Obstetri K

DrTus.
com
ilk ve tek tarafsz tus portal
OBSTETRK Ovum spermatozoa tarafndan tubada ovulasyondan birka dakika veya saat sonra dllenir. Fertilizasyondan 6 gn sonra uterus endometriumuna blastokist implante olur ve gebelik balar. Gebeliin anne tarafndan tannmas blastokist tarafndan yaylan sinyallerle gerekleir. Endometrium implantasyon iin mutlaka gerekli deildir (ektopik gebelik?). mplantasyonda en nemli g blastokisttir. Gerekten de endometriumum tamamen desidualize olmas ancak blastokistin implantasyonundan sonra olur. Blastokist; prostaglandinleri, trombosit aktivite edici faktrleri ve plasminojen aktivatrlerini salglayarak baarl bir gebeliin balamas iin etkin, invazif ve agresif bir hcre eklinde karmza kmaktadr. te yandan blastokist tarafndan retilen hCG, corpus luteum fonksiyonunun; fetal trofoblastlarca gebelii devam ettirmeye yetecek kadar progesteron retimi balayncaya kadar devamn salar. (Baz memeli trlerinde corpus lutum lteolizi PGF2 ile olmaktadr!) GEBELK TANISI A. Gebelii dndren bulgular Subjektif bulgular 1.Bulant ve Kusma: Gnn erken saatlerinde balar (morning sickness). 6.gebelik haftasnda grlr ve 6-12 hafta sonra spontan kaybolur. Ar bulant ve kusmalarda oul gebelik veya mol gebelik akla getirilmelidir. Neden hzl ykselen hCGdir. 2.Urinasyon bozukluklar: Birinci trimesterde byyen uterus msane zerine bas nedeniyle sk miksiyona yol aar. Gebelik ilerledike bu sempto kaybolur ancak gebeliin sonuna doru tekrara ortaya kar. 3.Kolay yorulma aretler 1.Amenore: Gvenilr olabilmesi iin en az 10 gnlk bir gecikme aranmaldr. 2.Meme deiiklikleri a.Mastodynia: Meme dokusunun hormonal uyaya maruz kalmas sonucu oluur. b.Areoladaki sirkumlakteal sabasz bezleri (Montgomery tberklleri) hormonal uyarya bal olarak 6-8.gebelik haftalarnda byrler. c.Kolostrum sekresyonu: 16.gebelik haftasndan balar balayabilir. d.Sekonder memeler: Meme cizgisi hattnda belirgin hale gelebilir. 3.Vajinal mukozada renk deiiklii: Vajinal konjesyona bal olarak vajen mukozas koyu mavi veya pembe-krmz renk alr (Chatwick iareti). 4.Deri deiiklikleri a.Kloasma: Gebelik maskesidir. 16.gebelik haftasndan sonra belirginleir.. b.Linea Nigra: Linea Albann koyulamasdr. MSHdaki arta baldr. c.Stria Gravidarum: Kollajen ykmna baldr. d.Spider telenjiektazi: Yksek miktardaki strojene baldr.
DrTus.com
DrTus.com
B.Olas gebelik bulgular 1.Karn bymesi: 12.gebelik haftasnda uterus simfiz pubisin hemen sndedir ve daha sonrada ykselmeye devam eder. 20.gebelik haftasnda gbee ulasr. 2.Uterusdaki deiiklikler: Gebeliin ilk 12 haftasnda uterusun n-arka ap byr ve yaklak 8cme ular. Daha sonra global byme izlenir. Uterus isthmusuun yumuak palpe edilmesine Hegar iareti denir. 6-8.gebelik haftalarnda hissedilir. 3.Servikal deiiklikler: Serviksde siyanoz ve yumuama gzlenir (Goodell belirtisi). En erken bu bulgu bulunur. Ayrca serviksdeki renk deiikliine lividite denir. 4.Braxton Hicks kontraksiyonlar: 28.gebelik haftasndan sonra balar. Ancak benzer kontraksiyonlar hematometrede veya byk yumuak myoma uteruslarda da gzlenebilir. 5.Bollotman: Gebeliin 20.haftasndan sonra ortaya ckabilir. 6.Fetus snrlarnn ayrmlanmas: 22.gebelik haftasndan sonra fetal ksmlar hissedilebilir. 7.Endokrin testler: Maternal plazma ve/veya idrarda hCG saptanmas esasna dayanr. *hCG: Bir glikoproteindir. Non-kovalent bal ve altnitelerden oluur. Fertilizasyondan 8 gn sonra sinsityotrofoblastlarca salglanr ve maternal serumda en erken 9.gnde belirlenir ancak hCG retimi implantasyonla hemen beraber balar. Implantasyondan 6070.gne kadar artar ve pik yapar. Daha sonra 100-130.gebelik gnne kadar derek en alt dzeyine iner. 34.gebelik haftasndan sonra tekrar ykselir. Doumdan sonra 10-14.gnde maternal serumda 5mIU/mlnin altna der. Yarlanma mr 1.5 gndr. FSH, LH, TSH ve hCGnin altniteleri ayn olduu iin hCG len radioimmunoassay yntemler apraz reaksiyonu nlemek iin altniteyi lerler. Gebelik testleri: Hepsi kan veya idrardaki hCGnin bir antikor tarafndan tannmas prensibine dayanr. 4 ana gruba ayrlr: I.Biolojik testler: A.Kalitatif testler 1.Ascheim-Zondek (1928)-mmatr dii fare2.Friedman (1931)-Tavan3.Galli-Mainini, Toad test (1947)-Kurbaa/spermatozoa4.Frank-Berman (1941)-Dii kobayB.Kantitatif testler-mmatr dii fare/uterus arl/2gnII.mmunolojik testler A.Direkt agltinasyon testleri: Anti-hCG kapl lateks partiklleri hCG ile karlatnda agltine olmas esasna dayanr. Avantaj abuk yaplabilmesidir (2-4 dak.) Ancak LH ile apraz reaksiyon (cross) vermesi dezavantajdr. B.Agltinasyon inhibisyon testleri: hCG kapl koyun eritrositleri veya lateks partikleri ile tavandan elde edilen anti-hCG serumu ierir. Test edilen idrarda gebelik varsa idrardaki hCG antihCG serumunu ntralize ederek agltinasyon oluumunu nler. ***mmunolojik testlerde yanl pozitif sonularn nedenleri: 1.LH ile apraz reaksiyon verdiinden, siklus ortasndaki LH piki srasnda (+) kabilir. 2.Fenotiazinler, antidepresanlar, antiparkinsonyan ilalar, antikonvlsanlar ve hipnotik ilalar n hipofizde LH yapmn arttrdklar iin kullanmla srasnda testler yanl (+) kabilir. 3.Oral kontraseptif kullananlarda nadiren de olsa LH piki oluacandan test ilacn kesilmesinden 5 gn sonra yaplmaldr. 4.Proteinri durumlarnda agltinasyon inhibisyon testlerinde anti-hCG partikl inaktivite edileceinden agltinasyon meydana gelmeyecei iin sonu yanl (+) olarak kabilir. 5.Cerrahi ve radyasyon kastrasyonu veya spontan menapozda artm LH yanl (+) kabilir.
DrTus.com
DrTus.com
6.Hipertiroidiklerde yanl (+)liin nedeni artm TSH sekresyonudur. *** mmunolojik testlerde yanl pozitif sonularn nedenleri: 1.Gestasyonel ya 6 haftann altnda olan gebelerde dk hCG dzeyi 2.Trofoblastik dokunun hayatiyetinin kaybolduu durumlarda 3.Ektopik gebeliklerde III.Radioimmuno Assay (RA) yntemler ok hassatr (2-4mIU/ml). LH ile apraz reaksiyon vermez. Ancak pahal ve ilemin yaplabilmesi iin 24-48 saate ihtiyac duyulur (Trofoblastik hastalklarn takibinde nemlidir!) IV.Radioreseptr Assay ok hassatr ancak yanl (+) sonularn nlenebilmesi piyasadaki kitler 200 mIU/mlye ayarlanmtr. LH ile apraz reaksiyonu vermesi dezavantajdr. nkubasyon periodu RAya oranla olduka ksadr (2-4 saat). Geciken adetten sonra en ge 4 gn iind %98 oranla doru sonu verir. V.Dier Yntemler 1.ELSA 2.Farmakolojik A.Progesteron ekilme kanamas B.Servikal mukusda ferning paterni **Evde yaplan testlerde (Do it yourself) dk yanl (+) fakat yksek yanl (-) sonular elde edilmektedir.** C.Gebeliin kesin iaretleri 1.Fetal kalp atm: Doppler aleti ile 8.haftada ftoskop ile 17-18.haftada duyulur. Oskultasyon esnasnda funik (umbilikal arterdeki kan akmna bal olarak ftal puls ile senkron gebelerin %15inde duyulan bir sestir) ve uterin (maternal puls ile senkron ses olup maternal kann dilate uterin venlere akndan meydana gelir ancak gebelik dnda byk myomlarda ve over tmrlerinde de duyulabilir) sufl duyulur. 2.Fetal hareketlerin hissedilmesi (Quickening): Primigravida 18-20. multipar ise 14-16.gebelik haftalarnda hissederler. 2.Fetal X-Ray: Fetal kemiklerde ossifikasyon 12-14.gebelik haftalarnda grlr. 3.USG: ***20.gebelik haftasndan sonra lm olursa X-rayde; 1. Kafa kemikleri stste biner (Spalding bulgusu) 2. Kolumna vertabralis kurvatr artar (Lig.spinozum maserasyonu (Kstner belirtisi) 3. Barsaklarda gaz birikir. FERTLZASYON
Bir yumurtann sperm tarafndan dllenmesi doann en byk mucizelerinden biridir yle ki hayvan yaamnn kk paracklar kosmik bir gle belirlenmi bir son iin biraraya gelmektedir.
