Youn Bakm nitesinde Skorlama Sistemleri

Youn bakm nitelerinde skorlama sistemleri bir ok amala kullanlmaktadr: 1. Youn bakm tedavisi gerektiren hasta gruplarnn tannmasn kolaylatrmak, 2. Klinik almalara dahil edilecek hasta gruplarnn tanmlanmasn kolaylatrmak, 3. Youn bakm nitelerini performans asndan birbirleri ile karlatrmak, 4. Deiik zaman dilimleri ierisinde ayn youn bakmn performansn deerlendirmek ve 5. Herhangi bir hastann tedavisini dzenlemek ve takip etmek. Yararl bilgiler salayabilmek iin bu sistemlerin deiik hasta gruplarnda ve gelecekteki hasta gruplarnda kullanmnn geni bir ekilde doruluunun gsterilmi olmas gereklidir. Skorlar doru (iyi kalibrasyon ve ayrm yapma) ve genelletirilebilir (deiik corafi blgelerde, zamanda ve metodolojik snrlamalarda kullanlabilir) olmaldr. Son 20 yl ierisinde neredeyse her yl yeni bir skorlama sistemi gelitirilmi olup bunlarn arasnda bazen ok belirgin bazen ise ok ufak farkllklar bulunmaktadr. Tablo 1: Mortalite ve morbiditede tahmini skorlama sistemlerinin karlatrlmas Mortalite (APACHE II, SAPS II, MPM) Ama Mortaliteyi eder tahmin Morbidite (MODS, SOFA, LODS) Morbiditeyi tanmlar (organ yetersizlii) Kullanm kolayl Zamanlama Hastalk sreci Sklkla karmak hesaplamalar Kabulde veya ilk 24 saat iinde Herhangi bir organ fonksiyonu vermez iin bilgi Tekrar tekrar (gnlk) stenen fonksiyonu bir llebilir organ Genellikle basit

Youn bakm hastalarnda kullanm iin iki ana tipte skorlama sistemleri gelitirilmitir: 1. Hayatta kalma (mortalite) gibi esas olarak tek bir son noktaya ynelik olanlar ve 2. Organ disfonksiyon skorlarn da ieren morbiditeyi tanmlamaya ynelik olanlar. Mortalite ve morbiditeyi belirlemeye ynelik skorlama sistemlerinin basit bir karlatrmas tablo 1de verilmitir. Bu blmde en ok kullanlan skorlama sistemlerinden ksaca bahsedilecek ve kullanmlar ile ilikili baz bilgiler verilecektir. GENEL SONU TAHMN MODELLER 1980 ylndan bu yana bir ok sonu tahmin modelleri gelitirilmi olup burada en sk kullanlan sistemden bahsedilecektir: 1. Akut fizyoloji ve kronik salk deerlendirmesi (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-APACHE), 2. Basitletirilmi akut fizyoloji skoru (Simplified Acute Physiology Score-SAPS) ve 3. Mortalite olaslk modeli (Mortality Probability Model- MPM). Btn bu modeller hastann kabul srasndaki veya ilk 24 saati ierisinde kullanm iin gelitirilmi olup, kabulden sonraki ilk 24 saat ierisindeki skor ile hastaneden taburcu aamasndaki hayatta kalma oran ile ilikilidir. Bu metotlar hastann youn bakmda kal srasnda deiik zaman dilimlerinde tekrar tekrar kullanm iin gelitirilmemitir. Bununla birlikte SAPS II ve APACHE II yntemleri, youn bakma kabul zaman ile bir olmasa da klinik almalarda kullanlmak iin kabul edilebilir.

