolgiai laboratriumok mkdhetnek: szervezetileg patolgiai osztlyokba integrltan, azok egy mkdsi alegysgeknt, s nll citodiagnosztika osztlyknt, vagy rszlegknt. Mindkt esetben a citolgiai elszr szakasszisztenseknek jut a szrvizsglatokbl szrmaz kenetek vizsglatnak oroszlnrsze: minden egyes kenet els vizsglata. A felgyeletket ellt orvos-citopatolgusok ltalban csak a szakasszisztensek ltal elvlogatott vizsglati anyagnak azt a hnyadt vizsgljk, amelyet az elszrst vgzk ilyen, vagy olyan okbl fellvizsglatra rdemesnek tlnek. A citolgiai diagnosztikus munka minsge szempontjbl az elszrk munkja, s munkjuk minsge a meghatroz. 3.4.1 Az elszrk munkaterhelse Kiterjedt irodalma van annak, hogy az elszr szakaszszisztensek milyen mrtkben terhelhetk az tlagos minsg kenetek vizsglatval. Orszgonknt jelentsen eltr kvetkeztetsekre jutottak; az ltalnosthat megllaptsok a kvetkezk: Az elszr szakasszisztens munkjt a monotnia teszi nehzz, az ti., hogy nagy tmegben vizsgl negatv kene-

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl szakszemlyzetnek a feladata, hogy a kenetvtelt vgz partnereit a kenetvtel, kenetkszts s fixls jtkszablyairl kioktassa s azok betartsn rkdjk. 3.4.2.2 Azonosts, adatszolgltats A kenetek sszecserlse belthatatlan kvetkezmnnyel jrhat, ezrt csak megfelelen azonostott keneteket szabad vizsglni. Esetenknt ellenrizni kell, hogy a trgylemezre karcolt azonostsi adatok a mellkelt vizsglati krlapon feltntetett adatokkal egyeznek. A hinyosan kitlttt, minden megkvnhat klinikai adatokat nem, vagy hinyosan feltntet vizsglati krlapok kiegsztst krni kell a bekldtl. 3.4.2.3 Ketts rtkels, re-screening Az elszr szakasszisztensek tevkenysgnek szoros, szemlyes ellenrzse a minsgbiztosts szempontjbl fontos. Minden rsztevkenysg rsos jegyzknyvezse, az elfordul hibk havonknti elemzse, a helyes eredmnyek megdicsrse nagyban segti az elszrk tevkenysgnek pontossgt. Helyes gyakorlat az, ha minden kenetet kt elszr egymstl fggetlenl rtkel; ezt nevezik 100%-os rescreenels-nek. Klnbz forrsok a ketts rtkelst a negatv kenetek 10%-ra, msok 25-30%-ra, vagy ennl is nagyobb hnyadra ajnljk kiterjeszteni. Helyenknt a keneteket vakon vlasztjk ki, msok fontosnak tartjk a negatv kenetek kztt is a fokozott rizikcsoportba tartoz eseteket bevonni az jrartkelsbe. Ezt az angol-szsz irodalomban rapid re-screening-nek nevezett mdszert (amelynek sorn a mr ellenrztt negatv kenetek egy rszt vagy egszt kenetenknt nem tbb, mint 30 msodperc alatt jrartkelik) csak az abban rsztvev gyakorlott asszisztensek munkaterhelse szempontjbl krdjelezik meg. Aligha vrhat el az tlagosan 60 kenet/nap teljestmny az olyan elszrtl, aki reggel egy rjt 30 50 kenet gyors jra-vizsglatval tlttte. Nincsenek pontos szmtsok a mdszer kltsgkihatsra sem, br gy tnik, hogy a minsgbiztostsnak ez a mdszere is a kltsgek nvekedsvel jr. A tbbletkltsg ellenrtkt az eredmnyek pontosabb vlsa, a npessg egszsgi llapotnak javulsa jelentheti (br ezt pnzgyileg szmtsba venni nem egyszer). Az ugyanazon kenet kt elszr ltal egymstl fggetlenl trtn vizsglata, klnsen, ha azt az jra-vizsglatban rsztvev anyagi rdekeltsge is serkenti, a minsgbiztosts hasznos mdja lehet. 3.4.3 A kpzs s tovbbkpzs szerepe a mhnyakszrs minsgbiztostsban Kvnatos, hogy mind a kenetvtelt vgz orvos vagy asszisztens, mind a kenet technikai feldolgozst vgz laboratriumi szemlyzet, mind a mikroszkpos vizsglatot vgz szakember szmra ktelez legyen a munka jellegnek megfelel szint kpzs s tovbbkpzs. Kikpzett s tovbbkpzett szakemberekre van szksg a rkszrs szervezsi s informatikai feladatainak elltsban is. 3.4.3.1 Elszr szakasszisztensek kpzse A klnbz meghonosodott gyakorlat, br rszben eltr tananyagokat r el, tartalmaz kzs elemeket is, um. anatmiai alapismeretek lettani, biolgiai ismeretek 66 laboratriumi gyakorlati ismeretek adminisztratv ismeretek, adatkezels a szakterletre vonatkoz elmleti ismeretek a kpzs dnt hnyadt kitev mikroszkpos gyakorlat; ennek clja a negatv kenetek biztos felismerse, az azokban fellelhet sszes lettani vltozat, nem-malignus eltrs alapos ismerete, s annak a kszsgnek a kialaktsa, amely szksges az onkolgiai rtelemben nem-negatv, teht konzultcira bocstand esetek biztonsgos elklntshez. 3.4.3.2 Citopatolgusok gyakorlati kpzse. Megfelelsgtansts Haznkban kevsb egysgestett a patolgiai alapra pthet, a ngygyszati kenetek citolgiai rtkelsben kellen jrtas szakemberek kpzse, klnsen pedig gyakorlottsguk megszerzsre s megfelel szinten tartst elsegt eljrs. A maguk terletn alaposan kpzett, nagy gyakorlattal br szakasszisztensek ltal kiemelt, problms kenetek konzultatv jelleg rtkelst vgz orvosnak is szksge van gyakorlata fenntartsra; ezt jl szolglhatja, ha rendszeresen s elszrs-szeren rtkel szrvizsglatbl szrmaz negatv keneteket is. A nemzetkzi ajnlsok ebben nem foglalnak egyrtelmen llst; vlhet azonban, hogy vi 800 1300 kenet vizsglata jl szolglja a clt. (Ez a kenetszm krlbell annyi, amennyi elszrt kenetet egy vente mintegy 15 000 kenetet feldolgoz laboratriumban egy fellvizsgl citopatolgusnak vgs tletet alkotva ltnia kell.) Szksg van jogszablyokra, amelyek a citolgiai laboratrium s az abban foglalkoztatott szakember-csoportok mkdsi engedlynek kiadst minimum technikai s szakmai kritriumok kielgtshez kti. Szksg van arra, hogy a szakembercsoportok megfelelsgt, a folyamatos kpzs eredmnyessgt idrl-idre hitelestsk. Az ilyen jrtassg-vizsga (proficiency testing) lettelt elszr szakasszisztensek szmra 3-5 venknt, orvos-citolpatolgusok szmra 5-7 vente tartjk megismtlendnek. Az egyes laboratriumokban kvnatos folyamatos szintentart kpzsi s nkpzsi alkalmakat szervezni. 3.4.3.3 Gyakorlati kpzs a mintavtelre Az eredmnyes citolgiai vizsglat elfelttele az rtkelhet kenet. A kenet rtkelhetsge dnten a mintavtelen ll, vagy bukik. A mintavevk gyakorlati kpzse a mintavtelben ezrt kulcsfontossg. 3.4.4 Kls minsgbiztosts A kls minsgbiztosts msik laboratriummal klcsnsen vgrehajtott csere-preparatumok vizsglata, vagy a helyesebb mdszer szerint laboratriumok csoportjai ltal szervezett s felgyelt kzpontokban elvgzett rendszeres vak-audit vizsglat lehet. Utbbi esetben vletlenszeren kivlasztott esetek jrartkelsvel ellenrizhet az egyes laboratriumokban elvgzett munka technikai, illetve szellemi sznvonala. Amennyiben a laboratrium nem felel meg a minsgbiztosts rendszerben elre meghatrozott kritriumoknak, a vezet asszisztens, az asszisztensek, ill. az irnyt orvos tovbbkpzsre ktelezhet. Az elrend minimum kritriumoknak tkrznik kell a clt, a mrend folyamatot s az elfogadhat mrsi rtket. Erre pldaknt nhny minsg-mutatt emltnk:

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl 20-50 ves kor kztti asszonyok keneteinek tbb mint 80%-a tartalmazzon metaplasztikus vagy/s endocerviklis sejteket; a kenetvteltl a lelet elkszltig terjed tfutsi id nem haladhatja meg a 4 hetet; de elvrhat, hogy a vizsglat eredmnye az esetek tbb mint ngy-tdben (80%) 2-3 hten bell kerljn a vizsglt szemlyhez; az alacsony s magas rizikcsoport daganat megelz llapotok (LSIL, HSIL), tovbb az rtkelhetetlen kenetek arnya, maradjon a megllaptott hatrrtkeken bell. (lsd a Bethesda-klasszifikci esetben az egyes diagnzisok arnynak minsgbiztostst ellenrz szereprl korbban mondottakat.) elvrhat vizsglati szmok: laboratriumonknt minimum 10-15 ezer kenet, elszr asszisztensenknt minimum 5-7 ezer kenet, s orvosonknt minimum 700-1000 szrsbl szrmaz s ugyanennyi konzultatv kenet vizsglata; ellenrizhet a szrst kveten a pozitv esetek kvetsre, kezelsre vonatkoz esemnysorozat is; gy minsgbiztostsi kritrium lehet pl. az, hogy a pozitv esetek dnt tbbsgben a vizsglatot kvet 12 hnapon bell befejezdjk a beteg kezelse; meghatrozhat a vrakozsi id is: meghvsos rendszerben a citolgiai vizsglat a meghvstl szmtott 2-4 hten bell trtnjk meg. Ezek csak kiragadott pldk a kls minsgbiztosts ltal mrhet lehetsgek gazdag vlasztkbl. A kivlasztand mdszernek termszetesen az adott orszg, orszgrsz, telepls adottsgait, lehetsgeit, a finanszrozs mdjt s mrtkt is figyelembe kell vennie, hiszen tl szigoran megllaptott ellenrzsi rendszer a munkt bnthatja, tl lazn megllaptott rendszer pedig nvelheti a hibk szmt. keneten mintegy 300 500 000 objektum van (hmsejtek, baktriumok, egyb krokozk, mtermkek, spermium, stb.). Ezeknek a viszonylag nem sokfle, de igen nagy mennyisg s vletlenszeren elhelyezked objektumoknak az rtkelse jelenti a kenetvizsglat nehzsgeit. Az emberi agyvel kpes arra, hogy a kenetvizsglatra fordtott tlag 6-8 perc alatt tudomst se vegyen a lnyegtelenrl. mde ez a kpessg rejti magban a tveds lehetsgt is. A sejteket rtkel komputer lassabban dolgozik a vizsgl embernl (persze, ha kell, folyamatos mszakban is), de bizonythatan jl, vagy rosszul minden objektumot szlel s rtkel. Ezek alapjn alapveten ktfle technika kerlt forgalomba: az egyike folyadk alap preparlsi mdszerekkel monolayer keneteket kszt. Ennek elnye az, hogy az egyetlen rtegben elhelyezked sejteket a komputer egy viszonylag egyszer program segtsgvel is jl rtkeli. Szmos httr-informci (gyullads, baktriumok, mtermkek stb.) elveszhet, a tiszta httr mellett ugyanakkor jobban rtkelhetk a daganatos s daganatmegelz llapotokat jellemz hmelvltozsok. Ezzel az eljrssal is rtak le a hagyomnyos mikroszkpos vizsglathoz kpest pontosabb httrdiagnzist is, minden bizonnyal a rutinszer kenet-technikk fogyatkossgainak tulajdonthatan. Egy msik megolds a vletlenszeren egymsra kerlt, egymst fed, s a legklnbzbb formt felvev sejtek sokasgban az un neural net computer technikval prbl eligazodni. Ennek az a lnyege, hogy egymssal sszekttt komputerek tanthat rendszere igen bonyolult szmtgpes program alkalmazsval s felhasznlva a Papanicolaou-fests transparens voltt is - kpes arra, hogy kenetenknt 128 ltteret a kpernyre elemelve a kenet legfontosabb, vagy leginkbb krosnak tekinthet lttereit felismerhetv tegye anlkl, hogy az sszes tbbi ltteret hagyomnyos mdon t kellene vizsglni. A legfontosabb kplet mindig az adott lttr centrumba kerl. Az eredmnyek ltvnyosak voltak, de az r magasnak bizonyult. Mindkt eljrs igyekezett arra, hogy interaktv legyen, azaz helyet adjon az emberi kzremkdsnek is nemcsak gy, hogy a software kialaktsban emberi ismeretanyagot alkalmazott, hanem gy is, hogy a kpernyre vitt lttereket is rtkelik. A mdszereket egyenlre csak minsgbiztostsra, azaz a negatv kenetek jra-vizsglsra javasoljk. Trtnnek ksrletek arra is, hogy az emberi szem nem ltta kenetekrl is kszljn diagnzis szmtgpes kenetrtkels tjn (pl. AUTOCYTE). A Nemzetkzi Citolgiai Akadmia klnbizottsga foglalkozott a komputerizlt rendszerekkel szemben tmasztand elvrsokkal. Egyetrts van abban, hogy klnbsget kell tenni a szrsre alkalmazott mdszerek s a kizrlag minsgellenrzsre alkalmazhat technikk kztt. Bizonyos elvi llspontok kialakulban vannak, spedig: minden egyes diagnzisrt a szakszemlyzet szemlyben felels, fggetlenl attl, hogy azt automatizlt eszkz segtsgvel vagy a nlkl rtk el; az automatizlt rendszerek bevezetse semmilyen formban nem cskkentheti az fnymikroszkpos elszrsi rendszer elismertsgt, az mindenkppen standard-nak tekintend; 67

3.5 Komputerizci alkalmazsnak lehetsgei a ngygyszati rkszrsben s a minsgbiztostsban

A szzadvgi komputer-technikknak a mhnyak-kenetek rtkelsben s a minsgbiztostsban val alkalmazsa terletn legjabban kt megkzelts ismert, gymint ellenrizni lehet a vizsgl szemly tevkenysgt. (Az eljrs a replgpek fekete doboza, vagy a kamionvezetket ellenrz tachogrf mkdshez hasonl elgondolson alapul.) A rendszer legismertebb alkalmazsa a Pathfinder. Segtsgvel mrhetv vlik a megvizsglt s a kihagyott ltterek arnya; a ltterek a komputeren megjellhetek. Kirajzoldhat a trgylemez mozgsa, a munka idbeni lefolysa, a munkval, illetleg dekoncentrltan eltlttt id arnya is. A mdszer ktsgtelenl pontosabb munkra kszteti a vizsglt, lelkileg azonban minden bizonnyal rendkvl megterhel. Adatokkal altmasztott hatkonysgt valsznleg annak ksznheti, hogy cskkenti az ellenrzs nlkl vgzett tevkenysg sorn elkvetett hibk egy rszt. ms komputerizlt mdszerek a sejtek ellenrzst tzik ki clul a vizsglatot vgz szemlyek ellenrzse helyett. Tudjuk, hogy a megfelel technikval vett s elksztett

III. Szrvizsglatok a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl lehetsget kell biztostani arra, hogy az automatizlt eszkzk teljestmnye folyamatosan ellenrizhet legyen; az automatizlt eszkzk ellltsi, beszerzsi s mkdtetsi kltsgei nem veszlyeztethetik a diagnzis elvrhat pontossgt (pl. olcsbb automata nagyobb hibaszzalkkal dolgozzk, mg drgbb automata megbzhatbban); a kpernyrl trtn diagnosztizls minden bizonnyal a szemet kevsb fraszt feladat, mint a mikroszkpos elszrs, kt szemly egyidejleg vgezheti; mindazonltal az is specilis kpzst s gyakorlatot ignyel tevkenysg, amelyet tanulni, gyakorolni, arrl rendszeresen vizsgn szmot adni indokolt. Az informci szzadnak kszbn emltst rdemel, hogy a szmtgpes technikk nem csupn a kenetek vizsglatt s minsgellenrzst, hanem az u.n. telecytologia rvn, azok konzultatv elemzst is lehetv teszik. Ilyenkor emberi agyvel s tapasztalat sszekapcsolsa s kombincija a cl. Ez a ma mg kltsges mdszer forradalmi jvt sejtet. Ma mg aligha tlhet meg a komputerizlt rendszerek jvje, jelentsgk mgis tagadhatatlan. Nem elkpzelhetetlen, hogy az automatizlt rendszerek a jvben hozz fognak jrulni a rendszeres szrvizsglatok hatsfoknak nvelshez s kiterjesztshez.

Ajnlott olvasmnyok:
Europe against Cancer: Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. European Commission, Brussels,1992. Hakama,M., Miller,A.B., Day,N:E. et als (eds): Screening for cancer of uterine cervix. Lyon. International Agency for Research on Cancer. IARC Publications No.74. 1986.

Richart, R.M.: The patient with an abnormal pap smear: screening techniquea and management. New Eng.J.Med.: 302: 332-334. 1980. Bibbo,M.: Compreehensive cytopathology. W.B.Saunders Comp.1997. Kurman, R.J.: Blausteins Pathology of Feamale Genital Tract. Springer-Veralg. New York-Berlin-Heildelberg. 1994.

68

III. 1. mellklet

III. 1. mellklet

WHO/IARC s UICC kzs munkacsoportja llsfoglalsa a cervix-szrsrl

A szakterlet llsa (state of the art) A citolgiai kenetvizsglaton alapul szrprogramok eredmnyessge az invazv mhnyakrkban megbetegedettek s meghaltak szmnak cskkensvel mrve bizonytott. A szrs eredmnyessge megkvnja, hogy szervezsben rvnyesljenek szakmai s egszsgpolitikai kzmegegyezsen alapul irnyelvek, amelynek lnyeges elemei a kvetkezk: a szrs cllakossga azonostott a cllakosgon bell az szrsbe bevonand egyedek szemly szerint azonosthatk megfelel intzkedsekkel, pldul szemlyre szl meghv levllel igyekeznek elrni, hogy a lakossg tszrtsge s a rszvtele optimlis legyen a szakszer kenetvtel s a kenetek laboratriumi feldolgozsa biztostott a kenetvtel s a kenet-rtkels sznvonalt szervezett minsgbiztostsi program garantlja rendelkezsre llnak a szrssel felfedezett daganatos betegek kivizsglshoz, krismzshez s kezelshez, valamint a betegkvetshez megkvnt felttelek a rsztvev asszony, a citolgiai laboratrium s klinikai intzmnyek kztti kommunikci s visszahvsi-beutalsi rendszer biztostva van; ez kiterjed a kiegszt, diagnosztikai vizsglatokra s betegelltsra, s arra is, hogy a rsztvev a negatv szrsi eredmnyrl is rtestst kapjon a program minden elemt folyamatosan s idszakosan szervezett mdon rtkelik; az rtkels kiterjed a szrsen rsztvevkben, a szrsen rszt nem vevkben s a teljes cllakossgban elfordul morbiditsi s mortalitsi adatokra. Az epidemiolgiai adatok minsgt biztostani kell. Kutatsi feladatok: Megfelel szrsi stratgit kell kidolgozni azoknak az alacsonyabb fejldsi fokon ll orszgoknak a szmra, amelyekben a cervixrk elfordulsa gyakoribb a fejlett orszgok tlagnl, a szrsre rendelkezsre ll forrsok viszont szksebbek. Tisztzni kell fiatalabb nkben kialakul rkmegelz llapotok termszetes krlefolyst, valamint, minden letkorban azt, hogy milyen a szrs hossz tv hatsa. Kutatni kell a cervixrk keletkezsben szerepet jtsz kroki tnyezket, hogy ezen keresztl a fokozottan veszlyeztetett asszonyok kivlasztsra marker birtokba jussunk. Kutatni kell a rkmegelz llapotok klnbz kezelsi mdozatainak hossz tv hatsait, a kolposzkpia optimlis alkalmazsmdjt. Tanulmnyozni kell a szrprogram mkdtetsnek gazdasgi vonatkozsait, klns tekintettel a klnbz gyakorisggal vgzett szrsek kltsg-haszon elemzsre.

Alkalmazs lehetsgei Minden orszgra, npessgre testre szabott szervezsi irnyelveket kell kidolgozni, amely tekintettel van a forrsignyek rendelkezsre ll pnzgyi fedezetre, a szakember-elltottsgra, valamint az egszsggyi elltrendszer egyb ignyeire is. Nincs bizonytk arra, hogy indokolt lenne a preinvazv elvltozsok progresszis rtjban add klnbsgekre tekintettel klnbz szrsi stratgikat alkalmazni. A felhasznlhat forrsokat akkor alkalmazzuk leginkbb kltsg-hatkony mdon, ha azokat a korcsoportokat vonjuk be a szrsbe, akiknl az invazv mhnyakrk kialakulsnak a valsznsge a legnagyobb. Jelenleg, a legtbb orszg npessgben a 25 v felettiek szrse csaknem maximlis vdettsget nyjt. Kvnatos: az egymst kvet szrseket az letkortl fggetlenl azonos idkzkben ismtelni, 60 v felettieket mr nem szrni, feltve, hogy az asszony a megelz 10 vben kt egymst kvet szrs alkalmval negatvnak bizonyult, s abban az idszakban pozitv kenete nem volt. Egy indul program akkor rhet el legrvidebb id alatt kimutathat eredmnyeket, ha a szrst a 25-60 v kzttiekre terjeszti ki. Eurpai s szak-amerikai tapasztalatok arra engednek kvetkeztetni, hogy a cllakossg megfelel korcsoportjainak az ajnlott gyakorisggal vgzett szrse, 100%-os rszvtelt felttelezve, az albbi eredmnyekkel jrhat: 25 v felettiek 3 venknti szrsvel az invazv rk elfordulst 90%-kal, 25 v felettiek 5 venknt ismtelt szrsvel a cervixrkmorbiditst 80%-kal lenne kpes cskkenteni. Az ennl intenzvebb szrs valsznleg csak elhanyagolhat mrtkben javtan az eredmnyessget. Az 5 vnl gyakrabban ismtelt szrsek a morbiditst csak kismrtkben cskkentik tovbb, st mg a 30 ves kortl 10 venknt megismtelt szrstl is vrhat mintegy ktharmados morbidits-cskkens, ez a gyakorlat ajnlhat jelenleg a fejld orszgok szmra. A fokozottan veszlyeztetett lakossgcsoportok szrse, ahol a kivlogats nem az letkor, hanem valamilyen ms epidemiolgiai kockzat alapjn trtnik, nem lehet ltalnos gyakorlat. In: Screening for Cancer of the Uterine Cervix. Eds.: M.Hakama, A.B.Miller, N.E.Day. pp.289-290. IARC Scientific Publications No.76. IARC Lyon 1986.

69

III. 2. mellklet

III. 2. mellklet

A mhnyakszrsi modell-program mkdtetsben rvnyesl adatkezelsi gyakorlatrl s adatvdelmi meggondolsokrl

A ktelez egszsgbiztosts elltsairl szl 1997. vi LXXXIII. trvnyhez kapcsold 51/1997. NM. rendelet rtelmben a veszlyeztetettnek minsl letkorban lvk a rendelet II. mellkletben foglalt szrvizsglatokat - gy a kztk nevestett ngygyszati onkolgiai vizsglatokat is - nkntesen vehetik ignybe [ 3.. (2) bk.b)], a hziorvos ktelese felhvni az adott korcsoportokban lvk figyelmt a szrvizsglatok ignybevtelnek lehetsgre [3. (3) bk.], a hziorvosi szolglat kteles nyilvntartst vezetni az elvgett szrvizsglatokrl. [8..(2)bk.]. Ezt a szervezett szrprogram gy segti el, hogy az egy adott idszakban szrvizsglatban nem rszeslt szemlyek listjt az illetkes hziorvosi szolglat nyilvntartsa rendelkezsre bocstja. Az egszsggyi elltrendszer rszt kpez kzponti s terleti szrsi nyilvntartsok kezelik az letkor alapjn veszlyeztetettnek tekintett asszonyok nv s lakcm-adatait tartalmaz lakossglistt, amelyet a Kzponti Nyilvntart s Vlasztsi Hivatal a polgrok szemlyi adatainak s lakcmnek nyilvntartsrl szl 1992. vi LXVI. trvny 17. (1) bekezdse alapjn eljrva bocst a Kzponti Szrsi Nyilvntart rendelkezsre; ez az adatszolgltats nem terjed ki az adatletiltsi jogt rvnyest polgrra; rendelkezik az egy adott idszakban szrvizsglatban rszeslt szemlyek listjval; ez ignyli a szrvizsglatban

rszeslt szemlyek szemlyazonost adatainak ismerett s tovbbtst a szrsi nyilvntartba. Adatszolgltatknt azrt a citolgiai laboratriumok mkdnek kzre, mert a szakmai kzmegegyezs szerint a citolgiai vizsglat a ngygyszati onkolgiai szrs elengedhetetlen eleme, ezrt a szrvizsglat megtrtnte hitelt rdemlen csak a citolgiai laboratrium, mint egszsggyi szolgltat ltal vezetett dokumentci alapjn igazolhat. A szrsi nyilvntartban a hziorvosi szolglat nyilvntartsa szmra megtrtnik az adatok sszekapcsolsa a megelzs megttele rdekben felttlenl szksges mrtkig. A fent lert adatkezels clja csupn a szrvizsglatban rszesls tnynek, nem pedig eredmnynek a dokumentlsa. A tovbbtott szemlyes adatok nem tartalmaznak az egszsgi llapotra vonatkoz szemlyes adatokat, ennek megfelelen a szemlyes adatok vdelmrl szl 1992. vi LXIII trvny 2. (1). s (2). bk. meghatrozsa szerint nem minslnek klnleges adatnak, s mint ilyen, kezelsk ignyli br az rintett hozzjrulst, rsbeli hozzjrulst nem ignyel (u.o. 3. (1) s (2) bk.). Elfogadva, hogy a szban forg esetekben az rintett nknt fordul az egszsggyi elltrendszerhez, a hozzjrulst ellenkez nyilatkozat hinyban megadottnak lehet tekinteni (v.. 1997.vi XCLVII tv. 12. (2) bk.). Az a tny, hogy a Kzponti Nyilvntartsi s Vlasztsi Hivatal adatszolgltatsa mr eleve nem tartalmazza az adatletiltsi jogt rvnyest polgrok azonostsra alkalmas adatait, tovbbi biztostknak tekinthet. A szemlyazonost adatok tovbbtst az egszsggyi hlzaton bell az egszsggyi s a hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelsrl szl 1997. vi XLVII. trvny 10. (1) bk. az egszsg megrzsnek, fenntartsnak elmozdtsa cljbl (lsd u.o. 4. (1) bk. a) pontja) vgzett adatkezels esetben (a mhnyakszrs pedig ilyennek tekinthet!) lehetv teszi.

70

III. 3. mellklet

III. 3. mellklet

A mhnyakszrs integrlt modellje

Konszenzus dokumentumok 1. Nhny szakmai s szervezsi irnyelv a ngygyszati rkszr program folytatshoz

anyagnak elltsra szervezd citolgiai laboratriummal mkdik egytt. 3. A regionlis citolgiai laboratriumban mkdik az adott terletet lefed szmtgpes adattr, az gynevezett terleti szrsi nyilvntart is, amely tartalmazza (i) a szrsre jogosult lakossgcsoportok teljes nv- s cmjegyzkt s (ii) komprehenzv kenetvizsglati nyilvntartst a vizsglt szemlyek szemlyi azonost s vizsglati adataival. 4. A szrsre jogosult nlakossg minl teljesebb rszvtelt kt szervezsi md egyike biztosthatja: 1.2.1 A vltozat: terletileg szervezett lakossgszrs; elemei: (i) a terleti szrsi nyilvntart a csaldorvosi nyilvntarts alapjn sszelltott nv- s cmjegyzk felhasznlsval, a csaldorvos alrsval elltott nvre szl levlben hvnak meg szrvizsglatra minden arra jogosult, a nyilvntartsban szerepl nt. A levlben megjellik a szrvizsglat helyt s kt vlaszthat idpontot (a kenetvtelre ugyanis a menzes ideje alatt nem, lehetleg a ciklus flidejben kerlhet sor). (ii) Regisztrljk mind a szrvizsglaton megjelenteket, mind a meg nem jelenteket. (iii) A meghvsra meg nem jelenteknek emlkeztett kldenek levl, telefonhvs vagy szemlyes megkeress tjn az illetkes csaldorvos, krzeti nvr, vdn segtsgvel, s a szrvizsglatra j idpontot knlnak. 1.2.2 B vltozat:a szervezett s az alkalomszer szrvizsglati mdok integrlsbl addik; elemei: (i) a ngygyszati szakorvosi vizsglhelyek, mint szrllomsok fogadjk a szrvizsglatra spontn, vagy a csaldorvosok bztatsra, vagy az egszsgpropagandnak engedve megjelenket s szrvizsglat rszeknt kenetvtelt vgeznek citolgiai vizsglatra; tovbb, minden szrvizsglatra jogosult korban lv asszony brmely ms okbl kezdemnyezett ngygyszati szakorvosi vizsglatt szrvizsglati alkalomnak tekintve, kenetet is vesznek szrvizsglat cljra. A keneteket citolgiai laboratriumba kldik. (ii) a citolgiai laboratriumban vezetett kenetvizsglati nyilvntarts tartalmazza az elvgzett kenetvizsglatok adatait; az adatokat a szrvizsglatban rszeslt szemlyek lakhelye szerint rendezik. (iii) a kenetvizsglatban rszeslt szemlyek nevt s azonost adatait tartalmaz listt idrl-idre adathordozn megkldik a terleti szrsi nyilvntartnak, ahol azt sszevetik az ott rendelkezsre ll lakossgi nv- s cmjegyzkkel azt megllaptand, hogy egy adott idszakban a terleten lak, szrsre jogosult nk kzl kik nem rszesltek szrvizsglatban. (iv) a szrvizsglatban nem rszesltek listjn szereplknek a hziorvosokkal sszehangoltan nv szerinti meghvst kldenek, csakgy, mint az A vltozatban. 5. A programban rsztvev ngygyszati s citolgiai szemlyzetnek egyarnt tartania kell magt azokhoz a szakmai ajnlsokhoz, amelyek a szrvizsglatok egyes lpseiben kvetend eljrst rgztik. 6. A szrvizsglat a vizsglt szemly szmra ingyenes. 71

1.1 Szakmai irnyelvek

1. A program clja: felismerni s kezelni a mhnyak rkmegelz llapotait s korai invazv rkjt, ezltal cskkenteni az invazv mhnyakrk elfordulst s a mhnyakrk okozta hallozst a clba vett lakossgcsoportban. 2. A rkszrs bizonytottan hatsos eszkze a porci felsznrl s a nyakcsatornbl hvelyi feltrssal vett kenet citolgiai vizsglata. 3. Indokolt, hogy a kenetvtelt ngygysz szakorvos, vagy szakorvosjellt vgezze, mert a szakorvosi vizsglat alkalmat ad (i) a vulva s a hvelyfal megtekintsre; (ii) a lttrbe hozott mhnyak felsznnek natv llapotban trtn kolposzkpos vizsglatra; (iii) kiterjesztett kolposzkpos vizsglatra s porcifelszn ecetsavas, majd lugol oldattal trtn kezelse utn a mhnyak felszni laphm kolposzkpos megjelensnek kategorizlsra (lsd III/6. mellklet); (iv) bimanulis kismedencei vizsglatra; valamint (v) az emlk megtekintsre s fiziklis ttapintsra is. 4. Mrtkad nemzetkzi testletek ajnlsait kvetve a program clkitzse a 25-65 v kztti nk ktvenknti szrvizsglata. Ennl fiatalabb s idsebb korcsoportok bevonsa, valamint ugyanazon szemlyeknek a kelletnl gyakoribb vizsglata daganatbiolgiailag s epidemiolgiailag indokolatlan, npegszsggyi szinten nem felel meg a kltsg-haszon elvrsoknak, ezrt kzpnzbl nem fedezhet.

1.2 Szervezsi irnyelvek

1. A program szervezett terleti lakossgszrs tjn valsul meg; a terleti szrs szervezsi egysge a csaldorvosi krzet. A ngygysz szakorvos, vagy szakorvosokbl szervezd munkakzssg egy, vagy tbb csaldorvosi krzetben regisztrlt 25-65 v kztti nk ktvenknti szrvizsglatra szervezdik. 2. A szrvizsglatot vgz ngygysz, vagy ngygysz munkakzssg az ugyanazon terlet szrvizsglati

III. 3. mellklet

2. Nhny szakmai s szervezsi irnyelv a Terleti Szrsi Nyilvntarts mkdtetshez

2.1 Szakmai meggondolsok

1. Nemzetkzi tapasztalatok azt bizonytjk, hogy a szervezett lakossgi szrprogram ellenttben a korai felismersre alkalmas mdszer alkalomszer, vagy ms clbl vgzett orvosi vizsglatokhoz kapcsold alkalmazsval jelentsen cskkenti a clbetegsgbl ered hallozst a cllakossgban. 2. A szervezett szrprogram kzigazgatsi egysgekben (kerlet, vros, megye) valsul meg. Sikere attl fgg, hogy az letkor alapjn veszlyeztetettnek minsl szemlyek minl teljesebb szmban rszt vesznek-e a szrvizsglaton. Ennek elsegtse rdekben a terletileg meghatrozott lakossgcsoportokon bell egynileg azonostjk a szrsre jogosultakat, s nvre szl meghvsos, visszahvsos s kvetsi rendszert mkdtetnek. Ennek eszkze a Terleti Szrsi Nyilvntarts. A Terleti Szrsi Nyilvntarts mkdtetstl a szrsre jogosultak csaknem teljes tszrtsge vrhat.

2.2 Szervezsi s mkdsi irnyelvek

1. Kzmegegyezs szerint, a kenetvtel s sejtvizsglat a ngygyszati szrvizsglat elengedhetetlen eleme. A kenetvtel trtnhet ngygyszati vagy onkolgiai jrbeteg szakrendelsen, klinikai vagy krhzi osztlyon, magnorvosi vagy zemi orvosi rendelben, esetleg alkalmi szrllomson. Brhol trtnjk is azonban, a sejtvizsglatra valamely arra jogosult citolgiai laboratriumban kerl sor. Clszer teht, hogy a szrsi nyilvntarts a sejtvizsglatot vgz citolgiai laboratriumban mkdjk. 2. A szrsi nyilvntarts rendszere tbb, egymsra pl szinten szervezdik; az egyes szintek kztti adatramls megszervezend feladat. A nyilvntarts szintjei: (i) Minden sejtvizsglatot vgz citolgiai laboratrium minden egyes szrvizsglatbl szrmaz kenetvizsglat esetben nyilvntartsban rgzti minden egyes vizsglt szemly szemlyi azonost adatait, um. nv, szletsi dtum, trsadalombiztostsi azonost jel (TAJ), cm; tovbb, vizsglati adatait, um. bekld orvos, intzmny azonost kdja, a vizsglat ideje, a citolgiai vizsglat eredmnye a hagyomnyos Papanicoulaou s a Bethesda leletez rendszer szerint, tovbb kvetsi adatait, um. szvettani vizsglat eredmnye, esetleges kezels s utkezels adatai. 72

Az adatrgzts vgezhet a mdostott HAC nyilvntart program segtsgvel (funkciit lsd a III/4. mellkletben.) (ii) Minden szrsbl szrmaz sejtvizsglatot vgz citolgiai laboratrium szrsi nyilvntartknt is mkdik: az eredmnyes (rvnyes) citolgiai vizsglatban rszeslt szemlyek listjt az azonostshoz megkvnt adatokkal megllapods szerinti idnknt, a megkvnt mdon (elektronikus adathordozn, floppy lemezen) tadja a Terleti Szrsi Nyilvntartnak. (iii) A megllapods szerinti kzigazgatsi szinten (vros, megyei, fvrosi, orszgos) mkdtetett Terleti Szrsi Nyilvntart szmtgpes adattra tartalmazza A-lista: a mkdsi terleten lak sszes, az letkor alakjn veszlyeztetettnek minsl, szrsre jogosult szemly, nv- s cmjegyzkt, lehetsg szerint a szemlyi azonostsra is alkalmas adatokkal. B-lista: megllapods szerint egyttmkd citolgiai laboratriumoktl, mint adatszolgltatktl szrmaz adatokat, gymint az rvnyes sejtvizsglatban rszeslt szemlyek azonost adatait (lsd 2.2); az rvnyes szrvizsglat idejt. C-lista: a lakossgi lista (A-lista) s a szrvizsglatban rszesltek listjnak (B-lista) egybevetsbl nyerhet, az egy meghatrozott idszakban szrvizsglatban nem rszeslt szemlyek nv- s lakcmjegyzkt, kerletenknt, illetve hziorvosi krzetenknt bontva. Ezt az illetkes hziorvosoknak eljuttatva lehetv vlik, hogy a megelz 2 vben szrvizsglatban nem rszeslt szemlyek nvre szl meghvst kapjanak szrvizsglatra. (iv) A Terleti Szrsi Nyilvntartk szerepet jtszanak a szrprogram folyamatos s idszakos rtkelsben

3. A Terleti Szrsi Munkacsoportok feladatairl

3.1 A szervezett szrs: multidiszciplinris tevkenysg

Az un. integrlt szrsi modell megvalstsa, gy a szrprogram mkdtetse tbb szakma kpviselinek sszehangolt kzremkdst ignyli. A tbbszakaszos folyamatban szmos szakember s szakembercsoport vesz rszt, gymint ngygysz szakorvosok s szakorvos-jelltek, valamint ngygyszati szakkpestssel is rendelkez onkolgus szakorvosok, akik a szrvizsglatot, s annak elengedhetetlen rszeknt a citolgiai vizsglatra trtn kenetvtelt vgzik, tovbb a nem-negatv szrvizsglati eredmnyt ad esetekben a krismzst, a kezelst s a betegkvetst irnytjk, citolgiai elszr szakasszisztensek s cito-patolgus szakorvosok, hziorvosok, a szrsi nyilvntartst vgz informatikusok, a szrsi propagandrt felels egszsgnevelk, vdnk az egszsggyi adminisztrtorok klnbz kategrii, kztk a terleti NTSZ Intzet.

III. 3. mellklet Terleti Szrsi Munkacsoportok. A szervezett szrsnek, mint multidiszciplinris tevkenysgnek a katalizlsra s sszehangolsra szolglnak.

3.4 A Terleti Szrsi Munkacsoportok feladatai

1. Tagjainak a szakellts klnbz terleteire gyakorolt befolyst rvnyestve a Munkacsoport stimullja a clzottan, vagy ms clbl vgzett szakorvosi vizsglatokhoz alkalomszeren kapcsold ngygyszati szrvizsglatokat. Az egszsgnevels s helyi tmegkommunikci, valamint a szrs propaganda ms eszkzeinek alkalmazsval elsegti a szrs trsadalmi elfogadst, hogy t.i. a cllakossg minl nagyobb hnyada ismerje, keresse s vegye ignybe a knlt szrvizsglati lehetsgeket. Oda hat, hogy a hziorvosok minl teljesebben juttassk rvny regisztrlt betegeikkel val szoros kapcsolatukban rejl lehetsgeket s motivljk ket a szrvizsglaton val megjelensre. Ignybe veszi a vdni szolglatot, a Vrskereszt nknteseit a cllakossg mozgstsa rdekben. 2. Munkakapcsolatot tart fenn a Terleti Szrsi Nyilvntartval; fogadja annak idszakos visszajelzseit. Intzkedik arrl, hogy a szrvizsglatban nem rszesltekhez eljusson a szrvizsglatra szl szemlyes meghvs. Kiveszik rszket a minsgbiztosts s minsg-ellenrzs feladataibl. Ennek rdekben figyelemmel ksrik a terletkn foly szrtevkenysget, mind a teljestmnyek szmszer, mind minsgi mutatinak alakulst, hozzjrulnak a szrtevkenysg idszakos rtkelshez. Mind klinikai, mind patolgiai forrsbl adatokat gyjtenek az elhanyagoldott klinikai stdiumban krismzett mhnyakrkos esetekrl s terleti kliniko-patolgiai konferencik megrendezsvel hozzjrulnak az elhanyagolds okainak feltrshoz.

3.2 A koordinls szintjei

Tekintettel arra, hogy a szervezett szrsi program terleti lakossgszrs, amely meghatrozott kzigazgatsi egysgekben valsul meg, kvnatos, hogy a munkacsoportok szervezdse kvesse a szrvizsglatok terleti szervezdst (vros, megye, fvrosi kerlet). Az egysges szakmai s szervezsi irnyelvek rvnyeslse megkvnja a terleti munkacsoportoknak szakmai tekintlyt lvez intzmnyekhez tagoldst.

3.3 A Munkacsoportok tagsga

Kvnatos, hogy a terleti munkacsoportok szemlyi sszettele tkrzze a szervezett szrs folyamatnak multidiszciplinris jellegt. Ennek rdekben a kulcsszerepet jtsz ngygysz szakma kpviselete, s a rendeltetse szerint koordinl szerepet jtsz terleti onkolgus rszvtele mellett helyet kapnak a szrsben akr szakmai, akr szervezsi, vagy adminisztratv feladatok elltsval kzremkd szakmk s szakembercsoportok kpviseli is (gymint a terletileg illetkes nkormnyzat(ok) egszsggyi bizottsga, a tisztiorvosi szolglat, a hziorvosi szolglat kollegilis vezeti, citodiagnosztikai laboratriumok, mint adatszolgltatk a Terleti Szrsi Nyilvntart szmra, a Terleti Szrsi Nyilvntart, patolgus szakforvos, esetleg a vdni szolglat, nkntes szervezetek, mint Vrskereszt, Rkliga stb.)

73

III. 4. mellklet

III. 4. mellklet

A HAC-program mkdsi lersa

A program fejlesztse 10 ve kezddtt, azta folyamatosan szksg van kisebb-nagyobb vltoztatsokra. A fejleszt clja egy program elksztse volt, mely biztostja a patolgiai munkahely adatainak szmtgpre rgztst, visszakereshetsgt, s a krhz ill. a felgyeleti szervek ltal krt szszes listt s kimutatst el tudja lltani. A program f funkcii: szemlyi adatok kezelse (j szemly felvitele, ltez szemly visszakeresse, ltez szemly adatainak mdostsa), leletek (cervix citolgia / aspircis citolgia / szvettan) felvitele, visszakeresse, javtsa, statisztikk, listk ksztse, forgalmi adatok jelentse az OEP-nek (finanszrozshoz), rkregiszter ellltsa, jelents a Kzponti Szrsi Nyilvntartnak. A program logikai felptse, trolt adatok Az adatok trolsra ngy adatbzis fjl szolgl, melyek kztt az tjrst a TAJ szm biztostja. Ha egy szemly bekerl az adatbzisba, akkor szemlyi adatai rgztsre kerlnek a szemlyi adatbzisban. A vizsglatok adatai a megfelel adatbzisban kerlnek elhelyezsre, megengedve, hogy egy tpus vizsglatbl tbb is lehet. A vizsglati adatok trolsra szolgl adatbzisok mr nem tartalmaznak szemlyi adatot, csak a vizsglt szemly TAJ szmt.

Leletezs A leletezs a szemlyi adatok rgztsvel kezddik. Ha a bettt TAJ szm mr ltezik a rendszerben, akkor a program ezt jelzi, s felajnlja az adatok visszatltst. Ebben az esetben a mr ltez szemly adatai ellenrizhetk, szksg esetn javthatk. A kperny aljn a mr elvgzett vizsglatok azonost szmai s a vizsglatok dtumait lthatk, gombnyomsra ezen vizsglatok minden adata megtekinthet. A szemlyi adatok felvitele (vagy megtallsa) utn kvetkezik az j lelet rgztse. A megfelel lelettpus kivlasztsa utn kerlnek bersra s rgztsre a vizsglat adatai. A rgzts vgn a lelet paprra is nyomtathat. Lelet, szemly visszakeresse Lehetsg van a meglv leletek azonost szm alapjn trtn visszakeressre. Ha ez nem ismert, de ismertek a szemlyi adatok (vagy ezek egy rsze), akkor a keress a kvetkez adatok alapjn vgezhet el: TAJ szm, Nv vagy nvtredk, Szletsi id. Statisztikk, listk A rendelkezsre ll adatokbl nv s naplszm szerinti listk kszthetk nyomtatra, kpernyre vagy fjlba, illetve megjelenthetk az esetszmok. Tetszleges idintervallumon vgezhet az sszests, a szrfelttelek gyakorlatilag korltlan szmban bellthatk Segdtblzatok A program a hasznlat megknnytse s az adatok egyrtelm kdolsa rdekben mg sok kiegszt listt, tblzatot tartalmaz. Ezek az albbiak: irnytszm teleplsnv sszerendels, llampolgrsg kdok, intzetek 9 jegy azonosti (segtsgvel kereshet a bekld intzet kdja illetve ellenrizhet, hogy ltez-e a bert kd), BNO s SNOMED Morfolgiai kdok, WHO beavatkozs kdok teljes listja; a napi hasznlathoz vizsglatok tpusa szerint trolhatk a minden esetben alkalmazott s a vlaszhat BNO kdok, topogrfiai (szerv) kdok, finanszrozs miatt rgztend adatok vlaszhat listja (pl. trtsi kategria, ellts tpusa, stb.). Az adatok rgztsnl lehetsg van a kd kzvetlen bersra is, de ritkn elfordul s ezrt nehezen megjegyezhet kdok esetn segtsgl hvhatk a szveges listk is. Utbbi esetben a program a szveges vlaszts alapjn automatikusan kitlti a megfelel kdot. Hlzati felhasznls Lehetsg van a program szmtgp hlzatban, tbb munkahelyrl egy idben trtn hasznlatra is. Ebben az esetben az adatbzisok megosztsra kerlnek, gy az adatok tbb szmtgprl is, ugyanarra a helyre kerlnek.

Szemlyi adatok TAJ

Cervix citolgia TAJ

Aspircis citolgia TAJ

Szvettan TAJ

Az adatok ilyen formn val trolsa biztostja, hogy mindenkinek a szemlyi adatt csak egyszer kelljen rgzteni (vagy egy kzponti, pl. OEP) adatbzisbl betlteni, majd az idben egyre szaporod, klnbz leleteit hozz lehessen rendelni. Az azonostshoz szksges szemlyi adatok s vizsglati eredmnyek szveges lersa s kdolsa mellet, a program trolja az OEP ltal elrt adatokat, gy a nap vgeztvel elkszthet a Napi betegforgalmi jelents, hnap vgn pedig a finanszrozshoz szksges Havi tteles teljestmny jelents is. A cervix citolgiai leletezsben elfogadott Bethesda rendszert a program teljes mrtkben tmogatja. 74

III. 5. mellklet

III. 5. mellklet

A meghvlevl

Tisztelt Asszonyom! Van szerencsm tjkoztatni arrl, hogy kerletnkben megjult a ngygyszati rkszrs lehetsge. A szrvizsglat olyan ngygyszati vizsglatot jelent, amelyet kiegsztenek un. kolposzkpos, azaz a mhnyak felsznt mintegy hszszoros nagytssal lthatv tv eszkzs, optikai vizsglattal, s amelynek elengedhetetlen rsze a kenetvtel laboratriumi (mikroszkpos) sejt,- azaz citolgiai vizsglat cljra. Ezzel az sszetett, mgis egyszer szrvizsglattal felismerhetk mg azok a rendellenessgek is, amelyekbl sok-sok vvel ksbb mhnyakrk alakulna ki. Ezek teljesen meggygythatk s ilyen mdon megelzhet a pusztt mhnyakrk kialakulsa, amelynek mg napjainkban is, Magyarorszgon is mintegy 600 asszony lete esik ldozatul. Amennyiben n az elmlt kt vben vagy mindeddig egyltaln nem lt a szrvizsglat lehetsgvel, ezton bztatjuk, hogy mielbb ptolja ezt az nveszlyes mulasztst s vgeztessen el ngygyszati szrvizsglatot. Javasoljuk, hogy ebbl a clbl mielbb keresse fel vagy sajt, szabadon vlasztott ngygysz szakorvost, vagy a ............... Szakorvosi Rendelintzet ngygyszati szakrendelst, vagy

a ................ Szakorvosi Rendelintzet ngygyszati szakrendelst, vagy

a ................. kerleti Onkolgiai Gondozt, vagy

a ............... Krhz Ngygyszati Osztlyt.

A szrvizsglat belertve az eszkzs vizsglatot s a kenetvtelt is mintegy 5-10 perc alatt elvgezhet, nem fjdalmas s a felsorolt szakambulancikon, szakrendelseken teljesen ingyenes. A szrvizsglat nem ktelez, hiszen elmulasztsa nem kz-, hanem csak nveszlyes, de mindenkinek sajt jl felfogott rdeke az, hogy ljen ezzel a lehetsggel s keresse azt a biztonsgot s biztonsgrzetet, amelyet a ktvenknti szrvizsglat nyjt.

Az n Hziorvosa

75

III. 6. mellklet

III. 6. mellklet

Az j nemzetkzi kolposzkpos nomenklatra

VII. Cervixpatolgiai s Kolposzkpos Vilgkongresszus, Rma, 1990 I. Normlis kolposzkpos leletek A. Eredeti laphm B. Hengerhm (ektpia) C. Normlis tmeneti zna II. Kros kolposzkpos leletek A. Az tmeneti znn bell 1. Ecetsav pozitv (ecetfehr) hm* a. sima b. mikropapillris, vagy finomgbs 2. Pontozottsg* 3. Tagoltsg* 4. Leukoplkia 5. Jd-negatv hm 6. Atpusos erek, rhlzat B. Az tmeneti znn kvl 1. Ecetsav pozitv (ecetfehr) hm* a. sima b. mikropapillris, vagy finomgbs 2. Pontozottsg* 3. Tagoltsg* 4. Leukoplkia 5. Jd-negatv hm 6. Atpusos erek

III. Kolposzkposan szuszpekt invazv carcinoma IV. Hinyos (elgtelen) kolposzkpos megtls A. Laphm-hengerhm hatr (a squamo-columnaris junctio) nem lthat B. Slyos gyullads, vagy atrophia C. A porci nem lthat (nem hozhat lttrbe) V. Klnbz egyb kolposzkpos leletek A. Nem ecetsav-pozitv mikropapillris felszn B. Exophyticus condyloma C. Gyullads D. Atrophia E. Ulcus F. Egyb *Az elvltozs foka: Minor (finom) elvltozsok: ecetsav-pozitv hm finom mozaik finom pontozottsg vkony leukoplkia Major (durva) elvltozsok: intenzv ecetsav-pozitv hm durva mozaikossg durva pontozottsg vastag leukoplkia atpusos erek erzik

76

III. 7. mellklet

III. 7. mellklet

Kenetvtel
Szksges eszkzk: 1. Ngygyszati vizsgl-asztal, kell fnyerej, llthat megvilgtssal; 2. Egyszer hasznlatos gumikeszty; 3. Klnbz mret spekulum a hvely feltrshoz s a mhszj lttrbe hozshoz; 4. Egyszer hasznlatos kenetvev eszkz; 5. Mattrozott szl 7,6 x 2,5 cm mret, zsrtalantott trgylemez, amelyre ceruzval tartsan maradand jelzs kszlhet; 6. Fixlszer (95%-os alkohol, vagy fixl spray); a kenetek szlltsra alkalmas slide- boksz; 7. Vizsglati krlap, amelyen fel van tntetve a vizsglt szemly neve, szletsi dtuma, pontos lakscme, szemlyazonost TAJ-szma, valamint a trgyelemezen lv azonost szm. Kenetvtelben kvetend eljrs: 1. A vizsgland szemly elksztse a vizsglatra: kenetvtelre a ciklus brmely szakaszban sor kerlhet, kivve a menstrucis napokat a kenetvtelt megelz 24 rban lehetleg ne vgezzenek irriglst 2. A kenetvtel megkezdse eltt karcolja r a trgylemezre az azonost szmot vagy jelet.

a vizsgl gyzdjk meg arrl, hogy a vizsglt szemly knyelmesen s megfelelen helyezkedett el a vizsgl szkben; nhny szemlyes szval nyugtassa meg a vizsglatra felkszlt asszonyt s magyarzza el, hogy mi fog trtnni. 3. Nem skostott spekulum segtsgvel vgezzen hvelyi feltrst s tekintse meg a lttrbe hozott porcit, esetleg natv llapotban vgezzen kolposzkpos vizsglatot. Ha kell, vatosan tvoltsa el a vizsglatot esetleg zavar nykot vagy vladkot. 4. Clszeren megvlasztott mintavev eszkzzel vegyen mintt elszr a porci felsznrl s a kls mhszj krnykrl, a nyakcsatornba vezetett eszkzzel finom krkrs mozgssal majd nyerjen mintt a nyakcsatornbl is. 5. A porcifelsznrl s a nyakcsatornbl nyert mintt egymstl elklntve, vkonyan s egyenletesen szlessze el az elksztett trgylemezre (pldul a porcifelsznrl nyert mintt hosszban szlessze, a nyakcsatornbl nyert mintt az azonost szm al krkrsen), esetleg kln-kln trgylemezre ksztsen keneteket. Figyelem! Csak ezutn kerljn sor a porcihm ecetsavas kezelsre s jabb kolposzkpos megtekintsre, valamint a bimanulis kismedencei vizsglatra!

77

III. 8. mellklet

III. 8. mellklet

Citolgiai vizsglati krlap s leletforma

78

III. 9. mellklet

III. 9. mellklet

Citolgiai festsi protokoll

I. Papanicolau-fests (eredeti mdszer)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

80% alkohol merts 70% alkohol merts 50% alkohol merts Desztilllt vz blts Harris-haematoxillin 10 perc Csapvz - blts 0.25% HCl differencils merts Csapvz kkts 10 perc 50% alkohol merts 70% alkohol merts 80% alkohol merts OC-6 5 perc

13. 96% alkohol merts 14. 96% alkohol merts 15. EA-36 5 perc 16. 96% alkohol merts 17. 96% alkohol merts 18. 96% alkohol merts 19. 96% alkohol xilol (a:a) 20. xilol 21. xilol FEDS Festsi id: 40 perc

II. Mdostott Papanicolaou-fests

1. Mayer-fle haemotaxillin 3 perc 2. Csapvizes blts 3. Csapvz kkts 5 perc 4. EA-36 3 perc 5. 96% alkohol 6. 96% alkohol 7. 96% alkohol 8. Aceton FEDS Festsi id: 15 perc

79

III. 10. mellklet

III. 10. mellklet

Citolgiai vizsglatban rszesltek kvetsnek protokollja

(Forrs: Cervical Cancer, in Prevention in Primary Care) (ed. L. Dbrssy, WHO 1994.p.114.)

A citolgiai vizsglat eredmnye

Technikai okokbl rtkelhetetlen Norml, negatv kenet endocerviklis sejtekkel

Az ajnlott tennival
A kenetvtel s vizsglat ismtlse Ismtelt szrvizsglat 3 v mlva 1 v mlva ajnlatos ismtelni, ha az ezt elz citolgiai vizsglat eredmnye nem-negatv, pozitv, gyulladsos volt elzleg CIN miatt kezeltk a cervixrk valamilyen ismert rizikfaktora fennll

Norml, negatv kenet endocerviklis sejtek nlkl

Ismtelt vizsglat 1 v mlva

Gyulladsos kenet

Az asszony, vagy partnernek gyullads ellenes kezelse utn 1 vvel ismtelt vizsglat; tartsan fennll gyullads esetn kolposzkpos ellenrzs is

Atpusos sejtek a kenetben

Kolposzkpos ellenrzs, vizsglat ismtlse 6 hnap mlva HPV meghatrozs s tipizls Hormonptlsos kezelsre utals; a kezels utn kolposzkpos ellenrzstl fggen, ha az atrfia tartsan fennmarad, ismtelt citolgiai vizsglat; ha kezelsre javul, ismtelt citolgia 3 v mlva

Atrfis kenet

CIN 1, vagy 2-nek megfelel kenet

Kolpozskpos vizsglatra utals HPV meghatrozs s tipizls Kolposzkpos vizsglatra utals srgsen

CIN3-nak megfelel kenet

Endometrilis sejtek

Ha a vizsglatra a ciklus msodik felben kerl sor, vagy posztmenopauzlis asszony esetben kolposzkp s abrzi ajnlatos mhtestrk kizrsa rdekben

Glandulris endocerviklis sejtek, vagy glandulris neoplzia

Ngygyszati szakvizsglat

HPV, HSV

A vizsglat ismtlse 1 v mlva

80

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

1. Szakmai s szervezsi irnyelvek
Az emlrk okozta hallozs magas. A KSH adatai szerint Magyarorszgon 1998-ban 2356 asszony halt meg emlrk kvetkeztben, a 100.000 nlakosra szmtott hallozs teht 46,6 volt. A hallozsi rta az vek sorn meredeken emelkedett, s ezen a nemzetkzi sszehasonltsban magas szinten stabilizldni ltszik. Az veknt j megbetegedsek szma hozzvetlegesen 4200-4400 kztt van, tbbsgket elrehaladott klinikai stdiumban ismerik fel. A fejlett egszsggyi elltrendszerrel rendelkez orszgokban egyre kiterjedtebben mkdtetnek szervezett emlszrsi programokat. Ennek nyilvnval magyarzata az, hogy az emlrk okozta hallozs mrsklsre rendelkezsre ll stratgik kzl ez id szerint a korai felismers s a korai kezels a leggretesebb eljrs. Az emlszrs kielgti mindazokat a kvnalmakat, amelyet a szervezett szrvizsglatok mkdtetsvel szemben lltanak: az emlrk elfordulsnak gyakorisga s halloki szerepe miatt jelents npegszsggyi problmt jelent; termszetes krlefolysa ismert, a mr tneteket okoz (12 cm) tumor-mret elrshez kell idt nhny vre becslik, gy a preklinikai krlefolysa kellen hossz ahhoz, hogy eslyt adjon a szrsnek; a korai felismersre randomizlt ellenrztt vizsglatokkal igazolt, a lakossg szmra elfogadhat mdszer ll rendelkezsre, tovbb a korbbi klinikai stdiumokban felismert emlrk kezelse kedvezen befolysolja a krlefolyst. gcok esetben sokkal nagyobb, az ennl kisebb gcok esetben jelentsen kisebb lehet. A daganat biolgiai paramtereinek jsl (prediktv) rtke szintn fontos szerepet jtszik. A szrvizsglat tulajdonkppeni clja teht nem egyszeren az emldaganatok kimutatsa, hanem a mg nem tapinthat tumorok felkutatsa az emlkben. Az emlben kifejld daganat nagysga s a szrds megindulsa kztti sszefggs rgta kzismert (lsd 7. bra). Az emlszrs cljaira hrom mdszer alkalmazsnak vannak tmogati, a mdszerek tnyleges alkalmassga azonban korntsem azonos. az emlk lgyrsz rntgenvizsglata, a mammogrfis vizsglat, a klinikai, vagy fiziklis emlvizsglat, azaz az emlknek gyakorlott szakszemlyzet ltal trtn mdszeres ttapintsa, valamint az emlk nvizsglata. 1.1.1 A mammogrfia Az emlk lgyrsz rntgenvizsglata kpet tud alkotni nemcsak az eml llomnyban fejld kicsi, akr 5 mm tmrj in situ, vagy korai invazv rkrl, hanem mikrokalcifikci, vagy szerkezeti tpls jelenltben mg a rejtetten nv, nem tapinthat daganatokat is megbzhatan tudja kimutatni. 1.1.2 A fiziklis emlvizsglat. A mammogrfis vizsglat kiegsztsekppen, azzal egytt gyakorolva nvelheti a szrvizsglat eredmnyessgt. Nyilvnval azonban, hogy a klinikai vizsglattl, az emlk fiziklis ttapintstl nmagban nem remlhet a szrs tulajdonkppeni cljnak elrse, csak az un. down-staging, azaz viszonylag kisebb, viszonylag kedvezbb klinikai stdiumbeli emlrkok kimutatsa. Ez ugyan tbb a semminl, a szakterlet mai llsa szerint azonban a tapintsos emlvizsglat nmagban nem tekinthet szrvizsglati mdozatnak. A tapintssal negatv szrvizsglat legnagyobb veszlye az, hogy alaptalan biztonsgrzetet adhat a vizsglt

1.1 Mdszerek a korai emlrk kimutatsra

A 10 mm-nl nem nagyobb tmrj, teht a tapinthatsg hatrn belli primer daganatos gcok mellett is azonban mr mintegy 15-20%-os valsznsggel vannak lokoregionlis tttek. Az tttek gyakorisga az ennl nagyobb

Tumor tmr

10

15

20

30

mm

Metasztzis valsznsge

10

15

25

40

70

7. bra. A daganat nagysga s a metasztzis sszefggse 81

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs szemly szmra, mert a kicsi, a tapinthatsg hatrn belli, ezrt szrevtlen maradt daganat az emlben zavartalanul tovbb nvekszik. rtelemszeren kockzatos olyan un. elszr mdszerknt is alkalmazni, amelynek eredmnytl teszik fggv a mammogrfis vizsglat elvgzst. 1.1.3 Az emlk nvizsglata ltalnos tapasztalat, hogy mindmig leginkbb az asszonyok sajt maguk ismerik fel akr a jindulat, akr rosszindulat, de mindenkppen orvosi figyelmet rdeml csomkat a sajt emljkben. Erre a tnyre alapozva igyekeznek npszersteni vilgszerte az emlk nvizsglatt, mint az emlrk felkutatsnak egyik lehetsges mdszert. Az eljrs nem kltsges, veszlytelen, egyszeren kivitelezhet s gretes. 1.1.3.1 Rendszeressg s mdszeressg Az emlk nvizsglatt az egszsgnevels minden lehetsges eszkzt felhasznlva tantjk a lnyoknak s asszonyoknak. Hangslyozzk, hogy rendszeresen s mdszeresen kell gyakorolni. Azt ajnljk, hogy a 20 vnl idsebb nk hnaprl-hnapra, a menstrucit kvet 5-7. napon, amikor az emlk puhk s jl ttapinthatk, a mr menopauzban lvk pedig a hnap egy meghatrozott, szabadon megvlasztott napjn vgezzk az nvizsglatot. 1.1.3.2 Az emlk nvizsglatnak a mfogsai lljon szembe a tkrrel leeresztett karral s vllal. Figyelje meg a mellek alakjt, vajon lthat-e valamilyen brelvltozs, elsznezds, duzzanat, vagy valamilyen szokatlan alakvltozs (pldul a bimbk behzdsa). A megfigyelseket ismtelje meg gy, hogy mindkt karjt a feje fl emeli. Tapintsa t melleit gy, hogy az egyiket, majd a msikat kt tenyere kz veszi, s tenyert fggleges, majd vzszintes irnyban cssztatva mozgatja. Jobb keznek sszezrt ujjaival enyhe nyomssal, krkrs mozgssal kvlrl befel csigavonalban haladva tapintsa t egyik, majd msik mellt. Knyelmesen hanyattfekdve, egyik kezt a feje al, egy kisprnt pedig a vlla al helyezve ugyancsak krkrs mozgssal tapintsa t egyik, majd msik mellt; ujjai hegyvel tapintsa t a hnaljt is. Majd karjt a teste mell helyezve ismtelje meg a tapintst egyik, majd a msik oldalon. Enyhn nyomja meg a mellbimbit, vajon rl-e belle vladk. Figyelmeztetnek, hogy ha a br megvastagodst, mellben csomt szlel, vagy ha a bimb vladkozik, forduljon orvoshoz. 1.1.3.3 Hasznos, vagy kros? rtkre nzve nem rendelkeznk bizonytkokkal. Ktsgtelen, hogy az emlk nvizsglatt rendszeresen gyakorlk kztt kevesebb 2 cm-nl nagyobb, elhanyagoldott rk fordul el, mint az tlag npessgben; ez a down staging viszonylagos haszna mellett szl. Az is tny, hogy ha mammogrfis szrprogram mkdik, az nvizsglatot vgz asszonyok korbban ismerik fel a szrvizsglat idejn mg nem mutatkoz, vagy elnzett intervallum-rkokat. rtkre nzve nem rendelkeznk meggyz bizonytkokkal. Az ez ideig egyetlen randomizlt kontrolllt vizsglat els 5 vben a felfedezett daganatok arnyszmban nem mutatkozott klnbsg az nvizsglatot rendszeresen gyakorlk s nem gyakorlk kztt. Arra sincs mg bizonytk, hogy cskkenten az emlrk okozta hallozst. 82 Az emlk nvizsglatnak az rtkt mra mind tbben vitatjk. Rovsra rjk, hogy oktatsa rossz hatsfok, mert ott is, ahol a nlakossg 80%-a tudja, csak 3%-a gyakorolja az nvizsglatot. Kritikusai felrjk azt is, hogy sokan lpozitv nlelettel fordulnak orvoshoz, ami nem csak azrt baj, mert indokolatlanul terheli meg az egszsggyi elltrendszert, hanem fleg azrt, mert ha csak idlegesen is, ijedtsget, aggodalmat, azaz psziholgiai morbiditst eredmnyez az asszonyok szmra. Ugyanakkor sok az lnegatv lelet is, ami viszont alaptalan biztonsgrzet ad. Az nvizsglat gyakorlata hasznot akkor hozhat, ha tudatostjuk, hogy br nevezik nszrsnek is az emlk nvizsglata nmagban nem szrvizsglati mdozat, azt, ha elrhet, nem teheti feleslegess. Mind tbben gy vlik, hogy leginkbb azzal, hogy mr fiatal lnyokra is kiterjesztik az nvizsglat propaglst, tbb krt okoznak, mint hasznot, mert az alapjban vve negatv zenet, hogy szorgalmasan keresd emldben a daganatot s az a jutalom, ha megtallod nemkvnatos llektani mellkhatsok forrsa lehet. Ezt a csapdt elkerlend, az nvizsglat vltozatlan gyakorlathoz jabban pozitv egszsgnevelsi zenetet trstanak: Ismerd meg emlidet! azaz, ki-ki ismerje sajt emljnek alakjt, tapintatt, ciklikus s a korral jr vltozsait, s akkor forduljon orvoshoz, ha a megszokottl eltrt szlel. 1.1.4 Ms kpalkot mdszerek A korbban alkalmazott nem-radiogrfiai kpalkot mdszereket, mint amilyen a termogrfis vizsglat s az ultrahang-vizsglat ma mr nmagban szrvizsglati clra bizonytottan alkalmatlannak tekintik. Az ultrahang-vizsglat ma is az emldaganatok diagnosztikjban, gy a mammogrfis szrvizsglattal nyert nem-negatv esetek tovbbi, kiegszt vizsglatban is nlklzhetetlen eljrs. (lsd a 3.1 fejezetben.)

1.2 Az emlvizsglati mdszerek rtke

Az emlk szrvizsglatban alkalmazott mdszerek rzkenysgt s fajlagossgt hasonltja ssze a VII. tblzat. A mdszerek rzkenysge tg hatrok kztt vltozik; meghatrozsuknak gyenge pontja az, hogy a szenzitivits kiszmtshoz szksges a mdszer ltal elnzett l-negatv esetek ismerete, ez pedig csak a szrvizsglatok utn, esetleg a kt egymst kvet szrvizsglat kztti intervallumban vlik ismertt. (Az intervallum-rkok meghatrozsrl lsd 4.3 fejezet) Flrevezet lenne a mammogrfia rzkenysgrl beszlnnk anlkl, hogy tekintettel lennnk arra: a mammogrfia klinikai-diagnosztikai vagy szrsi alkalmazsrl van-e sz. A kettt ms-ms mrce al kell lltanunk, hiszen a klinikai mammogrfia diagnosztikai alkalmazsakor a vizsgl a klinikai adatok birtokban mr tudatban van a vizsgland elvltozs klinikai jellegzetessgeinek, esetleg az aspircis citolgiai leletnek is. A szrsi mammogrfia vgzsekor viszont tt keressnk a szalmakazalban, ezrt a mdszer rzkenysge valamivel alacsonyabb. Az sszehasonltott vizsglmdszerek fajlagossga kevsb klnbzik egymstl.

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs rzkenysg (%) Mammogrfia* Fiziklis vizsglat* Mammogrfia s fiziklis vizsglat**
Forrs: Chamberlain* s Forrest**

Fajlagossg (%) 96-97 89-96 87-97

78-92 57-83 91-96

VII. tblzat. Mdszerek rzkenysgnek s fajlagossgnak sszehasonltsa

1.3 A szakterlet mai llsa

A szakterlet mai llspontja az, hogy az emlszrs tulajdonkppeni cljnak elrshez: a tnetmentes, 10 mm-nl nem nagyobb tmrj, mg nem tapinthat emlrk kimutatshoz szksges feloldkpessggel kizrlag az emlk lgyrsz rntgenvizsglata, a mammogrfia rendelkezik. A fiziklis emlvizsglat hasznos kiegsztje lehet. Az ultrahangos vizsglat a korai emlrkok diagnosztikjnak elengedhetetlen eszkze. Ezt az egyntet llspontot tkrzik a mrtkad nemzetkzi ajnlsok. 1.3.1 A mammogrfis emlszrs hatsossga A szakmai kzmegegyezs szerint, mint rmutattunk, npegszsggyi tekintetben a szrvizsglatok hatsossgnak egyedl elfogadott bizonytka az, hogy szmotteven cskkenti az emlrkbl ered hallozst. Ellenttben a mhnyakszrssel, az emlszrstl az emlrk elfordulsnak szmottev cskkense egybknt sem vrhat, minthogy a mammogrfis szrvizsglattal kimutatott eml elvltozsok kztt tlnyom tbbsgben ha mg korai, esetleg mg preinvazv stdiumban is, de mr rkok tallhatk, s krszvettani rtelemben vett praecancerosus llapotok csak elenysz mrtkben. Annak eldntsre, hogy a szrvizsglattal mg tnetmentes llapotban felfedezett korai emlrkok kezelse cskkenti-e az emlrk okozta hallozst, mind Eurpban, mind Amerikban szmos randomizlt kontrolllt vizsglatot, valamint ms eset-kontroll tpus vizsglatot vgeztek. Kzlk elsknt az 1963-ban kezdemnyezett HIPfelmrs (Health Insurance Plan of Greater Ney York) vlt ismertt. Ezt szmos tovbbi vizsglat kvette. Az els bi-

zonyt rtk adatok kzlse a svdorszgi Kt Megye vizsglatbl szrmazik s Tabr Lszl nevhez fzdik. Ezutn szmos tovbbi vizsglatbl kzltek mg a mammogrfis szrs hatsossgt bizonyt jabb adatokat. A vizsglatokba mindsszesen mintegy flmilli (500.000) 40 s 69 v kztti nt vontak be. Minden vizsglatban szrvizsglati mdszerknt mammogrfit alkalmaztak; egyes vizsglatokban kiegszt mdszerknt tapintsos emlvizsglatot is vgeztek. A szrvizsglatokat 12-33 hnap kztt vltoz idkzkben megismteltk. Kontrollknt szrvizsglatban nem rszeslt asszonyok adatait elemeztk. A vizsglatok bizonytkot szolgltattak arra, hogy a mammogrfival vgzett szrvizsglat jelentsen, mintegy negyedre kpes cskkenteni az emlrk okozta hallozst; az 50-69 ves korcsoportban a hallozs cskkensnek mrtke 30%-os is lehet. A hallozs cskkense mr kt vvel a szrtevkenysg megkezdse utn szrevehet volt s a vltozan hossz, 5-18 ves kvetsi id alatt is fennmaradt. Ezek a hallozs cskkensnek mrtkt jelz szmok nemcsak a szrsben rszeslt, hanem a szrtevkenysg ltal lefedett teljes npessgben elfordul hallozst mutatjk. Jl mutatjk: milyen tnyleges haszonnal jr a szrvizsglat a lakossg egsze szmra, de nem fejezik ki kellen a szrvizsglatban rszeslt egynek szmra vrhat hasznot, hiszen az eredmny-szmolsokban a matematikai nevezben szerepl vizsglt populci magban foglalja nemcsak a szrt, hanem a szrvizsglatban brmely okbl nem rszeslt szemlyeket is. A korbbi bizonytkokat ksrleti felttelek kztt folytatott vizsglatok eredmnyekppen kzltk. A legjabb bizonytkokat a finnorszgi, az 1987-1992 kztt az 50-59

Vizsglat HIP, New York Svd Kt megye Malm Edinburg Stockholm Gteborg

Szrt esetszm 31.000 77.000 21.000 39.000 39.000 21.000

Rszvteli arny, % 65 89 74 61 82 ?

Kvetsi id, v 18 11 9 10 7 5

Hallozs cskkens, % 29 31 19 17 24 19

VIII. tblzat. Az emlrk okozta hallozs cskkense a szrt lakossgcsoportban 83

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs v kztti nlakossgra kiterjed lakossgi szrprogram eredmnyei szolgltattk: 5 ves kvetsi id utn 24%-kal cskken az emlrk okozta hallozs. 1.3.2 Milyen korcsoportokra terjedjen ki a szrvizsglat? A bizonytkokon alapul ajnlsok szerint a mammogrfis emlszrs 50 s 64 v kztti asszonyoknak ajnlott. Az egszsgpolitikai dntsekre irnyad ajnlsokban az 50 vnl fiatalabb asszonyok szervezett szrse ez id szerint mg nem szerepel. (A terleti lakossgszrs vgrehajtsa Magyarorszgon is egszsgpolitikai dntst ignyel!) A 40-49 ves korukban szrt asszonyok kztt is csaknem valamennyi korbbi experimentlis vizsglatban mutatkozott a hallozst mrskl hats, a cskkens mrtke azonban az rtkels idejben statisztikailag nem volt jelentsnek tlhet. vekkel tovbb kvetve azonban az els szrvizsglatuk idejn mg 40-49 v kztti asszonyokat, a vizsglk arra a megllaptsra jutottak, hogy ezekben a korcsoportokban a szrsnek a hallozst cskkent hatsa mrskeltebb s csak hosszabb kvetsi id utn mutatkozik. Megfigyelsek szerint a fiatalabb korban a mammogrfia is taln a funkcionl emlszvet denzitsa miatt kevsb rzkeny, mint a menopauza utn. A vita mg nem lezrt. A rjuk nehezed szakmai s trsadalmi nyoms ellenre a dntshozk gy vlik, hogy a menopauza eltti korcsoportokban a szrvizsglat rtke mg tovbbi bizonytsra szorul. Szleskr szakmai konszenzus szletett az emlszrs szakma s szervezsi irnyelveirl Magyarorszgon is, amely tkrzi a szakterlet mai llst s a mrtkad nemzetkzi ajnlsokat. 4. A szervezett emlszrs tudomnyosan bizonytottan hatsos mdszere az 50-65 v kztti nk 2 venknti mammogrfis vizsglata. Br a mammogrfis szrvizsglat rtke menopauza eltti (40-50 v kztti) letkorban mg tovbbi bizonytsra szorul, perimenopauzlis korban (45 v felett) lv asszonyok nem zrhatk ki a szrvizsglatbl. Az emlk klinikai (tapintsos) vizsglata nmagban, ms eszkzs vizsglatok, gymint az ultrahang-vizsglat, termogrfis vizsglat, nmagukban, valamint az emlk nvizsglata, minthogy hasznossgukra nzve nincs tudomnyos bizonytk, nem tekinthetk szrsi mdozatnak. 5. Nemzetkzi szakmai szervezeteknek (um. az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO), a Nemzetkzi Rkellenes Uni (UICC), az Eurpai Uni Eurpa a rk ellen elnevezs programja) a szakterlet mai llst tkrz, egszsgpolitikai dntsekre irnyad szervezsi ajnlsai szerint a szervezett mammogrfis szrprogram terleti lakossgszrs tjn, meghatrozott kzigazgatsi egysgekben (kerlet, vros, megye) valsul meg. A terleten lak sszes, az letkor alapjn veszlyeztetettnek minsl szemlyt egynileg kell azonostani; ez trtnhet vlasztsi nvjegyzk, a hziorvosi szolglat adatbzisa, vagy egyb adatforrs felhasznlsval. 6. A szrsre jogosultak magas rszvteli arnyt a szemlyre szl behvsi, visszahvsi s kvetsi rendszer biztostja. Kvnatos, hogy ez a hziorvosok kzremkdsvel s a terleti szrsi nyilvntarts mkdtetse tjn valsuljon meg. 7. Az adott terletet lefed, naprakszen tartott szmtgpes adattr, un. terleti szrsi nyilvntart mkdik, amely tartalmazza (i) a szemlyes meghvs alapjul szolgl lakossglistt, azaz a terleten lak, a szrsbe bevonand asszonyok nv- s cmjegyzkt s (ii) a mammogrfis szrvizsglatban rszeslt szemlyek azonost s vizsglati adatait. E kett sszevetse lehetv teszi a szrvizsglatra meghvott, de meg nem jelent szemlyek nvszerinti azonostst, ismtelt meghvst s kvetst. Szerepe van tovbb a szrprogram teljestmnynek, a tevkenysgek szakmai sznvonalnak folyamatos s idszakos rtkelsben, vgl a szrprogram eredmnyessgnek rtkelsben is, amely az emlrk okozta hallozsnak a szrt lakossg-csoportokban regisztrlt cskkensvel mrhet. 8. A mammogrfis vizsglat korszer kszlkekkel felszerelt, korszer alapelvek szerint kikpzett s a szrsi mammogrfiban kell jrtassggal rendelkez szakszemlyzettel elltott radiolgiai szakintzetben, krhzi radiolgiai osztlyon szervezett szrkzpontokban trtnik. Itt az els, gynevezett prevalencia szrvizsglat alkalmval szakkpzett asszisztens ltal vgzett tapintsos emlvizsglatot kveten ktirny, spedig ferdesk (medio-laterlis) s kranio-kaudlis irny mammogrfis felvtel kszl mindkt oldali emlrl. A filmeket kt radiolgus szakorvos egymstl fggetlenl a nemzetkzi gyakorlatban egysgesen alkalmazott elvek alapjn s terminolgit hasznlva rtkeli s leletezi. A korszer szr mammogrf technikai ismrvei: 0,4 mm maximlis csfkusz-mret, 60 cm feletti fkusz-fim tvolsg, minimlisan 100 mA csram, felvteli automatika, mozgrcs, pedllal vezrelt eml-kompresszi, kt kazettamret; tovbb knny kezelhetsg, kisdzi-

1.4 Konszenzus az emlszrs szakmai s szervezsi irnyelveirl

Az Orszgos Onkolgiai Intzet ltal koordinlt, az emlszrs sszetett folyamatban kzremkd szakmk rszvtelvel vgbement szakmai konszenzus-folyamat a nemzetkzi ajnlsokban rgztett szakmai s szervezsi irnyelveket a magyarorszgi szksgletekhez s lehetsgekhez alkalmazta, s a kvetkez llsfoglalst tette kzz (Magyar Onkolgia 42: 9-10. 1998): 1. Magyarorszgon az emlrk okozta hallozs magas, s jelentsen emelkedik; vente mintegy 2.500 n hal meg emlrk miatt. 2. Az emlrk okozta hallozs jelents cskkentsre rendelkezsre ll stratgik kzl a korai felismers s korai kezels a leggretesebb. Ennek mdja a kzpontilag kezdemnyezett, kzpnzbl finanszrozott, az letkor alapjn veszlyeztetettnek minsl lakossgcsoportra kiterjed clzott, vagy szervezett szrsi program. 3. A szervezett emlszrs clja: az emlrk okozta hallozs jelents mrsklse a cllakossgban. A szervezett szrs eredmnyekppen vrhatan cskken az elrehaladott klinikai stdiumban krismzett invazv emlrk esetek arnya, n viszont a mg nem tttes, kis-invazv s a mg nem invazv (in situ) emlrkok rszarnya. A korai esetekben lvn a kezels eredmnye klinikai stdiumtl fgg a korszer kezels mg a gygyuls eslyvel kecsegtet. 84

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs s kphordoz, optimlis filmkidolgozs dediklt processzorban, kell fnyerssg, nagy kapacits automatikus filmnz szekrny. 9. A szrvizsglaton rsztvevket s azok hziorvost a szr-kzpont rtesti a vizsglat eredmnyrl, hangslyozottan, a negatv vizsglati eredmnyrl is. 10. A negatv szrvizsglati eredmnyt ad esetekben az asszonyokat 2 v elteltvel ismtelt szrvizsglatra hvjk meg; a megismtelt, gynevezett incidencia-szrs alkalmval egyirny, vagy ktirny mammogrfis felvtel kszlhet, az els szrkrben trtnt szakorvosi kijells szerint. A mammogrfis vizsglattal nem-negatv esetekben az asszonyokat tovbbi, tisztz vizsglatokra hvjk vissza. Szakorvosi megtlstl fggen, ennek sszetevi: klinikai vizsglat, szksg esetn kibvtett mammogrfis vizsglat, ultrahangos vizsglat, aspircis citolgiai vizsglat, szvethenger-mintavtel (un. core-biopszia), sebszi biopszia; mammogrfis vagy ultrahangos vizsglattal pozitv, de nem tapinthat elvltozsok esetn a lokalizlst ultrahangos, vagy stereotaxis vezrlssel vgzik. Az emlrk felmerlt gyanjnak kizrsa vagy megerstse, a krismzs s az elsdleges kezelsi dnts radiolgusok, patolgusok, emlsebszek s onkolgusok szoros, egyeztetett elvek alapjn megvalsul egyttmkdst ignyli; a szakmakzi munkacsoport tagjai kztti informci-ramlst s konzultcit biztostani kell. 11. A szrprogram rsze a szervezett egszsgnevels, valamint a szrvizsglat eltti tjkoztats s tancsads, az optimlis rszvtel elmozdtsa, s a nemkvnatos llektani mellkhatsok cskkentse rdekben. 12. A szrprogram minden elemre kiterjed minsgbiztostsi s minsgellenrzsi program ltrehozsa s mkdtetse, belertve a teljes kpalkot lnc folyamatos technikai minsgellenrzst is, a szrprogram elengedhetetlen rsze. 13. A meghvsos terleti szrprogram megvalstsnak minden szakaszban folyamatosan s idszakosan rtkelni kell azok teljestmnyt s hatsossgt, a tevkenysgek szakmai sznvonalt, a program eredmnyessgt s kltsg-hatkonysgt. Az rtkelsben szerep jut a terleti szrsi nyilvntartsoknak, amelyek szmra az rtkelshez ignyelt adatforrsokat biztostani kell. 14. Meghvsos, terleti emlszrs megindtsnak elfelttele az alkalmazott mdszerekben, klnsen a szrsi mammogrfiban kell jrtassggal rendelkez szakemberek munkba llthatsga. Ennek rdekben az eredmnyes szrprogramok tanulsgain alapul nemzetkzi ajnlsokat kvetve a szakemberkpzsrl, klnskppen radiolgus szakorvosok s szakasszisztensek, tovbb cito-hiszto-patolgusok, plasztikai gyakorlattal is rendelkez eml-sebszek, onkolgusok, adatkezelk, epidemiolgusok s szervezk alkalmas centrumokban, megfelel ideig trtn egyni s csoportos kikpzsrl intzmnyesen gondoskodni kell. 15. A szrprogram szervezi gondoskodnak arrl, hogy az alapelltsban (hziorvosi/csaldorvosi szolglatban) dolgozkat a szervezett szrprogramok megvalstshoz elvrt kulcsfontossg szerepkrl meggyzzk, egyttmkdsket megnyerjk s kzremkdsknek szervezsi, informatikai, kpzsi s anyagi feltteleit biztostsk.