Matr ovum tubaa fertilize olduktan sonra zigota (46 kromozomlu diploid hcre) dnr. Zigot segmentasyona (yarklanma=cleavage) urayarak blastomerlere dner. Blastomerler blnmeye devam ettikce neticede morula oluur. Morula ovumun fertilizasyondan yaklak 3 gn sonra uterin bolua girer. Morula iinde blastomerler arasnda sv toplanmas blastokist oluumuna neden olur. Blastokistin bir kutbunda youn bir hcre kitlesi vardr ki buna i hcre kitlesi (inner cell mass) ve embryo buradan geliecektir. D hcre kitlesinden ise trofoblastlar oluur.
DrTus.com
DrTus.com
Fertilize ovum Zigot (2 hcreli evre) Blastomer (8 hcreli evre) Morula Blastokist
Ov.dan 30 saat sonra Ov.dan 48 saat sonra
Blastokist implante olacak fertilize ovumdur . mplantasyondan nce blastokist etrafndaki zona pellucida kaybolur ve blastokist endometrial yzeye yapr (aposizyon). Endometrium epitelinin erozyonundan sonra blastokist derinlere doru batar ve tamamen endometriumla rtlr (blastokist implantasyonu fertilizasyonu takip eden 6.gnde balar!). Bu evrede blastokist paternal antijenler ierdiinden semiallogenik bir graft gibidir. Ancak trofoblastik hcrelerde HLA antijen ekspresyonu inhibe olduundan rejeksiyon engellenir. Blastokist adeta lokal bir invazif tmr hcresi gibi davranarak endometriumda invazyona balar. Bu srada i trofoblastlar yani endometriumu invaze edenler bir araya gelerek sinsityotrofoblastlardan oluan bir a (syncythium) meydana getirirler. Bu sinsityotrofoblastlar i sitotrofoblastlardan olumaktadr (*). Sitotrofoblastlar (Langhans hcreleri) sinsityotrofoblastlarn progenitorlardr . Bu dnemde birbirinden net olarak ayrmlanabilen iki trofoblastik tabaka vardr: Maternal desidua ile direkt temas halindeki sinsityotrofoblastlar ve embryonik tarafn sitotrofobastlar. Blastokist ve onu evreleyen trofoblastlar bydke bu kitlenin bir kutbu uterus kavitesine ilerlerken dier kutbu ise endometrium derinliklerine doru gmlr. Nihayet i kutub plasentay (villz trofoblastlar) olutururken endometrial kaviteye doru gelien kutup ise dz koryonu (chorion leave) meydana getirir. Bunun aksi ynndeki desidua basalise bakan yz (plasental geliim alan) villz yapdadr ve chorion frondozum adn alr. TANIMLAR Zigot: Ovumun sperm tarafndan fertilizasyonu sonucu oluan hcre. Blastomer: Zigotun mitotik blnmesi (yarklanma) sonucu oluan hcrelerden her biri. Morula: 16 veya daha fazla blastomerden oluan solid hcre kmesi Blastokist: Morula uterusa ulatktan sonra ii sv dolu bir bouk oluur bylece morula blastokiste dnr. Embryo: Embryo oluturan hreler embryoyu meydana getiriler (i hcre kitlesi). Embryonik period 7.gebelik haftasnn bitimine kadar srer. Fetus: Embryonik period bittikten sonra gelien konseptusa fetus denilir. Konseptus: Konsepsiyonun btn rnlerine denilir yani embryo (fetus), fetal zarlar ve plasenta. Aslnda konseptus zigottan gelien hem embryonik hem de ekstraembryonik btn dokular kapsar. DESDUA Gebelik endometriumuna desidua denir. Desidual reaksiyon ovulasyondan sonra oluan progesteron salgsna bal olarak blastokistin implantasyonu ve beslenmesi iin endometriumda meydana gelen deiiklikleri ierir. Endometrial stromal hcreler byr ve poligonal veya yuvarlak desidual hcreler oluur.Nukleus yuvarlak ve veziklerdir, sitoplasmas hafifce basofilik ve translusent bir zarla evrilidir. Blastokist implantasyonunun hemen altndaki desiduaya desidua basalis Gelien blastokisti eveleyip onu uterin boluktan ayran desiduaya desidua capsularis Geri kalan tm endometriumu kaplayan desiduaya desidua parietalis (vera) denir. Gebeliin ilk aylarnda desidua capsularis ile desidua vera arasnda bir boluk vardr nki gebelik kesesi (gestasyonel sac) tm uterin boluu doldurmaz. 4.ayda byyen kese uterin kaviteyi doldurur ve capsularis ile verann fzyonu sonucu uterin kavite oblitere olur. nvazyon gsteren trofoblastlarn desidua ile karlatklar yerde bir fibrinoid dejenerasyon zonu vardr ki buna Nitabusch tabakas denir. Plasenta accreata gibi desiduann defektif olduu durumlarda bu tabaka yoktur. Birinci ve olaslkla ikinci trimesterde desidual nekroz normal bir
DrTus.com
DrTus.com
fenomendir. Spontan abortusdan sonra kretaj materyalinde nekrotik desidua varl bir abort nedeni olarak grlmemelidir. te yandan desidua prolaktin, relaksin, endorfin, 1,25dihydroxyvitamin D3, ok sayda gebelik zg proteini ve sitokinler salglayarak bir endokrin organ gibi alr. PLASENTA Koryonik villi plasentada fertilizasyonun 12.gnde kolaylkla ayrmlanr. Solid trofoblastlar mesenkimal bir kordonla invaze olduunda sekonder villi oluur. Mezenkimal ekirdekten anjiogenezis olutuktan sonra ortay kan villiye tertieri villi denilir (Anjiogenezis olumadnda dolam meydana gelemeyecei iin baz villiler sv ile geniler ve vezikl olutururlar. Hidatifom moln geliiminde bu sre ar ekilde abartlmtr). 17.gnde hem fetal hem de maternal kan damarlar fonksiyoneldir ve iyi olumu bir plasental dolam mevcuttur. nsan plasentasnda anne kan direkt olarak villz trofoblastlar ykar ancak ftal kapillerler iindeki ftal kan ile karmaz (Hemokoryoendotelyal). Plasentann maternal yznden uterusa doru bir kesit alnrsa srasyla u yaplar gzlemlenir: Amnion, koryon, koryonik vili ve intervillz alan, desidual plak ve myometrium Termdeki plasenta yaklak 500gr. arlndaolup 20 cm apnda ve 2-3cm. kalnlndadr. 10-20 adet kotiledon vardr. Plasentada maternal ve ftal kan sinsityotrofoblast ve ftal kapiller endotelinden oluan bir bariyerle ayrlr. Maternal kan intervillz alana dklr. Ftal deoksijenize kan ise villz alanlara gelir. Ftal kan oksijenize olarak gerekli besinleri alr ve umbilikal ven yolu ile ftse geri dner. Umbilikal ven tarafndan tanan oksijenize kan ftal karaciere ular ve portal sinslere dklr. Buradan ductus venosus yolu ile inferior vena cavaya dklr. Inferior vena cavaya ayrca diafram altndan gelen daha az oksijenize kanda kararak birlikte sa atriuma dklr. Foramen ovale yolu ile sol atriuma geer ve sol ventrikl yolu ile myokarda ve beyine pompalanr. Vena cava superior yolu ile sa atriuma dklen beyinden gelen az oksijenize kan ncelikle sa ventrikle ve oradanda ductus arteriozus yolu ile abdominal aortaya dklr ve organlarn beslenmesi salanr. Nihayet internal iliak arterlerden ayrlan umbilikal arterler yolu ile deoksijenize kan plasentaya tanr. Bu sistemde her zaman serebral ve myokardial dolam korunma altndadr. Ductus arteriozus doumdan 10-96 saat sonra fonksiyonel olarak, 2-3 hafta sonra ise anatomik olarak kapanr. Doumdan 3-4 gn sonra umbilikal arterler oblitere ve atrofiye olarak umbilikal ligamanlar , umbilikal ven ligamentum teresi, ductus venosus ise ligamentum venozumu meydana getirir. Foramen ovale ise postpartum 6-8.haftalarda kapanr. Plasentann 2 temel grevi vardr: 1.Metabolik rnler iin transfer organdr. 2.Gebeliin devam iin gerekli enzim ve hormonlarn retimi ve metabolize edilmesi Plasenta konseptusun gastrointestinal sistemi, uriner sistemi ve endokrin organ gibi grev yapar. 60-70mmHg olan maternal arteryel basnc dk basn yata olan intervillz alanlara (1020mmHg) kann dklmesini salar. Plasentann termde yaklak 500ml/dak. Kan akm vardr. Plasentadan oksijen, karbondioksit, H2O, elektrolitler ve re basit difzyonla; glukoz kolaylatrlm difzyonla, aminoasitler ise aktif transportla geerler. Umbilikal kordon yaklak 40-50cm uzunluunda, 2cm apnda ince strafiye skuamz epitelle kapl bir yapdr. ltihabna funisid denir. Gevek ba dokusu ierir (Wharton jlesi). 2 arter (deoksijenize kan) ve 1 ven (oksijenize) bulunur. Bazen plasenta satellit loblar ierir ki succentriate plasenta denilir. Battledore plasenta (marjinal insersiyo)da kordon plasentann periferinden girer. Doumlarn %5inde plasentann ftal yznde, periferde sar opak fibrz bant grlr ki bu plasentaya plasenta circumvallata denilir. Nadiren iki ayr lobdan oluan plasenta grlr ve buna da bipartit plasenta ad verilir.