Bu skorlama sistemleri geni hasta veritabanlar kullanlarak gelitirilmi olup sadece orijinal veritabanndakilere benzer hasta gruplarnda ie yarayabilir. Youn bakma kabuldeki seim ve hasta demografilerindeki blgesel ve uluslararas farkllklar skorlama sisteminin sonularn etkileyebilir ve lokal populasyonlara gre uyarlama yapmak gerekebilir. u bir gerek ki, bugnk mevcut bilimsel veriler ile herhangi bir hastaya ait sonucu tahmin etmek iin lm riskinin hesaplanmasnda kullanlmas uygun deildir. Akut fizyoloji ve kronik salk deerlendirmesi-APACHE: Knaus ve ark. tarafndan ilk olarak 1981 ylnda gelitirilen APACHE skoru, btn dnyada youn bakm nitelerinde en ok kullanlan hayatta kalma tahmin modeli olmutur. Orijinal prototipin revize edilmi ve basitletirilmi bir versiyonu olan APACHE II skoru hastalk iddetinin genel bir lsn salamak zere rutin olarak llen 12 fizyolojik parametre, ya ve nceki salk durumu bilgisine dayal bir skor kullanmaktadr. Kayt edilen parametreler hastann youn bakma kabul edildikten sonraki ilk 24 saat ierisindeki en kt deerleridir. Bu skor hastalk spesifik mortalite ihtimalini (APACHE II tahmin edilen lm riski) hesaplamak iin 34 kabul tans snfndan birine uygulanr. Mmkn olabilen maksimum APACHE II skoru 71 olup, yksek skorlar mortalite ile ok iyi bir korelasyon gstermektedir. 1991 ylnda APACHE III gelitirilmi olup 1998 ylnda gncelletirilmitir. APACHE III daha kark bir skorlama sistemidir, ancak youn bakm nitelerinin performanslarn karlatrmada yararl olduu dnlmektedir. APACHE III genel kullanma ak olmayp tahminde kullanlan eitliklerin kullanm iin cret denmesi gereklidir ve bu durum APACHE IIIn kullanmn kstlamaktadr. Basitletirilmi akut fizyoloji skoru-SAPS: lk olarak 1984 ylnda kullanlmaya balayan SAPS, youn bakm hastalarnda lm riskinin bir gstergesini salamak iin kolayca llen 14 biyolojik ve klinik deiken kullanmaktadr. 1993 ylnda, 12 lkede 137 youn bakm nitesinden elde edilen verileri kullanarak SAPS II gelitirilmitir. SAPS IIde kullanlan 17 deiken lojistik regresyon teknikleri kullanlarak seilmi olup, 12 fizyolojik deiken, ya, youn bakma kabul tipi (planl cerrahi, planl olmayan cerrahi veya tbbi) ve altta yatan hastalkla ilgili 3 deikenden (edinilmi immn yetersizlik sendromu, metastatik kanser ve hematolojik malignite) olumaktadr. Her deikene farkl puanlar verilmektedir, rnein vcut ss iin 0-3, Glasgow koma skoru iin 0-26 arasnda puanlama yaplmaktadr. Fizyolojik deikenler iin, youn bakm nitesine kabulden sonraki ilk 24 saat ierisindeki en kt deerler hesaplama iin kullanlmaktadr. SAPS II skorunu bir hastane mortalite ihtimaline evirmek iin veri grubundan bir denklem gelitirilmitir. SAPS II skoru heterojen bir youn bakm hasta grubundan gelitirilmi olup, bu sistemi gelitiren otrlerin de belirttii gibi daha spesifik hasta gruplar iin kullanmaya uygun olmayabilir. laveten SAPS IInin tahmin gcnn doruluu zamanla kaybolmaktadr. Sadece youn bakmda 5 gnden az kalan hastalar iin mortalite tahminin doru olarak kalmaktadr. SAPS II klinik almalarda kritik olarak hasta olan hastalar snflamak ve populasyonlar karlatrmak iin kullanlmaktadr. Mortalite ihtimal modelleri-MPM: MPM II, nceki MPMnin bir versiyonu olarak, geni bir uluslararas youn bakm hasta veritabannda lojistik regresyon teknikleri kullanlarak 1993 ylnda gelitirilmitir. ki skordan olumaktadr: MPM0 (kabul modeli) 15 deiken iermektedir, MPM24 (24 saat modeli) 5 kabul deikeni ve 8 ilave deiken kulanlmakta olup youn bakmda 24 saatten fazla kalan hastalar iin planlanmtr. Ya dnda tm dier deikenler var olup olmamalarna gre 0 ve 1 olarak deerlendirilmektedir. Ya, yl cinsinden girilmektedir. MPM IInin performansnn SAPS IIden daha iyi olmad gsterilmitir, bununla birlikte eitlie baz modifikasyonlarn yaplmas prediktif kapasitesini iyiletirebilir. Genel deerlendirme: Mortalite tahmininde bu skorlama sistemlerinin etkinliini karlatrmak iin eitli almalar yaynlanmtr. Septik oklu hastalarda APACHE II ve MPMyi de ieren 6 skorlama sistemi karlatrlm ve APACHE IInin daha kullanl bir yntem olduu bildirilmitir. Bir baka almada ise septik oklu hastalarda SAPS ve APACHE II skorlarnn, 14 klinik, biyolojik ve hemodinamik deiken ieren basitletirilmi septik ok skoruna gre daha az doru olduu bulunmutur. Bu durum spesifik hasta gruplarnda skorlama sistemlerinin potansiyel snrlamalar hakknda dikkatli olunmas gerektiini gstermektedir. Tunusdaki youn bakm nitelerinde drt skorlama sistemini (APACHE II, SAPS II, MPM0 ve MPM24)karlatran bir almada, sistemler arasnda bir fark bulunamam. Bununla birlikte btn sistemlerin kalibrasyon performanslarnn tatmin edici olmad ve problemin, bu skorlama sistemlerinin