2. A terletileg szervezett emlszrsi program mkdtetse

tmutat a szrst szolgltat szakszemlyzet szmra
1. A meghvsos-visszahvsos terleti emlszrs szervezsi egysge a hziorvosi krzet. Az letekor alapjn veszlyeztetettnek minsl, szrvizsglatra jogosult asszonyok szemlyszerinti meghvsa, szksg esetn visszahvsa s kvetse a hziorvosi betegnyilvntarts alapjn sszelltott nv-, s cmjegyzk felhasznlsval, a Terleti Szrsi Nyilvntart tjn trtnik (lsd 8. bra). 2. Az emlszrs bizonytottan hatsos eszkze az emlk ktirny mammogrfis vizsglata, kiegsztve az emlk tapintsos vizsglatval. Ez clszeren felszerelt, a mkdtetshez megkvnt szakemberekkel elltott Szrkzpontokban trtnik. 3. A mammogrfis vizsglattal negatvnak bizonyul szemlyeket a Szrkzpont a keretben mkd Terleti Szrsi Nyilvntarts tjn ktvenknt ismtelt szrvizsglatra hvja vissza. 4. A mammogrfis vizsglattal az letkornak megfelelen normlis emlkptl eltr, emlrk gyanjt kelt szemlyek tovbbi kiegszt, tisztz vizsglatrl, krismzsrl s a kezelst ignyl szemlyek gygyintzetbe irnytsrl a Szrkzponttal sszehangoltan mkd diagnosztikai rszleg gondoskodik. 5. A szrs sszetett folyamatnak minden szakaszra kiterjed minsgbiztostsi s minsgellenrzsi program mkdtetsrt a szrsi koordintor felels. 6. A szrs sszetett folyamatnak minden szakaszra kiterjed folyamatos s idszakos teljestmny-rtkelst a Terleti Szrsi Nyilvntarts koordinlja a szolgltatsban kzremkd mkdsi egysgek adatszolgltatsa alapjn. A nyilvntarts, adatkapcsols s informci-ramls informatikai feltteleit a Szrsi Nyilvntarts biztostja.

2.1 A hziorvos kzremkdse a szervezett emlszrsben

1. A krzetben nyilvntartott 45-65 v kztti nk nv-, s cmjegyzkt a Szrkzpont keretben mkd szrsi nyilvntarts adatkezelje rendelkezsre bocstja. 2. Alrja a Szrkzpont adminisztrtora ltal elksztett s megcmzett, nvre szl meghvleveleket. 3. Kvnsgra kell informcival ltja el a meghvott aszszonyokat a szrvizsglat cljra, mdjra, lefolysra, vrhat hasznra s korltaira nzve. Egszsgnevel munkjval elsegti a felajnlott szrvizsglat elfogadst, a nemkvnatos llektani mellkhatsok cskkentst, ezltal a szrprogram trsadalmi elfogadottsgt. 4. Szmtgpes adattrba bevezeti a szrkzponttl kapott informcikat, um. a szrvizsglaton val megjelens tnyt a mammogrfis szrvizsglat eredmnyt ha arra sor kerl, a tisztz, diagnosztikus vizsglatok eredmnyt 85

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

Hziorvosi szolglat
rtestendk listja Tjkoztats

Nemzeti Rkregiszter

Pathologik adatbzisa

Helyi szrsi nyilvntart

Behvs temezse Lelet nyilvntarts rtkels

Kzponti Szrsi Nyilvntart

Monitorizls Kirtkels

Negatv

Mammogrfis egysg

Pozitv

Tjkoztats Kikrdezs Tapintsi vizsglat Film kszts Ketts leolvass

Negatv

Diagnosztikai egysgek
Interdiszciplinris csoport

Pozitv

Radiolgusok (UH) Cytolgusok (aspirci) Sebszek (biopszia) Pathologusok (szvettan) Onkolgusok (Primr terpis dnts)

Klinikai egysgek

8. bra. A szervezett emlszrs ajnlott menete 86

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs a kezelsi s kvetsi adatokat 5. Szksg szerint egyttmkdik a szrkzpont szemlyzetvel az ismtelt meghvsra sem vlaszol szemlyek felkutatsban s mozgstsban. 6. rtelemszeren rszt vesz a betegkvetsben. 2.2.2 Az elsdleges s msodlagos behvsi menetrend elksztse Az elsdleges behvsi menetrend a szrvizsglatra els zben behvott szemlyek meghvsnak idbeosztst jelenti. A menetrendet az adatkezel kszti el s a terletileg illetkes hziorvos alrsval elltva postzza. A msodlagos behvsi menetrend a szrvizsglatra mr korbban meghvott, de a vizsglaton meg nem jelent szemlyek megismtelt behvsa. 2.2.2.1 A behvs tervezse. A behvs sorrendjt s idbeli elosztst gy kell megtervezni, hogy a behvs kzbestse s a vizsglat ajnlott idpontja kztt a behvott felkszlshez kellen hossz, de a kelletnl nem hosszabb id lljon rendelkezsre. A hoszsz vrakoztats nemkvnatos llektani mellkhatsok forrsa lehet, ezrt kerlend! Fel kell mrni, hogy a mammogrfis szrlloms hny szemly fogadsra kpes. Ez fgg az egy-egy szemly vizsglatra fordtand idtl. Szmolni kell a fogad s eligazt rszleg adatfelvtelre fordtand adminisztrcis idejvel, a vizsglt szemly elkszlethez szksges idvel, az emlk fiziklis vizsglatra fordtand idvel, valamint a kt eml ktirny felvtelnek elksztshez megkvnt idvel. Az egy-egy szemly vizsglatra fordtand id fgg a munka megszervezstl, a szrlloms munkaidejtl s munkabeosztstl. A vizsglat kevesebb idt ignyel, ha a fiziklis vizsglatot s a felvtel elksztst ms-ms szemly, vagy ha az egyik s msik oldali eml-felvtelt kt szakasszisztens egy idben vgzi, vagy, ha maga a vizsglat s a soron kvetkez szemly adatfelvtele prhuzamosan trtnik. Idelis esetben, ha a szrlloms kell szm, nagy gyakorlat szakszemlyzetet foglalkoztat, egy szemly vizsglata nem tbb mint 5 percet ignyel, azonban ltagos esetben sem indokolt egy-egy szemly vizsglatra 15 percnl tbbet fordtani. Kvnatos, hogy a mammogrfis szrlloms nll, vagy a befogad intzmny rntgendiagnosztikai osztlytl fggetlen mkdsi egysg legyen, amely teljes idkeretnek tbbsgt mammogrfis szrvizsglatokra fordthatja, s csak megjellt napon, vagy idben vgez a szrvizsglatokkal sszefgg diagnosztikai mammogrfis vizsglatokat. Szmtsba kell venni a naponknti minsgellenrz mrsekre fordtand idt, ebdsznetet, vagy egyb okbl kies idt; az utbbit a szakszemlyzet clszer beosztsval cskkenteni lehet. Valamint a heti munkanapok szmt s az nnepnapok miatt kies munkanapok szmt is. Ez azt jelenti, hogy egy 15 percenknt 1-1 szemlyt behv, 2 mszakban (9-18 ra kztt) dolgoz szrlloms naponta mintegy 40 szemly vizsglatra, vente mintegy 10.000 vizsglat elvgzsre lehet kpes. 2.2.2.2 A behvsok rendje Minden szemlynek kt idpontot ajnlunk fel, nem tbb mint 5-9 nap klnbsggel, egy dlelttit s egy dlutnit; maga dntheti el, hogy melyik idpont szmra a kedvezbb. Ez azt jelenti, hogy minden idpontra kt behvott esik. Ha egy idpontban mindkt szemly megjelenik, elfordulhat, hogy vrakozni knyszerlnek. Az egybeess va87

2.2 A behvsi s kvetsi rendszer mkdtetse, a Terleti Szrsi Nyilvntart tennivali

Bevezets A szervezett lakossgszrs meghatrozott kzigazgatsi egysgekben (kerlet, vros, megye) megvalsul, a szolgltatk ltal kezdemnyezett npegszsggyi tevkenysg, amelyben a szemlyre szl behvsi, szksg esetn visszahvsi s kvetsi rendszer hvatott biztostani a szrsre jogosultak magas rszvteli arnyt. Ezt a feladatot a Szrlloms keretben mkd szmtgpes adattr, az adott terletet lefed terleti szrsi nyilvntart ltja el. 2.2.1 A lakossglista: a clzott korosztlyok sszersa A behvs alapjul a lakossglista szolgl, amely tartalmazza az letkor alapjn veszlyeztetettnek minsl 45 s 65 v kztti asszonyok nvsort lakcmkkel s azonostsra alkalmas szemlyi adataikkal; a lakossglista nem tartalmaz az egszsgi llapotra vonatkoz, teht klnleges-nek tekinthet adatokat. A behvsi listt a szrsi nyilvntart adatkezelje kszti a kvetkez adatforrsok valamelyiknek felhasznlsval: A hziorvosi szolglat adatbzisa alapjn, az albbi mdon: (i) szolglati ton megszerzi (pldul a terleti NTSZ tiszti forvostl) a terleten mkd hziorvosok nvsort (ii) a hziorvosokat rsban, vagy/s szban (pl. a tiszti forvos ltal szervezett rendszeres hziorvosi munkartekezlet alkalmval) tjkoztatja a szrsi program clkitzseirl, folyamatrl, klns tekintettel a tlk krt hozzjruls mibenltrl. (lsd IV. 1 mellklet.) A hziorvosok s kzssgi nvrek egyttmkdsi kszsge a vllalkozs eredmnyessgnek fontos felttele! (iii) minden, hziorvosi krzetbl beszerzi a hziorvosi nyilvntartsokban szerepl, a clzott korosztlyba tartoz szemlyek szemlyi adatait tartalmaz listjt. A listkat clszer szmtgpes adathordozn megszerezni. Ha ez nem lehetsges, a listkat szmtgpre kell rgzteni. Az Orszgos vagy Megyei Egszsgbiztostsi Pnztrak, azaz OEP vagy MEP nyilvntartsbl, melynek elnye, hogy rendelkezsre ll az egyrtelm szemlyi azonostsra alkalmas TAJ szm. Egyb rendelkezsre ll lakossg nyilvntartssal rendelkez hivatalok, mint Belgyminisztrium Kzponti Nyilvntartsi s Vlasztsi Hivatal (KNYV) valamint megyei TKISZ-ok adatbzisbl. A lakossglistt vente meg kell jtani, mert a szrsbe bevonand korosztlyok un. dinamikus kohort-ot kpeznek: minden vben kimaradnak a fels korhatrt tllp, s hozzaddnak az als korhatrt elr vjratok. A listkat titkosan kezelik. Biztostjk a szmtgpes adatvdelmet is.

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs lsznsgt cskkenti az, hogy a tapasztalat szerint a meghvottaknak nem tbb mint ktharmada vagy, klnsen kezdetben, ennl is kisebb hnyada jelenik meg. Az egybeess valsznsgt nveln, ha egy idpontra hrom szemlyt hvnnak, ezrt ez nem ajnlatos. Ajnlatos viszont egy idpontra egy szemlyt az elsdleges listrl, egy msik szemlyt pedig az els hvsra nem reagl msodlagos listrl behvni. Minden szemlynek egy idpontot adunk, felajnlva ennek telefonon keresztli mdostst. Ezen mdszer elnye, hogy pontosabban tervezhetv vlik a behvs hasonlthat egy eljegyzshez. Egy idpontra ebben az esetben is hvhatunk kt vagy a kr hrom szemlyt is, ha a vrhat megjelens szzalka alacsony. 2.2.2.3 A vizsglaton megjelentek s a klnbsglista A kt orvos ltal alrt szrvizsglati lelet eredmnyt bevezetik a szmtgpes adattrba. Ez egyttal alkalmat ad arra, hogy a megjelentek nvsort az elsdleges behvs alapjul szolgl listval sszevetve: 1. azonostsk a szrvizsglaton megjelent szemlyeket, akik kzl a negatv eredmnnyel szrtek rtestst kapnak a negatv eredmnyrl is s arrl, hogy kt v mlva ismtelten meghvst fognak kapni szrvizsglatra, indokolt esetben visszahv levelet a vizsglat megismtlsre, vagy a nem-negatv esetben tovbbi tisztz vizsglatra. 2. sszelltsk a klnbsglistt, azaz a szrvizsglaton meg nem jelent szemlyek nvsort. 2.2.2.4 A msodlagos behvsi menetrend Az els behvsra nem reaglk automatikusan a msodlagos behvsi listra kerlnek, ismtelt behvt kapnak j idpontokkal. A msodik behvsra sem vlaszolkra fel kell hvni a terletileg illetkes hziorvos figyelmt, segtsgt krve a tvolmaradk felkutatsra, esetleg telefonon vagy szemlyesen kell kapcsolatot keresni s meggyzni ket a szrvizsglat fontossgrl. 2.2.2.5 A tvolmarads okai Az ismtelt meghvsra sem vlaszolknak brmentestett vlaszbortkot mellkelve a tvolmarads okt tudakol levelet kell kldeni, a kvetkez lehetsges okokkal szmolva: 1. nem kapta meg az els meghvst 2. nem volt megfelel a cmzs 3. operlt emlje van 4. msutt ll rendszeres orvosi ellenrzs alatt 5. kt ven bell msutt vett rszt mammogrfis vizsglaton 6. flelem attl, hogy valamit tallnak 7. rdektelensg 8. egyb, mgpedig: A 3, 4, s 5, esetleg a 8, vlaszok kivtelvel a vlaszadt ismtelten meg kell hvni a szrvizsglatra. 2.2.2.6 Kzbestetlen meghvlevelek A valamely okbl (elhallozs, cmvltozs stb.) kzbestetlenl visszarkez levelek alapjn a behvs alapjul szolgl lakossgi nvsort idrl-idre pontostani kell. 2.2.2.7 A hziorvost minden szrvizsglati eredmnyrl tjkoztatni kell. 88

2.3 A Szrkzpontok mkdse

A mammogrfis vizsglat a radiolgiai szakellts keretben nll mkdsi egysgknt mkdtetett szrkzpontokban trtnik. Mkdsi egysgei: Szmtgpes adatkezel Fogad s eligazt rszleg, adminisztrci Mammogrfis szrlloms Diagnosztikus rszleg A szmtgpes adatkezel feladatai 2.3.1 A szmtgpes adatkezel szemlyi szmtgpes felhasznli gyakorlattal rendelkez szemly, aki a Szrkzpont keretben maga, vagy az e clra fellltott mkdsi egysggel egyttmkdve, elltja a terleti szrsi nyilvntarts feladatait, azaz a hziorvosi szolglattl kapott nv-, s cmjegyzk alapjn elkszti a szrvizsglatok idbeosztst; minden meghvott szmra kt vlaszthat idpontot jell meg; minden meghvand asszonynak nvre szl meghvlevelet cmez, azt alratja az illetkes hziorvossal s postzza. a Szrkzpont adminisztrcijval egyttmkdve nyilvntartja: (i) a szrvizsglaton megjelenteket, ezek mammogrfis vizsglati eredmnyt s (ii) a meghvott, de a vizsglaton meg nem jelenteket. A vizsglat idpontjt kvet egy hten bell a vizsglat eredmnyrl rtest levelet kld azoknak az asszonyoknak, akiknek a mammogrfis szrvizsglati lelete negatv. Ksedelem nlkl visszahv levelet kld azoknak az asszonyoknak, akiknek a mammogrfis felvtelt leletez szakorvosok vlemnye szerint: (i) a mammogrfis lelete olyan rendellenessget mutat, amely tovbbi, tisztz vizsglatokat tesz szksgess, (ii) technikai hiba miatt j felvtelt kell kszteni. Idszakos szakorvosi megfigyelst javasol rtetst kld azoknak asszonyoknak, akiknek a leletez szakorvos vlemnye szerint: (i) mammogrfis felvteln postmenopauzlis hormonzavarra utal jelek vannak, vagy (i) a krelzmnyben az emlrk, vagy petefszekrk halmozott csaldi elfordulsrl trtnt emlts, ezrt genetikai veszlyeztetettsgre lehet gondolni. A meghvott, de a vizsglaton meg nem jelent asszonyoknak emlkeztet levelet cmez s azt postzza, j vizsglati idpontot knlva szmukra. Az ismtelt vizsglatot is elutastktl levl tjn igyekszik megtudakolni az elutasts okt; ebben az illetkes hziorvos segtsgt krheti. Egyttmkdik a kzponti (terleti) emlszrsi nyilvntartval a folyamatos s idszakos rtkels vgrehajtsban. (lsd IV/4. fejezet az rtkelsrl.) 2.3.2 Fogad s eligazt rszleg, adminisztrci A szemlyi adatok egyeztetse s a krelzmny felvtele a Szrlloms fogad s eligazt rszlegben trtnik s az ott foglalkoztatott adminisztrtor vgzi. (lsd IV. 2. mellklet.) A szemlyi s elzmnyi adatok rgztse, mind a vizsglt szemly, mind a npessg rizik-sttusnak felmrse rdekben fontos. A testsly s testmagassg (a body mass index, a BMI kiszmtshoz), a menzes, terhessgek

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs s szlsek szma, szoptats, fogamzsgtls adatainak jelentsge van a veszlyeztetettsg mrtknek megtlse szempontjbl. Az eml-, vagy petefszekrk csaldi halmozdsa familiris veszlyeztetettsgre hvhatja fel a figyelmet s az utdok rendszeres ellenrzst indokolhatja. (Nagy forgalm Szrllomsok az elzmnyi adatokra vonatkoz krdvet a meghvlevllel egytt kikldik, krve, hogy azt a vizsglatra jelentkez asszony kitltve hozza vissza.) Klnsen a kezd szrprogramok esetben kvnatos un. szociolgiai krdv kitltst krni, mert az, br nem szolglja kzvetlenl a szrvizsglat rdekt, a szrsen val rszvtelt befolysol trsadalmi-llektani tnyezkre, valamint, a rsztvevk megelgedettsgre vonatkozan hasznos informcik forrsa. (lsd IV. 3. mellklet.) Feladatai: a meghvlevlben megadott telefonszmon fogadja a meghvott asszonyok hvst, idpontot egyeztet, kvnsgukra felvilgostsokkal szolgl; fogadja s regisztrlja a szrvizsglaton megjelenteket; mindenkirl kitlti a szmtgpes adattr vonatkoz krdseit (azonostsi adatok, elzmnyi s rizik-sttusra vonatkoz adatok); kvnsgra informcival ltja el a rsztvevket a vizsglat cljra, menetre, hasznra, korltaira vonatkozan; a vizsglati eredmnyeket bevezeti a szmtgpes adattrba; egyttmkdik a szmtgpes adatkezelvel a megjelentekrl s a meg nem jelentekrl ksztend listk elksztsben; szksg szerint adminisztratv segtsget nyjt a leletezknek. A szmtgpes nyilvntart program nagyban segti az adminisztratv feladatok elvgzst. 2.3.3 Mammogrfis szrlloms Korszer mkdsi elvek szerint szervezett, korszer gpekkel felszerelt, megfelelen kpzett s a szrsi mammogrfiban kell jrtassggal rendelkez szakszemlyzettel: szakasszistensekkel s szakorvosokkal elltott, a tulajdonkppeni szrvizsglatokat szolgltat egysgek. A szrsi mammogrfia gyakorlatnak minimum technikai s szakmai feltteleit, amelyeket a Magyar Radiolgusok Trsasga Emldiagnosztikai Szekcija a Radiolgiai Szakmai Kollgiummal egyetrtsben dolgozott ki, a IV. 4. mellklet foglalja ssze. A szrllomson foglalkoztatott szakszemlyzetben a rntgen-szakasszisztens az egyetlen egszsggyi vgzettsggel rendelkez, akivel a szrsen rsztvev asszonyok tbbsge kzvetlenl, szemlyesen rintkezik. Szerepk van a vizsglt asszonyok tjkoztatsban, tancsadsban, gy a szrs llektani mellkhatsainak mrsklsben is (lsd a II.3 fejezet). Feladata a szrvizsglatok szakszersgt s zkkenmentessgt biztostani, ezen bell: az emlk fiziklis vizsglata; j kpminsg mammogrfis felvltelek elksztse; a mammogrfia technikai minsgellenrzse. 2.3.3.1 A szakasszisztensek feladatai: minden rsztvevnl tapintsos emlvizsglatot vgez s a szmtgpes adattrban rgzt minden lthat, vagy tapinthat elvltozst. mammogrfis felvteleket kszt mindkt oldali emlrl medi-olaterlis ferde s cranio-caudlis irnybl, a vizsglmdszer szakmai szablyainak megfelelen (i) gyelve a filmek azonostsra (ii) kell mrtk kompresszit gyakorolva a vizsglt emlre (iii) kell sugrdzist alkalmazva (iv) betartva a sugrvdelem elveit s a (v) a felvtel minsgt biztost technikai ajnlsokat elvgzi a filmek elhvst minden munkanap vgeztvel leletezsre elkszti az aznap kszlt felvteleket minden munkafzisban tartja magt a kln tmutatban lert minsgbitostsi elrsokhoz rszt vesz a minsgellenrzsi program vgrehajtsban. 1. Fiziklis vizsglat Az emlk megtapintsa a mammogrfis vizsglatot kiegszt vizsglat. Clja az, hogy az ttapintott emlkben s hnaljban krnyezetktl elklnl, gcos tmrlseket keressen. A kt emlt mindig egymssal sszehasonltva kell megtapintani. Az emlk tapintsa vizsgl asztalon hanyatt fekv helyzetben a legeredmnyesebb, mert az emlk ilyenkor sztterlnek, jl ttapinthatk, s az esetleg mlyebben lv tmrlsek is knnyebben szrevehetk. ll helyzetben, klnsen a nagyobb mret emlk, nehezebben tapinthatk t, a hnalj vizsglatra viszont az ll helyzet alkalmasabb. A tapintst kinyjtott, sszetartott ujjakkal, lapos kzzel, az ujjbegyekkel, mdszeresen kell vgezni. Az szrevteleket dokumentlni kell. 2. Mammogrfis vizsglati technika A vizsglat fontos eleme az emlk egyenletes kompresszija. A mintegy 4 cm vastagsgban egyenletesen sszenyomott emlben jobban brzoldik az eml szveti szerkezete s a kros elvltozsok is, ezrt j minsg kp nyerhet. Kisebb az emlt rt sugrterhels s kikszblhetk a mozgsi mtermkek is. A szakszeren vgzett kompresszi knyelmetlen br, de nem fjdalmas; a szakasszisztens feladata, hogy erre felksztse a vizsglt asszonyt. A kompresszi szablyozsa korszer gpeken lb-pedllal trtnik, a szakasszisztens gy mindkt keze szabad az emlk pozcionlsra. A pozcionls a vizsglat taln legfontosabb mozzanata. Az emlk megfelel elhelyezse a kszlk emltart lapjn. Eredmnyessghez a szakasszisztens gyakorlottsga, s a vizsglt asszony egyttmkdse egyformn fontos. Kt skban ksztenek mammogrfis felvtelt, spedig cranio-caudlis (fellnzeti) s medio-laterlis ferde (oldalirny) skban: A felvtelek technikai kritriumai (lsd 9. bra.) a cranio-caudlis felvtel akkor j, ha (i) az egsz eml mind a medilis, mind a laterlis rsze rajta van a felvtelen; ha a musculus pectorlis szle is lthat, tudni lehet, hogy az emlszvet hts, mellkasfalhoz kzeli rszei is a kpbe kerltek. (ii) az emlbimb profilban van (iii) a bimb s a mellkasfal kztti tvolsg (b) ugyananynyi, vagy 1 cm-rel rvidebb, mint a ferde felvtelen. medio-laterlis ferde felvtel akkor j, ha (i) az egsz eml rajta van a felvtelen, a musculus pectorlis rnyka a mammilltl felfel lthat; 89

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

9. bra. A felvtelek technikai kritriumai

(ii) az emlbimb profilban van; (iii) ltszik az als thajlsi red. A megfelel mammogrfis felvtelek ltalnos kritriumai: megfelel kompresszi, szimmetrikus kp, br-gyrds ne legyen, technikai hibktl, mtermktl (por, piszok) mentes, a megfelel adatok fel vannak tntetve a filmen, gymint (i) nv, (ii) szemlyi azonost (TAJ) szm, (iii) oldal-megjells (jobb, bal). Az expozci s film-elhvs elrsaival a mammogrfia technikai s fizikai minsgellenrzsvel foglalkoz fejezete foglalkozik. (lsd 5.3.5 fejezet.) 2.3.3.2 A rntgendiagnosztikai szakorvosok feladatai Leletezs. A leletezst kt szakorvos vakon, egymstl fggetlenl vgzi. Az emlrk direkt s indirekt rntgentneteire s az elklnt diagnosztikra nzve szakknyvekre utalunk. A mammogrfis felvtelek rtkelst s leletezst minden esetben kt szakorvos egymstl fggetlenl vgzi 1. Az A szakorvos a felvtelt kvet napon vgzi az rtkelst; a tallt elvltozsokat rgzti a szmtgpes adattrban, s rsbeli javaslatot tesz a tovbbi tennivalkra mind negatv, (ismtelt szrvizsglat 2 v mlva), mind a tovbbi tisztzst ignyl esetekben, mind pedig az idszakos ellenrzst indokol esetetekben. 2. A B szakorvos az A szakorvostl idben fggetlenl vizsglja meg az sszes vlemnyezsre vr mammogrfis felvtelt, s vlemnyt sszeveti az A szakorvos ltal rgztett lelettel s javaslattal. 3. Amennyiben az A s B szakorvos vlemnye s javaslata megegyezik, a szmtgpes adattrban trolt adatok alapjn leletet nyomtatnak ki s azt alrjk. 4. amennyiben az A s B szakorvos vlemnye s/vagy javaslata egymstl eltr, a kt szakorvos egymssal konzultlva kzsen hoz dntst mind az adott eset minstsrl, mind a tovbbi tennivalkrl; kzs vlemnyket leletbe foglaljk s alrjk. A szrkzpontban mkd szakorvosok ellenrzik a kln tmutatban sszefoglalt minsgbiztostsi elrsok betartst. 90

2.3.4 A vizsglatok eredmnyeinek egysges csoportostsa A mammogrfis szrvizsglatok rtkelsekor kapott leleteket egyszer, kdolhat formban a kvetkez t csoportba soroljk: R/1: negatv lelet: csak az letkornak megfelel lettani elvltozsokat jelenti (rszleges, vagy teljes involutio); R/2: biztosan jindulat folyamatot jelez (pl. meszes fibroadenoma, gcos fibrosis hormonptl kezels sorn) R/3 valsznleg jindulat folyamatra utal (pl. a kt eml mirigyllomnya asszimetris denzitst mutat, vagy az les hatr kerekded kplet lthat mikrokalcifikcival) R/4 tumorgyant fejez ki (pl. tumort utnz spikullt kontr zsrnecrosis, vagy kisszm csoportos mikrokalcifikci) R/5 rosszindulat daganatra utal kp (tpusos formban megjelen emlrk: spikullt gcos elvltozs microkalcifikcival, vagy anlkl, nagyszm, csoportos elhelyezkeds mikrokalcifiktum). Milyen a j radiolgiai lelet? tartalmazza sszestve a fiziklis, a rntgen s ultrahang vizsglat sorn talltakat. pontosan megjelli az elvltozs lokalizcijt, nagysgt, kontrjt, tpust (szolid, cisztzus) krnyezett, valamint hogy egy- vagy tbbgc elvltozsrl van-e sz. Kitr a br s a mamilla rendellenessgeire, az asszimetrira. nyilatkozik arrl, hogy van-e meszeseds, az milyen tpus s szm, termszet, s hogy hol helyezkedik el. 2.3.5 Ajnlsok a tovbbi tennivalkra R/1, R/2 esetn tovbbi vizsglatokra nincs szksg. Ha a rsztvev panaszmentes, 2 v elteltvel jabb szrvizsglat javasolt. Javasolni kell azonban, hogy ha panaszai jelentkeznnek, soron kvl keresse fel a szrllomst. Ha a mammogrfis vizsglat nem-negatv, azaz R/3, R/4 s R/5 eredmnyt ad, az asszonyokat tovbbi kiegszt vizsglatokra kell visszahvni az emlrk felmerlt gyanjnak kizrsa, vagy megerstse cljbl. A tisztz vizsglatok rsze a klinikai, kibvtett mammogrfis s ultrahangos vizsglat, az aspircis citolgiai vizsglat, core-biopszia, vagy sebszi biopszia a nyert minta hisztolgiai s patolgiai vizsglatval.

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs A krismzs klnsen a mammogrfival pozitv, de nem tapinthat elvltozsok lokalizlsa s az elsdleges kezelsi dnts radiolgusok, cito-patolgusok, emlsebszek s onkolgusok szoros, egyeztetett elvek alapjn megvalsul egyttmkdst ignyli 2.3.5.1 Csaldi elforduls: a familrisan veszlyeztetettek kiszrse s tovbbi ellenrz vizsglata. A legtbb emlrk nem familiris, hanem szerzett, gynevezett sporadikus daganat, az emlrkok kialakulsnak szmos kockzati tnyezje kztt mgis a betegsg familiris halmozdsa jelenti az egyik legjelentsebb kockzatot. Familiris emlrkrl akkor beszlnk, ha emlrkos beteg csaldjnak legalbb egy egyenesgi (anya, apa, testvr, gyermek) tagjnl ez a betegsg elzleg mr elfordult. (Nagyltszm csaldokban a tbb szemlynl trtn megbetegeds lehet vletlenszer is.) A familiaris emlrkoknak csak egy hnyada rkletes, azaz a csiravonalon tadott, valamennyi sejtben jelenlv gnmutci kvetkeztben kialakult emlrk. rkletes volta teht csakis a gnmutci kimutatsval bizonythat. Az rkletes emlrk (s petefszekrk) kialakulsa legtbbszr a nhny ve felfedezett BRCA1 s BRCA2 rklt mutcijval kapcsolatos, mai tudsunk szerint azonban mg tbb (legkevesebb nyolc) gn jtszik szerepet. A BRCA1 s BRCA2 heterozigtknl az emlrk kumulativ kockzata az letkorral fokozatosan nvekszik s a relatv kockzat igen magas (BRCA1gnmutcit hordozknl egyesek szerint 15-szrs). Az emlrk csaldi halmozdsnak tnye mr a szrvizsglaton megjelent n mammografis vizsglatt megelz kikrdezsekor kiderl. Ezek tovbbi elltsa nem a terletileg szervezett lakossgi emlszrs feladata, de az igenis a szrlloms feladata, hogy felfigyeljenek a halmozott csaldi elfordulsra, s az ilyen asszonyt olyan intzetbe, laboratriumba, munkacsoporthoz utaljk, ahol tovbbi vizsglatukrl s monitorizlsukrl gondoskodnak. Genetikai vizsglatot kell javasolni annak a tnet s panaszmentes nnek, akirl a meghvsos mammografis szrst megelz adatfelvtelnl a csaldi krelzmnybl kidert, hogy (i) egy elsfok rokonnl annak 40 ves kora alatt emlrk fordult el, vagy (ii) egy elsfok ni rokonnak 60 ves kora alatt ktoldali emlrkja volt, (iii) kt els vagy msodfok rokonnak (nagyanya, nagynni, unokatestvr) 60 ves kora alatt eml s/vagy petefszekrkja alakult ki, (iv) a csald azonos gn hrom, esetleg annl tbb esetben fordult el 60 ves koruk alatt eml s/vagy petefszekrk, (magas rizikj csoport), (v) els s msodfok rokonok kztt brmely letkorban hrom, vagy annl tbb eml/s vagy petefszekrkrl tud (mrskelt rizikj csoport), (vi) a csald azonos gn brmely letkorban egy elsfok frfi emlrkosrl szmolnak be. A vizsglatokat ki kell terjeszteni a veszlyeztetett n csaldjnak tbbi n s frfi csaldtagjra is. Ha a genetikai vizsglatok eredmnye gnkrosodst nem bizonyt, akkor a megvizsglt n csak a terletileg szervezett, ktvente ismtelt lakossgi emlszrs alkalmval vesz rszt mammogrfis vizsglatokon. Ha a vizsglatok gnkrosodst bizonytanak, ajnlatos venknt mammogrfis s vaginlis ultrahang vizsglatokat vgezni, s azokat 5 vvel korbban megkezdeni, mint a csaldban elfordult legkorbbi emlrkos beteg letkora volt betegsge jelentkezsekor. Amennyiben ez az letkor nem ismert, akkor 35 ves kortl vente trtnjk a mammogrfis s vaginlis ultrahangos petefszek-vizsglat. Az utbbi eljrst kell ajnlani azoknak, akik megtagadjk a genetikai vizsglatot, mivel kzttk lehetnek olyanok is, akiknl gnkrosods ll fenn. Akik mind a gnvizsglatot, mind pedig a mammogrfis s vaginlis ultrahangos monitorizlst elutastjk, kivnatos, hogy ezt a tnyt rsbeli nyilatkozatukkal erstsk meg. 2.3.6 Kivizsgls, betegellts, betegkvets A szrkzponttal mellrendelten, azzal sszehangoltan mkd diagnosztikus rszleg: biztostja rntgen-diagnosztikai, citodiagnosztikai, sebszeti, patolgiai egysgekkel egyttmkdve, az emlrk mammogrfis vizsglattal felmerlt gyanjnak kizrst vagy megerstst, krismzst s indokolt esetben a beteg mielbbi kezelsbe vtelt; ennek rdekben fogadja azokat az asszonyokat, akik esetben a mammogrfis vizsglat nem-negatv, teht a kornak megfelelen normlis emlkptl eltr leletet eredmnyezett, emlrk gyanjt vetette fel, ezrt a kt leletez rntgen-szakorvos egybehangz javaslata alapjn tovbbi tisztz vizsglatok elvgzse indokolt rendelkezik a szksges szakrtelemmel, felszerelssel s mdszertani jrtassggal a szakma szablyai szerint megkvnt eljrsok elvgzshez, um. (i) klinikai (fiziklis) emlvizsglat; (ii) diagnosztikus mammogrfia; (iii) vkonyt-aspircis anyagvtel citolgiai vizsglatra; (iv) sebszi biopszia szvettani vizsglatra; (v) a mammogrfival pozitvnak jelzett, nem tapinthat emlelvltozsok lokalizcijra szolgl clzott/vezetett mintavteli eljrsok; rendelkezik; sajt kereteiben, vagy szakintzettel konzultlva a diagnosztizlt mlrk esetek elsdleges helyi kezelsnek eldntshez szksges klinikai tlkpessggel a beteget a megfelel szakintzetbe juttatja; rendelkezik a korszer patolgiai feldolgozst s szvettani diagnosztikt biztost szakmai httrrel; rendelkezik, vagy kapcsolata van, korszer hormon-, s genetikai vizsglatokat biztost laboratriummal.

Ajnlott irodalom:
Dbrssy, L.: Emlszrs: szakterlet mai lls. Magyar Onkolgia 42: 11-13.1998 Pntek, Z., Dbrssy, L.: Emlszrs mammogrfival. In. Gulcsi,L. (ed): Klinikai kivlsg: technolgiaellemzs az egszsggyben pp. 355-356. Springer. 1999. Tabr, L. Dean, P.B.: Teaching Atlas of Mammography. Theme, Stuttgart, New York, 1989. de Wolf, C. J. M., Perri, N.M.: European Gudelines for Quality Assurance in Mammography Screening. European Comission 2nd edition. 1996.

91

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

3. Kiegszt vizsglatok:
A mammogrfival nem-negatv esetek tja a diagnzis fellltsig

Bevezets
Ha mammogrfis szrvizsglati nem-negatv (R/3, R/4, R/5) eredmnnyel jr, az asszonyokat tovbbi kiegszt, tisztz vizsglatokra kell visszahvni, hogy kizrjk, vagy megerstsk a rosszindulat emlbetegsgnek lehetsgt. A kiegszt vizsglatok sorn alkalmazott mdszerek: fiziklis emlvizsglat, ultrahangos vizsglat, esetleg nagytott mammogrfis felvtel, vkonyt-aspircis citolgiai vizsglat, vastagt-biopszia (core biopszia), ha kell, tovbb sebszi eltvolts s a szvetminta patolgiai vizsglata. A kiegszt vizsglatok elvgzse teht sszetett, tbb szakmt kpvisel szakemberek sszehangolt munkjt ignyl, interdiszciplinris feladat. Ha a kiegszt vizsglatok negatv eredmnnyel jrnak, visszaadjk a gyanba kerlt asszony nyugalmt; ha viszont megalapozottnak talljk a rosszindulatsg felmerlt gyanjt, dnten fontos lpst jelentenek az emlrk mtt eltti diagnzishoz s az elsdleges terpis dnts meghozatalban. A most mr beteg llektani ignyeit most sem szabad szem ell tveszteni: szinte tjkoztatssal kell megnyerni egyttmkdst a tovbbi szksges lpsek elfogadshoz.

MHz mellett legalbb 4 cm-ig megfelel kell legyen. J kzeli felbontshoz tvtart glprna hasznlata, vagy egyb technikai lehetsg ajnlatos. Kpi dokumentci videoprinteren, vagy rntgenfilmen lehetsges. A kpen fel kell tntetni az oldaljelzst, az elvltozsnak a mamillhoz viszonytott helyzett az ramutat jrsa szerint, a mamilltl val tvolsgt, valamint a br alatti mlysgt. A lzi nagysgt legalbb kt skban, millimter pontossgban meg kell adni. A mammogrfia mindig elzze meg az ultrahangvizsglatot, s a mammogrfis felvtelek legyenek kznl, hogy a ktfle kp sszevethet legyen. Ebbl az is kvetkezik, hogy legjobb, ha ugyanaz az orvos vgzi, illetve rtkeli a kt vizsglatot. Az ultrahangvizsglat sorn az szlelt lzibl azonnal vkonyt-techniks aspircit, vagy core biopszit lehet vgezni citolgiai vagy szvettani vizsglatra, gy jl egyttmkd team esetn a hrom vizsglat eredmnye nhny ra alatt rendelkezsnkre llhat. Fontos, hogy a rntgen s az ultrahang mg tapinthat lzik esetben is elzze meg a tovbbi intervencit, mert fordtott sorrendben a fjdalom vagy bevrzs nehezti a kpalkot vizsglatok elvgzst (kompresszi) s rtkelst. 3.1.2 Milyen esetekben kell elvgezni? Nagy szrcentrumok adatai alapjn a mammogrfis szrvizsglatok sorn az els szrkrben az asszonyok 8%-t, a kvetkez szrkrkben pedig mr csak 3-4%-t indokolt visszahvni kiegszt vizsglatokra, amely kzl az els s leggyakoribb az ultrahangos vizsglat. Ennek indikcii a kvetkezk: Az eml szerkezetnek megtlse, ha alkati vagy egyb, technikai okbl a rntgen nem ad elg informcit. A dens emlszvet esetn a szerkezet vizsglata vkonyabb szeletekben. Negatv mammogrfia (brmilyen szerkezet!) s pozitv tapintsi lelet esetn. Parenchyma distorzi, akr pozitv, akr negatv tapintsi lelet esetn. Olyan lzik vizsglata, amelyek a mellkasfal kzelben, vagy az eml perifrijn, illetve az emln kvl helyezkednek el. Krlrt lzik esetn a j- vagy rosszindulat jelleg elklntsre a kontr, szerkezet, erezettsg, sszenyomhatsg, krnyezet stb megtlse tjn; Rosszindulat elvltozs esetn a staging megtlse cljbl minden lehetsges nyerhet informci megszerzse (axillris, supraclavicularis, parasternalis nyirokcsomk, izom, erek rintettsge, stb). Postopratv llapotokban (ablci, szektor-rezekci, hnalji blokk disszekci, prothesis beltetse, stb), amikor a rntgenvizsglat egymagban nem elegend, nem ritkn nem is vgezhet el technikailag rtkelhet felvtel. Tapinthat s nem tapinthat, ultrahanggal lthat lzik clzott aspircija s core biopszija. Cisztk leszvsa, tlyogok drainezse. Nem tapinthat, se ultrahanggal brzolhat lzik mtt eltti lokalizcija drthurokkal vagy egyb mdon. Postoperatv specimen vizsglata annak igazolsra, hogy a lzit eltvoltottk. 3.1.3 Az ultrahangvizsglat menete Az asszonyt ll vagy l testhelyzetben megvizsgljuk, az emlkn kvl az axillkat, supraclavicularis rkokat s a

3.1. Az ultrahangos vizsglatok felhasznlsa az emlszrsben

A technika lland fejldse ellenre az emlrk kimutatsban az ultrahangvizsglat rzkenysge sokkal alacsonyabb, mint a rntgenvizsglat; fgg a vizsglfej frekvencijtl: 5 MHz mellett 50%, 10 MHz alkalmazsval ez 64%-ra nvelhet. A szenzitivitsnak ez, a jelenleg legmagasabb elrhet rtke is olyan alacsony, hogy az ultrahangot nmagban nem szabad szrvizsglati mdszerknt alkalmazni, kiegszt vizsglatknt azonban jelents alkalmazsi terletei vannak. Mg a rntgen mammogrfia meghatrozott sugrirnynyal vgzett, szummcis felvtelt ad, addig az ultrahang mindig csak egy-egy vkony szeletet rajzol ki, s azt a vizsglnak trben ssze kell raknia. Fleg nagyobb emlk esetn nehz minden terletet biztonsggal ttekinteni. Tapinthat elvltozs esetn a vizsglat knnyebb, ekkor is nehzsget jelent viszont a nem ritka szinkron elvltozsok feldertse; ez klnsen zsrds emlben nehz. Msik htrnya, hogy a felbontkpessg nvelse ellenre a microcalcificatiot igen gyakran nem lehet kimutatni, mg akkor sem, ha a rntgen alapjn clzottan keressk. Ezek a htrnyok is szrvizsglatknt val alkalmazsa ellen szlnak. 3.1.1 Az ultrahangvizsglat technikai felttelei: Real time zemmd. Transducer frekvencia 7,5 MHz vagy ennl magasabb. Megfelel trbeli, kontraszt, idbeli s vascularis felbontkpessg. Lineris transducer 4 cm vagy valamivel kisebb szlessg a penetrcis mlysg. 7,5 92

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs nyaki rgit is. Ha csomt tapintunk, a helyt a brn megjelljk. Ugyancsak megjelljk a rntgenfilmen lthat, de nem tapinthat elvltozs vrhat helyt is. Az asszonyt a htra fektetjk gy, hogy karjai a feje fltt legyenek; ez a pektoralis izmok megfesztsvel az emlt kiemeli s fixlja. Elszr a jobb, majd a bal emlt szkenneljk a mamilla krl, a nagysgtl fggen egy, kt vagy hrom krben. A szkennels egyni, lehet longitudinlis, transverzlis, vagy brmilyen ferde sk; a lnyeges az, hogy mindig azonos mdon vgezzk, gy, hogy egyetlen rsz se maradjon ki. Fontos az emlk als thajlsnak vizsglata, amely mind az asszony nvizsglata, mind az asszisztens vizsglata sorn idnknt, fleg nagy, lg emlknl kimaradhat, s nem ritka itt a megbj tumor. A tapinthat, vagy a rntgenfilmen lthat lzit alaposan meg kell vizsglni (kontr, bels szerkezet, sszenyomhatsg, krnyezethez val viszony, a lzi mgtti ersts vagy rnykols, erezettsg), s a ltottakat felvtelekkel dokumentljuk. Egszen kis mell kivtelvel gyakorlatilag minden esetben clszer az emlket oldalfekvsben is megvizsglni, ekkor bal oldalfekvsben a balra hajl jobb eml laterlis oldala, majd ellenkez oldalra fektetskor a jobbra hajl bal eml lateralis oldala is jl vizsglhat. Nagyobb testmret asszonyoknl az axillk is jobban vizsglhatk ellenkez oldalra fekvsben. Az emlk utn az axillkat, a supraklavikulris rkokat, a substernalis rgikat s a nyak als felben lv esetleges nyirokcsomkat is megvizsgljuk. Ezutn kerl sor az eml krnyezetnek a megtekintsre, tapintsra s szkennelsre. Elfordul, hogy emltumor van a kt eml kztti br alatt, vagy az eml lateralis vge mellett, amelyek a rntgenfilmen nem brzoldnak. Egy ilyen alapos vizsglat, klnsen nagy eml, tbb eltrs esetn nem gyors, 15-20 percig is tart. Ha a mammogrfin zsrosan teljesen involvlt, nagy emlt ltunk, egy, rosszindulatsgra gyans lzival, s egyb tapinthat eltrs sincs, kszthetnk clzott vizsglatot is, amikor csak az adott elvltozst s az azonos oldali axillt vizsgljuk meg. Ilyen esetben viszont a vizsglat cmeknt ezt kell feltntetni. Az eml ultrahangvizsglat eredmnyessge nagymrtkben fgg a vizsgl tudstl s tapasztalattl. Az eml anatmijnak, a mammogrfinak alapos ismerett s nagy gyakorlatot ignyel. 3.1.4 Az eml ultrahangos anatmija a br az eml ells hatrolja, amely ketts echdenz cskknt jelenik meg. Szlessge 1-2 mm, a mamilla krnykn 3-5 mm. az eml hts hatra a musculus pectoralis, amely alacsony echdenzits rostok formjban brzoldik, s vkony, echdenz rtegknt a pectoralis fascia bortja. Mgtte lthatk a bordk, velt, echdenz kpletknt, mgttes hangrnykkal. az emlllomnyon bell hrom klnbz struktra klnthet el: zsr, ktszvet s mirigyszvet. A subkutn s retromammaris zsrszvet echszegny, alkattl s kortl fgg mrtkben infiltrlja a mirigyszvetet. Echszegnysge miatt a kis tumorok nehezen klnthetk el a zsrszvetben. a ktszvet jellegzetes kpt a Cooper szalagok adjk, amelyek az eml bzistl a br fel hzd, echdenz ktegknt jelennek meg a subcutn zsrszvetben. A ktszvet a mirigyek krl is felszaporodhat, s periductalis vagy lobulris fibrzist okozhat. Az ilyen eml egszben echdenzebb. a zsr s a ktszvet kztti mirigyszvet echdenzitsa vltoz, fgg a hormonszintektl s a krnyez ktszveti rostoktl. Echgenitsa fokozott hormonszint mellett, pl. a menstrucis ciklus folyamn, gyulladsban vagy besugrzs kvetkeztben cskken. a mamilla hangrnykknt brzoldik, tjkozdsi pontnak tekinthet. a tejutak keskeny echszegny, vagy echmentes, egyenes kpletek. 3.1.5 Az ultrahangos tnettan Az ultrahangvizsglat legfontosabb szerepe a krlrt elvltozsok feldertsben s analzisben van. Krlrt kplet vizsglatakor a szkennelst a lzikoz kzeli rgiban kell vgezni, s a paramterek megfelel belltsval (TGC) a mtermkeket el kell kerlni. A lzi jellemzsre az gynevezett elsdleges, msodlagos s harmadlagos tneteket hasznljuk. Az elsdleges tnetek a lzi integrns rszei. A msodlagos tnetek nem minden esetben szlelhetk, de megltk vagy hinyuk hozzsegt a daganat biolgiai termszetnek (dignits), megllaptshoz, a harmadlagos tnetek pedig a rosszindulat elvltozsok metasztzisait jelzik. Elsdleges tnetek: a lzi meglte a krnyez architectura megjelense: a szerkezet megtartottsga, vagy disztorzi hinya a bels echszerkezet jellemzi (szablyos, szablytalan, echdenz, echmentes terletek) a lzi alakja, az eml tengelyeihez viszonytott elhelyezkedse a lzi hatrai (les, elmosdott, seprszeren ktegezett, udvarral halo krlvett) a lzi mgtti jellemzk: ersts, akusztikus hangrnyk (ennek megoszlsa, erssge), szli rnykols Msodlagos tnetek: brelvltozs (behzds, kiboltosuls) brmegvastagods Cooper szalagok megtartottsga vagy rintettsge a pectoralis fascia megvltozsa a mirigyszvet megvltozsa Harmadlagos tnetek: hnalji, supraclavicularis nyirokcsom megnagyobbods tvoli tttek (mj, mellkvese) 3.1.6 Tennivalk A rntgenkp ismeretben, az ultrahangvizsglat sorn e tnetek hinyt vagy megltt figyelembe vve a legtbb esetben eldnthet a krlrt lzi jindulat, vagy rosszindulat termszete. Malignitsra gyanus, vagy egyrtelmen malignus elvltozs esetben minden alkalommal citolgia vagy core biopszia a kvetkez tennival. 93

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs Ha a kplet rntgennel s ultrahanggal is egyrtelmen jindulatnak ltsz, szolid, akkor is javasolt a citolgiai vagy szvettani vizsglat. Ha a kplet ultrahanggal lthat, a mintavtelt ultrahangos clzssal vgezzk el. 3.1.7 Az ultrahangos kiegszt vizsglatok indikcii Nagy forgalm mammogrfis szrlloms rutinmunkjban a kiegszt vizsglatra visszahvott asszonyok ultrahangos vizsglatnak leggyakoribb az sszes visszahvs tbb mint felben fennll okai: alkati, technikai, vagy az emlszvet denzitsbl ered okok. Alkati okok: tl kicsi, vagy mellkasi deformits, vagy egyb ok miatt szablytalan, nehezen vizsglhat eml; mindkt oldalon befordult mamillk; a kt eml jelents nagysgbeli eltrse; a kt oldal bels szerkezete kzti jelents eltrs malignits gyanja nlkl, stb. Ezekben az asszonyokban ltalban szmos kisebb-nagyobb benignus elvltozst tallnak (ciszta, fibroadenma, lipma, stb), ezek egy rsze tapinthat is volt. Az els szrkrben a tapinthat kpletek mindegyikbl, valamint a nem tapinthat szold csomkbl is ajnlatos mintavtelt vgezni citolgiai vizsglat cljra; ezek tbbsgkben igazoljk a lzi jindulat voltt, de nem ritkn a vrakozssal ellenttben rosszindulat elvltozst is kiderthet. A nem vrt, malignus esetek gyakran 50 v alatti asszonyokon fordulnak el, ami alhzza a kiegszt vizsglatok fontossgt. Technikai okok: fjdalom, flelem vagy idegessg miatt a mammogrfis felvtelkor nem sikerl megfelel kompresszit alkalmazni; mozgssrlt, vagy rtelmi fogyatkos betegen nem vgezhet teljes rtk mammogrfis vizsglat, stb. Dens emlk, tapintsi lelet nlkl. A sr, mirigyes eml elg gyakori, s nemcsak a fiatalabb korosztlynl, hanem olyan kzpkor, st 60 vet meghalad kor asszonyokon is, akiknek kiterjedt fibrotikus, fibrociszts szerkezet emljk van, akr hormonptl kezels mellett, akr a nlkl. Kzlk szmos esetben tallhat ultrahangvizsglattal vratlanul malignitsra utal eltrs. Az ilyen esetek nehezen diagnosztizlhatk, mert emljk tmtt, nehezen ttapinthat, csoms, s gyakran rzkeny. Ez arra figyelmeztet, hogy a denz emlj asszonyok vizsglatt minden mammogrfia utn legalbbis az els szrkrben ki kell egszteni ultrahangvizsglattal is. Negatv mammogrfia s pozitv tapintsi lelet eseteiben brmilyen szerkezet legyen is az eml kiegszt vizsglatra kell visszahvni az asszonyt. Ha a fizikai vizsglat sorn brmilyen csomt, kteget, a kt oldal kztt eltrst szlel a vizsgl, ennek az okt teljesen negatv rntgenkp mellett is alapos kiegszt vizsglattal meg kell keresni. A teljes zsros visszafejlds mellett sem ritka a tapinthat csom; ilyenkor a csom a krnyez zsrszvettel azonos denzits. Szmos ilyen esetben is bizonythatnak ultrahanggal malignitst. Parenchyma disztorzis mammogrfis kp esetn is szorosan ellenrizni kell az asszonyokat. Szmuk vrhatan n az eml plasztikai mttek (kisebbt, prothesis beltets, stb) szmnak nvekedsvel. Disztorzit okoznak egyb elzetes mttek (jindulat daganat eltvoltsa), tovbb srlsek, de egyetlen tnete lehet malignus folyamatnak is. Feldertsk azrt sem kny94 ny, mert a tapintsi lelet is bizonytalan, esetleg csak aszimmetris tmttsg, vagy nem jellemz br-aszimmetria utal a rosszindulat folyamatra. A msik nehezt tnyez, hogy ebben az letkorban a mirigyllomny lettani sorvadsa sorn maga az emlk involucija is igen gyakran aszimmetris, gy az addig szimmetrikus parenchyma vratlanul aszimmetriss vlik, s malignits gyanjt kelti. Atipusos helyzet lzik feldertsben is nagyon fontos az alapos emlk ltalban asszisztensek ltal vgzett alapos fiziklis vizsglata. A mellkasfal kzelben, az eml kls, bels szln, az eml alatt tapinthat kpletek gyakran lemaradnak a felvtelrl, fleg akkor, ha a tapints nem megfelel. A visszahvsok taln leggyakoribb oka: krlrt lzi esetn az elvltozs benignus, vagy malignus karakternek elklntse. Az els szrkrben gyakran a szksgesnl tbb aszszonyt is visszahvnak, olyanokat is, akinek szlelt csomjuk igen nagy valsznsggel jindulat. Ennek ellenre legalbb egy alkalommal fontos tisztzni az elvltozs pontos mibenltt, azaz benignus karaktert, s a tovbbi ellenrzsek (szrsek) alkalmval mr csak azt figyelik, hogy a csom vltozatlan szerkezet, vagy sem. A tapinthat kpletekbl aspircis citolgiai vizsglat is trtnjk. Ebben a csoportban az ultrahang, a citolgia vagy szvettani vizsglat szmos esetben malignitst vlemnyez. Az ultrahangos vizsglat indikcija az is, ha mammogrfis vizsglat alapjn malignits alapos gyanja (R/4) vagy definitv tumor (R/5) igazoldik. Ilyen esetben az ultrahangvizsglatnak az a clja, hogy minden lehetsges informcit megkapjanak a tumorrl s krnyezetrl, esetleg a kzeli metasztzisokrl. A tumor nagysga pontosabban megadhat, mint rntgenfelvtelen, ahol a kp nagytott, s a pontos tumor nagysg fleg a nylvnyos elvltozsoknl nem is mrhet. Az ultrahangon mrt nagysg gyakrabban megegyezik a vgleges, a szvettani vizslatra kldtt szvetmintn mrt nagysggal. A tumor szerkezetn kvl vizsgljuk a krnyezethez val viszonyt (br, br alatti ktszvet, zsrszvet, mamilla, pectoralis izomzat, erek), majd az axillaris, supraclavicularis, parasternalis s nyaki nyirokcsom megnagyobbodsokat. A mammogrfis s ultrahang kp alapjn nyert informcik a szvettani szerkezetet is gyakran jelzik, s ez hozzsegt ahhoz, hogy a morfolgiai vizsglatot nem csak a malignits gyanjra hivatkozssal, hanem a tpusra utalssal is krjk. A mikromeszesedsek malignus, vagy benignus voltnak eldntsben sajnos nincs segtsgnkre az ultrahang. Mgis, minden alkalommal ultrahangvizsglatot kell vgezni, mert elfordul, hogy invazv tumor esetn a mikromeszesedsek helyn, akr 3 mm tmrj tumort is tallnak. Emlrk miatt operltak kvetse: a mtt utn flvente elvgezzk az rintett oldal ultrahangvizsglatt, recidva kizrsa cljbl. Ez azrt fontos, mert a mtti heg, a besugrzs okozta fibrzis, a br megvastagodsa miatt a mammogrfia egyedl mg emlmegtart mtt esetn sem nem. Az ilyenkor tallt csomkbl minden alkalommal ultrahanggal clzott citolgit vgeznek. Az esetek tbbsgben a kplet benignus (fonalmaradvny, fonal krli granuloma, fibrzis), de helyi recidivra is fny derlhet. Kln figyelmet rdemel az implanttumot tartalmaz eml vizsglata, amelyet ajnlatos minden szilikon-prothe-

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs sis esetn elvgzni, br rosszindulat elvltozs szilikon implantci mellett nem szokott elfordulni. Mtt utn a specimen ultrahangvizsglatt ha ultrahanggal trtnt a clzs minden esetben el kell vgezni, de elvgezhet akkor is, ha clzs nem trtnt, mde az ultrahang jl brzolja az eltvoltott lzit. sszefoglalva: az ultrahangos vizsglat nmagban nem tekinthet szrvizsglati mdozatnak, azonban a mammogrfis szrvizsglatokban nlklzhetetlen kiegszt szerepe van. Az ultrahangvizsglat legfontosabb terletei: a mammogrfival nehezen brzolhat emlk vizsglata, a mammogrfival brzolt lzik differencildiagnzisa, valamint az ultrahanggal vezrelt intervencik. kalizlni kell. Ehhez a radiolgus kzremkdse mindenkppen szksges, ezrt ajnlatos, hogy az gy vezrelt mintavtelt maga a radiolgus vgezze. Brki vgzi is a punkcit, a citopatolgus jelenlte kvnatos, mert elsegti az azonnali informci-kzlst a vett minta hasznlhatsgrl, elvltozs j- vagy rosszindulatsgrl, s gy a sebsz pontos tjkoztatst is. Id (s a beteg szmra szorongs, aggodalom) takarthat meg, mert a mintavtel szksg esetn azonnal megismtelhet. 3.2.2 A mintavtel technikja, kenetkszts, fixls s fests A vkonytvel vgzett aspirci rzstelents nlkl vgezhet. A mintavtelt apircis pisztollyal (Magyarorszgon a CAMECO gyr termke terjedt el) egyszer hasznlatos gumiperemes 10-20 ml-es fecskendvel, vkony, 0,70,8 mm tmrj tvel vgzik; a t mrete nem befolysolja a nyert minta sejt-tartalmt; a vastagabb t nvelheti a szvdmnyek, pl. hematoma, elfordulst. Ha a csom tapinthat, az egyik kz hvelykkzps-mutat ujjval fixljk. A beszrs utn szvhatst ltestenek; folyamatos szvssal, tbb irnyba, elre-htra mozgatott tvel j minsg minta nyerhet. A szvhatst mg akkor megszntetik, amikor a t vge mg a csomban van. Nem tapinthat elvltozsokbl kpalkotk, ultrahang, vagy sztereotaxis intervenci tjn rntgen segtsgvel vgzett lokalizls utjn vgzik a mintavtelt. (lsd IV. 3.4 fejezet.) A nyert anyagot trgylemezre egy pontra kifjjk, majd csiszolt szl trgylemezzel lehetleg a sejtek roncsolsa nlkl az anyag mennyisgtl fggen egy vagy tbb trgylemezre szlesztik. Ha szabad szemmel vizsglva a minta sejtszegnynek tnik, ajnlatos jabb punkcit vgezni. Fontos a trgylemezeket azonost jelzssel (nv, tbb helyrl vett minta esetn a mintavtel helye) elltni. A trgylemezeket azonnal, minimum 15 percre fixlba helyezik. Fixlsra 96%-os alkohol (methanol), vagy ter s alkohol 1:1 arny keverke hasznlatos. A citolgiai laboratriumba a fixlt sejteket tartalmaz kenetek a krlappal egytt rkeznek. A fests trtnhet haematoxylin-eosin, Papanicolaou, vagy May-GrnwaldGiemsa festssel. Ma egyre szlesebb krben hasznljuk a Haemocolor festst, amely tulajdonkppen gyors Giemsa mdszer. 3.2.3 A citolgiai minta rtkelse Az aspircival nyert minta sejtmorfolgiai elemzse s vlemnyezse cito-patolgiai szakrtelmet ignyel; a citolgiai s krszvettani diagnosztika gyakorlata egymstl nem vlaszthat el. A sejtvizsglat elsrend clja azt vlemnyezni (eldnteni, ha lehet), hogy a ltott sejtek j- vagy rosszindulat elvltozsbl szrmaznak-e? Msodsorban, ha erre a sejtkp lehetsget ad, a sejtvizsglat a rosszindulat daganat tpust, esetleg invazv jellegt is valsznstheti (az utbbit azonban biztonsggal nem zrhatja ki!). A leletez citolgusnak a szemlyazonostsra alkalmas adatokon kvl szksge van klinikai informcikra, um. a fiziklis sttus, mammogrfis s ultrahangos vizsglat lelete, amely nyilatkozik az elvltozs mreteirl, elhelyezkedsrl, s ar95

3.2 Az aspircis citodiagnosztika

A kiegszt vizsglatsornak nlklzhetetlen mdszere az emlkben rntgen-morfolgiai vizsglattal ltott elvltozsbl vkonyt-techniks aspircis eljrssal nyert minta sejtmorfolgiai vizsglata s annak minstse. Clja, hogy tapinthat, vagy kpalkot eljrssal lokalizlt emlbeli elvltozsbl punkci tjn nyert sejtek morfolgiai vizsglatval hozzjruljon a folyamat biolgiai termszetnek tisztzshoz s a tovbbi klinikai tennivalk eldntshez. A vkonyt-techniks eljrssal vgzett aspircis citolgiai vizsglat elnye, hogy kivitelezse viszonylag egyszer, olcs s szvdmny nlkli. Egyszersge lehetv teszi, hogy szinte azonnal, 20-30 percen bell, akr a helysznen is vlemnyt adjanak, ezltal lervidl a vizsglt szemlyt knz, szorongssal jr vrakozsi id s ez jelentsen hozzjrul a vizsglatok nemkvnatos llektani mellkhatsainak cskkentshez. Szakszer alkalmazsa sok esetben mellzhetv teszi a nylt sebszi biopszik elvgzst; ez jelents anyagi megtakartst is jelent. Elvgzsnek indikcijt kpezi minden radiolgiai, ultrahangos, vagy fiziklis emlvizsglattal krosnak tlt, tapinthat vagy lokalizlhat emlelvltozs A vkonyt-techniks aspircis mintavtel, a minta feldolgozsa s sejtmorfolgiai elemzse egyarnt ignyel klinikai kszsgeket, valamint patolgiai jrtassgot. 3.2.1 Mintavtel: Ki vgezze? A mdszert legalbbis Magyarorszgon patolgusok honostottk meg, ezrt a mintavtel is sokig a patolgusok kivltsgnak szmtott. Elterjedsvel azonban a radiolgusok egyre inkbb ignyt formltak a mintavtelre. Mindmig gyakran felmerl a krds: ki vgezze a mintavtelt? Az ajnlott eljrs a kvetkez: tapintssal lokalizlhat emlelvltozsbl ha j tapintsi kszsggel s kell gyakorlattal rendelkezik akr a citopatolgus, akr a radiolgus elvgezheti. Ha a mintavtelt s a citolgiai rtkelst nem ugyanaz a szemly vgzi, mind a szbeli, mind az rsbeli informci-tads fontossga megn. (Egyre tbbszr vgzik a mintavtelt ultrahang-ellenrzssel, amellyel a cl helye pontosthat.) nem tapinthat elvltozsok esetben ezek a szrvizsglatok kiterjesztsvel mind gyakoribbak a szrsi mammogrfival kimutatott elvltozst kpalkot eljrs (ultrahang, rcs, sztereotaxis clzs) alkalmazsval lo-

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs rl is, hogy egy vagy tbbgc-e a ltott elvltozs illetve a mikrokalcifiktumok jellegrl a radiolgus vlemnyre (felfedezett elvltozs szolid, vagy csillag alak j- vagy rosszindulat folyamat gyanjt kelti) s a kdokat mammogrfis s ultrahangos vizsglat alapjn alkotott vlemny, amely nyilatkozik az elvltozs mreteirl, elhelyezkedsrl, s arrl is, hogy egy vagy tbbgce a ltott elvltozs. Ezeket a Vizsglati Krlap tartalmazza. 3.2.3.1 A leletek csoportostsa: az osztlyozs A mammogrfis szrsbl szrmaz esetekben a vlemnyeznek nyilatkoznia kell arrl, hogy a sejtkp a ltott rntgenmorfolgiai eltrssel sszhangban van-e vagy sem. A leletek knnyen kdolhat osztlyozsa elmozdtja a kzs nyelv hasznlatt: C/1: nem diagnosztikus rtk, azaz a citolgiai kp a radiolgiai vlemnyt nem tmasztja al C/2: negatv lelet, azaz a sejtek a radiolgiai vlemnnyel megegyezen fibroadenombl, cisztbl szrmazhatnak. C/3: atpusos hmprolifercira utal sejtkp atpusos epitelizisra utal sejtkp, brmely radiolgiai lelet mellett. (A C/3-as nem jelent rosszindulatsg melletti llsfoglalst!) C/4: nagy valsznsggel rosszindulat daganatbl szrmaz sejtcsoportok lthatk, nekrzissal vagy nekrzis nlkl, azaz a radiomorfolgiai kppel egyezen in situ rkot (DCIS) valszinst. C/5: biztosan rosszsindulat: sejtds kenetben sok, egyrtelm daganatsejtek, sejtcsoportok lthatk, amelyek invazv rk mellett szlnak. 3.2.3.2 A citolgiai lelet A kdolsra alkalmas besorols mellett a lelet tartalmazza a radiolgiai lelet sszefoglalst (mret, elhelyezkeds, tbbgcsg), valamint a vlemnyez orvosok nevt, rtelemszer szveges lerst ad, amelyben a httrelemekre, daganat esetn a differenciltsg fokra (az un. nuclearis grade) is van utals, vlemnyt mond a sejtkp s a rntgenmorfolgiai eltrsek vlhet viszonyrl; ha a sejtkp nem tartalmazza a radiomorfolgiai lelet alapjn elvrhat elemeket, magyarzatot ad az eltrs valszn okrl. A vizsglt citolgiai minta akkor tlhet megfelelnek, ha a jl szlesztett, jl fixlt s festett sejtes anyagot tartalmaz, s a sejtkp kvetkeztetni enged az elvltozs biolgiai termszetre (j-, vagy rosszindulatsg). Korltozott rtk, ha nem felel meg a minsg technikai kvnalmainak, vagy nem ad magyarzatot a radiolgiai elvltozs mibenltrl. 3.2.4 A citolgiai lelet rtke A szrsi mammogrfival kimutatott, klnsen a kis, nem tapinthat elvltozsok diagnosztikjban a citolgusra nagy felelssg hrul. Hatrozott vlemnyalkotsra knyszerti a csapatmunka: a citolgusnak fel kell kszlnie a radiolgus s sebsz krdsfeltevseire, akik sok esetben vrnak irnymutatst a citolgiai vlemnytl. A citolgiai leletnek dnt befolysa lehet a beteg sorst meghatroz terpis dntsre. 96 A citolgiai vizsglat eredmnye a fiziklis, mammogrfis s ultrahangos vizsglatok eredmnyvel egytt vezet el a preoperatv diagnzishoz, spedig: a pozitv citolgiai lelet diagnosztikus rtk, ha a mammogrfis s ultrahangos lelettel egybehangz. a pozitv citolgiai lelet ha hinyoznak a rosszindulatsg radiolgiai s klinikai jelei nmagban mttet nem indokolhat; ilyenkor nylt sebszi biopszia elvgzse segthet dntshez. ha a citolgiai lelet negatv, mde a mammogrfis, ultrahangos lelet s a klinikai tapintsos vizsglat emlrk mellett szl, a mintavtelt ajnlatos megismtelni. Az ismtelten negatv citolgiai lelet esetn a ltott s tapintott elvltozsok egszben, p szllel trtn eltvoltsa indokolt. 3.2.5 A mdszer megbzhatsga A citolgiai vizsglatok rtkelsben a mdszer alkalmassgnak szoksos mutatit (rzkenysg, fajlagossg, jsl rtkek) alkalmazzk, a nemzetkzi gyakorlatban azonban a szoksostl eltren az rzkenysgnek kt klnbz mrtkt klntik el: az abszolt s a komplett szenzitivitst. Abszolt rzkenysg csak a citolgiai vizsglattal C/5nek, a komplett rzkenysg a C/3, C/4 s C/5-nek minstett esetek veszi szmtsba a szenzitivits meghatrozsnl. A hasznlt minsgmutatkat, s azok kiszmtsnak mdjt, a IX. tblzat mutatja be, feltntetve a j minsg citolgitl elvrhat minimum standard rtkeket is. Gyakorlott kezekben a citolgiai s szvettani leletek egybevetse alapjn megtlve a mdszer diagnosztikus pontossga 9095% krli. A tvesen negatv leletek leggyakoribb oka az, hogy az aspirci sorn nem kerl, vagy nem megfelel helyrl kerl sejtes anyag a mintba. Tveds egyik lehetsges forrsa, hogy egyes magasan differencilt daganatok szerkezete s sejtjei megtvesztsig hasonlak lehetnek az alapszvet szveti szerkezetre s sejtjeire. Ms esetben a daganat ktszvetes talakulsa a tves rtelmezs oka. Vlemnyklnbsgek vannak az un. radial scar s az atpusos epitelizis megtlsben, valamint abban is, hogy lehet-e, szabad-e citolgiai vlemny alapjn DCIS-t, kimondani, ezen bell utalni a rosszindulatsg fokra (low s high grade). A differencildiagnosztikai nehzsgek tekintetben szakknyvekre utalunk.

3.3 Core biopszia

Vastag tvel vgzett, zrt biopszia egy olyan formja, amellyel az emlbeli elvltozsbl mintegy 2x10-12 mm mret szvethengert nyernek szvettani feldolgozs s vlemnyezs cljra. Tbblete a citolgihoz mrten, hogy szerkezeti informcival is szolgl, ami az invazivits igazolsa fontos, kizrsra azonban nmagban elgtelen. Elvben teht tbbet nyjt a citolginl, de kevesebbet a biopszival nyert szvetmintnl. Taln ez a kztes jellege magyarzza, hogy nem vlt ltalnosan hasznltt. Alkalmazst korltozza, hogy szemben az atraumatikus vkonyt-technikval, csak rzstelents mellett alkalmazhat invazv eljrs. A szrcsatornba trtn daganatsejt-implantcijnak a veszlye sem elhanyagolgat.

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

Citolgiai diag. Szvettan sszes malignus sszes benignus szvettan nincs sszes citolgia abszolt szenzitivits komplett szenzitivits pozitv prediktv arny l-pozitv arny l-negatv arny

C5 I VII XIII XIX

C4 II VIII XIV XX

C3 III IX XV XXI

C2 IV X XVI XXII

C1 V XI XVII XXIII

sszes VI XI XVIII XXIV

= (I + XIII) / (VI + XIII) x 100; elvrt rtk: 60% felett, = (I + II + III + XIII) / (VI + XIII) x 100; elvrt rtk: 80% felett, = C5-re = (XIX VII) / (XIX) x 100; elvrt rtk: 98% felett, = VII / XIII x 100; megengedett rtk: 1% alatt = IV / (VI + XIII) x 100; megengedett rtk 5% alatt.

Forrs: Cytopathology Guidelines in European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening (ed.J.Sloan) Euroopean Commission. 1996.

IX. tblzat. A citolgiai vizsglatok eredmnyessgnek mutati

Korbban, a vkonyt-technika elterjedse eltt kiterjedtebben hasznltk; ma egyes szakmai indikciktl eltekintve fleg ott, ahol nem rendelkeznek tapasztalt citolgussal. Javallatok, ellenjavallatok Core biopszia, inkbb, mint vkonyt-techniks aspircis citolgia elvgzse indokolt, kpalkotkkal jindulatnak ltsz kerek, tmtt kpletek esetn, amelyek mgtt tbbnyire sejtszegny kpzdmny, pldul fibroadenoma ll; tovbb traums eredet zsrnekrzis gyanja esetn. Akr core biopszia, akr vkonyt-aspirci alkalmazhat, ha a mammogrfis kp tpusos, rosszindulatsgra utal kalcifikcit mutat a hozz trsul daganat-massza nlkl; daganatsejteket mindkett kpes kimutatni, invzi kizrsra viszont mindkett alkalmatlan; ha a mammgrfis kp csillagalak, nylvnyos, invazvnak tn elvltozst mutat; Ezzel szemben, a core biopszit mellzni ajnlatos vkonyt-techniks eljrs javra a kerek vagy ovlis, rosszindulat emltumorok vizsglatban, minthogy ezek bven erezettek szoktak lenni. Mellzse ajnlatos tovbb, ha az elklnt diagnosztikai nehzsg abbl addik, hogy a mikrokalcifikci az egyetlen mammogrfis jel (ilyenkor a nylt biopszit nem lehet mellzni), valamint, a radial scar jelensg tisztzsban is.

3.4.1 Az ultrahangos clzssal vgzett intervencik Szmosan gy vlik, hogy a tapinthat csomkat is jobb ultrahangvizsglat alatt megszrni, mint vakon. A vizsglat alatt ugyanis a lzi egsze s krnyezete is ltszik, s jl lthat a bevezetett t is. A nem tapinthat, de ultrahanggal brzolhat eltrseknl egyrtelmen csak ultrahang-clzssal vgezhet a vkonyt-techniks, vagy core biopszis mintavtel. 3.4.1.1 A vkony-t aspircis mintavtel free hand technikval A szrs nyugodt krnyezetben, az asszony elzetes felvilgostsa s megnyugtatsa utn nem fjdalmas. A gyulladsos emlbl az anyagvtelt fjdalmassga miatt kerlni ajnlatos. A beavatkozs elzetes rzstelentst nem ignyel. A t behatolsi szge jl kvethet az ultrahangos kpen. A szrs biztonsga pneumothorax elkerlse rdekben ajnlatos, hogy a t tengelye minl kisebb szget zrjon be a mellkasfallal, ezrt a transducer tengelyvel 45-60 fokos szgben j beszrni. Tmtt elvltozsbl ltalban kt mintt vesznek s kenetet ksztenek, ciszta esetben pedig a tartalmt leszvjk, s citolgiai vizsglatra kldik. Ha tbb nagy ciszta is lthat az egyik vagy mindkt emlben, akr 3-4 cisztt is leszvnak egy lsben. (Ilyen esetben nhny percig llott vizes borogatst tesznek az asszony mellre, majd nhny perc utn elengedik. Szvdmny nem szokott elfordulni. 3.4.1.2 Lokalizls s jells drthurokkal. A nem tapinthat, de ultrahanggal lthat lzi mtt eltti lokalizlsra s megjellsre legtbbszr kis lzirl van sz egy, ritkbban kt drthurok elg. A tt a belehelyezett drttal elzetes rzstelents utn, ultrahang ellenrzs mellett az elvltozs mell (nem bele!) toljk. Ha meggyzdtek arrl, hogy a t j helyen van, a tt kiss kihzzk, majd a drtot nhny mm-nyire tltoljuk a tn s meghzzk gy, hogy a hurok beleakadjon az eml szvetbe; vgl a tt teljesen kihzzk. Ha szksges, az elvlto97

3.4 Mintavtelt nem tapinthat elvltozsokbl

A mammogrfis felvtelen brzold, de nem tapinthat elvltozsokbl kpalkot mdszerekkel, ultrahanggal vezrelt, vagy stereotaxis clzs tjn trtnhet mintavtel.