DrTus.com
DrTus.com
GEBELKTE FZYOLOJK DEKLKLER Gebelikteki fizyolojik deiikliklerin nedeni gebelik ve doum srasnda baz risklerden korunmas ve fetusun byme ve gelimesinin salanmasdr. Meydana gelen deiiklikler doumdan sonra ilk 6-8 hafta iinde normale dner. Uterus Gebelik d dnemde 50-70 gr, yaklak 10 ml i hacmi, boyutlar ise 7.5X5X2.5 cm iken gebelikte arl 800-1200 gr, i hacmi 4500 cm3, boyutlar ise 20X25X22.5 cmye ular. 12.haftada simfiz pubis hizasna gelir. Term uterusta kan akm 500-700 ml/dak.dr. Kann %85i plasentaya gider. Plasental kan akm zerinde otoreglasyon etkili deildir. Arteriel basnta azalma plasental vaskler direnci deitirmez. Plasental yatakta direnten sorumlu primer blge distal uterin arteriolar yataktr.lk trimestrdan sonra ritmik olmayan ve iddeti 5-25 mmHg olan kontraksiyonlar saptanr ki bunlara Braxton-Hicks kontraksiyonlar denir. Skl son 3 ayda artar.
Serviks ok az kas lifi ierir. %85i ba dokusundan oluur. Gebelikte kollajen konsantrasyonu azalr. Kaln bir mukus tkac ile servikal kanal kapanmtr. Vajen Gebelik boyunca vajen mukozasnda belirgin kalnlama olur. Artan damarlanma nedeni ile gebelik iin tipik morumsu bir renk oluur (Chatwick iarti-Jacquemier iareti). Overler Gebelik boyunca ovulasyon olmaz. Gebeliin ilk 7-8 haftasnda progesteron retiminden primer sorumlu corpus luteum olup 8.haftadan sonra plasenta bu grevi yklenir. Derideki fizyolojik deiiklikler Hiperpigmentasyon: MSH artna baldr. Areola ve genital blgede daha belirgin bir pigmentasyon art vardr. Linea albann hiperpigmente hal almasna linea nigra denir. melazma (Kloama, gebelik maskesi): Aln, yanaklar ve burun kkndeki makler hiperpigmentasyondur. Doumdan sonra geriler ancak kalc olabilir. Telenjiektazi, spider anjioma: Artan strojene baldr. Doumdan sonra kaybolur Palmar eritem Stria gravidarum Memedeki deiiklikler 2.trimesterden itibaren kolostrum sekresyonu grlebilir. Areola daha geni ve pigmentedir. Areolada Montgomery tberklleri denilen ya bezleri grlebilir. METABOLK DEKLKLER Kilo art
DrTus.com
DrTus.com
En gze arpc fizyolojik deiikliktir. Ortalama normal kilo alm 12.5 kg.dr. lk trimesterde minimal bir art olur (1-1.5 kg). Daha sonra kilo ar haftada 450 gr ile lineer bir seyir gsterir.
Gebelikte arlk artnn dalm: Fetus 3.4 kg Plasenta 0.6 Amniotik sv 0.8 Uterus 1.0 Kan hacmi art 1.5 Maternal ya birikimi 3.3 nterstisyel sv 1.5 Meme dokusu 0.5 TOPLAM 12.5 kg
Metabolizma Enerji srasyla karbonhidratlar (4.4 cal/gr), proteinden (4.2 cal/gr) ve yalardan (7cal/gr) salanr. lk kaynak glikojen, daha sonra yalardr. Ar alk ve okta proteinden enerji salanr. Protein metabolizmas Gebenin gnlk protein ihtiyac 1.2 gr/kgdr. Proteinin byk ksm hayvansal kaynakl olmaldr. Gebeliin ilk trimesterinde total protein, albmin ve kolloid basn aniden der ve daha sonraki gebelik haftalarnda da bu d srer. Total globulin konsantrasyonu artar. Balayc proteinler, transferrin, gebelie zg proteinler, IgM ve IgD artarken IgG azalr. Fetus plasentadan geen aa.leri kullanarak protein sentezler. Aa.lerin ounun konsantrasyonu maternal plazmada azalmtr. Karbonhidrat metabolizmas Gebelik hafif alk hipoglisemisi, postprandial hiperglisemi ve hiperinslinemi ile karakterizedir. nslin sekresyonunda art vardr (pankreas hcrelerinde hiperplazi ve hipertrofi). Ayrca glikoza inslin yant artmtr. Gebelikte glikoz retimi artmtr. Buna neden olan faktrler: 1.Human Plasental Laktojen (HPL) 2.strojen (nslinin periferik etkilerini antagonize eder) 3.Vcut kitlesinde art (nsline ihtiyac arttrr) 4.Serbest kortizolde hafif artma Fetus, sirklasyonun olumasndan nce enerjiyi sadece glikolizle elde eder fakat embriyonik yaamn 21.gnnde sirkulasyon balar ve Krebs siklusu nemli hale gelir. Gebelikte inslinin etkisi maskelendii iin latent diabet belirginleir veya diabet varsa arlar. Lipid metabolizmas Gebelik boyunca plasma lipidlerinde art olur. Trigliseridler (postpartum 6.haftada normal deere dner), total kolesterol, VLDL, LDL, Apolipoprotein B (koroner kalp hastal iin prediktr), fosfolipidler, serbest ya asidleri ve lipoproteinler artar. Lipoprotein a azalr. HDL 2 artarken HDL 3 nisbeten deimeden kalr. Apolipoprotein A-1 (HDLnin nde gelen proteini olup aterosklerozdan koruyucudur) nc trimesterde artar. Yetikinlerin tersine ya asidleri fetus iin anlaml bir enerji kayna deildir.
DrTus.com
DrTus.com
Vitaminler Karotenoidler (provitamin A) ve tokoferol (E vit) artarken retinol (A vit), askorbik asid (C vit), folat, tiamin (B1 vit), Vit 12, Vit 6, biotin, riboflavin ve nikotinik asid azalr.