gelitirildii ABD youn bakmlarnn bakm standartlar ile Tunus youn bakmlarnnkinin farkl olmasndan kaynaklanabilecei belirtilmitir. Benzer ekilde Avrupada 13 youn bakm nitesinde 10,027 youn bakm hastasnda yaplan bir baka almada SAPS II ve MPM0 sistemleri karlatrlm ve her iki skorlama sistemi ile de lm riskinin abartl olarak hesapland bulunmu ve bunun nedeninin orijinal alma ile kendi almalarndaki hasta gruplarnn farkllndan kaynaklandn ileri srmlerdir. Lemeshow ve ark. Tarafndan yaplan bir almada APACHE II ve MPM II karlatrlm ve 11,320 youn bakm hastalarnda mortalite tahminleri genelde olduka iyi bir birliktelik gstermi, ancak tahminler hasta baznda tek tek incelendiinde baz hastalarda iki skorlama arasnda byk farkllklar tespit edilmitir. Bu durum bir hastann mortalite ihtimalini belirlemek iin byle skorlar kullanmadaki problemleri gz nne sermektedir. Bu skorlama modellerinin yeni versiyonlarnn eskilerine gre daha iyi performansa sahip olduu gsterilmitir. Genel olarak SAPS II ve APACHE II eit grnmekte olup bir ok almada kullanlmaktadr. ORGAN DSFONKSYON TANIMLAMA SKORLARI Organ yetersizlik skorlar hayatta kalma orann belirlemekten ziyade organ disfonksiyonunu tanmlamak iin gelitirilmitir. Organ fonksiyon skorlarn olutururken aklda tutulmas gereken nemli kural vardr: 1. Organ yetersizlii basit bir hep ya da hi olgusu deildir, ok hafif fonksiyon bozukluundan tam organ yetersizliine kadar deien sretir. 2. Organ yetersizlii duraan bir olay deildir ve hastaln seyri srasnda zamanla disfonksiyonun derecesi deiebilir ve bu nedenle skorlarn zaman iinde tekrar tekrar hesaplanmas gereklidir. 3. Her hangi bir youn bakmda, her hangi bir hasta iin kolayca hesaplanabilmesi iin, her bir organ deerlendirmek iin seilen deikenler objektif, basit ve bulunabilir olmal ancak gvenilir, her kurumda rutin olarak llen, aratrlan organa spesifik ve dier hasta deikenlerinden bamsz olmaldr.

Skorlamada gzlemciler aras deikenlik daha kark bir sistemle problem olabilir ve basit, sarih deikenlerin kullanlmas bu potansiyel problemi ortadan kaldrabilir. Marshall ve ark.nn da belirttii gibi ideal olarak skorlar teraptik deikenlerden bamsz olmaldr, ancak gerekte bu hedefe ulamak btn faktrler az veya ok tedaviyle ilikili olduundan imkanszdr. rnein; PaO2/FiO2 solunum durumuna ve pozitif eksipiryum sonu basncna (PEEP) baldr, platelet says platelet transfzyonlarndan etkilenir ve re seviyeleri hemofiltrasyondan etkilenir. Organ fonksiyon tanmlama sistemleri greceli olarak yenidir ve hangi organlarn deerlendirilecei ve hangi parametrelerin kullanlaca konusunda genel bir fikir birlii yoktur. Skorlamaya dahil edilen organ sistemleri, organ disfonksiyonu iin kullanlan tanmlamalar ve kullanlan lm skalarndaki farkllklarla birlikte organ disfonksiyonunu deerlendirmek iin bir ok farkl skorlama sistemi gelitirilmitir. Skorlamalarn ounluu alt ana organ sistemini iermektedir; kardiyovaskler, solunum, hematolojik, santral sinir, renal ve hepatik. Gastarointestinal sistem gibi dier sistemler skorlamaya daha az olarak dahil edilmektedir. lk skorlama sistemleri organ yetersizliini var veya yok olarak deerlendirmekte ve bu yaklam organ fonksiyonu iin belirlenen limitin ne olduuna ok fazla bamlyd. Daha yeni skorlamalar ise organ yetersizliini disfonksiyonun bir derecesi olarak deerlendirmektedir. ou skorlamalar genel youn bakm hastalarnda gelitirilmi, baz skorlamalar ise spesifik olarak sepsisli hastalarda kullanlmak zere gelitirilmitir. Son zamanlarda gelitirilmi olan ayr sistemden aada bahsedilecektir. Bunlar: 1. oklu organ disfonksiyon skoru (Multiple Organ Dysfunction Score-MODS), 2. Ardk organ yetersizlii deerlendirmesi (Sequential Organ Failure Assessment-SOFA) ve 3. Lojistik organ