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs zs msik oldalra egy msik drthurkot juttatnak be. A drthurkok vgleges helyzett tbb felvtelen rgztik, s a vgzett beavatkozsrl, a tk helyzetrl leletet rnak, amelyet a felvtelekkel egytt elkldenek a mttet vgz sebszhez. 3.4.2 Sztereotaxis intervenci Helyzete, jellege vagy mrete miatt nem tapinthat, de mammogrfis felvtelen brzold elvltozs esetn, vagy ha nem llapthat meg egyrtelmen, hogy a lthat s tapinthat kplet azonos-e, s valamilyen okbl ultrahanggal vezrelt mintavtel nem lehetsges, sztereotaxival vezrelt mintavtel vlhat szksgess. Ma mg a hagyomnyos mammogrfis gpek kiegsztjeknt hasznlt clzberendezs az elterjedt, br mr vannak erre a clra kifejlesztett digitlis kszlkek is. Egyazon filmre, a kazetta eltolsval, az elvltozsra centrlva, a kszlktl fggen 15-20-30 fokban dnttt csvel ksztett ktdimenzis projekcis kpe alapjn a beptett szmtgp meg tudja hatrozni a kijellt elvltozs koordintit. Ily mdon a tvezet helyzett gy lehet belltani, hogy a t hegye millimter pontosan a kijellt pontban legyen. A t bevezetsi irnya a gp tengelye krli krv mentn szles krben vltoztathat, gy a vizsglathoz a legalkalmasabb helyzetet vlaszthatjuk, ahonnan a kplet jl brzoldik, s a mintavtel legknnyebben kivitelezhet. A clzfelvtelen az elvltozsnak a kompriml lapon lv kis ablaknak megfelel hiperlucent terleten bell kell lennie mindkt projekciban, mikzben a felvtel ksztse alatt a tvezetnek olyan helyzetben kell lennie, hogy ne vetlhessen a clzott terletre. A clzfelvtel alapjn bellthat a tvezet helyzete, amelyen t bevezetjk a tt. Mg a mintavtel eltt ellenrz felvtelt kell kszteni. A leggyakoribb hiba az elmozdulsbl add x,y vagy z tengely irny eltolds, amely gyakran a nem megfelel komprimls miatt jn ltre. Az ablaknak megfelel hiperlucent terletek klnbz nagysga arra utal, hogy a csdnts szge nem azonos. A rszlegesen egymsra vetl kt kp a nem megfelel kazetta-eltols miatt jn ltre. A bellts sorn figyelni kell arra, hogy a kazettatartt a tvel ne srtsk meg. Core biopszia esetn a kicsapd thosszat figyelembe kell venni, a szvethenger hosszt is ezen az alapon vlasztjuk meg. Sztereotaxis mdszerrel a mammogrfis kpen brzold elvltozsok lyukas lemezzel vgzett drthurokkal trtn preoperatv jellse is lehetsges. Az elmlt hsz vben szmos esettanulmny kszlt mammogrfis szrvizsglatokkal kiemelt betegekrl s ezek a mortalits jelents cskkenst llaptottk meg: minl koraibb a felismers, annl alacsonyabb a mortalits (Shapiro S., Tabr L., Nystrm L.). Ezek az ismeretek j tvlatokat nyitottak meg az emlrk kezelsben. A szrvizsglatoknak az egsz orszgra trtn kiterjesztsvel egyre tbb nem tapinthat emlrk kerl a sebsz el, ezrt az sszes eddig elfogadott kezelsi formt t kell rtkelni, j protokollokat kell kidolgozni, mert az alul- vagy tldiagnosztizls ppen olyan hibs, mint az alul- vagy tlkezels. Pldul Tabr szerint a szrssel kiemelt emlrkok 40%-nl szisztms kezels nlkl, csak loko-regionalis terpival 93%-os 12 ves tllssel szmolhatunk, ezrt ezekben az esetekben a rgebbi beidegzdsek alapjn nagyon sokszor tlkezels trtnik. Tall Blake Cady megjegyzse: A bntets (azaz a kezels) lljon arnyban a bnnel (azaz a rk nagysgval, kiterjedsvel)! 3.5.1 Vltozs a sebszi felfogsban A fentiek alapjn az emelrk esetben kt t ltezik. Az egyik az, hogy a beteg maga, vagy a vizsgl orvos tapint az emlben egy csomt, s annak kivizsglsa sorn, esetleg csak a mtt folyamn fagyasztsos metszetbl kiderl a diagnzis s megtrtnik a definitv mtt, majd a kiegszt kezelsek. A msik lehetsg az, hogy a panaszmentes betegen mammogrfis szrvizsglattal egy mg nem tapinthat daganatot, vagy mikrokalcifikcit tallunk. Jelenleg mg mindkt vltozat elfordul, de hla a szaporod mammogrfis centrumoknak, a korbbi 2,5 cm-es tlagos tumor-nagysg mra 2 cm al kerlt, s a felfedezett in situ rkok arnya 1-2%-rl 25-30%-ra nvekedett. A cskken daganatmretek s az a felismers, hogy a cskkentett radikalits emlmttek hossz tv eredmnyei bizonyos felttelek mellett egyenrangak a masztektomis eredmnyekkel, s lehetv tettk az eml-konzervl mttek szleskr elterjedst. Ennek clja, hogy az onkolgiailag megengedhet, eszttikailag megfelel emlt hagyjunk a mtt sorn. Ez a betegek mintegy felben megengedhet, st kvetend mtti eljrs. Ha a szrvizsglatokon felismert nem tapinthat s in situ daganatokat is hozzvesszk, ez az arny egyes krhzak anyagban mr vek ta 75-80%-ra ntt. A masztektomira, esetleg adenektomira kerl betegeknek ma tbbnyire felknljk az eml rekonstrukcijnak lehetsgt is, ami a rehabilitci igen fontos eleme. 3.5.2 A sebsz dntse Rgen a kpalkot eljrssal kszlt felvtel birtokban a sebsz egyedl dnttt a radiklis, vagy emlmegtart mtt krdsben. A dntsben a mtt kzben vgzett fagyaszts volt az egyetlen segtsge. Ma a mammogrfis s ultrahangos vizsglat, vkonyts aspircis citolgia pontos preoperatv diagnzist biztost. A citolgiai vizsglat megadja a daganat tpust, ductlis, vagy lobulris jellegt. Ezek utn a sebsz mintegy kszen kapja a beteget, megtervezheti a mtt szksges kiterjesztst, ezt meg tudja beszlni a beteggel is, s korrekt tjkoztatst adhat arrl, hogy milyen lesz az egy lsben vgzett definitv mtt. Ilyen diagnosztikus httrrel a mtt kzben vgzett fagyasztsos vizsglat teljesen feleslegess vlik. A korbbi intraopera-

3.5 Sebszi irnyelvek a nem tapinthat emlrk kezelse sebszi szemszgbl

Az emlrk kialakulst illeten kt felfogs vlt ismertt: az egyik szerint (Bernie Fisher koncepcija) az emlrk a legkoraibb kezdete ta szisztms betegsg, a msik szerint az emlrk progresszv betegsg, amelynek kimenetelt a korai felismerssel befolysolni lehet. Ez utbbi elmlet szerint a betegsg progresszija megllthat, s az a pont, ahol megllthat, letbevgan az letkiltsok szempontjbl. A hangsly teht a betegsg korai felismersn van, esetleg mr vekkel az emlbeli daganat tapinthatv vlsa eltt. 98

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs tv s postoperatv diagnosztika helyett a pontos praeoperatv diagnzis a kvetend eljrs. Cskkentett radikalits mtt eltt minden esetben ktelez a mammogrfis vizsglat. A sebsz mtti tervt a mammogrfis lelet mellett a tumor nagysga, elhelyezkedse, tpusa, grade-je hatrozza meg. A rosszindulatsgra gyans rntgen-morfolgiai elvltozs lehet lthat tumor-test, mirigyszerkezeti eltrs, csillag-alak heg, vagy mikrokalcifikci. Tumor-test esetben mammogrfia, ultrahang, citolgia vizsglat s sebszi kimetszs a kvetend eljrs. Mirigyszerkezeti eltrs szksgess teheti a core biopsit is, hiszen ilyenkor a diagnosztikus eszkzeinkkel nehezen detektlhat lobularis carcinoma az egyik lehetsges ok. Ebben az esetben a rk krl alig van ktszvet, ezrt ha a vkonyt-aspircival nyert sejtszegny mintban csak kevs rkgyans sejt van, fennll a tvesen negatv eredmny kockzata. Erre tekintettel a szvethenger-biopszia pontos diagnzishoz segthet a sebszeti kimetszs s az eltvoltott minta szvettani feldolgozsa eltt. A csillag alak heg (radial scar) rszletes feldolgozs helyett sebszeti eltvoltst ignyel. Ha microkalcifikci lthat tumortest nlkl, felmerlhet a ductalis in situ rk (DCIS) valsznsge. (Erre utalhat a msz-szemcsk fagszer, tejcsatornkat kitlt un. casting-tpus, a kzuzalk szer (crushed stones) s a porszer (powderish) rajzolata.) Amennyiben a mikrokalcifikatio tpusa DCIS-re gyans, sebszi kimetszs szksges! Non-invaziv rk esetben is a teend a radiklis kirts. A DCIS-t is legalbb 10 mm-es szabad szllel ajnlatos eltvoltani; ilyen esetben kijuls lehetsge 12 v mltn is, fggetlenl a nagysgtl s grading-tl kevesebb mint 10%. A 10 mm-nl kisebb szabad szl mr 20-30%-ra emeli a recidiva arnyt. A recidivk 50%-a mr invazv ductalis carcinoma lesz. A vgleges operatv elltst tbb tnyez, um. a DCIS meglte s malignitsi foka, az operland eml nagysga hatrozza meg. Hatresetekben a sebsz dntst a beteg hozzllsa s kvnsga is befolysolhatja. Az 1 cm-nl kisebb DCIS esetben hnalji blokk-diszszekci nem trtnik, mg hasonl nagysg invazv tumorok esetben csak az rszem-nyirokcsom (sentinel) eltvoltsra kerl sor. Ha a citolgiai lelet alapjn invzi gyanja felmerl, a lzit 1,5-2 cm-es p szllel metszi ki, esetleg intraoperatv fagyasztsra s a regionlis nyirokcsomk eltvoltsra is sor kerl. A mtt tpust meghatrozza mg a tumor nagysga s elhelyezkedse is. A mtt eltt a tumor mrett a radiolgus adja meg. Ha a tumor radiolgiai tmrje nagyobb, mint 3 cm, s a citolgia invzit valsznst, az elsdleges kezels tbbnyire nem sebszi. Ilyenkor a sebsz onkolgussal konzultl a preoperatv terpia elbrlsa cljbl. Lobulris invazv rk esetben a lehetsges tbbgcsg miatt emlmegtart mtt nem vgezhet. 3.5.3 Az rszem-nyirokcsom A daganathoz az ramls irnyban legkzelebb ll nyirokcsomt nevezik rszem nyirokcsomnak. A sentinelnyirokcsom elmlet szerint daganatos nyirokelvezetsnek az els llomst jelent rszem-nyirokcsomnak a daganatmentessge vagy rintettsge jelzi a tbbi nyirokcsom daganatmentessgt vagy rintettsgt. Az elmletet Magyarorszgon elsknt Kett vizsglta. Az rszem-nyirokcsom megkeresse a mtt eltt a mamilla kzelbe a brbe adott vitlis festkanyag vagy rdioizotp beadsval, vagy a kett kombincijval trtnhet. (A kimutats technikjt illeten szakknyvekre utalunk.) Ha tumor nem haladja meg a T2 nagysgot (lsd 8. mellklet), s klinikailag nincs gyan arra, hogy a hnalji nyirokcsomban ttt van, indokolt a sentinel-nyirokcsom biopszija s rszletes feldolgozsa. Ha az eltvoltott rszem-nyirokcsomban nem mutathatk ki akr mikroszkopikus tttek sem, a hnalji blokk-disszekci elvgzse mellzhet. A mdszer rzkeny s fajlagos. Tvesen negatv eredmnyek, hogy ti. a sentinel nyirokcsom negatv, a hnalji nyirokcsomkban mgis tttel van, mintegy 2%-ban fordulnak el.

3.6 Intraoperatv gyorsfagyaszts

A fagyasztsos szvettani vizsglat a preoperatv diagnosztika eszkztrnak kiszlesedse eredmnyekppen mra lertkeldtt, teljesen mellzni azonban nem lehet. Intraoperatv fagyasztsos szvettani vizsglatot lehet vgezni a mammogrfis vizsglattal kimutatott, a sebszileg eltvoltott szvetrszben szabad szemmel is lthat daganatokbl, ha a daganat elg nagy ahhoz, hogy abbl felezs utn fixlt s begyazott prepartum is kszlhessen. Ilyen esetben a fagyasztsos vizsglat hozzjrulhat a szvettani tpus meghatrozshoz. Ennek az informcinak az rtke azonban viszonylagos, hiszen a sebszi teendket, a mtt kiterjesztst a mtt eltt kell meghatrozni, s a sebszt ennek eldntsben a daganat szvettani tpusa lnyegben nem befolysolja. A sebsz dntse szempontjbl lnyegesebb a szvetrsz sebszi szleinek psge, ez azonban inkbb a specimen radiolgiai vizsglattl vrhat. Nem idejtmlt fagyasztsos vizsglatot krni akkor sem, ha a mtt eltti interdiszciplinris megbeszls sorn nem tudnak hatrozott llspontot kialaktani arrl, hogy invazv-e az elvltozs. (Pldul, ha a radiolgiai kp R/4-es s a citolgiai kp nem C/5-s). Indokolt lehet a fagyasztsos vizsglat akkor is, ha a mammogrfis kpen 1 cm-nl nagyobb tmrj les szl, kerek, tmtt, jindulatnak ltsz elvltozs lthat, a citolgiai vizsglat pedig rosszindulatsg gyanjt fejezi ki. (A szvettani diagnzis ilyen esetben fibroadenoma szokott lenni.) Fagyasztsos metszet ksztse tilos, nem tapinthat, 10 mm-es, vagy annl kisebb daganat esetn, vagy, ha a citolgiai lelet a mammogrfiai DCIS gyant altmasztja, csak a mammogrfis felvtelen ltott mikrokalcifikci alapjn kifejezett daganat-gyan esetben, ha tumortestet nem ltnak, ha a radiolgus black star-t, vagy radial scar-t vlemnyez s a citolgiai minta is sejtszegny, vagy hmprolifercit mutat. 99

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs Ezekben az esetekben a fagyasztsos vizsglat az elvltozs diagnosztizlhatsgt veszlyezteti; a szvetminta megfelezse, vagy elfaragsa kockztatja szmos elvltozs. Pl. DCIS az esetleges invazv komponensnek kimutatst, a szlek s a folyamat kiterjedsnek megtlst, radial scar diagnosztizlhatsgt, immunhisztokmiai vizsglatok elvgzst. Mellzse melletti rv annak a lelki traumnak az elkerlse is, amit az esetleges csonkt mtthez val nyltvg hozzjruls jelent a beteg szmra: a bizonytalansg, hogy vajon pen vagy megcsonktva bred-e a mttbl. A mtt elvgzshez a beteg tjkoztatson alapul beleegyezse szksges; a beleegyezs tudatosabb s hitelesebb, ha a hr kzlse utn kell idt adnak a lehiggadsra, s a lehetsges kvetkezmnyek lelki feldolgozsra. E tekintetben is kedvez fejlemny a radiolgus, a citolgus s a sebsz mtt eltti konzultcija, amely a beteg mtt eltti tjokoztatst is tnyszer alapokra helyezi. kismret invazv carcinomk. Ezek felsznre hozsa s kezelse az emlszrs tulajdonkppeni clja. Krismzsk fokozott felelssget r a vlemnyez patolgusra, mert mind az emlrk korai, nem-invazv vagy mikroinvazv forminak aluldiagnosztizlsa, mind a benignus, de malignitsra emlkeztet krformk, mint az atpusos lobulris hiperplzik, szklerotizl adenzisok, komplex szklerotizl lzik (radial scar), atpusos duktlis epitelizis tldiagnosztizlsa s tlkezelse a beteg rdekeinek srelmn tl a szrprogram hitelvesztst is eredmnyezheti. 3.7.3 A krszvettani vizsglat a minsgellenrzs eszkze Tekintettel a patolginak a szrprogram egsznek minsgellenrzsben jtszott szerepre, a patolgiai mintavtel, feldolgozs s leletezs munkafolyamatnak minden szakaszban a minsgbiztosts kiemelked fontossg. 3.7.4 A patolgus informciignye A patolgusnak a megszokottnl tbb informcira van szksge. A radiolgustl elvrja, hogy adja meg a mammogrfis felvtelen ltott elvltozs mreteit, a mikrokalcifikci jellegt a radiolgus vlemnyt arrl, hogy a mammogrfis kp alapjn milyen elvltozst keressen a feldolgozsra kldtt anyagban. Ismernie kell az ultrahangos vizsglat alapjn kialaktott vlemnyt, valamint a kdolt citolgiai leletet s lerst, vagy a core biopszis leletet. A sebsztl elvrja, hogy kzlje a sorra kerl mtt idpontjt; az eltvoltott szvetrszben lv daganatra ne vgjon r, ne szeletelje fel, mieltt azt a patolgushoz juttatn. Ha a sebsz rmetsz a kivett emlrszletre, megnehezti a patolgus ksbbi llsfoglalst abban a sorsdnt krdsben, hogy a daganatot az pben tvoltottk-e el; orientl jelzssel lssa el: megegyezsen alapul, jl rtelmezhet klnbz hosszsg vagy klnbz szn fonaljelzsekkel jellje a prepartum fels, als, kzps s oldals felsznt; az orientl fonaljellsek kdjt a vizsglatot kr lapon adja meg. 3.7.5 Specimen-mammogrfia Tapinthat daganatok esetben, amikor nincs ktsg afell, hogy a tapinthat elvltozs azonos a radiolgiai elvltozssal, a feldolgozs kell gondossggal, a szoksos mdon trtnhet. A mammogrfis felvtelen ltott, de nem tapinthat, a mtt eltti lokalizcis eljrs sorn drthurokkal megjellt elvltozsok esetben az eltvoltott szvetrsz intraoperatv rntgenvizsglatt kell elvgezni. Az un. specimen mammogrfinak az a clja, hogy a sebsz s a radiolgus megbizonyosodjk arrl, hogy valban a mammogrfival kimutatott, drthurokkal megjellt lzit tvoltottk-e el, a daganat benne van a prepartumban s elri, vagy nem ri el a prepartum szleit, azaz a sebszi szlek pek-e? 3.7.6 Biopszis anyagok feldolgozsa patolgiai vizsglatra A kivett, szvetmintt a radiolgiai, ultahangos s citolgiai lelet msolatval,

3.7 A patolgus feladatai

Bevezet A patolgus a mammogrfis szrvizsglattal nem-negatv esetek kivizsglst vgz interdiszciplinris csapat tagja, kulcsszerepet jtszik az emlrk felmerlt gyanjnak kizrsban vagy megerstsben, krismzsben s a terpis dnts meghozatalban. A meghvsos terleti emlszrs aktv, felkutat jellege miatt a Patolgiai Osztlyokra jelents tbbletmunka hrul. Ilyen pldul a nem tapinthat daganatok kimutatsa az emlszvetben. A nem tapinthat elvltozsok feldolgozsa a patolgusok mdszertani kszsgnek szlestst, korbban nem hasznlt eszkzk s mdszerek alkalmazst ignyli. 3.7.1 Feladatok A patolgus vastagt-biopszival, nylt sebszi biopszival nyert szvetmintt, emlmegtart mtttel eltvoltott emlrszletet, vagy radiklis emlmtt esetn teljes emlt s regionlis nyirokcsomkat tartalmaz hnalji blokkot kap feldolgozsra s vizsglatra. Feladata mindenekeltt az, hogy szakszer makromorfolgiai vizsglattal megllaptsa, hogy a vizsglt szvetminta tartalmazza-e a mammogrfival ltott elvltozst? emlrk esetn pben trtnt-e a kimetszs? mekkora a folyamat kiterjedse? Kizrhat-e, hogy a daganat tbbgc, vagy, hogy diszkontinuitsos terjed az pnek tn daganatkrli emlszvetben? Tovbbi feladata, hogy feldolgozs utn krszvettani vizsglattal azonostsa a mammogrfis leletben ltott mikrokalcifiktumokat s ms kpleteket, s lerja azok jellegt; krismzze az emlrkot, igazolja vagy zrja ki annak invazv jellegt, hatrozza meg krszvettani tpust, s az egynre szabott terpis dntst elsegtend, prognosztikai informcival is szolgljon. 3.7.2 Aluldiagnosztizls, tldiagnosztizls Tudatban kell lenni annak, hogy a szrvizsglatbl szrmaz anyagban gyakoriak a krszvettani interpretcis nehzsget jelent hatresetek, mint az in situ duktlis rkok s 100

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs egszben, teht rmetszs vagy felszeletels nlkl, orientl jelzsekkel elltva, az intraoperatv specimen-mammogrfis felvtel egy pldnyval, s a megfelelen kitlttt krlappal egytt, a mtt utn azonnal, de nem ksbb, mint 2-3 rn bell patolgiai feldolgozs helyre kell juttatni. A szvetmintt a patolgus feldolgozhatja a kivtelt kvet 2-3 rn bell friss, fixlatlan llapotban, vagy elrs szerint fixlt llapotban A feldolgozsban kvetend lpsek: 1. A kimetszett szvetrsz teljes felsznt tussal, sznezett zselatinnal vagy egyb erre a clra kifejlesztett szintetikus festkkel megfestik, azt demonstrland, hogy a daganat kimetszse az pben trtnt; a szlek jellse tapinthat elvltozsok feldolgozsakor is elnykkel jr. Ha bizonyosnak tnik, hogy a kimetszs nem az pben trtnt, jabb kimetszst (reexcisio) kell javasolni, amelynek prepartumt szintn orientlni kell. 2. A fixlt szvetrszbl sorozatban vkony, legfeljebb 4 mm vastagsg szeleteket ksztenek; 3. A szabad szemmel vizsglt metszlapokon meghatrozzk a daganat mm-ben mrt legnagyobb tmrjt, kontrjait, sznt, tmttsgt stb. 4. Az egyes szeletekrl jabb rntgenfelvtelt ksztenek, hogy meghatrozzk a mammogrfis felvtelen ltott, nem tapinthat, st gyakran nem is lthat daganatnak s mszszemcsknek a vizsglt szvetrszen belli pontos helyzett. Ez az eljrs a patolgus s radiolgus egyttmkdst ignyli. 5. Kisebb szvetmintkat ajnlatos egszben begyazni; a nagyobb anyagokat gy indtani, hogy reprezentatv mdon, tbb skban kell szm blokk kszljn. gyelni kell arra, hogy minden szabad szemmel, vagy a specimen-rntgenfelvtelen ltott, tapintott elvltozs begyazdjk. Mintt kell begyazni a daganat pnek ltsz krnyezetbl is. Nagyobb, 20 mm-t meghalad nagysg daganatbl is legalbb 3 blokk kszljn gy, hogy azok egyikn a daganatnak a legkzelebbi sebszi kimetszs szlhez val viszonyt meg lehessen tlni. A megmarad anyagot ksbbi feldolgozs cljra lehetleg sorszmozott rendben trolni kell; ezek jraindtsra akkor kerl sor, ha a korbbi mammogrfis s/vagy citolgiai diagnzis nem igazoldik. 6. Ajnlatos nagy blokkban begyazni s 10x8 cm-es metszetekben, egszben feldolgozni a 6-8 cm tmrjnl nem nagyobb emlrszeket, amelyeket a mikrokalcifikci alapjn tvoltottak el s nem tartalmaznak tapinthat elvltozsokat; gy biztosthat, hogy a sebszi szlek felttlenl a metszetbe kerljenek. Tovbb, tbbgc daganat tmrjnek pontos meghatrozsa csak nagy metszetekben lehetsges. 7. A tumor legnagyobb tmrjt az elkszlt metszeteken meg kell mrni mm-ben s azt sszehasonltani a fixlt szvetszeleten makroszkposan mrt tmrvel. Ha a kt mret kztt eltrs van, a metszeteken mrt legnagyobb tmrt kell a daganat patolgiai tmrjnek tekinteni, s azt dokumentlni. Meg kell mrni a daganatnak a sebszi kimetszs szleitl mm-ben mrt legkisebb tvolsgt. 8. Ajnlatos kivlasztott anyagrszeket hormonreceptorok s prognosztikai faktorok meghatrozsa cljra, immunhisztokmiai vizsglatokra elklnteni. Szteroid receptor meghatrozsra a 30 percen bell fixlt anyag az optimlis. 3.7.7 Mtti (masztektmis) prepartumok feldolgozsa 1. Az eltvoltott emlt szabad szemmel, 10 mm-nl nem vastagabb szeletekben vizsglva, mrni kell a tumor legnagyobb rmrjt s annak a legkzelebbi sebszi szltl mrt tvolsgt mm-ben, s azt dokumentlni. 2. A ksztend blokkok szma a tumor nagysgtl fgg. Az indtst gy kell vgezni, hogy a tumorhoz legkzelebb es szlek, tovbb brmely szabad szemmel vagy tapintssal gyansnak tallt terlet begyazdjon. Ha a tumort korbban mr eltvoltottk, az ott visszamaradt reg falrszleteibl, a tumorgybl is ajnlatos tbb blokkot indtani. 3. A mtti prepartummal egytt kapott hnalji blokkot klns gondossggal kell tvizsglni gy, hogy minl tbb, st lehetleg valamennyi nyirokcsomt maradktalanul fel lehessen dolgozni. A nagyobb, az egyrtelmen tttesnek ltsz nyirokcsomkat rszben, a kisebb nyirokcsomkat egszben kell begyazni. Dokumentlni kell az szszes tallt nyirokcsomk szmt, s az tttet tartalmaz nyirokcsomk szmt. 4. Kln figyelmet kell fordtani a daganatos nyirokelvezets legels llomst jelent un. rszem (sentinel) nyirokcsomra. A patolgiai vizsglatra tadott rszem-nyirokcsomt sorozatmetszetben kell vizsglni. 3.7.8 A krszvettani lelet A krszvettani vizsglat a szrprogram minsgnek ellenrzst is szolglja; teljestmnynek rtkelhetsge a krszvettani adatszolgltats korrektsgtl, pontossgtl fgg. A klnbz szrllomsok eredmnyessgnek szszemrhetsge megkvnja, hogy a leletezs szakmai kzmegegyezsen alapul egysges elvek alapjn trtnjk, megkvnja tovbb az egysges krszvettani osztlyozs s nmeklatra alkalmazst. Ennek rdekben kvnatos az orszgosan egysges, standardizlt leletforma hasznlata is. A krszvettani lelet tartalmazza a kvetkez adatokat s megllaptsokat: a vizsglt szemly azonost adatait a mammogrfis szrvizsglat adatait (helye, ideje, eredmnye) a mtt eltti citolgiai vizsglat/core biopszia eredmnyt a mtt helyt, idejt, tpust (nylt biopszival, szegmentlis kimetszs, masztektmia) az intraoperatv fagyasztsos vizsglat eredmnyt, ha volt az intraoperatv specimen-radiogrfia eredmnyt, ha volt a krszvettani vizsglatra rkezett szvetminta minta szrmazsnak a helyt (jobb vagy bal eml, quandrns) makroszkpos lerst (szoliter vagy tbbgc, tumor(ok); a tumor makroszkposan mrt legnagyobb rmrjt mmben, tovbb alakjt, sznt, llagt, valamint a tumor szlnek a sebszi szlektl mrt legkisebb tvolsgt mm-ben a tumor metszetben mrt legnagyobb tmrjt mm-ben. A tumor mikroszkpos lersa: a sebszi szlek daganatmentesek-e, vagy nem szvettani tpus in situ komponens, mikroinvzi, invzi, benignus komponens lersa 101

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs szveti grade (a tubulus-kpzs s szold terletek arnya, mag-polimorfia mrtke, mitotikus aktivitsi index alapjn jl, kzepesen, rosszul differencilt tpusokba sorolva, azaz grade I, II, III) szveti mikrokalcifikci lthat-e rbeterjeds a daganat szleken receptor-sttusz (ER%, PR%) A nyirokcsmk vizsglata: a vizsglt nyirokcsomk szma a sentinel nyirokcsom llapota daganattttet tartalmaz nyirokcsomk szma nyirokerek invzija lthat-e? nyirokcsomk tokjnak s a zsrszvet beszrdse Krszvettani vlemny, amelynek egyrtelm nyilatkozatot kell tartalmaznia arrl, hogy a vizsglt mintban kpviselt elvltozs benignus vagy malignus-e; ha malignus: invazv, in situ, invazv kiterjedt DCIS komponenssel; a nyirokcsom-sttuszrl, valamint meg kell adnia a prognosztikai indexeket. Feladata: az egyes vizsglt esetek terpis tervnek megbeszlse a radiolgai s citolgiai-patolgiai leletek ismeretben. A radiolgus a vizsglati anyagnak bemutatsa utn nyilatkozik a tallt elvltozs termszetrl, melyet a patolgus a citolgiai vizsglat alapjn vagy altmaszt, vagy nem. Ha a radiolgiai s citolgiai vlemny egybehangz, azaz igazoldik malignus elvltozs, sebszi eltvolts szksges, ha annak nincsenek egyni ellenjavallatai. Ha mindkt vizsglmdszer egybehangzan benignus elvltozsra utal, akkor egyni elbrls alapjn dntenek a tovbbi teendrl, szksges-e a sebszi eltvolts. Ha ellentmonds van a radiolgiai s morfolgiai vlemnyek kztt, akkor a team a tnyek mrlegelse utn dnt a tovbbi teendrl. Ha pldul a kpalkot vizsglat meggyzen rosszindulatsgra utal, mde a citolgia eredmnye negatv, akkor felteheten nem j helyrl trtnt a mintavtel, azaz valsznleg lnegatv esettel llunk szemben. Ha viszont a kpalkot diagnosztika inkbb benignus elvltozsra utal, de a citolgia felveti rosszindulatsg lehetsgt, akkor lpozitivitst felttelezve dnthetnek sebszi kimetszs, vagy megismtelt vizsglat mellett. A mtt kiterjedsrl a radiomorfolgiai s a team llspontjnak figyelembe vtelvel a sebsz dnt. 3.8.2 Intraoperatv egyttmkds Egyttmkdsre a mtt folyamn is szksg van. Ha a mammogrfival brzolt elvltozs nem tapinthat, el kell vgezni az eltvoltott emldarab n. specimen rntgen vizsglatt, amelyet a radiolgus rtkeli. Nyilatkozik arrl, hogy az elvltozs teljes egszben eltvoltsra kerlt-e, pek-e a szlek, majd az eredmnyt telefonon kzli a mt sebsszel, hogy befejezheti-e a mttet. A radiolgus bejelli a patolgus szmra az elvltozst, rmutatva, hogy honnan trtnjk a szvettani feldolgozs. A specimen mammogrfis vizsglatot tapinthat elvltozs esetn is el kell vgezni akkor, ha a sebsz szegment-rezekci mellett dnt. 3.8.3 Postoperatv tervezsi konferencia A szvettani feldolgozs utn, a patolgus a leletet ismerteti a team tagjaival; nyilatkozik arrl, hogy a patolgiai-hisztolgiai kp mindenben megfelel-e a radiolgiai leletnek (mretek, tbbgcsg, mikrokalcifikci tpusa, szlek), vagy tallt-e egyb, a radiolgiai kpeken fel nem fedezett eltrst, ha igen milyent. A beteg tovbbi tjt az emlbizottsg a daganat tpustl fggen alaktja. Eldntend krdsek: szksg van-e, vagy nincs a mtt utn tovbbi kezelsre, vagy csak idszakos kontroll vizsglatokra ki kell-e terjeszteni a mttet szksg van-e a mtt utn chemotherpira szksg van-e a mtt utn irradicira szksg van-e a mtt utn chemotherpira s irradicira Optimlis esetben a teamben rszt vev onkolgus maga vgzi a szksges utkezelst, s rendszeresen beszmol a team tagjainak a beteg llapotrl. 3.8.4 Kontroll vizsglatok Az idszakos ellenrz vizsglatok is j esetben a team rszvtelvel trtnnek. Az ajnlott eljrs: klinikai vizsglat az els ellts utn 1 hnappal, majd 2 vig flvente, azutn vente, mammogrfia: emlmegtart mtt utn 2 vig flvente, masztektmia utn vente,

3.8 Az emlbizottsg: az interdiszciplinris egyttmkds jtkszablyai

Fontos az interdiszciplinris egyttmkds A diagnosztikt kzben tart radiolgustl, a citolgustl, a sebszen t a patolgusig igen szoros egyttmkdsre van szksg, hogy az adott lehetsgeket a betegeink javra kellen kihasznljuk. Ugyanis ha csak egy lncszem nem kell szakmai sznvonalon kapcsoldik be az egyttmkdsbe, a fogaskerekek mr csikorogni fognak s sikertelen esetek fogjk az egybknt korszer eljrsok hitelt rontani. Az eml munkacsoportban val rszvtelhez nem elegend a radiolgiai, patolgiai vagy sebszeti szakvizsga, hiszen ez a terlet mr szubdiszciplinv ntte ki magt s a teamben rsztvevktl megfelel alaptanfolyam elvgzst s rendszeres egyni tovbbkpzst ignyel. A mammogrfis kpek, a fiziklis vizsglat, a citolgia, esetleg a core biopszia eredmnyeinek rtkelse igen fontos a kezels megtervezse s megkezdse eltt. Nlklzhetetlenek s tanulsgosak a team tagjai szmra a rendszeres esetkirtkelsek, hogy az esetleges hibkbl, flrertsekbl tanulva minl jobb, egynre szabott terpit tudjunk meghatrozni, a beteggel megbeszlni, elfogadtatni. A szrvizsglattal nem-negatv esetekben a kivizsgls, a diagnzis fellltsa, az elsdleges kezels mdjnak az eldntse s a betegkvets a radiolgus, citolgus, patolgus, sebsz s klinikai onkolgus egyttmkdst ignyl interdiszciplinris feladat. E szakmk egyttmkdsnek, a team-nek szervezett keretet nyjtanak az emlbizottsg heti rendszeressggel megtartott megbeszlsei, amelyek alkalmat szolgltatnak mind a kezels eltti, mind a kezels utni tervezsre. 3.8.1 A kezels eltti tervezsi konferencia Az emlbizottsg eset-megbeszlsnek rsztvevi a radiolgus, citolgus, sebsz, patolgus, onkolgus 102

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs az tttek kizrsra kiegszt vizsglatok (mellkas rntgen-felvtel, hasi ultrahang vizsglat, vrkp, csontizotp vizsglat), kijulsra utal tnetek jelentkezse esetn azonnali vizsglatokra van szksg. 3.8.5 Multidiszciplinris gondozs A betegkvets, gondozs is multidiszciplinris feladat, amelyben a terleti onkolgus, a hziorvos, az alapelltsban dolgoz nvr, pszicholgus, gygytornsz, egszsgnevel, genetikai tancsad, dietetikus vesznek rszt. Szksges, hogy ennek a teamnek a tagjai is rendszeres kapcsolatban lljanak, tallkozzanak klnbz frumokon, ahol md van munkjuk alapelveinek egyeztetsre s szakmai tovbbkpzsre. A gondozs clja a terpia mellkhatsainak kezelse, a kijulsok, loklis vagy axillris nyirokcsomk recidvjnak mielbbi felismerse s diagnosztizlsa, esetleges msodik primer emlrk felfedezse, s mindenek eltt a beteg lelki biztonsgrzsnek biztostsa. Helyi recidva, msodik tumor, vagy a primer tumor msodlagos manifesztacijnak, azaz az tttek megjelensekor a tennivalk eldntse rdekben ismt ajnlott az eset megbeszlse a multidiszciplinris konferencin. Helyi recidva megjelensnek gyanja esetn kpalkot vizsglatokkal (mammogrfia, UH, MRI) s/vagy citolgiai vizsglattal igazolni kell a recidva tnyt. Megoldsra leggyakrabban sebszi beavatkozs szksges, melynek mrtke fgg az elvltozs szvettani tpustl, az els beavatkozs radikalitstl, a postoperatv kezelsektl. Msodik tumor megjelensekor a kivizsglsi sorrend megegyezik az eredeti, els tumorval. A teendk elbrlsakor figyelembe kell venni: ugyanabban, vagy a msik emlben van-e a tumor, az els tumor szvettani tpust, az akkori nyirokcsom-sttust, a sebszi radikalits mrtkt, az alkalmazott postoperatv kezelst, a kezels ta eltelt idt, a beteg letkort s pszichs sttuszt. Mindezek, s a msodik tumor citolgiai, vagy szvettani tpusnak gondos mrlegelse utn eldntend, hogy az els daganat emlbeli tttelr, vagy msodik primr tumorrl van-e sz. A tennivalkra nzve kzs dnts szksges. Tvoli metastasis (leggyakoribb csont, td, mj, agy) igazoldsakor a mindenkor elfogadott onkolgiai irnyelvek az irnyadk. Fontos szerep hrul az onkolguson kvl a csaldorvosra, az alapelltsban dolgoz nvrre, pszicholgusra akikre hrul a beteg szksg szerinti gyakorisg testi-lelki elltsa s tmogatsa.

sszefoglals
Az emlrk biolgija s pszicholgija megkvnja a szoros team munkt a diagnosztikai, terpis s rehabilitcis elltsi-gondozsi folyamatossg megvalstsa rdekben. A heti kezels eltti tervezsi konferencia az a fontos kzppont, amely kr rendezve dolgozik az interdiszciplinris team. A tervezsi megbeszlsen minden diagnosztizlt emlrkos beteg esett megvitatjk az igazolt diagnzis, optimlis terpia, a valszn pszichoszocilis kvetkezmnyek szempontjbl. Csak ily mdon alakulhat ki az sszehangolt munka, a mindenki ltal rthet kzs nyelv, mely egyrszt segt kialaktani a vizsglati s terpis protokollokat, s optimlisan igyekszik szolglni, irnytani az emlrkban megbetegedett n lett. A legkorszerbb, mindenre kiterjed ellts azokban a centrumokban biztosthat, ahol az ilyen nagytapasztalat, specilisan kpzett szakemberekbl ll teamek dolgoznak.

Ajnlott irodalom
Ultrahangos vizsglatok Young, W.L., Hoffmann, NB.: Breast Cancer. Vol.I. Procedures. pp.161-182. 1995. Azavedo, E. et.al.: IBUS gudelines for breast ultrasound. Diagnostic Imaging Europe, pp.20 Dec.1999. Jellins,J.: High resolution imaging principles. In Breast Ultrasound Seminar pp.1-10. Euoroson. 96. Madjar,H.: Examination techniques and breast anatomy, in Breast Ultrasound Seminar, pp.11-17. Euroson 96. Hackeler, B.J., Duda, V., Lauth, G.: Ultrasound Mammography, Springer. New York, 1989. Jackson, V.P., Reynolds,H.E., Hawes, D.R.: Sonography of the Breast. Seminar in Ultrasound, CT and MRI. Vol.17. No.5. pp. 460-475, 1996. Taubner, J.: Echomammography. Technique and Results, in. FridrichnM., Sickles, E.A.: Medical Radiology. Pp. 181-220. Springer. Heildeberg, 1997. Teh,W., Wilsonm, A.R.M.,: The role of utrasound in breast cancer screening. A consensus Statement by the European Group for Breast Cancer Screening. Europ.J.Cancer 11:449-450.1998.. Aspircis citolgia Bod, M., Dbrssy, L. (eds): A daganatok aspircis citodiagnosztikja Sneige, N. Starker G.A.Caraway N.P.: A plea for uniform terminology and reporting of breast fine needle aspirates. The M.DS. Anderson Cancer Center Proposal, Acta Cytol 38:971-972. 1994. Szerjn, E., Tth, V., Spi, Z., Bod M.: Mammogrfis emlszrs citopatholgija. Javaslat egysges citolgiai besorolsra. Magyar Onkolgia 42: 15-16, 1998. Szerjn, E., Tth, V., Spi, Z., Bod, M.: Az aspiatios cytologiai vizsglat helye az emldaganatok korai felismersben. Krhz, 99/3 37-40. Patolgia Rosen, Paul Peter: Rosens Breast Pathology, Lippincott Raven New York 1997 Silversteim, M.J. Ed.: Ductal carcinoma in situ of the breast. Williams and Wilkins 1997. Poller, D. N. Silverstein, M.J., Galea, M. et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast: a proposal for a new simplified histological classification. Association between cellular proliferation and c-erbB-2 protein expression. Mol. Pathol7:257.262, 1994. Holland, R.: Ductal carcinoma in situ: a proposal for a new classification. Seminars in Diagnostic Pathology 11: 167-180-1994. Interdiszciplinris diagnosztika Tabr, L.: Diagnzis and Treatment of Early Stage Breast Cancer. (Jegyzet).Vol.I.-II. Interdisciplinary Conference for surgeons, pathologists, cytologists, radiologists, medical and radiation oncologists, administrators. Szeged, Hungary, 24-26 Szept.1999.

103

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

4. rtkels: minsgbiztosts s teljestmny-ellenrzs

tmutat folyamatos s idszakos rtkelshez A terletileg szervezett, meghvsos emlszrs szrsi programok minsgnek ellenrzse rdekben idrl-idre rtkelni kell azok teljestmnyt s eredmnyessgt. Az rtkels az egyes Szrkzpontok keretben az e clra ltrehozott, a szmtgpes adatbzist mkdtet egysgek, a helyi Terleti Szrsi Nyilvntartsok feladata. A szervezett emlszrs sszetett folyamatban kzremkd minden mkdsi egysg az rtkelshez megkvnt adatokat a Terleti Szrsi Nyilvntarts rendelkezsre bocstja. Az rtkelshez felhasznland adatok forrsa eszerint: az egyttmkd Hziorvosi Szolglat adatbzisa; a mammogrfis szrkzpontok recepcija, azaz fogad, eligazt, adatfelvev rszlege ltal rgztett adatok; a mammogrfis felvteleket kszt, rtkel s leletez rntgendiagnosztikai szakszemlyzet ltal vezetett szmtgpes adattr; az egyttmkd diagnosztikai egysgek, pl. ultrahangvizsgl, aspircis citodiagnosztikai egysg, s a krszvettani vizsglatot vgz patolgiai osztly(ok) nyilvntartsa; a diagnosztizlt emlrk-betegek kezelst vgz klinikai osztlyok, onkolgiai gondozk nyilvntartsa. A Szrlloms a teljestmny-rtkelsrl idszakosan (negyedvenknt), a megkvnt mdon jelentst kszt s kld a Kzponti Szrsi Nyilvntart szmra, ahol a terleti szrprogramok sszessgnek eredmnyessgt s kltsg-hatkonysgnak rtkelst vgzik. A teljestmny-rtkels sorn hasznlt fogalmak meghatrozst, valamint a negyedveknt elksztend rtkelsi vet a 9. mellklet tartalmazza.

Fontos, hogy a lakossgi lista teljes s pontos legyen ezrt a listk karbantartst idrl-idre el kell vgezni; venknt kiegszljn a szrsi korcsoportokba belp j korosztlyokkal. 4.1.3 A szrkzpont szmtgpes adatbzisbl 4.1.3.1 A rszvteli arny megllaptsa: a meghvsra s megjelensre vonatkoz adatok a kikldtt els behv levelek tjn a szrvizsglatra behvott szemlyek szma a meghvottak kzl az els meghvsra szrvizsglaton megjelentek szma az els behvsra meg nem jelenteknek kldtt ismtelt behv levelek szma a szrvizsglaton csak ismtelt behvsra megjelentek szma a meghvott, de meg nem jelent szemlyek szma 4.1.3.2 A szrvizsglban rszesltekre vonatkoz adatok: szrvizsglatban rszeslt nk szma sszesen a hziorvosi nvjegyzk alapjn meghvott s megjelentek szma nem meghvs alapjn, hanem ms mdon megjelen nk sszesen, ebbl spontn, megjelen, szrvizsglatot ignyl tnetmentes nk csoportosan pl. munkahelyi toborzs eredmnyekppen megjelentek orvosi javaslatra, beutalval jelentkezett tnetmentes nk tnetekkel, panaszokkal mammogrfis vizsglatra jelentkezettek (ezrt a szrvizsglatbl kirekesztettek) szma 4.1.3.3 A szrvizsglatban rszesltek kormegoszlsa: 45 v alattiak 45-49 v kzttiek 50-64 v kzttiek 65 v felettiek 4.1.3.4 A visszahvsi arny megllaptsa a mammogrfis felvtel technikai hibja miatt megismtelt vizsglatra visszahvott nk szma nem-negativ mammogrfis lelet miatt tovbbi tisztz vizsglatokra visszahvott, a szrlloms diagnosztikus egysgbe utalt nk szma sszesen 45 v alattiak 50 v felettiek 4.1.4 A diagnosztikus egysgek nyilvntartsbl ignyelt adatok 4.1.4.1 A kivizsglson val rszvtelre vonatkoz adatok a nem-negatv mammogrfis lelet miatt tovbbi tisztz vizsglaton rszt vett szemlyek szma nem-negativ mammogrfis lelet miatt kivizsglsra visszahvott, de meg nem jelent, teht a kvets szmra elveszett nk szma 4.1.4.2 Az elvgzett kiegszt diagnosztikus vizsglatokra vonatkoz adatok: a tovbb vizsglt elvltozsok megoszlsa tapinthatsg szerint tapinthat emlbeli elvltozsok nem tapinthat elvltozsok

4.1 Az rtkelshez szksges adatok s azok forrsai

A Terleti Szrsi Nyilvntart szmra az albbi adatokat kell a megkvnt rendszeressggel hozzfrhetv tenni: 4.1.1 Npessgi adatok: A szrsi program tervezse, a cllakossg meghatrozsa cljbl ismerni kell a program ltal elltott terleten lak, az letkor alapjn veszlyeztetettnek minsl, a szrsbe bevonand szemlyek szmt s letkor szerinti megoszlst. Ezek az adatok a terleti npessgi nyilvntartbl nyerhetk. 4.1.2 Hziorvosi Szolglat adatbzisbl: A szemly szerinti meghvs s kvets alapjul szolgl terleti lakossg-lista sszelltsa cljbl szksg van a program ltal elltott terlet hziorvosi krzeteiben regisztrlt, a szrsbe bevonand, azaz 45-65 v kztti szemlyek szemlyazonostsra alkalmas adatokra, um. nv, lenykori nv szletsi v, hnap, nap lakcm, postai irnytszmmal TAJ-szm a hziorvosi kdszma 104

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs az elvgzett diagnosztikus mammogrfis vizsglatok (nagytott, clzott) szma Ultrahang-vizsglat sszesen, ebbl negatv eredmnnyel a rk gyanjt megerst eredmnnyel elvgzett aspircis citolgiai vizsglatok szma ssz., ebbl kpalkotval vezrelt (clzott) mintavtel negatv eredmnnyel a rk gyanjt megerst eredmnnyel mintavtel core-biopszira, sszesen sebszi biopszik szma sszesen, ebbl szvettanilag rosszindulatnak bizonyult 4.1.5 A krszvettani laboratrium nyilvntartstl ignyelt adatok: 4.1.5.1 A szrvizsglatot kvet kivizsgls sorn vgzett sebszi biopszival nyert minta patolgiai vizsglatnak eredmnyei esetszm sszesen, ebbl krszvettanilag igazolt emlrkok szma specimen-mammogrfit vgeztek 4.1.5.2 A szrvizsglattal felfedezett, szvettanilag igazolt, a szrllomson dokumentlt emlrkok mtti anyagnak patholgiai vizsglata esetszm sszesen s a mtt tpusa szerint: konzervatv mtt (szektor-rezekci) radiklis eml-eltvolts a tumor patolgiai tmrje szerint: 10 mm-nl kisebb; 10-15 mm kztti; 15 mm-nl nagyobb a daganat differenciltsgi foka szerint grade I.; grade II.; grade III. krszvettanilag nem invazv negatv hnalji nyirokcsom-sttus negatv; pozitv. 4.1.5.3 Kezelsre ms, terleten kvli gygyintzetbe elvndorolt betegek szma, akik krszvettani lelete nem ll a szrsi nyilvntarts rendelkezsre, azaz elvesztek a Szrlloms dokumentcija szmra. A szrssel kimutatott rkok arnyszma, ezen bell a kis rkok arnyszma, a tvesen negatv s az un. intervallum-rkok gyakorisga, valamint az rzkenysg, fajlagossg s pozitv prediktv rtk csakis a krszvettani vizsglatok eredmnynek ismeretben hatrozhatk meg. Szrllomsoknak ezrt keresni kell az egyttmkdst a terletileg illetkes Patolgiai Osztlyokkal. Gyakran fordul el, hogy a szrvizsglatban rszeslt szemlyek a nem-negatv mammogrfis lelet birtokban klnsen a Fvrosban nem szksgszeren a Szrkzpontot kiszolgl diagnosztikus rszlegbe, hanem valamely terleten kvli gygyintzetbe kerlnek tovbbi tisztz vizsglatra s kezelsre. Ilyen, a kvets szmra elveszett esetekben a szrprogram szervezinek fel kell kutatnia a terleten kvlre kerlt betegeik krszvettani adatait.

4.3 Az intervallum rkok felkutatsa

A kt vizsglat kztti a korbbi szrsen negatvnak vlemnyezett, ksbb diagnosztizlt emlrkos eseteknek, un. intervallum rkoknak kt csoportjt klnbztetjk meg: a tvesen negatv szrvizsglati eredmnyek, azaz a korbbi szrvizsglat alkalmval kszlt mammogrfis filmek utnvizsglata sorn olyan rntgenmorfolgiai jeleket tall az utnvizsgl, amelyeket az erdeti kpvizsglat alkalmval vagy nem vettek szre, vagy szrevettek, de nem rknak vlemnyeztk; valdi intervallum-rkok szma, azaz olyan intervallum-rkos esetek, amelyekben a korbbi szrvizsglat alkalmval kszlt mammogrfis filmek gondos utnvizsglata sorn rkra utal rntgen-morfolgiai jeleket nem tall az utnvizsgl, ezrt felttelezhet, hogy a klinikailag felfedetett emlrk a korbban elvgzett szrvizsglatot kveten fejldtt ki. Az Intervallum-rkok felismershez nem elg a szrn fennakadtak kvetse, minden egyes szvettanilag emlrknak diagnosztizlt eset szvettani lelett ismerni kell. Ez a Nemzeti Rkregiszter rendszeres adatszolgltatsbl megismerhet. lland kapcsolatot kell tartani a Patolgiai Osztlyokkal azt krve, hogy minden egyes szvettanilag emlrknak diagnosztizlt eset egy-egy krszvettani leletmsolatt szablyszeren juttassk el a szrsi nyilvntartba. A szrsi nyilvntartban minden egyes szrvizsglatban rszeslt szemly azonost s vizsglati adatai trolva vannak; ez lehetsget ad arra, hogy a szvettanilag igazolt emlrkos esetekben a kapott adatokat sszevessk a nyilvntartott szemlyek szrsi elletvel azt megllaptand: az emlrkosnak bizonyult szemlyt korbban meghvtk-e szrvizsglatra? rszt vett-e szrvizsglaton? ha igen, milyen eredmnnyel? Ezek a szrprogram eredmnyessgnek rtkelse szmra nlklzhetetlen informcik.

4.2. A teljestmny-rtkelsben alkalmazott minsg mutatk

A terleti szrsi program idszakos rtkelse sorn a tevkenysgek szakmai sznvonalnak jellemzsre a kvetkez mutatkat kell alkalmazni: az elvgzett szrvizsglatok szma rszvteli arny visszahvsi arny biopszia gyakorisga Malignus: Benignus biopszik arnya a szrssel kimutatott rkok szma s arnyszma az un. kis rkok arnyszma tvesen pozitv esetek szma a tvesen negatv (intervallum-rk) gyakorisga a szrprogram rzkenysge s fajlagossga a szrprogram pozitv prediktv rtke

4.4 A szrs hatsa a hallozsra

A szervezett lakossgszrs hatsossgnak bizonytsra szolgl npessgi szinten az emlrk okozta hallozs cskkense. Az eredmnyek mutatkozsa vekkel a szrs rendszeress vlsa utn vrhat. rtkelse a npessgi rknyilvntarts feladata. (Lsd a 11. mellklet.) 105

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

5. Minsgbiztostsi program vgrehajtsa mammogrfiai munkahelyeken

Technikai s fizikai minsgellenrzs 5.1 Bevezets: irnyelvek
5.1.1 Minsgbiztosts s minsgellenrzs A minsgbiztosts (quality assurance) egy fogalmat jell: azoknak az elveknek s szablyoknak az sszessgt jelenti, amelyet a menedzsment alkalmaz egy meghatrozott tevkenysg kvnt eredmnyeinek elrse rdekben. Ezzel szemben a minsgellenrzs (quality control) a minsgbiztosts elveinek s szablyainak gyakorlati vgrehajtst, azaz ellenrz mrsek elvgzst, azok eredmnyeinek rtkelst, s szksg szerint javt intzkedsek elvgzst jelenti. E kifejezsek, mg ha felcserlhetnek vljk is, fogalmi klnbzsgvel ajnlatos tisztban lennnk. 5.1.2 Minsgbiztosts a rntgendiagnosztikban A minsgbiztosts fogalmt az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) rntgendiagnosztikai szakrti csoportja a kvetkezkppen hatrozta meg: ... a rntgendiagnosztikai eszkzket zemeltet szakszemlyzet szervezett tevkenysge, amellyel a diagnosztikai eszkzzel nyert kp kellen magas minsgt igyekszik biztostani annak rdekben, hogy a vizsglt szemlyt rt legalacsonyabb sugrdzis alkalmazsval s az elrhet legalacsonyabb kltsggel jussanak a kvnt diagnosztikai informcikhoz. E meghatrozs rtelmben a minsgbiztosts a radiolgiai gyakorlat hrom egymssal sszefgg tnyezjvel foglalkozik. E hrom tnyez a kltsg, a kockzat s a haszon. A szrsi mammogrfit mkdtet munkahelyeken a mdszer fizikai s technikai vonatkozsaira kiterjed minsgbiztosts klnsen fontos, hiszen a mammogrfis felvtel kifogsolhat minsge rontja a kp rtkelhetsgt, diagnosztikus tvedseket eredmnyez, a felvtelek megismtlst teszi szksgess, nveli a kltsgeket s nemkvnatos llektani mellkhatsokkal is jr. Mindez alssa a mammogrfis emlszrs irnti bizalmat. A mammogrfis szrs eredmnyessge s kltsg-hatkonysga rdekben ezrt az emlszvetet rt lehet legalacsonyabb sugrdzis alkalmazsa mellett a lehet legjobb kpminsg biztostsra kell trekedni. A mammogrfis minsgbiztostsi program fbb clkitzsei teht: Biztostsa a mammogrfis felvtel j kpminsgt, azaz rtkelhetsgt, informcigazdagsgt. A vizsglt szemlyt s a szemlyzetet rt sugrterhelst (az un. pciensdzis s szemlyzetdzisok) tartsa a lehetsges minimlis szinten. Optimalizlja a kltsgeket s az eszkzhasznlatot. Elgtse ki az ide vonatkoz jogszablyi elrsokat. A clkitzsek megvalstshoz a mammogrfis berendezsek hasznlatnak s elrt paramtereinek rendszeres ellenrzse szksges. A mammogrfia technikai minsgbiztostsra az Eurpai Uni orszgaiban mra egys106

ges ajnlsok alakultak ki, bevezetsk a gyakorlatba folyamatban van. A minsgbiztostsi programok egysges bevezetse, a szervezeti, anyagi s szemlyi felttelek biztostsa Magyarorszgon is elodzhatatlan. Magyarorszgon a mammogrfiai szrs gyakorlatnak nincs szmottev mltja. A mammogrfis kszlkek importja napjainkban vesz lendletet, az j rntgenberendezsek mg a rgi elhvsi technikval s filmek, film-flia kombincik hasznlatval trsulnak. Az ebbl add hibaforrsok tovbb hangslyozzk a minsgbiztostsi eljrsok bevezetsnek fontossgt. 5.1.3 Minsgbiztosts: megtakarts A mammogrfiai munka minsgnek egyszer, de beszdes mutatja az: milyen gyakran s mirt van szksg a rontott, rtkelhetetlen felvtelek megismtlsre. Az International Commission on Radiological Protection (ICRP) felmrse szerint az felvtelek megismtlsnek gyakorisga 3-12% kztt mozog, tlagosan 5,6%, ez al mg jl szervezett minsgbiztostsi program mkdtetse esetn is alig szorthat. Az jrafelvtelezs lehetsges okai kztt filmtechnikai, elhvs-technikai s emberi tnyezk llnak. Magyarorszgon nem hivatalos felmrsek, az sszes megvsrolt filmmennyisget sszevetve a felvtelek szmval, 30% jrafelvtelezsi arnyt talltak. Ez az rtk magban foglalja a hossz ideig raktron tartott filmek leselejtezsbl add vesztesgeket is. Jelents hibaforrs a pciensdzis helytelen megvlasztsa: felmrsek az egyes vizsglat-tpusok esetben sokszoros klnbsgeket mrtek. Fontossga van az elfogadhat tartomnyon bell az mAs rtknek, az erstflia megvlasztsnak, az elhv hgtsnak is. Tg lehetsgei vannak teht a megfelel kpminsg elrse mellett a pciensdzis cskkentsnek, ami egyttal a szemlyzetdzis cskkentst is jelenti. Jl szervezett minsgbiztostsi programmal az elvesztegetett filmmennyisg fele megmenthet lenne. A megtakarts mrtke mg nagyobb, ha a szakszemlyzet elvesztegetett munkaidejt, a vegyszerek s energia kltsgeit, a berendezsek elhasznldst is szmtsba vesszk. Joggal llthat, hogy a minsgellenrz vizsglatra fordtott forrsok nagymrtkben megtrlnek. 5.1.4 A minsgbiztostsi program elemei A mammogrfis Szrllomson megszervezend minsgbiztostsi program szmos rszfeladatbl ll. Magban foglalja a mammogrfis kszlk megfelelsgi kritriumainak kidolgozst, azaz a mrend paramterek kivlasztst, a mrsi mdszereket, az azoktl megkvnt pontossg maghatrozst, belertve a mrend paramtereinek trshatrainak megllaptst is, a mrsek szksges gyakorisgnak ismerett, a szksges mreszkzket s azok szksges ellenrzst. 5.1.5 A minsgellenrzs fajti. Nhny gyakorlati irnyelv. A minsgellenrzsi vizsglatoknak hrom fajtja van: az un. tvteli vizsglat (acceptance), azaz az zembehelyezskor, teht mg a beredezsek hasznlatba vtele eltt elvgzend rszletes vizsglat,

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs az llapotvizsglat (status), azaz a mr zemel berendezseken idszakosan, javts, bellts, szervizels utn jra, meg jra elvgzend, az tvteli vizsglattal azonos paramtereket meghatroz vizsglatok, s az llandsgi, vagy megbzhatsgi vizsglatok (constancy), elrt idkznknt, rutinszeren elvgzett ellenrz vizsglatok, amelyek rtkelse segtsget nyjt a berendezsek optimlis kihasznlshoz, gazdasgos karbantartshoz s a csere szksgessgnek eldntshez. Az j berendezs installlsakor tesztprogrammal kell megllaptani, hogy az mindenben megfelel-e a specifikciban rgztett minsgi kvetelmnyeknek. Rendszeres ellenrzst egy, a specifikcinak megfelel minsgellenrzsi programmal kell vgezni. Az tvteli s llapotvizsglatok elvgzse specilis szakrtelmet s olyan mrmszeregyttest ignyel, amelyekkel minden mammogrfis szrllomst elltni nem gazdasgos. Elvgeztetskhz clszer kzponti minsgellenrzsi laboratriumok helyszni szolgltatsait ignyelni. Fontos a kiindulsi llapot pontos rgztse a felvteli selejt s a pciensdzis-mrsek adatainak kirtkelse tjn. A minsgellenrzsi program eredmnyessgt csak ksbb, a program flves-egyves mkdse utn, az jabb mrsek s a kezd llapotot rgzt mrsek sszehasonltsa tjn lehet csak igazolni. A msodik lpsben az llapotvizsglat kiterjedhet valamennyi alapvet paramterrtk felvtelre, s sor kerlhet az azonostott mkdsi fogyatkossgok kijavtsra is. Az llapotvizsglatokat javts vagy bellts utn jra el kell vgezni. Az llandsgi vizsglatok mszerignye szerny, a ksbb ismertetend gyakorisggal naponknt vagy hetente elvgzend vizsglatok kivitelezse egyszer. Elvgzskkel clszer a Szrlloms egy arra kikpzett szakaszszisztenst megbzni. Az elrt rutinvizsglatok kzl legfontosabb a filmkezels, fleg az elhvs minsgnek naponknti ellenrzse szenzitometriai filmcsk elhvsval. Az llandsgi vizsglatokat el kell tovbb vgezni karbantarts utn, mg a szervizelst vgz szakember jelenltben, tovbb, brmilyen mkdsi rendellenessg szlelsekor. 5.1.6 Hibajavts s megelz karbantarts A karbantartsnak nemcsak korrektvnek, de preventvnek is kell lennie. Ms szval, a minsgbiztostsi programnak alkalmasnak kell lennie arra, hogy felismerje s kijavtsa a felmerl hibkat, mieltt az a kpminsget gy rontan, hogy a pciens szmra krt okoz helytelen diagnzist eredmnyez, vagy akr a felvtelek megismtlst tenn szksgess. Ki kell szrnie az gynevezett rendszer szszeomls-os hibkat is, amelyre egy rutinszer ellenrzs nem alkalmas. 5.1.7 rtkbecsls A minsgbiztosts program rtkt kt szinten kell mrlegelni. Az els lpsben azt kell megbecslni, hogy az adott mammogrfis berendezsre milyen kritriumok vonatkoznak, s azok milyen mrsekkel llapthatk meg. A nap mint nap mrt adatokat ssze kell hasonltani a berendezs installcija alkalmbl felvett tesztprogram adataival, s a szksges korrekcikat el kell vgezni. A msodik lpsben magt a program hatsossgt kell mrlegelni az jabb s jabb adatok fnyben, figyelembe vve annak gyakorlati kihatsait, gymint a berendezs javtsa, a cserealkatrszek kltsge, valamint a kpalkots radiolgiai megfelelsge szemszgbl. 5.1.8 Jegyzknyvek Az elvgzett vizsglatok eredmnyeit, a mrsek adatait rsban kell rgzteni, s azokat meg kell rizni ksbbi sszehasonlt elemzs cljra. A minsgbiztostsi jegyzknyveknek a szemlyzet szmra hozzfrhetnek kell lenni. A jegyzknyvben rgztend adatokat a specifikcinak megfelel minsgbiztostsi program rja el. Szerkezett a mkdtet munkacsoport hatrozhatja meg. A jegyzknyvben felttlenl szerepelnie kell a kvetkez pontoknak: a mrsek s a karbantarts vgzsre feljogostott szemlyek neve a mrend paramterek listja, feltntetve, hogy az egyes mrseket milyen gyakorisggal kell elvgezni a mrend paramterek kritriumai az, ill. rtkhatrok az egyes mrsek vgrehajtsi krlmnyeinek rvid lersa javaslat az esetlegesen szlelt hibk megoldsra minta az egyes adatok rgztsnek mdjra az egyes adatok trolsra elrt archivlsi id A berendezs hasznlati utastst a jegyzknyvhz mellkelni kell. 5.1.9 Kpzs A minsgbiztostsi program vgrehajtsban rsztvev valamennyi szakembercsoport: szakasszisztensek, orvosok, fizikusok, szerviz-mrnkk alapkpzse s rendszeres oktatsa a program elengedhetetlen rsze. 5.1.10 Minsgbiztostsi egyezmnyek A klnbz krhzak, intzmnyek keretben mkd szrllomsokon alkalmazott minsgbiztostsi programok alapelveinek egyeztetst s szablyozst az intzmnyek kztti egyezmnyek biztosthatjk. Ezek rgztik a standard mrsi rtkeket s a vgrehajtssal kapcsolatos tapasztalatokat is. Az egyezmny hranyagt a hlzat rszt kpez minden munkacsoportnak el kell juttatni. 5.1.11 A minsgbiztostsi program idszakos fellvizsglata A minsgbiztostsi program hatsossgt nveli, ha a vgrehajtsban rsztvev szakszemlyzet idrl-idre rtkeli a vgrehajts tapasztalatait, a kpminsget sszevetik a szabvnnyal s a felhasznli kvnalmakkal, vizsgljk a hatsossgot stb, s szksg esetn vltoztatsokat eszkzlnek. Kvnatos lehet a program felfrisstse s ellenriztetse fggetlen, kvlll szakrtkkel.

5.2 Minsgbiztostsi program mammogrfis munkahelyeken

A mammogrfia rendkvl rzkeny radiolgiai eljrs. A felvteli technika vagy a filmelhvs legkisebb vltozsa is a kpminsg, vagy az emlt terhel sugrdzis jelents vltozst okozhatja. A lehet legkisebb dzisrtkkel elkszthet j minsg felvtel az jrafelvtelek gyakoris107

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs gnak cskkentse rdekben jl megvlasztott berendezsekre, a vizsgland emlk megfelel elhelyezsre s kompresszijra, a kptechnika kivlasztsra van szksg. Mindezt elsegti a jl mkd minsgellenrzsi program. 5.2.1 Feladatok s felelssgek A minsgbiztostsi program ltrehozsa s mkdtetse a Szrlloms (osztly, vagy rszleg) vezet radiolgus szakorvosnak feladata s felelssge. A minsgbiztostsi program azonban csakis az osztly, vagy rszleg szakszemlyzetnek kzremkdse s az gy melletti meggyzdses elktelezettsge esetn lehet sikeres. Ehhez a szakszemlyzetet a program alapelveinek s clkitzseinek magyarzatval kell megnyerni, az alkalmazand mdszereket pedig gyakorlati kpzsben kell az elsajttaniuk. 5.2.2 A vezet radiolgus szakorvos feladata Biztostani, hogy valamennyi, a Szrllomson foglalkoztatott szakasszisztens s szakorvos rendelkezzen a szrsi mammogrfia mvelshez megkvnt kpzettsggel s gyakorlattal. Gondoskodni arrl, hogy a szakszemlyzet minden tagja tisztban legyen a mammogrfis szrvizsglat kivitelezsben kvetend eljrs minden t illet rszletvel. Ltrehozni a rszleg sajt adottsgaihoz s feladataihoz alkalmazott minsgbiztostsi programot, amelyben vilgosan fel van tntetve, hogy mit, mikor s ki ltal kell elvgezni. Kijellni egy szakasszisztenst, aki szemlyben felels a mammogrfis eljrs technikai s fizikai vonatkozsira vonatkoz minsgbiztostsa program naponknti vgrehajtsrt. Gondoskodni arrl, hogy a Szrllomson rendelkezsre llnak a minsgellenrzsi tesztek elvgzshez kell eszkzk s anyagok. Biztostani, hogy a naponknti munkarend s munkabeoszts kell idt klntsen el a minsgellenrzsi tesztek elvgzsre s az szrevtelek dokumentlsra. Kteles rdekldst mutatnia a minsgellenrzsi mrsek eredmnyei irnt s rendszeresen szmon krni azokat. Gondoskodni arrl, hogy a mammogrfis felvtelek kirtkelst vgz szakorvosoktl a felvtelek megfelel, vagy kedveztlen minsgrl a felvteleket kszt s kidolgoz szakasszisztensek rendszeresen visszajelzst kapjanak. Gondoskodni arrl, hogy a szakma szablyai ltal elrt mind a szakszemlyzet ltal, mind a kls szakemberek ltal elvgzend minsgellenrz mrsek az elrt gyakorisggal megtrtnjenek. 5.2.3 A feladatok megosztsa s az ellenrzs gyakorisga A minsgellenrz vizsglatok egy rsze, gy az un. llandsg-vizsglatok naponta, esetleg hetente elvgzend feladat. Ezeket a mammogrfit vgz munkahelyek, szrllomsok szakszemlyzete vgzi el. Ms vizsglatok elvgzsre csak szervizels utn, idszakosan, hrom, vagy hathavonta kerl sor. Ezek a radiolgiai minsgellenrzsben szakkpzett szerviz-mrnkk, rntgen-zemmrnkk ltal elvgzend feladatok. 108 5.2.4 A szakasszisztensek feladatai a mammogrfiai minsgellenrzsben A szakasszisztensek felelssge mindenekfelett a mammogrfis felvtelek j kpminsgnek biztostsra irnyul, kzelebbrl: a vizsglt emlk pozicionlsa, kompresszija, a felvtelkszts s kidolgozs minsgnek biztostsra. Ennek rdekben a klnbz munkafolyamatok minsgellenrzst klnbz gyakorisggal kell elvgezni: naponta: a sttkamra tisztasgnak ellenrzse, filmek s vegyi anyagok trolsa s kezelse a filmelhvs folyamatnak ellenrzse hetente: ersterny tiszttsa filmnzszekrny ellenrzse s karbantartsa mrsek emlfantommal havonta: jrafelvtelek elemzse hathavonta: kazettk, ersterny-film kontaktus ellenrzse sttkamra (A kls szakemberek (szerviz-mrnk, rntgen-zemmrnk, fizikus) ltal elvgzend minsgellenrzsi mrsek, um. dzismrs, dziskihozatal, sugrminsg, automatikus expozci-kontrol, rntgencs-fkuszvizsglat, emlfantom-felvtelek rtkelse, stb. kivitelezst a Kziknyv csak rintlegesen trgyalja.)

5.3 Minsgbiztostsi program vgrehajtsa

5.3.1 A kompresszi A szrsi mammogrfia gyakorlatban a mammogrfis felvteleket szakasszisztensek ksztik. J minsg mammogrfis felvtel a megfelelen elhelyezett (pozcionlt) s komprimlt emlrl kszl. A rgztett, egyenletesen sszenyomott, ennek hatsra elvkonyodott, egyenletes vastagsg emlrl kszlt felvtel j kontraszt-hats, jobban kibrzoldnak a figyelmet rdeml kros kpletek, kisebb a klnbz kpletek egymsra vetlsnek eslye, elkerlhetk a mozgsbl ered mtermkek. Lecskken a rntgensugarak thossza, ezrt jelentsen kisebb az emlt rt sugrterhels s cskken a szrt sugrzs is. 5.3.1.1 Kompresszis eszkzk A kompresszis eszkz merev, az eml brt nem srt hajltott vagy sk lemez (lsd 10a. s 10b. bra). A sklemez kedveltebb, mert egyenletes kompresszit biztost, az eml szvetet inkbb elhzza a mellkasfaltl, ezrt a mirigyllomny jobban a kpbe kerl. 5.3.1.2 A kompresszis eszkz belltsa A kompresszis lemezt a kpfelvev skjval prhuzamosan gy kell belltani, hogy a rntgencs fkuszpontjbl a sugrrekeszen keresztl hzott kpzeletbeli egyenes, a kpfelvev eszkzre merleges vonal a kompresszis lemez hajltott oldalt s a kpfelvevnek a vizsglt szemly mellkasfalhoz kzel es szlt szelje. (lsd 11a. s 11b. bra.)

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

10a-b. bra

11a-b. bra

A kompresszis eszkz ltal alkalmazott nyoms mrtke automatikusan bellthat, vagy kzileg szablyozhat. Ha a kompresszi hidraulikusan vagy pneumatikusan llthat, egy biztonsgi hatrervel kell rendelkeznie, hogy a tlnyomssal jr kellemetlensgek elkerlhetk legyenek. A minsgbiztostsi eljrs clja az, hogy ellenrizze: az alkalmazott kompresszi mrtke megfelel a vizsglat cljnak, de nem okoz kellemetlen fjdalmat a vizsglt szemly szmra. Az ajnlott nyomer 160-250 Newton kztt van; ez 12-20 kg-mal egyenrtk. A nyomert a kszlk komp-

resszis eszkze al helyezett rugs mszerrel (pl. frdszobai mrleg) lehet ellenrizni. A nyomert a kszlk mkdtetsnek kezdetn, majd flvenknt ajnlatos ellenrizni. 5.3.2 Sttkamra ellenrzse A sttkamra hmrsklete 15-21 C fok kztti, nedvessgtartalma 40-60% kztti legyen. A sttkamra tisztasga ltfontossg. A legcseklyebb por vagy egyb szennyezds a kpelemzst flrevezet mtermkeket okozhat a mammogrfis filmen. A helysg 109

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs tisztntartsa megknnyti a kazettk tisztntartst is. Ennek rdekben a sttkamrban dohnyozni, telt s italt tartani tilos! a munkaasztalon, amelyen a kazettk betltse s kirtse trtnik, semmi ms porfog, vagy a tisztntartst akadlyoz trgyat tartani nem szabad, a munkaasztal fltt filmek trolsra szolgl polcokat elhelyezni nem ajnlatos, a munkaasztalt ft vagy szellztet nyls alatt, vagy annak kzelben elhelyezni nem ajnlatos. A sttkamra inaktv megvilgtst a hasznlt fny rzkenysgnek megfelelen kell megvlasztani. Az inaktv lmpk alkalmassgt tesztelni kell olyan mdon, hogy fnybeszrdstl mentes sttben 18x24 cm-es filmre kt szenzitogrammot ksztnk, majd elhvjuk, megmrjk a referencia-denzitst (DR) a legkzelebbi optikai denzitssal sszhangban (DI=1,20), fnybeszrdstl mentes sttben jabb szenzitogrammot ksztnk a filmet a fehr felletre fektetve, emlzis felletvel lefel fordtva, majd 1 percre bekapcsoljuk a hasznlt inaktv fnyt, a fimet elhvjuk, s mrjk, mint fent, a film feketedsnek mrtkt, azaz a denzitst, a mrsek eredmnyeit az erre szolgl tblzatban rgztjk. (lsd X. tblzat.) A kt mrs kztti denzits klnbsg nem haladhatja meg a 0,05-t. Ha az eltrs ennl nagyobb, ellenrizze a hasznlt lmpa erssgt (ne haladja meg a 25W-ot) a szrk sznt s llapott (pl. srlsek, cskok) a lmpa s a munkaasztal kztti tvolsgot (legkevesebb 1,25 m). 5.3.3 A filmek s kemiklik trolsa, kezelse A filmek, a filmek elhvshoz s fixlshoz hasznlt kmiai anyagok minsge csak akkor biztostott, ha betartjk a trolsnak s kezelsnek a gyrt ltal elrt feltteleit. A trols s kezels krlmnyeit rendszeresen ellenrizni kell. Nhny tancs: Mrtkad ajnlsok szerint, a fotogrfiai anyagokat 24 C fok alatti, lehetleg 15-21 C fok kztti szobahmrskleten kell trolni. A helysg ajnlott nedvessgtartalma 40-60% kztt legyen. A trolsra hasznlt helysg legyen jl szellztethet, kmiai anyagokbl ered gzktl, kzvetlen vagy ionizl szrt sugrzstl vdett. Minthogy a filmeket bort emulzi mechanikai nyomsra is rzkeny, kvnatos a filmeket nem fektetett, hanem lre lltott helyzetben trolni. A filmeket a dobozon feltntetett lejrati id szerinti emelked sorrendben kell trolni. A filmek megrendelsnl ajnlatos a felhasznls temt figyelembe venni. j szlltmny tvtelekor a lejrat dtumt ellenrizni kell. A filmeket a lejrati idn tl nem szabad felhasznlni. A filmeket fnytl va, fnybeszrdstl mentes helysgben kell trolni; ezt idrl-idre ellenrizni kell olyan mdon, hogy egy exponlatlan filmet emulzis oldalval felfel az elhv filmbetlt tlcjra helyez, egy msik filmet pedig a szraz asztalra; ez utbbi felt takarja le pl. filmbortkkal egy percig hagyja llni, majd hvja el a kt filmet s rtkelje az elhvott filmeket. A letakart film alapftyoltl mentes lesz; ha brmelyik letakaratlan film brmilyen kismrtkben is alapftyolt mutat, zrjon el minden fnyt s mintegy 5 percig ne vltoztasson ezen a helyzeten, majd keresse meg a fnybeszrds szszes lehetsges forrst (pl. az ajt krl, beptett gpek fmkeretei krl, stb.) s intzkedjk a fnybeszrds megszntetse rdekben. 5.3.4 Kazettk s ersternyk vizsglata 5.3.4.1 Az un. screen-film mammogrfia A mammogrfia gy ri el a kvnt lessg kpet, hogy a kazettba helyezett rntgenfilm emulzis felsznvel szoros kapcsolatban ll ersternyt alkalmaz. (Az ersterny, vagyis a screen, lnyegben plasztik lemezre felvitt mikroszkopikus foszfor-kristlyokbl ll, amelyek rntgensugr hatsra lthat fnyt bocstva ki a rntgenfilemen un. ltens kpet hoznak ltre.) A kazetta-ersterny kombincijnak helyes megvlasztsa, a film s az ersterny kztti szoros kapcsolat fontos minsgi kvetelmny, csakgy, mint a kazettk azonostsa, az ersternyk tisztntartsa, az esetleges fnybeszrds ellenrzse. A hibs, piszkos, agyonhasznlt, deformlt, helytelenl karbantartott kazetta s ersterny, a megromlott ersterny-film kontaktus gyenge kpminsg, rtkelhetetlen felvteleket eredmnyezhet. A hosszabb idn keresztl hasznlt kazettkon gyakran mr elmosdnak az ersternyk jelzsei, s minthogy annak rtke ismeretlen, a felvtelnl nem kompenzljk az ersternyk hatst; ez tovbbi hibk forrsa lehet.

Dtum

Denzits (DR)

Denzits (DI)

DI-DR

X. tblzat 110

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs 5.3.4.2 A kazettk trolsa A kazettkat vszm, nagysg s az ersterny tpusa szerint csoportostva kell trolni; a gyakran hasznlt kazettkat knnyen elrhet helyre, a specilis clt szolgl, nagyobb mret kazettkat ezektl elklntve ajnlatos elhelyezni. 5.3.4.3 A kazettk azonostsa A kazettkat s az ersternyket mg hasznlat eltt megfelel jelleszkzzel meg kell jellni. Fel kell jegyezni a sorszmot, az alkalmazs helyt (pl. felvteli szoba), a kazetta mrett (18x24 vagy 24x30), az ersterny tpust, szmt, az ersterny installlsnak vagy cserjnek idejt. Ez a tevkenysg folyamatos. 5.3.4.4 A kazettk azonostsa mrssel Ha ktsg merl fel a kazettk azonostsa s az ersterny jellse tern, a kvetkez egyszer vizsglat vgezhet el. (lsd 12. bra). kal. Az erny felletn sszegylt por a kpen zavar pontozottsgot eredmnyez. Az elhasznlt kazettk ersternyi gyakran srgsan elsznezdnek s foltosak lesznek. Az ersternyk a filmek cserjnl, akr a kezel krmei ltal is, megsrlhetnek, s erre klns figyelemmel kell lenni. Elektrosztatikus kislsek is hibt okozhatnak, azrt, szksg esetn, antisztatikus kezelst kell alkalmazni. Ha a felvtelen az ersterny porosodsnak tulajdonthat mtermkeket vesznek szre, a tiszttst azonnal el kell vgezni. 5.3.4.6 A fnybeszrds ellenrzse Ha kls fny szrdik be a kazettba ennek eslye a gyakori hasznlat, s un. daylight rendszer esetben klnsen nagy mkdse nyilvnvalan krosul. Ellenrzsre egyszer eljrs alkalmas; ennek lpsei: a filmre sttkamrban, lom-ceruzval rja r a vizsglt kazetta szmt, majd a filmet helyezze vizsglt kazettba a kazettt 3 percig tartsa a megvilgtott filmnz nyitott oldalval szemben, hvja el a filmet, vizsglja meg s minstse. A = a filmen nincs alapftyol (lsd ksbb), ha a kazetta teljesen jl zr a fny ellen, B = mrskelt alapftyol lthat csekly fnybeszivrgs esetn (szlek, azonost ablak), C = magas alapftyol jelents fnybeszrdsre vall. Minden hasznlatban lv kazettt ilyen mdon kell megvizsglni. Fnybeszrds esetn (B s C) a kazettt ki kell vonni a hasznlatbl. 5.3.4.7 Kazetta ersterny-film kontakt ellenrzse Minthogy a mammogrfis ersterny-film rendszer feloldkpessge ms rendszerekhez hasonltva lnyegesen nagyobb, az ersterny s a film kztti rintkezs az tlagosnl is jobban befolysolja a kp lessgt. Ha az ersterny-film kontaktus gyengl, a felvtel lessge, rszletgazdagsga krt szenved.

12. bra

Ngy (4) azonosnak mondott kazettt helyeznk el az asztalon; kzlk az egyik kazetta-ersterny adatai ismertek. Jelljk meg a kazettkat gy, hogy a jells a felvtelen is lthat legyen. A filmeket azonos dobozbl tltsk be a kazettkba. A rntgencsvet merlegesen lltsuk be a kazettk fl s ksztsnk egy felvtelt 0,8-1,5 denzits rtkekkel. Ha az ersternyk azonosak, mindegyik elhvott felvtelnek azonos denzitssal kell megjelennie; ez szabad szemmel is ellenrizhet. Ha denzitomtert hasznlunk, az elfogadhat maximlis denzits- klnbsg +/- 0,20 D lehet. A mrs gyakorisga: szksg szerint, de legalbb hetente. 5.3.4.5 A kazetta-ersterny psgnek s tisztasgnak ellenrzse Hasznlat eltt ellenrizni kell a kazettk felerst s nyit mechanikit s az szlelseket slyuk szerint minstve kell feljegyezni (hibtlan, kisebb hibk vagy nagyobb hibk megfigyelhetk). A hibs kazettkat ki kell vonni a hasznlatbl. Az ersternyt gyakran, de legalbb hetente tiszttani kell a gyrt ltal meghatrozott tisztt anyagok-

13. bra

Az ellenrz vizsglatot a tisztts utn kell elvgezni gy, hogy a kontaktvizsgl brt a kompresszis eszkzkkel a sugrforrshoz kzel a kazettra helyezzk, (lsd 13. bra) majd felvtelt ksztnk, elhvjuk s az elhvott filmet rtkeljk. 111

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

14. bra

A felvtelen az egyenletes hlbra egyenletes film-erny kontaktust jelent. stt foltok szennyezettsgre utalnak, amelyet zsros kznyom is okozhat. vilgos foltok a gyenge film-erny kontaktus jelei (lsd 14. bra). Tisztts utn ismteljk meg a felvtelt. Ha a stt s vilgos foltokat nem sikerlt eltvoltani, a kazettt ki kell vonni a hasznlatbl. (A mammogrfiban hasznlt kontaktvizsgl bra egy manyagba gyazott, nagyon finom felbonts, rzbl kszlt hl, amely biztostja a mammogrfiai felvtelek tartomnyba es felbontst, s kpes az esetleges szli letlensgeket vagy fnybeszrdst jelezni.) Az eredmnyeket rsban rgzteni kell (lsd XI. tblzat). A mrs gyakorisga: havonta. 5.3.5 A filmelhvs folyamatnak minsgbiztostsa 5.3.5.1 A kpminsg kritriumai A filmelhvs folyamata jelentsen befolysolja a kpminsget, s kihat a szksges dzismennyisgre is. A helytelen elhvs rontja a kp kontrasztossgt, s ezzel egytt cskken a kp lessge is. A filmelhvs, lvn kmiai folyamat, rzkeny az alkalmazott vegyszerek tmnysgre, s a hmrskletre is. A magas rzkenysg mammogrfiai filmek elhvsa magasabb, 35-38 C hmrskleten 40-45 sec elhvsi id mellett trtnik (szemben rntgen112

diagnosztikai filmek elhvsra ajnlott tlagosan 33-34 C elhvsi hmrsklettel), ezrt mg fokozottabb figyelmet s gyakoribb ellenrzst ignyel. Tekintettel a mammogrfiai gyakorlatban alkalmazott filmek s kemiklik sokflesgre, az elhvshoz ajnlatos csak erre a clra alkalmazott, a gyrtk ltal ajnlott filmelhvt hasznlni. 5.3.5.2 A filmek felptse s tulajdonsgai: A mammogrfiai filmek alapanyaga poliszter bzis anyag, amelynek egyik oldalt emulzi, azaz zselatinba gyazott, ezstbromid kristlyokbl ll fnyrzkeny anyag bortja. Az ezstbromid kristlyok, ha rntgensugarat, vagy fnyt nyelnek el, megfeketednek. A feketeds a kezeletlen, gynevezett ltens kpen olyan csekly mrtk, hogy hagyomnyos fizikai eljrsokkal nem lehet rzkelni. A vgbement fizikai-kmiai folyamat eredmnyt az elhvs ersti fel s teszi rzkelhetv: az exponlt ezsttartalm szemcsk fekete fmezstt alakulnak, a film tbbi rsze rintetlen marad. Ez a zselatinba gyazott szuszpendlt ezst alkotja a lthat kpet az elhvott rntgenfelvtelen. 5.3.5.3 Hasznlt fogalmak rzkenysg: a filmnek a rntgen-dzisrtkkel arnyos reakcijnak a mrtke. Nevezik a film sebessgnek (speed) is. Felbonts. a film rzkeny rtege kristlyszemcsinek nagysgtl fgg rtk, amely kifejezi a szemmel mg elklnthet kt pont egymstl val tvolsgt.

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

Dtum Rtg. genertor gyrt: Rtg. cs: Elhv: Mester kazetta azonostszm: Helyisg szma: Tpus, szriaszm: Tpus, szriaszm: Tpus, szriaszm:

Kazetta azonost:

zembeviteli id

Erst erny: rzkenysg Sebessg

Optikai denzits

Megjegyzsek

XI. tblzat

Denzits (D): rtk, amely megmutatja, hogy (mA x expozcis id = mAs) fggvnyben milyen filmfeketeds (D) rhet el (lsd 15. bra). A denzits arnyos a rntgensugr hatsra keletkezett ezstszemcsk mennyisgvel, amelynek eloszlsa a filmen egyenetlen. A denzits klnbzsgt a filmen kontrasztnak nevezzk. A film alapanyagnak a denzitst alapftyolnak (fog-level) nevezik.