Kalsiyum ounluu gebeliin ikinci yarsnda olmak zere fetusa geer. Terme kadar geen kalsiyum miktar 30 grdr. Bunun sonucunda anne plasma kalsiyumu, magnesiumu ve inorganik fosfatlar azalr. Dietteki kalsiyumun absorbsiyonunu arttrmak iin 1.25 dihidroksikolekalsiferole ihtiya vardr. Normal dietle kalsyum ve D vitle karlanabilir. inko Maternal seviyeleri azalr. Bakr Maternal seviyeler gebelikten nceki duruma gre 2-3 kat artar. Seruloplazmin dzeyleri de artmtr. Su ve mineral metabolizmas Gebelerde ilk haftalardan itibaren sodyum retansiyonu grlr. Tbler reabsorbsiyon artmtr. Nedeni renin-anjiotensin ve atrial natriretik peptid sisteminde grlen gebelie zg deiimdir. Artan plasma hacmine ramen olaslkla vazodilatatr prostaglandinlerin etkisi ile oluan sistemik vaskler resistans dmesi, renin anjiotensin sisteminin aktivasyonuna neden olur. Anjiotensin IIye duyarllk artmtr. Erken gebelikten itibaren serum aldosteron dzeyi artmtr. Gebelikte aldosteron ve mineralokortikoidlerin artmas sonucu potasyum kayb beklenirken, gebe potasyum kaybna direnlidir. Gebelikte termde total vcut suyu yaklak 8.5 litre artar. Ekstraselller sv art ise yaklak 6.5 litredir. Asid-baz dengesi Hiperventilasyon respiratuvar alkoloza neden olur. Kan pH minimal alkalemi gsterir (7.40dan 7.44e ykselir). Bu pH art oksijen dissosiasyon erisini sola kaydrarak maternal hemoglobinin oksijene affinitesini arttrr. Maternal kandan fetusa oksijen geii azalm ancak fetustan anneye karbondioksit geii artmtr. Glukoz filtrasyonu ve reabsorbsiyonu Gebelikte glukozun glomerulaer filtrasyonu artarken tubuler reabsorbsiyonu minimal azalr. Gebelik dnda glukozri iin eik kan dzeyi 194mg/dl iken gebelikte 155 mg/dlye der. Bu nedenle gebelerin yarsnda fizyolojik glukozri grlr. Kardiovaskler sistemdeki deiimler En nemli deiiklikler bu sistemde olur. Kalp Son trimesterde kalp yukarya itilir. ne doru rotasyona urar ve sol kenar laterale doru yer deitirir. Hacmi %12 artar. Btn sesler artm ve birinci kalp sesi iftlemitir. Sistolik ejeksiyon frm normal olup bazen nadiren de olsa diastolik frm duyulabilir. Kardiak output 6 lt/dak.dr. EKGde QRS komplekslerinde dk voltaj, derin q dalgalar, T dalgalarnda dzleme veya inversiyon, St segmentinde depresyon grlebilir. Atrial ve ventrikler ekstrasistoller sktr.
DrTus.com
DrTus.com
Kan basnc Geblikte sistolik basnc deimez. Diastolik basn ilk iki trimesterde azalr ancak termde gebelik ncesi dneme geri ykselir. Kardiak outputun artp diastolik kan basncnn dmesi periferik rezistansn azaldn iaret eder. Bu ksmen bir arteriovenz ant gibi davranan plasentann varlna ksmen de strojen, progesteron, prostaglandin E2 ve I2 gibi periferik vazodilatatrlere baldr. Gebe srt st (supine) veya yan yattnda kan basnc oturu pozisyonuna gre dktr. Gebelikte ayaklarda venz basnc artmtr. Kan hacmi Yaklak 1600-1700 ml artar. Artn ou plazmada olur. Eritrosit hacmi sadece 400-500 ml artt iin dilsyonel etki ile fizyolojik bir anemi oluur (hematokritte azalma!!!) Gebelikte kan hcre ieriindeki deiimler Lkosit Ntrofil Lenfosit Trombosit Eritrosit Hematokrit Hemoglobin Ort.Erit.Hgb.Kons. Ort.Erit.Hacmi Eritrosit frajilitesi Sedimantasyon Artar (30.gebelik haftasnda max., normali 9000/mm3, doum eylemi balamasyla 25-40000/mm3e kar.) Artar Deime yok Deime yok Azalr Azalr Azalr Deime yok Hafif artma Artar Artar
Koaglasyon faktrleri Fibrinojen gebelik ncesi 250-400 mg/dl iken 600 mg/dl.ye kadar ykselir. Bu gebelikte sedimantasyon artnn en nemli nedenidir. Faktr XI ve XIII dnda tm faktrler artar. Gebelikte koaglasyon artm fibrinoliz azalmtr. Antitrombin III aktivitesi azalmtr. Gebelikte fizyolojik koaglasyon faktrlerinde deiim I (fibrinojen), 5,7,8,9,10,12 artar 11,13 azalr 2 deime olmaz Gebelikte hiperkoaglabiliteye meyil vardr. Ancak plazma antikoaglan sistemi (protein S, protein C, antitrombin, ve plazminojen-plazmin) aktive olmu phtlama faktrlerini inhibe eder ve bu meyli dengeler.
DrTus.com
DrTus.com
Aktive Protein C Rezistans (aPCR): Faktr V geninde noktasal mutant sonucu oluur. Trombozisin en sk nedenidir. Protein S&C eksiklii, antifosfolipid antikorsendromu, antitrombin eksiklii ve aPCRda gebelik boyunca antikoaglan tedavi gereklidir. Organlara kan akm En fazla deiiklik bbreklerde olur (400 ml/dak). Beyin ve karaciere olan akm deimez.
NORMAL GEBELK ve PRENATAL BAKIM Fertilizasyondan 8.gebelik haftasna kadar insan konseptusuna embryo, 8.gebelik haftasndan douma kadar ise fetus denir. nsan gebelii son adet tarihine gre 280 gn veya 40 haftadr. Son adet tarihine 7 gn ilave edilip 3 ay geri gidildiinde tahmini doum tarihi bulunur (Nagele kural). mmatr fetus 500-1000 gr.dan az, 20-28 gebelik haftasnda doan fetusdur. Prematr infant ddoum arl 1000-2500 gr olup 28-34.gebelik haftasnda doan fetusdur. Dk doum arlkl infant miad gestasyonel haftada canl doup ancak doum arl 2500 gr.dan az olan fetusdur. Gnne gre dk (Small-for-date-infant) infant gebelik haftasna gre 2 persantilin altnda olan olgulardr. Postmatr infant 42 veya daha fazla gebelik haftasn tamamlam fetusdur. Doumda 4500gr veya daha ar bebekler irir bebek olarak adlandrlr. OLASI GEBELK BULGULARI Chatwick iareti: Vajen ve serviksdeki konjestiyona bal mavi, mor renkli grnm Goodell iareti: Servikste siyabnoz ve yumuama (En erken bu olur-4.gebelik haftas!) Ladin iareti: Uteroservikal bileke zerinde, orta hatta uterusun yumuamas Hegar iareti: sthmusun yumuamas McDonal iareti: Uterus uteroservikal bilekede flexible hale gelir. Von Fernwald iareti: 4-5.gebelik haftasnda, implantasyon blgesinde fundusta yumuama. Bu yumuama kornual blgede olursa Piskacek iareti denilir. Karn bymesi: 7-28.gebelik haftalarnda progresif bir karn bymesi vardr. Uterus kontraksiyonlar: 28.gebelik haftasndan sonra arsz uterus kontraksiyonlar balar ki bunlara Braxton-Hicks kontraksiyonlar denir. KEMK PELVS Os sakrum, os coccyx ve os coxae (os ilium, os ischium, os pubis) ten oluur. Linea terminalis ile gerek (kk) ve yalanc (byk) pelvis olarak ayrlr. Obstetride nemli olan gerek pelvis olup doum asndan pelvis girimi, orta pelvis ve pelvis km olarak dzleme ayrlr. Girimin transvers ap=13.5 cm Orta pelvis (interspinz mesafe) ap >10 cm Pelvis km (intertberz mesafe) >8 cm olmaldr. DOUMDA NEML PELVS APLARI 1.Diagonal conjugate: Promontoium ile symphysis pubis alt d kenar arasndaki ap olup klinik olarak llebilir (12.5 cm) 2.Obstetrik conjugate: Promontorium ile symphsis pubis i yz arasndaki ap olup klinik olarak llemez ancak diagonal conjugatedan 2 cm karlarak hesaplanr. 3.Conjugate vera anatomica: Promontorium ile symphysis pubis st kenar arasndaki ap olup yaklak olarak 11 cm.dir. Klinik olarak llemez. (DC-1.5cm)