disfonksiyon sistemi (Logistic Organ Dysfunction System-LODS). Bu sistemler arasndaki ana fark kardiyovaskler sistem disfonksiyonunun tanmlanmasndan kaynaklanmaktadr. oklu organ disfonksiyon skoru-MODS: oklu organ disfonksiyon skorlama sistemi, 1969-1993 yllar arasnda literatrdeki oklu organ yetersizlii klinik almalarnn gzden geirilmesi ile gelitirilmitir. Organ disfonksiyonunun optimal gstergeleri bylece belirlenmi ve bir klinik veritabannda dorulamas yaplmtr. Alt organ sistemi seilmi ve her organ iin fonksiyon durumuna gre 0 ile 4 arasnda bir puanlama (normal fonksiyon iin 0, en ciddi disfonksiyon iin 4 olacak ekilde) yaplm olup toplam maksimum skor 24e ulaabilmektedir. 24 saatlik zaman diliminde her organ sistemi iin en kt puan toplam skorun hesaplanmasnda kullanlmaktadr. Yksek balang MODS deeri youn bakm mortalitesi ile korelasyon gstermekte olup delta MODS (youn bakmda kal sresi iindeki MODS ile kabul srasndaki MODS arsndaki fark olarak heasplanan) hastann akbeti hakknda daha prediktif bilgi salamaktadr. 368 youn bakm hastasnda yaplan almada APACHE II ve organ yetersizlik skoruna gre MODS sonu gruplarn daha iyi tanmlad ancak mortalite riskini tahminde btn skorlama sistemlerinin ayn benzer sonular verdii gsterilmitir. MODS, deiik youn bakm hasta gruplarn ieren klinik almalarda organ disfonksiyonunu deerlendirmek iin kullanlmaktadr. Ardk organ yetersizlii deerlendirmesi-SOFA: Ardk organ yetersizlii deerlendirmesi (SOFA) 1994 ylnda Avrupa Youn Bakm ve Acil Tp topluluunun organize ettii konsensus konferans srasnda gelitirilmitir. Septik hastalarda, gruplarda zaman iinde organ yetersizliinin derecesini kantitatif ve objektif olarak tanmlamak amacyla gelitirilmitir. Balangta sepsis ilikili organ yetersizlik deerlendirme skoru olarak adlanmrlm olmakla birlikte, nonseptik hastalara da eit bir ekilde uygulanabilecei grldnden Ardk organ yetersizlii deerlendirmesi olarak yeniden adlandrlmtr. Skorlama sistemini tasarlarken konferansa katlanlar allacak sistem saysn alt ile snrlamaya karar vermilerdir: solunum, koagulasyon, hepatik, kardiyovaskler, santral sinir ve renal. Normal fonksiyon iin 0, en kt fonksiyon durumu iin 4 olmak zere puanlama yaplm ve her gn iin en kt deer kaydedilmitir. Her bir organ iin deerlendirme yaplmakta ve zaman iinde monitorize edilebilmekte olup genel total skor hesaplanabilmektedir. Yksek bir total SOFA skoru (SOFA max) ve yksek bir delta SOFA (SOFA max-kabul srasndaki SOFA) skoru kt bir sonula ilikili olduu ve yaamaya devam edenlere kyasla lenlerde zaman iinde total skorun artt gsterilmitir. Lojistik organ disfonksiyon sistemi-LODS: Lojistik organ disfonksiyon sistemi, youn bakm hastalarndan oluan geni bir veritabanndan seilmi deikenlere oklu lojistik regresyon uygulanarak 1996 ylnda gelitirilmitir. Skoru hesaplamak iin, her organ sistemi, o gn iinde o sistem iin her hangi bir deiken iin en kt deere gre puan alr. Eer hi organ disfonksiyonu yoksa skor 0, en kt disfonksiyon iin 5 puan verilir. Organ sistemleri arasnda organ disfonksiyonunun greceli ciddiyeti farkl olduundan, LODS skorunda maksimum 5 puan sadece nrolojik, renal ve kardiyovaskler sistemler iin kullanlmaktadr. Pulmoner ve koagulasyon sisteminin maksimum puanlar iin maksimum 3 puan verilmekte, karacier iin maksimum 1 puan verilmektedir. Bylece maksimum skor 22 olmaktadr. LODS skoru tekrarlanan lmlerden ziyade youn bakma kabulden sonraki ilk 24 saat ierisindeki organ disfonksiyonunun sadece tek bir lmn yapmak zere planlanmtr. LODS sistemi olduka kark ve seyrek olarak kullanlmakla birlikte klinik almalarda organ disfonksiyonunu deerlendirmek iin kullanlmaktadr. Genel deerlendirme: Bu skorlama sistemleri greceli olarak yeni sistemlerdir. Bunlar arasndaki esas fark kardiyovaskler disfonksiyonun deerlendirilmesinde seilen yntemdir (Tablo 2). MODS kark bir deikeni (Kalp hz x CVP/MAP), SOFA kan basnc ve adrenerjik destek seviyesini ve LODS kalp hz ve sistolik kan basncn kullanr. Skorlar hesaplarken tartlmas gereken baz pratik konular mevcuttur. Biricisi, herhangi bir parametre iin tam olarak hangi deer gz nne alnmaldr? Basit deikenlerin ou 24 saatlik dnem srasnda bir ka lm yaplabilecei bir gerektir. O gn temsil etmek zere en dk, en yksek veya ortalama deerlerden hangisi kullanlmaldr? Skorlamann amac nedeniyle, 24 saatlik dnemdeki en kt deerin kullanlmas iin genel bir fikir birlii mevcuttur. Eksik deerler iin ne yaplmaldr? Yeni bir deer elde edilene kadar bilinen en son deer kullanlmal mdr veya birbirini izleyen iki deerin ortalamas mi alnmaldr? Her iki seenek de skorun gvenilirliini etkileyebilecek tahminlere yol aar. lk seenekte, zaman iinde deerdeki deiiklie ait bilgi sahibi olmadmz farzedilirken, ikinci seenekte ise deiikliklerin olduka tahmin edilebilir ve dzenli olduu kabul edilmektedir. Genelde ikinci seenein tercih edilmesi nerilmektedir, nk deerler bir ka gnden beri eksik olabilir ve bilinen son deerin kullanlmas