A filmek kezelsekor fizikai tulajdonsgaikat figyelembe kell venni! Nhny hasznos tancs: a filmbetltsnl figyelemmel kell lenni: az emulzi knynyen megsrl. az elhvs folyamn a film fizikailag is srlhet: pl. helytelenl karbantartott filmelhv berendezsek karcoljk a filmet. a filmeket az elrt hmrskleten (15-21 C), fnytl, ionizl szrt sugrzstl vdve kell trolni, ellenkez esetben a lejrati id eltt tnkremegy, mert az alapftyol elfogadhatatlanul megn. A filmeket ammnia s egyb gzoktl vdve kell trolni. a filmek nyomsra rzkenyek, ezrt nem szabad nagyobb mennyisget egymsra helyezve trolni. a filmeket tiszta, portl s szennyezdsektl s nedvessgtl mentes helyen kell trolni. a filmek fnyre is rzkenyek, ezrt a sttkamrban a gyrtk ltal meghatrozott lmpkat, szrket kell alkalmazni. Fontos a sttkamrk teljes fnymentessge, mert a szigetelsi hibk miatt beszremked fny un sttkamrai expozcit okozhat, ami az alapftyol megengedhetetlen megnvelst eredmnyezi. 5.3.5.4 A filmelhvs A kezeletlen, vagy ltens rntgenkp feketedst az elhvs sokszorosra felersti, majd a fixls rgzti. A mammogrfis felvtel minsge, diagnzisra alkalmassga nagy rszben az elhv-helyisgben dl el, ezrt fontos, hogy a rntgen-technikval foglakozk tisztban legyenek az elhvsi procedrval. A felvtel rszletgazdagsga olyan vizulis minsg, amely fgg a kp lessgtl, azaz a kis rszletek felismerhetsgtl, valamint a felvteli kontrasztossgtl, azaz a rszletek kztti denzits-klnbsgtl Az elhv oldat ersen lgos kmhats, brre igen rtalmas vegylet. A filmgyrtk megadjk a hgts arnyt, az elhvsi hmrskletet s az elhvsi idt, amely kt utbbi paramter fgg egymstl. Az elhv folyadk idvel oxi113

15. bra

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

16. bra. Filmelhvs.

dldik, valamint fogy is, mert a filmmel folyadkszemcsket tvoltunk el belle. Az elhasznlt elhvt ptolni kell, u.n. regenerl folyadkkal. A regenerl nagyobb koncentrltsg mint az elhv, azaz nagyobb mennyisg elhv reagenst tartalmaz. A frissen elksztett elhv nagyon hatsos, rvid hasznlat utn azonban norml llapotra sllyed. Ezt a jelensget kompenzland u.n. startert alkalmaznak, amely cskkenti az elhv kezdeti agresszv tulajdonsgt. blt frdk: A savas kmhats blt frdt stopfrdnek is nevezik. Fixls : A fixls folyamn a maradk ezst-bromid szemcsk kimosdva eltvoltdnak, s a fixl folyadkban visszamaradnak. (Ezt ezstvisszanyersnek nevezik.) A film zselatin-bevonata megkemnyedik, ezltal a trols folyamn fizikai hatsokkal szemben ellenllv vlik. A filmen trolt informci maradandsgt a fixlsi id befolysolja: ha a fixlsi id rvid, a film ksbb elsrgul, informcitartalma krosodik. A tl hossz fixls hatsra a zselatin tlzottan megduzzad s csak lassan szrad ki. A fixl folyadkot idnknt regenerlni kell. Szrts : A filmet az elrt hmrskleten kell szrtani. Ha a szrts az elrtnl magasabb hmrskleten trtnik, az emlzi leolvadhat s a film srl. 1. A filmelhvs minsgellenrzse A minsg-ellenrzs clkitzse az, hogy a filmelhvsban hasznlt kmiai anyagok megbzhat, a gyrt ltal megjellt specifikci szerinti mkdst biztostsa. Az elhv folyadk ugyanis az lland hasznlat sorn szennyezdik, oxidldik, hmrsklete ingadozik, a regenerl fo114

lyadk s a starter is vltozhat. Mindez hatssal van az elhvott film minsgre s befolysolja a felvtel diagnosztizlhatsgt. Ezek a vltozsok ltalban lassan mennek vgbe, az elhv folyadk naponknti ellenrzse mgis fontos, (17. bra.) mert csak gy elzhet meg a kp minsgnek a krosodsa. Az szlelt vltozsokat ksedelem nlkl korriglni kell. A filmelhvs ellenrzshez olyan mrsi mdszert kell alkalmazni, amely fggetlen a rntgen-genertortl, ugyanis a genertorok paramterei, mint pldul a kV rtk, norml zemben is akr +/- 10%-kal is eltrhetnek a kzprtktl, s az ebbl ered ingadozsokat a magas kontraszt filmek fel is erstik. A mrst a sttkamrban szenzitomter s denzitomter alkalmazsval vgezzk. 2. Mreszkzk Szenzitomter: az alkalmazott filmet rt fny mennyisgnek mrsre szolgl eszkz Denzitomter: a film elhvsa utn a film feketedst, az un. optikai denzitst mr eszkz Termomter: az elhv hmrskletnek mrsre szolgl eszkzt 1 doboz film: a rendszeresen hasznlt filmbl ellenrzsi clokra flretve. 3. Adatgyjts s a diagrammok kirtkelse A szenzitomter sttkamrban egy szablyozott fnyforrsbl szrmaz, az alkalmazott film rzkenysgnek megfelel lland fnnyel 21 fokozatbl ll felvtelsort, (0,15 log. expozci) fotz r a filmre. Ez egy mrhet fe-

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs

17. bra. Elhv elenrzs.

ketedsi, vagy denzits-lpcst eredmnyez. Az gy kapott karakterisztikus feketedsgrbe szmos informcit szolgltat a minsgellenrzs cljra. Alapftyol. A legalacsonyabb fokozat megvilgts ltal eredmnyezett pontot tekintjk 0 pontnak, azaz a denzits-lpcs legals pontjnak. Ez a film alapanyag denzitsnak felel meg, amelyhez hozzaddik a termszetes httrsugrzsbl add feketeds, a filmet a trols sorn rt hhatsok s a film regedse. rzkenysgi index, vagy speed-index. Ez annak a feketedsi lpcsnek felel meg, amely az els denzitshoz van legkzelebb, s amelyhez hozzaddik az alapftyol. A legtbb ersterny+film kombinci esetben ez pont a 10.

s 11. lpcsnl jelenik meg, ltalban a denzits rtke 1,2. Azonos filmet alkalmazva, ugyanez a pont hasznlhat minden mrsnl. Kontraszt index. Ez az index az rzkenysgi (speed) index s a feketeds-grbe egyenes szakasznak utols, mr a grbbe thajl pontja kztti denzits-klnbsget fejezi ki. A legtbb ersterny+film kombinci esetben a 13. vagy 14. pontnl tallhat Az ellenrzs gyakorisga s mdja: minden elhv berendezst, gymint az elhv hmrsklett, az alapftyolt, az rzkenysgi s kontraszt indexet szenzitometris csk alkamazsval naponta legalbb egyszer, reggel ellenrizni kell, mieltt a felvtelek ksztse elkezddnk. 115

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs A naponknti minsgellenrzs sorn klns tekintettel kell lenni arra, hogy megfelel-e az elhv hmrsklete; a szenzitometrs csk elhvsa sorn annak a legkisebb expozcit kapott vge kerl elszr az elhvba; az elhvs minden mozzanata a megszokott, standard mdon megy vgbe, klnsen pedig az expozci s az elhvs kztt ugyanannyi id telik el, mint a rutinmunka sorn. Nagy mennyisg film elhvsa, vagy specilis rendeltets filmek, mint pldul a mammogrfis filmek elhvsa esetn az ellenrzst naponta tbbszr is ajnlatos elvgezni. A bzisvonal meghatrozsa: A felsorolt rtkek mindennapos ellenrzse esetn a mrt denzits-rtkek elre meghatrozott fels s als hatrok kz esnek. 10% eltrs ltalban mg megengedett, kivve a hmrskletet, melynl csak a +/1% eltrs elfogadhat. A mg megengedhet eltrsek megtlse rdekben bzisvonalat kell meghatrozni az optimlis felttelek mellett ksztett szenzitomter-felvtel alapjn (um. frissen, pontos keversi arnyokkal ksztett, tiszta elhv folyadk s regenerl, gyrilag megadott hmrsklet). 4. Mrsi eljrs 1. az elhv hmrsklett a digitlis termomterrel ellenrizzk. 2. a mrshez az ellenrzs cljra elklntett filmcsomagbl vett filmet hasznlunk. 3. sttkamrban szenzitomterrel felvtelt ksztnk. 4. a filmet elhvjuk. 5. megmrjk a denzits rtkeket: 0 lpcs: alapftyol, 10.-11. lpcs: rzkenysgi index, amely legkzelebb van az 1,2 denzitshoz. 13.-14. lpcs: a kontraszt index meghatrozshoz. 6. a mrt rtkeket tlagoljuk s feljegyezzk. 5. Az eredmnyek rtkelse Naprl-napra megismtelve az elhv berendezsek ellenrzst, eltrsek mutatkozhatnak a denzits-rtkekben. Ez az elre meghatrozott rtkhatrok kztt megengedhet. Ha azonban a naponknt megismtelt mrsek regisztrlsa azt mutatja, hogy az rtkek vltozsa meghaladja a megengedett trshatrt, szksg van az eltrs okainak elemzsre s hibaelhrtsra. A XII. tblzat nhny gyakran elfordul hibalehetsget sorol fel.

18. bra

5.3.6 Mrsek eml-fantommal Meg kell llaptani az elfogadhat kpminsg kritriumait. Ez trtnhet szubjektv mdon, azaz egy nagy gyakorlat szakember megtlse alapjn idelis esetben azonban mammogrfiai tesztbra, az un. eml-fantom hasznlatval trtnik. (lsd 18. bra.) Az eml-fantom az emlrl kszlt lgyrsz-rntgenfelvtel kpminsgnek, feketedsnek s kontrasztossgnak (azaz denzits-klnbsgek) ellenrzsre szolgl. Az

Filmalapanyag + alapftyol Norml

rzkenysg Alacsony

Kontraszt Alacsony

Lehetsges problma Alacsony elhvhmrsklet Helytelen cirkulci Helytelen keversi arny (hv) Magas elhvhmrsklet Oxidldott elhv Fnybeszrds Helytelen sttkamra lmpa Helytelen filmtrols Elszennyezett elhv

Norml vagy magas Magas Magas

Magas Alacsony Magas

Norml vagy alacsony Alacsony Norml vagy magas

XII. tblzat. 116

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs ltalban megkvnt mrtkben komprimlt, azaz mintegy 4-5 cm vastagsg, tlagosnak mondhat, azaz felerszben mirigyszvetbl, felerszben zsrszvetbl felpl emlllomnnyal egyenrtk anyagbl kszlt. Olyan objektumokat tartalmaz, amelyek rntgensugr-elnyels s kpi megjelens tekintetben utnozzk az emlben elfordul, klnbz alak s mret fibrzus struktrkat, mikrokalcifikcis kpzdmnyeket s ms daganatra utal kpleteket. Segtsgvel ellenrizni lehet, hogy vajon a mkdtetetett mammogrfis rendszer kpes-e kimutatni az olyan apr kpleteket, amelyek a korai emlrk mammogrfis felismerse szempontjbl fontosak. Az un. teszt-objektumok mrete fokozatosan cskken. A nagyobb mretek knnyen felismerhetk a nem mammogrfis clokra szolgl rntgenkszlkkel ksztett felvteleken is, a legkisebb objektumokat viszont mg a legkorszerbb mammogrfis rendszerekkel sem knny lthatv tenni. Az anyagban a kvetkez teszt-objektumok vannak elhelyezve: 12 mikrokalcifikcit utnz csoport, amelyek tmrje 0,35 mm-tl 0,12 mm-ig terjed 7 daganatot utnz szimull gmbszer 8 mm-tl 2 mm-ig terjed tmrvel 1 fibrzus struktra 5 denzits-fokozatbl ll bra millimterenknt 5-25 vonalprt tartalmaz, a felbontkpessget vizsgl bra. 5.3.6.1 A mrs felttelei A mrst akkor lehet elvgezni, amikor a rntgengenertor s a rntgencs ellenrzse s belltsa mr megtrtnt, tovbb, az elhvsi folyamat az elrsoknak megfelel. 5.3.6.2 A mrs kivitelezse 1. a kazettt az ltalnosan hasznlt filmmel tltjk fel, a szoksos film-erny kombincit hasznljuk. 2. a fantomot a mammogrfis berendezsben a szoksos cranio-kaudlis felvtel irnyban helyezzk el. 3. a felvteli paramtereket a szoksos, tlagos mret eml-felvtelnek megfelelen lltjuk be. (fkusz film tvolsg, mezmret, kV, mAs, stb.) 4. a szoksos expozcit alkalmazva egy felvtelt ksztnk s a filmet elhvjuk. 5.3.6.3 A mrs kirtkelse A mrs a kpalkot lnc minden sszetevjt (um. a film, kazetta s ersterny, rntgen-genertor, elhvs stb.) szmtsba veszi, hiszen minden sszetev befolyssal van a kpminsgre. A kszlt felvtelen lthat rszletek felismerse s megklnbztethetsge fgg a hasznlt berendezstl. Nincs olyan, az rtkelsben hasznlhat abszolt pontrendszer, amelynek alapjn egy adott kp minsgt elfogadhatnak, vagy nem-megfelelnek tlhetnnk. Az elfogadhat maximlis pontszm a gyrt cg ltal specifiklt adatok alapjn llapthat meg. A mrs eredmnye sszehasonlthat ugyan ms munkahelyeken alkalmazott, hasonl berendezssel vgzett mrsek eredmnyeivel, ajnlatos azonban minden egyes mammogrfiai berendezsen meghatrozni azt az elfogadhat pontszmot, amelyekhez viszonytott vltozs alapjn a kpminsg megfelelsgt megtljk. 5.3.6.4 Hibakeress Ha a mrs alkalmval jelents eltrst szlelnk az elfogadott standardhoz kpest, a hibt az elhvs folyamatban, a film-ernykombinci esetleges hibjban kell keresni. A mrs alapjn az szlelt hibk feltrsra s kijavtsra kell trekedni. Pldul, ha a felvtel tl stt, szksg van az elhvrendszer szenzitometris ellenrzsre. Szksg esetn a rntgencs s rntgen-genertor ellenrzst is ajnlatos elvgezni. Az egymst kvet mrsek sszehasonlthatsga rdekben az albbi adatokat ajnlatos feljegyezni az expozcis adatok, kV, mA, expozcis id, mezmret s SID (Source-Image-Distance) film-erny kombinci, kazetta szma illetve azonostsi jele az elhvs felttelei a felvtelen lthat rszletek pciensdzis brdzis, amennyiben egyidejleg azt is mrjk. (a tipikus brdzis szrtsugrrcs hasznlatval 10 mGy). FONTOS, hogy az eml-fantom felvtelek kirtkelst mindig ugyanaz a szemly, ugyanazon a nzszekrnyen, azonos megvilgtsi felttelek mellett, ugyanazon nagyts mellett vgezze. A mrs gyakorisga: a berendezs zembe helyezsekor, szerviz utn s legalbb hetente. 5.3.7 Filmnz eszkzk ellenrzse Fontos, hogy a mammogrfis kpanalzis krlmnyei megfelelek legyenek. A film-vizsglat kedveztlen krlmnyei mg a legjobb minsg felvtel rtkelst is kedveztlenl befolysolhatjk! A kell megvilgts s a httrvilgts, valamint a megvilgtott felszn vltoztathat nagysga, azaz a maszkolhatsg klnsen fontos. A mammogrfis nzszekrnyek ajnlott fnyereje idelisan megfelel maszkols mellett 7000 nit (nit = egy ngyzetmterre es gyertya-fnyer), de legalbb 3500 nit, legyen. A kirtkel helyisg httr-megvilgtsa 50 lux alatt elfogadhat. A filmnz eszkzk ellenrzsnl a kvetkez szempontokra kell figyelemmel lenni: 1. elavult, kellen nem maszkolhat, s relatve kis fnyervel rendelkez nzszekrnyek hasznlatt kerlni kell . 2. a nzszekrny megvilgtott fellete nem lehet nagyobb, mint a vizsglt film nagysgnak mintegy egy-tizede. 3. a filmnz szekrnyben lv mindenegyes fnycs egyforma szn fnnyel s egyforma fnyessggel rendelkezzk. Ha a nzszekrnyben egy fnycs meghibsodik, az sszes fnycsvet egyszerre kell kicserlni. 4. a filmszekrnyekhez kzel, ha egyltaln szksges, helyi megvilgtst lehet elhelyezni, az ers httrvilgts azonban zavar, ezrt kerlni kell; kerlni kell az ablakon t bees fny zavar hatst. 5. a kis fnyervel mkd nzszekrnyeken a szem szmra kellemes fnyervel s harmonikus kontraszttal csak alulexponlt, alulhvott felvtelek vilgthatk t. (Ilyen esetben az egybknt helyes expozcival s filmkidolgozssal nyert, diagnosztikusan informatv fantom s mammogrfis felvteleket a nzszekrny kisebb fnyerejhez adaptlva sttnek tlik meg s ez befolysolhatja a film kirtkelst.) Mrst s a fnycsvek cserjt szksg szerint kell vgezni. 117

IV. Terletileg szervezett lakossgi emlszrs 5.3.8 Filmvesztesgek analitikja Ha az elkszlt mammogrfis felvtel minsge tkletlen, a felvtelt meg kell ismtelni. Az analzis clja az, hogy meghatrozza a knyszersgbl megismtelt felvtelek szmt s az ismtlsek okait. A filmvesztesg okainak nyomon kvetse a szregysg teljestmnynek hasznos minsgmutatja s a hibk megelzsnek eszkze. Fontos, hogy minden rontott mammogrfis felvtelt flre kell tenni a ksbbi analzis cljra. A hiteles elemzs felttele az nbevalls: a munkban rsztvev szakasszisztensek s szakorvosok az elrontott, rtkelhetetlen filmeket nem eltitkoljk s eltntetik, hanem dokumentljk s a sttkamra kzelben elhelyezett gyjtben troljk. Az elemzs ajnlott gyakorisga fgg a szregysg forgalmtl; nagyobb forgalm rszlegekben kthetente, de legalbb minden 250 vizsglat utn vgzend el. A filmvesztesg mennyisgi meghatrozshoz ismerni kell a szregysg ltal felhasznlt sszes filmmennyisget; mert a filmvesztesget a teljes filmfelhasznls szzalkban kell kifejezni. (Korbban rmutattunk, hogy az ICRP adatai szerint a ronts miatti jrafelvtelek kzlt gyakorisga az sszes felvtelek 3-12% kztt, tlagosan mintegy 6% krl van, s gy tnik, hogy ez al alig szorthat.) A minsgi elemzs az jrafelvtel oknak a kidertsn alapul, a ronts oknak feldertse rdekben minden egyes rontott, flretett filmet jra kell vizsglni (lsd XIII. tblzat). A rontsnak, illetve a film megismtlsnek szmos oka lehet, m. helytelen pozcionls, a vizsglt eml elmozdulsbl ered mtermk, vilgos, alulexponlt film, stt, tlexponlt film, elhvsi hiba, ers alapftyol (fog), szennyezdsbl ered mtermkek, hibs szemlyazonosts s szmos egyb hibaforrs. Az elemzs megllaptsait okonknt csoportostva dokumentlni kell. A filmvesztesg cskkentse az okok kijavtsa tjn a minsgbiztostsi program egyik clja.

Ok Tl stt Tl vilgos Tl stt s vilgos Tl szrke Helytelen sugrhatrols (tubus, diaphragma) Mozgs (elmosdott) Pozicionls Centrls Technikai ok Kphiba

% 29,2 35,3 0,2 0,8 1,1 8,8 14,5 18,9 3,3 1,1

Ok Nincs pciensazonosts Ftyolos felvtel Rosz film/ernykontaktus Rcs problma Ketts felvtel res felvtel Elhv Helytelen felvtel/projekci Klnfle Ismeretlen ok

% 0,4 1,5 0,3 2,3 2,7 2,1 1,0 0,0 1,1 0,2

Teljes ismtlsi szzalk: 5,9%

XIII. tblzat. Az jrafelvtelek okai a technikai hibk szzalkos gyakorisga az ICRP (International Comission on Radiological Protection) adatai szerint.

118

IV. 1. mellklet

IV. 1. mellklet

Tjkoztat a hziorvosok szmra

Trgy: Hziorvosok rszvtele a szervezett emlszrsben. Az EM. Vilgbanki programirodja 1995. mjusban szervezett, mammogrfis vizsglaton alapul emlszr programot indtott; a program anyagi fedezett rszben az Egszsggyi Kormnyzatnak folystott vilgbanki klcsn felhasznlsa, az ahhoz rendelt hazai forrsokbl folystott cltmogatsa biztostja. A Program clja az, hogy lehetv tegye a 45 s 65 v kztti nk korszer ktvenknti eml szrvizsglatt s ezltal kedvezen befolysolja az emlrk okozta hallozs jelenleg kedveztlen tendencijt. A program els kt vben a szrtevkenysg egyes modell-terleteken indult meg, majd - a modell-programok tapasztalatainak kirtkelse utn - 1997-tl a Fvros s az orszg ms terleteire is kiterjed. A modell-terleteken korszer mammogrf kszlkkel felszerelt, a mkdtetshez s a kirtkelshez ignyelt szakemberekkel elltott szrllomsok ltesltek; a szksges diagnosztikai s klinikai httr biztostott. A terleti lakossg-szrs sikere attl fgg, hogy a szrsre jogosultak minl teljesebb szmban megjelennek e a szrvizsglaton. A nemzetkzi tapasztalatok igazoljk, hogy e cl elrst csakis az un. meghvsos s visszahvsos rendszer alkalmazsa biztosthatja. Ennek mdja az, hogy a szrsre jogosult szemlyeket egynileg azonostjk; ezek nvreszl, szemlyes hang meghv levelet kapnak, amely a szksges tudnivalkat, gy a mammogrfis vizsglat helyt s idejt is tartalmazza; emlkeztet levelet kapnak azok, akik az els hvsra nem jelentek meg; visszahvst, ha a normlistl eltr mammogrfis lelet tovbbi tisztz vizsglatok elvgzst teszik szksgess (pldul aspircis citolgia, diagnosztikus mammogrfia, esetlen biopszia s szvettani vizsglat). Ms orszgok tapasztalatai ktsgtelenn teszik, hogy ez az sszetett feladatsor a terleten dolgoz hziorvosok kzremkdsvel, de csakis azzal, megvalsthat. A hziorvosok - brvn betegeik bizalmt - egyedl kpesek hitelt szerezni e kezdemnyezsnek, motivlni s stimullni ket arra, hogy elfogadjk a meghvst s megjelenjenek a szrvizsglaton. Helyzetknl fogva k kpesek informcikkal s tancsokkal tsegteni ket a nehz szakaszokon, ha azok elbizonytalanodnak, szorongsok, vagy flelmek tmadnak bennk. A szervezs szempontjbl lnyeges, hogy a hziorvosok rendelkeznek a krzetkben regisztrlt lakososok csaknem teljes nv,- s cmjegyzkvel, amelynek alapjn a szrsre behvandk jegyzkt s - a szrllomsokkal sszehangoltan - a meghvsok menetrendjt meg lehet szerkeszteni. A program biztostja a feltteleket ahhoz, hogy a hziorvosok rtesljenek a szrvizsglat s az esetleges tovbbi vizsglatok eredmnyrl, gy rszk legyen a betegkvetsben is; fradozsaikat morlis rtk anyagi sztnz rendszerrel kvnja honorlni.

Budapest, 1998. prilis

119

IV. 2. mellklet

IV. 2. mellklet

EMLSZRSI ADATLAP
Szemlyi adatok Nv: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lakcm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szletsi adatok: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foglalkozs (elzk is): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testsly: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testmagassg: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elzmnyi adatok Menses

- els: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - utols: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - zavarai voltak-e: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szlsek szma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Els terhessg: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szoptatott-e: Igen - Nem Fogamzsgtl tablettt szedett-e: Igen - Nem - mennyi ideig: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - els szls eltt mennyi ideig: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Volt-e korbban mammogrfis vizsglaton? Igen - Nem Ha igen - hnyszor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - hol: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - mirt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - milyen eredmnnyel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Volt-e egyb emlvizsglaton? Igen - Nem - ultrahang: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - citolgia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - emlbiopszia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fordult-e el emlrk a csaldban? Igen - Nem - milyen rokonsgi fokon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fordult-e el ms rk a csaldban? Igen - Nem - milyen rokonsgi fokon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Volt-e, van-e emlpanasza? Igen - Nem - fjdalom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - tapinthat elvltozs: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - emlbimb vladkozs: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - egyb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csak szrsre jtt (panaszmentes): Igen - Nem Volt-e korbban emlbetegsge? Igen - Nem - milyen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Volt-e korbban ms betegsge? Igen - Nem - milyen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Volt-e ngygyszati mtte? Igen - Nem Terhessgmegszakts? Igen - Nem Mhkapars? Igen - Nem Dohnyzik? Igen - Nem Gygyszert rendszeresen fogyaszt? Igen - Nem llati eredet zsrt fogyaszt? Igen - Nem Sportol? Igen - Nem Ezeltti utols orvosi vizsglat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ezeltti utols ngygyszati vizsglat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Budapest, 1996.

120

IV. 3. mellklet

IV. 3. mellklet

Szociolgiai krdv
Szemlyi adatok Szletsi ve: 19.... Csaldi llapota 1 hzas, lettrssal l 2 elvlt, tarts kapcsolat utn egyedl l Legmagasabb iskolai vgzettsge 1 nyolc ltalnosnl kevesebb 2 nyolc ltalnos 3 szakmunkskpz Jelenlegi foglalkozsa 1 nll 2 fizikai munks 3 kzpfok szellemi 4 diploms szellemi

3 zvegy 4 hajadon 4 rettsgi 5 egyetem vagy fiskola

5 munkanlkli 6 hztartsbeli 7 nyugdjas 8 egyb inaktv

Szrvizsglatra vonatkoz krdsek Milyen rzst vltott ki nbl a szrsi behvs? 1 rm 2 meglepettsg 3 bosszsg Meg volt-e elgedve a szrs feltteleivel, krlmnyeivel? 1 igen 2 rszben Prblta-e krnyezete befolysolni az n rszvtelt a szrvizsglaton? 1 igen, btortotta 2 igen, elbizonytalantotta Befolysolta-e rszvtelt a szrvizsglaton, hogy egszsggyi panaszai voltak? 1 igen Hny nap telt el a meghvs kzhezvtele s a vizsglat kztt? Ebben a vrakozsi idben voltak-e flelmei, szorongott-e? 1 nagyon flt, szorongott 2 meglehetsen flt, szorongott Szvesen rszt venne rendszeresen a szrsen? 1 igen 2 nem 4 feszltsg, szorongs, flelem 5 semmilyen rzst nem vltott ki 6 egyb 3 nem 4 nem kvn vlaszolni 3 igen, de nem befolysolta 4 nem prblta

2 nem

3 kicsit flt, szorongott 4 egyltaln nem flt, szorongott 3 nem tudja

121

IV. 4. mellklet

IV. 4. mellklet

Analogikai Mammogram Diagnosztikai Munkalloms*

1. Felhasznli tmutat
Bevezets Az albbiakban megadjuk az Analogikai Mammogram Diagnosztikai Munkalloms (AMDM) felhasznli szint lerst. Az itt dokumentlt rendszert az Orszgos Onkolgiai Intzet Mammogrfis Szrllomsn teleptettk. A rendszer funkciit az 1. bra szemllteti.

2. Terminolgia
A tovbbiakban nhny olyan fogalmat definilunk, amely a program kezelsvel szorosan sszefgg. Ezek a kvetkezk: Szrsben rszt vev szemly: olyan szemly, aki az emlszrsi programban rszt vesz, s adatai a rendszerben rgztsre kerltek. Szrsbl kikerlt szemly: olyan szemly, aki valaha szrsben rszt vev szemly volt. Adatai nem trldnek a rendszerbl s brmikor visszakereshetek. Adatok importlsa: adatok ttltse kls fjlbl. rlap vagy dialgusablak (lsd pl. 3. bra): ablakszer felletek, amelyeken keresztl a rendszer kapcsolatot te-

Szemlyi nyilvntarts Szemly Hziorvos

Behvs Idpontok kiosztsa Behv levelek nyomtatsa Szrs Adatrgzts Leletnyomtats Diagnosztika Vizsglati eredmnyek rgztse Leletnyomtats Statisztika kszts

Statisztika kszts

Szkennels (mammogram digitalizls) Kpek megtekintse Mikrokalcifikci keress Egyb funkcik Adatimport Munkaid mdosts Naptrmdosts Levlkd export CD rs menedzsment

1. bra. AMDM funkcionlis blokkvzlata.

* Analogikai s Neurlis Szmtsok Kutat Laboratrium Szmtstechnikai s Automatizlsi Kutat Intzet Magyar Tudomnyos Akadmia

122

IV. 4. mellklet remt a felhasznlval. Adatbevitelre s adatszolgltatsra hasznljuk. Rekord: az adatok bizonyos kritriumok szerinti sszerendezett egysge. Rekordkivlaszt gomb: rlapok bal szln tallhat gomb (lsd 5. bra), melynek feladata az aktulis rekordon (jelen esetben egy szemlyhez tartoz adathalmaz) vgrehajtott mdostsok rvnyestse. Sttusz sor: a kperny legals sora, amelyet a rendszer mkds kzben arra hasznl, hogy az aktulis llapotrl informlja a felhasznlt. Levltpusok: A rendszerben 5 fle levltpust klnbztetnk meg, amelyek segtsgvel a szrlloms a szrsre vr (hvott) szemlyeket rtesti. Funkciik szerint ezek a kvetkezk: 1. Meghv levl: tjkoztat jelleg, amelynek segtsgvel a szemlyek emlrkszr vizsglatra kapnak meghvst. 2. Ismtelt meghv levl: azok a szemlyek kapjk, akik 45 napon bell nem jelentkeztek a szrvizsglatra. 3. Negatv eredmnyt kzl levl: a szemly rtesl arrl, hogy lelete negatv, s legkzelebb kb. 2 v mlva vrhat, hogy jabb meghvlevelet kap (5. levl). 4. Nem negatv eredmnyt kzl levl: a szemly rtesl arrl, hogy tovbbi tisztz vizsglatra van szksg. A levl kzli a tisztz vizsglat helyt, idpontjt s tpust. A szemly a szrsbl automatikusan kikerl. 5. Meghv levl 2 v eltelte utn: azok a szemlyek kapnak ilyen levelet, akik szrsre mr legalbb egyszer meghvst kaptak (1. s/vagy 2. levl), a szrsbl nem kerltek ki, s a vizsglat jra esedkess vlt (legutbbi vizsglatra hvstl fogva legalbb 2 v telt el).

2. bra

3. Programkezels

3.1 Programindts
A program elindtsra kt lehetsg szolgl: Dupln kattintson a program indtsra szolgl ikonra s adja meg a felhasznli nevt s jelszavt. Ezutn az adatbzis automatikusan elindul, a program hasznlatra ksz. A Microsoft Access 2.0 elindtsa s a felhasznl bejelentkezse utn a Fjl (File) menpontbl vlassza a Megnyits (Open) menpontot, keresse s nyissa meg az ELOSZUR.MDB file-t. Hlzati felhasznls esetn hagyja resen a Kizrlagos (Exclusive) jell ngyzetet (ha be van jellve, kattintson r)! Az adatbzis betltdse utn a rendszer hasznlatra ksz.

Dtum - F6 Naptr megtekintsre illetve dtum bevitelre hasznljuk. Idpontok kiosztsa A szrsben rszt vev szemlyek adott idpontra trtn meghvsa. Kiosztott idpontok - F7 Adott napra vonatkoz vizsglati idpontok illetve azokra hvott szemlyek megtekintse. Szrs Az aktulis szemly szrsi ellete. Szrsi statisztika A szrsi adatokra vonatkoz statisztika elksztse. Munkaid mdosts A szrlloms munkarendjnek belltsa. Naptrmdosts - F8 A kivlasztott nap sttusznak (munkanaprl sznnapp illetve ellenkezleg val) megvltoztatsa. Hziorvos Hziorvos felvtele a listba vagy adatainak mdostsa. Diagnosztika Az aktulis szemly rszletes (diagnosztikai) lelete. Diagnosztikai statisztika A diagnosztikai adatokra vonatkoz statisztika elksztse. Adatimport Ms forrsbl szrmaz, szrsre hvhat szemlyek adatainak importlsa. Levlkd export A vlaszlevl kdok exportlsa szveg fjlba (*.txt) tovbbi statisztikai elemzsre. Behv levelek nyomtatsa Az Idpontok kiosztsa gombbal generlt, mg ki nem nyomtatott behv levelek csoportos nyomtatsa. 3.2.2 Szemlyi rlap Az 2. bra als rszn lthat a Szemlyi adatok rlap, amely a szemlyi adatok rgztsre szolgl. A Szemlyi adatok rlaphoz tartoz gombok s mezk: GOMBOK j karton res rekord ltrehozsa. A gomb megnyomsa utn az rlapon tallhat sszes mez res lesz. Az rtelemszer kitlts utn a rekordkivlaszt gomb megnyomsval az adatok rgztsre kerlnek. Egy szemly tbbszri felvtelnek elkerlse rdekben krjk, mieltt j szemlyt kvn felvenni, keresssel ellenrizze, hogy a szemly szerepel-e az adatbzisban! 123

3.2 Programfunkcik (lehetsgek)

Az adatbzis megnyitsa utn a 2. brn lthat rlap jelenik meg. 3.2.1 Vezrl gombok Az bra fels rszn tallhat vezrl gombok funkcija a kvetkez:

IV. 4. mellklet Trl Rekord trlse. A gomb megnyomsa utn lehetsge van a mvelet megszaktsra. Ha mgis a trlst vlasztja, a szemly sszes adata (szemlyi adatok, leletek) vglegesen trldik az adatbzisbl. Keress Szemly nv szerinti keresse. Amennyiben a szemly nem tallhat az adatbzisban, errl a rendszer a << Nem tallt >> zenettel vlaszol. Szr Alaphelyzetben az sszes rekord rendelkezsre ll. A szr alkalmazsval lehetsg van a rendelkezsre ll rekordok szktsre az albbi kritriumok alapjn: Nv (nv vagy annak tredke) Szletsi id (v, hnap, nap) Vros (helysgnv vagy annak tredke) TAJ szm (a TB ltal kiadott azonost jel (9 jegy szm) tagolatlan formban) SzN Visszatrs az alaphelyzetbe (a teljes rekordllomnyhoz.) Kilp A programbl val kilps kezdemnyezse. MEZK Szrsben val rszvtel A rendszer a szemlyeket kt csoportba osztja: szrsben rsztvevk-re s szrsbl kikerlt-ekre. A szrsben rsztvevk-nl a jell ngyzet bejellt llapotban van. Ebbe a csoportba tartoz szemlyek kapnak behv levelet. A szrsbl kikerlt-ek a szrsi folyamatban nem vesznek rszt. A Szrsben val rszvtel jell ngyzet tartalmnak mdostsval lehetsg van az aktulis szemly sttusznak megvltoztatsra. Szemlyi adatok Titulus (listbl vlaszthat) Nv TAJ szm (9 jegy tagolatlan) Anyja neve Szl. id Ir.szm, lakcm Tel. Vlaszlevl kd (vlaszlevl kdok felsorolsa, lsd IV. 10. mellklet) Hziorvos (listbl vlaszthat) Azonost, Nv, Ir. szm, lakcm Tel.

3. bra Minden napra kln-kln meg kell adni az adott napon rvnyes munkaidtartamokat. Az idtartomnyokat veszszvel vlasztjuk el egymstl, az ra s perc kz kettspontot tesznk (pl. 8:30-12:00, 12:35-18:00). gyelni kell arra, hogy itt ne vtsnk hibt, mert a program nem vgez szintaktikai ellenrzst. Hiba esetn a program nem fogja tudni a kvnt mdon vgrehajtani a megfelel vltoztatsokat! Ezenkvl minden napra vonatkozan meg kell adni annak sttuszt (munkanap vagy sznnap). Ez a 3. brn lthat jell ngyzetek segtsgvel vgezhet. A szombati s vasrnapi napokat rtelemszeren munkaszneti napknt kezeljk, ezrt jell ngyzetk res. Krjk ezeket csak abban az esetben jellje be, ha azt szeretn, hogy az v minden szombatja s vasrnapja munkanap legyen! Azonban elfordulhat, hogy egy ltalban munkaszneti napot munkanapp nyilvntanak. Lssunk egy pldt. Felttelezzk, hogy 2001. december 24-t 2001. december 15n szombaton kell ledolgozni. Ebben az esetben lltsa be a december 15-re (szombatra) vonatkoz munkaidt s a jell ngyzetet ne vltoztassa. Ezutn a december 24-t (htft) munkaszneti napp, mg december 15-t (szombatot) munkanapp kell mdostani a Naptrmdosts-F8 gombbal (lsd 3.2.8 fejezet). 3.3.2 Hziorvos A hziorvosok adatait mindig manulisan rgztjk az 4. brn lthat rlap segtsgvel. a) a hziorvos azonostja mindig az az tjegy szm, amely az orvosi kamarban az orvos azonostjaknt szolgl (pecstszm); b) a mezk kitltse utn nyomja meg a Rekordkivlaszt gombot (lsd 4. bra) s a Kilp gombbal zrja be az rlapot. Elfordulhat, hogy egy orvos elvndorol, vagyis a betegei szmra tbb nem ll rendelkezsre. Ilyenkor ezt az

3.3 Kezdeti belltsok

A program els indtsakor be kell lltani a program mkdshez nlklzhetetlen adatokat. Ilyen a Szrlloms munkaidejnek belltsa, a terleten dolgoz hziorvosok adatainak rgztse s a lakossgi listk importlsa vagy rgztse. 3.3.1 Munkaid bellts s mdosts Munkaid belltst a szrlloms munkaidejnek megfelelen kell megadni. A rendszerben a munkaid napi bontsban adhat meg. Munkaid bellts s mdosts a 3. brn lthat rlap segtsgvel vgezhet, amely a 2. brn lthat Munkaid mdosts gombbal nyithat meg. 124

Rekordkivlaszt gomb

4. bra

IV. 4. mellklet orvost j (ms) hziorvossal kell helyettesteni, mgpedig azzal, aki az elz helybe lp. Ehhez viszont arra van szksg, hogy ez az orvos rgztve legyen a rendszerben. Lssuk, hogyan trtnik egy hziorvos helyettestse msik orvossal: vlassza ki az elvndorl orvost (lsd 4. bra); nyomja meg a Trl gombot. A rendszer figyelmeztet arra, hogy ehhez az orvoshoz a rendszerben szemlyek tartoznak, akik szmra j hziorvost kell kijellni. Ehhez a rendszer ltal felknlt dialgusablakban meg kell adni az j orvos azonostjt (felttelezzk, hogy az j orvos mr rgztsre kerlt a rendszerben). Megjegyzs: Hziorvos helyettestsekor az elvndorl hziorvos trldik a rendszerbl. Ha a trlend orvoshoz nem tartozik szemly a rendszerben (ami nehezen elkpzelhet), akkor nincs rtelme j hziorvos kijellsnek. Ilyenkor az orvos egyszeren kitrldik a rendszerbl. 3.3.3 Adatok importlsa Rendszernkben a szemlyi adatok rgztst automatikusan is vgezhetjk. Ennek felttele, hogy a rendelkezsre ll lakossgi listban szerepl hziorvosok adatai mr rgztsre kerltek a rendszerben a korbbi fejezet szerint. (Felttelezzk, hogy egy megfelel formtum szveg fjl (*.txt) rendelkezsnkre ll, amelybl az adatok ttltdnek a rendszerbe.) A rendelkezsnkre bocstott szveg fjl nevt LISTA.TXT-re kell mdostani, s a tbbi fjlhoz hasonlan ezt is a C:\SZURES knyvtrban kell elhelyezni. Ha ezek a felttelek nem teljeslnek, a program nem tudja vgrehajtani az adatimportot (betltst). A LISTA.TXT fjlnak olyan szveges llomnynak kell lennie, amelyben az egyes mezket tabultor vlasztja el egymstl (TAB delimited text). A LISTA.TXT mezinek sorrendje a kvetkez kell, hogy legyen: Adatok Titulus Nv Szletsi id TAJ szm Vros Cm Irnytszm Hziorvos kdja (pecstszm) Pldul: Dr. (tab) Kisdobos Vezrn (tab) 1952.10.23 (tab) 123456788 (tab) Budapest (tab) Iskolaudvar u. 1. (tab) 1121 (tab) 01234 A fentiekben vzolt struktrt szigoran be kell tartani, klnben az adatokat a rendszer nem tudja betlteni. A LISTA.TXT fjlt pldul Excel programmal lehet ltrehozni. Az adatok betltshez nyomja meg a 2. brn lthat Adatok importlsa gombot. Megjegyzs: Adatimportlskor csak a 65 vnl fiatalabbak kerlnek be a rendszerbe, azon bell a 45 s 65 v kzttiek rszt fognak venni a szrsben. A 45 vnl fiatalabbak akkor kerlnek be a szrsbe, ha a 45. letvket betltttk. Errl a program automatikusan gondoskodik.

3.4 behvs
3.4.1 Idpontok kiosztsa A rendszer egyik f feladata, hogy megoldja a szemlyek automatikus szrsre hvst. A nemzetkzi tapasztalatok alapjn egy vizsglat idtartama nem haladja meg a 10 percet, ezrt az idpontok kiosztsa is 10 percenknt trtnik. A feladat megoldsnak els lpse az, hogy vizsglati idpontokat osztunk ki a szrsre vrakoz szemlyeknek. Ezt a 2. brn lthat Idpontok kiosztsa gomb segtsgvel vgezzk, melynek hatsra megnylik az 5. brn lthat rlap:

5. bra

Elsknt hatrozza meg a behvsi idszakot, majd nyomja meg az Idpontok szma gombot. Ezutn megjelenik a rendelkezsre ll idpontok szma (a belltott munkaidbl s a 10 perces vizsglati idtartambl szmtva), a Vrakozk szma oszlopban pedig levltpusonknt a vrakoz szemlyek szma. A Behv oszlopban adhatja meg a behvsra kerl szemlyek szmt levl tpusonknti bontsban. Ezek sszege s a rendelkezsre ll idpontok szmnak hnyadosa hatrozza meg az egy idpontra hvott szemlyek szmt. Ily mdon szablyozhat, hogy milyen srn tltdjenek fel az idpontok, azaz egy idpontra hny szemly hvdjon. Az rlapon lehetsg van tovbbi behvsi kritriumok megadsra, melyek a kvetkezk: szemlyhez tartoz irnytszm, valamint hziorvos azonost. A hziorvos azonostjt legrdl lista segtsgvel vagy a kd bersval adhatja meg. Az OK gomb megnyomsa utn a rendszer tjkoztatja a felhasznlt az egy idpontra kiosztand szemlyek szmrl. Ha itt Yes-el vlaszol, akkor az idpontok kiosztsra kerlnek. Ha vlasza No, visszatr az rlaphoz. A Kilp gombot akkor hasznlja, ha mgsem szeretn elvgezni a mveletet. Megjegyzs: Az idpontkiosztst gy kell szervezni, hogy a kioszts utn kikldtt leveleket a behvott szemlyek idben megkaphassk. A tapasztalatok alapjn idpontkiosztst heti vagy havi idszakra vonatkozan clszer egyszerre elvgezni. Elfordulhat, hogy az elvgzett idkiosztst nem szeretn rvnyre juttatni. Ennek szmos oka lehet. Pldul elfelejtett egy nnepnapot bejellni (lsd 3.7.2 fejezet), s erre 125

IV. 4. mellklet a napra is kiosztotta az idpontokat. Ezrt a rendszer lehetsget biztost a legutbbi idkioszts visszavonsra. Erre a 5. brn lthat Utols idkioszts visszavonsa gombot hasznlja. 3.4.2 Behv levelek nyomtatsa A rendszer ltal generlt behv leveleket (1., 2. s 5. levl) idpontkioszts utn clszer kinyomtatni (lsd 2. bra Behv levelek nyomtatsa gomb). Erre azrt van szksg, hogy a szrsre hvott szemlyek a megfelel rtestt idben megkapjk. A Mennyit kvn nyomtatni oszlopban levltpusonknt megadhatja a nyomtatsra kerl levelek szmt. Nyomtatskor a rendszernek meg kell adni az alr orvos (szemly) nevt: nek alapjn automatikusan generlja az jabb vizsglat sorszmt; Egyni megjelenst jell ngyzet. Kitltend mezk, amelyeket a felhasznlnak kell rgzteni: Vizsglat dtuma, amely az F6 funkcibillenty segtsgvel adhat meg; Jelentkezs tpusa (legrdl listbl val kivlasztssal kell megadni); Lelet (legrdl listbl val kivlasztssal kell megadni): negatv vagy nem negatv. Nem negatv eredmny esetn a szemly automatikusan kikerl a szrsbl.

7. bra 6. bra Megjegyzs: Ha a szemly nem vesz rszt a szrsben, a 2. brn lthat Szrs gomb megnyomsa utn a kvetkez rlap jelenik meg:

Ez a nv szerepel az alr helyen (kivtelt kpeznek az els levelek, ahol a hziorvos az alr). Megnyomva a Start-ot a rendszer a leveleket kinyomtatja. Minden levltpus nyomtatsa utn a rendszer megkrdezi, hogy sikeres volt-e a nyomtats. Csak akkor vlaszoljon Yes-el, ha a levelek valban kinyomtatdtak. Vlassza a No-t, ha a nyomtats sikertelenl zrult.

3.5 Leletezs
Felttelezzk, hogy a vizsglt szemly meghv levlre jelentkezett. Ettl eltr esetben ellenrizze a szemlyi rlapon, hogy az illet szemlyi adatait a rendszer tartalmazzae. Ha nem, krjk rgztse azt a 3.2.2 fejezetben lertak szerint. 3.5.1 Szrs 3.5.1.1 Adatrgzts A 7. brn lthat rlap a szrssel kapcsolatos adminisztratv adatok rgztsre szolgl. Minden vizsglatnak egy jabb rekord felel meg, amely az aktulis vizsglattal kapcsolatos adatokat tartalmazza. Meghvlevl alapjn trtn megjelens esetn vlassza ki a vizsglathoz tartoz rekordot. Egyni megjelens esetn nyomja meg az Egyni megjelens gombot. Az rlapon vannak automatikusan feltltd s manulisan kitltend mezk: Automatikusan feltltd mezk: Szemlyi adatok (szemly s orvos adatai); Vizsglat sorszma: a rendszer automatikusan sorszmozza egy adott szemlyhez tartoz rekordokat, s en126

8. bra

3.5.1.2 Lelet nyomtatsa Az aktulis rekordban trolt (rlapon lthat) vizsglati eredmnyt kzl levelet ki lehet nyomtatni. Ehhez a 7. brn lthat rlap Nyomtat gombjt hasznlja. Ezt kveten megjelenik a 9. brn lthat rlap, amelyen kivlaszthatja a nyomtatni kvnt levelet (3. vagy 4. levl a vizsglati eredmnytl fggen). Megjegyzs: Ezenkvl lehetsg van a korbban kikldtt (kinyomtatott) meghv levelek (1., 2., 5.) msolatnak elksztsre is. A Start gomb megnyomsa utn megjelenik a nyomtatsi kp, ezt kveten nyomja meg a Print ikont vagy a Fjl (File) menbl vlassza a Nyomtat (Print) parancsot.

IV. 4. mellklet Nv (a vizsglt szemly neve; Szletsi id (a vizsglt szemly szletsi dtuma; Anyja neve (a vizsglt szemly anyja neve; TAJ szm (a TB ltal kiadott 9 jegy azonost jel; Telefonszm (a szemly telefonszma; Irnytszm (a szemly lakcmnek irnytszma; Lakcm (a szemly lakcme; Vizsglat sorszma (a rendszer automatikusan sorszmozza egy adott szemlyhez tartoz rekordokat, s ennek alapjn automatikusan generlja az jabb vizsglat sorszmt. 9. bra

3.5.2 Diagnosztika 3.5.2.1 Vizsglati eredmnyek rgztse A 2. brn lthat Diagnosztika gombbal kezdemnyezheti a vizsglati eredmnyek rgztst. Az albbi adatok bevitelre van lehetsg: Szrs (akkor jelljk be, ha a szemly szrsre jelentkezik; Visszahvs (akkor jelljk be, ha tovbbi vizsglatra van szksg; Megjelent (akkor jelljk be, ha visszahvtuk s a visszahvsnak eleget tett; Vizsglat dtuma (aktuliss tesszk ezt a mezt s megnyomjuk az F6 funkcibillentyt. Ennek hatsra a 10. brn lthat rlap nylik meg, s az egr segtsgvel kivlasztjuk az aktulis dtumot. Itt hvjuk fel a figyelmet arra, hogy rlaptl fggetlenl (teht a teljes rendszerre vonatkozan) minden olyan mezben, ahol dtumot kell megadni, az F6 funkcibillenty hasznlata ajnlott!

11. bra

10. bra

Jelentkezs tpusa (az erre szolgl legrdl lista segtsgvel adjuk meg. A megfelel sor kivlasztsval a kivlasztott rtk automatikusan berdik a Jelentkezs tpusa mezbe; Vizsglatot vgz orvos neve (az Access elindtsa utn megadott Nv (Name) rdik automatikusan ebbe a mezbe; Bekld orvos neve (annak az orvosnak a neve, aki vizsglatra kldte a szemlyt; Bekld orvos irnytszma (a bekld orvos lakcmhez tartoz irnytszm; Bekld orvos cme (a bekld orvos lakcme; Filmfogyaszts: 18-as, 24-es (a mammogram felvtelekre elhasznlt 18-as illetve 24-es mret kpek szma. Az rlapon automatikusan megjelen s (itt) nem mdosthat adatok:

Lteznek olyan, a felhasznl szmra informatv jelleg adatok, amelyeket a rendszer automatikusan, a felhasznl beavatkozsa nlkl generl. Ezek a kvetkezk: Kp neve (az adott vizsglathoz tartoz kpek neve (kiterjeszts nlkl). Ezt az rtket a rendszer automatikusan generlja a TAJ szm s a Vizsglat dtuma rtkek felhasznlsval; CD szma (annak a CD-nek a szma, amelyre a vizsglathoz tartoz (beszkennelt) kpek mentsre kerlnek. Utoljra mdostotta (annak a felhasznlnak a neve, aki utoljra mdostotta a rekordot. Ezt a mezt a rendszer automatikusan frissti. A vizsglattal kapcsolatos tovbbi adatrgztst nhny rlap segtsgvel vgezzk. Minden ilyen rlapon az adatok elmentsre az OK gombot hasznljuk. A CANCEL-t akkor hasznljuk, ha figyelmen kvl szeretnnk hagyni az aktulis rlapon vgrehajtott mdostsokat. A szban forg rlapokat a 2. brn lthat gombok segtsgvel nyitjuk meg. Ezek a kvetkezk: Krelzmny (a Krelzmny rlap megnyitsra szolgl. Ezen bell az Egyb tumor lers illetve Elz rosszindulat betegsg BNO kdja mezk rtkeit a mellettk lv legrdl lista segtsgvel kell feltlteni. Hibs kivlaszts esetn trljk ki a Egyb tumor lers (Elz rosszindulat betegsg BNO kdja) tartalmt, s ismteljk meg a kivlasztst. A kivlasztott kdokhoz tartoz szveges informci automatikusan megjelenik az arra kijellt mezben. A tbbi mez feltltst rtelemszeren vgezzk; Mammographia (a Mammographia rlap megnyitsra szolgl. Ezen bell az R/2, R/3 oszlopba tartoz jell ngyzetek res llapota R/2-nek, bejellt llapota pedig R/3-nak felel meg; Kiegszt vizsglatok: UH, Cytol., stb. (megnyitja a megfelel rlapot, melynek segtsgvel a kiegszt vizs127

IV. 4. mellklet glatok eredmnyeit illetve azokkal sszefgg informcit rgzthetjk. Az U/2, U/3 oszlopba tartoz jell ngyzetek res llapota U/2-nek, bejellt llapota pedig U/3-nak felel meg; Patholgiai TNM (a megfelel rlap megnyitsra szolgl; Mtt s post. (a megfelel rlap megnyitsra szolgl. Itt rgztjk az elvgzett mttekkel illetve posztoperatv elvltozsokkal kapcsolatos informcit; Elhallozs (elhallozssal s boncolssal kapcsolatos adatok bevitelre szolgl rlapot nyitja meg; Szveg (megnyitja a szveges informci bevitelre szolgl rlapot. Lehetsget nyjt kiegszt informci rgztsre illetve kzzttelre a leletben; Rizikfaktorok (megnyitja a Rizikfaktorok rlapot, amely lehetsget nyjt a rizikfaktorokkal kapcsolatos informci rgztsre; Fiziklis vizsglatok (megnyitja a Fiziklis vizsglatok rlapot, s biztostja az elvgzett fiziklis vizsglatok eredmnyeinek rgztst; Szvettan (megnyitja a Szvettan rlapot, melynek segtsgvel a szvettani lelet eredmnyeit rgztjk. A WHO szvettani kd mezt az alatta lv legrdl listbl val sorkivlasztssal tltjk fel. Hibs kivlaszts esetn trljk ki a WHO szvettani kd tartalmt, s ismteljk meg a kivlasztst. 3.5.2.2 Lelet nyomtatsa Az aktulis rekordhoz tartoz rszletes vizsglati eredmnyt (szakmai leletet) ki lehet nyomtatni. Ehhez a 2. brn lthat rlap Nyomtat gombjt hasznlja. Elszr megjelenik a nyomtatsi kp, ezt kveten nyomja meg a Print ikont vagy a Fjl (File) menbl vlassza a Nyomtat (Print) parancsot.

13. bra. Diagnosztikai statisztika

3.6 Statisztika ksztse

A felhasznl a rendszerben rgztsre kerlt adatok alapjn statisztikai jelleg feldolgozst vgezhet. Ehhez a 2. brn lthat rlap Szrsi statisztika vagy Diagnosztikai statisztika gombjt hasznlja.

Adatgyjts idszaka (tlig dtumok): milyen idtartamra vonatkozan vizsgljuk az adatokat illetve vgezzk a statisztikt. Korhatr (letkor): minden egyes vizsglati eredmny rgztsekor a rendszer automatikusan elmenti a szemly letkort a vizsglathoz tartoz rekordban. Ezrt az id mlstl fggetlenl brmikor vgezhet statisztika adott letkor(hatr) fggvnyben (pl. azokrl a szemlyekrl, akik a vizsglat idpontjban 50 s 55 v kzttiek voltak). Ha a kritriumok kzl egyszerre tbbet ad meg, azok logikai S kapcsolatba kerlnek. A statisztikai kritriumok mellett az is megadhat, hogy kinyomtatdjanak-e a statisztikai feltteleknek megfelel szemlyek listja. Ehhez a Listzs jell ngyzetet kell bejellni. A kinyomtatsra kerl listban a szemlyek neve, anyja neve, szletsi ideje s TAJ szma jelenik meg. Minden esetben az els kinyomtatott oldalon lthatak a statisztikai kritriumok, az ezeket kielgt szemlyek szma, valamint a Diagnosztikai statisztikban az sszfilmfogyaszts filmtpusra lebontva, illetve a felhasznlt elhv s fixl menynyisge literben kifejezve. Amennyiben statisztikai kritriumknt nem ad meg korhatrt, a statisztika eredmnye korcsoportokra lebontva (45 alatt, 45-tl 50-ig, 50-tl 65-ig, 65 felett) jelenik meg. Statisztika ksztse: nyomja meg a Start gombot. Ennek hatsra egy nyomtatsi kpet kap (PrintPreview), a nyomtats vgrehajtsra hasznlja a Print ikont vagy a Fjl (File) menbl vlassza a Nyomtat (Print) parancsot, kilpshez hasznlja a Kilp gombot.

3.7 Kiszolgl funkcik

Ebben a fejezetben nhny olyan adatkezelsi funkci kerl lersra, amely a rendszer felhasznlsa szempontjbl elengedhetetlen. 3.7.1 Rekordkezels Rekord trlse (erre az rlap Trl gombjt hasznljuk. Rekord keresse (nv alapjn) (erre az rlap Keress gombjt hasznljuk. A megjelen prbeszdablakban meg kell adni a keresend szemly nevt (vagy annak kezdbet-

12. bra. Szrsi statisztika

Itt a felhasznl megadhatja azokat a kritriumokat, amelyek alapjn a statisztikai feldolgozst el kvnja vgezni. Az adatgyjts idszakt s a korhatrt az albbiak szerint kell megadni: 128

IV. 4. mellklet it), s meg kell nyomni az ENTER-t. Amennyiben ltezik a kritriumnak megfelel rekord, akkor az lesz az aktulis. Ha nem ltezik, az ablakban a Nem tallt felirat jelenik meg. A Kilp gomb (vagy jelen esetben az ENTER jabb) megnyomsa a dialgusablak bezrst eredmnyezi. Rekordok szrse (erre az rlap Szr gombjt hasznljuk. A megjelen dialgusablakban az albbi szrsi feltteleket adhatjuk meg: Nv (a szrs nem pontos rtkre, hanem kezdbetkre trtnik); Szletsi id (a szrs pontos rtkre trtnik); Vros (a szrs nem pontos rtkre, hanem kezdbetkre trtnik); TAJ szm (a szrs pontos rtkre trtnik). A Szrs vge gombot minden Szrs gomb hasznlata utn meg kell nyomni, ugyanis ez lehetv teszi, hogy visszatrjnk a teljes rekordllomnyhoz. rlapbl val kilps (erre ltalban az rlapokon tallhat Kilp gombot hasznljuk. 3.7.2 Naptrmdosts A rendszer biztostja annak lehetsgt, hogy tetszs szerint szabjuk meg egy-egy naprl azt, hogy munkanap-e vagy nem. Ehhez az F8 funkcibillentyt hasznljuk. A sznnapok pirossal, a munkanapok feketvel jelennek meg a naptrban. Ha egy napnak meg szeretnnk vltoztatni a sttuszt, r kell kattintani az egrrel. Ha a feltett krdsre Yes-el vlaszolunk, a kivlasztott nap sttusza ellenkezjre vltozik. Az ilyen mdostsokat idpontkioszts eltt ktelez elvgezni, mert ellenkez esetben megeshet, hogy egy-egy levlen helytelen idpont szerepel. Az nnepnapok egy rszt a rendszer automatikusan munkaszneti napknt tartja nyilvn (Janur 1., mrcius 15., mjus 1., augusztus 20., oktber 23., december 25. s 26.). v elejn lltsa be az venknt ms-ms dtumra es nnepnapokat (Hsvt, Pnksd)! A rendszer a naptrt illeten mindig csak egy bizonyos idszakaszt kezel (ez ltalban 2 v). Ezrt van az, hogy a szrs kezdete idpont eltti illetve a 2 vvel ksbbi napok pirossal jelennek meg, amelyek sttusza nem mdosthat. A naptr bvtse kell pillanatban automatikusan trtnik. 3.7.3 Funkcibillentyk A rendszer hasznlathoz nhny funkcibillenty is tartozik, amelyek a kvetkezk: Access: F6 (naptr megtekintsre illetve dtum bevitelre hasznljuk; F7 (adott napra vonatkoz vizsglati idpontok illetve azokra hvott szemlyek megtekintsre, valamint kinyomtatsra szolgl; F8 (nap sttusznak (munkanaprl sznnapp illetve ellenkezleg val) megvltoztatsra hasznljuk. Vismouse: F11 ((az Access-ben kijellt) kp megtekintsre szolgl a Vismouse krnyezeten bell; SHIFT+F2(F3,F4,F5) (a mikrokalcifikci detekci eredmnynek elsznezse illetve az elsznezds megszntetse a kijellt (kivgott) kpen.

3.8 Adatbzis lezrsa (kilps)

A rendszerbl val kilpst a 2. bra Kilp gombjnak megnyomsval kezdemnyezzk. Ezutn a Fjl (File) men Kilp (Exit) menpontjnak kivlasztsval vagy az ezzel egyenrtk x rendszergombra val kattintssal lpnk ki. Figyelem! A gp kikapcsolsa eltt mindenkppen lpjnk ki az Access-bl s a Windows-bl is, klnben az adatbzis megsrlhet!

4. Hibakezels
Elfordulhat, hogy a rendszer mkdse kzben hibt jelez. A hiba jellegtl fggetlenl a rendszer-adminisztrtort mindig rtesteni kell a hiba jellegnek pontos felmrse illetve annak elhrtsa rdekben.

129

IV. 5. mellklet

IV. 5. mellklet

Behvlevl

1. levl

Tisztelt Asszonyom! Nagy rmmel tjkoztatom arrl, hogy Magyarorszgon elsk kztt van kerletnk, ahol egy rendszeresen szervezett, komputerizlt emlszrst sikerlt beindtanunk. Ehhez a szrvizsglathoz rendelkezsnkre ll egy, vilgviszonylatban is a legkorszerbb - s ennek megfelelen - a legdrgbb mammogrf kszlk, amely az eml szvetszerkezetnek legcseklyebb elvltozst is kpes kimutatni. Mi a jelentsge ennek? Nincs olyan csald, ismeretsgi, barti kr, ahol ilyen, vagy olyan formban ne jelent volna meg a rk, mindannyiunk rm betegsge. Ms krds az, hogy a kzhiedelemmel ellenttben a rk s annak egyes fajti, pl. a mhnyakrk s emlrk kivl eredmnnyel gygythatak klnsen akkor, ha minl korbbi stdiumban fedezik fel. Szerencsre mr vek ta a ngygyszati vizsglatokon, rkszrsen vgeznek a szakorvosok tapintsos emlvizsglatokat, st biztatst s eligaztst is kaphatnak a nk arra vonatkozlag, hogy sajt magukon hogyan vgezzk el ezt a vizsglatot, de ezeknl lnyegesen hatkonyabb a mammogrfis (gpi) vizsglat, ami mg a kitapinthatsg eltt megmutatja az esetleges rendellenessgeket, ezzel is elsegtve a legjobb gygyulsi lehetsgeket. El kell-e menni a vizsglatra? Nos, nem ktelez, de mindenkinek sajt jl felfogott rdeke az, hogy ljen ezzel a korszer lehetsggel s csrjban fojtsa el a bajt, amikor mg nem beteg, amikor mg csak a gp szeme lt valamit, azt a valamit, amit mg teljes kifejldse eltt knny orvosolni. Milyen eredmnyek vrhatk? Orvosegszsggyi statisztikk szerint ez a rendkvl precz gp 100 vizsglatbl kb. 10 rendellenessget szr ki. jabb vizsglat sorn ebbl a tzbl tlagban 2-3 esetben mutathat ki valamilyen daganat-kezdemny, ami mg mindig lehet j-, vagy rosszindulat. (A tbbi lehet egy tejmirigy betokosods, flhalmozott zsrszvet stb.) Tudnunk kell, hogy nem minden daganat rosszindulat, viszont azz lehet, teht meg kell vizsglni. Ez is egy egyszer vizsglat; mindssze arrl van sz, hogy egy injekcis tvel szvetmintt vesznek s megllaptjk az elvltozs jellegt. Ha a legrosszabb eredmnyt kapjuk, akkor mg indokoltabb az ebben a korai fzisban trtn felismers, mert ekkor mg nagyobb beavatkozs nlkl kimetszhet a csom, vagy besugrzssal megszntethet. Gondoljuk vgig: szzbl kb. tz esetben kldnk vizsglatra visszahv levelet, abbl kt-hrom eset krdses s az is j eredmnnyel gygythat. Kikre terjed ki s miben ll a szrvizsglat? Elssorban a legveszlyeztetettebb kor nkre, teht a klimax krli letkorakra terjed ki a vizsglat, amikor menstrucis ciklus, terhessg, szoptats nem befolysolja a mirigyekkel rendelkez szvetllomnyt. A vizsglat olyan, mint egy tdrntgen, teht nem veszlyes, nem fjdalmas, kb. 10-15 percet vesz ignybe, s termszetesen teljesen ingyenes. Mi az, amit nnek tennie kell? Az adott idpontban a szrvizsglaton megjelenni, vagy telefonon j idpontot egyeztetni. A vizsglatrl az eredmnyt az n hziorvosa kapja meg, aki betpllja azt az nrl vezetett komputer-kartonra. Amennyiben brmilyen rendellenessget mutat ki a mammogrfis szrs, a hziorvos tovbbi szakorvosi kivizsglsra kldi. Ha semmilyen rendellenessg nem mutathat ki - s ez a legvalsznbb - n nyugodtan s biztonsgban lhet s legkzelebb majd csak kt v mlva clszer jabb szrvizsglaton rszt vennie. Az n megnyugtatsa rdekben a vizsglat eredmnyrl mindenkppen rsban rtesteni fogja az n hziorvosa. Krem honorlja az erfesztseinket mindssze azzal, hogy a sajt rdekben rszt vesz a szrvizsglaton.

dvzlettel:

130

IV. 6-7-8. mellklet

IV. 6. mellklet

Ismtelt meghvlevl
Tisztelt Asszonyom!

2. levl

Nemrgiben az n hziorvosa kldtt nnek egy levelet, amelyben meghvta a legkorszerbb gpi (mammogrfis) emlszr vizsglaton val rszvtelre. A vizsglat clja az, hogy kiszrje azokat a nket, akiknl a tapintsos vizsglat mg nem mutat ki semmilyen rendellenessget, de a gpi vizsglat mr kpes gynevezett daganateltti llapotot jelezni. Ebben a korai szakaszban trtn felismers tbbnyire sikeres gygytst eredmnyez; ppen ezrt nem szeretnnk, ha brki is (esetleg valamilyen adminisztrcis hiba kvetkeztben) kimaradna a szrsbl. Termszetesen nnek meglehet a szemlyes oka is, amirt nem ment el a vizsglatra. Az n rdekben krjk, hogy vagy vegyen rszt a ptllagos vizsglaton a lap aljn megadott cmen s idpontok egyikn, vagy ha nem szndkozik rszt venni, rtelemszeren tltse ki az albbi kis krdvet (x-el jellje be a megfelel vlaszokat) s a mellkelt, elre brmentestett bortkban kldje vissza ezt a levelet. Szves egyttmkdst ksznjk. Nem mentem el a szrvizsglatra s nem is szndkozom, mert: nem kaptam meg az els meghvst nem megfelel a cmzs operlt emlje van rendszeresen ellenrzik msutt nemrg volt mammogrfin flelem, hogy valamit tallnak rdeklds hinya egyb, mgpedig Tisztelettel:

IV. 7. mellklet rtest negatv eredmnyrl

Tisztelt Asszonyom! rtestem nt, hogy a mammogrfis vizsglat nnl teendt ignyl kros elvltozst nem mutatott ki. Legkzelebb csak kt v mlva esedkes jabb meghvs alapjn clszer szrvizsglaton rszt vennie, de brmilyen jelleg panasz esetn krem keressen fel. Ksznm az egyttmkdst. dvzlettel:

3. levl

IV. 8. mellklet Visszahvs tisztz vizsglatra

Tisztelt Asszonyom! Az n esetben az elvgzett mammogrfis vizsglat olyan rendellensget mutatott ki, ami nem felttlenl daganat, de a biztonsg kedvrt tovbbi kivizsglst ignyel, ezrt krjk, hogy a megadott kiegszt vizsglaton megjelennni szveskedjk. Amennyiben a megadott idpont nnek nem felel meg, krjk telefonon j idpontot egyeztessen munkatrsunkkal. Ksznm az egyttmkdst. dvzlettel: 131

4. levl

IV. 9. mellklet

IV. 9. mellklet

Meghvlevl kt v utn
Tisztelt Asszonyom!

5. levl

Kt vvel ezeltt az n hziorvosa kldtt nnek egy levelet, amelyben meghvta a legkorszerbb gpi (mammogrfis) emlszr vizsglaton val rszvtelre. A vizsglat clja az, hogy kiszrje azokat a nket, akiknl a tapintsos vizsglat mg nem mutat ki semmilyen rendellenessget, de a gpi vizsglat mr kpes gynevezett daganateltti llapotot jelezni. A kzhiedelemmel ellenttben a rk s annak egyes fajti, pl. a mhnyakrk s emlrk kivl eredmnnyel gygythatak klnsen akkor, ha minl korbbi stdiumban fedezik fel. Szerencsre mr vek ta a ngygyszati vizsglatokon, rkszrsen vgeznek a szakorvosok tapintsos emlvizsglatokat, st biztatst s eligaztst is kaphatnak a nk arra vonatkozlag, hogy sajt magukon hogyan vgezzk el ezt a vizsglatot, de ezeknl lnyegesen hatkonyabb a mammogrfis (gpi) vizsglat, ami mg a kitapinthatsg eltt megmutatja az esetleges rendellenessgeket, ezzel is elsegtve a legjobb gygyulsi lehetsgeket. Ebben a korai szakaszban trtn felismers tbbnyire sikeres gygytst eredmnyez. A szrst kt venknt clszer elvgezni, elssorban a legveszlyeztetettebb kor nkre, teht a klimax krli letkorakra terjed ki, amikor menstrucis ciklus, terhessg, szoptats nem befolysolja a mirigyekkel rendelkez szvetllomnyt. A vizsglat olyan, mint egy tdrntgen, teht nem veszlyes, nem fjdalmas, kb. 10-15 percet vesz ignybe, s termszetesen teljesen ingyenes. nnek mindssze annyit kell tennie, hogy a megadott idpontban elmegy az esedkes szrvizsglatra. Amennyiben az idpont nem megfelel, krjk, hogy a torldsok elkerlse rdekben a megadott telefonszmon egyeztessen alkalmas idpontot. A vizsglatrl az eredmnyt az n hziorvosa kapja meg, aki betpllja azt az nrl vezetett komputer-kartonra. Amenynyiben brmilyen rendellenessget mutat ki a mammogrfis szrs, a hziorvos tovbbi szakorvosi kivizsglsra kldi. Ha semmilyen rendellenessg nem mutathat ki - s ez a legvalsznbb - n nyugodtan s biztonsgban lhet s legkzelebb majd csak kt v mlva clszer jabb szrvizsglaton rszt vennie. Az n megnyugtatsa rdekben a vizsglat eredmnyrl mindenkppen rsban rtesteni fogjuk nt is. Krem honorlja az erfesztseinket mindssze azzal, hogy a sajt rdekben rszt vesz a szrvizsglaton. dvzlettel:

132

IV. 10. mellklet

IV. 10. mellklet

Kdutasts az ismtelt meghvlevlen (lsd 6. mellklet) szerepl krdvhez

Ktjegy kdot kap minden informci, ami a lapon szerepel, ez brmennyi lehet. 01-07 08 10 a lapon szerepl alapkdok a kzzel rt tovbbi informcikat, ha lehet, akkor ide besorolni tnyleg egyb, az albbiakba sem besorolhat ok volt az els szrsen, ahol szrtk ezen vlaszt adk egy rsze nem kapott a leletrl rtestst ezen vlaszt adk egy rsze a szrkzpont egy msik szrsn vett rszt, de ez nem derlt ki a vlaszbl ezen vlaszt adk egy rsze ms nven kapta meg lelett, ezrt lett jra hvva 11 megjelent az els szrsen, ahol nem szrtk meg pl. azrt, mert nemrg volt ms mammogrfis szrsen, de lehet ms ok is 12 azta megjelent a szrsen, maga jelentkezett hogy mirt nem jtt el az els szrsre, az szerepel a tbbi kdban

Az els szrs idpontjban 14 beteg, rokkant, fogyatkos 15 brmilyen klsnek tekinthet ok (pl.: nem rt r, nem volt r ideje, nem volt megfelel az idpont, klfldn, vidken tartzkodott stb.) 50 nem kell jra hvni (mert pl. olyan fok vagy olyan tpus beteg; mert idsebb, mint a behvott korosztly)

Azrt nem jtt a szrsre, mert: 16 reg s ezrt nem tartja szksgesnek 17 nincs panasza, egszsges, soha nem volt mg baja 18 fjdalmasnak tartja 19 krosnak, veszlyesnek tartja 20 egszsggyben dolgozik (Ez pl. azt jelenti, hogy ha akarja, akkor szrik) 21 elkltztt, tudjuk hova (ez esetben a cmet trtuk) 22 nincs TB krtyja 86 87 88 szeretne jnni valamikor, tovbbi idpontban, msodik szrsre el akart jnni jra kell ket hvni, amennyiben nem jelentek meg azta a szrsen az sszes a papron eredetileg szerepl kategrit megjellte nincs a papron ide vonatkoz informci (res vagy csak msrl r)

Ms (posta, rokon, szomszd, akinek bedobtk) kldte vissza a levelet, akr mg az els behvst, mert: 13 meghalt (e mellett nem llhat semmilyen ms informci) 91 nem fogadta el 92 nem kereste 93 ismeretlen helyre kltztt 94 ismeretlen 95 cm elgtelen 99 nem tudni mirt

133

IV. 11. mellklet

IV. 11. mellklet

Szrmammogrfis munkahely minimum felttelei

A Magyar Radiolgusok Trsasga Emldiagnosztikai Szekci llsfoglalsa

1. Technikai felttelek
Nagyfrekvencis genertor mikroprocessor vezrlssel, 22-35 kV tartomnyban 1 kV-os lpcskkel, kzi- s flautomatikus zemmd vltssal. Automatikus Expozci Szablyoz (AEC) rtegvastagsg s emldenzits kompenzcival. Min. 100 mA ramerssg 0,4 mm nvleges fkuszmret Mo-andu s MO-sugrszrs, min. 60 cm fkuszfilm tvolsgrl (FFT) exponl forgand rntgencs. Kzzel s pedllal szablyozhat. Vltoztathat erssg plexilap emlkompresszor. Knnyen kezelhet C-ves cstart llvny. Ktmret (18x24 s 24x30 cm) kazettatart mozg Bucky-finomrccsal. Modern, kisdzis s magas kontraszt, kphordoz (finomszemcss ersternys manyag kazetta a fenti kt mretben, specilis mammogrfis rntgenfilmmel). Dediklt mammogrfis filmprocesszor. Ersfny (5000 lux/m2) napfny sznhmrsklet nagykapacits filmnz szekrny, maszkol-nagyt filmnz tubus. Tbiopszihoz, preoperatv lokalizcihoz ktdimenzis (vekktor-lemez, lyuklemez) intervencis felttek. Minsgellenrz eszkzk (dediklt emlfantom, mammogrfis film szenzito-denzitomter)

3. Szakszemlyzet
Szmtgpes adatkezel Recepcis, adminisztrtor 2 teljes munkaids rntgen-szakasszisztens radiolgus szakorvos (100 vizsglatra 2-2 ra ketts filmleolvasshoz)

4. Alkalmassgi-akkreditcis felttelek

4.1 Szakszemlyzet
4.1.1 Radiolgus szakorvos: megfelel mammogrfis alapkpzettsg (5000 nll vizsglat), szrmammogrfis tanfolyam, 1 hnapos gyakorlat nagy mammogrfis szrkzpontban 4.1.2 Rntgen szakasszisztens hosszabb klinikai mammogrfis gyakorlat (mintegy 5000 vizsglat) szrmammogrfis alapkurzus 1 hnap gyakorlat nagyforgalm mammogrfis llomson

2. Helysgigny*
Mammogrfis vizsgl helysg** Sttkamra*** Recepci-adminisztrcis helysg, Vrhelysg, vetkz, WC Szemlyzeti ltz-tartozkd, WC. Film, vegyszerraktr Klinikai vizsgl emlvizsglatra dediklt UH-gppel Orvosi leletezsre szolgl helysg

4.2 Mammogrfis kpalkotlnc

dediklt emlfantom-felvtel rtkelse a szksges fajtj s szm objektum brzolsa havonta elvgzend. Mammogrfis alapdenzits 1,2-1,5 optikai denzitsrtkek kztt fantomfelvtelen, hetente. Rntgenfilm: alapftyol 0,20 OD alatt, (ingadozs +/0,05 OD rtken bell) 5 egyms utni napon. Sebessg (speed) s kontrasztrtk (ingadozs +/- 0.30 OD rtken bell) havonta rtkelend. Sugrterhels: emlnknt s vizsglatonknt (2 irny felvtelt vgezve) 3 mGy (0,3 rad). Az akkreditcis felttelek flvente kontrolllandk. (Forrs: Magyar Radiolgia 73. 29-30.1999.)

*** A ME 823/1993.sz szabvnyban elrt legkisebb alapterletek: *** 9 m2, *** 6 m2.

134

IV. 12. mellklet

IV. 12. mellklet

Az 1999 szeptember 89-n Egerben rendezett Nemzeti Emlrk Konszenzus Konferencia ltal az emlrk szvettani leletezsre ajnlott leletforma (P56)
(forrs: Magyar Onkolgia 44: 1416. 2000)

Szvettani naplszm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nv: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szl. adatok: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAJ szm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bekld: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preop. cytolagia: nem / igen Cl - C2 - C3 - C4 - C5 Leletszm: . . . . . . . . . . Hol: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Core biopsia: nem / igen Dg: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leletszm: . . . . . . . . . . Hol: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraoperatv lenyomat: nem / igen Dg: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fagyaszts: nem / igen Dg: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vgezte: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localisatio: J -B oldal [KF - KA - BF - BA - CE] Blokkok szma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tumor: - invazv carcinoma - in situ carcinama - in situ carcinoma mikroinvzival - invazv carcinama extenzv DCIS-sel - Paget-kr Microcalcificatio: 1. benignus -2. malignus - 3. mindkt struktrban A tumor makroszkpos mrete: . . . . . . . . . . . . . . . . .mm; A tumor mikroszkpos mrete: . . . . . . . . . . . . . . . . . .mm Tbbgcsg: igen / nem In situ carcinoma: DCIS Dominl struktra: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nuclearis grade: LG - IG - HG Necrosis: igen / nem Van Nuys classificatio: 1 nem HG, nincs necrosis 2 nem HG, + necrosis 3 HG necrosis Van Nuys Prognostic Index:*j progn. (3-4) mrskelt (5-7) rossz (8-9) * a meghatrozs mdjt lsd Appendixben. ...... ...... ...... ...... ...... ......

LCIS Mret (mm): . . . . . . . . Invazv carcinoma Szvettani tpus: 1 Invazv ductus carcinoma (NST, NOS) 2 Invazv lobularis carcinoma altpus: 2.1 classicus 2.2 egyb 2.3 kevert 3 Medullaris carcinoma 4 Mucinosus carcinoma 5 Tubularis carcinoma 6 Kevert Dominl komponens: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb komponens: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Egyb: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................... (Nottinghami) Szvettani grade:* I (3-5) . . . . . . . II (6-7) . . . . . . . Peritumoralis rinvzi:

III (8-9) . . . . . . . igen - nem - lehetsges

Sebszi szlek: nem pek - pek Tvolsg a legkzelebbi szltl: . . . . . . . . . . . . . . . . mm. Nyirokcsom status: Sentinel nyirokcsom: tttes - tttmentes - nincs Vizsglt nyirokcsomk szma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atttes nyirokcsomk szma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tttek mrete: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extracapsularis terjeds: igen - nem pT. . . . . . . . . . . pN. . . . . . . . . . . M. . . . . . . . . . . .

Nottingham Prognostic Index:* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . j progn. <3,4 ....... mrskelt 3,4-5,4 . . . . . . . rossz progn. >5,41 . . . . . . . ER . . . . . . . . . . %-ban pozitv. PR . . . . . . . . . . %-ban pozitv. (Her2/Neu: +++ ++ +/-) Megjegyzs: Dtum: Alrs: 135

IV. 13. mellklet

IV. 13. mellklet

Prognosztikai indexek
1. Van Nuys Prognosztikus index (VMPI):

Standardizlt vagy egynileg kalibrlt lttr-terletenknt: (pl- Nikon Labophot mikroszkp, objektv 40x, 0,152 mm2) 0-5 mitzis = 1 pont 6-10 mitzis = 2 pont tbb, mint 11 mitzis = 3 pont
3

Pontozs

Van Nuys kagerria

nem high-grade nem high grade = differencilt = differencilt necrzis nlkl necrzissal

high-grade = differencilatlan nekrzissal, nagy nekzzis nlkl (mag grade 3) 40 felett

rtkels: jl differencilt (grade I) = 3-5 pont mrskelten diffeencilt (grade II) = 6-7 pont rosszul differencilt = 8-9 pont

(mag grade 1 29) (mag grade 1-29) Tumor tmr (mm) 1-15 16-40

3. Nottinghami Prognosztikai Index (NPI) meghatrozsa

a tumor mrete (cm) x 0,2 + nyirokcsom-sttus + grade ahol nyirokcsom-sttus: 1 pont = ha nincs metasztzis 2 pont = ha 1-3 tttes nyirokcsom van 3 pont = ha 4 vagy tbb daganatos nyirokcsom van grade I = 1 pont, ha magasan differencilt grade II = 2 pont, ha mrskelten differencilt grade III = 3 pont, ha differencilatlan rtkels: j a prognzis, ha a szmtott rtk 3,4 alatt van, mrskelt, ha a szmtott rtk 3,41 s 5,4 kztt van, rossz a prognzis, ha 5,41 felett van a szmtott rtk.