DrTus.com
DrTus.com
PELVS TPLER Jinekoid pelvis: Spinalarn silik, interspinz mesafenin >10 cm olduu tip Android pelvis: Spinalar belirgin, pubis arkusun dar olduu tiptir Andropoid pelvis: Pelvik girimin a-arka aptransvers aptan daha bykt olduu tip Platipelloid pelvis: Pelvik girimin n-arka ap transvers aptan daha kk olduu tip. Doum iin en elverisiz pelvis tipidir. Kirchoff pelvis: Promontoryum yksektir. Orta pelvis darl yapar Raitik pelvis: Sakrum dzlemitir
FETUSUN PELVSTE YERLEM TANIMLAMALARI Situs: Fetusun longitudinal ekseninin anne ile olan ilikisini ifade eder (longitdinal, transvers veya oblik) Prezantasyon: Doum kanalna nde giren yapy ifade eder (Sefalik, makad veya omuz gibi). %95i verteks prezantasyondur (oksiput). Eer ba ksmi ekstansiyonla gelirse aln geli, tam ekstansiyonla gelirse yz geli (anensefalide sktr!) olur. Makadi prezantasyon %3-5 grlr. 3 tiptir: 1. Saf makad: kalalar fleksiyonda, dizler ekstansiyondadr. En sk gzlenen tiptir. 2.Tam makad: Kala ve bacaklar fleksiyondadr. 3.Ayak geli: Ayaklarn biri veya ikisi dizlerden nce gelir Habitus: Fetusun intrauterin duruunu tanmlar (kendi zerine katlanm, ba fleksiyonda vs..). Pozisyon: nde gelen ksmn doum yoluna gre konumunu ifade eder (verteks gelilerde oksiput, yz gelite ene, makadi gelite sakrum referans alnarak sa ya da sol, n veya arka olarak ifade edilir). Fetal prezantasyon ve pozisyonu belirlemede Leopold manevralar kullanlr: Leopold 1: Fundustaki fetal ksm Leopold 2: Ftal srtn pozisyonu Leopold 3: nde gelen ksm Leopold 4: nde gelen ksmn seviyesi Angajman: Fetusun nde gelen ksmnn (verteks gelilerde biparietal apn) pelvik girimin altnda olmasdr. Sinklitizm: Biparietal apn pelvik girim n-arka apna ya da sagittal strn transvers apa paralel olmasdr. DOUMUN EVRELER I.Evre: Kontraksiyonlarn balamas ile tam servikal akln (10 cm) olumas (Multiparlarda 6-8 saat, primigravidalarda 8-12 saat) 2.Evre:Tam aklktan bebein doumuna kadar geen sre (Multiparlarda 20 dk., primigravidalarda 50dk.) 3.Evre: Plasentann ayrlmas (5-40 dk.) 4.Evre: Doumdan sonraki ilk 2 saat
DrTus.com
DrTus.com
DOUMUN KARDNAL HAREKETLER Prezante olan featl ksmn kemik pelvise adaptasyonu iin gerekli hareketlerdir Fetusun en dar pelvis segmentinden (orta pelvis) en kk ap (suboksiputobregmatig ap) ile gemesi gereklidir. Bu amala srayla u kardinal hareketlerle doum gerekleir. 1. Angajman: BPDin pelvik girimi gemesidir. Gebeliin son haftalarnda veya doum eyleminin balamasyla olabilir. Angajman olduunda ban tepe noktas spina ishiadica dzeyindedir (seviye 0) 2. ni (descent) 3. Fleksiyon: nen fetal ba pelvis taban direnciyle karlatnda fleksiyone geer. Bylece uzun oksipitofrontal apn yerini ksa olan suboksipitobregmatik ap alr. 4. nternal rotasyon: Daima prezante olan ksmn inii ile birlikte gerekleir ve genelde ba (BPD) spina ishiadika dzeyine ulanca tamamlanr. Bu hareketle oksiput yava yava ne dnerek symphsis pubisin arkasna yerleir. Bu sayede pelvisin en dar yeri olan midpelvise ba bipariyetal ap interspinz aralkta olacak ekilde girer. 5. Ekstansiyon: Fetal oksiput pubisin alt ksm ile temasa gelince pelvil kmn yukar ve ne doru olmas nedeniyle uterus kaslmas ve hastann knmas ile ban dar ckmas ancak ekstansiyonla olur 6. Eksternal rotasyon: Ban ckmasn takiben omuzlar pelvik kmnn n arka apna gelecek ekilde rotate olur. Bir omuz simfiz pubis arkasnda dieri ise posteriordadr. 7. Ekspulsiyon (atlma) Fetus, sutura sagittalisini anenin pelvis transvers apna dik tutarak girmeye alrsa yksekte dz duru ortaya kar. Ba simfizden taar. Sectio tercih edilmelidir. te yandan fetusun internal rotasyonunu yapmadan orta pelvisi geerek kma kadar ilerlemesi sonucu derinde transvers duru ortaya kar. NORMAL DOUMUN KLNK SEYR Bir doumun oluabilmesi ii 4 ana unsur vardr: 1.tici g 2.Doum kanal 3.Fetus 4.Anne psikolojisi Travay balamadan nce baz subjektif belirtiler ortaya kar: 1.Karn dmesi. Uterus fundusunun ykseklii eski yerinden biraz aaya iner 2.Niane gelmesi: Gerek doum travaynn yaklatn gsteren en gvenilir belirtilerinin banda kanl mukustan oluan bir akntnn grlmesi gerekir. Doum ounlukla bu olaydan sonra 48 saat iinde balar 3.Yalanc travay: Gerek travayn balamasndan nce anne uterusda kaslmalar hisseder. Bu kontraksiyonlar dzensiz, sreleri birbirinden farkldr. Kontraksiyonlarn aras uzun ve iddeti deimez. Arlar daha ok karnn alt ve kask ksmnda hissedilir. Sedatiflerle geer ve servikal dilatasyona neden olmaz TRAVAYDA UTERUS KASILMASININ ZELL Doumda uterus kaslmasnn neden arl olduuna ilikin grler: 1.Myometriumda hipoksi
DrTus.com
DrTus.com
2.Serviks ve uterus alt segmentinde bulunan sinir ganglionlarnn adale lifleri arasnda sk basya uramas (*) 3.Servikal dilatasyon srasnda serviksin gerilmesi 4.Uterus fundusunu rten visseral peritonun gerilmesi Serviksin mekanik etkenlerle gerilmesi bir ok hayvanda ve insanda uterus aktivitesini arttrr. Bu fenomene Ferguson Refleksi denir. Gerek travay kontraksiyonlar servikste dilatasyona neden olur. Serviks nlliparlarda nce silinir ve silinme %100 olduktan sonra alr, multiparlarda ise serviks silinmesi tamamlanmadan alma balar. Serviks nulliparlarda saate 1.2 cm, multiparlarda ise 1.5 cm almaldr.