hesaplamada ciddi hatalara yol aabilir. Ek olarak, llen deerlerin oundaki (platelet says, bilirubin, re) deiiklikler gerekte olduka dzenlidir ve sistematik bir ekilde aa veya yukar doru hareket eder.

Tablo 2: organ disfonksiyonu skorlama sisteminde deerlendirmek iin seilen parametrelerdeki farkllklar Parametre Solunum MODS PaO2/FiO2 oran SOFA PaO2/FiO2 oran solunum destei iin ihtiya Platelet says Bilirubin konsantrasyonu Kan basnc ve adrenerjik destek Glasgow koma skoru Kreatinin konsantrasyonu ve idrar k LODS

organ

sistemlerini

PaO2/FiO2 oran ve ventilasyon/CPAP durumu Beyaz kre ve platelet says Bilirubin konsantrasyonu ve protrombin zaman Kalp hz ve sistolik kan basnc Glasgow koma skoru re ve kreatinin konsantrasyonu ve idrar k

Koagulasyon Hepatik

Platelet says Bilirubin konsantrasyonu HR x (CVP/MAP) Glasgow koma skoru Kreatinin konsantrasyonu

KVS SSS Renal

KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, ve ark: APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system. Crit Care Med 1981:9;591. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, ve ark: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985:13;818. Le Gall J-R, Loirat P, Alperovitch A, ve ark: A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 1984:12;975. Le Gall J-R, Lemeshow S, Saulnier F: A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993:270;2957. Lemeshow S, Teres D, Avrunin JS, et al: Refining intensive care unit outcome prediction by using changing probabilities of mortality. Crit Care Med 1988:16;470. Lemeshow S, Teres D, Klar J, et al: Mortality probability models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA 1993:270;2478. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al: Multiple organ dysfunction score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995:23;1638. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al: The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med 1996:22;707.

Do. Dr. Bilgin CMERT