Sebszi szl (mm)

10 mm-nl nagyobb

1-9 mm

1 mm-nl nagyobb

rtkels: j a prognzis, ha a pontok sszege 3-4 mrskelt a prognzis, ha a pontok sszege 5-7 rossz a prognzis, ha a pontok sszege 8-9

2. Nottinghami szvettani grading

Kritriumai: Tubulus-kpzds: a tumor tbb mint 75%-ban megtallhat = 1 pont mrskeltebb, a tumor 10-75%-ban megvan = 2 pont kismrtk vagy egyltaln nincs (kevesebb, mint 10%) = 3 pont Mag polimorfia mrtke: kismret, alig megnagyobbodott, szablyos alak sejtek = 1 pont mrskelten nagyobb, mrskelt alaki-nagysgbeli vltozatossg = 2 pont kifejezett, st slyos fok mag-polimorfia = 3 pont Mitzis-szm:

4. Morfometris Prognosztikai Index (MPI):

A mitotikus aktivitsi index, a daganat differenciltsgi foka (grade), nyirokcsom-sttus s tumor-nagysg alapjn a Cox-fle regresszis mdszer alkalmazsval nyerhet szszefggs. MPI = 0,3341 x MAI 1/2 + 0,2342 x tumormret (cm) 0,7654 x nyirokcsom status (ami =1, ha poztv, 2, ha negatv) A prognzis j, ha a szmtsi eredmny 0,40 alatt van, bizonytalan 0,41-0,60 kztt s slyos 0,60 felett van.

136

IV. 14. mellklet

IV. 14. mellklet

TNM rendszer
A TNM rendszert a szvettanilag is megerstett rkok osztlyozsra alkalmazzk. Tulajdonkppen ketts rendszer, amelynek van egy klinikai, a kezels eltti besorolsra hasznlt alkalmazsa, amelyet egyszeren TNM, vagy cTNM (clinical TNM) formban jellnek, s egy patolgiai klasszifikcira alkalmas mdja, a daganatok mtt utni osztlyozsra; ezt hisztopathologiai TNM, amelyet pTNM (pathological TNM) alakban hasznlnak. A TNM rendszerben az egyes betk jelentse a kvetkez: T= primer tumor kiterjedse N= regionalis nyirokcsomk statusa, daganatos rintettsge, M=tvoli tttek jelenlte, vagy hinya A T, az N s az M kategrikat a daganat nagysgnak (kiterjedsnek) megfelelen minden tumornl pontos defincik alapjn hatrozzk meg s a kiterjeds nagysgt sorszmokkal jellik (T0, Tis, T1T2, T3, T4, N0, N1, N2, N3, M0, M1). Kln megjells alkalmaznak a multiplex synchron daganatokra: ha egyidben, vagy fl ves idtartamon bell azonos szervben elhelyezked multiplex synchron llaptanak meg tumort, akkor (m) betjel hozzadsval jellik: multiplex noninvasv tumor esetn a jells Tis (m) multiplex invasv tumornl vagy csak a multiplicitst, vagy a multiplex tumorok szmt is jelljk, pl.T2(m), vagy T2(4), in situ tumorral trsul invasv tumornl T2(m), illetve T2(m,tis), tbbszrs tumor esetben a legnagyobb T kategria alapjn osztlyoznak, pl. 2,5 cm legnagyobb tumor tmrnl T3, stb. Recidv tumor esetn a jells r betvel trtnik (rpT1N0MX). E betjelzs nlkl a jells mindig az els tumor manifesztcira utal. Az r jells csak akkor alkalmazhat, ha bizonythat a curatv terpia utni daganatmentes idszak. Ismert axillaris metastasisnl, ismeretlen primer tumornl T0N1MX-et rnak. Residualis tumor (R) klasszifikci. A TNM s pTNM lerja a tumor kiterjedst ltalban, tekintet nlkl a terpira. A residualis tumor (R) klasszifikci a terpia utni tumor statust tnteti fel, vagyis reflektl a terpira. R0 = nincs residualis tumor R1 = microscopikus nagysg residualis tumor R2 = macroscopos nagysg residualis tumor, de ehhez szvettani megersts szksges Pldul emlrk localis recidivjnak teljes mtti eltvoltsa utni jells rpT1aN0MX/R0

Az X klasszifikci (pl. pNX) azt jelli, hogy a kimutatshoz szksges erfesztseknek nem volt eredmnye, vagy pl. masztektomit kveten elmaradt az axillars nyirokcsomk eltvoltsa, teht ezek szvettanilag nem voltak vizsglhatak. A stadium meghatrozs vagy a TNM, illetve a pTNM kategrikon vagy a kett kombincijn alapul. Az utbbira plda pT,pN,M, vagy pT,N,M. A TNM rendszer mellett fontos a hisztopatholgiai grade is, amellyel a tumor agresszivitst jelljk. A WHO szerinti beoszts a kvetkez: G1= jl differencilt tumor, G2= mrskelten differencilt tumor, G3= rosszul (poorly) differencilt tumor, G4= nem differencilt (undifferentiated) tumor. A G1-G2, azaz az alacsony grdus, jobbindulat, a G3G4 a magas grdus rosszabb indulat tumornak felel meg. Mint specifikus tumor tpus a G4 emlrknl nem hasznlatos. Emlrknl a grading rendszert Bloom s Richardson publiklta 1957-ben a Br.J.Cancer-ben s ma Magyarorszgon ltalnosan az e kzlemnyben lertak szerint trtnik a grade besorols. A klinikai s patolgiai T kategria azonos. Eszerint a beoszts a kvetkez: TX = primer tumor nem tlhet meg T0 = nincs kimutathat primer tumor Tis = ductalis carcinoma in situ, lobularis carcinoma in situ, az emlbimb Paget krja cc nlkl. (Ugyanez cc-.vel a tumor nagysga szerint osztlyozdik) T1 = tumornagysg 2 cm legnagyobb tmrig T1mic = 0,1 cm-nl kisebb microinvasio T1a = 0,1 cm-nl nagyobb, de 0,5 cm-nl nem nagyobb tumor T1b = 0,5 cm-nl nagyobb, de 1 cm-t meg nem halad tumor T1c = 1 cm-nl nagyobb, de 2 cm-t meg nem halad tumor T2 = 2-cm-nl nagyobb, de 5-cm-nl kisebb tumortmr, T3 = 5 cm-nl nagyobb tumor T4a = a tumor rterjed a mellkasfalra (bordk, interkosztlis izomzat, musculus serratus anterior, de a pectoralis izomzat nem tartozik ide) T4b = narancshj tnet, ulceratio, vagy satellitk a brn, T4c = T4a+T4b egytt T4d = gyulladsos (inflammatorikus) emlrk A klinikai N (cN) regionalis nyirokcsom kategria: NX = regionalis nyirokcsomk nem tlhetk meg N0 = nincs tapinthat axillaris nyirokcsom N1 = van tapinthat homolateralis mobilis nyirokcsom N2 = homolateralis egymshoz, vagy ms kpletekhez fixalt axillaris nyirokcsomk N3 = azonos oldali supra-, infraclavicularis mobilis, vagy fixalt nyirokcsomk 137

IV. 14. mellklet A patholgiai (pN) regionalis nyirokcsom status A regionalis nyirokcsomk a kvetkezek: 1. axillaris (ipsilateralis) nyirokcsomk, amelyek az interpectoralis (Rotter) csomk, s a vena axillarist s mellkgait ksr nyirokcsomk, amelyek az albbi szinteken helyezkednek el 1/1. szint (als axilla) nyirokcsomk, lateralisan a m. pectoralis minor lateralis szltl, 1/2 szint (kzps axilla) a m. pectoralis minor medialis s lateralis szle kztt elhelyezked nyirokcsomk s az interpectorlis (Rotter) nyirokcsomk, 1/3 szint (apicalis axilla) nyirokcsomk a musculus pectoralis minor medialis szltl medialisan, melyeket subclavicularis, infraclavicularis, vagy apicalis nyirokcsomknak neveznk 2. azonos oldali art. mammaria interna menti nyirokcsomk, az intercostalis spatiumokban a sternum le mellett az endothoracicus fasciaban. 3. egyb nyirokcsom metastasisokat tvoli tttnek (M1) minstnk, ide sorolva a supraclavicularis, cervicalis s a contralateralis mammaria interna melletti nyirokcsomkat. A regionlis nyirokcsomk patolgiai klasszifikcijhoz az 1. szintben lv als axillaris nyirokcsomk eltvoltsa s vizsglata szksges. A resectionl legalbb 6, vagy annl tbb nyirokcsomt kell eltvoltani. pNX = regionlis nyirokcsomk nem klnthetek el pN0 = nincs regionlis nyirokcsom metasztzis pN1 = metasztzis az egymstl elklnthet azonos oldali axillaris nyirokcsomkban pN1a = csak mikrometasztzis mutathat ki, amely 0,2 cm-nl nem nagyobb pN1b = 0,2 cm-nl nagyobb metasztzis pN1bi = 0,2- 2,2 cm tmrj ttt 1-3 nyirokcsomban pN1bii = metasztzis 4 vagy tbb nyirokcsomban 0,22,0 cm nagysgban pN1biii = a metasztzis nem tbb mint 2 cm tmrj s rterjed a nyirokcsom tokjra pN1biv = 2 cm-nl nagyobb tmrj metasztzis pN2 = azonos oldali egymshoz, vagy krnyez kpletekhez fixlt tttes nyirokcsomk pN3 = ttt az azonos oldali mammaria interna menti nyirokcsomkban. Jelenleg ennek megllaptsra csak szekcinl van md, mtti prepartumba nem kerlnek.

Az M (tvoli metasztzis) Klinikai s patolgiai TNM az elzeket leszmtva azonos M0 = nincs tvoli ttt M1 = tvoli ttt van. Stdium beoszts Stdium 0 Stadium I. Stadium II/A Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 brmely T brmely T N0 N0 N1 N1 N1 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 brmely N N3 brmely N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadium II/B

Stadium III/A

Stadium III/B

Stadium IV

138

IV. 15. mellklet

IV. 15. mellklet

A szvettani leletek kdolsra ajnlott rendszer

H1 benignus H1.0 Norml H1.1 Fibrociszts emlbetegsg sszes alkotelemei s rszjelensgei H1.2 Sklerotizl adenzis H1.3 Sugaras heg s komplex sklerotizl lzi H.1.4 Periduktalis masztitis, duktusz-tgulat H 1.5 Fibroadenoma H 1.6 Papilloma H1.7 Egyb (pl. mukokle-szer lzi) H1.9 Hiperplzia atpusos duktlis hiperplzia atpusos lobulris hiperplzia H2 In situ carcinoma (DCIS, LCIS) H2.1 DCIS H2.11 nem high grade nekrzis nlkl H2.12 nem high grade nekrzissal H2.13 high grade H2.14 specilis tpusok H2.2 LCIS H2.3 Mikroinvazv DCIS H3 Invazv carcinoma H3.1 Invazv duktlis rk (lDC) NST H3.2 Invazv duktlis rk (IDC) EIC H3.3 Invazv lobulris rk (ILC) H3.4 Tubulris/kribriform rk H3.5 Mucinzus rk H3.6 Medullaris H3.7 Egyb primr carcinoma H3.8 Egyb malignus tumor NST = Non-specified tumor / pontosan meg nem harozott EIC = Extenzv Intraduktlis Carcinoma

139

IV. 16. mellklet

IV. 16. mellklet

Fogalomtr
A szrtevkenysg rtkelsben hasznlt fogalmak meghatrozsa
cllakossg: a szervezett terleti szrprogram ltal kiszolglt, meghatrozott kzigazgatsi egysgben (megye, vros, kerlet stb.) lak, az letkor alapjn veszlyeztetettnek minsl, ezrt a szervezett szrsi programba bevonand szemlyek sszessge terleti lakossg-lista: a cllakossg egyedeinek szemlyazonostsra alkalmas adatokat tartalmaz nv- s cmjegyzk szrvizsglatra meghvottak (n): a terleti lakossglista alapjn szemlyre szl meghvlevl tjn, vagy egyb szervezett mdon szrvizsglatra meghvott szemlyek szrvizsglaton megjelentek (m): szemlyes meghvsra, vagy spontn megjelent, szrvizsglatban rszeslt szemlyek rszvteli arny (m/n): a szrvizsglaton megjelentek arnya a szrvizsglatra meghvottak szmnak szzalkban kifejezve negatv szrvizsglati eredmny (NE): rntgen-morfolgiai eltrs nlkli vagy csak letkornak megfelel lettani elvltozst (R1), vagy csak egyrtelmen jindulat folyamatra utal mammogrfis lelet (R2), amely tovbbi tisztz vizsglatra val visszahvst nem indokol nem-negatv szrvizsglati eredmny (NNE): bizonytalan, gyans, vagy rosszindulat eml-elvltozsra utal mammogrfis lelet (R3,R4,R5), amely a rosszindulat elvltozs gyanjnak kizrsa, vagy megerstse cljbl tovbbi tisztz vizsglatok elvgzst teszi szksgess visszahvsi arny (NNE/n): nem-negatv mammogrfis lelet miatt tovbbi tisztz vizsglatok elvgzse cljbl visszahvottak arnya a szrvizsglaton megjelentek szzalkban megismtelt szrvizsglat: a mammogrfis felvtelkszts (pozicionls, kompresszi, exponls), vagy a filmelhvs tkletlensge, teht valamely technikai ok kvetkeztben vlemnyalkotsra alkalmatlansg miatt a vizsglt szemly visszahvsa, a vizsglat megismtlse, j felvtel ksztse szksges sebszi biopsik arnya: a mammogrfis vizsglatot kveten a tisztz diagnosztikai vizsglatok rszeknt elvgzett nylt sebszi biopszik gyakorisga az sszes szrvizsglat szzalkban kifejezve benignus/malignus biopszik arnya (B/M): a sebszi biopszival eltvoltott eml-elvltozsok krszvettani vizsglata sorn jindulatnak bizonyult esetek arnya a krszvettanilag rosszindulatnak bizonyult esetek szmhoz viszonytva

szrvizsglattal kimutatott rkok arnyszma: mammogrfis szrvizsglattal kimutatott, szvettanilag igazolt invazv s in situ rkesetek arnya a szrvizsglatban rszeslt szemlyek ezrelkben kifejezve. Az arny az els szr-krben (prevalencia-szrs) vrhatan magasabb, mint a megismtelt, incidencia-szrkr esetn kis rkok arnyszma: a 10 mm-nl kisebb patholgiai tmrj emlrkok arnya a szrssel kimutatott sszes rkok szmnak szzalkban kifejezve valdi negatv szrvizsglati eredmny (TN): negatvnak vlemnyezett szrvizsglati lelet, amelyben a minsts helyessgt az id (azaz a krlefolys) igazolja valdi pozitv szrvizsglati eredmny (TP): szrvizsglattal pozitvnak vlemnyezett eset, amelyben a minsts helyessgt a ksbbi szvettani vizsglat s a krlefolys igazolja tvesen negatv szrvizsglati eredmny (FN): szvettanilag emlrknak bizonyult esetek, amelyekben a korbbi mammogrfis vizsglat nem jelezte rosszindulat daganat lehetsgt, azaz negatv volt az un. intervallum-rkok gyakorisga: szrvizsglaton negatv eredmnnyel rszt vett szemlyekben a mammogrfis vizsglatot kvet 2 ven bell, teht kt szrvizsglat kztti idben diagnosztizlt emlrkos esetek szma tvesen pozitv szrvizsglati eredmny (FP): mammogrfis vizsglattal nem-negatv esetek, amelyekben a szvettani vizsglat s a krlefolys nem igazolja a a mammogrfis felvtel alapjn felttelezett rosszindulat daganat jelenltt rzkenysg (szenzitivits): annak a valsznsge, hogy a mammogrfis szrvizsglat rknak ismeri fel a rkot, azaz eredmnye pozitv a valban emlrkos betegek krben. Mutatja egy arnyszm: a szrvizsglattal valdi pozitv esetek szma a szrvizsglatban rszeslt szemlyekben szvettanilag igazolt sszes, azaz mind a valdi pozitv, mind a tvesen negatvnak minstett rkesetek szmnak szzalkban kifejezve (TP/TP+FN) fajlagossg (specificits): annak a valsznsge, hogy a mammogrfis szrvizsglat csak a rkot minsti rknak, azaz eredmnye negatv a valban nem betegek krben. Mutatja egy arnyszm: a szrvizsglattal valdi negatv esetek szma az sszes, azaz mind a valdi negatv, mind a tvesen pozitv esetek szzalkban kifejezve (TN/TN+FP) pozitv prediktv rtk (PPV), vagy jsl rtk: annak a valsznsge, hogy egy pozitv szrvizsglati eredmnnyel rendelkez egynnek valban emlrkja van. Mutatja egy arnyszm: az sszes szrvizsglattal pozitvnak minstett eset hny szzalka bizonyult a szvettanilag is igazolt emlrknak (TP/FP+TP) negatv preditv rtk (NPV): annak a valsznsge, hogy egy negatv szrvizsglati eredmnnyel rendelkez egynnek valban nincs emlrkja (TN/TN+FN)

140

IV. 17. mellklet

IV. 17. mellklet

Havi forgalmi s negyedvi teljestmny jelents

Havi forgalmi jelents

Szrlloms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dtum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .-ig

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 Behvsok els behv levelek szma ismtelt behv levelek szma negatv eredmnyt kzl levelek szma nem-negatv eredmnyt kzl levelek szma (visszahvs) technikai hibt kzl levelek szma (visszahvs) 2 v letelte utni ismtelt behv levelek szma Vizsglatok megoszlsa nvjegyzk alapjn, meghvsra megjelentek nem nvjegyzk alapjn megjelentek spontn megjelentek, ms mdon szrsre toborzottak tnetekkel, panaszokkal, vagy orvosi beutalval jelentkezk, diagnosztikus mammogrfit ignylk Visszahvott nk szma tovbbi tisztz vizsglatra sszesen (nem-negatv eredmny miatt) (1,4 + 1,6 pontok) -44 % 45-49 % 50-64 % 65% sszesen -44 % 45-49 % 50-64 % 65% sszesen sszesen

3.1.1 ebbl megjelent 3.1.2 ebbl nem jelent meg (a kvets szmra elveszett) 3.2.2 megismtelt szrvizsglat (a felvtel technikai hibja miatt)

141

IV. 17. mellklet Negyedvi teljestmny jelents

Szrlloms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dtum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .-ig
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 Behvsok els behv levelek szma ismtelt behv levelek szma negatv eredmnyt kzl levlek szma nem-negatv eredmnyt kzl levelek szma (visszahvs) technikai hibt kzl levelek szma (visszahvs) 2 v letelte utni ismtelt behv levelek szma Vizsglatok megoszlsa nvjegyzk alapjn, meghvsra megjelentek nem nvjegyzk alapjn megjelentek spontn megjelentek, ms mdon szrsre toborzottak tnetekkel, panaszokkal, vagy orvosi beutalval jelentkezk, diagnosztikus mammogrfit ignylk Visszahvott nk szma tovbbi tisztz vizsglatra sszesen (nem-negatv eredmny miatt) (1,4 + 1,6 pontok) -44 % 45-49 % 50-64 % 65% sszesen -44 % 45-49 % 50-64 % 65% sszesen sszesen

3.11 ebbl megjelent 3.12 ebbl nem jelent meg (a kvets szmra elveszett) 3.22 megismtelt szrvizsglat (a felvtel technikai hibja miatt) 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 Tisztz vizsglatok megoszlsa ismtelt mammogrfis vizsglat (nagytott, clzott) UH aspircis citolgiai vizsglat mintavtel core-biopszira Sebszi biopszik elvgzett sebszi biopszik szma ebbl szvettanilag rosszindulatnak bizonyult van-e specimen mammogrfira lehetsg Szrssel kimutatott, szvettanilag igazolt rk esetek megoszlsa szrllomson dokumentlt emlrk esetek szma -44 % 45-49 % 50-64 % 65% igen/nem sszesen -44 % 45-49 % 50-64 % 65% sszesen sszesen

6.1.1 10 mm-nl kisebb tmrj (patholgiai mret) 6.1.2 10-15 mm kztti tmrj (patholgiai mret) 6.1.3 15 mm-nl nagyobb tmrj (patholgiai mret) 6.1.4 szvettanilag nem invazv (DCIS, LCIS) 6.1.5 negatv hnaalji nyirok csom status 6.2 terleten kvl kezelt, a szrlloms dokumentcija szmra elveszett esetek szma

142

IV. 18. mellklet

IV. 18. mellklet

Az emlszrs hossztv hatsai Szmtsok a hallozs cskkensnek rtkelsre

A Kzponti Statisztikai Hivatal adataibl retrospektven, letkor szerinti csoportostsban sszestett (kumulatv) emlrk hallozsi grbket lehet rajzolni, melyek a szervezett lakossgi emlszrsben az 100.000 fre szmtott emlrk miatti hallozst mutatjk a szrs kezdettl eltelt id fggvnyben. A szrt s a kontroll, azaz lakossgi emlszrsben rszt nem vev terletrl vett csoport grbinek sztvlsa, vagy az egyes idpontokhoz tartoz rtkek kzti szignifikns klnbsgek mutatjk a szrs eredmnyessgt. Svdorszgban 12 vvel a szervezett lakossgi emlszrs kezdete utn vgzett kirtkelsek sorn elssorban az 50-69 ves korosztlyokban mr nhny v mlva szleltk a grbk jelents divergencijt, mg a rendszeres 2 ves visszahvsok mellett a 40-49 veseknl csak 8 v mlva volt kimutathat szignifikns klnbsg, a 70-74 veseknl pedig a szrt s a kontroll csoport grbje csaknem egytt haladt. A korcsoportonknti relatv kockzat (RR) a kt csoport (szrt s kontroll) mortalitsi arnya alapjn szmthat. A relatv kockzat s a megbzhatsgi intervallum szmtsra leggyakrabban a Mantel-Haensel fle statisztikai mdszert hasznljk. A valban az emlrk miatti hallozsi szm gyakran szubjektv, nehezen, vagy egyltaln nem adhat meg pontosan, sokszor tl- vagy alulbecslt, ezrt javasolhat az emlrk miatti hallozsi tbblet arnynak (lambda) a hasznlata. = (O E) / N, ahol: O = a vizsglt csoportban lv emlrkosok kztti hallozsi szm. (O-ra a Poisson fle eloszls rvnyes.) E = a vizsglt csoportban lv emlrkos betegeknl az emlrktl fggetlenl vrhat hallozsi szm, amely egy ltalnos, gynevezett httr-hallozs, az adott korcsoportba tartoz npessg hallozsi szmnak felel meg. Felttelezzk, hogy ez egy ismert lland az adott npessg adott korcsoportjban. N = a vizsglt csoport ltszma. Az emlrk miatti hallozsi tbblet arny hasznlatval jobban meg lehet becslni az emlrkkal kapcsolatos hallozst, mg ha indirekt oka is van annak, mint pldul a kezels kvetkezmnyeknt fellp halleset, vagy a daganatos betegsg miatti ngyilkossg. Ha ezt a fogalmat alkalmazzuk, objektvebb kpet, rvnyesebb becslst kapunk az emlrkkal kapcsolatos hallozsrl, s gy a szrs hatkonysgt is jobban le tudjuk mrni, mint az egyszer, ltalnosan alkalmazott hallozsi arnyokkal. A szervezett lakossgi szrsben rsztvevk (Osz), valamint a kontroll csoport (Ok) emlrk miatti hallozsi tbblet arnyaibl kiszmthat a kockzati klnbsg (lsz- lk), valamint a kockzati arny (RR = lsz/ lk). Mivel a kt csoport emlrk miatti hallozsi szma (Osz s Ok) egymstl fggetlen, a Poisson-fle eloszls alapjn az RR variancijra a kvetkez addik: Var {ln (RR)} = [Osz/(Osz Esz)2] + [Ok/(Ok Ek)2] A kockzati arny 95%-os megbzhatsgi (confidencia) intervallum kiszmtsra pedig a kvetkez kplet hasznlhat: exp {ln(RR) 1,96 {Var[ln(RR)]}1/2} A svd epidemiolgusok a 10 ven belli vrhat hallozsai arny kiszmtsra az 1 exp(b1 x b2 x b3 x b4) x ln (1 httr hallozsi arny) sszefggst hasznljk, ahol b1, b2, b3 s b4 nagy statisztikai alapokon nyugv, regresszis mdszerrel meghatrozott, tblzatokbl kivehet, az egyes kockzati tnyezknek megfelel rtkek. b1 a tumor nagysgnak, b2 nyirokcsom statusnak, b3 hisztolgiai statusnak, illetve b4 a hinyz adatoknak megfelel arnyossgi tnyez. A httrhallozsnl az adott lakossg- s korcsoportot kell figyelembe venni.

143

V. A vastag- s vgblrkok korai felismerse szrssel

V. A vastag- s vgblrkok korai felismerse szrssel

Magyarorszgon 1998-ban 4873 szemly, 2550 frfi s 2323 n halt meg vastagbl- s vgblrk miatt; ezzel a gyakorisggal a kolorektlis rkok a daganatos hallokok sorban frfiaknl a tdrk, nknl az emlrk mgtt de azzal kzel azonos gyakorisggal - a msodik helyen llnak. Mind a diagnosztizlt j esetek szma, mind a hallozs vrl-vre emelkedik. Ez a riaszt tny cselekvst srget. Keletkezsk okt nem, de kialakulsuk mdjt, fejldsmenett viszonylag jl ismerjk. Ebbl kvetkezik, hogy elsdleges megelzsk lehetsgei korltozottak, a szrs tjn megvalsul msodlagos megelzsk s a korai felismerst kvet korai kezels - viszont gretes stratgia a hallozs mrsklsre. Keletkezskben mind az letmddal, klnsen a tpllkozsi szoksokkal sszefgg kls, mind pedig rkltt hajlam s genetikai tnyezk szerephez jutnak. A vastagblrk molekulris genetikai htterrl mind tbb ismeret gylik ssze, ezek az ismeretek azonban egyelre a gyakorlatban nem nvelik a megelzs eslyeit. Tudni lehet, hogy a betegsg csaldi halmozdsa, a familiris adenomatzus polipzis s egyes rkletes csaldi daganatos szindrmk jelentenek fokozott kockzatot. de novo, a bl p nylkahrtyjbl is tbbsgkben a blnylkahrtya jindulat adenomatzus, leggyakrabban a villzus szerkezet polipjaibl indulnak ki. Ezek gyakorisga patolgiai megfigyelsek szerint 30-40%, frfiaknl gyakoribb, mint nkben; gyakorisguk a korral n, 75 v felettiekben 40-60% is lehet. Termszetesen nem minden polipbl keletkezik rk, ennek valsznsge nagysgval arnyban n; az 1 cm-nl nagyobb, s klnsen a tbbszrs polipok malignizldsnak kockzata jelents. Az talakuls lassan, vek sorn megy vgbe. A mr kifejldben lv rk sokig a blfalra szortkozik, lassan progredil, s br lass kifejldse sorn gyakran szakaszosan vrzik, hossz ideig tnetmentes marad. Fejldsmenetre jellemz a hossz ideig fennll preklinikai kimutathat szakasz, ami a kolorektlis rkot szrvizsglatra klnsen alkalmas clbetegsgg teszi. A tnetmentes szakaszban felfedezett vastagblrk kezels utni prognzisa jobb, mint a mr tneteket okoz elvltozsok. A szrvizsglat clja ezrt a vastagblrk rkmegelz llapotainak tekinthet 1 cm-nl nagyobb, villzus szerkezet adenomatzus polipok s a mr kialakult, de korai, mg csak a blfalra szortkoz rkok felismerse s kezelse az tlagosan veszlyeztetett, tnetmentes npessg idrl-idre megismtelt vizsglata ltal. A premalignus adenomk felismerse s eltvoltsa kihzza a talajt a vastagblrk keletkezse all, nyilvnvalan cskkenti gyakorisgt.

1. Az tlagos s fokozott kockzat

Az ltagos s fokozott kockzat elklntse a szrsi stratgia megvlasztsa szempontjbl fontos. A vastagblrk kialakulsa klnsen azokat veszlyezteti, akiknek egy vagy tbb egyenes gi rokona krben mr elfordult vastagblrk vagy familiris polipzis szindrma, vagy akik maguk krnikus vastagblgyulladsban (colitis ulcerosa) szenvednek, vagy szemlyes anamnziskben vastagbladenoma vagy polip szerepel. A fokozottan veszlyeztetett szemlyek fokozott orvosi figyelmet ignyelnek. A betegsg nvekv gyakorisga azonban indokoltt teszi, hogy az egszsggyi elltrendszer onkolgiai bersge a tnetmentes szemlyek rendszeres szrvizsglata formjban az tlagos kockzatot hordoz npessgre is kiterjedjen.

3. Szrvizsglati mdszerek
A szrvizsglat cljaira szmos tbb-kevsb alkalmas mdszer alkalmazsval prblkoznak. Ezek mindegyike knl elnyket, de fogyatkossgaik is vannak. A rektlis digitlis vizsglat s az endoszkpos mdszerek fogyatkossga leginkbb korltozott hattvolsgukbl addik. (lsd 1. tblzat). A szkletbeli rejtett vr kimutatsa laboratriumi ton ugyancsak nem fogyatkossg nlkli, de a tnetmentes npessg szrvizsglatra leginkbb alkalmazhatnak bizonyult.

2. A vastag- s vgblrkok fejldsmenete: esly a szrsre

A vastagblrk kialakulsa tbbszakaszos folyamat, amelyet az adenoma-carcinma szekvencia jellemez. Ismereteink szerint ugyanis a vastagbl rkjai br keletkezhetnek

3.1 A rektlis digitlis vizsglat

A klinikai vizsglat fontos, elengedhetetlen rsze. rdeme, hogy a rektum dorzlis, az endoszkpos vizsglattal nem lthat fala is tapinthat. Fogyatkossga, hogy hattvolsga nem tbb a vizsgl jj hossznl, gy csak a vgblgyrtl szmtott 7-10 cm tvolsgon belli polipok s dagana145

V. A vastag- s vgblrkok korai felismerse szrssel Coecum Colon ascendens Flexura hepatica Colon transversum Flexura lienalis Colon descendens Colon sigmoideum Rectum Anus 2,5-4,5% 2,0-4,0% 1,5-3,0% 3,0-4,5% 1,5-3,0% 6,0-8,0% 18,0-25,0% 48,0-58,0% 1,2-2,0% letben mg nem vehet szre, a rejtett vr kimutatsa tbb egymst kvet szkletbl vett mintbl ma az egyetlen nem invazv, egyszer, viszonylag olcs s hatsos, tmeges mrtekben alkalmazhat szrvizsglati mdszer. A szkletbeli rejtett vr kimutatsra kvalitatv teszteket alkalmaznak, amelyek pusztn a vr jelenltt jelzik, tekintet nlkl annak mennyisgre. Valamennyinek kzs fogyatkossga az, hogy a polipok s rkok mintegy 20%-a egyltaln nem vrzik, amelyik pedig vrzik, nem llandan, hanem szakaszosan vrzik, s taln ppen a mintavtel idejn nem. A rejtett blvrzs kimutatst clz eljrsoktl elvrhat lenne, hogy ne csak magas, hanem szelektv rzkenysg legyen, azaz jelezze a vastagbl-eredet vrzseket, de alacsony rzkenysg legyen a felsbb emszttraktusbl ered vrzsekre, tovbb, hogy humn-specifikus legyen, azaz kpes legyen elklnteni az emberi vrzst a dits eredet llati vrtl. A rendelkezsre ll eljrsok a kvnalmaknak tbb-kevesebb mrtkben felelnek meg. 3.3.1 Biokmiai eljrsok: hemoccult-teszt A szkletbeli rejtett vr kimutatsra hagyomnyosan, szles krben alkalmazott kmiai eljrs a guaiac-teszt: a hemoglobin peroxidze-szer aktivitsn alapul sznreakci; ha a szkletben rejtett vr van, a kimutats sorn a guaiac-kal impregnlt szrpapr megkkl (a guaiac egy, a termszetben elfordul gyanta-szer anyag, amely reagensknt szerepel a reakciban). Az ezen az elven mkd eljrsokat sszefoglalan Hemoccult-teszteknek nevezik. A teszt gyengje a fajlagossg hinya: tulajdonkppen a peroxidze, vagy peroxidze-szer aktivitsra specifikus, nem pedig a vrzsre, nem pedig az emberi hemoglobinra. Pozitv reakcit ad az llati eredet vr is, amelyet az trendben szerepl hsok, fleg a vrshsok bven tartalmaznak. Tovbb, peroxidze hats zldsgflk is elidzik a pozitv reakcit, ezrt sok az l-pozitv eredmny. Alacsony az rzkenysge is, mert a tpllkkal bejutott C-vitamin gtolja a peroxidze-reakcit. Mindezek kivdsre, a megbzhat eredmny remnyben a vizsglat szigor, tbb napos trendi elksztst ignyel, ami az egszsges emberek fegyelmezetlensgn gyakran megbukik. Tovbbi nehzsgeket tmaszt a szkletminta kiszradsa a minta-gyjts s a teszt elvgzse kztti id alatt. A vztartalmt vesztett, kiszradt minta gyakran ad tvesen negatv eredmnyt. A szrpapr megnedvestse a reakci elvgzse eltt, azaz a rehidrci, javtja az rzkenysget, mde jelentsen cskkenti a fajlagossgot s a teszt pozitv jsl rtkt is, mert megkettzi a pozitv reakcik szmt. Mindezek eredmnyekppen a hemoccult-teszteket rzkenysgk s fajlagossguk korltai miatt jogos kritikval illettk, ezrt azok egyeduralkod hasznlata a rejtett blvrzsek kimutatsban tarthatatlann vlt. 3.3.2 Immunolgiai, immunkmiai technikk. Ktfzis s kombinlt tesztek Ma tnyknt fogadjk el, hogy az immunolgiai/immunkmiai mdszerek rzkenysge s fajlagossga magasabb, mint a guaiac-tpusak. A kombinlt mdszer egy rzke-

Forrs: Ksler M (szerkeszt): Onkoterpis protokoll 149. o.

XIV. tblzat. Colorectalis daganatok megoszlsa kiindulsi hely szerint.

tok szrevtelre alkalmas. Igaz ugyan, hogy a daganatok egy jelents hnyada a vizsgl ujj szmra elrhet, ezrt a rektlis digitlis vizsglat alkalmazst szorgalmazni kell, nyilvnval azonban, hogy ez a vizsglat a colorectlis daganatok szrvizsglatra nmagban alkalmatlan.

3.2 Az endoszkpos mdszerek

A szigmoidoszkpia rzkenysge az ltala lthatv tehet vastagblszakaszokon tkletesnek mondhat. A rigid eszkz hattvolsga mintegy 25 cm, a flexibilis szigmoidoszkp pedig mr 60 cm-re vezethet fel. Ilyen mdon mr a clllapotok mintegy 60-70%-a lthatv tehet. Fajlagossguk attl fgg, hogy mit tekintnk lpozitv-nak. Minthogy lpozitvnak lnyegben csak a nem-adenomatzus, hiperplasztikus s gyulladsos polipok tekinthetk, amelyek nem jrnak a daganatt alakuls veszlyvel, az endoszkpos vizsglatok fajlagossga j. Ktsgtelen elnye, hogy maga a szrsi clzattal vgzett beavatkozs a tallt polipok eltvoltsra is alkalmat ad, gy egyttal a rkkeletkezs primr prevencijt s a terpis beavatkozst is jelenti. Az endoszkpos eljrsok korltai is nyilvnvalak: tl azon, hogy a belek nem megfelel elksztse a vizsglat eltt krosan hat az rzkenysgre, a szigmoidoszkpia lnyegben invazv mdszer: az eszkz felvezetse a vizsglt szemly szmra kellemetlen s gyakran tkzik nehzsgbe. (Szmolni kell azzal hogy, a szrvizsglatra kerl tnetmentes, magukat egszsgesnek tud szemlyek trkpessge alacsonyabb, mint a panaszokkal orvoshoz fordul betegek!) Fennll a blfal perforcijnak veszlye is. A kolonoszkpia kltsges eszkzignye s az eljrs komplexitsa miatt mg kevsb jn szba, mint a tmeges szrvizsglat mdszere, a nem-negatv szrvizsglati eredmnnyel jr esetekben viszont a kivizsgls s a klinikai diagnosztika ptolhatatlan eszkze.

3.3 A rejtett blvrzs kimutatsa

Abbl a megfigyelsbl kiindulva, hogy a mg tneteket nem okoz premalignus polip s korai rk idszakosan s kis mrtkben vrzik gy, hogy az szabad szemmel a szk146

V. A vastag- s vgblrkok korai felismerse szrssel nyebb guaiac-tpus reakcibl s egy immunkmiai tesztbl ll. Ez utbbi, mint egy msodik fzis teszt, arra szolgl, hogy cskkentse az lpozitv reakcikat. Br ezek a mdszerek kpesek j nhny korbbi hibaforrst kikszblni, mg mindig fennll nhny, a mdszerek hatkonysgt cskkent problma. Egy ilyen problma a hemoglobin lebomlsbl szrmazik. A degradlds mrtke a vrzs helytl fgg: elssorban a vkonybl nedvben enzimatikus s bakterilis aktivits hatsra a fels bltraktusban megy vgbe, de a hatsok mg a coecumban is rvnyeslnek. A kzelmltban az Orszgos Onkolgiai Intzetben olyan antihuman hemoglobin immunszrumot fejlesztettek ki, amely kpes megklnbztetni a humn hemoglobin-fragmentumokat az intakt hemoglobin-molekultl, s e kett prhuzamos vizsglatra ad alkalmat, ezltal a vrzs helyre s forrsra lehet kvetkeztetni. A peroxidze-tesztek s az immunolgiai technikk is korbban a hemoglobin-molekult, vagy annak valamilyen alkotrszt vettk clba, mivel ez a vr legbsgesebb s legjobban azonost anyaga. Kiderlt azonban az, hogy a hemoglobin degradldsa, valamint a szklet bizonyos anyagaihoz val irreverzibilis ktdse miatt, korntsem tarthat az emszttraktus vrzseinek legrzkenyebb indiktornak. Erre tekintettel javasoltk a hemoglobin s egy tovbbi, a szkletbeli bomlaszt hatsokkal szemben ellenllbb vrfehrje, az albumin prhuzamos kimutatst, mint a vrzs egy jabb lehetsges indiktort a szkletmintban. A vizsglatok igazoltk, hogy ez az jts a kimutats hatkonysgt tovbb javtja. E mdszerek hasznlhatsgt nveli, hogy emberre specifikusak, teht nem ignyelnek semmifle trendi elksztst a vizsglat eltt. A szrvizsglattal kimutatott rkesetek kztt a korai, a blfalra szortkoz (Dukes-A stdium) esetek arnya jelentsen magasabb a tnetek alapjn diagnosztizltakhoz viszonytva, az rzkenysg s a fajlagossg, gy a pozitv jsl rtk fogyatkossgait mgis az eljrsok alkalmazsnak korltaiknt rtkelik.

4. A lakossg rszvtele a szrsben

A szrvizsglat hatsossgra bizonytkot szolgltat randomizlt, ellenrztt vizsglatokban a bevlogatott szemlyek viszonylag nagyobb hnyada (54-67%-a) fogadta el a felajnlott lehetsget, s vett rszt a szrvizsglat els krben, s ezek tbbsge (61-80%) az idrl-idre megismtelt vizsglatokban is. A lakossgi szrvizsglatokban tapasztalatok szerint a rszvtel ennl ltalban alacsonyabb. Egybehangz tapasztalat, hogy a szkletbeli rejtett vr kimutatsn alapul szrvizsglat gyenge pontja az alacsony s az letkorral cskken lakossgi rszvtel; trsadalmi elfogadottsga alacsonyabb, mint akr a mhnyak- akr az emlszrs. Ezt a ms esetekben is tetten rhet llektani, gazdasgi s trsadalmi jelleg visszatart tnyezkn kvl az embereknek a szklettel val elkerlhetetlen babrlstl val termszetes viszolygsa magyarzza. A szemlyes meghvson alapul szervezett szrsi programokban a rszvteli arny az optimlis alatt marad ugyan, de magasabb, mint az alkalomszer, vagy az nkntessgen alapul szrs esetn. Az egszsgnevelsnek, clzott propagandnak lehet ugyan serkent hatsa, de a lakossgi rszvtelt a csaldorvos ltal kzvettett, szemlyre szl meghvs teheti optimliss.

3.4 A rejtett vrkimutats rzkenysge, fajlagossga

Az alkalmazott eljrsok megbzhatsgnak rtkelst megnehezti, hogy a kzlt adatok klnbz sszettel npessgben, klinikai krlmnyek kztt, azaz ismert kolorektlis daganatos betegeken, vagy tnetmentes szemlyeken, klnbz mdon vett mintkkal, klnbz mdszerekkel, kiszrads utn, vagy rehidrlssal vgzett vizsglatokbl szrmaznak. Tovbb nehezti a megtlst az, hogy az rzkenysg tulajdonkppeni mutati a tvesen negatv esetek, a szrvizsglattal ki nem mutatott daganatok. A csak ksbb, a tnetek alapjn felismert intervallum-rkok gyakorisga tbbnyire nem ismert, ezrt az eljrsok rzkenysgre s fajlagossgra vonatkozan kzlt adatokat kell kritikval kell kezelni. Klnbz kzlemnyek a hagyomnyos peroxidzereakcival rehidrci nlkl vgzett vizsglatokban az rzkenysget 52-80% kztt, a fajlagossgot 96-98% kztt adjk meg. Rehidrlt mintkban az rzkenyg meghaladhatja a 90%-ot, a specificits viszont jelentsen, 90-94%-ra cskken. A ktfzis, kombinlt eljrsok mind az rzkenysget, mind a fajlagossgot javtjk. A tesztek a vastagbl polipusait, klnsen az 1 cm-nl kisebb, nem vrz polipusokat kevsb rzkenyen mutatjk ki.

5. Lakossgszrs: a hatsossg bizonytkai

A szkletbeli rejtett vrzs kimutatsnak klinikai hasznossghoz mr rgta nem frt ktsg, hatsossgnak bizonytkai azonban a legutbbi idkig hinyoztak, annak ellenre, hogy az 1970-es vek elejrl tbb centrumban folytak prospektv randomizlt kontrolllt vizsglatok. Minthogy a npegszsggyi mret alkalmazs felttele a npessgbeli hallozs cskkensvel mrt bizonytk, az egszsgpolitikai dntsekre mrtkad nemzetkzi szervezetek llspontja legutbbi idkig az volt, hogy e szrvizsglati mdozat rtke mg tovbbi bizonytkra szorul, ezrt a rejtett vr kimutatsn alapul lakossgszrs nem szerepelt ajnlsaikban. A figyelem hrom, az Egyeslt llamokban, az Egyeslt Kirlysgban s Dniban foly prospektv randomizlt vizsglatra sszpontosult, amelyekben sszesen tbb mint 250.000 tven s nyolcvan v kztti tnetmentes frfi s n vett rszt. A nem-negatv eredmnyt ad esetekben kolonoszkpis vizsglatot vgeztek. (lsd XV. tblzat.) 147

V. A vastag- s vgblrkok korai felismerse szrssel Vizsglat Szerz, helyszin Mandel, Minnesota, USA Kronborg, Fn, Dnia Hardcastle, Nottingham, UK Mandel, Minnesota. USA Hallozs cskkense 33% 18% 15% 21%

Kzls ve 1993 1996 1996 1999

Korcsoport 50-80 45-75 45-74 50-80

Rsztvtel ? 67% 54% 75%

Mdszer guaiac guaiac guaiac guaiac

XV. tblzat. A szrvizsglat hatsossga a hallozs npessgbeli cskkensvel mrve.

Az ttrs kezdett Mandel 1993-ban megjelent kzlse jelentette, aki 13 vi kvetsi id utn az vente megismtelt, rehidrcival vgzett Hemoccult vizsglat eredmnyeknt 33%-os hallozs-cskkensrl szmolt be. Ezt kvette 1996ban Hardcastle, majd Kronborg kzlse, akik ktvente, rehidrci nlkl vgzett Hemoccult-teszttel a szrvizsglaton ismtelten rszt vettek kztt 15, illetve 18%-os hallozscskkenst dokumentltak a szrvizsglatban nem rszeslt kontroll-csoportban talltakhoz kpest. Mandel 1999-ben ktvente megismtelt szrvizsglat hatsra a vastagblrkbl ered hallozs 21%-os cskkenst kzlte. A szrvizsglatok nyomn nemcsak a hallozs, hanem a vastagblrk elfordulsnak gyakorisga, az incidencia, vagy morbidits is cskkent, ami a rkmegelz llapotnak tekintett adenomk, polipok kimutatsval s eltvoltsval magyarzhat. E vizsglatok kzlt eredmnyei alapjn bizonytottnak tekinthet, hogy az 50 v feletti frfiak s nk venknti szrvizsglata mintegy egy-harmadval, ktvenknti szrvizsglata pedig mintegy egy-tdvel kpes cskkenteni a vastagblrk okozta hallozst a npessgben. E bizonytkok birtokban a rejtett vr kimutatsn alapul szrvizsglat kiterjesztse a veszlyeztetett kor npessgre megindokoltnak tekinthet.

6. A szrvizsglat szervezsi irnyelvei

A szemlyes meghvson alapul npegszsggyi szrs kiterjesztse az 50 v feletti lakossgcsoportokra ajnlott. Az ajnlsok alapjul az letkor szerinti elforduls szolgl. Br a megbetegeds elfordulhat fiatalabbakban is, tbbnyire rkletes, csaldi daganatos szindrmk rszeknt, a 40. letv utn vlik mind gyakoribb, a 60. letvig t vente duplzdik, s a cscsot 70 ves kor utn ri el. A terleti lakossgszrs meghatrozott kzigazgatsi egysgekben valsul meg; szervezsi egysge a csaldorvosi krzet. (lsd 19. bra.) A szrsi stratgia els lpse a szkletbeli rejtett vr kimutatsa hrom egymst kvet napon vett szkletmintbl. A szkletminta gyjtsre clszeren elksztett manyag kazetta szolgl. Az ehhez mellkelt hasznlati utasts pontosan lerja a teendket, belertve a mintavtel mdjt s a minta trolst is. A peroxidze-reakcira alapozott konvencionlis tesztek alkalmazsa esetn az elkszts fontos eleme a ditra vonatkoz elrsok betartsa a mintavtelt megelz legalbb hrom napon t, ezt azonban a sznreakcival kombinlt 148

haznkban is alkalmazott immunkmiai laboratriumi eljrsok mellzhetv teszik. A szkletmintt tartalmaz kazettkat a nv, a szemlyazonost szm (TAJ-szm) s a dtum, valamint a terletileg illetkes csaldorvos pecstszmnak feltntetsvel megjellt gyjthelyen kell leadni, ahonnan a minta a laboratriumba kerl. A ktfzis vrkimutatsi eljrst erre felkszlt laboratriumban vgzik el. Az els lpsben nagy rzkenysg, a dittl fggen 10-20%-os pozitivitst ad sznreakci alapjn pozitv eseteket tovbb vizsgljk. A msodik lpsben immunkmiai mdszerrel antihumn hamoglobin s antihumn albumin immunszrumokkal vgzett eljrs sorn a hamis pozitv eseteket kizrjk a tovbbi vizsglatbl. A laboratrium mind a negatv, mind a pozitv szrvizsglati eredmnyt ad esetekrl lists rtestst kld az illetkes hziorvosnak, aki az eredmnyrl rtesti a szrvizsglatban rszeslt szemlyt; negatv eredmny esetn 2 v elteltvel a szrvizsglat megismtlst helyezik kiltsba. Az sszes vizsglat 3-5%-t kitev pozitv eredmny esetn vizsglt szemlyt a szrprogrammal egyttmkd gygyintzet endoszkpos laboratriumba hvjk meg tovbbi, tisztz kolonoszkpos vizsglat elvgzse cljbl. A vastagbl teljes hosszra kiterjed kolonoszkpos vizsglat kizrja, vagy megersti a vrz polip, vagy daganat felmerlt gyanjt, elvgzi a tallt adenomatzus polip, vagy polipok eltvoltst, vagy a daganat lokalizlst, esetleg biopszit vgeznek. A szrvizsglattal felfedezett vastagblrk krismzse s az elsdleges kezelsi dnts endoszkpos szakemberek, radiolgus (ultrahang), sebsz, patolgus, klinikai onkolgus s a hziorvos szoros, egyeztetett elvek alapjn megvalsul egyttmkdst ignyli. Ennek biztostsa a szervezett szrprogram egyik elfelttele.

7. Az alapellts feladatai a szrsben

A lakossgszrs lebonyoltsban kulcsszerep jut az alapelltsban dolgoz hziorvosoknak s azok munkatrsainak. A csaldorvos (1) rszt vllal a szrvizsglat szervezsben: a szrsbe bevonand 50 v feletti frfiak s nk listja a hziorvosi szolglat adatbzisbl nyerhet; a hziorvos az egyttmkd laboratriummal sszehangoltan elkszti a szrvizsglatok temtervt;

V. A vastag- s vgblrkok korai felismerse szrssel

Minta Hziorvosi szolglat 1. Meghvlevl 2. Informci 3. Kazettk minta

Klinikai Laboratrium (FOB-teszt)

Negatv Eredmny

Pozitv

Endoszkpia

Negatv Eredmny

Pozitv

Gygyintzet

19. bra. A vastagblszrs menete. 149

V. A vastag- s vgblrkok korai felismerse szrssel trolja a mintavtelre szolgl szklettartlyokat; nvre szl, szemlyes hang levelet kld minden egyes vizsgland szemlynek, amelyben elmagyarzza a szkletbeli rejtett vr kimutatsn alapul szrvizsglat cljt, rtelmt s korltait, valamint a szkletminta gyjtsnek s visszajuttatsnak mdjt; a meghvssal egyidejleg 3-3 szklettartlyt juttat el a cmzettnek; rtestst kap a teszt eredmnyrl s azt a vizsglt szemlyek tudomsra hozza; rtestst kld a negatv vizsglati eredmnyrl is, lvn, hogy a megnyugtats a szrvizsglat egyik clja; ha a teszt eredmnye nem-negatv, rtesti az rintett szemlyt a tovbbi, endoszkpos tisztz vizsglat szksgessgrl, helyrl s idejrl. (2) egszsgnevelsi feladatokat lt el: szemlyes kapcsolatait kihasznlva rbeszli, motivlja, stimullja esetleg vonakod betegeit arra, hogy vllaljk a mintagyjtssel jr knyelmetlensgeket s mkdjenek egytt a szrst kezdemnyezkkel; a meghvlevlben foglaltakon tl tovbbi informcikkal ltja el az azt ignylket. (3) nyilvntartst vezet a szrsrl, adatbzisban rgzti a szrvizsglatra meghvottakat; a szrvizsglatban rszeslteket, akik teht a szkletmintt visszajutattk s nyilvntartjk ezek szrvizsglati eredmnyt; a szrvizsglatban nem rszeslteket, akik meghvst s szklettartlyt kaptak, de azt nem juttattk vissza; a nem-negatv szrvizsglati eredmny miatt endoszkpos vizsglatra visszahvottak vizsglati eredmnyeit, kezelsi s kvetsi adatait. (4) kiszri a magas kockzat csoportba sorolhat szemlyeket A csaldorvosoktl elvrhat, hogy a szemlyes s csaldi krelzmnyek felvtele sorn rkrdezssel kiszrjk s nyilvntartsk a vastagblrk keletkezse szempontjbl fokozottan veszlyeztetett szemlyeket. Fokozott kockzatot jelent: a hosszabb ideje fennll colitis ulcerosa; a vastagbl Crohn-betegsge; a korbban diagnosztizlt vastagblbetegsg (daganat, adenoma, polip, gyullads); a vastagbl adenomatzus polipzisnak csaldi elfordulsa; a vastagblrk elfordulsa a kzvetlen, egyenes gi rokonok kztt (szl, testvr, gyermek); egyes csaldi daganatos szindrmk.

8. A magas kockzat szemlyek ellenrzse

A magas kockzat csoportba tartoz egynek rendszeres ellenrzse - a lakossgszrstl fggetlenl - az egszsggyi elltrendszer feladata: 35-40 ves kortl vente rejtett vrzs kimutatst szolgl laboratriumi teszt s rendszeres (35 venknti) endoszkpos vizsglat elvgzse ajnlatos.

Ajnlott irodalom:
Mandel, J.S. et al.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood test. N.Engl.J.Med. 328: 1365-1371.1993. Winaver,S.J., St.John,D.J., Bond, J.H. et al.: Prevention of colorectal cancer: guidelines based on new data. Bull.WHO. 73: 7-10.1995. Kronborg, O. et al: Randomised study of screening for colorectal cancer with faecalk occult blood test. Lancet, 348: 1467-1471.1996. 150 Haedcastle,J.D. et al. Randomised controlled trial of feocal uccult blood screening for colorectal cancer. Lancet.348: 1472-1477. 1996. Mandel,J.S. et al.: Colorectal cancer mortality: Effectiveness of biennal screening for fecal occult blood test. J. National Cancer Inst. 91: 434-437. 1999.

V. 1. mellklet

V. 1. mellklet

Rejtett blvrzs laboratriumi kimutatsa

1. Kt oldalon nyithat szkletgyjt kazetta: bal oldal fels sor: Pciens szklet oldal csukott llapotban bal oldal als sor: Pciens szklet oldal nyitott llapotban, kzpen lthat a kerek mintavteli hely kb. 1 g szklet szmra jobb oldal fels sor: Laboratriumi oldal csukott llapotban jobb oldal als sor: Laboratriumi oldal nyitott llapotban. A nagy szrpapr-korong guajac tartalm, a fedlen tallhat kis korong az immunkmiai vizsglathoz szksges.

2. A vrkimutats els lpse: sznreakci. A sznreagensbl (bal oldali csippents veg) 1-2 cseppet a guajacos nagy szrpapr szkletfoltjra cseppentnk s 2 perc utn leolvassuk: Fels minta: nagyon ers pozitv Kzps minta: ers pozitv Als minta: negatv A pozitv sznreakcit ad szkletkazettk fedelrl csipesszel leemeljk a kis textilkorongokat s a beszradt szklettartalmat megfelel pufferrel visszaoldjuk a msodik lps, az immunkmiai vizsglat szmra.

3. Vrkimutats elektroszinerzissel, anti-humnhaemoglobin s anti-humn albumin immunszrumok felhasznlsval. A szmmal jellt lyukakban visszaoldott szkletmintk, alattuk H: anti-haemoglobin; A: anti-albumin. Immunprecipittumok jelzik a pozitv reakcit.

4. Norml humn vr (haemoglobin=150g/l, albumin=50 g/l) geometriai hgitsi sorainak (1/6400-1/1000) vizsglata elektroimmundiffuzval (17 minta). A: anti-humn haemoglobin; B: anti-humn albumin; C: anti-humn haemoglobin s albumin keverke. Az agarose glhez kevert immunszrumok arnya: anti-humn haemoglobin = 100 l/6ml, anti-humn albumin = 40l/6ml. A startlyukba tlttt mintk mennyisge = 10-10 l. Az ramerssg = 12mA/lemez, az elektroforzis idtartama = 4 ra.

5. Egszsges fiatal felntt nk szkletminti albumintartalmnak a vizsglata (124 minta) tiszttott humn albumin standardokkal kiegsztve: S1 = 100 g/ml, S2 = 10 g/ml, S3= 5 g/ml. Csak a 3-as minta (nyl) albumintartalma haladja meg az als kimutatsi hatrrtket. A glbe kevert immunszrum 40 l antialbumin/6ml volt.

151

V. 1. mellklet
6. Rejtett blvrzs kimutatsa daganatos betegek egynapos szkletmintibl (16 minta). A = antihumn haemoglobin, B = antihumn albumin, C = antihumn haemoglobin s albumin keverke. A csillaggal jellt mintkban (1 s 3) a haemoglobin igen kis koncentrciban van jelen (az 1-ben csak nyomokban), mg a 2es mintbl haemoglobint nem lehetett kimutatni. Ezzel szemben az albumintartalom mindegyik mintban jelents (a glbe kevert immunszrumokat l. az 1. brn)

7. Rejtett blvrzs kimutatsa daganatos betegek egynapos szkletmintibl. A = antihumn haemoglobin, B = antihumn albumin, C = antihumn haemoglobin s albumin keverke. Az 1, 5, 6-os mintkbl haemoglobin nem mutathat ki, albumin viszont igen (az 1-es kivtelvel). A 2-es s 4-es mintkbl csak haemoglobint lehetett kimutatni (csillagok), a 2-es szmbl nyomokban. A 3-as minta magasabb haemoglobin koncentrcijhoz pedig igen alacsony albumin tartalom (nyl) trsul.

8. Humn intact haemoglobin s klnbz hemoglobin fragmentek nagy felbonts agarose gl elektroforzissel. 1. haemoglobin fragment I. 2. haemoglobin fragment II. 3. intact native haemoglobin 4. haemoglobin fragment III. 5. haemoglobin fragment IV. 6. haemoglobin fragment V.

9. Antihaemoglobin fragment III immunszrum (a-FH) vizsglata counterimmunelektroforzissel (elektroszinerzissel). A sor: a haemoglobin fragment I. geometriai hgtsnak (31 g/ml 1000 g/ml) precipitcis sora. B sor: a haemoglobin fragment II. geometriai hgtsnak (31 g/ml 1000 g/ml) precipitcis sora. C sor: a haemoglobin fragment III. geometriai hgtsnak precipitcis sora a fenti koncentrcitartomnyban. D sor: az intact natv haemoglobin geometriai hgtsnak precipitcis sora ugyanazon koncentrcitartomnyban. q: antign-tartalm lyukak : antitest (a-FH)-tartalm lyukak

10. Eltr kor beszradt vrfoltok, hossz ideig fagyasztva trolt haemoglobin oldat s haemoglobin fragmentek vizsglata immunszelekcis mdszerrel. 1. minta: 160 napos vrfoltbl visszaoldott haemoglobin. 2-3. minta: 8 hetesvrfoltbl visszaoldott haemoglobin 1 mg/ml (2. minta) s 10 mg/ml (3. minta) koncentrciban. 4-5. minta 20 C-on 2 vig trolt haemoglobin oldat 1 mg/ml (4. minta) s 10 mg/ml (5. minta) koncentrciban. Nyl mutat a trols sorn keletkezett kis koncentrcij fragmentre. 6-7. minta: Haemoglobin fragment III. 1 mg/ml (6. minta) koncentrciban helyzett csillag jelzi s 100 g/ml (9. minta) koncentrciban. 8-9. minta: Haemoglobin fragment I. 1 mg/ml-es (8. minta) helyzett csillag jelzi s 100 g/ml (9. minta) koncentrciban. A gl als rsze anti-natv haemoglobin, a fels rsz (a-FH sv alatt) anti-haemoglobin III. immunszrumot tartalmaz.

152

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

Bevezets
Haznkban jl rzkelhet szksglet s relis esly van arra, hogy a mhnyakszrs kiterjedjen a 25-65 ves korosztlyra (3 vente citolgiai vizsglat), az emlszrsben pedig rszt vehessenek az 50-65 ves nk (2 vente mammogrfis vizsglat). A szakirodalom igen kiterjedt, ers, j minsg tudomnyos bizonytkokat tartalmaz arra nzve, hogy ezekkel a szrvizsglatokkal, ezekben a korcsoportokban a hallozs jelents mrtkben cskkenthet. A konkrt, haznkban is elrhet, az egszsgi llapotban (lettartam, letminsg) megmutatkoz haszon s a kltsg-hatkonysg biztostshoz az szksges, hogy a szrsi programok mkdtetshez szksges inputot (anyagi forrsok, munkaid, szakrtelem, felszerels, plet, menedzsment) pontosan mrni tudjuk s kpesek legynk forintban kifejezni. Szksges tovbb, hogy pontos informciink legyenek arrl, hogy mi is trtnik a fekete dobozban, azaz megismerjk a szrs menett (lakossgi rszvtel, betegek mozgsa, diagnzisok megoszlsa, tallati arny, lpozitivits, lnegativits, s az ehhez rendelhet kltsgek), ismerjk a mindezeket meghatroz egszsggyi, szakmai s trsadalmi tnyezket, valamint pontosan meg tudjuk mrni s ki tudjuk fejezni az eredmnyt (let, letv, letminsg nyeresg). Az egyn szintjn a fbb krdsek legnagyobb rszben a szakemberek kztt egyetrts van, azonban a npessg-szint szrs sok olyan krdst vet fel s (potencilis) kltsgforrst azonost, amely az alkalomszer, opportunisztikus szrs gyakorlatban nem ltezik vagy kis fontossg, gy a jelenlegi hazai gyakorlatban kzvetlenl nem is vizsglhat (sem az egszsgi llapot sem a kltsg adatok), csak a nemzetkzi s a hazai adatok alapjn modellezhet. Ez nem csak a hatkony s kltsg-hatkony mkdsnek elengedhetetlen felttele, hanem szksges ahhoz is, hogy az egszsgpolitikusokat, politikusokat, kolleginkat s legfkppen a trsadalmat megnyerjk a szrsek gynek. a szrtevkenysg eszkzignyre, amortizcis kltsgeire s anyagfelhasznlsra, a szrvizsglatot vgz szakszemlyzet brignyre, a szrs kimutathat, mrhet kltsgeire, s a nem negatv-szrvizsglati eredmnyt ad esetekben kvetend kiegszt, tisztz (diagnosztikus) vizsglatok kltsgeire. A mhnyakszrs tern a 25-65 ves korosztly 3 venknti citolgiai vizsglata, az emlszrs esetn pedig az 50-65 v kzttiek 2 vente vgzett mammogrfis vizsglata llt a vizsglat kzppontjban, mivel a szakemberek vlemnye alapjn ez tekinthet a lakossgszrs legmegfelelbb stratgijnak haznkban. Az elemzs a GYGYINFOK segtsgvel kiterjedt az orszgos szintre, emellett orszgos intzetre, megyei krhzakra s szrcentrumokra az orszg tbb pontjn. Az elemzshez szmos elismert szakember nyjtott segtsget. Az elemzsnek azonban nagyon lnyeges korltai is voltak: a rendelkezsre ll adatok egyrszt igen hinyosak, msrszt a hozzfrhet adatokat sem a kzgazdasgi, hatkonysgi s kltsg-hatkonysgi elemzsek szmra felhasznlhat mdon rgzttettk, mivel a vizsglt terlet multifunkcis, azaz ugyanott, ugyanazok s ugyanazzal a felszerelssel szrst s klinikai diagnosztikt is vgeznek (amely fogalmak radsul igen sokszor keverednek), nehz a tevkenysgeket s a kltsgeket egymstl elvlasztani, a standardizci foka a vizsglt terleten alacsony, sok esetben a tevkenysgek nem tervezettek, esetlegesek, nagy valsznsggel jelents variabilitst mutatnak a klnbz szrsi centrumok kztt, kltsg s finanszrozsi adatok, ha nagyon hinyosan s ismeretlen megbzhatsggal is, de valamelyest rendelkezsre llnak, az eredmnyre vonatkoz adatok letek megmentse, letv-nyeresg s letminsg-nyeresg azonban teljes mrtkben hinyoznak, hiszen nincs mg mkd rkregiszter, ennek hinyban pedig az letvnyeresg nem szmolhat, tovbb nem folynak letminsg vizsglatok, holott a nyeresg jelents rsze ezen a terleten kpzdik. Ezek hinyban a szrs kltsgei s a betegsgek kezelsnek finanszrozsi rtkei, nehezen interpretlhat szmok, nem terjedt ki az economy of scope s az economy of scale hatsaira, azaz nem vette figyelembe a tevkenysgek sszetettsgbl s a volumenbl szrmaz kltsg s minsgi konzekvencikat. A vizsglatok nagyobb volumene ltalban jobb minsggel s kevesebb kltsggel trsul. A komplexebb szolgltatsnak is lehetnek ilyen hatsai, de ez a tmnk terletn nemzetkzileg is igen kevss kutatott, s a rendelkezsre ll adatok alapjn jelenleg nem lehet kalkullni. 153

1. Az elemzs kiterjedse s korltai

Az elemzs az eml s a mhnyak rosszindulat daganatos megbetegedseinek szrvizsglatra terjedt ki. Kzelebbrl: a szrsi nyilvntartsra (azaz a nem s az letkor szerint veszlyeztetettnek minsl, szrsbe bevonand szemlyekrl vezetend lakossgi lista kezelsnek s a szemly szerinti meghvsi kvetsi rendszer mkdtetsnek adminisztratv kltsgeire),

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

2. Az eml s a mhnyak rosszindulat daganatnak npegszsggyi jelentsge, szrvizsglata s a vrhat haszon

2.1 Az eml s a mhnyak rosszindulat daganatnak npegszsggyi jelentsge

1998-ban az sszes daganatos hallozs (C00-D48) nk esetben 14 757 eset volt, mg sszesen (teht valamennyi BNO kategria) 66 570 n halt meg. Az eml rosszindulat daganatos hallozsa az sszes daganatok miatt bekvetkez hallozs 16%-a volt, s az sszes ni hallozs 3,5%-t tette ki. A mhnyak rosszindulat daganatos hallozsa az sszes daganatos hallozs 3,3% volt, ez az sszes ni hallozs 0,7%-nak felel meg. (lsd XVI. tblzat.) 2.1.1 Az eml rosszindulat daganata (C50) A fejlett orszgokban az eml rosszindulat daganatai a nk krben elfordul rkos megbetegedsek 28%-32%t teszik ki, gy az emlrk a ni populciban a leggyakoribb rosszindulat megbetegeds. Minden kilencediktizedik nnek eslye van arra, hogy lete sorn emlrkban fog szenvedni (Nhny orszgban a tdrk okozta

hallozs megkzeltette, st meg is elzte az emlrk okozta hallozst, gy a nk leggyakoribb daganatos hallokv lett. Magyarorszgon a kolorektlis daganatok miatt kzel azonos szm n hal meg, mint emlrk miatt. Szerk.) Haznkban a rendelkezsre ll mortalitsi adatok szerint az eml rosszindulat megbetegedsei jelents npegszsggyi fontossggal rendelkeznek. (lsd XVI. tblzat.) A Magyar Npegszsggy Prioritsai az Ezredfordulig program szerint a mortalits 1991-ben 2178 eset volt. A hallozs 1994-ben 2310, 1995-ben 2239, 1998-ban 2356 eset volt. Ha a megbetegeds miatt elveszett letveket szmtjuk (Years of Potential Life Lost, YPLL), akkor azt ltjuk, hogy az emlrk hallozs miatt, szemlyenknt tlagosan elvesztett letvek szma, a fejlett orszgokban kzel 20 v. Az emlrk hallozs miatt az elvesztett letvek szma Egyeslt llamokban 1000, 65 ven aluli n esetn 2,2 v. (CDC, 1992) Ezt a vesztesgi arnyt csak a kzlekedsi balesetek s a fertzses megbetegedsek okozta letv-vesztesg mlja fell. Az emlrk a 15-54 ves nk esetn vezet hallok, habr az j emlrkos megbetegedsek 48%-a s a hallesetek 56%-a a 65 ves s annl idsebb nk krben kvetkezik be. 2.1.2 Mhnyak rosszindulat daganata (C53) A mhnyakrk a legutbbi idkig vilgviszonylatban a nk msodik leggyakoribb daganata volt. Az Egszsggyi Vilgszervezet 1998. vi vknyve adatai szerint 1980-ban

Korcsoportok 0 15 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 sszesen

Populci nk 864 617 355 452 424 129 351 085 307 898 321 824 422 878 386 612 333 632 315 914 293 454 290 268 259 408 189 537 94 685 82 059 5 293 452

Hallozs az eml rosszindulat daganata (C50) 0 0 2 3 8 33 93 163 203 225 226 270 317 319 205 289 2356

Hallozs a mhnyak rosszindulat daganata (C53) 0 0 1 3 15 24 47 65 38 36 38 61 48 52 28 28 484

Forrs: Demogrfiai vknyv 1998, Kzponti Statisztikai Hivatal, Budapest, 1999; Egszsggyi Statisztikai vknyv 1998, Kzponti Statisztikai Hivatal, Budapest, 1999

XVI. tblzat. A magyarorszgi ni populci korcsoportos megoszlsa, valamint az eml s a mhnyak rosszindulat daganatos hallozsnak megoszlsa korcsoportok szerint 154

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs 466.000, 1997-ben mr csak 430.000 j megbetegedst regisztrltak, ezek mintegy ngy-tdt a fejld orszgokban, mra azonban ott is az eml- td- s gyomorrk mg esett vissza. A gazdasgilag fejlett orszgokban, ahol a mhnyakszrs lehetsge adva van s azzal lnek is, a mhnyakrk elfordulsa arnyosan a szrsi tevkenysg intenzitsval kifejezetten cskkenre fordult, s jelentsen cskken a hallozs is. Magyarorszgon a mhnyakrk okozta hallozs szszehasonltva ms daganatok halloki szerepvel - viszonylag nem magas (1998-ban mindssze 484 asszony halt meg mhnyakrk miatt), m az vek sorn nem cskken jelentsen. Ugyanezen id alatt a szrst szervezetten gyakorl orszgokban a hallozs jelentsen (40-60%-kal) cskkent. A mhnyakrk okozta hallozs nem cskken jelentsen, annak ellenre sem, hogy Magyarorszgon az alkalomszer, vagy opportunisztikus mhnyakszrsnek nagy hagyomnyai vannak. Az elmlt vtizedek sorn a szrtevkenysg (komplex ngygyszati vizsglat kolposzkpival kiegsztve, sejtvizsglat cljra vgzett kenetvtellel) jelents mreteket lttt, hallozst cskkent hatsa a lakossg szintjn mgsem mutatkozott. A kenetvizsglatok (szrs sine qua nonj-a!) nagy, orszgosan vi 1 millit meghalad szma ellenre ugyanis a ni lakossg tszrtsge alacsony maradt, mert az egyni azonosts hinyban a veszlyeztetettnek minslk egy hnyadt, ti. a spontn, szoks szerint megjelenket szksgtelen gyakorisggal, mg a veszlyeztetettek ms, jelents hnyadt sohasem szrtk. (Ugyanez a helyzet vezetett a korbbi szrsi gyakorlat csdjnek felismershez ms orszgokban, pl. Angliban is.) Ezt a helyzetet kvnja orvosolni a terleti szrsi nyilvntartk mkdtetse: az egyni azonosts beiktatstl s egy adott idszakban (pl. 2 v) szrvizsglaton rszt nem vettek listjn szerepl szemlyek nv szerinti meghvstl, anlkl, hogy srten a beidegzett gyakorlatot, a szrsre jogosultak csaknem teljes tszrtsge vrhat. Ebben a szleskr szakmai konszenzus ltal megerstett integrlt szrsi modellben (amely egyesti az alkalomszer s a szervezett szrs elemeit) ugyanis a szrvizsglat, gy a citolgiai kenetvtel is csakgy, mint eddig jrbeteg szakambulancin (ngygyszati, onkolgiai), klinikai s krhzi osztlyokon trtnhet, a kenetvizsglat pedig a krhzak patolgiai osztlyra teleptett citolgiai laboratriumokban, ahol a terleti szrsi nyilvntart is mkdik. A spontn meg nem jelenk mozgstsban szerep jut az egyttmkd hziorvosoknak. 2.1.3 A szrvizsglatok irnti ignyek Amennyiben haznkban a mammogrfis emlszrs az 50-65 v kztti nkre terjed ki 2 vente, akkor 965.460, kerektve ktvente 1 milli n szrst kellene biztostani. Ha a szrvizsglatba a 45-50 v kzttieket is bevonnk, ez ktvente tovbbi 386.000 vizsglatot jelentene. A veszlyeztetett korban lv nk 100%-os megjelense esetn ez vente 480-670.000 szrvizsglatot tenne szksgess. A mhnyakszrs citolgiai vizsglattal a 25-65 ves korosztlyra terjed ki 3 vente, az ebbe a korcsoportba tartoz nk szma 2 733 297 f gy hromvenknti szrs esetn vente 911 099 n szrsvel kell szmolnunk.

2.2 Az eml s a mhnyak rosszindulat daganatnak szrvizsglatval elrhet haszon; let s letv nyeresg
2.2.1 Az eml s a mhnyak rosszindulat daganatnak szrvizsglatval elrhet haszon Krds az, hogy a ni populci mely rszt clszer bevonni a szrsbe, s milyen gyakran szrjnk. Ha tbb korosztlyt vonunk be, s/vagy gyakoribb a szrs, akkor a szrssel megtallt emlrk s az elrhet nyeresg (lettartam, letminsg) vrhat rtke nagyobb. Ebben az esetben azonban a lakossgi rszvtel (compliance) vrhatan kisebb, a kltsghatkonysg pedig alacsonyabb, tbbek kztt a nem-negatv szrvizsglati eredmnyt ad esetekben kvetend tisztz diagnosztikus vizsglatok kltsgeinek emelkedse miatt. Ezen a terleten nemzetkzileg is elg kevs felhasznlhat adat tallhat. Szeto s Devlin (1996) kivl tanulmnyt publiklt, amelynek adatai els becsls cljra haznkban is felhasznlhatak. A szerzk az emlszrs ngy szrsi vltozatt teszteltk: a) szrs az 50-64 ves korosztly szmra ktvente; b) 50-64 ves korosztly szmra hromvente; c) az 50-69 ves korosztly szmra ktvente; s a d) 45-64 ves korosztly szmra ktvente. A becslt mortalits cskkens 2001 s 2030 kztt az a) opci esetn 19%-os; a b) esetn 14%-os, a c) esetn 23%-os s a d) esetn 22%-os lehet. A hazai llspont szerint is kvetendnek tartott emlszrst (50-65 v kztt 2 vente mammogrfis vizsglat) azaz a c) opcit 100%-nak vve, a d) opci esetn a hatsfok 91,6%-os, az a) opci esetn 75,6%-os, mg a b) opci alkalmazsval a 100%-nak tekintett d) opcival kiszrhet tumorok 57,7%-t szrhetjk ki. A megmentett letek szmt a c) opci esetn 100%-osnak vve, ehhez kpest a b) esetn az letek 95,2%-a, az a) esetn 80,4%-a illetve a d) opci esetn 58,4%-a menthet meg. Szeto s Devlin kitrtek a ngy klnbz opcival megnyerhet letvek szmra s a kltsgekre is. Az a) opci vlasztsval a mammogrfis szrvizsglat eredmnyeknt 18,18 v, a b) esetn 19,79 v, a c) esetn 17,06 v mg a d) opci esetn 20,82 a megmentett letvek szma. A kltsgek a kvetkezkppen alakultak. Egy emlrk kiszrse az a) opci esetn 29.275 dollrba; a b) esetn 26.541 dollrba; a c) esetn 26.804 dollrba, mg a d) opci esetn 32.974 dollrba kerlt. Egy let megmentse az a) opci esetn 127.918 dollr; a b) opci esetn 105.714 dollr; a c) esetn 108.067, mg a d) esetn 127.918 dollrba kerlt. Az egy megnyert letvre es kltsg az a) opci esetn 6.104 dollr; a b) esetn 5.339 dollr; a c) esetn 6.334 dollr; mg a d) esetn 6.144 dollr volt. Tanulmnyuk msik lnyeges eredmnye volt, hogy amennyiben egyltaln nincs szrvizsglat, akkor az a) opci esetn kiszrhet esetek 25,9%-a; a b) esetben a 23,6%a; c) esetben 23,6%-a; illetve a d) esetben 28,8%-a kerl spontn vagy ms vizsglatok mellkdiagnzisaknt felismerse. Ennek a tnynek az egszsggyi kzgazdasgtani vizsglatok sorn alapvet jelentsge van, hiszen a szrs vs. nincs szrs sszehasonlts esetn a nincs szrs esetn nem tekinthetjk a zr szm megtallt tumort a kiindul alapnak az sszehasonltshoz, hiszen a nincs szrs azaz 155

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs a szrs szempontjbl a nulla llapot valahol a 25% megtallt emlrk krl van. (Haznkban ez klnsen fontos, hiszen a statisztikk szerint az orvos-beteg tallkozsok szma a fejlett orszgokhoz viszonytva kiugran magas.) Az emlrk szrvizsglata tapasztalatok szerint nem vezet kltsgmegtakartshoz. Hollandiban az emlrk esetek kezelsnek kltsge a szrs sszes kltsgnek 20%-30%-a, Ausztrliban pedig ennl lnyegesen alacsonyabb. (DeKoning, Ineveld, Oortmarsen s mtsai. 1991; Fraser s Clark, 1992; Szeto s Devlin, 1996) A Holland Nemzeti Emlszrsi program 1990-2017-re jelzett teljes inkrementlis kltsge (5% diszkont rtk mellett) 466 milli Gulden, egy letvnyeresg elre jelzett kltsge 7.650 Gulden. Haznkban a helyzet jelenleg nem tlhet meg, rszben az emlrk benefit package definilatlansga, rszben a kltsg s az outcome adatok elgtelensge miatt. 2.2.2 A mhnyak rosszindulat daganatnak szrvizsglatval elrhet haszon A mhnyakszrs bizonytottan hatsos mdszere a mhnyak hvelyi felsznrl s a nyakcsatornbl hvelyi feltrssal vett kenet citolgiai vizsglata, az un. PAP-teszt. A szrvizsglat klinikai rtkt nvelheti, ha a mintavtel komplex, kiterjesztett kolposzkpos vizsglattal is kiegsztett ngygyszati vizsglat rszeknt trtnik, ugyanis a kolposzkpos vizsglat kpes a vulvn, a hvelyben s a mhnyak lttrbe hozhat felsznn lv kros, jindulat, preneoplasztikus s korai neoplasztikus llapotok felismersre s elklnt krismzsre; rtke korltozott, ha a porci, vagy az un. tmeneti zna: a squamo-columnaris junctio nem hozhat lttrbe, valamint a kros folyamatok nyakcsatornn belli (intracerviklis) elhelyezkedse esetn. A szrvizsglatok bevezetst kvet 15-20 v alatt mind az elforduls, mind a hallozs mutati a szrvizsglatok intenzitsval s a lakossg tszrtsgnek mrtkvel arnyosan mintegy 3080%-kal cskkenthetk.

3. A szrsi nyilvntarts, azaz a nem s az letkor szerint veszlyeztetettnek minsl, szrsbe bevonand szemlyekrl vezetend lakossgi lista kezelsnek s a szemly szerinti meghvsi-kvetsi rendszer mkdtetsnek adminisztratv kltsgei
A szrsi nyilvntarts kltsgeinek meghatrozsa sorn a Szt. Jnos Krhz (Huber, 1999), a Zala Megyei Krhz (Nagy, 1999), a VESZ-ECHO Emlvizsgl Centrum (Debrecen) s a Hajd-Bihar Megyei Vrosi Egszsggyi Szolglat Tdgondoz Intzet tapasztalatai s kiindul adatai szolglnak alapul. Az adminisztrcis kltsg (postai djak, behv levelek, bortkok) a Zala Megyei Krhzban 149 Ft. (lsd 8. tblzat.) A fbb kltsgeket, a Tdgondoz Intzet adatai alapjn a 2. tblzat szemllteti A szrsi nyilvntarts adminisztratv kltsgei egy idzett lakosra vonatkoztatva 150 Ft.-ra becslhet. A szrsen megjelent s szrt lakosra es kltsg, pldul az alacsony rszvteli arny miatt, ennl magasabb. Az rtests sorn: a) az els rtestsi krben a szrsbe bevontak kzl valamennyien kapnak rtest levelet; b) a msodik rtestsi krben azok kapnak levelet akik az els rtestsi krben nem jelentek meg; c) a harmadik rtestsi krben azok kapnak levelet akik nem jelentek meg az els kt rtestsi krben. A rkszrsek adminisztratv, levelezsi s dokumentcis tevkenysge gyakorlatilag megegyezik a tdszrssel kapcsolatos ilyen jelleg tevkenysggel, ahol az ezzel kapcsolatos rutin ismerete orientl lehet ezen a terleten.

Tevkenysg Idz s megrsa/cmzse Idzk postai kltsge Msodidzk Msodidzk postai kltsge Szoftver brleti dj Adatrgzt adminisztrtor Nyomtatvnyok Adatrgzts Brleti dj, villany, fts, telefon, karbantarts, anyagkltsg, takarts, egyb sszes nyilvntartsi kltsg

Kltsgek 5,50 Ft + 25% FA 29Ft./db 5,50 Ft. + 25% FA 29 Ft/db 9 600 Ft +FA/hnap 2 f brutt 45 000 Ft/h + 33% TB Igazols adatlap kb. 10 Ft/f 15 Ft/adatlap 5 592 887

100 000 lakosra vettett kltsg a Tdgondoz Intzet(*) adatai alapjn szmolva 687 499 687 499 2 893 040 199 375 841 000 939 600 997 600 1 261 500

14 100 000

(*) Hajd-Bihar Megyei Vrosi Egszsggyi Szolglat Tdgondoz Intzet, 70% els idzsi compliance rta melletti rtkek. Taln ez a szolglat rendelkezik a legjobb gyakorlati tapasztalatokkal s adatokkal ezen a tren, azrt fordult a tanulmny szerzje feljk ezekrt az adatokrt.