Tm doum travaylarnn %95inde fetus occiput veya verteks prezantasyonu ile doar. Olgularn byk ounluunda verteks pelvise, pelvisin transvers apna paralele olacak ekilde sagittal str ile yerleir. Fetus pelvise olgularn %40nda yz annenin sa tarafna bakar ekilde yani sol occiput transvers pozisyonda girer. te yandan, occiput posterior pozisyon ba gelilerde %2 orannda grlr. Pelvik girimde darlk olduunu gsterir. OCUK BAINDAK DEKLKLER 1.Caput succadeneum: Vertekste deme bal ilik gelimesidir. 2.Molding: Kafa kemiklerinin birbiri stne hareketlenerek biparietal ve suboccipitbregmatik apn 1 cm hatta daha ok klmesidir (ounlukla occipital kemik bazen de frontal kemikler parietal kemiklerin altna itilir). NORMAL DOUM Prezante olan ksmn doum kanalndaki en derin yeri spina iskiadiakalarla olan ilkisine gre ifade edilir (Mobil, itmekle mobil, -3,-2,-1,0+1,+2,+3). Eer fetal ksmn doum kanalndaki en derin noktas bu spinalar aras mesafede ise o ksmn 0 noktasnda olduu (ba veya makad) ifade edilir. (Eer nulliparlarda ban pelviste ilerlemesi durmu ve serviks hala almaya devam ediyorsa akla hemen sephalo-pelvik uygunsuzluk gelmelidir!). Fetusun nde gelen ksm, seviyesi, servikal aklk ve silinme deerlendirilirken ayn zamanda amnion zarnn ak olup olmad da deerlendirilmelidir. Amnion svsnn gelmesinden hemen sonra ou kez aktif travay balar ve eer sular geldikten 24 saat sonra hala doum olmamsa intrauterin enfeksiyon olasl belirgin olarak yksektir. Bazen amnion kesesinin alp almadnn tans kolay konulamaz. Bu durumlarda nitrazin test katlar kullanlr. Amniotik svnn pHs 7-7.5 vajen pHs ise 4.5-5.5 arasndadr. Eer pH 6.5 zerinde ise membranlarn aldn gsterir. Travayn 1.evresi 1.Gebenin deerlendirilmesi 2.Gebenin takibi (KS, kontraksiyon izlemi, amniotomi, indksiyon) Travayn 2.evresi Ritgen manevras ile doumun sonlandrlmas Travayn 3.evresi Plasentann alnmas Travayn 4.evresi Oksitosin uygulanm ve epizyotomi tamiri
DrTus.com
DrTus.com
EPZYOTOM Laserasyona engel olmak amacyla doumun 2. evresinde yaplr. Epizyotomi talanma devrinde ban introitusdan 3-4 cm apnda grld srada yaplmaldr. Prematrite, omuz distosisi, makad doumda, occiput posterior gelite, forceps ve vakum uygulanrken mutlaka epizyotomi almaldr. Medio-lateral veya median olarak alr. Median Kolay ok iyi Az ok iyi Az ok seyrek Daha sk Mediolateral Zor Daha zor ok Bazen kt Daha ok Bazen Daha az
Tamir yileme Ar Anatomik btnlk Kan kayb Disparoni 4.derece yrtk
DOUM NDKSYONU Doumu gerekletirmek amacyla uterin kontraksiyonlarn balatlmasdr. Endikasyonlar 1.Preeklampsi 2.PROM 3.Koryoamniotis 4.UGR, gnam, izoimmnizasyon 5.DM, Bbrek hast., KOAH 6.Fetal lm 7.Lojistik faktrler Bishop Skorlama 0 0 0-30 -3 Sert arka 1 1-2 40-50 -2 Orta Orta 2 3-4 60-70 -1/0 Yumuak n 3 5-6 80 (%) +1/+2 Kontrendikasyonlar 1.Plasenta veya vas previa 2.Anormal fetal duru 3.Kord prezantasyonu 4.Geirilmi uterin insizyon 5.Aktif genitel enfeksiyon 6.Yapsal pelvik deformiteler 7.nvazif serviks karsinom
Dilatasyon Silinme Seviye Cx.ierii CX. pozisyon 1.Amniotomi 2.Prostaglandin E2 3.Oxytocin
Indksiyon yntemleri 1.Oksitosin 2.Amniotomi 3.Lavman 4.Misoprostol (Prostaglandin E1) 5.Meme ba stimulasyonu 6.Laminaria 7.Prostaglandin gel (PGE2-Dinoprostone- ve PGF2-Karboprost-)
DrTus.com
DrTus.com
8.Mifepristone (RU-486) 9.DHEASO4 10.Estradiol ve estriol (E2 ve E3) 11.Relaxin 12.Akupunktur 13.Servixe balon kateter Uterin disfonksiyona bal distosilerde oksitosin indksiyonu yararl olacaktr. Ancak u durumlarda oksitosin kullanm kontrendikedir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fetopelvik uygunsuzluk Makadi veya dier malprezantasyonlar kiz gebelik Polihidramnios Grandmultiparite Plasenta previa Geirilmi uterin operasyon (Uterin skar varl)
ndksiyon amacyla kullanlan ajanlar uterus kasnn doum srecindeki fazna gre kullanlmaldr. Bu srede ya uterus aktivasyonun salamak amacyla ki uterotropinler, ya da kaslmakta olan uterus kasn glendirmek amacyla ki uterotoninler kullanlr. Uterotropin: Uterusus uykudan uyandran ajanlardr. Gap junction (hcreler aras iletiim kanallar) olutururlar. Oksitosin reseptrlerini olgunlatrrlar. Serviksi yumuatrlar. Connexin 43 (en belirgin gj proteini), Paratiroid hormon related protein (PTHrP), Calbindin D9 K, Transforming growth faktr, PgE2 ve F2 uterotropindir. Progesteron strojenin gap junction oluturma mekanizmasn engeller. RU 486 bir antiprogesteron ajan olup gap junction oluumunu arttrr. Uterotoninler: Uterusu kasan ajanlardr. levleri iin ortamda yeterli kalsiyum olmaldr. Oksitosin ve endotelin uterotonindir. Doumun 3.evre komplikasyonlar 1.Kanama: Vajinal doumda 500cc, sezeryan doumda ise 1000ccden fazla olmas, 2.Atoni: zellikle hzl doum, iri bebek, grandmultiparite, polihidramnios, ar indksiyon, amniotis, erken membran rptr, uzam doumda atoni riski artar. 3.Plasenta akkreata 4.Uterin inversiyonu: Postpartum uterus endo ve mymetriumun vajenden darya inverte olmasdr. Kordonun ani ekilmesi, uterusun ani boalmas, magnesium tedavisi, Kristeller manevras. DSTOSLER Zor doum demektir. Doum yolu, fetus ve uterusa bal olmak zere 3 ana nedeni vardr. A.Uterus fonksiyon bozukluuna bal distosiler 1.Uzam latent faz (Primer inertia): Balayan doum arlarnn aktif eylemi oluturacak dzen iine girememesidir Etyoloji: Eylemin erken dneminnde sedasyon Aktif faz ncesi paraservikal blok uygulanmas Hipoaktif uterin kontraksiyonlar Tedavi: Bishop>6 ise amniotomi+oksitosin Bishop<6 ise sedasyon
DrTus.com
DrTus.com
2.Uzam aktif dnem: Primigravidde dilatasyon saatte 1.2cmden ve ini 1cmden az ise; multiparda ise 1.5cm dilatasyon ve 1.5cm ini olmuyorsa uzam aktif fazdan bahsedilir. Etyoloji: 1/3 olguda sephalopelvik uygunsuzluk vardr. Malprezantasyon, ar sedasyon Rijid serviks, doum kanaln tkayan tm.ler Tedavi: CPD ve malprezantasyon varsa C/S Eylemi inhibe edici etkenlerden saknlr, sedasyon Amniotomi+indksiyon 3.Eylemde duraklama (Sekonder inertia): Eylemin aktif devresinin herhangi bir annda, uterus kontraksiyonlarnn, dilatasyonun ve iniin duraklamasdr. Etyoloji: Ba pelvis uygunsuzluu, malpozisyon Ar sedasyon, Uygunsuz anestezi Tedavi: Amniotomi+indksiyon Uygun sedasyon, Endikasyon varsa C/S B.Doum yolu distosileri: Kemik pelvis ve yumuak dokulardan kaynaklanan distosiler vardr. 1.Kemik Pelvis Distosileri (Kontrakte Pelvis): a.Pelvik girim distosisi: Pelvik girim n arka ap 10cmnin altndadr veya kemik pelvisde ekil bozukluu vardr. Aktif doum kontraksiyonlarna karn fetus pelvise giremez, simfiz zerinden ne doru tar. Uterin kontraksiyonlar giderek artarak Bandl halkasnn olumasn yol aar. Tedavi: C/S b.Orta ve km pelvis distosileri: Orta pelvisin interspinal hatt 9.5cmden ksa ve kmn n arka ap 11.5cmden dardr. Doumun 1.evresi tamamlanr ancak 2.evresinde fetus 1in altna inemez. Fetal bada caput suksiadenum oluur. Vajinal muayene ile tan rahat konulur. Orta pelvis distosisine eer fetus iri ise C/S yaplmaldr. Aksi takdirde rotasyon forsepsleri (Kjelland, Barton, Tarnier) veya vakum ekstraksiyon denenebilir. km distosilerinde ise tedavi gerekmez. Fetus kma kadar inmise sakrokoksigeal eklem krlmak suretiyle doum gerekletirilir. 2.Yumuak doku distosileri: Doum kanalnda yer kaplayan tmral oluumlar ya da doumsal anomaliler daha ok prezantasyon anomalisi yaparak distosiye neden olurlar. C.Fetal distosiler 1.Situs, prezantasyon anomalileri 2.ri bebek 3.Malforme bebek (Hidrosefali, anensefali, meningiyomyosel, sakrokoksigeal teratom) 4.yapk ikizler 5.kiz doumunda kilitlenme (impaction) DEFLEKSYON GELLER Fetal ban defleksiyon ile pelvise girmesi durumudur. 3 tipi vardr: 1.Byk fontanel prezantasyonu 2.Aln prezantasyonu 3.Yz prezantasyonu Etyoloji: Grandmultiparite
Ya
Uterus anomalileri
DrTus.com
DrTus.com
Tm.ler Hidramnios Prematrite TANI Byk fontanel Aln geli Yz geli
Pelvik defor. Hidrosefali ri fetus
oul gebelik Nral tp def. Plasenta previa
EMR
BULGU Byk fontanel Frontal kemik, burun kk Burun, gzler ve ene
FTAL AP TP Oksipito-frontal ap Mento-oksipital ap Trachelo-bregmatik ap
Tedavi: Defleksiyon gelilerde ba pelvis uygunsuzluu yoksa C/S endikasyonu yoktur. Yz gelilerin byk bir ksm mentum anteriora dnp doar Aln gelilerin %40 yz gelie dner SIK KULLANILAN FETAL BA APLARI 1.Occipitofrontal (11.5cm): Burun kk st ile occipital kemiin en kntl ksm aras 2.Biparietal (9.5cm): ki parietal kemik arasndaki en uzun mesafe 3.Bitemporal (8cm): ki temporal str arasndaki en uzun mesafe 4.Occipitomental (12.5cm): ene ile oksiputun en kntl noktas arasndaki mesafe 5.Suboccipitobregmatik (9.5cm): Byk fontanel ile oksipital kemiin alt arsndaki mesafe Doumun nc evre komplikasyonlar 1.Kanama: 500 ccden fazla kanama olmas (C/Sde 1000 ccden ok olmas) 2.Atoni: zellikle hzl doum, iri bebek, grandmultiparite, polihidramnios, ar indksiyon, amnioitis, erken membran rptr, uzam doum da atoni riski artar 3.Plasenta acreata: Kanamaya yol aar 4.Uterin inversiyon: Postpartum uterus endo ve myometriumun vajenden darya inverte olmasdr. Kordonun ani ekilmesi, uterusun ani boalmas, magnesium tedavisi, Kristaller manevras Doum yolu laserasyonlar 1.derece laserasyon: Deri ve mukozalar yrtlm, kas ve fasyalar salamdr 2.derece laserasyon:Deri ve mukozalarla birlikte kas ve fasyalarda yrtlmtr 3.derece laserasyon: Laserasyon anal sfinktere kadar uzamtr 4.derece laserasyon:Laserasyon rektum mukozasna kadar ilerlemitir. ndksiyon amacyla kullanlan oksitosin plasentann ayrlmasn takiben M yoldan verilerek uterus kontraksiyonun salanmasna yardmc olur. Oksitosinin yarlanma mr 3 dakika olup krk (40 IU) toplam dozu amamak gerekir. Etkiler unlardr: 1Tetanik uterin kontraksiyonlar 2.Hipotansiyon 3.ok 4.Aritmi Antidiretik etki nedeniyle su entoksikasyonu ( Hiponatremi, hipoosmosis) Oksitosin %5 Dxt iinde verilmelidir. Doumu takiben plasentann kendiliinden ayrlmas beklenir ancak 40 dakika iinde ayrlmaz ise elle halas yaplr.