XVII. tblzat. A szrsi nyilvntarts adminisztratv kltsgei, 1998. Hajd-Bihar Megyei Vrosi Egszsggyi Szolglat Tdgondoz Intzet. 156

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs A debreceni Vrosi Egszsggyi Szolglat Tdgondoz intzet adatai szerint az adminisztrcis kltsgek (levelezs, postai djak, cmlista, szoftver brleti dj, adatrgzts, ezzel kapcsolatos telefon, fts, vilgts, karbantarts, adminisztrtor, brleti dj) kltsge 141 Ft fejenknt s vente, 70%-os els krben elrt rszvtel mellett. Nhny fontosabb a populci szint szrs szempontjbl fontos kltsgelem egy levl megcmzsnek a kltsge 5,50 Ft. A cmlista kltsge 5,50 Ft cmenknt/szemlyenknt (szemlyek szmtl is fgg, megegyezs krdse, ez irnyrnak tekinthet). A kzigazgatssal prhuzamosan szrsi cl, folyamatosan naprakszen tartott lakossg adatbzis (cmlista) kiptse s fenntartsa valsznleg nem lenne clszer a magas kltsgek miatt, s taln nem is lenne lehetsges. Clszer a cmeket inkbb vsrolni. A szrsi cmlista frisstsnek a kltsge, amennyiben az hosszabb tvon is kiszmthatan s nagy tmegben folyik, valsznleg ennl kedvezbb ron is kivitelezhet. A populci szint szrs postzsi tevkenysghez clszer, a Magyar Postval egyeztetve, specilis bortkot hasznlni egysgesen (a kltsgek miatt) illetve zrt bortk formt hasznlni, hiszen a tdszrsen hasznlt postai levelezlap ebben az esetben semmikppen sem felel meg. A folyamathoz clszer egysges szoftvereket hasznlni. A szrt populci egy rszt tovbbi vizsglatokra (mammografia, UH, citologia, biopszia) is vissza kell rendelni, akkor ez szintn a szrs levelezsi s adminisztratv kltsgt terheli, ezrt a relis kltsg egy lakosra vettve magasabb, a tovbbiakban 170 Ft/f kltsggel szmolunk. Ha a hziorvosok egyttmkdst meg akarjuk nyerni, s fenn akarjuk tartani, akkor a hziorvosokat is tjkoztatni kell. A 91 hziorvosi krzetre kiterjed hazai EUROPROSPER felmrs eredmnye azt mutatta, hogy a hziorvosok csak elvtve, vletlenszeren rteslnek a szrs eredmnyrl. (Gulcsi s Kovcs, 1997, 1998). Ez is kltsgnvel tnyez. A szrsi nyilvntart rendszer a mhnyak rosszindulat daganatnak szrse esetn 100.000 lakosra 17.000.000 Ft. mg vente, a hromvenknti szrs miatt, 154.700.000 Ft. Ez az rtk kzelt becsls. Nagymrtkben fgg attl, hogy a kt szrvizsglat szrsi nyilvntartsa egy intzmnyben vagy kln intzmnyben trtnik, pontosan kiket s hnyszor rtestenek. Ezen a terleten az esetszm nvelse kltsgcskkent hats lehet. 3.1.1 Megjegyzs A fentiekhez hrom megjegyzst clszer fzni: a cmlistt csak kzigazgatsi forrsbl clszer beszerezni s az venknti frisstst is ezen a csatornn keresztl clszer vgezni. A kzigazgats ltal hasznlt cmlista, a legmegbzhatbb s legpontosabb, beszerezni olcsbb, mint kialaktani, vits esetekben (esetlegesen a szrsbl valamilyen behvsi, rtestsi problma pl. tumorgyan miatti visszahvs - miatt kimaradtak ltal indtott perek, amelyek Eurpban elg gyakran elfordulnak) pedig a legbiztonsgosabb. A hziorvosi cmlista nagyon sok esetben nem napraksz, s ez ellen a forrs ellen szl az is, hogy sok partnerrel egytt dolgozni, akiknek az egyttmkdsi kszsge esetleges, kltsges s bizonytalan. clszer a lehet legkevesebb szrsi nyilvntartst vezetni az orszgban, a beteg szabadon vlaszthat a szrsi helyek kztt, ez jelents bizonytalansg forrsa a szksgesnl tbb szrsi nyilvntarts vezetse mellett. a szrsi nyilvntarts s a kommunikcis kltsgek jelents nvekedse vrhat, hiszen pldul clszer a korcsoport jelentette alap riziktnyezn bell a magasabb rizikj nk strukturlt (rizik kategrik) nyilvntartsa (esetleg ms intervallumban trtn szrse). Nem is beszlve a rkregiszter ltrehozsrl s a szrsi nyilvntarts, azaz a szrs rendelkezsre bocstsrl. Ezek egyrszt jelents kltsgtnyezk, msrszt viszont ezen a ponton lehet a legjobban megfogni a tovbbi kltsgeket, elmondhat, hogy hatkony s kltsg-hatkony szrs csak kivlan mkdtetett, orszgosan sszefogott szrsi nyilvntarts mellett vgezhet.

3.1 A szrsi nyilvntarts kltsgei

Amennyiben a szrs a nemzetkzi ajnlsoknak megfelelen a kvetkezkppen trtnik: mhnyak szrs, 25-65 ves korosztly, 3 vente citolgiai vizsglat, emlszrs: 50-65 v kztt 2 vente mammogrfis vizsglat, akkor a kvetkez szrsi nyilvntartsi kltsgekkel kell szmolnunk. Mivel az emlszrs clpopulcijt 1 milli n (vente 0,5 milli), a mhnyakszrs clpopulcijt pedig 2.733.297 n, a hromvenknti szrs miatt vente 911.099, kerektve 0,91 milli n alkotja, akik emlrk szrs esetn ktvente, a mhnyak szrs esetn hromvente kerlnek szrsre, ezrt, a hazai helyzetet jelenleg tkrz 30%-os compliance mellett valsznleg a populci 70%-nak kell emlkeztet levelet kldeni a msodik levelezsi krben; a harmadik kr pillanatnyilag nehezen becslhet szm levelet jelent, az 1998-as rakon szmolva vente a szrsi nyilvntart rendszer emlszrs esetn 100.000 lakosra 17.000.000, mg a teljes populci esetn 170.000.000, Ftba azaz vente 8.562.500 Ft-ba kerl.

4. A szrtevkenysg eszkzignye, amortizcis kltsgei s anyagfelhasznlsa

A szrtevkenysg eszkzignynek, amortizcis kltsgeinek s anyagfelhasznlsnak a vizsglatt jelentsen nehezti, az egysges mindenki ltal elfogadott (illetve betartani ktelez) akkreditci hinya. Ajnlsok, javaslatok vannak, de ezeket nem minden esetben osztja minden rintett szakmai kollgium, illetve ezek egy kvnatos szintet s nem a napi gyakorlatot rgztik. Erre nzve a 21/1998. (VI.3.) NM rendelet az egszsggyi szolgltatst nyjt egyes intzmnyek szakmai minimumfeltteleirl sem nyjt lerst. Ezen fell jelen esetben is alapvet nehzsget okoz, hogy szinte mindentt ugyanaz a helyisg, mszerpark s szemlyzet vgez szrsi s klinikai diagnosztikai valamint terpis tevkenysget. 157

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

4.1 Az emlszrs eszkzignye s amortizcis kltsgei

Az emlszrs eszkzignyt, becslt amortizcis kltsgeit (erre nzve haznkban llsfoglals nincs, ezrt a ms szektorokban szoksos amortizcit vettk alapul; ezen a tren az erklcsi amortizci gyors) s anyagfelhasznlst a XVIII. tblzat szemllteti. 4.1.1 A szrlloms ves kapacitsa A szrlloms ves kapacitsa 10.000 f, napi 6 rs mkds mellett. A tapasztalat szerint a szrsek j rszvtel

mellett 12.00 s 18.00 kztt vgezhetk. A napi szrsi id nvelse, a szrseknek a htvgre trtn kiterjesztse illetve msodik mszak belltsa nem sikeres, mivel a lakossgi rszvtel ezen idsvon kvl meredeken cskken. Ennek a problmnak a megoldsra a jvben fokozott figyelmet clszer fordtani, hiszen a kltsg-hatkonysg javtsnak ez a legjobb mdja, amennyiben az ehhez szksges program (kampny, egszsgnevelsi, szemlyre szabott informcis s mdia programok) is kivitelezhet s kltsg-hatkony. A szrsi id kiterjesztsre irnyul program, annak sikere esetn is csak kzptvon, 3-5 v alatt eredmnyezhet szignifikns kltsg-hatkonysg javulst.

Eszkzk Mammogrf, paramterek: Nagyfrekvencis genertor mikroporcesszor vezrlssel 23-35 kV-os tartomnyban 1 kV-os lpcskkel, kziflautomatikus zemmd vlasztssal, Automatikus expozci szablyoz (AEC) rtegvastagsg s emldenzits kompenzcival, Min. 100mA ramerssg, 0,4/0,15 mm nvleges fkuszmret (ktfkusz), Mo and s Mo-sugrszrs, min. 60 cm-FFT-rl exponl, forgand rntgencs, Kzzel s pedllal szablyozhat, vltoztathat erssg emlkompresszor, Kt mret (18x24 s 24x30 cm-es) kazettatart mozg-Bucky finomrccsal Modern kphordoz rendszer (finomszemcss ersternys manyag kazetta 18x24 (8 db) s 24x30 (2 db) cm-es mretben, spec. Mammogrfis rntgenfilm, 10 db/gp, 100 Ft/db Dediklt mammogrfis filmelhv Ersfny(5000 lux / ngyzetmter), napfny sznhmrsklet, nagykapacits, automatikus fimlnzszekrny. Maszkol-nagyt filmnz tubus.) 80.000 Ft/db, szksglet: 4 db Minsgellenrz eszkzk (dediklt emlfantom, mammogrfis szenzi-denzitomter) Ultrahang kszlk Nagyfelbonts, lineris vizsglfej, melynek kzpfrekvencija 7 MHz, vagy ennl magasabb, Ngy fkusz bekapcsolhat Biopszis eszkzk Szmtgp 3 munkalloms, CD olvas-r lehetsg, megfelel dokumentcis kapacits Rfnykpez (napfny) 2 D biopszis feltt plet bels tr kialaktsa (NTSZ elrsok) Brleti dj (*) sszesen (**)

Bekerlsi rtk, 1999 rakon /milli Ft

Amortizci/ v

10

1 0,81 0,32 13 10 0,25 1,5 0,5 0,1 4 1,5/v 32,07

7 5 7 5 5 5 3 7 7 10

(*) adott terlettl fggen ennl jelentsen tbb is lehet. Ezt az sszeget akkor is szmtani kell, ha pl. krhzon bell kerl kialaktsra a szrlloms, hiszen azt a terletet, a krhz brbe adhatn, s ez olyan bevtelknt megjelenne, amely gy elmarad. (**) ahol intervallum kerlt megadsra, ott a kzprtket tekintettk a szmols alapjul (***) a 3-ves amortizcij eszkzk ves amortizcija 0,5 milli Ft. az 5-ves amortizcij eszkzk ves amortizcija 4,3 milli Ft. a 7-ves amortizcij eszkzk ves amortizcija 0,27 milli Ft. a 10-ves amortizcij eszkzk ves amortizcija 0,4 milli Ft. Amortizci sszesen vente 5,47 M Ft. Prof. Dr. Pter Mzes, egyetemi tanr, igazgat, DOTE Radiolgiai Klinika, elnk, radiolgiai Szakmai Kollgium s Dr. Pter Mzes, VESz-ECHO Elvizsgl Centrum becslse alapjn

XVIII. tblzat. A szrtevkenysg eszkzignye a szrlloms felszereltsgi minimuma; az eml rosszindulat daganata esetn 158

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs 4.1.2 Kltsg A fentiek rtelmben az egy szrt szemlyre es eszkzkltsg 3200 Ft/f amelybl az amortizcis kltsg kerektve 550 Ft, azaz 100.000 szrsre es eszkkltsg 320.000.000, ebbl a 100.000 szrsre es amortizcis kltsg 55.000.000 Ft. A clpopulci 1 milli n ktvente trtn szrse esetn 0,5 milli n vente szrsnek eszkzkltsge 1.600.000.000, amelybl az amortizcis kltsg 275.500.000 vente. Ezek a kltsgek a centrumok kapacitsnak (hosszabb munkaid, tbb mszak) nvelsvel cskkenthet. Ez az sszeg azonban tjkoztat jelleg, a konkrt szszeg populci szinten nagymrtkben fgg attl, hogy hny szrcentrum mkdik az orszgban. A szakemberek vlemnye szerint 28-30 szrlloms lenne kvnatos, ennl azonban lnyegesen tbb mkdik jelenleg. A 28-30 szrlloms beruhzsi kltsge 896-960 milli Ft. Ez az sszeg azonban szintn tjkoztat jelleg. A szksges felszerels sok helyen rendelkezsre ll. Megfelel amortizcis ptls esetn azonban a 28-30 szrcentrum esetn az eszkzkltsg, 1998-as rakon 896-960 milli Ft lekttt tkt ignyel.

5. A szrvizsglatot vgz szakszemlyzet brignye

5.1 Az emlszrst vgz szemlyzet brignye
A szrst vgz szemlyzet brignye az XX. tblzaton lthat. A centrumok ktmszakos munkja illetve a htvgi legalbb szombati mszak a tapasztalatok szerint nem lehetsges, mert a compliance ezekben az idszakokban meredeken zuhan. 5.1.1 Kltsg A XX. tblzat adatai alapjn elmondhat, hogy az egy szrsre es brkltsg 1175 Ft., azaz a 100.000 szrsre es brkltsg 117.600.000 Ft., mg az 1 milli (target populci) ktvente trtn szrse vente (0,5 milli n) 588.000.000 brkltsggel jr.

4.2 A mhnyakszrs eszkzignye

A mhnyak szrvizsglatnak a kltsgei kzl a legfontosabbakat a XIX. tblzat szemllteti.

5.2 A mhnyakszrs szemlyzet s kltsg ignye

A mhnyakszrs szemlyzet s kltsg ignye a XXI. tblzaton lthat. Amennyiben egy szrlloms ves kapacitst 10.000 szrsben hatrozzuk meg, az egy szrsre es brkltsg kerektve 50 Ft.

Felszerels Vizsglasztal Kolposzkp (*) Sterilizl Kzi mszerek sszesen

Bekerlsi rtk, 1999 rakon /milli Ft 0,1 0,2 0,8 1 0,1 0,4 2,0

Amortizci/vek (**) 10 8 8 5

6. A eml rosszindulat daganat szrsnek menete, finanszrozsa s kltsgei; az els kr

6.1 Az eml rosszindulat daganatnak mammogrfis szrse; els kr
A szrs els krre es OEP finanszrozst a XXII. tblzat mutatja. Az egy szrs teljes bekerlsi kltsgt a XXIII. tblzat mutatja. Az adatok s az sszes kltsg is tjkoztat jelleg, jelentsen albecslt rtk. Az amortizcis kltsget nem tartalmazza, hiszen ennek jelenlegi krhzi kiszmtsa gyakorlatilag nem lehetsges. A kltsgek a krhz szemszgbl kszltek, trsadalmi kltsget (pl. utazsi kltsg, munkbl val kiess kltsge) nem tartalmaz. 6.1.1 Lakossgi rszvtel: compliance A szakirodalom szerint a megjelensi arny tekinthet a szrs kltsg-hatkonysgt alapveten meghatroz tnyeznek. Ugyancsak a szakirodalom meglehetsen egysges abban is, hogy a vlemnyek szerint a 80%-ot meg nem kzelt, vagy el nem r compliance esetn a kltsg-hatkonysgi viszonyok kedveztlenek. A hazai rszvteli viszonyokat a XXIV. tblzat mutatja. 159

(*) kzprtket vettk figyelembe (**) becslt rtk

XIX. tblzat. A mhnyak rosszindulat daganatnak szrvizsglathoz szksges felszerels.

Az egy kenet elksztsvel kapcsolatos kltsgek (mintavteli eszkz, fixls, trgylemez, fests, elszrs, orvosi munka, szllts, leletpapr, raktrozs, postakltsg) a szmtsok szerint 700-900 Ft-ot tesznek ki. Mivel a szrsi cl s a diagnosztikai cl felhasznls nem vlik el egymstl, a tovbbiakban a GYGYINFOK adataira hivatkozunk (lsd XXXIII. tblzat).

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

Teljes munkaer kltsge A brutt br 33%-os trsadalombiztostsi jrulkkal megnvelt sszege 199 500 199 500 93 100 93 100 59 850 134 064 134 800 26 600 39 900 979 678

Szemlyzet

Brutt br Ft/hnap (*)

Teljes kltsg/v (12 hnap)

Szakmai irnyt, konzulens, magasan kpzett orvos Menedzser Asszisztens Asszisztens Adminisztrtor Leletez orvos, 1600/ra Leletez orvos, 1600/ra Takart szemlyzet Rntgen technikus sszesen

150 000 150 000 70 000 70 000 45 000 100 800 100 800 20 000 30 000 736 600

2 394 000 2 394 000 1 117 200 1 117 200 718 200 1 608 768 1 608 768 319 200 478 800 11 756 136

(*) A brkltsgek valsznleg albecsltek, fldrajzi helyzettl, szakrtelemtl fggen jelentsen ingadozhatnak. Tbb brkltsg elem nem is szerepel, pldul a knyvviteli tevkenysg, amely fldrajzi helyzettl, szakrtelemtl fggen szintn igen klnbz lehet s 500 ezer forinttal valsznleg emeli a brkltsget. Prof. Dr. Pter Mzes, egyetemi tanr, igazgat, DOTE Radiolgiai Klinika, elnk, radiolgiai Szakmai Kollgium s Dr. Pter Mzes, VESz-ECHO Elvizsgl Centrum vlemnye alapjn.

XX. tblzat. A Szrvizsglatot vgz szemlyzet brignye; az eml rosszindulat daganata.

Szemlyzet

Brutt br Ft/hnap (*) 150 000 70 000 45 000 20 000 285 600

Teljes munkaer kltsge A brutt br 33%-os trsadalombiztostsi jrulkkal megnvelt sszege 199 500 93 100 59 850 26 600 379 050

Teljes kltsg/v (12 hnap) 2 394 000 1 117 200 718 200 319 200 4 680 600

Kpzett orvos Asszisztens Adminisztrtor Takart szemlyzet sszesen

(*) A brkltsgek valsznleg albecsltek, fldrajzi helyzettl, szakrtelemtl fggen jelentsen ingadozhatnak. Tbb brkltsg elem nem is szerepel, pldul a knyvviteli tevkenysg, amely fldrajzi helyzettl, szakrtelemtl fggen szintn igen klnbz lehet s 500 ezer forinttal valsznleg emeli a brkltsget.

XXI. tblzat. A mhnyakszrs szrs szemlyzet s kltsg ignye.

Tevkenysg Fiziklis vizsglat Felvtelek (min 4 felvtel X 700 pont) sszesen XXII. tblzat. A szrs OEP finanszrozsa.

Pontszm 500 2800 3300

Ft 350 1960 2310

160

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

Kltsgforrsok Anyagfelhasznls (film, vegyszer, trol, tasak) Adminisztrcis kltsg (postai djak, behv levelek, bortkok) (*) Mkdsi kltsg (energia, vz, villany, fts) (**) Brkltsg Cs ltsg (***) sszesen (****) Kltsg Ft 531 149 14 1085 43 1822

(*) A fenti kltsg az egy idzett lakosra vonatkozik hiszen a vizsglt lakosra es kltsg, pldul az alacsony rszvtel miatt, ennl jelentsen magasabb lehet. A becsls egy krhz adatai alapjn kszlt. (**) A mkdsi kltsg az adott szrsi lloms nagysgtl, helytl, az plet kortl, llagtl, a menedzsment minsgtl s a kihasznlt kapacits mrtktl fggen, akr egy nagysgrenddel is eltr lehet a klnbz helyeken. (***) A cskltsg a klnbz becslsek szerint 50-100 Ft kz esik. (****) A kalkulci az amortizci kltsgt nem tartalmazza. (Dr. Nagy Gyngyi, Zalaegerszeg, Megyei Krhz, felmrse alapjn)

XXIII. tblzat. Egy szrs elvgzsnek bekerlsi kltsge; tjkoztat jelleg tblzat.

Intzmny Ferencvrosi Egszsggyi Kzpont, Budapest Orszgos Onkolgiai Intzet, Budapest SOTE radiolgiai Klinika, Budapest Szent Jnos Krhz, Budapest (*) Heves megyei nkormnyzat Markhot Ferenc Krhza, Eger Baranya Megyei Krhz, Pcs Pcs Vrosi Egyestett Egszsggyi intzmnyek, Pcs (*) Megyei krhz, Szekszrd (*) Szigetvri Vrosi Krhz-Rendelintzet, Szigetvr (**) Vas megyei Markusovszky Krhz, Szombathely (***) Zalamegyei Krhz, Zalaegerszeg sszesen

Behvsok szma 8 180. 13 600. 8 462. 8 582. 14 234. 14 482. 2 862. 14 735. 257. 337. 24 884. 110 615.

Megjelentek szma 2 078. 3 758. 2 203. 3 714. 3 694. 5 994. 894. 3 370. 152. . 10 622. 36479.(****)

Megjelensi rta 25% 28% 26% (*) 26% 41% (*) (*) (**) (**) 43% 34% (*****)

(*) harmadik s negyedik negyedves adat hinyzik (**) negyedik negyedves adat hinyzik, alacsony esetszm (***) harmadik negyedves adat hinyzik, alacsony esetszm (****) a hinyz adatok miatt torztott rtk (*****) azoknak az intzmnyeknek az adataibl szmtott rtk, amelyek esetn az adatok teljes mrtkben rendelkezsre llnak. (Forrs: Dr. Nagy Gyngyi, Zalamegyei Krhz-Rendelintzet, Zalaegerszeg adatai alapjn)

XXIV. tblzat. Megjelensi rta (compliance), az emlrkszrst vgz intzmnyek egy csoportjban, 1999.

A compliance nvelse alapvet haznkban, a szakirodalom alapjn felttelezhet, hogy jelenleg ez a szrvizsglat egyik legproblematikusabb pontja. Haznkban az 50-69 ves korcsoportban lev 1 milli n egyszeri (els kr) mamogrfis szrse (1998-ban 3300 pont, amely kerektve 2.300 Ft, ez az sszeg adott esetben kt helyen kerl elszmolsra, hiszen az OEP a palpcit csak az els vizsglat esetn fizeti) 2.300 milli Ft, ktvente trtn szrs esetn, a jelenlegi finanszrozs mellett ez az sszeg vente 1.150 milli Ft. A megfelel rszvtel megteremtse egyben kltsgtnyez is. Kutatsok, felmrsek, szranyagok, mdia stb. bevonsa szksges, amely adott esetben, nem elhanyagolhat kltsgnvel hats. A hziorvosi szolglat, a nemzetkzi

tapasztalatok alapjn szintn fontos lehet a megfelel lakossgi rszvtel megteremtsben, ehhez azonban a kapitci nem alkalmas, kln hziorvosi premizlsi rendszert kellene esetleg kidolgozni, amely szintn kltsgekkel jr.

6.2 A mhnyakszrs kltsghatkonysga s compliance-val val sszefggse

A mhnyakszrs hatkonysgval s kltsg-hatkonysgval igen kiterjedten foglalkozik az irodalom. Ezek kzl a legfontosabbakat, a holland, dn, ausztrl, kanadai s brit pldt clszer kiemelni. 161

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs A compliance, a potencilis letvnyeresg s a megmentett letvek kltsge kztti sszefggsre hvja fel a figyelmet Koopmanschap, Oortmaarsen Ballegoouen s mtsai (1990) a holland cervix szrst megelzen a lakossg (s alcsoportjai) vrhat rszvtelnek arnyt s okait vizsgl felmrs eredmnyeit kzl tanulmnya. Kt opcit vizsgltak: a) 7 behvs 37 ves s 73 ves kor kztt hat vente, s b) 16 behvs 28 s 72 ves kor kztt 3 vente. Az es esetben a felttelezett 40%-os compliance mellett a program felttelezett ves kltsge 126 milli US dollr, a megmentett letvek szma 8.700, az egy megmentett letvre es kltsg 14.500 US dollr volt. A 65% compliance mellett ezek az rtkek 163 mill US dollr, 13.100 letv s 12.400 US dollr per megmentett letv, illetve 75% compliance mellett 176 milli US dollr, 14.900 megmentett letv s 11.800 US dollr per megmentett letv volt. A msodik esetben (28-72 v kztt 3 vente behvs) a felttelezett 40%-os compliance mellett a program felttelezett ves kltsge 267 milli US dollr, a megmentett letvek szma 14.400, az egy megmentett letvre es kltsg 18.500 US dollr volt. A 65% complience mellett ezek az rtkek 366 mill US dollr, 20.700 letv s 17.700 US dollr per megmentett letv, illetve 75% compliance mellett 407 milli US dollr, 22.000 megmentett letv s 18.500 US dollr per megmentett letv volt. Az azta metodikai tanknyvi pldaknt sokszor szerepl tanulmny tovbbi tanulsgai kz tartozik szmunkra az, hogy a 40% alatti compliance-t sem a populci szint hatkonysg, sem a kltsg-hatkonysg szempontjbl nem tekinti elfogadhatnak (haznkban ez az rtk nem ismert, szakemberek az alkalomszer szrs krlmnyei kztt - 20% s 30% kztt becslik). Ez azt jelenti, hogy a hazai felkszls egyik legfontosabb slypontja a lakossgi rszvtel optimlis szintjnek az elrse, az ehhez szksges minsgbiztostsi s marketing stratgia kidolgozsa. Meg kell emlteni azt is, hogy a felmrs a rkregiszter adataira tmaszkodva az egsz szrsi stratgit a megmentett letvekre s azok kltsgeire alapozta. Ez, mint kiindulsi alap nlklzhetetlen, e nlkl jl mkd szles trsadalmi s politikai tmogatssal rendelkez szrsi programot ltrehozni nem knny feladat. Az ezen a tren taln az egyik legjobb tanulmnyt publikl dn Gyrd-Hansen, Holund s Andersen (1995) a klnbz korcsoportok bevonsval (a 30-50 vesektl a 1599 vesekig), klnbz gyakorisggal vgzett (2,3,4 s 5 v) szrsek esetn vizsglta a megmentett letvek marginlis kltsgt. Az egy megmentett letvre es marginlis kltsg a kt szls esetben 21.000 US dollr s 502.500 US dollr volt. Hasonl ton jr az igen rszletesen elksztett kanadai s a sok tekintetben ttr ausztrl program is. (CCOHTA, 1997; Cervical Cancer Screening in Australia, 1997) Az idzett mdszerek kvetik a npegszsggyben is egyre szlesebb krben kvetett gyakorlatot, amely megkveteli a konkrt tnyeken s szmadatokon alapul alcsoport analzist, amely dntsi alternatvt knl a politikusoknak s az egszsgpolitikusoknak, hiszen a szakmai vitk lezrsa utn a krds nem az, hogy szksges-e a cervix szrs, hanem az, hogy kiknek, milyen gyakran szksges (ki s milyen gyakran hajland rszt venni), s pontosan mekkork a kltsg konzekvencik. 162 A cervix szrs jelenleg gyakorlatilag brhol a vilgon elrhet, 10-20 US dollrba kerl szrs. Az egyn szintjn a fbb krdsek legnagyobb rszben egyetrts van a szakemberek kztt, azonban a populci szint szrs sok olyan krdst vet fel s (potencilis) kltsg forrst azonost, amely az opportunisztikus szrs gyakorlatban nem ltezik, vagy kis fontossg, gy a jelenlegi hazai gyakorlatban kzvetlenl nem is vizsglhat (sem egszsgi llapot sem kltsg adatok), csak a nemzetkzi s a hazai adatok alapjn modellezhet.

7. A nem negatv-szrvizsglati eredmnyt ad esetekben kvetend tisztz (diagnosztikus) vizsglatok kltsgei; msodik kr(k)
7.1 A mammogrfis emlszrs; msodik kr(k)
A mammogrfis szrvizsglatok eredmnyekppen a randomizlt kontrolllt vizsglatok (RCT) ltal bizonytott, 30%-os mortalits cskkens (idelis krlmnyek kztt) hatalmas eredmny, ez azonban az rem egyik, a pozitv oldala. A trsadalmi hasznot vizsglva azt ltjuk, hogy a negatv oldalon is olyan jelents bizonytkok halmozdtak fel, amelyek mellett nem mehetnk el sz nlkl, hiszen az igazi haszon (hatkonysg s kltsg-hatkonysg) a pozitvumok s a negatvumok egybevetse utn llapthat meg. A mammogrfis szrssel tovbbi tisztzst ignyl nem-negatv gyakorisga a 0-49 ves korcsoportban 7-10%, mg az 50-59 ves korban 5-8%. A 40-49 ves korcsoportjban ez tbb mint ktszer annyi tovbbi diagnosztikus vizsglatot indukl, mint az 50-59 vesekben, s tbb mint ngyszer annyit, mint a 60-69 vesek korcsoportjban. Wright s Mueller (1995) szerint a mammogrfis szrsek 5%-a kiemelt, ezek 80-93%-a azonban ksbb lpozitvnak bizonyul. A szerzk felhvjk a figyelmet arra, hogy az lpozitv eredmny nk nagy valsznsggel nem jelennek meg tbbet a szrseken. Az lpozitivts igen sok felesleges tovbbi vizsglatot (ismtelt mammogrfia, biopszia, esetleg mtt) indukl. Librink, Elfving s Johnsson (1996) tanulmnyban (Svdorszg) ezzel kapcsolatosan a kvetkezkrl szmol be. A szerzk 352 els szrsi krben s 150 msodik szrsi krben kiemelt n tovbbi vizsglatait elemeztk. A vizsglt 352 els szrsi krben nem-negatv eredmny 1112 tovbbi orvos-beteg tallkozst, 397 aspircis citolgit, 187 tovbbi mammogrfit s 90 biopszia elvgzst induklta, mieltt a nk negatv diagnzist kaptak. A 352 eset 64%-rl bizonyosodott be 6 hnappal az els szrst kveten, hogy valjban negatvak, a fennmarad 34%-uk esetn az lpozitivits kimondshoz, azaz a negatv diagnzis megllaptshoz tbb id kellett. A msodik szrsi krben az eredmnyek hasonlak voltak. A hatkonysg s a kltsghatkonysg, valamint a biztonsg elemzse sorn ezek a tnyezk igen jelentsen ronthatjk az emlszrs pozitv megtlst, hiszen a jelents

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs kltsgek mellett igen jelentsek a nemkvnatos llektani mellkhatsok, gy az letminsg romlsa (hnapokon keresztl abban a tudatban/flelemben lni, hogy rosszindulat megbetegeds ll/llhat fenn). Figyelembe kell venni azt a kltsget is, amely addig keletkezik, amg a nem-negatv esetekrl kiderl, hogy azok valjban negatvak. Librink, Elfving s Johnsson (1996) svdorszgi tapasztalatai szerint 100 beteg tovbbi 316 orvos-beteg tallkozson s 53 tovbbi mammogrfin esik t, valamint 113 aspircis cytolgia s 26 biopszia elvgzsre kerl sor, mire bebizonyosodik, hogy a szrs eredmnye valjban negatv. Haznkban a nem-negatv esetek ltal generlt tovbbi vizsglatokrl s azok kltsgeirl ezideig egyedl Dr. Nagy Gyngyi Zalaegerszegi anyagban tallhat informci. (Nagy, 1999) Osztlyukon 1998-ban a szrsen megjelentek szma 9246 f volt, akik kzl a szrs eredmnyekppen 553 szemlyt (5,98%) emeltek ki, mint nem-negatvot. Az 553 kiemelt kzl a malignus tumorok szma 36 (6,5%) volt, amely 93,5%-os lpozitivitsnak felelt meg, amely gyakorlatilag igen kzel van a szakirodalomban publiklt adatokhoz. Az 553 szrsen kiemelt beteg a XXV. tblzaton lthat vizsglatokon ment keresztl. Sajnos ezek a szmok az 553 kiemelt betegre vonatkoznak, nem tudhatjuk, hogy a vgl negatvnak bizonyul 517 (553 kiemelt - 36 bizonytottan tumoros) eset kiemels utni vizsglata milyen tevkenysgekkel s kltsgvonzattal jrt. Azt azonban ezekbl az adatokbl is ltni lehet, hogy a kiemels utn, teht a msodik krben az egy tumor megtallshoz szksges kltsg 13.855 Ft. Nagy (1999) adataibl azonban kvetkezetni lehet a vgl negatvnak bizonyul kiemeltek vizsglatnak kltsgeire is, ez a becsls valamely mrtk hibval terhelt, de az gy kapott sszeg tovbbi becslsek cljbl felttlenl jl hasznlhat. A XXVI. tblzat a zalaegerszegi minta esetn (Nagy, 1999) tkrzi az egy emlrk kivizsglsnak a kltsgt. Tegyk fel az egyszersg kedvrt, hogy az 553 kiemelt kzl a vgl tumorosnak bizonyul 36 beteg valamennyi, a XXVI. tblzaton lthat vizsglaton tesett. Ez sszesen 7300 fizet pontrtket jelent. Ha a 36 tumoros beteg fizet pontrtkeit levonjuk a XXVI. tblzaton szerepl 553 kiemelt fizet pontrtkeibl, akkor elmondhatjuk, hogy az 517 lpozitv kiemeltre 582.252 Ft azaz egy ksbb negatvnak bizonyul kiemelt szemly tovbbi vizsglatra, a negatv diagnzis fellltsig 1126 Ft esett. A svd tapasztalatok szerint 100 nem-negatv n esetn tovbbi 113 aspircis cytolgia, 53 tovbbi mammogrfia s 26 biopszia elvgzse szksges. Ennek kltsgvonzata (tovbbi mammogrfia: 2100 pont; aspircis cytolgia: 2000 pont; biopszia: 3000 pont) 324.100 Ft, egy eset kltsge 3.241 Ft (Az orvos-beteg tallkozs kltsge, habr igen jelents (a fejlett orszgokban a legfontosabb) kltsgtnyez nem kerlt feltntetsre, mivel ez haznkban a rendelkezsre ll adatok alapjn nem szmolhat.) Orszgos szinten, haznkban a nem-negatv s az lpozitv esetek arnya, centrumonknti variabilitsa, illetve a kiemelt esetekben a negatv diagnzis fellltsig eltelt id, illetve az addig elvgzett tevkenysgek nem ismertek. E nlkl pedig a szrs kltsg-hatkonysga nem szmolhat ki. 7.1.1 Kltsg, msodik kr(k) Tegyk fel, hogy haznkban, az els krben a kiemels arnya 6%-os, azaz 100.000 szrt n esetn 6000 ignyel tovbbi tisztz vizsglatot. Tegyk fel tovbb, az irodalmi s a hazai tapasztalatokra tmaszkodva, hogy ezek kzl 90% nem bizonyul pozitvnak, ebben az esetben 5.400 lpozitv esetre kell szmolnunk. Ha elfogadjuk a valsgot jl kzelt rtknek azt, hogy a negatv diagnzis fellltsig tovbbi 1126 Ft-ra van szksg (Zalaegerszeg) akkor ez 100.000 szrsenknt tovbbi 112.600.000 Ft-al emeli a kltsgeket, illetve

Tevkenysg Fiziklis vizsglat Kiegszt felvtelek Ultrahang Intervenci sszesen kiemelt

Betegszm 553 350 435 189 553

Pontrtk 224 000 245 000 522 000 378 000 1 369 000

Kltsg, Ft 0 (*) 161 700 249 480 249 480 498 762

(*) az elst kvet palpcis vizsglatot az OEP elvgzse esetn sem finanszrozza.

XXV. tblzat. Vizsglati kltsgek a szrsbl kiemelt sszes nre vonatkoztatva.

Tevkenysg Fiziklis vizsglat Kiegszt felvtelek (min 3 felvtel X 700 pont) Ultrahang vizsglat az emlrl Axilla Uh vizsglata Aspircis cytolgia (Uh, rtg, vezrelt) sszesen

Pontrtk 500 2 100 1 200 2 000 2 000 7 800

Kltsg, Ft 0 1 386 792 1 320 1 320 4 818

XXVI. tblzat. Emlszrs: a kiemeltek tovbbi vizsglata; a tumor kivizsgls kltsgei, 1999. 163

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs 563.000 000 Ft-al nveli meg a kltsgeket vente a 0,5 milli szrs/v azaz az 1 milli fs, ktvente szrt cllakossg esetn. Ha a svd tapasztalatokbl indulunk ki, akkor 100.000 szrsenknt a tovbbi tisztzst ignyl nem-negatv esetek 324.100.000 Ft.-tal, illetve az 1 milli fs cllakossg, venknti 0,5 milli szrs esetn tovbbi 1.620.500.000 Ft-tal nveli meg a szrsi kltsgeket vente (mivel a teljes populci szrse ktvente trtnik). A szmtskor feltteleztk, hogy a tovbbi vizsglatok sorn az lpozitv eset nem kerl hospitalizcira. A jelenleg rendelkezsre ll adatok alapjn ez a hipotzis korrekt mdon nem tesztelhet. 7.1.2 Number Needed to Screen Egy tumor kiszrsnek kltsgei valsznleg jelents szrst mutatnak az orszg klnbz centrumaiban. A kvetkezkben: a) a Szt. Jnos Krhz (Huber, 1999); a b) Zala Megyei Krhz (Nagy, 1999); a c) VESz-ECHO Elvizsgl Centrum; s a d) Miskolci Megyei Krhz adatai alapjn vizsgljuk azt, hogy hny n szrse szksges egy tumor kiszrshez, amennyiben a szrs tnylegesen a tnetmentes s a behvsra megjelent nk szrst jelentette s ms betegcsoport nem kerlt a szrt populciba. 7.1.2.1 Szt. Jnos Krhz (Huber, 1999) A krhzban 1998-ban a megjelentek szma 6.276 f volt, a kiemeltek szma 448 (7,1%), mg a malignus tumorok szma 25 (a kiemeltek 5,6%-a) volt. A malignus tumor detekcis arnya 0.4% volt, azaz 100 szrsenknt 0,40 tumort szrtek ki. Ez az rtk a szrsnek ebben a fzisban, jl kzelti az irodalmi adatokat. Mskppen fogalmazva, 250 nt kell szrni ahhoz, hogy 1 tumor kiszrhet legyen. 7.1.2.2 Zala Megyei Krhz (Nagy, 1999); Az osztlyon 1998-ban a szrsen megjelentek szma 9.246 f volt, akik kzl a szrs eredmnyekppen 553 szemlyt (5,98%) emeltek ki tovbbi vizsglatra. Az 553 kiemelt kzl a malignus tumorok szma 36 (6,5%) volt, amely igen kzel van a szakirodalomban publiklt adatokhoz. A malignus tumor detekcis arnya 0,39 % volt, azaz 100 szrsenknt 0,39 tumort szrtek ki. Ez az rtk a szrsnek ebben a fzisban, jl kzelti az irodalmi adatokat. Mskppen fogalmazva, 257 nt kell szrni ahhoz, hogy 1 tumor kiszrhet legyen. 7.1.2.3 VESz-ECHO Emlvizsgl Centrum (Debrecen) A Centrum 1999-ben, azaz egy v alatt 10.240 beteget szrt, a tumorok szma 54 volt. A malignus tumor detekcis arnya 0,53% volt, azaz 100 szrsenknt 0,53 tumort szrtek ki. Mskppen fogalmazva, 189 nt kell szrni ahhoz, hogy 1 tumor kiszrhet legyen. 7.1.2.4 Miskolci Megyei Krhz Az osztlyon 1000 n kerlt szrse, 47 mttre kerlt sor, ebbl malignus tumor 9 esetben igazoldott. A malignus tumor detekcis arnya 0,9 volt, azaz 100 szrsenknt 0,9 tumort szrtek ki. Mskppen fogalmazva, 111 nt kell szrni ahhoz, hogy 1 tumor kiszrhet legyen. Ez a tallati arny 2,5-szr meghaladja a nemzetkzi minsgi standardnak tekintett (0,36 tumor kiemelse/100 szrs) adatot. (Megjegyezzk, hogy ez utbbi vizsglati anyagban felteheten tbb volt a panaszokkal jelentkez, mint az elbbi, a tnetmentes lakossg meghvst alkalmaz szrhelyeken. Szerk.) 7.1.3 Egy kiszrt tumorra es kltsg Szmoljunk az egyszersg kedvrt azzal, hogy 250 szrst kell elvgezni ahhoz, hogy egy tumor kiszrhet legyen. A fbb kltsgeket szmtott adatok alapjn a XXVII. tblzat, mg az OEP finanszrozs alapjn a XXVIII. tblzat szemllteti. A kt tblzat adatai j kzeltst mutatnak. Egy emlrk kiszrsnek a vals kltsge nagy valsznsggel a 859.000 1.387.760 Ft kztt van, valsznen kzelebb a fels, mint az als hatrszmhoz.

Tevkenysg Szrsi nyilvntarts (szmtott kltsg) Eszkzkltsg (szmtott kltsg) Brkltsg (szmtott kltsg) (*) sszesen

1 malignus tumor kiszrsnek kltsgei/250 szrsre es kltsg, Ft 42 500 800 000 293 903 1 136 403

(*) Az sszesen rtk a kiemelt tumoros betegek tovbbi, a beavatkozst megelz vizsglatainak a kltsgeit nem tartalmazzk.

XXVII. tblzat. Egy malignus tumor kiszrsnek a kltsgei.

Tevkenysg Els szrsi kr Msodik szrsi kr(k) sszesen (*)

1 emlrk kiszrsnek OEP finanszrozsa/ 250 szrsre es OEP finanszrozs, Ft 577 500 281 500 810 250 859 000 1 387 760

(*) Az sszesen rtk a kiemelt tumoros betegek tovbbi, a beavatkozst megelz vizsglatainak a kltsgeit nem tartalmazzk.

XXVIII. tblzat. Egy malignus tumor kiszrsnek OEP finanszrozsa. 164

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

8. Az eml s a mhnyak rosszindulat daganatnak szrsvel s terpijval kapcsolatos kltsgek haznkban, 1998
8.1 Az eml rosszindulat daganatnak szrsvel s terpijval kapcsolatos kltsgek haznkban, 1998
Az eml rosszindulat daganatnak szrsvel s terpijval kapcsolatos kltsgeket haznkban (1998, GYGYINFOK) a XXIX. XXXII. tblzat szemllteti. Mivel sem az egyedi azonosts, sem a jrbeteg adatbzis s a krhzi adatbzis sszekapcsolsa jelenleg nem lehetsges, illetve az elvgzett tevkenysgekrl nem mondhat meg, hogy mi okbl (szrs vagy klinikai diagnosztika), milyen eredmnnyel illetve hny ember esetn (mekkora tu-

mor s milyen tumor-besorols mellett) vgeztk, a szmok tmnk szempontjbl interpretlhatatlanok, pusztn azt mutatjk, hogy a GYGYINFOK a kvetkez kdokra mennyi finanszrozsi sszeget szmolt el, azaz mennyi a kimutathat emlrk finanszrozs haznkban.

8.2 A cervix rosszindulat daganatnak szrsvel s terpijval kapcsolatos finanszrozs (OEP kltsgek) haznkban, 1998
Az 1998-as vben 1.173 nt kezeltek a magyarorszgi krhzakban, akinek a felvteli diagnzisa s/vagy polsi fdiagnzisa tartalmazta az Mhnyak rosszindulat daganata (C53, BNO 10) diagnzist. Az 1.173 nt 98 krhzban kezeltk, a hospitalizcik szma 4.005 (az osztlyos felvtelek szma 4.717) volt. Az sszes slyszm 4903,09787 volt, amely 335.862.190 Ft. OEP finanszrozsnak felelt meg.

Kd 31930 31931 31932 31933 31934 31935 sszesen

Tevkenysg Eml felvtel, natv, ferde Eml felvtel, natv, cranio-caudalis Eml felvtel, natv, lateralis Eml felvtel, tangencilis Eml felvtel, clzott Emlcsonk felvtel

Pontszm 700 700 700 700 700 400

Esetszm 264 200 296 034 67 901 1 199 6 768 1 767 631 101

Ft 129 458 000 145 056 660 33 271 490 587 510 3 316 320 494 760 312 184 740

XXIX. tblzat. Mammogrfia, 1998. GYGYINFOK.

Kd 29000

Eml core biopszis anyagok szvettani vizsglata Szvettani vizsglat a szoksos feldolgozsi mdszerrel. l egynbl eltvoltott anyag tvtele, elindtsa, fixlsa, indtsa, paraffinba trtn begyazsa, metszse, festse haematoxilyn-eosinnal s egyszer hisztokmiai reakcik elvgzse. Az elkszlt metszetek kirtkelse, szksg esetn konzultci a kezelorvossal, a szvettani lelet elksztse, postzsa, a blokkok, metszetek valamint a leletek archivlsa. Onkogn expresszija immunhisztokmival Onkogn fehrjk (pl. p53, c-erbB-2 stb) immunhisztokmiai kimutatsa az antign retrival mdszerrel a malignus transzformci bekvetkeztnek, vagy a daganatos folyamat vrhat kimenetnek megtlse cljbl. Hormon receptor feltrsa mtti anyagbl Hormonreceptor azonostsa (hormononknt) Hormononknt, de egy vizsglati esetben maximum hromszor szmolhat el. A 29311-el egytt egy alkalommal elszmolhat a 29310-es tevkenysg.

Pontszm

Ambulns vizsglatok mennyisg

Ft /vizsg.

sszes Ft

2000

324895

1 632

579 188 640

29090

800

358

653

23 370

29310 29311

50

513

41

20 930

700

823

571

470 098

165

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

Kd 29050 Eml core biopszis anyagok szvettani vizsglata Szvettani vizsglat immunhisztokmiai reakci alkalmazsa esetn. A tevkenysg fagyasztott vagy paraffinos metszeteken immunhisztokmiai reakci elvgzsnek felel meg, mely magban foglalja a az anyag lemetszst, a hisztokmiai reakci elvgzst s az rtkelst. A tevkenysg egy vizsglati anyag esetben maximum tszr szmolhat el. Konzlium sszefoglal szakorvosi rtkels (zrjelents) sszesen (11601 s 11240 nlkl) (*) A (11601) Konzlium sszesen 3 215 394 kerlt elszmolsra 1998-ban Magyarorszgon, emlrk szrssel kapcsolatosan, ez a kd ismeretlen szmban kerlt elszmolsra. (**) A (11240) sszefoglal szakorvosi rtkels (zrjelents) 10 669 214 kerlt elszmolsra 1998-ban Magyarorszgon, emlrk szrssel kapcsolatosan, ez a kd ismeretlen szmban kerlt elszmolsra. Pontszm Ambulns vizsglatok mennyisge Ft/vizsg. sszes Ft

2270

24418

1 852

45 229 949

11601 11240

400 100

? (*) ? (**) 62 493 297

XXX. tblzat. Eml core biopszis anyagok szvettani vizsglata, 1998; A GYGYINFOK adatai alapjn.

Kd 29400

Eml aspircis citolgia (*) Aspiratios citolgiai vizsglat a szoksos feldolgozsi mdszerekkel (esetenknt). l egynbl aspircis mdszerrel nyert anyag tvtele, kenet ksztse, festse, kirtkelse, a lelet elksztse s az anyag archivlsa. Vizsglati anyagonknt egyszer szmolhat el. Daganatcitolgia. Olyan citolgiai vizsglat sorn szmolhat el, amikor daganatos betegsg gyanja merlt fel, vagy ilyen betegsg diagnzist, illetve differencil diagnzist lltjk fel. Ez a tevkenysg a 29601 mellett nem szmolhat el. Citolgiai vizsglati immuncitokmiai reakcival. Citolgiai kenetek vizsglata immuncitokmiai reakcikkal. Vizsglati anyagonknt tszr szmolhat el. Vkonytaspirci (vizsglatonknt) Vrzscsillapts, ktssel (esetenknt). Ers vrzs (ltalban arteris vagy vns) rendszerint ideiglenes csillaptsa a vgleges elltsig, megtekints, dezinficils utn nyomktssel, rugalmas plyval. Konzlium sszefoglal szakorvosi rtkels (zrjelents) sszesen (11601 s a 11240 nlkl)

Pontszm

Ambulns vizsglatok mennyisg

Ft/vizsg.

sszes Ft

880

205875

718

147 834 720

29610

110

587414

90

52 726 280

29450

1800 150

4926 25850

1 469 122

7 235 308 316 404

18590 85002

90

153190

73

11 250 273

11601 11240

400 100

? (**) ? (***) 219 362 970

(*) Mindig elszmolt : 29400 s 29610 (**) A (11601) Konzlium sszesen 3 215 394 kerlt elszmolsra 1998-ban Magyarorszgon, emlrk szrssel kapcsolatosan, ez a kd ismeretlen szmban kerlt elszmolsra. (***) A (11240) sszefoglal szakorvosi rtkels (zrjelents) 10 669 214 kerlt elszmolsra 1998-ban Magyarorszgon, emlrk szrssel kapcsolatosan, ez a kd ismeretlen szmban kerlt elszmolsra.

XXXI. tblzat. Eml aspiratios citolgia. 166

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

HBCS Kd 257 258 259 260 274 275

HBCS Teljes emleltvolts rosszindulat daganat miatt, ksrbetegsggel Teljes emleltvolts rosszindulat daganat miatt, ksrbetegsg nlkl Szubtotlis emleltvolts rosszindulat daganat miatt, ksrbetegsggel Szubtotlis emleltvolts rosszindulat daganat miatt, ksrbetegsg nlkl Rosszindulat emldaganatok ksrbetegsggel Rosszindulat emldaganatok ksrbetegsg nlkl sszesen

Slyszm 1,58658 1,37899 1,09298 0,94997 0,72242 0,65676

Esetszm 2393 802 1446 954 1996 861

Finanszrozs /Ft (*) 210 307 200 69 931 814 93 097 836 54 665 350 76 572 293 32 547 060 537 121 540

(*) A tbb osztlyon trtn pols esetn a HBCS slyszmok megosztsa miatt a slyszm, az esetszm s az1998-as 68500 Ft pontrtk szorzata kisebb mintha minden esetben a megadott slyszmmal szoroztunk volna.

XXXII. tblzat. Az eml rosszindulat daganata miatti hospitalizci kltsge.

Az 1998-as vben 4041 nt kezeltek a magyarorszgi krhzakban, akinek a felvteli diagnzisa s/vagy polsi fdiagnzisa tartalmazta az eml rosszindulat daganata (C50, BNO 10) diagnzist. A 4041 nt 115 krhzban kezeltk, a hospitalizcik szma 18.584 (az osztlyos felvtelek szma 20.630 volt). Az sszes slyszm 24801,78758 volt, amely 1.698.922.400 Ft. OEP finanszrozsnak felelt meg. Igen gyakori a Sugrterpia (HBCS 409 1403 esetben, 3054,61340 slyszm, 209.241.010 Ft) az Egyb kemoterpia 18 v felett (HBCS 410J 9182 eset, 12562,53271 sly-

szm, 860 533.440 Ft.). A 17. tblzatban felsorolt s a HBCS 409 s a HBCS 410J finanszrozsi rtke egyttesen 1.606.895.900 Ft. A klnbsg 9.202.600 Ft. igen sok ms, vizsglt terletnk szempontjbl nem specifikus HBCS kztt oszlik meg. (A HBCS 409 s a HBCS 410J esetben, a felvteli s/vagy az polsi diagnzis az Eml rosszindulat daganata (C50). A XXIX. tblzat a XXIX. XXXII. tblzatban feltntetett fbb tevkenysgeket s kltsgeiket foglalja ssze

Fbb tevkenysgek Mammogrfia Eml core biopszis anyagok szvettani vizsglata Eml aspircios citologia Az eml rosszindulat daganata miatti hospitalizci kltsge sszesen

Finanszrozs/v 312 184 740 62 493 297 219 362 970 537 121 540 1 131 162 500

XXXIII. tblzat. Fbb kltsgfajtk s finanszrozsuk, 1998; GYGYINFOK.

Kltsgtnyez/Tevkenysg Nyilvntartsi kltsg Eszkzkltsge Brkltsg sszesen

Kltsg/v Ft/100 000 szrs 17 000 000 320 000 000 117 600 000 454 600 000

Kltsg/v 50-65 ves korcsoport, 1 milli n szrse ktvente, azaz 0,5 milli szrs vente 23 800 000 1 600 000 000 588 000 000 2 211 800 000

XXXIV. tblzat. A teljes 50-65 ves populcira kiterjed szrs szmtott kltsge venknt, 1998 rakon. 167

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

1 milli n szrse ktvente, Finanszrozs/v 50-65 ves korcsoport, azaz 0,5 milli szrs vente 1 150 000 000 563 000 000 1 620 500 000 1 713 000 000 2 770 500 000

Finanszrozs/tevkenysg Szrs els kr Szrs msodik kr(k) sszesen

Finanszrozs/v Ft/100 000 szrs 230 000 000 112 600 000 324 100 000 342 600 000 554 100 000

XXXV. tblzat. A teljes 50-65 ves populcira kiterjed szrs OEP finanszrozsa, 1998 rakon.

Kd 29601

Ngygyszati citolgia szrs Szr jelleg citolgiai vizsglat (esetenknt). Mhnyakrknak, vagy ms daganatos betegsgnek fokozottan kitett egynekbl szrmaz anyagok citolgiai vizsglata, melynek clja a rk v. rkmegelz llapotok feldertse. Az anyag tvtele, regisztrlsa, festse, fedse, jellse, rtkelse. Cervicalis kenetvtel Konzlium sszefoglal szakorvosi rtkels (zrjelents) sszesen (a 11601 s a 11240 nlkl)

Pontszm

Ambulns vizsglatok mennyisg

Ft/vizsg.

sszes Ft

700

914 732

571

522 494 910

14720 11601 11240

50 400 100

771 086 ? (*) ? (**)

41

31 460 308

553 955 210

(*) A (11601) Konzlium sszesen 3 215 394 kerlt elszmolsra 1998-ban Magyarorszgon, emlrk szrssel kapcsolatosan, ez a kd ismeretlen szmban kerlt elszmolsra. (**) A (11240) sszefoglal szakorvosi rtkels (zrjelents) 10 669 214 kerlt elszmolsra 1998-ban Magyarorszgon, emlrk szrssel kapcsolatosan, ez a kd ismeretlen szmban kerlt elszmolsra. XXXVI. tblzat. Ngygyszati citolgia szrs OEP-kltsgei, 1998.

HBCS Kd 354 355 360 365 366 367

HBCS Uterus-, adnex mttek malignits miatt, ksrbetegsggel Uterus-, adnex mttek malignits miatt, ksrbetegsg nlkl Vagina, cervix, vulva mttek Ni reproduktv rendszer egyb mttei Ni reproduktv rendszer rosszindulat daganatai ksrbetegsggel Ni reproduktv rendszer rosszindulat daganatai ksrbetegsg nlkl sszesen

Slyszm 1,60350 1,39371 0,50780 1,42818 1,07862 0,93750

Esetszm 287 175 178 57 610 569 1876

Finanszrozs 20 759 712 15 179 593 5 664 897 3 521 891 25 449 000 25 105 085 95 661 178 (*)

(*) A finanszrozs egyes rtkei nem felttlenl felelnek meg a slyszm, az esetszm s a slyszm rtk (68 500 Ft 1998-ban) szorzatnak, mert tbb osztlyon trtnt pols esetn, azonos HBCS mellett, finanszrozs megoszts trtnik.

XXXVII. tblzat. A mhnyak rosszindulat daganata (C53) OEP-kltsgei. 1998. 168

VI. Az eml-, s a mhnyakszrs: kzgazdasgi elemzs

Ajnlott irodalom
Bod, M., Dbrssy, L., Liszka, Gy s mtsai. (1997) Rkszrs Magyarorszgon: modellprogramok vilgbanki tmogatssal, Orvosi hetilap, 138. vf. (197) 28. Sz. 1801-1804. Bod, M. s Dbrssy, L. (1999) Szrvizsglat a mhnyakrk okozta hallozs cskkentse cljbl, in: Gulacsi, L. Klinikai kivlsg, Springer, 1999. CCOHTA (1997) Assessment of techniques for cervical cancer screening. Cervical cancer Screening in Australia (1997) options for change, Australian Institute of Health, 1997. DeKoning, H.J., Ineveld, B.M., Oortmarsen, G.J. s mtsai. (1991) Breast cancer screening and cost effectiveness, policy alternatives, queslity of life considerations and possible impact of uncertain factors, International Journal of Cancer, 1991, 49, 531-537. Dbrssy, L., Bod, M. s Liszka, Gy. (1997) Daganatos megbetegedsek msodlagos megelzse (nhny szakmai s szervezeti irnyelv), Magyar Onkolgia, 41. vf. 1997, 1. Sz. 35-36. Dbrssy, L., Bod, M. s Lust, I. (1997) A hziorvosok kzremkdse a szervezett mhnyak- s emlszrsben, Hziorvosi Szemle, III. vf. 4. sz. 11-13. Effective Health Care (1999), NHS Centre for reviews and Disssemination, June 1999, Vol. 5 No. 3. Fraser, N.M. s Clark, P.R. (1997) Cost-effectiveness of breast cancer screening, The Breast, 1997, 1, 169-172. Gulcsi, L. (1999) Az emlrkszrs lehetsges haszna s kltsge haznkban: hatkonysg s eredmnyessg, Egszsggyi Gazdasgi Szemle, 1999,37,3279-299. Gulcsi L., Kovcs A. (1997) A biztostottak vlemnye 1995-1996; minsgbiztosts az alapelltsban (PROSPER Program), Medicus Universalis XXX/6. 315-320. 1997. Gulcsi L., Kovcs A. (1998) A biztostottak vlemnye 19951996; minsgbiztosts az alapelltsban - PROSPER program, Egszsggyi Gazdasgi Szemle, 1998, 36, 3, 313-319.

Gyrd-Hansen, D., Holund, B. s Andersen, P. (1995) A costeffectiveness analysis of cervical cancer screening: health policy implications, Health Policy 34 (1995) 35-51. Huber, L. (1999) Az emlrkszrs kltsgei a budapesti Szt. Jnos Krhzban, Az OHI Radiolgiai Szakosztlya s a Magyar onkolgusok trsasgnak mammolgiai szekcija ltal szervezett Szent Agta Mammolgus napon, 1999. februr 6-n elhangzott elads. Kerlikowske, K., Salzman, P., Phillips, K.A. s mtsai. (1999) Continuing screening mammography in women aged 70 to 79 years; impact on life expectancy and cost-effectiveness, JAMA, December, 8, 1999 vol 282, No. 22, 2156-2163. Kett, K. (1996) Korszer emlrk-szrs, Krhz, 1996, III. vf. 9. Szm, 33-35. Koopmanschap, M.A., Oortmaarsen, G.J., Ballegoouen, A.M. s mtsai (1990) Cervical-cancer screening: attendance and cost-effectiveness, Int. J. cancer, 45, 410-415, Nagy, Gy. (1999) Az emlrkszrs kltsgei a Zala Megyei Krhzban, Az OHI Radiolgiai Szakosztlya s a Magyar onkolgusok trsasgnak mammolgiai szekcija ltal szervezett Szent Agta Mammolgus napon, 1999. februr 6-n elhangzott elads. Pka, R., Szegn Bdi, Sz., Vgn Gynyr, I. s mtsai (1999) A ngygyszati ambulns betegforgalom mutatinak javtsa eljegyzsi rendszer bevezetsvel, Npegszsggy, 80. vf. 4. Sz., 1999, 16-18. Pka, R., Juhsz, L. s Lamp, L. (1994) Cervical cancer in young women: poorer prognosis? International Journal of Gynecology and Obstetrics 46 (1994) 33-37. Silverstein, M.J., Lagios, M.D., Groshen, S. s mtsai. (1999) The influence of margin with on local control of ductal carcinoma in situ of the breast, The New England Journal of Medicine, May, 1999, 1455 1460. Szeto, K.L. s Devlin, N.J. (1996) The cost-effectiveness of mammography screening: evidence from a microsimulation model for New Zealand, Health Policy, 1996, 38, 101-115. Varga, L. (1998) Emlrkszrs a lakossg s munkatrsaink krben, az emlrk megelzsnek lehetsgei, Megyei Krhz vknyve, 1998, 323-329.

169

VI. 1. mellklet

VI. 1. mellklet

tmutat: A szrsben alkalmazott mdszer gazdasgi elemzse sorn figyelembe veend fbb szempontok
Az elemzs sorn a kvetkez gondolatmenetet clszer kvetni:

Az egszsggyi szervezet
(i) A szolgltats struktrja A szrhelyeket egy centrumba, vagy nhny (kis szm) centrumba szksges telepteni? Milyen fokban lehetsges a decentralizci? Az j technolgia az adott terleten megvltoztatja-e a munkamegosztst a krhzak s az alapellts kztt? Ltrejn-e valamilyen j, specilis funkci (pldul a szrsi nyilvntarts) az j technolgia teleptse s felhasznlsa kvetkeztben? Az j technolgia teleptse s mkdtetse ignyli-e szakmai engedlyezs (akkreditci), jogszablyozs, finanszrozsi kritriumainak megvltoztatst? (ii) Szemlyzet Az j technolgia mkdtetse ignyli-e j, specilis kpzettsggel s gyakorlattal rendelkez szakszemlyzet kikpzst s foglalkoztatst? ignyli-e klnbz szakmk egyttmkdst? Okoz-e vltozst a szakmk kztti munkamegosztsban? (iii) Krnyezet Az j technolgia teleptse s mkdtetse kvetkeztben kell-e szmolni valamilyen veszlyeztet tnyezvel a munkahelyen, vagy a munkahelyen kvl?

Az alkalmazott technolgia vizsglata

A technolgia az itt hasznlt rtelemben a szrvizsglatok szolgltatsa sorn felhasznlt eszkzk, berendezsek, felszerelsek, segdeszkzk, a szolgltats szervezete, kiszolgl rendszerek, nyilvntartsi rendszerek, szervezsi s menedzsment rendszerek sszessgt jelenti. (i) Az alkalmazott technika felhasznlsi terlete Mi a szrsi szolgltats indikcija s clja? Van-e szakmai konszenzus az indikcival kapcsolatosan? A cllakossgon bell hny szemlyt rint a szolgltats bevezetse? Lteznek-e lehetsges alternatvk a cl elrsre? Vannak-e mdszert helyettest, vagy kiegszt eljrsok? (ii) Hatkonysg Bizonytottan hatsos-e az alkalmazott mdszer? Hatsossga megfelelen dokumentlt-e? Rendelkezsre llnak-e ms, hatkonysgban egyenrtk technolgik? (iii) Veszlyek, kockzat, mellkhatsok Van-e a technolginak nem kvnatos mellkhatsa? A veszlyek, kockzatok, mellkhatsok arnyban llnake az egszsgi llapotban elrhet nyeresggel? Van-e az alkalmazott eljrsnak orvosi rtelemben vett kockzata vagy mellkhatsa? Okoz-e az j technolgia kellemetlensget, bizonytalansg rzst, szorongst vagy flelmet a vizsglt szemlyek szmra? (iv) Trsadalmi szempontok Befolysolja-e az j technolgia a vizsglt szemlyek szoksos napi tevkenysgt, munkakpessgt? (v) Etikai szempontok Az j technolgia elfogadhat-e az egyes betegek szmra? Az j technolgia elfogadhat-e a trsadalom szmra?

Gazdasg
(i) Trsadalmi s egszsggyi gazdasgtan Mi a kltsg s a haszon a trsadalom szmra? Jr-e a vizsglt szemlyek szmra valamilyen gazdasgi kvetkezmnnyel? Vrhat-e nyeresg a npessg egszsgi llapotban? (ii) Mikrogazdasgtan Mekkora a befektetssel s a mkdtetssel kapcsolatos kltsg? Szrmazik-e kltsgmegtakarts, vagy bevtel-nvekeds az egszsggyi elltrendszer szmra az j technolgia felhasznlsbl? Ki a kzvetlen felhasznlja az j technolginak? Jr-e vizsglt szemlyek szmra financilis konzekvencikkal?

170

VII. A Nemzeti Rkregiszter

VII. A Nemzeti Rkregiszter

1. Trtneti ttekints
A huszadik szzad elejtl egyre ersdtt a gondolat, hogy a lakossg rkepidemiolgiai helyzetnek jellemzsre mind kevsb felel meg a hallozsi statisztika, egyre ntt az igny a folyamatos megbetegeds-monitorizls irnt. A harmincas vek vgn egyms utn szerveztk meg az els eurpai epidemiolgiai (ms jelzvel npessg htter) rkregisztereket: 1937-ben Mecklenburgban, ezt kveten Bcsben, Saarlandben, Hamburgban indult rkregiszter. Az Egyeslt llamokban 1927-ben Massachusettsben, 1940-ben Connecticut s New York llamokban kezdte meg mkdst rkregiszter. Eurpban a hbor tbb mr mkd rkregisztert elsodort, mikzben s amit kveten jabbak jttek ltre: 1942-ben Dniban, 1945-tl Anglia egyes grfsgaiban, 1952-ben Norvgiban, majd Finnorszgban, Izlandon, Svdorszgban, stb. szerveztek napjainkig kivl tekintly epidemiolgiai rkregisztereket. Ma mr tbb szz olyan rkregiszter mkdik vilgszerte, amelyek a lakossg megbetegedsi helyzett hivatottak regisztrlni, folyamatosan kvetni, rtkelni. Magyarorszgon 1952-tl egy ma mr rgen hatlyon kvl helyezett minisztertancsi hatrozat rta el a felismert rosszindulat daganatos betegek bejelentsi ktelezettsgt az orvosok szmra. Ennek azonban sohasem sikerlt hasznlhat mrtkben rvnyt szerezni. A bejelentett vi j megbetegedsek szma csak ritkn rte el vagy haladta meg a hallesetek szmt. (Napjainkban Eurpa szaki llamaiban a hallozsnak a 35-40 szzalkval, Angliban s Kzp-Eurpban annak 30-35 szzalkval magasabb a morbidits). Az elsdleges s msodlagos megelzs lehetsgeinek egyre fontosabb jelentsge megfelel cselekvseket, dntseket ignyel. Ezek meghozatala kltsgignyk miatt a vrhat s a tnyleges hatsfok tervezhetsgt majd rtkelst kveteli. Ehhez viszont alapvet igny a mindenkori megbetegedsi viszonyok lehetleg pontos ismerete, a preventv intzkedsek utn bekvetkez vltozsok rtkelhetsge. Ezt a clt van hivatva teljesteni az epidemiolgiai rkregiszter. Ez a httere annak, hogy az Eurpai Uni tagorszgainak egszsggyi miniszterei olyan hatrozatot hoztak az Eurpa a Rk ellen elnevezs hivatalos program keretben, amely szerint 2000 vgig minden tagorszgban meg kell szervezni a rkregisztert. Termszetesen ezt a belpsi kvetelmnyknt a tagjelltektl is elvrjk.

2. A rknyilvntarts tpusai
Az elmlt vtizedek sorn cljuknak, adattartalmuknak megfelelen klnbz tpus rkregiszterek jttek ltre. A mr emltett alapveten npegszsggyi cl npessghtter tpuson kvl jelents a krhzi htter rkregiszterek (hospital based cancer registry) szerepe a klinikum szmra, valamint a fknt kutatsi clbl szervezett specilis regiszterek, mint a csonttumor-, a mesothelioma-, lymphoma- vagy a gyermektumor regiszterek. Mindezek kzl a legelterjedtebb az epidemiolgiai vagy npessgi htter rkregiszter maradt. Ezek egy jl krlhatrolhat geogrfiai, illetve kzigazgatsi terlet teljes kr npessgnek lehetleg teljes kr rkmorbiditsi nyilvntartst tekintik feladatuknak, fggetlenl attl, hogy az adott szemlyek megbetegedst hol ismertk fel, milyen krlmnyek kztt, s hol kezeltk, mivel csak ez lehet mrtkad az adott npessgben a betegsg elfordulsi gyakorisgnak megllaptshoz. Ebbe beletartoznak azok a szemlyek is, akiknek a rosszindulat daganatt csak elhallozsukkor ismertk fel (death certificate only; post mortem). Ezrt fontos a szoros egyttmkdsk a hivatalos hallozsi-halloki regiszterekkel, ami viszont a szemlyek pontos azonosthatsgt ignyli. Ezzel szemben a krhzi htter rkregiszterek csak azokat tartjk nyilvn, akiket az adott intzmnyben diagnosztizltak s kezeltek. Teht az nyilvntartsuk csak ritka esetben viszonythat korrekt mdon egy adott npessghez, mivel annak egyes tagjainak a betegsgt terleten kvl ismertk fel s kezeltk. Emellett, a krhzi rknyilvntartsbl hinyoznak a krhzban nem ltott szemlyek.

3. Adattartalom
A regiszter-tpus kztt a msik alapvet eltrs az adattartalomban van. Az epidemiolgiai rkregiszterek adattartalma szemly s lakhely azonosthatsga mellett a daganat pontos kiindulsi helynek meghatrozsra, a felismerskor fennll kiterjedsre, morfolgiai szerkezetre vonatkoz adatokat gyjtenek; a terpira vonatkoz adatignyk minimlis, s a betegsg lefolysbl csak a kezdet az els diagnzis fellltsnak ideje s a betegsg akkori llapota s a vg az elhallozs ideje az, amit regisztrlnak. A krhzi htter regiszterek viszont a diagnzis fellltsnak, a kezels menetnek legaprlkosabb adatait s a betegsg folyamatt, teljes lefolyst dokumentljk. 171

VII. A Nemzeti Rkregiszter A lertakbl egyrtelm, hogy a magyarorszgi Nemzeti Rkregiszter egy epidemiolgiai cl, npessgi htter nyilvntarts a morbiditsi elemzseket szolgl clkitzssel, s az ennek megfelel minimlis adatignynyel. A rkregiszterek nyilvntartsnak kt alappillre van: az egyik a megbetegedett szemly annak meghatrozshoz, hogy mekkora a npessg megbetegedsi gyakorisga (fggetlenl attl, hogy ugyanazon szemlynek lehet egy idben, vagy kln idben tbb elsdleges rosszindulat daganata is). az elfordul elsdleges rosszindulat daganatos betegsg az egyes betegsgtpusok elfordulsi gyakorisgnak meghatrozshoz (fggetlenl attl, hogy hny szemlyt rintett mint j beteget). Teht a rkregiszternek a nyilvntartsi eleme nem a betegsg elrehaladsval sszefgg azon llapot, amely miatt ppen kezelik (recidva, regionlis vagy tvoli ttt, mdosult megjelensi forma stb.), hanem mindenkor s vltozatlanul a betegsg lefolysa sorn az elsdleges megbetegeds, melynek kvetkezmnyei az polst ppen indokol llapotok. Ennek jelentse a legfontosabb, mivel a betegsgi folyamat egyes megnyilvnulsi esemnyei az alapbetegsg gyakorisgt nem befolysoljk! 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet tartalmazza. (Megjelent a Magyar Kzlny 1999. vi 17. szmban.) Az adatszolgltats trvnyi s rendeleti szablyozsa nem mentest az adatvdelmi szablyok elrsai all.

5. A Rkregiszter feladatai
a betegsg gyakorisgnak kimutatsa, rtkelse, alakulsnak nyomon kvetse cljbl gyjti s trolja a daganatos betegsgekkel kapcsolatos informcikat az egsz orszg npessgrl; ezekkel az adatokkal tmogatja a betegsg alakulsnak, kockzati tnyezinek feltrsra irnyul kutatsokat; tmogatja az elsdleges s msodlagos megelzsi programok kidolgozst, s az e clbl tett intzkedsek hatst rtkeli; adatokat szolgltat a betegsg diagnosztikai s terpis ellt szervezetnek tervezshez s rtkelshez; vente kzzteszi az rtkelt adatfeldolgozsokat.

6. Adatszolgltats 4. A Nemzeti Rkregiszter trvnyi alapja

Az 1999.vi LXIII. trvny a szemlyes adatok vdelmrl s a kzrdek adatok nyilvnossgrl korltozta a szemlyes adatok s a klnleges adatok (ilyenek pldul az egszsgi llapotra vonatkoz adatok) gyjtst s kezelst, ugyanakkor meghatrozta ennek lehetsgt is. E trvny 3-. (1) b, s (2) c. pontja alapjn szemlyes s klnleges adat akkor kezelhet, ha azt a trvny elrendeli. A rkregiszter mkdse szmra a trvnyi feltteleket az egszsggyi s a hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelsrl s vdelmrl szl 1997. vi XLVII. trvny teremtette meg; ennek 18.-a szerint daganatos eredet betegsg szlelse esetn a betegellt tovbbtja az rintett egszsggyi s szemlyazonost adatait a Nemzeti Rkregiszternek. A Nemzeti Rkregisztert az Orszgos Onkolgiai Intzet vezeti. (A trvny teljes szvege megtallhat a Magyar Kzlny 1997. vi 49. szmban a 35183525. oldalon). A trvnyi felhatalmazs alapjn az adatszolgltats vgrehajtsnak mdjt az egszsggyi miniszter 24/1999 (VII.6.) EM rendelete egyes daganatos megbetegedsek bejelentsnek rendjrl szablyozza. (Lsd 1. Mellklet.) Az egszsggyi intzmnyek adatbzisnak azon egysgesen ktelez adattartalmt, amely a szolgltatand adatok gyjtst s rgztst is az intzmnyeknek rja el, a A Rkregiszter szmra kteles adatot szolgltatni minden orvos, aki rosszindulat daganatos betegsg diagnzist fellltja, kezelst vgzi, tovbb, aki a szvettani vizsglatot s leletezst vgzi. Az adatszolgltatk kre elssorban a fekvbeteg gygyintzetek, ahol a rosszindulat daganatos betegek zmt diagnosztizljk s kezelik, de emellett adatszolgltatsra ktelezett mindenki, aki jrbeteg-ellt rendszerben dolgoz orvosknt llapt meg rosszindulat daganatot gy, hogy az adott beteg emiatt nem kerl fekvbeteg-elltsra (pl. brrk jelents hnyada), vagy elutastja a fekvbeteg gygyintzeti felvtelt. A szvettani leletezst vgz patolgiai munkahelyek fggetlenl a fekvbeteg intzmnyi, vagy az ellt orvos ltal tett bejelentstl havonta lists informcit nyjtanak rosszindulat daganatos eseteikrl.

7. Terleti rknyilvntarts
A gygyintzetekbl a kzponti Rkregiszterbe berkezett, ott ellenrztt s szksg szerint a szrmazsi intzmny bevonsval korriglt adatokat a Rkregiszter a beteg lakhelye szerinti rendben tartja nyilvn s az gy rendezett adatllomnyt statisztikai felhasznlsra alkalmas formban megkldi a megyei (fvrosi) onkolgiai szakfelgyelnek, aki a megye (fvros) megbetegedsi viszonyaira vonatkozan kpes informcikkal szolglni.

172

VII. A Nemzeti Rkregiszter

Ajnlott irodalom
Grundmann, E. and Pedersen, E. (Eds): Cancer Registry. In: Recent Results in Cancer Research No. 50. Springer. Berlin Heidelberg New York 1975 WHO Handbook for Standardized Cancer Registries. World Health Organization, Geneva, 1976. WHO Offset Publication No. 25. Maclennan, R., Muir,C, Steinitz R, Winkler, A. (Eds) Cancer Registration and its Techniques IARC Scientific Publications No.21 International Agency for Research on Cancer (WHO), Lyon, 1978. The International Cancer Patient Data Exchange System UICC Technical Report Series Volume 58. UICC Geneva 1981 Shambaugh, E.M. (Ed): Self Instructional Manual for Tumor Registrars, SEER Program, Book Five, Cancer Statistics Branch, National Cancer Institute, U.S.Department of Health and Human Services, Public Health, NIH Publication No. 93 1263

Percy, C. L., Van Holten, V., Muir, C.S. (Eds): International Classification of Diseases for Oncology Second Edition, World Health Organization, Geneva 1990. Jensen, O.M., Parkin, D.M., Maclennan, R., Muir C., Skeet R.G (Eds): Cancer Registration Principles and Methods, International Agency for Research on Cancer (WHO) and International Association of Cancer Registries, Lyon, 1991. IARC Scientific Publications No. 95. Storm,H., Clemmensen, J., Black, R.(Eds): Survey of Cancer Registries in the European Union. Europe Against Cancer Programme of the European Commission, International Agency for Research on Cancer /WHO/, European Network of Cancer Registries IARC Technical Report No. 28. Lyon 1998. Black, R.J., Simonato,L., Storm, H.H., Dmaret, E. (Eds): Automated Data Collection in Cancer Registration. Europe Against Cancer Programme of the European Commission, International Agency for Research on Cancer (WHO), European Network of Cancer Registries, IARC Technical Report No. 32, Lyon 1998.

173

VII. 1. mellklet

VII. 1. mellklet

24/1999. (VII. 6.) EM rendelet egyes daganatos megbetegedsek bejelentsnek rendjrl

Az egszsggyi s a hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelsrl s vdelmrl szl 1997. vi XLVII. trvny (a tovbbiakban: Eatv.) 38. -a (2) bekezdsnek a) pontjban kapott felhatalmazs alapjn egyes daganatos megbetegedsek megelzsnek, gygykezelsnek, a betegek utgondozsnak, valamint - az epidemiolgiai vizsglatok tervezse, szervezse, irnytsa s rtkelse cljbl - egyes daganatos megbetegedsek bejelentsnek mdjrl, idejrl, a bejelentsi ktelezettsg teljestsrl, a bejelentend adatokrl az albbiakat rendelem el: 1. (1) A Nemzeti Rkregiszter (a tovbbiakban: Rkregiszter) szmra kteles adatot szolgltatni az az orvos, aki a (2) bekezds szerinti daganatos betegsg diagnzist fellltja, kezelst vgzi, tovbb, aki szvettani vizsglatot, boncolst vgez vagy azt vlemnyezi. (2) Az (1) bekezds szerinti jelentsi ktelezettsg kiterjed a) a fekvbeteg-gygyintzmnyben diagnosztizlt s/vagy elltott daganatos betegsgre, b) a jrbeteg-szakellts sorn diagnosztizlt daganatos betegsgre a diagnzis fellltst kveten, ha a fekvbeteg-elltst nyjt egszsggyi intzmnyi ellts nem indokolt, vagy arra valsznleg nem kerl sor, tovbb c) a patolgiai vizsglatot vgz egszsggyi intzmnyek ltal megllaptott betegsgekre, ha a diagnzis - a halloki diagnzisokat is belertve - a Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa (a tovbbiakban: BNO) 10. revzija C00-C97, D00-D09 D30.3, D33 tteleinek brmelyike (a tovbbiakban: daganatos megbetegeds). 2. (1) Az 1. (2) bekezdsnek a) pontjban meghatrozott adatszolgltats teljestse rdekben a fekvbetegelltst nyjt egszsggyi intzmny a kln jogszably alapjn - trsadalombiztostsi finanszrozsi clbl - kitltsre kerl Adatlap krhzi (osztlyos) polsi esetrl nyomtatvny (a tovbbiakban: Adatlap) adattartambl az 1. szm mellklet szerinti adatokat tovbbtja a Rkregiszter rszre. Az adattovbbts kizrlag Rkregiszter ltal rendelkezsre bocstott szmtgpes adathordozn trtnhet. Az Adatlap megfelel kitltsrt s pontossgrt a gygykezelst vezet orvos a felels. (2) A 2. szm mellklet szerinti Adatlap rosszindulat daganatos megbetegedsrl nyomtatvnyt kell kitlteni s tovbbtani a Rkregiszter rszre a) az 1. (2) bekezdsnek b) pontja szerinti esetben, b) ha a hall fekvbeteg-gygyintzeten kvl kvetkezett be, s a daganatos megbetegedst csak a hall bekvetkezse utn a patolgiai vizsglat llaptotta meg [1. (2) bekezds c) pont], c) ha a daganatos megbetegeds diagnosztizlsra vagy a beteg elltsra olyan fekvbeteg-elltst nyjt egszsggyi intzmnyben kerlt sor, amelyben a szmtgp adatbzisbl trtn adatszolgltats - brmely ok miatt - nem mkdik. 174

(3) Tbbszrs, egymstl fggetlen, elsdleges rosszindulat daganat esetben mindegyik esetre vonatkozan fel kell tntetni a vonatkoz BNO kdot. 3. A patolgiai vizsglatot vgz intzmny, illetve osztly vezetsrt felels orvos a szvettani mintk vizsglata, illetve a boncolsok sorn felismert rosszindulat daganatos megbetegedsekrl havonta a 3. szm mellklet szerinti lists jelentst llt ssze, amelyet a 2. szerinti jelentshez csatolva tovbbt - az intzmnyvezetn keresztl - a Rkregiszternek. 4. Az adatkezelsi elrsok betartsrt az adatvdelmi felels, a jelents vgrehajtsrt, az adatkzls teljessgrt az intzmnyvezet a felels. A Rkregiszternek tovbbtott adatok hitelessgrt a beteg elltst vezet orvos, illetve a patolgiai vizsglatot vgz orvos tartozik felelssggel, a jelentett adatoknak egyeznik kell a beteg orvosi dokumentcijban szerepl adatokkal. 5. (1) A 2. (1) bekezdse szerinti elektronikus adathordozt - amelyen szerepel a kitltsi program - a fekvbeteggygyintzetek szmra a Rkregiszter biztostja. Az elektronikus adathordoz feltltse utn a szemlyazonostsra alkalmas adatok csak az erre szolgl kln programmal, kizrlag a Rkregiszter munkatrsai ltal olvashatk le. (2) A fekvbeteg-gygyintzet az adatokkal feltlttt mgneslemezt, a 2. (2) bekezdsnek b) pontja szerinti, valamint a patolgiai jelentseket, illetve a jrbeteg-szakrendels a 2. szm mellklet szerinti Adatlapot ketts rnykolt buborkos bortkba zrva - mindkt bortkot megcmezve - negyedvenknt, a negyedvet kvet hnap 15. napjig tovbbtja ajnlott kldemnyknt a Rkregiszter rszre. (3) Az adatszolgltats minsgt s teljessgt, tovbb az orvosi dokumentcival val egyezsgt a Rkregiszter munkatrsai az adatszolgltat helysznn ellenrizhetik, amelynek sorn az orvosi dokumentciba betekinthetnek. 6. (1) A Rkregiszter adatbzisa csak olyan szemlyekrl tartalmazhat adatokat, akikrl az egszsggyi intzmnyek - az elrsoknak megfelelen - jelentst kldtek. A Rkregiszter adatbzisa az 1-3. szm mellkletek szerinti adatokat tartalmazza, amelyek tartalma nem trhet el az e rendeletben elrt adatszolgltats tartalmtl. (2) A Rkregiszter adatbzisban szerepl szemlyazonost adatokhoz - a (3) bekezdsben foglaltak kivtelvel - kizrlag a Rkregiszter szervezetrl s mkdsi rendjrl szl Szablyzatban (a tovbbiakban: Szablyzat) meghatrozott szemlyek frhetnek hozz. A Rkregiszter a szemlyazonost adatokat arra jogosulatlan szemlyek szmra hozzfrhetetlen mdon kezeli, s azokat nem tovbbtja senkinek. (3) Tudomnyos kutats cljbl az Adatlapot kitlt orvos - rsban benyjtott krelmre - jogosult az ltala korbban jelentett betegekre vonatkoz adatokhoz hozzfrni, ha ezt a 8. szerinti Tancsad Testlet elzetesen jvhagyta. 7. (1) A Rkregiszterbe felvett beteg adatait - a (2)-(3) bekezdsekben foglaltak kivtelvel - trlni nem lehet. A nyilvntartsban mr szerepl adatokat helyesbteni csak a helyesbts idejnek feljegyzsvel s a korbbi adat elrhetsgnek biztostsval lehet.

VII. 1. mellklet (2) Amennyiben hitelt rdemlen bizonytst nyer, hogy a Rkregiszterbe felvett szemlynl a daganat megllaptsa s jelentse diagnosztikai tvedsen alapult, akkor a nyilvntartsbl trlni kell valamennyi r vonatkoz adatot. (3) A Rkregiszterben nyilvntartott szemly elhallozsa esetn a szemlyazonost adatokat - a TAJ-szm kivtelvel - az elhallozst kvet 1 ven bell trlni kell, s az egszsggyi adatok csak statisztikai adatkezelsi clbl tarthatk meg. 8. (1) A Rkregiszter mellett Tancsad Testlet mkdik, amely jvhagyja a Rkregiszter szakmai munkatervt s feladatait, ellenrzi az adatvdelmi elrsok betartst, tovbb javaslatot tesz az egszsggyi miniszter rszre a jelentsi ktelezettsg teljestsre s adattartalmra, valamint az adathordozk vdelmre, tovbbtsra vonatkoz elrsokkal kapcsolatban. (2) A Tancsad Testlet sszettelre s mkdsre vonatkoz rszletes elrsokat a Szablyzat tartalmazza. 9. (1) A Rkregiszter a szemlyazonostsra alkalmatlan egszsggyi adatokat a betegek lakhely szerinti tcsoportostsa utn - az llami Npegszsggyi s Tisztiorvosi Szolglat megyei (fvrosi) intzete tjn - megkldi a lakhely szerint illetkes megyei (fvrosi) szakfelgyelnek a megyn (fvroson) belli onkolgiai tevkenysg szervezsnek, tervezsnek, mkdsnek rtkelse cljbl. (2) A Rkregiszter az ltala vgzett adatgyjtsrl vente jelentst ad kzre. (3) A Rkregiszter adatbzisban szerepl adatok pontostsa rdekben a trgyvet kvet v mrcius 31. napjig a Rkregiszter vezetje olyan mdon egyezteti a Kzponti Statisztikai Hivatallal (a tovbbiakban: KSH) a Rkregiszterben nyilvntartott szemlyek szemlyes adatait, hogy a KSH ne ismerhesse meg a Rkregiszter adatbzisban szerepl szemlyazonost adatokat. 10. (1) Ez a rendelet a kihirdetst kvet hnap 1. napjn lp hatlyba, hatlybalpsvel egyidejleg a rosszindulat daganatos megbetegedsekkel kapcsolatos bejelentsi ktelezettsgrl szl 14/1983. (E. K. 16.) EM utasts hatlyt veszti. Az e rendelet hatlybalpst megelzen az Eatv. 18. -a alapjn felvett, illetve kezelt egszsggyi s szemlyazonost adatokat e rendelet elrsai szerint kell nyilvntartani. (2) Ez a rendelet a Magyar Kztrsasg s az Eurpai Kzssgek s azok tagllamai kztt trsuls ltestsrl szl, Brsszelben, 1991. december 16-n alrt Eurpai Megllapodst kihirdet 1994. vi I. trvny alapjn az Eurpai Parlamentnek s a Tancsnak az 1996-2000. kztti kzegszsggyi program keretben a rk elleni kzdelem rdekben akciterv elfogadsrl szl 646/96/EK hatrozatval sszeegyeztethet szablyozst tartalmaz.

1. szm mellklet a 24/1999. (VII. 6.) EM rendelethez

A fekvbeteg-szakellts intzmnyei ltal tovbbtand adatok

A jelents adattartalma s az adatok helye az Adatlap szerkezetben s a megfelel szmtgpes feljegyzsben Az egszsggyi intzmny azonostsa: Jelent intzmny, osztly, rendels, neve, cme, azonostja A beteg azonostsa: A beteg neve Trsadalombiztostsi Azonost Jel trzsszma neme szletsi ideje lakhelye vizsglat/kezels ideje A daganat azonostsa: Az elsdleges rosszindulat daganatdiagnzis els (kezelst is indokol) fellltsnak ve A diagnzis szerinti elsdleges daganat helye - BNO-10 szerinti teljes kd Pozci adatlapon 1-3 8 6 7 12 13 16 20 s 22 27-v 25,T:1 vagy 2vagy 3 vagy 5 vagy 7 vagy B 25,D 26,L 27,K 27,V 25,M 26,T s kdja 23 22 25,T:7 25,T:B

oldalisga s A daganat kiterjedse A diagnzist altmaszt vizsglat Morfolgiai diagnzis A kezels mdja - mtt, sugr, illetve gygyszeres kezels, beavatkozs kdja A beteg tovbbi sorsa: Ha ennek kdtartalma: 4, akkor a hall ideje: a krbonctani alapbetegsg: Ha boncols nem trtnt a hall alapjul szolgl betegsg a klinikus szerint: A kitlts kelte: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az adatszolgltats tovbbtsnak ideje: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az intzmnyvezet neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az intzmny adatvdelmi felelsnek neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

alrsa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . alrsa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

175

VII. 1. mellklet 2. szm mellklet a 24/1999. (VII. 6.) EM rendelethez

ADATLAP rosszindulat daganatos megbetegedsrl

1. A jelent orvosi munkahely megnevezse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (utca, hzszm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(vros)

osztly/rendels: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . azonost szma: 2. A beteg neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trsadalombiztostsi Azonost Jele: neme (ffi: 1; n: 2): szletsi ideje: lakhelye: v h nap

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (utca, hzszm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(vros) v h nap (ha trtnt szvettani mintavtel, annak ideje)

3. A kezelst eldnt diagnzis felllts ideje:

4. A diagnzis szerinti elsdleges daganatos betegeds teljes BNO-10 kdja oldalisga: kiterjedse: 5. A diagnzist altmaszt vizsglat kdja: 6. Ha trtnt morfolgiai vizsglat, annak kdja a BNO-10 szerint: (M kd) 7. A daganat kezelsnek mdja: 8. A beteg tovbbi sorsa: (mtt = 1, sugr = 2, gygyszer = 3, egyb = 4, nem trtnt = 5) (bal = 1; jobb = 2; mindkett = 3; rendszerbetegsg = 4)

tovbbi kezelst kap (1) tovbbi kezelst nem ignyel (2) kezelst megtagadta (3) kezelst mshol kap (4) elhallozott (5)

A beteg kezelst vgz, az adatszolgltatsrt felels orvos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .P. H. A munkahely vezetje: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A munkahely adatvdelmi felelse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ezen adatlap tltend ki, amennyiben a) a betegsg diagnosztizlsra vagy a beteg elltsra brmely okbl nem a fekvbeteg-ellts keretben kerlt sor, b) ezen betegsgeket csak a hall bekvetkezse utn a patolgiai vizsglat llaptotta meg, c) a betegsg diagnosztizlsra vagy a beteg elltsra olyan fekvbeteg-gygyintzetben kerlt sor, amelyben a szmtgp adatbzisbl trtn adatszolgltats - brmely ok miatt - nem mkdik. Kdolsi utasts a 4. ponthoz: A daganat kiterjedse (mindenkor csak az els gygykezels eltti llapotra vonatkozik): 1 = in situ, 2 = kiindulsi szerven bell, 3 = krnyez szvetekre, szervekre terjed, 4 = regionlis nyirokcsomba tttet ad, 5 = tvoli szervben tttet ad, 6 = nem krlrhat, rendszerbetegsg; az 5. ponthoz: A diagnzist altmaszt legmagasabb rtk (kdjel) vizsglat tpusa: 1 = csak klinikai vizsglat, 2 = rtg. vagy ms kpalkot vizsglat, 3 = endoscopos vizsglat szvettan nlkl, 4 = exploratio szvettan nlkl, 5 = specilis cytolgiai, haematolgiai vizsglat, 6 = szvettan tttbl, 7 = szvettan primer daganatbl, 8 = szvettan krbonctani vizsglattal, 9 = ismeretlen. Amennyiben trtnt morfolgiai vizsglat, ebbe a mezbe az 5-8 kdok valamelyike kerlhet. A 8 jelzs csak akkor hasznlhat, ha a rosszindulat daganatot csak a boncolsnl igazoltk.

176

VII. 1. mellklet 3. szm mellklet a 24/1999. (VII. 6.) EM rendelethez A patolgiai vizsglatok sorn diagnosztizlt daganatos megbetegedsek lists jelentse

Az adatszolgltat patolgiai munkahely neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trgyv: . . . . . . . . . . . . . . . . . .H: . . . . . . . . . . . . . . . .

Sorszm

A beteg

A vizsglati anyag szrmazsi helye

A vizsglt anyag s vlemny Az anyagvtel, mtt ideje Bon-cols esetn a hall ideje

neve

TAJszma

trzsszma

neme

szletsi ideje

lakhelye

intzmny

osztly/ intzet/ rendels

szerv/ szvet

patolgiai dg.

morfolgiai kd

Dtum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az sszelltsrt felels orvos neve: ................................. alrsa: .......................

A patolgiai munkahely vezetjnek neve: .................................

alrsa: .......................

177

VII. 2. mellklet

VII. 2. mellklet

irnytszmok krhzi osztlyok szvettani kdok 1.1.4 Npessgi adatok A statisztikai lekrdezsek rdekben folyamatosan vrl vre rgztsre kerlnek az v kzepn rvnyes npessgi adatok megyei bontsban. Ezeket az adatokat egy file-ban troljuk, amely a regiszter rszt kpezi. 1.1.5 Megyei regiszterek A megyei szakfelgyelknl tallhat regiszterek felptse megegyezik a kzponti regisztervel, de csak azokra a betegekre vonatkoz adatokat tartalmazzk, akiknek lland lakhelye a megye terletre esik. A megyei regiszter nem tartalmazza a betegek nevt s cmt a vonatkoz adatgyjtsi jogszablyok miatt.

A Nemzeti Rkregiszter mkdtetse

- tmutat a felhasznlknak -

1. Az Nemzeti Rrkegiszter felptse s adatforgalma

1.2 Adatforgalom 1.1 A Rkregiszter felptse

1.1.1 Jelentsek A gygyintzetektl rkez jelentsek kpezik a regiszter szmra az adatgyjts forrst. Egy jelents tartalmaz minden informcit a gygyintzeti esetrl: a szemlyi adatokat, a tumor adatait s az alkalmazott kezelsek fajtit. A jelentsek szmra az Nemzeti Rkregiszterben (NRR) gyjt-file van, ebben troldnak a berkezett jelentsek mindaddig, amg vglegesen be nem kerlnek a regiszterbe. Egy jelentst a kld intzet kdja, a jelents sorszma s a jelents verziszma azonost. A jelents az esetleges javtsok, mdostsok sorn egyre magasabb verziszmot kap (a tbbi azonost vltozatlan), mg vgleg ki nem kerl a jelentsek gyjtjbl. 1.1.2 Rkregiszter A regiszter kt adatfile-bl ll: betegek szemlyi adatai (SZEMELY) betegek tumorai (TUMOR) A betegeket az azonost szmuk, a tumorokat pedig a beteg-azonost s a tumor sorszma azonostja. Az azonost rendszer s a kdtblkkal val kapcsolatok miatt a regiszter egy relcis adatbzis. A regisztert az egyes adatfile-okhoz tartoz klnbz rendezsi indexek teszik teljess, amelyek a regiszteren vgzett technikai mveleteket s lekrdezseket tmogatjk s gyorstjk. A kt regiszter file szerkezett az A regiszter adattartalma pontban ismertetjk. 1.1.3 Kdtblzatok A jelentsrgztsi, ellenrzsi, adatforgalmi s a kimutats-ksztsi funkcikat az albbi kdtblk tmogatjk: BNO 10 kdok megnevezssel s kiegszt tulajdonsgokkal megyk teleplsek (KSH kddal) 178 1.2.1 Adatforgalom a gygyintzetek s az NRR kztt A tumoros esetekrl szl adatok kt forrsbl jutnak a regiszterbe. Az egyik forrs a klnbz gygyintzetek fekvbeteg osztlyai, a msik az ambulns kezelsek rendeli. A gygyintzetek a fekvbetegekrl a RAKREG program segtsgvel szmtgpes munkallomson rgztett, sszelltott jelentseket floppy-n juttatjk el az NRR-be. A floppy-kon azonost file van, amelyet a kezel programok ellenriznek, gy a floppy-k vletlenl sem cserlhetk ssze. Az ambulns kezelsekrl a jelentseket elkldhetik elektronikus formban (mint a fekvbetegek esetben), vagy papron. Ez attl fgg, hogy ltestenek-e kln szmtgpes munkallomst az adott ambulancia szmra vagy sem. A papron bekldtt jelentseket az NRR-ben viszik be a regiszterbe. Ezekkel most tovbb nem foglalkozunk. Az adatfogalom a kvetkez lpsekbl ll: 1. A jelentseket a gygyintzetnl a RAKREG programmal kzzel rgztik vagy egy msik adatbzisbl konvertljk a RAKREG bemeneti formtumra. 2. Esetleges helyi hibajavts utn az j jelentseket floppyra kigyjtik. Csak a (szintaktikusan) hibtlan jelentseket lehet floppy-ra tenni. 3. A floppy-n rkez jelentseket a NRR-ben a FOGADO programmal dolgozzk fel az NRR munkatrsai. A floppy-k feldolgozsa sorn a jelentsek egy gyjt file-ba kerlnek s tartalmi (szemantikai) ellenrzsen mennek keresztl. 4. A hibtlan jelentsek adatai a regiszterbe kerlnek. A floppy-ra az ilyen jelentsekrl egy NINCS HIBA minsts bejegyzs kerl vissza. A hibtlan jelentsek akkor trldnek a gyjtbl, ha legkzelebb mr nem rkezik jabb vltozat bellk. 5. A hibs jelentsek a gyjtben maradnak s egy vagy tbb hibabejegyzs kszl rluk a floppy-ra. A hibk tipizltak, de megjegyzssel is ellthatk (az NRR munkatrsai gy tudnak egyszeren zenni).

VII. 2. mellklet 6. A gygyintzetnl beolvassk az elkszlt hibalistt. A hibtlannak minstett jelentsek trldnek, mg a hibsakat ki kell javtani. 7. A hibalista alapjn a gygyintzetnl kijavtjk a jelentsek hibit s eggyel megnvelt vltozatszmmal jra kirjk floppy-ra. Egy jelents akkor kerl ki a fenti krfolyamatbl, ha a kld intzet NINCS HIBA visszajelzst kap rla, ami azt jelenti, hogy bekerlt a regiszterbe. Ez egyben azt is garantlja, hogy a jelentsek nem veszhetnek el tkzben, mert a gygyintzetnl egy jelents mindaddig jra s jra kikerl a floppy-ra, amg NINCS HIBA nyugta nem rkezik r. 1.2.2 Adatforgalom az NRR s a megyei szakfelgyelk kztt A megyei szakfelgyelk rendszeresen floppy-n kapjk meg a megyre vonatkoz jonnan regiszterbe beillesztett adatokat. A npessgi adatok is ezen a floppy-n rkeznek. Minden megyei floppy-n azonost file van, amelyet a kezel programok ellenriznek, gy a floppy-k vletlenl sem cserlhetk ssze. A szakfelgyelk a MEGYERAK programmal kezelik a sajt regiszterket, ezzel fogadjk a floppy-n rkez adatokat is. A program beilleszti a kapott adatokat a helyi regiszterbe s a beillesztett rekordokat megjelli (hogy tvette). Az NRR a megytl visszakapott floppy-t ismt beolvassa s a megjellt rekordokat a kzponti regiszterben is megjelli, hogy azokat tbbet mr nem kell elkldeni. gy minden rekord addig kerl jra s jra elkldsre, amg az NRR a sikeres tvtelrl pozitv nyugtt nem kap. 1.3.1 Alaplekrdezsek Hrom alapvet lekrdezs fix formban kerlt beptsre, ezeknl csak a vizsglt v vlaszthat meg szabadon: Esetszmok. A program leszmolja a kivlasztott vre, hogy az egyes (3 jegy) f BNO-kra hny eset fordult el az adott megynl (az NRR kzponti programjban ezt minden megyre kigyjti a program). Az esetszmokat korcsoportonknt kln-kln s sszestve is megadja. A lista vgn sszests kszl korcsoportonknt s egyttvve. A lista kln kezeli a frfiakat s nket. Gyakorisg (incidencia). A lista szerkezete ugyanolyan, mint az esetszmoknl, de itt az esetszmokat elosztjuk a korcsoportonknti npessgi rtkekkel s a kapott gyakorisgot 100.000 lakosra szmtjuk t. Standardizlt gyakorisg. A lista nem kszl korcsoportonknt, csak sszestve. Itt az elbbi listban kapott adatokat korrigljuk a nemzetkzi tlagos korcsoportonknti npessgeloszlssal, gy az egyes BNO-kra kapott (korriglt) gyakorisg rtkek sszevethetk a ms megykben vagy orszgokban kapott hasonlan korriglt rtkekkel. A npessg helyi eloszlsa nem fogja megzavarni az szszehasonltst. 1.3.2 Eseti lekrdezsek Ebben a kigyjt funkciban a program kezelje az albbi feltteleket maga adhatja meg: Terlet. A kigyjts elkszthet az egsz megyre, megadott teleplsekre, vagy megadott irnytszmokra. BNO kdok. Megadand a vizsglt BNO-fkdok listja, a kigyjts ezekre kszl el. A lista a megadott terletekre kln-kln tblzatot tartalmaz, amely BNO-k szerint megadja a frfi s ni esetszmokat s az egyes BNO-khoz tartoz rtkek egyms kzti szzalkos megoszlst. A lista vgn lv tblzat ugyanezen adatok terleti sszestst tartalmazza a kivlasztott terletekre. A fenti eseti lekrdez funkcikban a program csak leszmolta a feltteleknek megfelel eseteket. Lehetsg van az esetek tnyleges kigyjtsre is: ebben az esetben a megadott feltteleknek megfelel tumoros esetek egy dBASE III file-ba kerlnek kimsolsra. A kapott file ms programok (pl. az EXCEL) segtsgvel tovbbi elemzsnek vethet al. Itt jegyezzk meg, hogy a program-redszerhez mellkelt kdfile-ok kztt szerepl szvettani kdfile e tovbbi elemzsek kedvrt kerlt a tbbi kdfile kz.

1.3 Lekrdezsek
A regiszter tartalma statisztikai kimutatsok elksztsre hasznlhat. Mind a kzponti, mind a megyei programban ugyanazok a lehetsgek llnak rendelkezsre ebben a tekintetben, az egyetlen klnbsg az, hogy a megyknl csak az adott megyhez tartoz esetek tallhatk a regiszterben, gy a lekrdezsek is csak ezen a krn bell kszthetk el. A lekrdezsek eredmnye mindig dBASE III formtum file-ba kerl, gy a kapott eredmnyekbl, pl. EXCEL program segtsgvel knnyen kszthetnk kzvetlenl klnbz grafikonokat s elemzseket.

179

VII. 2. mellklet

1.4 A regiszter adattartalma

A regiszterfile-ok felptst az ltalnos ttekints kedvrt kzljk, ebbl lthat, hogy milyen adatok kerlnek rgztsre a Nemzeti Rkregiszterben.

1.4.1 SZEMELY file Szemlyi adatok Mezk: torolve valtozott szemely nev cim taj szuldat sex irszam megye ksh statusz statdat kitoltve rogzito rogzitve BYTE STRING(1) LONG STRING(40) STRING(50) STRING(9) LONG STRING(1) STRING(4) STRING(2) STRING(5) STRING(1) LONG LONG STRING(1) LONG 1: trlt rekord V vltozott, E elkldve szemly NRR-beli azonostja szemly neve cm irnytszm nlkl TAJ szletsi dtum szemly neme (1-Frfi, 2-N) irnytszm megyekd (NRR-ben hasznlatos) lakhely KSH kdja utols ismert llapota utols ismert llapot ideje adatkitlts dtuma rgzt kdja rgzts dtuma

1.4.2 TUMOR file Tumorok adatai Mezk: torolve valtozott szemely tumor diagkod diagsub oldal postmortem vizsgalat vizsdat szovet kiterjedes vizsev intezet sex kor megye ksh irszam mutet sugar kemo immun hormon egyeb kitoltve rogzito rogzitve

BYTE STRING(1) LONG BYTE STRING(3) STRING(1) STRING(1) BYTE STRING(1) LONG STRING(5) STRING(1) SHORT SHORT STRING(1) BYTE STRING(2) STRING(5) STRING(4) BYTE BYTE BYTE BYTE BYTE BYTE LONG STRING(1) LONG

1: trlt rekord V vltozott, E elkldve szemly NRR-beli azonostja tumor azonost szma diagnzis BNO10 fkdja diagnzis BNO10 alkdja pros szerv esetn az oldal 1: hall utn diagnosztizlva diagnzist altmaszt vizsglat felfedezs dtuma morfolgiai kd (ICD-O-2) kiterjeds kdja a felfedezskor felfedezs ve a felfedez intzet kdja szemly neme 1:ff 2:n szemly kora a diagnzis idejn megyekd (NRR-ben hasznlatos) lakhely KSH kdja irnytszm mtt volt-e? sugrkezels volt-e? kemoterpia volt-e? immunkezels volt-e? hormonkezels volt-e? egyb kezels volt-e? adatkitlts dtuma rgzt kdja rgzts dtuma

180

VII. 2. mellklet

2. Az NRR programok kezelsnek ltalnos elvei

2.1 A Sg hasznlata
Az F1 billenty szolgl a Sg elhvsra. Egy adott szituciban megnyomva az F1-et megjelenik egy szveg, ami lerja az adott szitucival (funkcival) kapcsolatos tudnivalkat. A PgUp, PgDn billentykkel lehet lapozni a szvegben. Az F1 gomb mindig annak az objektumnak a sg-szvegt hozza el, ami ppen ki van vlasztva (eltr szn). Ez lehet pl. egy legrdl men egyik sora vagy egy ablak egyik nyomgombja. Ha az adott objektumhoz tartozik sg-szveg, akkor az megjelenik. Ha az objektumnak nincs sajt sg-szvege, akkor az t tartalmaz ablak sg-szvege jelenik meg (ha van). A sg szvegben a < ... > mindig egy kpernyn lthat nyomgombot jell. A <Fejezetek> gomb megnyomsra megjelenik a tartalomjegyzk, amelybl tetszs szerinti fejezetet kivlaszthatunk. A kivlasztott fejezet mindig teljes egszben elolvashat (minden cmszava). A <Cmszavak> gomb pedig az adott fejezet cmszavait listzza ki, ha ebbl vlasztunk, akkor a fejezeten bell rgtn a kvnt cmszra ll r a rendszer.

Ha az aktv elem nyomgomb, listaelem vagy menelem, akkor az Enter billentyvel lehet a megfelel funkcit kezdemnyezni. Egyes nyomgombok vagy menelemek egy-egy betje eltr szn, ilyenkor a megfelel bet az Alt billentyvel egytt lenyomva kivlasztja az adott funkcit. Kivtel ez all a menk vlasztka: az egyes menpontokat a megfelel bet nmagban aktivizlja (Alt nlkl). Az Esc billenty mindig vltoztats nlkli kilpst eredmnyez az adott helyzetbl, az Enter, Tab s Shift-Tab pedig elfogadst.

2.4 Egr hasznlata

Az egr (mouse) igen knyelmes navigcis lehetsget nyjt a menvezrelt rendszerekben, gy itt is. A kpernyn egy adott helyzetben nyomgombok, kitltend mezk s listk lehetnek feltntetve klnbz elhelyezkedsben, s ezek kzl brmelyiket egyszeren aktivizlhatjuk gy, hogy az egr nyilacskjt rtoljuk a kvnt elemre s megnyomjuk az egr bal gombjt (klikk). Pl. ha ki akarunk tlteni egy mezt a sok kzl, akkor klikkelnk rajta, mire az megnylik a kitlts szmra. Ha listbl akarunk egy elemet kivlasztani, akkor ketts klikkre van szksg, ami tulajdonkppen az Enter lenyomst helyettesti. A ketts klikk az kt, gyors egymsutnban vgrehajtott klikk ugyanazon a helyen. Minden ms esetben elegend egyszer megnyomni az egr bal gombjt.

2.2 Sg men
A sg funkci nhny fontos fejezte kln is elrhet ebbl a menbl, habr a sg mkdse olyan, hogy brhol lpnk is bele, mindig el tudjuk olvasni a sg teljes szvegt.

2.5 Vlaszts listbl

Amikor egy mezt egy listbl val vlasztssal lehet kitlteni, akkor a mez mellett mindig lthat egy ( kinzet gomb. Ezt megnyomva megjelenik az a lista, amibl vlasztani kell. A listbl val vlaszts a megfelel listaelemre trtn rllssal s az Enter megnyomsval, vagy a listaelemen egrrel trtn ktszeri kattintssal trtnik.

2.3 Billentyzet hasznlata

A billentyzet segtsgvel minden munka elvgezhet a rendszerben, teht az egr (mouse) hasznlata nem felttlenl szksges. ltalban azonban knyelmesebb az egrrel naviglnunk a rendszerben s csak akkor hasznlni a billentyzetet, ha valamilyen szveget akarunk berni. Ha naviglni (funkcikat kivlasztani) akarunk a rendszerben, akkor a kvetkezket kell tudni: A kpernyn egy adott helyzetben nyomgombok, kitltend mezk s listk lehetnek feltntetve klnbz elhelyezkedsben, amelyek kzl mindig pontosan egy aktv (eltr szn). Ezek az elemek meghatrozott sorrendben kvetik egymst s a Tab billentyvel lehet a kvetkez ill. a ShiftTab billentyvel a megelzt aktvv tenni. Naviglsra hasznlhatk mg a nyilak is. (PageUp, PageDown)

3. Teleptsi krdsek

3.1 Hardware kvetelmnyek

IBM-PC kompatibilis szmtgp RAKREG programnak: legalbb 286-os szmtgp, 1 MB RAM FOGADO programnak: legalbb 386-os szmtgp, 2 MB RAM MEGYE programnak: legalbb 386-os szmtgp, 2 MB RAM 181

VII. 2. mellklet MEGYERAK programnak legalbb 386-os szmtgp, 2 MB RAM LEKERDEZ programnak: legalbb 386-os szmtgp, 2 MB RAM RAKADMIN programnak: legalbb 386-os szmtgp, 2 MB RAM 1.44 MB-os floppy egysg 5 MB szabad Winchester terlet Ajnlott minimlis erforrsok valamennyi programra: 486 DX-100 (teljes busz-szlessg, 100 HMz-es rajel) 4 MB memria 1 MB diszk-cache (SMARTDRV.EXE) egr 3. Az AUTOEXEC:BAT file-ban felvesznk egy belltst: SET NRRTEMP=path (pl. SET NRRTEMP=D:\) A fenti belltsokban a path a RAM-diszkre mutat (ltalban a gykerre). A megadott path csak akkor vgzdhet \ -re, ha a gykeret adjuk meg, egybknt nem. Ha vletlenl tbb helyen is belltottuk a RAM-diszk hasznlatt s ezek eltrnek egymstl, akkor a fenti sorrend egyben az NRRTEMP keressi, vagyis prioritsi sorrendjt is tkrzi. gyeljnk r, hogy valban csak RAM-diszket hasznljunk ilyen clra, mert egybknt gyorsulst nem nyernk, viszont feleslegesen msoldnak t a file-ok a megadott terletre. A RAM-diszk mrete legalbb 1,5 Mbyte legyen.

3.2 A RAKREG program teleptsnek vgrehajtsa

A RAKREG program teleptse a RAKINST.BAT batchprogram segtsgvel egyszeren elvgezhet. A telept floppy a jelent lloms szmra egyedileg dediklt, msikkal nem cserlhet fel, mert klnben a jelentsek azonostsa helytelen lesz. A floppy cmkjn az lloms megnevezse rajta van, s ha ez nem egyezik, akkor az NRR munkatrsaival kell felvenni a kapcsolatot. 1. Tegyk be a telept floppy-t a meghajtba s tegyk a floppy egysget a kurrens egysgg: A: v. B:, aszerint, hogy az 1.44-es floppy-nak mi a jele. 2. Indtsuk el a RAKINST.BAT batch-programot: RAKINST [path] path: a teleptsi hely, ha nem adjuk meg, akkor az alapfelttelezs C:\RAKREG Figyelem! Ha path-t adunk meg, akkor a telepts utn a teleptsi helyen megtallhat RAKREG.INI file-ban az NRRHOME=C:\RAKREG belltst meg kell vltoztatnunk a megadott path-ra. 3. A program most mr kszen ll a futtatsra, amelyet a teleptsi alknyvtrbl a RAKREG parancs kiadsval indthatunk el.

4. RAKREG a krhzi rgzt program

4.1 ttekints
4.1.1 Jelentsforgalom Ez a program a jelentsek floppy-n trtn elkldst szolglja, amely az albbi rendszerben trtnik: A Nemzeti Rkregiszter s egy jelentskld lloms (tovbbiakban lloms) kztt egyszerre egy floppy mozog ide-oda. Az lloms a floppy-n elkldi az j vagy javtott jelentseket, az NRR ugyanezen a floppy-n visszakldi a hibtlan jelentsek nyugtit ill. a hibs jelentsek hibalistjt. Ha a floppy megsrl, akkor vagy az NRR vagy az lloms lecserli jra s a jelentst vagy hibalistt meg kell ismtelni. A floppy egy azonost file-t tartalmaz, amelyet mind az lloms, mind az NRR programja ellenriz. Az azonost file neve: JELxxx.ID ha a floppy az llomstl az NRR fel tart, HIBxxx.ID ha a floppy az NRR-tl az lloms fel tart, ahol xxx a jelent lloms hromjegy azonost szma. Az llomsok hromjegy azonost szmot kapnak az NRR-tl, amely a telept lemezen be van lltva. Az a ngyjegy azonost, amit az Egszsggyi Minisztrium ad az intzeteknek azrt nem hasznlhat, mert az idk folyamn bekvetkez vltozsok sorn a Minisztrium a felszabadul szmokat jra kiadja ms intzeteknek, s ez a vltozs a jelentsforgalom rendszerben nehezen lenne kvethet. Ezen kvl vannak olyan intzetek (pld. Semmelweiss Egyetem, Debreceni Orvostudomnyi stb.), amelyek tbb rszbl, klinikkbl llnak, ezek helyileg is mshol vannak, s kln-kln jelentenek, de nincs sajt 4-jegy kdjuk. A hromjegy azonostt az adott lloms mindaddig megtartja, amg az lloms (mint jelent-hely) fizikailag ltezik, fggetlenl attl, hogy kzben maga az intzet talakult, beolvadt vagy kivlt-e. Ha a jelent-hely megsznt, akkor ezt az azonostt tbbet nem hasznljuk. 4.1.2 Jelentsazonosts Az egyes jelentsek azonostsra hrom adat szolgl: llomskd (a 3 jegy) jelentsszm vltozatszm

3.3 RAM-diszk hasznlata

A RAM-diszk hasznlata nem ktelez, de gyorstja a program mkdst klnsen ott, ahol a WINCHESTER nem tl gyors. Ha a szmtgpen ltrehoztunk RAM-diszket, akkor bellthatjuk, hogy a program hasznlja is ezt a terletet. Ha belltottuk, akkor a program indulskor ide fogja msolni azokat a kdtblkat, melyek tartalma nem vltozik, de gyakran kell keresni bennk. Ezek a file-ok tallhatk a CODE alknyvtrban. A bellts hromflekppen is elvgezhet: 1. A programot a kvetkez parancssorral indtjuk el: RAKREG.EXE NRRTEMP=path (pl. RAKREG NRRTEMP=D:\) 2. A RAKREG.INI file-ban felvesznk egy sort: NRRTEMP=path (pl. NRRTEMP=D:\) 182

VII. 2. mellklet A vltozatszm segtsgvel nyomon kvethet, hogy a jelentst hnyszor mdostottk, ami akr tbb lehet, mint ahnyszor elkldtk az NRR-nek, mert minden vltoztatsnl a vltozatszm 1-gyel n. 4.1.3 Kdtblk Az adatbevitelt a program kdtblkkal tmogatja. Az albbi kdtblk llnak rendelkezsre az automatikus hibaellenrzshez s a kzi adatbevitel megknnytshez: irnytszmok (teleplsnvvel, megyvel) BNO 10 kdtbla (a GYGYINFOK kdtbljnak daganatokra vonatkoz rsze, az-az a C s D vel kezdd kdok). szvettani kdok (amit a GYGYINFOK is hasznl) osztlykdok (a Npjlti kzlnybl) A kdtblk kzi adatbevitel esetn a megfelel helyeken gombnyomsra megjelennek s tmogatjk a kd gyors megtallst. 4.2.2 Konvertlt jelentsek trlse A JELGEN file-okbl konverzival bevitt jelentsek egyttesen trlhetk is a Jelentsek men Trlse menpontja segtsgvel. Elfordulhat, hogy tvesen kerlt bevitelre egy JELGEN file (pl. rgi, elavult pldny), s ezeket egyesvel sokig tartana kitrli a gyjtbl. Ezzel a funkcival gyorsan kitrlhetjk ket. Mivel a gyjtben lehetnek ms (pl. kzzel bevitt, vagy mr korbban javtott) jelentsek is, ezrt a funkci csak azokat a jelentseket trli ki a gyjtbl, amelyekkel mg semmi sem trtnt, vagyis: konverzival kszltek manulisan mg nem lettek mdostva mg nem lettek elkldve Az ilyen jelentseket egybknt arrl lehet megismerni, hogy a verziszmuk 0. A funkci egy ablakon jelzi ki a vizsglat s trls folyamatt. 4.2.3 Kzi jelentskszts s javts A jelentsek kzzel is sszellthatk. A Jelentsek men Rgztse sort kivlasztva a jelentsek listjba jutunk. A <Felvisz> gomb vagy az Ins billenty megnyomsval j, res adatlapot nyithatunk meg, ahov a jelents adatai berhatk. Ez a lista szolgl arra is, hogy a mr bevitt jelentseket javtsuk, vagy kiegsztsk. A listban rllunk a kvnt sorra s a gomb vagy az Enter billenty megnyomsval felhozzuk a jelents rlapjt, ahol a mdosts elvgezhet. Jelentst trlni csak akkor lehet, ha mg egyszer sem kldtk el az NRR-be (a program nem engedi trlni). Elklds utn mr csak rvnytelenteni lehet a jelentst a Trlve jelz belltsval, ami ugyanolyan mdostsnak szmt, mint minden ms javts, s a legkzelebbi levlogatsnl a jelents megint elkldsre kerl. A fizikai trlst a <Trl> gomb vagy a Del billenty megnyomsval vgezhetjk. A jelentseknek llapotjelzi vannak, ezek szablyozzk a jelents sorst. Az llapotjelzk a listn is s az rlapon is lthatk s az albbi jelentst hordozzk: j a jelents mg egyszer sem lett elkldve az NRR-nek Trlve a jelents rvnytelen Mezhiba a jelentsben van hibs mez NRR hiba az NRR a jelentsben logikai hibt tallt Vltozott a jelents az utols elklds ta mdostsra kerlt (az j jelents szksgkppen Vltozott) A jelents-lista jobb szln >jel mutatja, hogy a jelents be fog kerlni a legkzelebbi levlogatsba. Egy jelents akkor kerl be a levlogatsba, ha nem Hibs (egyik fajta hibja sincs) s Vltozott. A Trlve jelzt kivve minden llapotjelzt a program llt be automatikusan. A jelents-rlapon van egy <Hibalista> nyomgomb. Ezzel tudjuk felhozni a jelentshez tartoz NRR-tl rkezett hibalistt (ha a jelents mr megjrta az NRR-t). A hibalista alapjn el kell vgezni a szksges javtsokat s a hibalistbl a kijavtott hibkat trlni kell. Ha minden hibt kijavtottunk s kitrltnk, akkor a listban a *** 183

4.2 A mveletek rszletes ismertetse

4.2.1 Jelentskonverzi A 4.4 ill. 4.5 pontban megadjuk annak file-nak a szerkezett s kitltst, melybl a program kpes kzvetlenl a jelentseket beolvasni. Ez a file lehet dBASE III tpus vagy szveges (TXT). Ha az intzet rendelkezik szmtgpes betegnyilvntartssal, akkor abbl egy msik programmal (ezt az intzetnek kell elksztenie) a jelentsek sszellthatk ebbe a fogadfile-ba. A fogadfile ezutn a programmal feldolgozhat. Megjegyezzk, hogy a fogadfile-t akkor is rdemes hasznlni, ha az intzeti adatbzisbl nem nyerhet ki minden szksges informci a jelentsek sszelltshoz. A fogadfile feldolgozsa utn ui. a jelentsek kzzel kiegszthetk (pl. az onkolgiai adatokkal), hiszen a feldolgozs utn nincs klnbsg a jelentsek kztt akr kzzel rgztettk ket, akr a fogadfile-bl olvasta be a program. A konverzi gy trtnik, hogy az sszelltott fogadfile-t JELGEN.DBF vagy JELGEN.TXT nven betesszk a program alknyvtrba (rendszerint C:\NRR) s a Jelentsek men Konverzija mensort kivlasztjuk. A megjelen ablakon ki kell vlasztani, hogy dBASE III vagy szveges file-t akarunk-e feldolgozni. A kivlasztott file-t a program feldolgozza s a kpernyn mutatja a feldolgozs folyamatt. A feldolgozs vgn kirja, hogy hny jelentst illesztett be a jelentsgyjtbe. A beilleszts sorn a program mezellenrzsnek veti al a jelentseket s hibsnak jelli meg azokat, amelyekben mezhibt tallt. A mezellenrzsek tteles lersa a 4.6 pontban pontban tallhat. A feldolgozs sorn a program a TRZSSZM alapjn kivlasztja, hogy mely jelentsek vannak mr esetleg bent a gyjtben s ezeket csak akkor rja fell a JELGEN-bl rkezvel, ha ahhoz manulisan mg nem nyltak hozz. gy a feldolgozs (szndkos vagy vletlen) megismtlse nem okoz semmilyen problmt, viszont egy javtott (jragenerlt) JELGEN file-ban lv jelentsek fell tudjk rni a korbban beolvasottakat.

VII. 2. mellklet NINCS HIBA *** felirat jelenik meg s a jelents NRR hibajelzje kikapcsol. Az egyes hibajelzsek egy fix kszletbl szrmaznak, de minden hibajelzshez az NRR-s munkatrs megjegyzst fzhet, ami egy szabad szveg. Ez mdot ad pl. arra, hogy felhvja a figyelmet a gyakran elfordul hibkra s segtsget adhat a hiba jvbeni elkerlshez. Amikor a jelents rlapbl a <Rendben> gombbal lpnk ki (ez a vltoztatsok trolst jelenti), akkor a program elbb elvgzi ugyanazokat a mezellenrzseket, amiket a fogadfile feldolgozsakor is elvgez s ha hibt tall, akkor a Mezhiba jelzt bekapcsolja s megkrdezi, hogy a hiba dacra kilpjen-e az rlapbl (trolssal). Ha NEMet vlaszolunk, akkor rll az els hibs mezre, hogy kijavthassuk. Termszetesen megtehetjk, hogy IGEN-t vlaszolunk s kilpnk az rlapbl, ebben az esetben a jelents mezhibs marad s valamikor ki kell javtani. 4.2.4 Elkldend jelentsek levlogatsa Amikor elrkezik az ideje a jelentskldsnek, akkor a Jelentsek men Floppy-ra rsa sort kivlasztva elindul a kigyjts. Azok a jelentsek kerlnek be a levlogatsba, amelyek hibtlanok (se mezhiba, se NRR-s logikai hiba nincs benne) s vltoztak az utols elklds ta (ill. jak). Ezek a jelentsek a jelents-listban > jellel meg vannak jellve. A levlogats vgn a program kirja, hogy hny jelents kerlt be a levlogatsba. Maga a levlogats egy file (JELxxx.DAT), ezt fogja a funkci floppy-ra kirni. Ezutn a funkci bekri az lloms floppy-jt a floppyegysgbe s ellenrzi, hogy az lloms floppy-ja van-e az egysgben (megkeresi az azonost file-t). Ha megfelel a floppy, akkor kirja a JELxxx.DAT file-t a floppy-ra s az postzhat. A funkci akrhnyszor megismtelhet, mert a Vltozott jelz egy adott jelentsre csak akkor fog eltrldni, ha a floppyt visszakaptuk az NRR-tl s feldolgoztuk a hibalistt. gy a megismtelt levlogats ugyanazt az eredmnyt fogja adni. 4.2.5 Nyugtk beolvassa floppy-rl Az NRR-tl rkez nyugtkat, hibajelzseket be kell olvasni s fel kell dolgozni a Nyugtk beolvassa funkcival. A funkci bekri a floppy-t s ellenrzi, hogy az lloms floppyja van-e a floppy-egysgben (megkeresi az azonost file-t). Ha megfelel a floppy, akkor beolvassa a nyugta file-t (HIBxxx.DAT). A beolvass s feldolgozs akrhnyszor megismtelhet (pl. floppy hiba esetn). Eztn a funkci sorra veszi a nyugtkat s ha *** NINCS HIBA *** jelzst tall, akkor a vonatkoz jelentst kitrli (ezzel a jelents kikerlt a krforgsbl) feltve, hogy kzben a jelentsen nem vltoztattak. Ezt a program a vltozatszmbl tudja eldnteni, mert a nyugtk tartalmazzk a jelentsszm mellett a vltozatszmot is. Ha igazi hibajelzst tall, akkor a vonatkoz jelents NRR hibajelzjt bekapcsolja, a Vltozott jelzjt pedig kikapcsolja, hogy a hibajavtst elksztse. Azokkal a nyugtkkal s hibkkal, amelyekhez valamirt nem tallja meg a vonatkoz jelentst, nem foglalkozik a funkci. A feldolgozs sorn a program kirja, hogy hny nyugtt ill. hibajelzst dolgozott fel s hnynak nem volt gazdja. 4.2.6 Floppy cmkzs Ezzel a funkcival (Cmkzs) egy formattlt floppy-ra rhatjuk r az lloms azonost file-jt. 184

4.3 Problmk, helyzetek megoldsa

1. Mi van, ha brmilyen ok miatt az NRR nem kap meg egyes jelentseket? Nincs problma, ezek a jelentsek mindaddig jra s jra bekerlnek a levlogatsokba, amg az NRR nem kld rluk vagy hibajelzst (ilyenkor gyis javtani kell) vagy *** NINCS HIBA *** nyugtt, amikor is a jelents automatikusan trldik (feltve, hogy kzben nem vltoztattak mgis rajta, ami a vltozatszmbl kiderl). 2. Mi van a gazdtlan nyugtkkal, teht ha az llomson az elkldtt jelentsek kzben elvesztek (pl. az llomson vletlenl kitrltk a jelents file-t), gy a kapott nyugtknak ill. hibajelzseknek nincs gazdja? A gazdtlan nyugtkat (s hibkat) a program figyelmen kvl hagyja, az NRR FOGADO programja pedig tbbet mr nem fogja ugyanezeket az elveszett jelentseket megkapni s ezrt a kvetkez krben kitrli ket a sajt gyjtjbl. Ezzel viszont kitrli a rjuk vonatkoz nyugtkat is, gy azok nem kerlnek ismt elkldsre. 3. Nem sikerl feldolgozni a fogad-file-t Ok: a JELGEN.DBF vagy JELGEN:TXT file nem a program alknyvtrban van (ez ltalban C:\NRR) Javts: a file-t a megfelel helyre kell tenni. Ok: a JELGEN.DBF vagy JELGEN:TXT file formtuma nem megfelel Javts: ellenrizni kell a file tpust (dBASE III esetn) s mezinek specifikcijt. 4. Nem sikerl kirni a levlogatott jelentseket floppy-ra Ok: hibs a floppy lemez Javts: formattljuk meg a lemezt s a Cmkzs funkcival tegyk r az azonost file-t, majd prbljuk meg jra a kirst. Ha tovbbra is hiba van, hasznljunk msik lemezt. 5. Nem sikerl beolvasni a nyugtkat a floppy-rl Ok: Javts: hibs a floppy lemez vagy krjnk msik nyugtacsomagot az NRR-tl j lemezen vagy cmkzznk meg egy j lemezt, kldjk el rajta a jelentseket (ezek kztt ott lesznek az jak is s azok is, melyek nyugtit most nem tudtuk feldolgozni), s az erre vlaszul kapott nyugta csomagban jra benne lesznek az elz nyugtk is.

Ok:

belltsi klnbsg van az NRR floppy egysge s a helyi floppy egysg kztt Javts: mivel az NRR-nek tbb, mint 200 jelent llomssal kell kapcsolatot tartania, ezrt az egyes llomsoknak kell igazodnia az NRR-hez, ha csak lehetsges. Meg kell prblni a helyi floppy egysget bellttatni.

VII. 2. mellklet

4.4 A beolvashat fogad-file (JELGEN) szerepe s kitltse

A RAKREG program gyjtjbe nem csak manulis rgztssel, hanem egy file kzvettsvel is juttathatunk jelentseket. A file neve JELGEN s ktfle (dBASE III ill. TXT) formtumban is beolvashat a gyjtbe. A JELGEN file-t ltalban abbl a krhzi adatbzisbl tltjk fel jelentsek-

kel, amelybl a GYGYINFOK szmra kszlnek a jelentsek. 4.4.1 A JELGEN file automatikus kitltse a GYGYINFOK adatokbl A krhzi fekvbeteg nyilvntartsbl azokat krhzi polsi eseteket kell levlogatni, amelyeknek a diagnzis tpusa 1-3,5,7 vagy B, a BNO kdja C00-tl C97-ig, D00tl D09-ig, D30.3 vagy D33 s magyar llampolgrrl van sz.

JELGEN nev cim taj szuldat sex irszam statusz statdat alap ok diagnzis oldal

ADATLAP A beteg neve A beteg cme SZEMELYAZ SZUL_DATUM BETEG_NEME IR_SZAM TOV_SORS TAV_IDO els 8 kar. BETEGSEG* BETEGSEG* BETEGSEG* BETEGSEG*

Magyarzat beteg neve beteg cme biztostsi szemlyazonost jel (TAJ) szlets dtuma (vszzaddal egytt) 1 frfi, 2 n postai irnyt szm H ha TOV_SORS=4 I ha nem kibocsts dtuma (v-h-nap) ha TOV_SORS=4 s BNO_TIPUS=B, akkor BNO_KOD ha TOV_SORS=4 s BNO_TIPUS=7, akkor BNO_KOD ha BNO_TIPUS=1,3,5,7 vagy B, akkor BNO_KOD ha BNO_TIPUS=1,3,5,7 vagy B, akkor BNO_OLDAL

Megjegyzs

Csak a H-t lehet automatikusan kitlteni, a tbbinl az I (ismeretlen)-t kell belltani

Az X hasznlata mindig megengedett, akkor is ha az adott BNO-nl az oldalisgot meg kellene adni. Jelentse ilyenkor: ismeretlen.

vizsgalat vizsdat szovet

O_V O_EV BETEGSEG*

a diagnzist altmaszt legmagasabb vizsglat kdja a diagnzist altmaszt legmagasabb kd vizsglat ve ha BNO_TIPUS=M, akkor BNO_KOD Az vet janur 1-el kell kiegszteni teljes dtumm. (Az O_EV csak v) Ha tbb daganatos BNO s tbb M kd van feltntetve, csak akkor lehet pontosan tudni, hogy melyik BNO-hoz melyik morfolgia tartozik, ha prosval lettek kitltve (a BNO alatt a hozz tartoz morfolgia)

kiterjedes mutet sugar kemo hormon immun egyeb torzsszam osztaly osztalyjel orvos

O_K BEAVATKOZS* BEAVATKOZS* BEAVATKOZS* BEAVATKOZS* BEAVATKOZS* BEAVATKOZS* TORZSSZAM MUNKAHELY-AZON MUNKAHELY-AZON

daganat kiterjedse a diagnzis fellltsakor M mtt volt, nem volt S sugrkezels nem volt K kemotherpia nem volt H hormonkezels nem volt I immuntherpia nem volt E egyb beavatkozs nem volt trzsszm vagy az ambulns naplszmbl kpzett azonost. osztly kdja osztly ismertet jele az adatok minsgrt felels orvos kdja (pecstje) Ha az 1,2,3 szably teljesl s 5-el kezddik a WHO kd (M) Ha az 1,2,3 szably teljesl s a WHO kd sugrkezelst takar (S) Ha az 1,2,3 szably teljesl s a WHO kd kemoterpit takar (K) Ilyen nem fog elfordulni, mert nics ilyen WHO (beavatkozs) kd. Ha az 1,2,3 szably teljesl s a WHO kd immunterpit takar (I) Ha az 1,2,3 szably teljesl, de nem M,S,K vagy I, akkor (E) Trzsszmkpzsi szably a 4.4.3 pont szerint

185

VII. 2. mellklet 1,2,3 szably: Ha az egyik beavatkozs tpusa 1 vagy 2 (polst indokl fdiagnzis miatt vgzett fmtt vagy tovbbi mtt) s valamelyik diagnzis tpusa 3 (polst indokl fdiagnzis), akkor ssze lehet ktni ezt a kezelst ezzel a diagnzissal. A tbbi esetben automatikusan nem lehet kitlteni a kezels mezket, csak manulisan a RAKREG programmal a krlapokbl. Ezrt ahol nem teljesl ez a szably, ott maradjon a (nem volt kezels). 4.4.2 Egyb mezkitltsi tudnivalk Ha a GYGYINFOK-ban a pciens jelenlegi betegsgei kztt tbb (jelentend) daganatos megbetegeds is fel van sorolva (max. 3), akkor mindegyikbl kln jelents-rekordot kell kpezni a JELGEN-be. A trzsszm ismtldsnek elkerlsre a JELGEN-ben a trzsszm mez 10 karakter hossz (egyel hosszabb, mint az eredeti) s a trzsszmhoz ilyenkor rendre az A, B vagy C bett kell hozztoldani az egyes betegsgek rekordjban. Ha csak egy jelentend daganat van, akkor szkzzel kell a trzsszmot 10re kiegszteni. A GYGYINFOK rendszerben az onkolgiai adatok kztt a vizsglat dtuma (O_EV) csak az vet tartalmazza. Ha nem ismert a pontos dtum egyb forrsbl, akkor ezt teljes dtumm jan. 1-vel kell kiegszteni. A JELGEN-be bert dtum teht 0101 lesz. Ez persze a RAKREG programban manulisan trhat pontos dtumm, ha a vizsglat dtumt utlag ms ton beszereztk.

4.5 A JELGEN file specifikcija

4.5.1 dBASE III file formtum lersa A file formtuma dBASE III. A mezk specifikcija (K ktelezen kitltend): (A * -al jellt mezk rszletes lersa a lista utn tallhat.) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. *7. 8. *9. *10. *12. *14. *15. 16. *17. *18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. *26. *27. 28. 186 Meznv nev cm taj szuldat sex irszam statusz statdat alap ok diagnozis oldal vizsgalat vizsdat szovet kiterjedes mutet sugar kemo hormon immun egyeb torzsszam osztaly osztalyjel orvos Tpus Char Char Char Date Char Char Char Date Char Char Char Char Char Date Char Char Char Char Char Char Char Char Char Char Char Char Ho. 40 50 9 8 1 4 1 8 4 4 4 1 1 8 5 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 5 K TORZSSZAM K K K K BETEGSEG BETEGSEG BNO_OLDAL K K K K K SZEMELYAZ SZUL_DATUM BETEG_NEME IR_SZAM Kt. K GYGYINFOK Tartalom Beteg neve Beteg cme TAJ Szletsi dtum Beteg neme Beteg cmnek irnytszma Beteg llapota llapot (kibocsts) dtuma Hall alapja (BNO 10) Hall oka (BNO 10) Lokalizci (BNO 10) Tumor oldalisga Vizsglat kdja Vizsglat dtuma Szvettani kd Kiterjeds kdja M, ha volt mtt S, ha volt sugrkezels K, ha volt kemoterpia H, ha volt hormonkezels I, ha volt immunkezels E, ha volt egyb kezels Fekvbeteg trzsszma Kezel osztly kdja Kezel osztly egyedi jele Kezel orvos pecstszma

VII. 2. mellklet statusz V vltozatlan R regressziban I ismeretlen G gygyult H halott A hall alapjt kpez betegsg BNO 10 kdja. Brmilyen betegsg lehet, ezrt erre ellenrzst nem vgznk. Csak akkor lehet kitlteni, ha az allapot = H. A hall kzvetlen okt kpez betegsg BNO 10 kdja. Brmilyen betegsg lehet, ezrt erre ellenrzst nem vgznk. Csak akkor lehet kitlteni, ha az allapot = H. A tumor lokalizcijnak BNO 10 kdja. Csak a BNO10.DBF kdtblban lv kdok hasznlhatk. A tumor oldalisga. A BNO10.DBF file-ban egy mez jelzi, hogy onkolgiai szempontbl pros szervnek tekintend-e a tumort tartalmaz szerv. Az oldal rtke: X nem pros szerv, vagy ismeretlen az oldalisg S pros, tumor a bal oldalon D pros, tumor a jobb oldalon U pros, tumor mindkt oldalon 1 csak klinikai vizsglat 2 rtg. vagy ms kpalkot vizsglat 3 endoscop szvettan nlkl 4 exploratio szvettan nlkl 5 specilis cytologiai, haematolgiai vizsglat 6 szvettan tttbl 7 szvettan primer daganatbl 8 szvettan krbonctani vizsglatbl 9 ismeretlen Szvettani kd a SZOVET.DBF kdtblbl. 1 in situ 2 kiindulsi szerven bell 3 krnyez szvetekre, szervekre terjed 4 regionlis nyirokcsomba tttet ad 5 tvoli szervbe tttet ad 6 nem krlrhat, rendszerbetegsg 9 ismeretlen Osztly tpuskdja az OSZTALY.DBF kdtblbl. Az osztly helyi megklnbztet jele, melynek alapjn az intzet ksbb is azonostani tudja azt az osztlyt vagy rszleget, ahol a kezels trtnt.

alap

ok

diagnozis oldal

vizsgalat

szovet kiterjedes

osztaly osztalyjel

4.5.2 Szveges (TXT) file formtum lersa A file pontosan ugyanazokat a mezket tartalmazza s ugyanabban a sorrendben, mint a dBase III file. A kitlts szablyai a kvetkezk: A file ASCII file a CWI2 vagy a 852-es kdlap karaktereivel. Minden jelents-rekord egy sor, amelyet CR-LF zr le. Az utols sor vgre is tehetnk kocsivissza-soremelst (CR-LF), de ez nem ktelez. A soron bell az egyes mezket a \ (backslash) karakter vlasztja el egymstl. Az utols mez utn is tehetnk \ karaktert, de ez nem ktelez. Ha az utols mez utn nem tesszk ki a \ karaktert, akkor a CR-LF kzvetlenl a mez utols karaktere utn lljon. Ha egy mez res, akkor rtelemszeren kt \ karakter ll kzvetlenl egyms utn (\\). Teht a sorokban minden meznek szerepelnie kell, mg az resen maradknak is. A mezk hossza nem lpheti tl a fenti mezlersban megadott hosszakat, de kevesebb lehet. Teht a mezket

nem szksges szkzkkel kiegszteni a maximlis hosszra, de ha ttekinthetre akarjuk kszteni a file-t, akkor akr ki is egszthetjk. A Date (dtum) tpus mezk 10 karakter hosszak s .hh.nn formtumak, teht a szmok kztt az elvlaszt jel a pont. Pl.: 1999.03.12

4.6 Jelentsek mezellenrzsei

A program tsen: nev irszam taj szuldat sex az albbi ellenrzseket vgzi el minden jelenktelez (nem lehet res) kt. csak az IRSZAM.DBF file-bl lehet ha ki van tltve, akkor 9 jegy egsz szm kt. 1850/01/01 utn s a mai napnl nem ksbb kt.1 v. 2 187

VII. 2. mellklet kt. (nem lehet res) kt. V, R, G, I vagy H kt. 1960/01/01 utn s a mai napnl nem ksbb A tovbbiakban minden dtumnak 1960/01/01 utn kell lennie, de ha a szuldat ennl ksbbi, akkor a szuldat utn is, de ezt kln nem jelezzk. Ha a statusz = H, akkor az albbi mezk kitlthetek: - alap nem ktelez, , de A000 -tl Z999 -ig, utols jegy lehet H - ok nem ktelez, de A000 -tl Z999 -ig, utols jegy lehet H diagnozis kt. sszhangban kell lennie a beteg nemvel, s C00-C97, D00-D09, D30.3 s D33 oldal kt. ha a diagnzisban nincs oldalisg, akkor X ha van oldalisg, akkor S, D, U, X (X jelentse: ismeretlen) vizsgalat kt. 1 9 (ha 8, akkor a statusz H kell legyen) vizsdat kt. 1960/01/01 utn s a statdat-nl nem ksbb szovet ha ki van tltve, akkor csak a SZOVET.DBF file-bl lehet s utols jegye nem lehet 4,5,7 vagy 8. ha diagkod D30.3 v. D33, akkor szovet utols jegye 0 D00 D09, akkor 2 C00 C76 v. C80 C97, akkor 3 v. 6 C77 C79, akkor 3 v. 6 kiterjedes kt., ha a vizsglat idei vagy tavalyi. 1 6 s 9 (ismeretlen) ha vizsgalat = 6 => kiterjedes = 4 vagy 5 kell legyen kiterjedes = 1 <=> ha diagkod = D00 D09 kiterjedes = 6 <=> ha diagkod = C81 C96 torzsszam kt. Nem ismtldhet. osztaly ha ki van tltve csak az OSZTALY.DBF filebl lehet orvos ha ki van tltve, akkor 5 jegy egsz szm cim statusz statdat A kivlasztott llomsra vonatkozan csak gy lehet mveleteket vgezni, ha az llomst elszr megnyitjuk. Ez megakadlyozza, hogy egy msik gpen is ugyanezzel az llomssal foglalkozzon valaki, mert ugyanazt az llomst egy idben csak egyszer lehet megnyitni. A megnyitst a Megnyit menponttal lehet elvgezni, ennek hatsra engedlyezdik a tbbi funkcigomb. A Bezr menpont segtsgvel a megnyitott llomst elengedhetjk. Msik lloms megnyitsa automatikusan elengedi az elz megnyitottat. Ebben a menben van a Floppy cmkzs funkci is, amellyel a megnyitott lloms szmra kszthetnk cmkzett floppy-t. 5.1.2 Jelentsek fogadsa A jelentsek fogadsval kapcsolatos funkcik a Jelentsek menben tallhatk. 5.1.2.2 Jelentsek beolvassa A Beolvassa menpont bekri annak az llomsnak a floppy-jt, amelyik ki van vlasztva s ellenrzi a JELxxx.ID file meglte alapjn, hogy j floppy van-e betve. Ezutn beolvassa a floppy-n tallhat (JELxxx.DAT) jelents-file-t s feldolgozza a kapott jelentseket. A feldolgozs kt lpsbl ll. Az els lpsben a program kitrli azokat a jelentseket a gyjtbl, amelyek egy korbbi feldolgozskor kerltek a gyjtbe, s most nem rkezett rjuk jabb mdosts. Ilyenkor ugyanis vagy hibtlan jelentsrl volt sz, amikor felttelezhet, hogy a jelents a kld llomsnl annak rendje-mdja szerint kitrldtt a gyjtbl, mert nem mdostottk, vagy pedig hibs volt, de a hibajelzs vagy elveszett, vagy nem reagltak r. Utbbi esetben a jelentst valsznleg a kvetkez krben kldik el ismt, s akkor gyis jra bekerl a rendszerbe. A jelentsek ezen a ponton kerlnek ki a FOGADO program gyjtjbl. A program kirja a trls befejeztvel, hogy hny jelentst trlt a rendszerbl. A msodik lpsben a program beilleszti a jelentseket a gyjtbe. Ha egy jelents nem szerepel a gyjtben, akkor belerakja. Ha a jelents mr szerepel, akkor csak abban az esetben rja fell, ha a most rkezett jelents verziszma nagyobb, mint a bent lv, egybknt a jelentst figyelmen kvl hagyja. gy teht egy floppy jrafeldolgozsa nem jr semmilyen kvetkezmnnyel. A beilleszts vgn a program kirja, hogy hny jelentst illesztett be. 5.1.2.2 Jelentsek beillesztse A Beillesztse menpont hatsra egy ablakon megjelenik a kivlasztott llomstl kapott jelentsek listja s a jelentsekkel kapcsolatos funkcik gombjai. Az egyes funkcik mindig arra a jelentsre vonatkoznak, amelyen a kivlaszt sor ll. Az egyes funkcigombok feladata: Adatlap Felhozza a jelents adatait tartalmaz rlapot, ezen az adatok termszetesen nem mdosthatk. Az rlapon is megtallhatk mindazok a funkcigombok, amelyeket most ismertetnk. Ez a gomb hozza fel a beillesztsi ablakot, ami ki van tltve a jelents adataival. Ezt a funkcit kln pontban () ismertetjk.

5. FOGADO az NRR adatfogad programja

A program kezelsnek ismertetse kveti a program menszerkezett.

5.1 Jelentsforgalom kezelse

Az llomsoktl rkez jelentsek kezelst llomsonknt kln-kln kell vgezni. Egy llomssal egyszerre egy kezel dolgozhat (a program egybknt megengedi egyszerre tbb kezel prhuzamos munkjt is). 5.1.1 llomsvlaszts Az lloms men Kivlaszt menpontja megjelenti a vlaszthat llomsok listjt szm szerinti sorrendben. Itt kell rllni a kvnt llomsra, a keresst keresmez tmogatja. 188

Beill.

VII. 2. mellklet Tallz Kereshetnk a regiszterben a jelentsben szerepl betegre s megtekinthetjk (ha van ilyen) ill. mdosthatjuk a szemlys tumoradatokat. Ezt a funkcit kln pontban () ismertetjk. Hibk Megjelenik karbantartsra a kivlasztott jelentshez tartoz hibalista, amely itt szerkeszthet (). Auto be Ez a gomb megprblja automatikusan beilleszteni a kivlasztott jelentst. Kirja, hogy sikerlt-e vagy sem, s ha nem sikerlt, akkor azt, hogy mirt nem. Mind auto be. Ez a gomb az listban szerepl sszes jelentsre vonatkozik, mert sorra veszi a jelentseket s megprblja automatikusan beilleszteni a regiszterbe. A listban csak azok maradnak feldolgozatlan llapotban, melyeket nem lehetett automatikusan beilleszteni. A funkcit kln pontban () ismertetjk. 5.1.3 Hibalista ksztse s kirsa A jelentsben szerepl adatokban lehetnek olyan bels ellentmondsok, amelyet a krhzi rgzt program nem tud felismerni. Ezeket az ellentmondsokat az NRR munkatrsai kpesek felfedezni a jelents ttekintse sorn. A hibs jelentseket hibajelzsekkel kell elltni s a hibajelzseket vissza kell kldeni a jelent llomsnak. Teht egy logikai hibkat tartalmaz jelentshez hibalistt lehet sszelltani, amelyet az lloms floppy-jra kirunk s az llomsnak visszakldnk. Hibalistt sszelltani kln funkcibl lehet, ezt vagy a jelents-lista melletti <Hibk> gombbal vagy a jelents-beillesztsi adatlapbl az ugyanilyen felirat gombbal lehet elrni. A hibalista kszts sorn kivlasztjuk a kvnt hibafajtt s ha kell, akkor egyedi megjegyzssel is ellthatjuk. Annyi hibafajtt vesznk fel a listba, ahny logikai hibt talltunk a jelentsben. A hibs jelentsek bent maradnak a jelentsgyjtben s amikor a jelent lloms elkldi a hibs jelents javtott vltozatt, akkor az fellrja az elz vltozatot. Ha a javtott jelents hibtlan, akkor be lehet illeszteni a regiszterbe. A Hibk men Kirsa menponttal lehet a megnyitott lloms szmra sszelltott hibalistt kigyjteni s floppy-ra kirni. Ebben a menben van az a karbantart funkci is (Fajti menpont), amellyel a ltez hibakdok listja szerkeszthet. A kezelk tetszleges szm hibakdot definilhatnak, megadva a hibakdhoz tartoz magyarz szveget is. Ez a szveg kerl elkldsre az lloms szmra. 5.1.4 Ambulns adatlapok rgztse, tallzs Ambulns adatlapok rgztst a Regiszter men Ambulns adatbevitel menpontjval kezdemnyezhetjk. Ennek kivlasztsa egyenesen a jelents-beillesztsi ablakba visz (), de most az adatmezk nincsenek elre kitltve a kivlasztott jelents adataival, hanem azokat neknk kell kitlteni az adatlapbl. Ebben a menben van egy ltalnos tallz funkci is a Tallzs a regiszterben menpont alatt. Ez arra szolgl, hogy szksg esetn megtallhassuk egy beteg (s tumorainak) adatait a regiszterben s akr javthassuk is. A funkcit rszletesen a pont alatt rjuk le A program ugyanazokat az ellenrzseket vgzi el az adatlaprl rgztett beteg- s tumoradatokon, mint amit az llomsok rgztprogramja elvgez.

5.2 Jelentsek beillesztse a regiszterbe

Az rlapon s floppy-n rkez jelentsek ugyanolyan mdon kerlnek beillesztsre a regiszterbe. Elbbi esetben az res szemly s tumor rlapot ki kell tlteni, utbbi esetben az rlapok automatikusan kitltdnek a kivlasztott jelents adataival s mr csak a trolst kell jvhagyni. Trols eltt az adatok mezellenrzsen mennek keresztl, amely megegyezik a RAKREG program mezellenrzseivel. Egy jelents beillesztse kt lpsbl ll. Az els lpsben a jelents szemlyi adatai alapjn eldntjk, hogy a beteg szerepel-e a nyilvntartsban. A dnts a nv, a TAJ, a szletsi dtum s a lakhely irnytszma alapjn trtnik. Ez sszessgben redundns (tfed) informci, s ez lehetv teszi a rgztsi hibk dacra is a helyes dntst ill. a beteg megtallst a nyilvntartsban. A msodik lpsben a megtallt (vagy bevitt) betegbl kiindulva a jelents tumor-adatai alapjn eldntjk, hogy j, vagy mr egy ltez tumorrl van-e sz. Ha j tumorrl van sz, akkor bevisszk a nyilvntartsba. j betegnl ez termszetesen mindig j tumort jelent. 5.2.1 Szemlykeress, szemly-beillesztsi adatlap Elszr ez az adatlap jelenik meg, vagy a jelentsben szerepl adatokkal kitltve (jelents-feldolgozskor), vagy resen (ambulns adatlap feldolgozsakor). A tovbbiakban a jelents-feldolgozsi esettel foglalkozunk az ambulns adatlapok bevitelekor hasonlan jrunk el. Ha az adatlapokon mdostjuk az adatokat, akkor az <Ellenrzs> gombbal meggyzdhetnk rla, hogy nincse hibsan kitlttt mez, de a program a regiszterbe val beilleszts eltt ezt maga is megteszi automatikusan. 5.2.1.1 Hasonl szemlyek keresse Az ablak megnyitsakor (ami ki van tltve a jelents adataival) a program azonnal elvgez egy automatikus keresst a regiszterben s kszt egy max. 9 elem listt, amelyben a hasonl adatokkal br regiszterbeli szemlyek vannak felsorolva hasonlsg szerint cskken sorrendben. Teht az 1. szm a leghasonlbb. Ezt a keresst ksbb is brmikor elvgeztethetjk a <Hasonl? (F5)> gomb segtsgvel. Ha az 1. szm teljesen azonos a jelentsbeli szemllyel, amelyet a <Hasonl? (F5)> gomb melletti Teljesen! felirat jelez, akkor a lista nem is tartalmaz ms szemlyt. Ha a keress eredmnyes volt (van legalbb egy hasonl szemly), akkor a program azonnal tvlt a leghasonlbb (1-es) regiszterbeli szemlyre s az adatlap most mr ennek az adatait mutatja. Az adatlap llapott a <Vlt (F2)> gomb melletti Regiszter v. Jelents felirat mez mutatja, amely gy most Regiszter -en ll. A Vlt (F2) gombbal ide-oda vlthatunk a kt llapot kztt s gy knnyen megllapthatjuk, hogy van-e s milyen eltrs a jelentsbeli s a regiszterbeli adatok kztt. Az egyes mezk mellett kis jel (ptty) mutatja, ha van eltrs a jelents s a regiszter megfelel mezje kztt. 189

VII. 2. mellklet A listban szerepl hasonl szemlyek adatait gy nzhetjk meg, hogy az ablak jobb fels sarkban lv gombokkal lapozunk az egyes szemlyi lapok kztt. A gombok: <x Ugrs az 1. (leghasonlbb) szemlyre < Ugrs az eggyel kisebb sorszm (hasonlbb) szemlyre +> Ugrs az eggyel nagyobb sorszm (kevsb hasonl) szemlyre 5.2.1.2 A szemly-hasonlsg mrse A program pontozssal mri a jelentsbeli beteg s a regiszterbeli betegek adatai kztti hasonlsgot s ennek alapjn vlasztja ki a 9 leghasonlbb beteget. 5 tulajdonsgot hasonlt ssze a program: TAJ szm Egyezs = 30 pont. A legmegbzhatbb kritrium, de ezt csak akkor szmtja be a pontozsba a program, ha mindkt adatlapon meg van adva a TAJ, mert egyrszt a regiszter korbbi verzijbl szrmaz adatok ezt nem tartalmazzk, msrszt mg jelenleg sem lehet biztosan szmtani erre az adatra. Szletsi dtum Egyezs = 20 pont. Igen megbzhat kritrium, mert a regiszterben szerepl jelenleg kb. 200.000 beteg igen szles idskln oszlik szt, ezrt a vletlen egyezs valsznsge nagyon kicsi. Nv Egyezs = 20 pont. Igen megbzhat kirtrium, tekintettel a nevek sokflesgre, de az esetleges eltrs nem felttlenl dnt, mert a beteg ms nven is szerpelhet (lnykori v. frjezett) vagy mskppen rjk (lsd dr., ifj., stb.) vagy egyszeren elrtk. Irnytszm Egyezs = 2 pont. Informcis rtke nem tl nagy, mert a regisztrlt beteg / irnytszm arny elg magas, teht sok regisztrlt beteg jut egy irnytszmra (pl. a fvrosban). Sex Egyezs = 1 pont. Informcis rtke minimlis. Az egyezsek pontrtke annak alapjn lett megvlasztva, hogy mekkora a valsznsge kt klnbz szemly esetn az adott tulajdonsg vletlenszer azonossgnak. Teljes egyezshez az sszes tulajdonsg egyezse kell, kivve a TAJ-t, mert ha az valamelyik oldalon hinyzik, akkor nem szmt bele az sszehasonltsba. 5.2.1.3 j szemly (s tumor) felvtele Ha a szemly keresse eredmnytelen volt vagy gy dntnk, hogy a hasonlk egyike sem azonos a jelentsben szerepl beteggel, akkor j betegknt kell felvennnk a regiszterbe. Ennek mdja az, hogy a <Vlt (F2)> gombal tvltunk a jelents-lapra (Jelents felirat) s innen lpnk be a tumor-beillesztsi adatlapra, majd ott megnyomjuk a <Beilleszts> gombot. 5.2.1.4 Regiszterbeli szemly elfogadsa Ha gy dntnk, hogy a hasonl szemlyek kztt ott van a jelentsben szerepl beteg is, akkor rllunk az adatlapjra 190 s szksg esetn aktualizljuk a benne szerepl adatokat a jelents alapjn. Tipikusan ilyen aktualizlsra szorulhat, pl. a beteg sttusza. Ezutn foglalkozunk a beteg tumorval. A szemlybeillesztsi adatlap kzepn alul lthat(k) a regiszterbeli szemly tumora(i). 9 tumor szmra van hely, ezrt egy beteghez legfeljebb 9 (fggetlen) tumort lehet rgzteni. Ez a lista is segti a szemlyazonostst s kzvetlen lehetsget ad annak a tumornak a kivlasztsra, amelynek kezelsrl most jelents rkezett. A megfelel regiszterbeli tumor-adatlapba gy lehet belpni, hogy egrrel megnyomjuk a mellette lthat 1, 2, ... jel gombot (ill. megnyomjuk az Alt-1, Alt-2, ... billentykombincit). Ha a listban szerepl tumorok egyike sem azonos a jelentsbelivel, akkor j tumort kell felvenni, amelyet az U jel (j tumor) gomb (ill. az Alt-U) megnyomsval lehet kezdemnyezni. Ennek hatsra j tumor-adatlap nylik meg, ami ki van tltve a jelentsben szerepl adatokkal. 5.2.1.5 Eredeti s regiszter adatok Az adatlapon lthat <Jel.-bl (Alt-F11)> gombal a jelentsbl a <Reg.-bl (Alt-F12)> gombbal pedig a regiszterbl hozhatjuk vissza a kzi vltoztatsok eltti llapotota. 5.2.2 Tumorbeillesztsi adatlap Az adatlapon lehet megtekinteni az sszes tumor-adatot, mdostani a regiszterbeli tumor-adatokat s vgrehajtani a tnyleges jelents-beillesztst. 5.2.2.1 A kezelszervek funkcija: Vlt (F2) tvlt a jelents-adatokrl a kivlasztott regiszterbeli tumorra s vissza. Az aktulis llapotot a gomb melletti felirat mutatja (Jelents / Regiszter). < +> Lapozhatunk vele elre-htra a tumorok kztt (1 9). Ellenrzs Mezellenrzst hajt vgre az sszes mezre. A mezellenrzs a beillesztskor is megtrtnik automatikusan. Jel.-bl (Alt-F11) Visszahozza a kzi mdostsok eltti llapotot a jelentsbl, mint a szemly-lap esetben. Reg.-bl (Alt-F12) Visszahozza a kzi mdostsok eltti llapotot a regiszterbl, mint a szemly-lap esetben. Szemly (PgUp) Visszavisz a szemly-lapra. Az Esc gomb megnyomsa is ezt eredmnyezi. Beilleszts Ezzel hajtjuk vgre a jelents-beillesztst. 5.2.2.2 A tnyleges beilleszts Ha a tumor-lapra gy rkeztnk a szemly-laprl, hogy a szemly-lap a jelentsen llt, akkor j szemlyknt (s j tumorknt) trtnik a beilleszts. Ha a szemlylap a regiszteren llt, akkor a lapon lv (esetleg mdostott) szemly-adatok visszardnak a regiszterbe. A tumor beillesztse szintn attl fgg, hogy a tumor lap a jelents adatait mutatja-e vagy valamelyik regiszterbeli tumort. Elbbi esetben j tumor kerl felvtelre, utbbi esetben a rgi adatok fellrdnak a tumorlapon lv (esetleg mdostott) adatokkal.

VII. 2. mellklet

5.3 Automatikus jelents-beilleszts

A berkezett jelentsek zme automatikusan is beilleszthet, mert vagy teljesen j betegrl van sz vagy a beteg szerepel mr a regiszterben s adatai tkletesen egyeznek a regiszterben szerepl adatokkal. Az automatikus beilleszts utn csak azokkal a jelentsekkel kell egyedileg foglalkozni, amelyek automatikusan nem kerltek beillesztsre. 5.3.1 Szemly automatikus kivlasztsa A szemlyvlaszts ugyanazzal a pontozsi technikval trtnik, mint a hasonl szemlyek listjnak sszelltsa, de most csak a leghasonlbbal foglalkozik a rendszer. Hrom eset van: A leghasonlbb szemly 5 meghatroz adata teljesen azonos a jelentsbelivel. Ekkor a program elfogadja, hogy a beteg mr szerepel a regiszterben s frissti a szemlyadatokat a jelents adataival. A leghasonlbb szemly is alig hasonlt, ami azt jelenti, hogy a kapott pontszm <= 22. Az egyes pontrtkek megvlasztsa miatt ez csak gy lehet, hogy a TAJ biztosan nem egyezik, a tbbi adat kzl pedig a nv s a szletsi dtum (a kt legersebb adat) egszerre szintn nem. Ekkor a program elfogadja, hogy teljesen j szemlyrl van sz s j beteget vesz fel a regiszterbe. A hasonlsg kzepes (nem teljes, de a pontszm > 22), ilyenkor a program nem tudja megbzhatan eldnteni, hogy j vagy ismert betegrl van-e sz, ezrt nem vgzi el a beillesztst. 5.3.2 Tumor automatikus kivlasztsa Ha eldlt, hogy ismert betegrl van sz, akkor el kell dnteni, hogy a jelents egy mr meglv tumorrl szl-e vagy egy jrl. A dnts pontozssal trtnik: Ha a BNO fkd egyezik 1 pont. Ha mg a BNO alkd is egyezik jabb 1 pont, ha mg az oldalisg is egyezik, akkor jabb 1 pont. A legnagyobb pontszmot elrt tumorral foglalkozik a program s itt is hrom eset van: A jelents minden tumor-adata (BNO fkd, BNO alkd, oldalisg) egyezik az egyik regiszterbeli tumor adataival (3 pont). Ekkor a program elfogadja, hogy a jelents errl a tumorrl szl. A jelents minden tumor-adata annyira eltr a beteg szszes tumortl, hogy mindegyik ismert tumor 0 pontot kapott. Ekkor a program j tumort vesz fel a jelents alapjn. Az egyezsek rszlegesek (1 v. 2 pont), ekkor a program nem tud dnteni s nem vgzi el a jelents beillesztst (se a szemlyre, se a tumorra vonatkozan).

dosts) gy egy korbban elkvetett rgztsi vagy beillesztsi hibt korriglhatunk. A listn szablyozhatjuk, hogy milyen nem betegeket akarunk ltni a listban, de ha tlltottuk a hrom lls kapcsolt egy msik llsba, akkor meg kell nyomni a <Frisst> gombot a lista jratltshez. Ha kivlasztottuk a szemlyt (<Rendben> gomb a listn), akkor felhozhatjuk a tumorainak listjt s ugyancsak karbantarthatjuk.

5.5 Kdtblk
Az adatbevitelt a program itt is kdtblkkal tmogatja, mint a RAKREG program esetben. A kdtblk kzi adatbevitel esetn a megfelel helyeken gombnyomsra megjelennek s tmogatjk a kd gyors megtallst.

6. MEGYE NRR s a megyk, npessg, hallozs

6.1 Npessgi s hallozsi adatok rgztse

A Npessg menben kt menpont van, egyik a npessgi, a msik a hallozsi adatok rgztsre. A kt funkci mkdse nagyon hasonl, rszletesen a npessgi funkcit rjuk le. 6.1.1 Npessgi adatok rgztse A funkci ablakn elszr meg kell adni azt az vet, amelyre a rgzts (esetleg javts) trtnik. Ezutn az egyes megykre s az orszgos sszesen adataira egy-egy rlapot kell megnyitni s kitlteni a <Bvt> gombbal kezdemnyezve. Az rlapon ki kell vlasztani a soron kvetkez megyt s a nemet, a korcsoport-mezkbe pedig berni a megfelel npessgi adatot. Az rlapon sszesen mez is van ellenrzs cljbl: a <Rendben> gombbal val kilpskor a program ellenrzi, hogy a korcsoportok adatainak sszege egyenl-e az sszesen mezvel. 6.1.2 Hallozsi adatok rgztse Ez a funkci teljesen hasonlan mkdik a npessgi rgzt funkcihoz, de itt minden vre, megyre s nemre hallokonknt kln-kln kell rgzteni az adatokat. Ennek megfelelen az rlapon a megye s sex belltsa mellett diagnzist is kell vlasztani.

5.4 Tallzs a regiszterben

Ha brmilyen ok miatt meg akarunk tallni egy beteget a regiszterben, akkor erre a clra egy tallz funkci ll rendelkezsre. A tallz ablak segtsgvel kereshetnk szletsi dtum, irnytszm szerint kln vagy e kettre egytt, ill. TAJ szerint. Mindegyik esetben egy lista jelenik meg az sszes megtallt szemllyel s itt kivlaszthatjuk a megfelelt. A TAJ esetn a lista ltalban legfeljebb egy elem lesz. A listn lv gombok segtsgvel brmilyen karbantart mveletet elvgezhetnk (j szemly felvitel, trls, m-

6.2 Megyei adatforgalom

A Megye menbl kzvetlenl abba az ablakba jutunk, amelyben a megyei adatforgalmat lebonyolthatjuk. 191

VII. 2. mellklet 6.2.1 Megye megnyitsa Minden kezel egyszerre egy megyvel foglalkozhat (s nem ugyanazzal). Ennek megfelelen a kivlasztott megyt meg kell nyitni, hasonlan a jelent llomsokhoz. A program ellenrzi, hogy a kivlasztott megyt nem nyitotta-e mr meg valaki s jelzi, ha tkzs van. A megnyitst a <Megnyit> gombbal vgezzk. 6.2.2 Az sszegylt friss adatok kirsa floppy-ra A <Kir> gomb megnyomsra a program kigyjti azokat a regiszter-adatokat, amelyek jak vagy vltoztak (ill. a megye mg nem nyugtzta ket) s bekri a megye floppy-jt. Ha a megfelelen cmkzett floppy van a gpben, akkor kirja r a kigyjttt adatokat, valamint a npessgi adatok legfrissebb llapott. 6.2.3 Nyugtk fogadsa a megytl A <Beolvas> gomb megnyomsra a program bekri a megnyitott megye floppy-jt s beolvassa a megytl rkezett nyugtkat. A nyugtzott rekordokat megjelli a regiszterben, hogy azokat tbbet mr nem kell elkldeni. 6.2.4 Levlogats megadott dtumtl A <Dtumtl> gomb segtsgvel lehetsg van megadott dtumtl kezdve valamennyi regiszter rekord kijellsre a kigyjts szmra. Erre akkor lehet szksg, ha a megynl bizonytalan, hogy az utols idszak valamennyi adata megvan-e. 6.2.5 Floppy cmkzs a megye szmra A <Cmkzs> gombbal lehet a kivlasztott megye szmra floppy-t cmkzni. A npessgi adatokat tartalmaz file-t az NRR minden alkalommal elkldi a floppy-n (nem tl nagy), amit ez a funkci mindig be is olvas, gy mindig a legfrissebb npessgi adatok llnak rendelkezsre. A Floppy cmkzs funkcival egy j, formattlt floppy-ra tehetjk fel a megye azonost file-jt.