DrTus.com
DrTus.com
Plasenta ya Duncan tip -maternal yz ile (kotiledon) gelmesi- ya da Schultzke tip -fetal yz ve membranlarn gelmesi- eklinde ayrlr. Ayrlma belirtileri unlardr: 1.Fundus ykselir 2.Kanamada art olur 3.Kordon sarkar 4.Uterus kontrakte olur. Plasenta ayrnma teknikleri 1.Crede manevras: Fundusa bas yaplr 2.Brandt-Andrews: Simfiz ile uterus arasndan bastrarak umblikal kordonu hafif traksiyona almak 3.Pastr:Fundusu ykseltip skmak Plasenta yerleim bozukluklar 1.Plasenta acreata:Villuslar sperfisyel myometriumdadr 2.Plasenta increaa:Villuslar myometrium iindedir 3.Plasenta percreata:Villuslar tm myometrium katlar ve seroza iindedir.
FORSEPS UYGULAMASI Doumun ikinci evresini ksaltmak, traksiyon, rotasyon, yz gelilerde, maternal kalp ve akcier hastalklarnda uygulanabilir. Kondsyonlar: Servikal aklk tam olmal, zarlar alm olmal, mesane bo olmal, ba angaje olmal, seviye spinalarn altnda olmal, epizyotomi almal verteks gelii ise sagittal str n-arka pozisyonda olmaldr. Forseps oksipito-mental apa uygulanmaldr. Traksiyon forsepsleri: Tucker-McLane, Simpson, Naegle Rotasyon forsepsi: Keiland Makat gelite kullanlan forseps: Piper MAKAD DOUMLAR En sk rastlanlan prezantasyon anomalisidir. (%3-5). Preterm ftslerde %15. En sk sebep prematreliktir. Ayrca oul gebelik, polihidramnios, uterin anomali, daha nce makad doum (risk 10 kat artar.!), hidrosefali, anensefali, plasenta previa etyolojide rol oynar. Makad gelilerde arkadan gelen baa forseps uygulanacaksa bu Piper forcepsi olmaldr. Makad gelilerde acil durum karsnda serviksde saat 2,6 ve 10 hizalarnda kesi yaplabilirki buna Drsen insizyonu denir. Makad gelilerde C/S endikasyonlar: 1.Ftsn <2500 gr veya >3500 gr olmas 2.Ban hiperekstansiyonda olmas 3.Pelvik darlk 4.Ayak geliler (?) 5.BPD>100 mm 6.Prematritelik DEFLEKSYON GELLERDE DOUM Yz prezantasyonunda mentum anterior normal douma braklrken mentum posterior mutlaka sezaryane alnr.
DrTus.com
DrTus.com
Transvers situs mutlaka sezaryene alnr. Transvers situsda nde gelen ksm en sk omuzdur. Transvers situsda torasik ksm omuzun altna gelirse buna conduplicata corpora denir. Aln gelilerde pelvik darlk yoksa normal doum denenebilir aksi halde sezaryene alnmaldr. Compound prezantasyonlar iinde en sk gzlenen elin ban zerinde olmasdr. Oksiput posterior geli %20 gzlenir. Simpson forsepsi ile oksiput anteriora dndrlmeye allr. (Scanzoni-Smelli manevras) PLASENTA DEKOLMANI Fetusun doumundan nce plasentann implantasyon yerinden ayrlmasdr (1/150). En sk neden hipertansiyondur. Ayrca ileri maternal ya, multiparite, travma, kordon ksal, polihidramnios, DM, ani amnion sv boalmas, myomlarda neden olabilir. Uterus tetanik, kontrakte, hassas ve fundus ykselmitir. Ar+vajinal kanama olur. Fetal disters veya fetal lm grlr. Kanama %80 darya, %20 ise retroplasentaldir (gizli kanama-concealed bleeding). Kanama miktar belirlenemedii iin obstetrideki en nemli koaglapatidir. Fetal lm olursa koaglopati daha iddetlidir. Kan myometriuma ekstravaze olursa uteroplasental apopleksi yani Courvelliere uterus (histerektomi endikasyonu) geliir. USG tanda ok deerli deildir. Dekolman iin (abruptio) 3 lokalizasyon vardr: 1.Subkoryonik (Plasenta ve membranlar arasna) 2.Retroplasental (Plasenta ve myometrium arasna) 3.Preplasental (Plasenta ve amniotik sv arasna) Plasenta dekolman tedavisinde kanamann iddetine, servikal aklk ve silinmenin dzeyine ve fetusun durumuna gre davranlr. *Fetus canl+dekolman mevcut C/S *Ex fetus+dekole alan snrl (kanama az)+servikal aklk>5cm Vajinal doum *Ex fetus+iddetli kanama C/S Tedavide doumun sonlandrlmasnn yansra taze kan, kriopresipitat, elektrolit ve sv replasman yaplr. Dekolman anne ve fetus iin yaam tehdit edici deilse konservatif ynetim uygundur. te yandan byle bir olguda preterm eylem szkonusu ise MgSO4 verilir. PLASENTA PREVA cnc trimester kanamalarnn en sk nedenidir. Plasentann servikal osla ilikisine gre 4 tip plasenta previa tipi tanmlanmtr (1/200) 1.Total pl.previa 2.Parsiyel pl.previa 3.Marginal pl.previa 4.Alt segmente uzanan plasenta Karakteristik bulgusu arsz vajinal kanamadr. lrlemi anne ya, multiparite, geirilmi uterin operasyon (zellikle C/S), sk D/C, anemi, makad prezantasyonlarda risk artmaktadr. Vajinal tueden kanlmaldr. Term bebeklerde marjinal ve alt segmente uzanan plasenta dnda normal vajinal doum denenmemelidir. Preterm eylem ve plasenta previa durumunda ideal tokolitik MgSO4dr. PRENATAL TANI Maternal ya >35 veya <16 ise, kiz gebelik varlnda, l doum veya konjenital anomalili bebek dourma yksnde,
DrTus.com
DrTus.com
Akraba evliliinde, Talassemi, sickle cell anemi tayclnda prenatal tan almalar yaplmaldr. Bu amala; Maternal alfa feto protein (AFP) dzeyleri: Fetal yolk sac ve fetal karacierde sentezlenen bir glikoproteindir. 13.haftada fetal kanda, 16-20 haftada amnion svsnda, 32.haftadan sonra ise maternal kanda max. olur. Artt durumlar: Nral tp defekti Renal anomaliler Hepatit kiz gebelik Prematrite Kistik higroma Fetal lm Anensefali, ensafalosel, spina bifida Sigara zafageal ve intestinal obs. Hidrops fetalis retral obs. Ektopik gebelik Batn n duvar defetleri
Azald durumlar Down send (trizomi) Mol hidatiform (GTNler)
Tip I diabet Maternal kilo art
24.gebelik haftasndan sonra AFP yerine asetil kolin esteraz baklmaldr. nki NTDlerinde amnion svsnda asetil kolin esteraz dzeyleri de artar ve NTDleri tesbit etmekte AFPden daha duyarldr.) Down sendromunda AFP azalm, unkonjuge estriol azalm ve hCG artmtr (l tarama testi)