7.2 ves kigyjts

Ebben a menben a Vizsglt v menponttal ki lehet vlasztani az ves listkhoz azt az vet, amelyet vizsglunk. A kivlasztott v mindg lthat a httrben is. A Kigyjts menpont elvgzi a vizsglt vre az esetek szmllst megynknt, nemenknt s korcsoportonknt. Az eredmny egy ESET-xx.DBF file-ban keletkezik, ahol xx a vizsglt v utols kt jegye. Ezt a funkcit egy adott vre csak akkor kell elindtani, ha mg nem trtnt meg a kigyjts egyszer sem, ill. ha pl. a tavalyi vet vizsgljuk, amikor elfordulhat, hogy az NRR-tl rkezett jabb frissts tartalmazott erre az vre vonatkoz j adatokat is.

7.3 ves alaplistk

Ebben a menben az Esetszm lista menpont az abszolt gyakorisgot listzza ki megynknt, nemenknt s korcsoportonknt. Megynknt sszesen-sort tartalmaz s az utols megye utn orszgos sszesent is ad. A Relatv gyakorisg menpont az elbbi adatokat 100.000 lakosra vonatkoztatva adja meg, mg a Standard lista korriglja a korcsoport-szorzkkal a BNO-k szerinti korcsoport-gyakorisgokat s a korriglt gyakorisgok szszegt listzza ki.

6.3 Problmk, helyzetek megoldsa

1. Nem sikerl beolvasni egy llomstl rkezett floppy-t. j, cmkzett floppy-t kell kldeni az llomsnak, hogy kldje el jra a jelentst. 2. Nem sikerl a hibalistt kirni egy lloms floppy-jra. j, cmkzett floppy-ra kell kirni a hibalistt.

7.4 Egyedi listk

Az egyedi listk gy kszlnek, hogy megadjuk az idszakot kezd- s befejez- vvel, felsoroljuk az rintett terleteket s a vizsglt lokalizcikat (BNO-kat 3 jeggyel !) s a program kigyjti az esetszmokat nemek szerint. Terletileg hromfle kigyjtst lehet kszteni: vagy az adott megyre vagy a megadott teleplsekre vagy a megadott irnytszmokra, ennek megfelelen hrom menpont van a lista elksztsre. A megye szerinti kigyjts kezellapjn szerepel ugyan egy <Megye> felirat gomb, mert ez a programrsz azonos az NRR-ben lvvel, de le van tiltva, mert az egyes megyknl csak a sajt megyre vonatkoz adatok vannak meg, teht megyket nem lehet vlasztani. A szrk trlsre szolgl a Szrk trlse menpont. A szrk (terletek s BNO-k listja) a program indulsakor res, de kitlts utn a tartalmuk mindaddig megmarad, amg a szrket trol ideiglenes file-ok nem trldnek. Ha RAM-diszket hasznlunk, akkor a legkzelebbi kikapcsolskor a szrk elvesznek.

7. MEGYERAK a megyei program

7.1 Regiszteradatok fogadsa

A Beolvass menponttal lehet az NRR-tl kapott floppy-t beolvasni. Ez a funkci beolvassa az j regiszter adatokat s beilleszti a helyi regiszterbe. Ha a szemly-, vagy tumor-rekord mg nem szerepel a helyi regiszterben, akkor hozzveszi, ha mr szerepel, akkor fellrja (pl. adatmdosts esetn). Minden beillesztett rekordot megjell a floppy-n, hogy az NRR (visszakapva s feldolgozva a floppy-t) tbbet ne kldje el ezt a rekordot. Az NRR minden rekordot addig kld el jra s jra, amg poztv nyugtt nem kap rla vissza. 192

VII. 2. mellklet

7.5 Export
Az egyedi listk ksztsekor a program csak megszmolja a feltteleknek megfelel tumoros eseteket. Az export funkcival magukat a tumorokat gyjthetjk ki dBASE formtum fjlokba. Az egyedi listk ksztshez szolgl ablakon tallhat egy <Export> nyomgomb. A gomb megnyomsra egy jabb ablak jelenik meg, amelyben megadhatjuk az export sorn keletkez kt file (TUM***.DBF, SUM***.DBF) nevnek utols 5 karaktert. Az els hrom bet adott (TUM, SUM). A megadott tovbbi karakterekkel kiegsztett nvvel fog ltrejnni a hrom file. A TUM... file-ba a szr-feltteleket kielgt tumor rekordok kerlnek, a SUM... file-ba pedig ugyanazok az informcik, amik egybknt az egyedi listban is megjelennek. A TUM... file-bl tovbbi szelekcikat lehet vgezni pl. gy, hogy EXCEL-be beolvassuk ket s ott dolgozunk tovbb, a SUM file-bl pedig (pl. szintn az EXCEL segtsgvel) klnbz diagramokat kszthetnk.

8.3 Egyedi listk

Az egyedi listk gy kszlnek, hogy megadjuk az idszakot kezd s befejez vvel, felsoroljuk az rintett terleteket s a vizsglt lokalizcikat (BNO-kat 3 jeggyel !) s a program kigyjti az esetszmokat nemek szerint. Terletileg hromfle kigyjtst lehet kszteni: vagy a megadott megykre vagy a megadott teleplsekre vagy a megadott irnytszmokra, ennek megfelelen hrom menpont van a lista elksztsre. A szrk trlsre szolgl a Szrk trlse menpont. A szrk (terletek s BNO-k listja) a program indulsakor res, de kitlts utn a tartalmuk mindaddig megmarad, amg a szrket trol ideiglenes file-ok nem trldnek. Ha RAM-diszket hasznlunk, akkor a legkzelebbi kikapcsolskor a szrk elvesznek.

8.4 Export
Az egyedi listk ksztsekor a program csak megszmolja a feltteleknek megfelel tumoros eseteket. Az export funkcival magukat a tumorokat gyjthetjk ki dBASE III formtum fjlokba. Az egyedi listk ksztshez szolgl ablakon tallhat egy <Export> nyomgomb. A gomb megnyomsra egy jabb ablak jelenik meg, amelyben megadhatjuk az export sorn keletkez kt file (TUM***.DBF, SUM***.DBF) nevnek utols 5 karaktert. Az els hrom bet adott (TUM, SUM). A megadott tovbbi karakterekkel kiegsztett nvvel fog ltrejnni a hrom file. A TUM... file-ba a szr-feltteleket kielgt tumor rekordok kerlnek, a SUM... file-ba pedig ugyanazok az informcik, amik egybknt az egyedi listban is megjelennek. A TUM... file-bl tovbbi szelekcikat lehet vgezni pl. gy, hogy EXCEL-be beolvassuk ket s ott dolgozunk tovbb, a SUM file-bl pedig (pl. szintn az EXCEL segtsgvel) klnbz diagramokat kszthetnk.

8. LEKERDEZ a lekrdez program

Ez a program az NRR-ban trtn lekrdezsek vgrehajtsra kszlt s funkcii megegyeznek a megyei program lekrdez funkciival. A klnbsg csak annyi, hogy itt az sszes megye szba jhet a lekrdezseknl.

8.1 ves kigyjts

Ebben a menben a Vizsglt v menponttal ki lehet vlasztani az ves listkhoz azt az vet, amelyet vizsglunk. A kivlasztott v mindig lthat a httrben is. A Kigyjts menpont elvgzi a vizsglt vre az esetek szmllst megynknt, nemenknt s korcsoportonknt. Az eredmny egy ESET-xx.DBF file-ban keletkezik, ahol xx a vizsglt v utols kt jegye.

9. RAKADMIN az adminisztrtor programja

Az adminisztrtori program azokat a kiegszt funkcikat tartalmazza, amelyek a regiszter zemeltetst segtik az NRR-ben. A programot a regisztert zemeltet mindenkori szmtstechnikai szakember hasznlja. Jelenleg a program az albbi funkcikat tartalmazza: adatrgzt szemly regisztrlsa / karbantartsa a regiszter tartalmnak megtekintse a szemlyekbl kiindulva a regiszter tartalmnak teljes vagy rszleges exportlsa dBASE III file-okba a regiszter jraindexelse

8.2 ves alaplistk

Ebben a menben az Esetszm lista menpont az abszolt gyakorisgot listzza ki megynknt, nemenknt s korcsoportonknt. Megynknt sszesen-sort tartalmaz s az utols megye utn orszgos sszesent is ad. A Relatv gyakorisg menpont az elbbi adatokat 100.000 lakosra vonatkoztatva adja meg, mg a Standard lista korriglja a korcsoport-szorzkkal a BNO-k szerinti korcsoport-gyakorisgokat s a korriglt gyakorisgok sszegt listzza ki.

193

194

Az alapvet feldolgozsi s kzlsi tblzatszerkezet formjnak mintja

VII. 3. mellklet

VII. 3. mellklet

Adott naptri vben a rosszindulat daganatos megbetegedsek gyakorisga 100.000 lakosra vettve BNO-10 C00 C01 C02 C03 C04 C05 C06 C07 C08 C09 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 C26 C30 C31 C32 C33 C34 C37 C38 C39 C40 C41 C43 C44 C45 C48 C49 C50 C60 C61 C62 C63 C64 C65 C66 C67 C68 C69 C71 C72 C73 C74 C75 C76 C80 C81 C82 C83 C84 C85 C88 C90 C91 C92 C93 C95 C96 Daganat megnevezse Az ajak rosszindulat d. A nyelvgyk rosszindulat d. A nyelv e.k.m.n. ri.d. A fogny rosszindulat d. A szjfenk rosszindulat d. A szjpad rosszindulat d. A szj egyb rszeinek ri.d. A fltmirigy ri. d. E.k.m.n.nagy nylmirigyek ri.d. A mandula rosszindulat d. A szjgarat rosszindulat d. Az orrgarat rosszindulat d. A krte formj bl ri.d.(sinus) Az algarat ri.d. Ajak, szjr.s garat k.m.n.r.ri.d." A nyelcs rosszindulat d. A gyomor rosszindulat d. A vkonybl rosszindulat d. A vastagbl rosszindulat d. A sigmabl-vgbl hatr ri. d. A vgbl rosszindulat d. A vgblnyls s anus csat. ri.d. A mj s a mji epeutak ri.d. Az epehlyag ri.d. Az epeutak e.k.m.n.r.ri.d. A hasnylmirigy ri.d. Az emsztszerv. e.k.m.n.r.ri.d. Az orrreg s a kzpfl ri. d. A mellkregek ri.d. A gge rosszindulat d. A lgcs rosszindulat d. A hrg s a td ri.d. A csecsemmirigy ri.d. A szv, gtor s mellhrtya ri.d." Lgz s mellr. szerv. e.k.m.n.ri. A vgtagcsont s izl. porc ri.d. E.k.m.n. csont s izl. porc ri.d. A br ri. melanomja A br egyb ri.d. Mesothelioma Hashrtya, reproperitoneum ri.d." Egyb lgyrszek ri.d. Az eml rosszindulat d. A himvessz ri.d. A prostata ri.d. A here rosszindulat d. E.k.m.n. frfi nemiszervek ri.d. A vese ri.d., kiv. a vesemedence" A vesemedence ri.d. A hgyvezetk ri.d. A hgyhlyag ri.d. E.k.m.n. hgyszervek ri.d. A szem s fggelkei ri.d. Az agy rosszindulat d. Gerincv, agyid.s k.idegr.e.r.ri.d." A pajzsmirigy ri.d. A mellkvese ri.d. E.endocrin mir. s jr. szv. ri.d. E.k.m.n. lokalizcik ri.d. Ri.d.a lokalizci meghat.nlkl Hodgkin kr Tszs non-Hodgkin lymphoma Diffz non-Hodgkin lymphoma Perif.s cutan T-sejtes lymph. Non-Hodgkin lymph.e.k.m.n. tp. Ri. immunoproliferativ betegsgek Myelo. multiplex s plasmasejtes Lymphoid fehrvrsg Myeloid fehrvrsg Monocyts fehrvrsg Meghat-lan sejttpus fehrvr. Nyirok,vrk.s kap.szv.e.k.m.n." sszesen 00-04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 4 05-09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 10-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 15-19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 4 0 0 1 13 1 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 0 0 0 2 2 0 1 4 43 20-24 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 4 5 0 0 1 0 0 2 23 0 0 0 0 2 0 0 4 0 1 0 0 1 0 8 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 61 25-29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 4 6 0 1 3 0 0 0 41 0 0 0 0 2 0 0 6 3 2 1 0 1 0 4 1 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 87 30-34 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 2 1 5 0 3 0 1 0 0 3 0 0 0 1 0 5 0 0 0 1 0 7 13 0 1 3 1 1 0 32 3 0 0 0 1 0 0 10 2 2 1 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 109 35-39 1 4 4 1 4 1 0 1 1 7 0 0 1 8 0 6 7 0 14 2 3 0 3 0 1 5 0 0 0 15 0 21 0 1 0 2 3 9 21 0 1 5 0 0 0 25 1 9 0 0 7 1 0 3 2 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 4 0 0 4 214 40-44 6 13 8 0 23 3 0 3 3 10 9 2 6 13 4 12 23 0 29 7 14 0 5 1 3 8 0 1 0 38 1 78 1 1 0 4 1 12 47 0 3 5 2 0 2 22 1 18 0 0 16 2 0 12 1 2 1 1 4 0 1 2 0 0 1 0 1 4 2 0 0 3 495 45-49 7 23 20 3 26 4 2 1 1 27 8 3 5 29 1 26 29 1 26 9 28 1 4 1 0 13 0 0 1 53 4 105 0 2 0 2 2 20 73 0 3 9 1 0 4 13 2 39 1 0 27 2 3 14 1 1 1 1 0 1 3 1 0 0 1 0 1 2 7 1 0 0 699 50-54 10 19 14 4 28 2 2 1 3 21 13 6 1 37 3 37 51 1 41 18 50 0 13 0 5 17 0 0 1 68 6 208 1 1 0 1 5 20 104 0 0 7 3 2 18 5 0 35 1 0 62 0 3 19 3 5 0 0 3 4 1 2 0 0 1 0 2 5 5 0 0 3 1001 55-59 14 18 17 3 23 2 4 1 4 17 8 3 4 24 0 40 72 0 70 29 60 1 9 4 3 32 0 0 1 99 2 231 0 3 0 1 3 27 157 0 3 3 2 2 44 0 0 38 2 0 68 2 5 20 2 2 1 2 7 2 2 3 1 0 0 0 1 5 4 0 0 3 1210 60-64 24 15 11 1 25 5 5 6 2 19 11 2 5 21 0 39 106 4 123 30 97 5 24 10 6 40 0 0 0 87 7 280 0 5 0 3 3 27 257 0 3 7 1 2 97 2 3 59 2 2 103 5 5 24 2 2 1 0 7 0 5 3 0 0 0 1 6 4 5 0 2 7 1665 65-69 24 16 16 3 13 3 5 4 2 9 5 3 2 11 0 44 133 4 175 39 123 2 31 8 10 54 1 0 1 77 4 270 0 6 0 1 4 30 293 1 2 10 3 4 208 6 1 60 3 2 133 3 1 25 1 4 1 1 6 4 6 0 1 0 1 1 9 15 7 0 0 8 1953 70-74 24 5 10 3 5 4 1 8 2 3 4 0 1 12 2 25 150 2 179 45 111 5 28 18 6 51 0 1 2 54 1 224 0 4 0 1 3 16 360 1 5 9 5 4 240 4 3 48 1 4 158 4 4 15 1 3 1 1 12 3 6 0 0 1 1 1 11 9 9 1 0 9 1944 75-79 7 3 4 1 2 1 1 0 1 3 1 2 1 1 0 10 87 3 77 34 54 3 24 4 7 25 1 0 0 24 4 93 0 0 1 0 0 17 209 0 3 1 1 0 154 1 4 27 0 1 71 1 2 11 1 1 0 0 6 3 3 2 0 0 0 0 4 6 7 0 1 3 1019 80-84 12 0 1 0 0 1 5 2 1 4 0 1 0 3 0 5 89 0 90 26 47 1 9 12 3 27 1 0 1 5 2 70 0 0 0 0 1 15 222 1 1 7 2 2 164 0 3 20 1 0 81 2 3 1 1 0 0 1 10 0 3 3 0 0 0 0 4 2 3 0 0 7 978 856 0 0 1 3 1 0 3 0 0 0 1 0 0 0 3 37 0 29 9 18 0 3 4 2 15 0 0 0 4 1 33 0 0 0 1 1 5 122 0 2 3 2 3 70 1 2 6 1 0 39 0 2 1 1 0 0 0 6 1 0 1 0 1 0 0 1 3 3 0 0 2 453 ssz. 136 116 105 21 152 27 25 31 20 120 59 25 26 160 10 249 788 16 865 248 610 18 154 62 46 290 3 3 7 525 32 1619 2 24 1 24 26 213 1892 3 28 77 23 20 1004 188 24 359 12 9 770 22 29 174 22 26 8 8 66 19 52 20 2 2 5 3 42 60 60 2 5 53 11947

Adott naptri vben a rosszindulat daganatos megbetegedsek gyakorisga 100.000 lakosra vettve BNO-10 C00 C01 C02 C03 C04 C05 C06 C07 C08 C09 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 C26 C30 C31 C32 C33 C34 C37 C38 C39 C40 C41 C43 C44 C45 C48 C49 C50 C60 C61 C62 C63 C64 C65 C66 C67 C68 C69 C71 C72 C73 C74 C75 C76 C80 C81 C82 C83 C84 C85 C88 C90 C91 C92 C93 C95 C96 Daganat megnevezse Az ajak rosszindulat d. A nyelvgyk rosszindulat d. A nyelv e.k.m.n. ri.d. A fogny rosszindulat d. A szjfenk rosszindulat d. A szjpad rosszindulat d. A szj egyb rszeinek ri.d. A fltmirigy ri. d. E.k.m.n.nagy nylmirigyek ri.d. A mandula rosszindulat d. A szjgarat rosszindulat d. Az orrgarat rosszindulat d. A krte formj bl ri.d.(sinus) Az algarat ri.d. Ajak,szjr.s garat k.m.n.r.ri.d. A nyelcs rosszindulat d. A gyomor rosszindulat d. A vkonybl rosszindulat d. A vastagbl rosszindulat d. A sigmabl-vgbl hatr ri. d. A vgbl rosszindulat d. A vgblnyls s anus csat.ri.d. A mj s a mji epeutak ri.d. Az epehlyag ri.d. Az epeutak e.k.m.n.r.ri.d. A hasnylmirigy ri.d. Az emsztszerv. e.k.m.n.r.ri.d. Az orrreg s a kzpfl ri. d. A mellkregek ri.d. A gge rosszindulat d. A lgcs rosszindulat d. A hrg s a td ri.d. A csecsemmirigy ri.d. A szv,gtor s mellhrtya ri.d. Lgz s mellr.szerv.e.k.m.n.ri. A vgtagcsont s izl.porc ri.d. E.k.m.n. csont s izl.porc ri.d. A br ri. melanomja A br egyb ri.d. Mesothelioma Hashrtya, reproperitoneum ri.d. Egyb lgyrszek ri.d. Az eml rosszindulat d. A himvessz ri.d. A prostata ri.d. A here rosszindulat d. E.k.m.n. frfi nemiszervek ri.d. A vese ri.d., kiv. a vesemedence A vesemedence ri.d. A hgyvezetk ri.d. A hgyhlyag ri.d. E.k.m.n. hgyszervek ri.d. A szem s fggelkei ri.d. Az agy rosszindulat d. Gerincv,agyid.s k.idegr.e.r.ri.d. A pajzsmirigy ri.d. A mellkvese ri.d. E.endocrin mir.s jr.szv.ri.d. E.k.m.n. lokalizcik ri.d. Ri.d.a lokalizci meghat.nlkl Hodgkin kr Tszs non-Hodgkin lymphoma Diffz non-Hodgkin lymphoma Perif.s cutan T-sejtes lymph. Non-Hodgkin lymph.e.k.m.n. tp. Ri.immunoproliferativ betegsgek Myelo.multiplex s plasmasejtes Lymphoid fehrvrsg Myeloid fehrvrsg Monocyts fehrvrsg Meghat-lan sejttpus fehrvr. Nyirok,vrk.s kap.szv.e.k.m.n. sszesen 00-04 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 1,3 05-09 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,6 10-14 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,9 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9 15-19 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 0,9 0,0 0,0 0,2 2,9 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 0,0 0,2 0,4 0,0 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,4 0,0 0,2 0,9 9,7 20-24 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,3 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,3 0,0 1,0 1,3 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,5 6,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 1,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,3 0,0 2,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 16,0 25-29 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,5 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 1,2 1,8 0,0 0,3 0,9 0,0 0,0 0,0 12,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 1,8 0,9 0,6 0,3 0,0 0,3 0,0 1,2 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 25,7 30-34 0,3 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,3 0,0 0,6 0,6 0,3 1,6 0,0 1,0 0,0 0,3 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 1,6 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 2,2 4,2 0,0 0,3 1,0 0,3 0,3 0,0 10,2 1,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 3,2 0,6 0,6 0,3 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 34,8 35-39 0,3 1,0 1,0 0,3 1,0 0,3 0,0 0,3 0,3 1,8 0,0 0,0 0,3 2,0 0,0 1,5 1,8 0,0 3,5 0,5 0,8 0,0 0,8 0,0 0,3 1,3 0,0 0,0 0,0 3,8 0,0 5,3 0,0 0,3 0,0 0,5 0,8 2,3 5,3 0,0 0,3 1,3 0,0 0,0 0,0 6,3 0,3 2,3 0,0 0,0 1,8 0,3 0,0 0,8 0,5 0,3 0,0 0,0 0,3 0,3 0,3 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 1,0 0,0 0,0 1,0 54,1 40-44 1,5 3,2 2,0 0,0 5,7 0,7 0,0 0,7 0,7 2,5 2,2 0,5 1,5 3,2 1,0 3,0 5,7 0,0 7,2 1,7 3,5 0,0 1,2 0,2 0,7 2,0 0,0 0,2 0,0 9,5 0,2 19,4 0,2 0,2 0,0 1,0 0,2 3,0 11,7 0,0 0,7 1,2 0,5 0,0 0,5 5,5 0,2 4,5 0,0 0,0 4,0 0,5 0,0 3,0 0,2 0,5 0,2 0,2 1,0 0,0 0,2 0,5 0,0 0,0 0,2 0,0 0,2 1,0 0,5 0,0 0,0 0,7 123,4 45-49 2,1 6,8 5,9 0,9 7,7 1,2 0,6 0,3 0,3 8,0 2,4 0,9 1,5 8,6 0,3 7,7 8,6 0,3 7,7 2,7 8,3 0,3 1,2 0,3 0,0 3,9 0,0 0,0 0,3 15,8 1,2 31,2 0,0 0,6 0,0 0,6 0,6 5,9 21,7 0,0 0,9 2,7 0,3 0,0 1,2 3,9 0,6 11,6 0,3 0,0 8,0 0,6 0,9 4,2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,0 0,3 0,9 0,3 0,0 0,0 0,3 0,0 0,3 0,6 2,1 0,3 0,0 0,0 207,9 50-54 3,3 6,3 4,7 1,3 9,3 0,7 0,7 0,3 1,0 7,0 4,3 2,0 0,3 12,3 1,0 12,3 17,0 0,3 13,7 6,0 16,7 0,0 4,3 0,0 1,7 5,7 0,0 0,0 0,3 22,7 2,0 69,4 0,3 0,3 0,0 0,3 1,7 6,7 34,7 0,0 0,0 2,3 1,0 0,7 6,0 1,7 0,0 11,7 0,3 0,0 20,7 0,0 1,0 6,3 1,0 1,7 0,0 0,0 1,0 1,3 0,3 0,7 0,0 0,0 0,3 0,0 0,7 1,7 1,7 0,0 0,0 1,0 334,1 55-59 5,6 7,2 6,8 1,2 9,2 0,8 1,6 0,4 1,6 6,8 3,2 1,2 1,6 9,6 0,0 16,0 28,7 0,0 27,9 11,6 23,9 0,4 3,6 1,6 1,2 12,8 0,0 0,0 0,4 39,5 0,8 92,1 0,0 1,2 0,0 0,4 1,2 10,8 62,6 0,0 1,2 1,2 0,8 0,8 17,6 0,0 0,0 15,2 0,8 0,0 27,1 0,8 2,0 8,0 0,8 0,8 0,4 0,8 2,8 0,8 0,8 1,2 0,4 0,0 0,0 0,0 0,4 2,0 1,6 0,0 0,0 1,2 482,7 60-64 9,8 6,1 4,5 0,4 10,2 2,0 2,0 2,5 0,8 7,8 4,5 0,8 2,0 8,6 0,0 16,0 43,4 1,6 50,4 12,3 39,7 2,0 9,8 4,1 2,5 16,4 0,0 0,0 0,0 35,6 2,9 114,7 0,0 2,0 0,0 1,2 1,2 11,1 105,3 0,0 1,2 2,9 0,4 0,8 39,7 0,8 1,2 24,2 0,8 0,8 42,2 2,0 2,0 9,8 0,8 0,8 0,4 0,0 2,9 0,0 2,0 1,2 0,0 0,0 0,0 0,4 2,5 1,6 2,0 0,0 0,8 2,9 682,2 65-69 11,4 7,6 7,6 1,4 6,2 1,4 2,4 1,9 0,9 4,3 2,4 1,4 0,9 5,2 0,0 20,8 62,9 1,9 82,8 18,5 58,2 0,9 14,7 3,8 4,7 25,6 0,5 0,0 0,5 36,4 1,9 127,8 0,0 2,8 0,0 0,5 1,9 14,2 138,6 0,5 0,9 4,7 1,4 1,9 98,4 2,8 0,5 28,4 1,4 0,9 62,9 1,4 0,5 11,8 0,5 1,9 0,5 0,5 2,8 1,9 2,8 0,0 0,5 0,0 0,5 0,5 4,3 7,1 3,3 0,0 0,0 3,8 924,1 70-74 14,4 3,0 6,0 1,8 3,0 2,4 0,6 4,8 1,2 1,8 2,4 0,0 0,6 7,2 1,2 15,0 90,2 1,2 107,6 27,1 66,8 3,0 16,8 10,8 3,6 30,7 0,0 0,6 1,2 32,5 0,6 134,7 0,0 2,4 0,0 0,6 1,8 9,6 216,5 0,6 3,0 5,4 3,0 2,4 144,3 2,4 1,8 28,9 0,6 2,4 95,0 2,4 2,4 9,0 0,6 1,8 0,6 0,6 7,2 1,8 3,6 0,0 0,0 0,6 0,6 0,6 6,6 5,4 5,4 0,6 0,0 5,4 1169 75-79 9,8 4,2 5,6 1,4 2,8 1,4 1,4 0,0 1,4 4,2 1,4 2,8 1,4 1,4 0,0 14,0 121,8 4,2 107,8 47,6 75,6 4,2 33,6 5,6 9,8 35,0 1,4 0,0 0,0 33,6 5,6 130,2 0,0 0,0 1,4 0,0 0,0 23,8 292,6 0,0 4,2 1,4 1,4 0,0 215,6 1,4 5,6 37,8 0,0 1,4 99,4 1,4 2,8 15,4 1,4 1,4 0,0 0,0 8,4 4,2 4,2 2,8 0,0 0,0 0,0 0,0 5,6 8,4 9,8 0,0 1,4 4,2 1426 80-84 18,8 0,0 1,6 0,0 0,0 1,6 7,8 3,1 1,6 6,3 0,0 1,6 0,0 4,7 0,0 7,8 139,1 0,0 140,7 40,6 73,5 1,6 14,1 18,8 4,7 42,2 1,6 0,0 1,6 7,8 3,1 109,4 0,0 0,0 0,0 0,0 1,6 23,4 347,0 1,6 1,6 10,9 3,1 3,1 256,4 0,0 4,7 31,3 1,6 0,0 126,6 3,1 4,7 1,6 1,6 0,0 0,0 1,6 15,6 0,0 4,7 4,7 0,0 0,0 0,0 0,0 6,3 3,1 4,7 0,0 0,0 10,9 1529 8521,3 0,0 0,0 3,5 10,6 3,5 0,0 10,6 0,0 0,0 0,0 3,5 0,0 0,0 0,0 10,6 131,3 0,0 102,9 31,9 63,9 0,0 10,6 14,2 7,1 53,2 0,0 0,0 0,0 14,2 3,5 117,1 0,0 0,0 0,0 3,5 3,5 17,7 433,0 0,0 7,1 10,6 7,1 10,6 248,4 3,5 7,1 21,3 3,5 0,0 138,4 0,0 7,1 3,5 3,5 0,0 0,0 0,0 21,3 3,5 0,0 3,5 0,0 3,5 0,0 0,0 3,5 10,6 10,6 0,0 0,0 7,1 1608 ssz. 2,8 2,4 2,1 0,4 3,1 0,5 0,5 0,6 0,4 2,4 1,2 0,5 0,5 3,3 0,2 5,1 16,0 0,3 17,6 5,0 12,4 0,4 3,1 1,3 0,9 5,9 0,0 0,0 0,1 10,7 0,7 33,0 0,0 0,5 0,0 0,5 0,5 4,3 38,5 0,0 0,6 1,6 0,5 0,4 20,4 3,8 0,5 7,3 0,2 0,2 15,7 0,4 0,6 3,5 0,4 0,5 0,2 0,2 1,3 0,4 1,1 0,4 0,0 0,0 0,1 0,0 0,9 1,2 1,2 0,0 0,1 1,1 243,2

VII. 3. mellklet

195

VII. 3. mellklet

Adott naptri vben a daganatos megbetegedsek standardizlt gyakorisga 100.000 lakosra vettve BNO-10 C00 C01 C02 C03 C04 C05 C06 C07 C08 C09 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 C26 C30 C31 C32 C33 C34 C37 C38 C39 C40 C41 C43 C44 C45 C48 C49 C50 C60 C61 C62 C63 C64 C65 C66 C67 C68 C69 C71 C72 C73 C74 C75 C76 C80 C81 C82 C83 C84 C85 C88 C90 C91 C92 C93 C95 C96 Daganat megnevezse Az ajak rosszindulat d. A nyelvgyk rosszindulat d. A nyelv e.k.m.n. ri.d. A fogny rosszindulat d. A szjfenk rosszindulat d. A szjpad rosszindulat d. A szj egyb rszeinek ri.d. A fltmirigy ri. d. E.k.m.n.nagy nylmirigyek ri.d. A mandula rosszindulat d. A szjgarat rosszindulat d. Az orrgarat rosszindulat d. A krte formj bl ri.d.(sinus) Az algarat ri.d. Ajak,szjr.s garat k.m.n.r.ri.d. A nyelcs rosszindulat d. A gyomor rosszindulat d. A vkonybl rosszindulat d. A vastagbl rosszindulat d. A sigmabl-vgbl hatr ri. d. A vgbl rosszindulat d. A vgblnyls s anus csat.ri.d. A mj s a mji epeutak ri.d. Az epehlyag ri.d. Az epeutak e.k.m.n.r.ri.d. A hasnylmirigy ri.d. Az emsztszerv. e.k.m.n.r.ri.d. Az orrreg s a kzpfl ri. d. A mellkregek ri.d. A gge rosszindulat d. A lgcs rosszindulat d. A hrg s a td ri.d. A csecsemmirigy ri.d. A szv,gtor s mellhrtya ri.d. Lgz s mellr.szerv.e.k.m.n.ri. A vgtagcsont s izl.porc ri.d. E.k.m.n. csont s izl.porc ri.d. A br ri. melanomja A br egyb ri.d. Mesothelioma Hashrtya, reproperitoneum ri.d. Egyb lgyrszek ri.d. Az eml rosszindulat d. A himvessz ri.d. A prostata ri.d. A here rosszindulat d. E.k.m.n. frfi nemiszervek ri.d. A vese ri.d., kiv. a vesemedence A vesemedence ri.d. A hgyvezetk ri.d. A hgyhlyag ri.d. E.k.m.n. hgyszervek ri.d. A szem s fggelkei ri.d. Az agy rosszindulat d. Gerincv,agyid.s k.idegr.e.r.ri.d. A pajzsmirigy ri.d. A mellkvese ri.d. E.endocrin mir.s jr.szv.ri.d. E.k.m.n. lokalizcik ri.d. Ri.d.a lokalizci meghat.nlkl Hodgkin kr Tszs non-Hodgkin lymphoma Diffz non-Hodgkin lymphoma Perif.s cutan T-sejtes lymph. Non-Hodgkin lymph.e.k.m.n. tp. Ri.immunoproliferativ betegsgek Myelo.multiplex s plasmasejtes Lymphoid fehrvrsg Myeloid fehrvrsg Monocyts fehrvrsg Meghat-lan sejttpus fehrvr. Nyirok,vrk.s kap.szv.e.k.m.n. sszesen STD. 1,96 1,84 1,63 0,33 2,44 0,41 0,35 0,45 0,30 1,91 0,94 0,40 0,41 2,53 0,15 3,83 11,07 0,24 12,12 3,48 8,76 0,25 2,20 0,81 0,66 4,14 0,04 0,05 0,10 8,09 0,49 24,19 0,03 0,37 0,01 0,44 0,40 3,25 26,65 0,03 0,43 1,19 0,33 0,29 13,27 3,55 0,36 5,33 0,18 0,12 10,85 0,31 0,45 2,84 0,39 0,42 0,13 0,12 0,93 0,28 0,89 0,32 0,03 0,03 0,08 0,04 0,58 0,92 0,91 0,03 0,10 0,75 174,25

196

VII. 4. mellklet

VII. 4. mellklet

A npessgalap rkregiszter adatbzisbl szrmaz informcik felhasznlsa

mdon r krnyezeti, letmdi tnyezk hatsainak kimutatsa (kolgiai, analitikus epidemiolgiai vizsglatok). Tudomnyos vizsglatok sorra ad lehetsget az, ha a terleti, npessg-alap rkregiszter adatait a klinikai adatbzisokban a betegek medical record-jban trolt informcikkal kapcsoljk ssze, pldul randomizlt kontrolllt klinikai kutatsi vizsglatok cljbl. Fontos ismeretekkel szolglhat azonban szociolgiai, beteg-megelgedettsgi felmrsek ksztsre alkalmas informcibzisok ltrehozsa is.

1.2 Az adatok minsge

1. Az adatbzis felhasznlsa epidemiolgiai elemzsekhez

A rutinszeren gyjttt betegsgi adatbzisok az egszsggy rtkes, de sokszor kihasznlatlan informciforrsai. Hasznuk elssorban azon alapszik, hogy az adott lakossgcsoport egszsgi llapotnak ttekintsben a megbetegedsek gyakorisgi s slyossgi sorrendjnek megllaptsban felhasznlhatk. Az jonnan ltrehozott Nemzeti Rkregiszter adatbzisa rutinszeren gyjttt adatbzis. Lehetv teszi, hogy hoszsz idn keresztl, folyamatosan, epidemiolgiai informcink legyen a daganatokrl a teljes populcira vagy annak rszcsoportjaira, kiterjedve. A Regiszter ugyanis a betegek lakhelye (postai irnytszma) szerint csoportostja az adatokat, gy egsz kis fldrajzi-kzigazgatsi terletre vonatkoztatva is informcival szolglhat, ilyen mdon betegsg helyi halmozdsa irnythatja a figyelmet, teht betegsgi klasszterek vizsglatt teszi lehetv. A halmozdsok helyi daganatokozk szerepnek felttelezshez vezethet, az adatbzis teht mind deskriptv, mind analitikusnak epidemiolgiai vizsglatokra lehetsget nyjt. Az elemzsek fontos felhasznlsi terlete a rkmegelz vagy rkellenes intervencik hatsnak feltrsa, s a klnbz intervencik hatsnak, eredmnyessgnek rtkelse s sszehasonltsa, s a vizsglt populci megbetegedsi viszonyaiban bekvetkezett vltozs jellemzse. Elnyei: A rutinszeren gyjttt adatbzisok alapjn kpzett incidencia s prevalencia mutatk megbzhatan pontosan jellemzik az adott populcit, mert annak egszre terjednek ki, az adatgyjts standard mdon trtnik; ezrt a klnbz terleteken, illetve klnbz idszakokban gyjttt informcik sszehasonltsa megbzhat. hosszabb idperidust tfogva trendek, ciklusok kimutatsra, elrejelzsek ksztsre alkalmas.

A rutin adatbzisok, s gy a rkregiszter adataibl szrmaz informcik megbzhatsga s hitelessge az adatbzisba kerlt adatok minsgtl fgg, attl, hogy az adatok az elrt, standard mdon kerltek-e az adatbzisba. Az n. adatbiztonsgi, minsgi szempontok alapveten befolysoljk a regiszter hasznossgt. Megbzhat az adat, ha a keletkezett tnyt, esemnyt, informcit a keletkezsnek idejn s a keletkezs helyn, standard mdon rgzti. A betegsgek osztlyozsnak lnyege, hogy egy olyan rendszert hoz ltre, amelybe a megbetegedett egynek s a betegsgek adatai elre meghatrozott szempontoknak megfelelen kerlnek be. Ha betartjk a magyar Nemzeti Rkregiszter mkdsi lerst s az adatszolgltats alapjul szolgl trvny elrsait, a regiszter megbzhat mkdse garantltnak tekinthet. Az adatbzisbl nyert informcik hitelessgnek msik fontos tnyezje, hogy az adatok elemzse a szablyoknak megfelelen s sszehasonltsra alkalmas mdon trtnjk. Az adatbzis statisztikai feldolgozsa, rtkelse szakismeretet ignyel. Nagymennyisg adat illetve komplex elemzse szmtgpes htteret, megfelel szmtgpes statisztikai programok hasznlatt felttelezi. Clszer, hogy a klnbz feldolgozsi helyeken azonos, vagy egymsnak megfelel statisztikai programokat hasznljanak.

2. Alkalmazsok

2.1 Alkalmazs lehetsgei ler epidemiolgiai clra:

a betegsg elfordulsnak, gyakorisgnak meghatrozsa egy adott terlet npessgben a betegsg specifikus mortalitsi mutatinak vizsglata a betegsg s valamely krnyezeti tnyez adott terleten val egyttes elfordulsnak tanulmnyozsa. 2.1.1. A ler epidemiolgiai vizsglatok legegyszerbb tpusa a keresztmetszeti vizsglat. Felhasznlhatsgnak jellemzi: a kiindulsi kp figyelemfelkelt lehet, br ltalban mr a health profile lersra sem alkalmas, 197

1.1 Adatkapcsols
Az adatbzisbl nyerhet informcik alkalmazsi terletei tovbb bvlhetnek, ha ms adatbzisokkal kapcsoljk szsze, vagy ha az adatbzis meghatrozott rszt specilis szempontok alapjn tovbb vizsgljk. Ilyen adatkapcsolsi lehetsget knl pldul a lakossgcsoportokat klnbz

VII. 4. mellklet alkalmat ad annak a vizsglatra, hogy a terlet npessge ki van-e tve bizonyos egytt vizsgland kockzati tnyezk hatsnak, kifejezheti populcis terheltsg s az rtalom viszonyt, teht kolgiai tanulmnyokra ad lehetsget; 2.1.2 Az eloszls s az elforduls vizsglata egy adott idpontban, vagy idszakban elrul valamit a betegsgrl, igazn lnyeges informcival azonban az idbeni llandsg, vagy vltozs vizsglata szolgl. Idsorok vizsglatval a betegsg elfordulsnak ciklikus s trend jellege kimutathat. Elssorban a daganatos hallozs mutati nyjtanak rtkelhet informcit. De egyszeri, kiugran veszlyes krnyezeti rtalom esetn, pontos regisztrci birtokban, (pl. Csernobil) a morbidits is rzkelhet hullmokkal, rtkkiugrsokkal kell jelezze a trendet zavar vltozst. Ez fordtva is igaz: a betegsg szoksos prevalencijban, mg inkbb incidencijban bell jelents vltozs jonnan fellp tnyez hatsra utal. A trend s az eloszlsok ismerete alapjn a mortalits s morbidits elrejelezhetk. A daganatok eloszlst ltalban valamilyen fontosnak tlt, vagy az eloszlsban felttelezetten klnbsget okoz tnyez szerint vizsgljuk. Leggyakoribb szempontok: az letkor, nem, ltalnos szocilis helyzet (jvedelem, letmd, iskolzottsg). Specilis szempontok: pl. vrszerinti rokonsgban (csaldban) mr elfordul betegsg, a veszlyeztet munka s lakhelyi krlmnyek, ismert expozcinak kitett npcsoport. Vagy trbeni eloszls: a betegsg elfordulsa krlhatrolt fldrajzi terleteken, egy adott idpontban, vagy idszakban. 2.1.2. Az adatkapcsols lehetsgei s lehetsges haszna Fontos informcik nyerhetk, ha a helyi rk-elfordulsi adatokat sszekapcsoljuk ms adatforrsok adataival. Kvnatos a kapcsoldsi lehetsgek megteremtse pldul a demogrfiai statisztikkkal, krhzi rknyilvntartssal, ms betegsg-nyilvntartkkal, munkaegszsggyi adatokkal, krnyezeti rtalmak nyilvntartsval. Ilyen ton az orvosi adatok (a medical record) ismeretben lehetsg addhat egyttesen elfordul, vagy a daganatos megbetegeds alapjul szolgl betegsgek feltrsra. A halloki statisztika adatbzisval szinte on-line kapcsolatban kell legyen a regiszter. 2.1.4 Kohorszok kvetse, a follow-up vizsglatok Krnyezeti rtalmaknak kitett csoportokban klnsen a daganatok kialakulsa szempontjbl kockzatot jelent munkahelyeken foglalkoztatottak esetben regisztrljk az incidencit, klnsen a daganatos megbetegedsek elfordulst. A magyar Nemzeti Rkregiszter adatbzisa a foglalkozs regisztrlsra nem terjed ki, ezrt klnsen fontos a terleti (megyei, regionlis) adatkapcsolsi lehetsgeknek, s a munkahelyi rtalmak regisztrlsnak konszenzuson alapul kialaktsa. 2.1.5 Tllsi idk szmtsa Kihasznland lehetsg a terpis kezels kvetkeztben vrhat haszon, azaz a daganatos megbetegeds felismerstl vrhat tlagos lettartam nvekedsnek (s az letminsgnek) a szmtsa. 198 2.1.6 Tovbbi alkalmazsok A deskriptv epidemiolgiai adatok lehetv teszik bizonyos sszefggsek feltrst is, pldul a strtum-specifikus incidencik klnbsge pldul. a valamely kockzatnvel tnyeznek kitett csoportban betegsg megnvekedett kockzatt mutatja. Az sszefggs tnyezvltoz szerinti jellege regresszi analzis alkalmazsval vizsglhat. A deskriptv epidemiolgia vizsglatok tovbbi jelentsge az, hogy segtsgkkel megismerhet a daganatos megbetegedsek valamennyi vizsglt szempont szerinti elfordulsa, fldrajzi rgikon belli megoszlsa, s trsadalmi, gazdasgi, fldrajzi rtelemben elklnthet csoportok kztti eltr jellemzi. Ezek az azonossgok s klnbzsgek alapjt kpezhetik a tovbbi etiolgiai vizsglatoknak, valamint a preventv intzkedsek megtervezsnek is. (A clzott preventv intzkedsek felttelezheten ltalban a legkevesebb kltsggel s a legnagyobb haszonnal jrhatnak. A morbiditsi s mortalitsi statisztikk az elltsi szksgletek meghatrozshoz hasznlhatk.) Deskriptv statisztikai mdszereket alkalmazhatunk mg, ha egy-egy egszsggyi intzmny, vagy elltsi forma ltal kezelt daganatos esetek fbb betegsgi, demogrfiai s elltsi jellemzit akarjuk bemutatni. A daganatos betegek egyni jellemzinek jelentsge van a betegsg lefolysban, a kezelsekre adott vlasz s a betegek vrhat tllsi idejnek klnbzsgben is. A rkregiszternek szerepe lehet az egyes gygymdok ltal induklt msodik tumorok epidemiolgiai jellemzinek feltrsban. A deskriptv epidemiolgiai adatokat, elemzsket orszgos s megyei (regionlis) szinten rdemes vente kiadvnyban megjelentetni. A daganatos betegsgeket ler (deskriptv) terleti statisztikai adatok feldolgozsa terjedjen ki legalbb a prevalencia, az incidencia, a kumulatv incidencia, a msodik elsdleges daganatok, s a daganatos hallozs klnbz szempontok szerinti feldolgozsra, tovbb a tllsi idk szmtsra, mindezekek a mutatknak az sszehasonltsra terleti egysgek szerint, idsorok analzisre, valamint az adott megye (rgi) daganatos betegelltsnak mutatira.

2.2 Analitikus epidemiolgiai alkalmazsok

A daganatok keletkezsnek oki sszefggseit megismerst clz (etiolgiai), s klinikai epidemiolgiai vizsglatokra utalunk, amelyek alkalmasak klnbz sszefggsek igazolsra. 2.2.1. Az etiolgiai jelentsg tnyezk tisztzsa epidemiolgiai mdszerekkel segtsget nyjthat a primer prevenci beavatkozsi cl-csoportjainak s eszkztrnak tervezshez, az elltsi szksglet prognosztizlshoz s az ezekhez szksges erforrs biztostsra vonatkoz dntsekhez.

VII. 4. mellklet Az etiolgia tisztzsa a daganatos megbetegedsek estben ritkn prospektv kohorsz, gyakrabban az n. esetkontroll vizsglatokkal lehetsges. A rkregiszter adatbzisa az utbbi vizsglatok vgzshez biztosthat megfelelen megvlasztott mintapopulcit, de segtsget nyjt a szksges kontroll csoport megvlasztsban is. 2.2.1.1 A napjainkban ismert legfontosabb rkkelt tnyezk kzl a dohnyzs bizonyos tpus daganatos betegsgek kialakulsrt egyrtelmen felelss tehet. A felelssgen felteheten hasonl mrtkben osztoz tpllkozsi tnyezk laboratriumi krlmnyek kztti vizsglata nha ellentmondsos eredmnyeket produkl, a megfelelen lefolytatott intervencis tanulmnyoktl azonban, esetleg a kell gondossggal tervezett retrospektv vizsglatoktl ennl jval tbbet vrhatunk. A daganatregiszter adatbzisbl ez ezekhez kell minta levlogathat. A kulcs a rendszeresen, adott idperidusokban, standard mdon vgzett tpllkozsi-letmdi felmrseknek s a terlet daganatos morbiditsi adatbzisnak ez sszefggsek elemzsre alkalmas sszekapcsolsban van. A vizsglattl nem vrhat azonnal rtkelhet eredmny, de minl ksbb kezddik, annl kevsb kapunk vlaszt idben. 2.2.1.2 A daganatos megbetegeds kialakulsnak tovbbi kockzati tnyezje a genetikai llomnyban rejlik. A molekulris biolgiai mdszerek epidemiolgiai cl alkalmazsa kibvti a betegsg elleni kzdelem lehetsgeit, s specifikus intervencik bevezetst alapozhatja meg. Az rkletes daganat kifejldsnek kockzata ppen a ritka genetikai szindrmkban magas. Az ilyen, a betegsgek magas kockzatt hordoz kohorszok a terpis beavatkozsokat rtkel klinikai vizsglatok legjobb alanyai. A preventv beavatkozsok hozzk szmukra a legtbb hasznot, msrszt az rkletes prediszpozci tnye rzelmileg motivltt teheti az rintett npessget, s ezzel az egyttmkdsi hajlandsgot fokozhatja. A lehetsges intervencik bevezetst a gyakorlatban tbb krlmny gtolhatja, ilyen pldul az optimlis szrmdszerek, vagy azoknak a mdszereknek a hinya, amelyekkel az egyni kockzat abszolt mrtkt meg lehet hatrozni. Az rkletesen prediszponlt daganat rizikbecslst elssorban az korltozza, hogy legalbb hrom genercira visszamenen kell ismernnk a csaldtrtnetet. A daganatregiszterek adatbzisa kiemelt jelentsg lehet a csaldfk tisztzsban s megrzsben. (Ebbl a szempontbl nem kvnatos, ha az egynnek minden azonostjt a hall utn egy ven bell kitrlik a regiszterbl). 2.2.2. Az etiolgia tisztzsa rizikcsoportok krlhatrolst teszi lehetv. Ennek elsdleges clja a rkellenes tevkenysgek clcsoportjainak, valamint a kros tnyeznek az azonostsa. 2.2.2.1 A rk megelzst clz primer prevenci szmra az etiolgia tisztzsa alapveten fontos. Az epidemiolgiai vizsglat krlhatrolja egszsgnevels, mint az egyntl vrhat prevencis hozzjrulst kipt tevkenysg szmra a clcsoportot, s rmutat, hogy az adott preventv magatarts, tevkenysg milyen tnyez ellen vagy rdekben irnyuljon. A rkregiszter adatbzisa nem tartalmaz informcit a rizikfaktorokrl, de az egszsgnevelsi intervenci hatsnak rtkelshez hozzjrulhat. A deskriptv epidemiolgiai adatok napraksz nyilvnossgra hozsval, jelentsek, vlemnyek ksztsvel segtheti s altmaszthatja a clzott intervencik tervezst. A terleti rkregiszter megfelel idben s mdon vgezheti el a lezajlott intervencikat kveten az rtkelst a npessgben. (Ez egy knyes krds, mert ahhoz, hogy eredmnyes legyen, s az intervenci hatsrl rtkelhet vlaszt adjon, a megvltozott egszsgmagatartsnak hossz idn keresztl stabilnak kell maradnia. ) 2.2.2.2 A kemoprevenci a preventv cl intervencik viszonylag j lehetsgeket feltr tpusa. A klinikai vizsglati stratgik egyre nvekv szmban irnyulnak a kemoprevenci hatsossgnak rtkelsre. A kemoprevenci hatsossgnak rtkelse szinte kizrlag a betegsg magas kockzatt hordoz kohorsz vizsglatval trtnhet. A betegsgi kohorsz az rkletes eredet megbetegedsek esetben a rkregiszter segtsgvel sszevlogathat. A genetikai polimorfizmusok vizsglata s gnregiszterek ltrehozsa a jv megoldsa lehet. Az intervencik biztonsgos vgrehajtsa s a gnregiszterek mkdtetse rdekben etikai s trsadalmi problmk megfontolsa, trvnyi szablyozs szksges. 2.2.2.3 A mr megbetegedett, de mg tnetmentes egynek mielbbi felismerse, kiszrse a populcibl a betegsg kvetkezmnyeinek enyhtsben fontos eszkz lehet. A szrvizsglatok clcsoportja, eszkze npcsoportok, fldrajzi rgik, trsadalmi rtegek szerint klnbzhet, ezrt egy adott daganatos megbetegedsnek az adott rgiban feltrt jellemzi, valamint az adott lakossgcsoport jellemzi hatrozzk meg a szrvizsglati intervencik alapjt is A health profile s a social profile megbzhatsga az intervencik sikernek lnyeges meghatroz tnyezje. A szrvizsglatok sikere attl fgg, hogy az rintett populci mekkora rszt tudjuk a szrsbe bevonni (ez egszsgmagatarts krdse!), tovbb, hogy a npessg mekkora rszre tudjuk kiterjeszteni a szrst (pnzgyi fedezet krdse), s hogy a szrs a teljes populcira kiterjesztve produklja-e azt a hallozs-cskkenst, amelyeket a szrsi eredmnyessgre, hatkonysgra vonatkoz vizsglatok jeleznek. A korai diagnzis s kezdeti betegsgi stdiumok esetn vrhat j terpis eredmnyek miatt nem csak indokolt, hanem egyes daganatoknl egyenesen szksges a szervezett szrs bevezetse. A szrvizsglatokat azonban nagy npessg-csoportokra csak akkor szabad kiterjeszteni, ha a felismert betegsg korai, eredmnyes terpijra vannak mdszereink. Ennek hinyban a szrvizsglat elvgzse etikai s gazdasgossgi problmkat vet fel. A szrvizsglatok hatsossgnak rtkelshez a korai s ksi klinikai stdiumban diagnzisok esetek arnynak idsoron val vizsglata fontos informcival szolgl. Ez csak a daganatregiszter segtsgvel lehet rtkelni, ezrt a szrvizsglati regisztereknek kzvetlenl kell kapcsoldniuk a terleti, npessgalap daganatregiszterrel. A daganatregiszter adatbzisa a szrvizsglati adatbzissal s a krhzi regiszterek adataival sszekapcsolva megbzhat informcit szolgltat a szrs hatsairl a betegsg kimenetelre s lefolysra is, s alkalmas az un. lead time bias s a lenght time bias kontrolllsra. 2.2.2.4 Terpia. A kezelsek hatsossgnak vizsglatra szolgl legjobb mdszer a randomizlt kontrolllt klinikai vizsglatok vgzse. Ha klnbz terpis eljrsokat hasonltanak ssze, ezek a vizsglatok a kltsghatkonysg vizsglatra is kiterjednek. 199

VII. 4. mellklet Vitatott, de valsznleg eredmnyes a tbb gygyintzetre (multicentre) s tbb gygyt szakmra kiterjed, interdiszciplinris jelleg randomizlt kontrolllt klinikai vizsglat. A nemzetkzi kiterjeds klinikai eset-kontrol vizsglatokhoz a szksges adatok a rsztvev centrumok kzponti daganatregiszterbl rkeznek, ezrt igny van a klinikai adatszolgltats standardizlsra, ajnlsok s tmutatk segtsgvel. A kutatatsban rsztvev csoportok nem egyformn felszerelt intzmnyekbl kerlnek ki, ez azonban ha a kezelst a vizsglati protokollok szerint folytatjk nem befolysolja a kezels kimenetelt. A randomizlt vizsglatokat teht nem kell visszaszortania a kiemelt vagy azonos felszereltsg kutati centrumokba. Az eset s kontroll csoportok epidemiolgiai jellemzinek meghatrozsban a daganatregiszternek szerepe van. A kezelsre adott vlasz klinikai s patolgiai meghatrozsban a kemoterpit kvet tllsnek biolgiai elrejelzi lehetnek a tumor nagysga, a nyirokcsom-sttus, esetleg az oestrogen receptor-status s a metasztasisok jelenlte. A daganatregiszter s a patolgiai, valamint a klinikai adatbzisok sszekapcsolsval megbzhat pontossg rtkelst lehet elvgezni. 2.2.2.5 Utgondozs s palliatv segtsgnyjts. Minden daganatos beteg szmra biztostani kell a megfelel palliatv s psziho-szocilis gondozst, lehetleg a sajt krnyezetben. A ellts tervezsnek sarokpontja az egszsggyi ellts irnti igny megfelel pontossg szmbavtele (becslse). A rkregiszter ebben az esetben az idtv becslsvel is hozzjrulhat a folyamathoz. mnyes terpia, teljes kr utgondozsi tevkenysg) jelenti a f nehezt krlmnyt, de a nehzsgekhez az egyn, betegcsoport s populci szmra hasznos s eredmnyes elltsi formk s beavatkozsi mdok klnbzsge, az eredmnyessg rtkelsnek buktati s az ellts kiemelten kltsgignyes volta is hozzjrul. Az epidemiolgia jellemzknek egyedlllan hasznos szerepe van a lakossgcsoport daganatterheltsgnek lersban, a rizikfaktorok feltrsban, s az intervencik rtkelsben is. Az epidemiolgiai adatok alapjn vlt nyilvnvalv, hogy a daganatos betegsgek terpija csak az eredmnyes elsdleges megelzssel egytt rheti el a kvnt hatst a npessg egszsgi llapotnak javulsban, s hogy bizonyos daganatos megbetegedsek esetben az eredmnyes terpia felttele a npessg meghatrozott csoportjaira kiterjesztett szervezett szrvizsglat. Ugyangy az epidemiolgiai adatok birtokban tudjuk, hogy a jelenleg rendelkezsre ll szrvizsglati mdszerek bizonyos daganatos megbetegedsek esetben nem biztostjk a kvnt hatst (pl. tddaganatok). A betegek lete megvltozik a daganat diagnzissal, s a vltozs tarts. Erforrsra s trsadalmi segtsgre van szksgk. A daganatos megbetegedsek elleni kzdelem egyidejleg hrom szinten zajlik: megelzs primer prevenci korai felismers szrvizsglatok s diagnzis a rosszindulat folyamat meglltsa, kros kvetkezmnyek minimalizlsa korszer terpia s rehabilitci. 3.1.1 A primer prevenci A megelzs kiemelten jelents feladata kizrlag a kormnyzati dntsi szint bekapcsoldsval s kormnyzati erforrsok biztostsval valsulhat meg. Ezek allokcija prioritsok meghatrozsa alapjn trtnik. A prioritsok kialaktshoz megbzhat informcira van szksg. Az incidencia s prevalencia meghatrozsa tjn a Nemzeti Rkregiszter (s a helyi terleti rkregiszterek) adatbzisa teszi lehetv a npessg daganat-terheltsgnek, a daganatok fbb demogrfiai szempontok szerinti eloszlsnak s a feltrt rizikfaktorokkal val egyttmozgsnak monitorozst A daganatregiszterek szksgszeren a daganatos megbetegeds miatti hallozs tnyt is regisztrljk, ezrt adott idpontban vagy idtartam alatt a daganatos megbetegedsek trsadalmi slyrl a rkregiszter segtsgvel kaphatunk tfog kpet. A daganatos megbetegedsek miatti hallozsok rszletesebb elemzse a demogrfiai adatbzisok (npessgstatisztikai szmtsok) alapjn vlik lehetsgess. A demogrfiai adatbzisok napjainkban a legmegbzhatbb npessgi szint informcik forrsai, s a jl mkd daganatregiszterrel sszekapcsolva, valamint az analitikus epidemiolgia eredmnyeit felhasznlva megfelelen pontos informcikkal szolglhatnak a kormnyzati beavatkozsok egszsggyi prioritsainak meghatrozshoz. 3.1.2 A prevalencia, incidencia s mortalitsi mutatkbl szrmaztathat informcik: 3.1.2.1 A daganatos megbetegedsek prevalencija s incidencija. A daganat-prevalencia a daganatos megbetegedsek (vagy az adott daganattpus) elfordulsa egy adott idpontban vagy idtartam alatt, adott (krlhatrolt) n-

3. Az adatbzisbl szrmaz informcik felhasznlsa a dntsek megalapozshoz

3.1 A daganatos betegsgek megelzsre s elltsra vonatkoz dntsek

Az ellts irnti igny meghatrozsban alkalmazott n. aggregcis modell nagy jelentsget tulajdont az epidemiolgiai adatoknak. A daganatos megbetegedseket befolysol tnyezk elssorban a lakossgcsoport letmdbeli, genetikai s demogrfiai jellemzi, kiegszlve a krnyezetbl szrmaz kros hatsokkal. Ezek a tnyezk egyttesen s komplex mdon fejtik ki hatsukat, sok esetben bizonytalann tve a daganat-epidemiolgia eredmnyeinek megtlst. Attl fggen, hogy a befolysol tnyezk kzl melyek s milyen mrtkben fejtik ki hatsukat, az egszsggyi ellts irnti igny idben s terletenknt vltoz lehet. A daganatos megbetegedsek esetben komplex sszefggs van az epidemiolgiai adatbzis, az egszsggyi ellts irnt megfogalmazd lakossgi igny, s az adott elltsi szksglet szervezett formban trtn biztostsa kztti. Magnak a beavatkozsi krnyezetnek az sszetettsge (betegsgmegelzs, korai felismers, korszer s ered200

VII. 4. mellklet pessgben; magba foglalja mindazokat az letben lv szemlyeket, akiknl korbban rkot diagnosztizltak, rk miatt kezelsben rszesltek, kvetst, utkezelst, gondozst ignyelnek. A prevalencia teht globlis informcival szolgl, rtke jellemzi az adott npessg daganatterheltsgt az adott idszakban.. Az incidencia mindig egy idtartamra, pldul egy naptri vre vonatkozik. Egyik tpusa a kumulatv incidencia, amely az idtartam alatt megjelen j daganatos esetek npessgbeli arnyt adja meg. A betegsg megjelensnek jellemzirl igazn j informcival vagy a prevalancia rtkkel, vagy az incidencia egy msik idperidusbeli/npessgbeli rtkvel sszehasonltva szolgl. Msik tpusa az id arnyban vizsglja az j daganatos esetek megjelenst, s a populcit hosszabb idtartam alatt megfigyelve, annak mintegy adott idegysgre vettve adja meg az j esetek megjelensnek mrtkt. Ez az n. person-years incidencia klnsen jl alkalmazhat egy adott expozcinak kitett populciban vrhat daganatos megbetegedsnek (incidencijnak) becslsre, vagy ppen elrejelzsre, feltve, hogy a npessgszint daganatregiszterbl rendelkezsre ll az ehhez megkvnt informci. Alkalmazshoz azonban kt felttelnek teljeslnie kell: a betegsg megjelensi kockzatnak az idvel arnyosan nnie kell az egyni kockzat az egyes csoportokban hasonl (azonos) kell legyen A prevalencia s incidencia rtkekbl nyert informci tovbb finomthat a npessg egyes alcsoportojaiban (letkor, nem, foglalkozsi kategrik, jvedelemviszony, egyb) trtn meghatrozsukkal. A populci klnbz csoportjainak vizsglatakor szem eltt kell azonban tartani, hogy mint betegsgi vagy rizikhordoz klaszterek nagyfok bels homogenitst mutathatnak ms szempontokbl is, amely az eredmnyeket jelents mrtkben torzthatja. Ezrt klaszterek vizsglatnak tervezst (pl. munkahelyi, foglakozsi daganatok) s az eredmnyek rtelmezse szakembert ignyl feladat. A prevalencia rtkek sszehasonltsakor figyelembe kell venni a diagnzis fellltstl eltelt idt, tekintettel arra, hogy a prevalencia mutatszmai j prognzis daganatos megbetegedsek esetben hosszabb idszak alatt az j esetek npessgen belli arnyhoz kpest kifejezetten magas rtket vehetnek fel. Vagyis. A kvetsi id vagy tllsi id a teljes npessgre, vagy npessgcsoportra trtn kiszmtsnak jelentsge a daganatos hallozs mutatszmainak terleti s idbeli klnbzsgeinek, intervencik hatsossgnak rtkelsekor vlik nyilvnvalv. A rkregiszter incidencia adatokat gyjt, mindaddig azonban nem ismerjk az adott expozicinak kitett npessgbl kikerl daganatos eseteket, amg nem tudjuk krlhatrolni az adott esetmegjelens htterben ll, rizikfaktornak kitett populcit s esetleg az elszenvedett hats mrtkt. Ez a tny rvilgt arra, hogy a regiszterek szmra nlklzhetetlen az egyes krnyezeti-rtalom regiszterekkel (de ugyangy pl. letmdot monitoroz rendszerrel) val szoros kapcsolat, tovbb a genetikai rizikfaktorokat hordoz populcik regisztrlsa, valamint a terpis rizikfaktorok (s az annak kitett populci) monitorozsa rdekben a krhzi adatbzisokhoz (a medical recordhoz) val kapcsolds. Ez rvilgt arra is, hogy adott teljes npessg daganat-rizikjnak becslsekor a jelenleg prevalens esetekre tmaszkodunk, s a npessg alcsoportjainak szubpopulcik rizikjnak meghatrozsakor nem ismert zavar (confounder) hatsok rvnyeslnek; ilyen mdon vgs soron csak globlis kockzatot hatrozhatunk meg, amely az egyni (nem ismert) rizikszint kvetkeztben mdosul. (Ez arra is rvilgt, hogy mirt fontos a szemlyazonost, valamint, hogy a jl megtervezett s kivitelezett epidemiolgiai analitikus vizsglatokbl sokszor mgis hasznosabb informcihoz jutunk, mint egyszeren a regiszterbl). Ezrt valamennyi szmtsi s becslsi md alapkvnalma a statisztikai megbzhatsg feltteleinek teljeslse! 3.1.2.2 A tllsi id populcis szint szmtsa. A daganatos megbetegeds idtartama a daganatos megbetegeds diagnzistl a diagnzis felfggesztsig tart id. A zr esemny leggyakrabban a beteg halla, egyes daganatok esetben pedig az lehet, ha a beteg gygyultnak tekinthet. Tllsi idnek azt az idtartamot nevezzk, amelyet a beteg a diagnzis fellltstl a betegsg kvetkeztben bekvetkezett hallig megl. Egyik jelentsge a betegsg diagnzisnak fellltstl szmtott vrhat lettartam becslse. Ez csak npessgszint betegsgi s halloki regisztrls esetn szolgl megbzhat informcival. A vrhat lettartam szmtsa fontos a daganatos megbetegedsek egyni s trsadalmi slynak megjelentse szempontjbl. Ha egymshoz viszonytjuk annak a valsznsgt, hogy egy adott beteg a daganat diagnzis fellltsa utn egy meghatrozott idtartamot megl, s annak a valsznsgt, hogy ugyanezt az idtartamot az tlagos populcinak egy tagja megli, a relatv tllsi idt kapjuk meg. A relatv tllsi idt gy rtelmezhetjk, mint a daganatos megbetegedsek miatti hallozsi tbblet kifejezse. A tllsi idk szmtsa teszi lehetv az adott populci vrhat daganatos hallozsnak elrejelzst. 3.1.2.2 A daganatos hallozsi (mortalits) mutatk. A daganat-epidemiolgiai vizsglatok eredmnyeinek rtkelse sorn a hallozsi mutatk megbzhatsga a legkevsb vitatott. A hallozsi mutatk olyan minsgek, mint az adott terleten (orszgban) a halottkmlels minsge. A halloki statisztika leggyakrabban felhasznlt mutati a kor s nem szerint specifikus halloki mutatszmok, amelyek ltalnossgban lehetv teszik a konkrt mutatszmok sszehasonltst klnbz terleti egysgek vagy bizonyos szempontok szerint kpzett alcsoportok kztt; a standardizlt mortalitsi mutat (SMR), amely kimondottan sszehasonlts cljra szrmaztatott (kpzett) mutatszm, s rtke csak a relatv hallozsi viszonyokat mutatja az sszehasonltsba vont populcik esetben, valamint a tbblethallozsi hnyados (THH), s az elvesztett potencilis letvek szmtsa (bioszocilis vesztesg), amelyek a nem szksgszer, vagy elkerlhet hallozsok feltrsra alkalmazhat mortalits elemzsi mdszerek. A nem szksgszer id eltti halandsg fogalmi bevezetsnek s mutati elemzsnek jelentsge az, hogy a npessg vesztesgt szmszerstve felhvja a figyelmet bizonyos megbetegedsekre, ezek okainak elemzsn keresztl azokra a trsadalmi, krnyezeti felttelekre, amelyek 201

VII. 4. mellklet megvltoztatsa, j irnyba trtn befolysolsa srget teend. A terletek kztti sszehasonlts arra a krdsre adhat vlaszt, hogy milyen letminsgbeli klnbsgek vannak adott terletek lakossga kztt. A daganatos megbetegedsek esetben sem vitatott, hogy a klnbsgek esetenknt az egszsggyi ellts technolgiai fejlettsgvel fggnek ssze, ezrt pl. az orszgok kztti sszehasonlts arra a krdsre is vlaszol, mire kpes az adott terlet egszsggyi elltsa. (pl. a mammogrfis lakossgi szrvizsglat bevezetse a hallozsi mutatkban eredmnyezhet klnbsgeket.) regiszter mr meglv adatbzisbl szrmaz informcik alapjn trtnik. A vizsglat sorn bizonyos feltteleknek teljeslnik kell (megjelensi arny, kiegszt mammogrfik arnya, tovbbi vizsglatok arnya, a korai stdium kiemelt esetek arnya, stb) ahhoz, hogy a szrvizsglatot eredmnyesnek rtkeljk. A szrvizsglati adatbzis ltrehozsa tovbbiakban mintegy felttelt kpezi annak, hogy a daganatregiszter monitor rendszere a szrs populcis szint hasznossgt igazolni tudja. Epidemiolgiai szempontbl (s termszetesen az egyn tovbbi sorsa szempontjbl) jelentsek azok az informcik, amelyek a szrsi eredmnyek ttekintsbl s a regiszter adatbzis sszekapcsolsbl szrmaznak. Pldul az emlrk esetben a mammogrfis szrvizsglat els krben kimutatott n. prevalencia daganatok, a kvetkez szrvizsglat sorn kiemelt daganatok (az n. incidencia daganatok), a vizsglaton rszt nem vettek kztt megjelen daganatos esetek (non-attender daganatok), s a kt egymst kvet szrs kztti intervallumban felismert daganatok (intervallum daganat). Valamennyi daganat esetben rtkes informcik szrmazhatnak a szrsi intervallumokra s az indokoltnak tekinthet szrsi mdszer bevezetsre vonatkozan. Msik jelents informci a klnbz prognosztikus faktorok s a betegsg rosszindulatsga (slyossga) kztti sszefggs feltrsa, a vrhat kimenetelre vonatkoz becslsek ksztse. Ezek az informcik rszben a terpis beavatkozsok altmasztsra is szolglhatnak, f cljuk azonban epidemiolgiai szempontbl a daganatok jellemz viselkedsnek megismerse, hogy informcit nyjthasson a msodlagos megelzsi eljrsok populcis szint bevezetsre vonatkoz dntsek altmasztshoz. 3.2.2 A korszer terpia A kezelsekre vonatkoz racionlis dntsek szmos szempont rtkelsnek eredmnyn (endpoint) alapulnak, gy pl. hatkonysg, tolerabilits, letminsg, kltsg s a beteg elvrsai. Az elsdleges klinikai endpoint a korszeren szmtott tllsi id. 3.2.2.1 Tlls, vagy letminsg? A hatsossgra s a kltsghatkonysgra vonatkoz klinikai vizsglatok esetenknt tmaszkodhatnak a tllsi idk klnbsgeire, mint a jobbik eljrst igazol haszon mrtkre. A tllsi id szmtsnak kezd idpontjaknt klinikai epidemiolgiai vizsglatokban az adott terpis beavatkozs idpontjt fogjuk fel. Ha azonban nem vrhat, hogy a tllsben, vagy a betegsgmentes stdiumban rtkelhet klnbsget tallunk, az letminsgben bell vltozs vlik az rtkelhet eredmnny, st, sok esetben magnak a klinikai intervencinak a cljv. Ezrt a korszerbb szmtsok a tlls idejt az adott idtartam letminsgvel kiigaztva, korriglt tllsi idtartamot vesznek figyelembe, amelyek kzl a legegyszerbb a QUALYs. Ennek elmleti alapja az a feltevs, hogy az tlagos j letminsg naptri vet szmszer rtkkel 1,00 egsznek kifejezve az ettl eltr minsg letv ugyancsak szmszeren kifejezhet klnbsget jelent (pl. klnsen rossz minsg esetben csak 0,2 vet). Az letminsg rtkelse ltalban szerepel a klinikai tanulmnyokban, de gyakran az tlagos rtkt prbljk becslni. A hatsok rtkelshez azonban az letminsg alapadathoz kpest bekvetkezett vltozst clszer vizsglni (HRQL).

3.2 A korai felismers, a korszer terpia s palliatv ellts elsegtsre vonatkoz dntsek megalapozshoz felhasznlhat informcik
3.2.1 A daganatos megbetegedsek korai felismerst lehetv tv szrvizsglattl az vrhat, hogy megbzhatan s gazdasgosan elsegti a daganatos egyn kiemelst a npessgbl, a betegsg minl koraibb klinikai stdiumban. A gazdasgossgi kritriumot fknt azzal tudja teljesteni a szrs, ha csak azoknl hasznljuk fel az erforrsokat, akiknl ez indokolt. A rkregiszter adatbzisnak deskriptv epidemiolgiai feldolgozsa behatrolja a leggyakoribb elfordulsi csoportokat, amelyek tovbbi finomtst az etiolgia tisztzsa teszi lehetv. A megbzhatsgi kritrium teljeslse a szrvizsglati technikk fggvnyben vltoz feltteleket tmaszt a szrvizsglat tervezjvel szemben, s a clcsoport megfelel behatrolsval egytt a szrs eredmnyessgnek alapvet tnyezje. (Rszben a megbzhatsgi kritriumoknak megfelels vezetett a tovbbi kiegszt diagnosztikus faktorok, mint pldul molekulris markerek keresshez.) A szrvizsglat megbzhatsga s gazdasgossga egyttesen a szrvizsglat hatkonysgt altmaszt legfontosabb felttelek. A meglv j felttelek mellett is alacsony haszonnal jrhat azonban a szrvizsglat bevezetse, ha a szrs lefolytatsa nincs kellkppen elksztve. A szrvizsglat megtervezse, lefolytatsa s rtkelse az erforrsok gazdasgilag igazolt mdon trtn felhasznlst is szem eltt kell tartsa. Ehhez hozzjrul a daganatregiszterek adatbzisbl szrmaztathat alapinformci, a daganat prevalencia elemzsbl levont kvetkeztetsek. A prevencis elvnek megfelelen a f cl a legnagyobb fok riziknak kitett s a legnagyobb szmban exponlt npessg behatrolsa. A szrvizsglat bevezetsnek helyessgt igazol vltozsok a daganat regiszter adatllomnynak s a csatolt klinikai illetve szrvizsglati adatbzisok segtsgvel nyomon kvethetek a lakossg daganatos megbetegedsi s hallozsi mutatiban (a betegsg klinikai jellemzi a felismers idpontjban, az letkor-vesztesg, tllsi idtartam, a betegek egszsgi llapot mutati). A szrvizsglatok vrhat hasznnak megtlshez az adott cl (pl. emlrk korai feldertsre irnyul, npessgszint) szrvizsglat eredmnyessgnek rtkelse jrulhat hozz. A szrvizsglati clcsoport kijellse a rk202

VII. 4. mellklet Az alapadat rgztse tbb szempontbl jelents: az elsdleges kemoterpia gyakran trsul kifejezett pszihs s fizikai elvltozsokkal. Az letminsg alapadata segtsgvel megbzhat mdon lehet elre jelezni, hogy melyik beteg milyen mdon reagl a terpira. A terpik rtkelsnl a betegsg vltozsnak s a terpia hatsnak lersra hasznlhat . A tlls elrejelzsre megbzhat informcival szolgl. A korszer randomizlt kontrolllt vizsglatok protokollja kiterjed az letminsg standard mdon trtn felmrsre. Erre kidolgozott eljrsok lteznek. Ezek mdszertanilag egysgestik az rtkelst; Emellett termszetesen a pszihs tnyezk is lnyeges meghatrozi lehetnek a tllsnek. A korriglt tllsi id szmtsok esetben a hangsly az letminsg megbzhat meghatrozsn s kifejezsn van! Az adott betegsg erforrs-felhasznlsnak meghatrozsa trtnhet retrospektv mdon a krhzi orvosi adatbzisbl, vagy a krlapokbl. A magyar Nemzeti Rkregiszter ltal gyjttt fekvbeteg-intzmnyi adatok a legfontosabb beavatkozsi tpusokra s az ellts idtartamra is kiterjednek, gy a GYGYINFOK segtsgvel teljes kezelsi kltsgek tlaga meghatrozhat. Az sszkltsgekre dnt hatssal van, hogy milyen szolgltatst tud nyjtani a krhz, milyen felszereltsge van, milyen helyileg jellemz eljrsokat, protokollokat alkalmaz. Ha nincs standardnak tekintett, konszenzussal kialaktott betegsg-menedzsment legalbb az adott rgiban, klnbsgek lesznek nemcsak a betegsg kimenetelben, de a kltsgben is. 3.2.3. A palliatv ellts A palliatv ellts irnti igny a daganatos megbetegedsek esetben kifejezett. A szakszemlyzet ltal nyjtott palliatv ellts tervezsekor s szervezsekor szksges lehet az igny tnyleges mrtknek felmrse, pl. egy adott kzigazgatsai egysg, vagy meghatrozott lakossgcsoport daganatos betegei szmra, Ebben az esetben ismerni kell az ellts irnti ignyt ltalban legjobban befolysol letkori s tllsi id adatokat. Ezeken kvl a palliatv ellts irnti ignyt a lakossg rszrl a betegsg stdiuma, a fjdalom mrtke, a trsadalmi helyzet, esetleg trsadalmi szoksok, valamint a hozzfrhetsg befolysolja. Az elltst nyjtk rszrl felmerl szmszerstsi igny alapja elssorban az erforrsok elosztsa, vagy megszerzse. 3.2.4 A kemoprevenci A daganatellenes kzdelem valsznleg legnagyobb lehetsge a primer prevenci mellett a kemoprevenci. Azok az eredmnyek, amelyek genetikai diagnzis fellltsa s a legkoraibb krosodsok kimutathatsga tern jelenleg ismertek, megteremtettk a lehetsget (s a tudomnyos kutats lelkesedst) a karcinogenezis gygyszeres (kmiai ton trtn) elfojtsra. A klinikai prevenci vagy a terpis prevenci kifejezsek utalnak arra, hogy ezen a mdon mg a betegsgi tnetek eltt, a msodlagos megelzs makro mdszereinek rzkenysgt jval megelzve, ki lehet szrni az elvltozst hordoz egynt, s terpit nyjtani a szmra. A kemoprevenci ppen ezrt primer prevencis mdszerknt is felfoghat. Jelentsge a daganatos megbetegeds genetikai rizikcsoportjaiban klnsen nyilvnval. A populcis szint kiterjeszts szmra azonban mg nem nylt meg az t , de a kimondottan a primer prevencihoz sorolt dits, tpllkozsi magatartsvltoztatsi ajnlsokkal pldul szoros gondolati kapcsolatban ll. Az elgondols (s a mdszer) jvjt az letmdvizsglatokkal kapcsolt daganat-epidemiolgiai elemzsek, s a clzott klinikai terpis vizsglatok jelentsen meghatrozzk. sszefoglalva: A klnbz szint egszsggyi intervencik a daganatok epidemiolgiai jellemzkbl fakad egyni s trsadalmi kvetkezmnyeit igyekeznek befolysolni, s gy rtkelsk az epidemiolgiai jellemzk vltozsnak elemzsvel trtnhet.

203

Trgymutat

Trgymutat
Ajnlsok 25, 51, 52 84 Daganatok fejldsmenete 17, 19, 51, 145 Egszsgnevels s szrs 19, 33, 34, 41, 85, 150 Emlrk, aspircis citolgiai vizsglat 95, 100 clzssal vgzett intervencik 97 csaldi elforduls 91 interdiszciplinris egyttmkds 102 intraoperatv gyorsfagyaszts 99 krszvettani vizsglat 100 rszem (szentinel) nyirokcsom 101 specimen-mammogrfia 100 Emlszrs mdszerei mammogrfia 23, 25, 81, 83, 84, 89, 96 fiziklis (tapintsos) vizsglat 23, 56, 81, 89 nvizsglat 82 ultrahang 82, 92, 100 mammogrfis szrlloms 89 osztlyozs aspircis citolgia 100 mammogrfia 90 szvettani 100 ultrahang 96 teljestmny-ellenrzs 104 Hziorvosi szolglat s szrs 25, 26, 30, 42, 85, 86, 104, 119, 124, 148, 149 Intervallum-rkok 20, 54, 65, 105 Kzgazdasgi elemzs 153 Meghvlevl 38, 39, 42, 75, 88, 126, 130, 131 Minsgbiztosts s szrs 19, 57, 63, 65, 66, 85, 104, 106 Mhnyakszrs betegkvetsi protokoll 61, 80 cervix-program 55 humn papilloma-virus (HPV) 60, 61, 80 HAC-program 72, 74 mdszerei citolgiai vizsglat 22, 25, 53, 54, 55, 58, 69, 71 citolgiai s szvettani vizsglat 62 kolposzkpos vizsglat 25, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 63, 69, 71, 76, 80 osztlyozs Bethesda-rendszer 52, 60, 61, 65, 74 Papanicolaou-osztlyozs 59, 60, 61 Szrsi modellek alkalomszer (opportunisztikus) 18 esetkeress (case finding) 18 integrlt 72 szelektv szrs 52 szervezett (clzott) lakossgszrs 18,19, 41, 51, 52, 71, 72, 81, 84 Szrsi nyilvntarts (regiszter) 19, 32, 54, 70, 72, 84, 86, 87, 155, 199 Szrvizsglati mdszerek rtke rzkenysg (szenzitivits) 20, 25, 64, 82, 105 fajlagossg (specificits) 20, 25, 64, 82, 1050 jsl (prediktv) rtk 20, 64, 105 tvesen negatv 20, 26, 54, 57, 64 tvesen pozitv 20, 26, 35, 40, 57 tldiagnosztizls 21, 24, 26, 27. 100 Terleti Szrsi Munkacsoportok 55, 72, 73 Vastagblszrs Rejtett vrkimutats 24, 145, 146

205