Amniosentez Akcier maturasyon tayininde Rh/rh uygunsuzluunda Genetik tan amal Amnioinfzyon amayka yaplr Gebeliin 16-18.haftalar amniosentez iin en uygun dnemdir. (Fetal kayp 1/300) Kordosentez Kaltmsal kan ve metabolizma hastalklarnda (hemoglobinopatiler, hemofili, trombositopeni Rh/rh uygunsuzluu, Fetal infeksiyon Karyotipleme amacyla yaplr. 16.gebelik haftasndan itibaren yaplabilirsede ideali 18.gebelik haftasndan sonra yaplmaldr. Fetal kayp %1.5dur. Koryonik villus rneklemesi (CVS)
DrTus.com
DrTus.com
Kromozom analizi (Alnan koryonik villus hcrelerinde kltr yapmadan dorudan karyotiplenme yaplabilmesi en nemli avantajdr. Ancak %1 orannda rastlanlan mozaisizm sorun oluturmaktadr. Dier iki teknikte bu soruna hi rastlanmamaktadr.) Transabdominal veya transservikal yaplr. Fetal kayp %1.5-5dir Gebeliin 9-12.haftalarnda en uygun dnemdir. Erken yaplan CVSde fetal kayp ve anomali oran artmaktadr. FETAL DEERLENDRME (FETAL MONTORNG) Fetal kalp hz deikendir ve ortalama 120-160/dakdur. Fetal kalp atm hz atmdan atma farkl olup buna vurudan vuruya deikenlik (beat to beat variability, BTBV) gsterir. Fetal kalp atm <120/dk ise fetal bradikardiden, >160/dak ise fetal taikardiden szedilir. Fetal bradikardi Ba bassna bal gecici asidoz maternal hipotermi, hipotansiyon Plasental yetmezlik , oksitosin Kardiak anomali BTBV Azl mmatr fetus, fetal hareket azalmas Fetal distres, Sedasyon Maternal veya fetal asidoz Akserelasyon: 15-20 saniye sren 15 atmlk art Deserelasyon: 15-20 saniye sren 20 atmlk azalmadr. Erken deserelasyon: Fetal ban bassna bal vagal refleksle oluan geii azalmadr. Uterin kontraksiyonlarla ayna grnts olacak ekilde azalma meydana gelir. Sklkla 4-5 cmlik aklkta izlenir Ge deserelasyon: Uteroplasental yetmezlik, fetal hipoksi gibi durumlarda grlen ciddi fetal distresi yanstan bir durumdur. Beraberinde variabilite azalmas da varsa durum daha ciddidir. Uterin kontraksiyonlarn bitiminde deserelasyon balar. Deiken (variabl) deserelasyon: Kordon bass ve akut hipoksi durumlarnda grlr. Kontraksiyonlarla ilgisi yoktur. Sinusoidal trase: BTBV iyi olmad durumdur. Ciddi fetal anemilerde gzlenir. Saltatuar trase: 1 dakikada 3-5 kez tekrarlayan 25 atmdan fazla olan bir durumdur. NONSTRES TEST (NST) 20 dakikalk izlemde en az 3 hareket Hareket bana 15 atmlk akselerasyon Bu akselerasyonlarn 15 saniye srmesi durumunda REAKTF NSTden szedilir. 34.gebelik haftasndan sonra gvenilirlii artar. KONTRAKSYON STRES TEST (CST) Oksitosin infzyonu ile yaplr. Plasental rezervi gsterir OCT (-) ise fetus iyi, OCT (+) ise fetus zor durumdadr. (10 dakikada 3 kontraksiyon yaratacak oksitosin dozunda ge deselerasyon olmasdr.) Fetal taikardi *Korioamniotis (En nemli sebep) *Maternal ate *Ritodrin kullanm *Fetal distres
DrTus.com
DrTus.com
FETAL AKUSTK STMULASYON TEST USG DOPPLER USG BOFZK PROFL 30 dakikalk gzlemde 5 parametre incelenir: 1.Fetal solunum hareketleri (30 dak.da en az 30 sn sren 1 kez olan fetal solunum-2 puan) 2.Major beden hareketleri (30 dak.da en az 3 farkl fetal hareket-2 puan) 3.Fetal tonus (st ve alt ext. tam fleksiyon, omurga ext. takiben fleksiyon-2 puan) 4.Amniotik sv lm (AS>5 cm -2 puan) 5.NST: ( Reaktif -2 puan) Toplam skor en yksek 10dur. 8-10 normal, 6 ise test 12 saat iinde tekrarlanr, 4 ve daha dkse doum dnlmelidir. *Amniotik sv volmnn azalmas kronik fetal hipoksi durumunun bir bulgusudur. *Fetal asfiksi durumunda ilk kaybolan parametre NST daha sonra srasyla fetal solunum, fetal hareket, fetal tonus ve amniotik sv azalmasdr. *ntrauterin hayatta ilk ortaya kan fetal tonusdur. FETAL SKALP KAN RNEKLEMES Fetusta distrese bal gelien asidozun tanmlanmasnda objektif bir kriterdir. pHnn 7.25den byk olmas fetusun rahat olduunu, 7.20den kk ise eylemin bir an nce sonlandrlmas gerektiini gsterir. AKCER MATURASYON TESTLER 1.L/S Oran:Akcier maturasyon tayinide en deerli testtir. L/S oran>2 ise %98 yenidoanda RDS olmayacan gsterir. Dmellitusda bu oran 2.5-4.5 olmaldr. 2.Akcier Profili: Amniotik svnn fosfatidil gliserol (PG) ve fosfatidil inositol varl bakmndan deerlendirilmesidir. PG 35.gebelik haftasna kadar grlmez. 37-40.haftalar arasnda ise miktar hzlca artar. Pulmoner maturasyonun tamamlandn gsteren en son belirtetir. Akcier profili zellikle 3.haftadan nce diabetes melliyus, uzam PROM veya iddetli preeklampsi durumlarnda PG bulunabilir. Yenidoanda PG yokluunda matur L/S deerine ramen RDS geliebilmektedir. 3.Gzle bakma 4.650nm dalga boyunda optik dansite 5.Mikrovizkozitometri 6.TDx Testi (Surfaktan-albmin oran 7.Kpk testi 8.Kpk stabilite testi 9.Tap testi 10.Amniotik svda prolaktin dzeyi 11.Amniotik svda lamellar cisimcik saym Surfactan 22-24.gebelik haftasnda tip II pnmositlerce sentez edilir ve lamellar cisimcik eklinde alvollerde depolanr. Primerr grevi yzey gerilimini azaltmaktr. Surfaktan yapmn gukokortikoidler, tiroksin, prolaktin, strojen, alfa adrenerjik stimulasyon ve aminofilin uyarrken inslin ve eroin inhibe eder. PRETERM EYLEM
DrTus.com
DrTus.com
Tm doumlarn 1/10unda grlmekle birlikte anomaliye bal olamyan fetal lmlerin %85ini oluturur. Preterm eylemde major risk faktrleri Preterm eylem yks oul gebelik DESe maruz kalma Konizasyon anamnezi 2.veya 3.trimesterde abdominal cerrahi ki tane 2.trimester abort anamnezi Polihidramnios Uterin anomalisi 1cmden ksa servikal uzunluk Kokain kullanm rritabl uterus IVF Preterm eylemde minr risk faktrleri 12.gestasyonel haftadan sonra kanama ki veya daha ok 1.trimester abort Bir 2.trimester abort Ateli hastalk Piyelonefrit 10dan fazla sigara imek Tan 20.gestasyonel haftadan sonra ve 36.gestasyonel haftadan nce balayan, 30 dakikalk gzlemde her 10 dakikada en az 2 kez gelen dzenli, arl uterin kontraksiyonlarn olutuu, Kontraksiyonlarn 30 sn srd ve servikal dilatasyon ve silinmeye yol at durumdur. Preterm eylem prediksiyonu iin aadaki faktrler son derece nemlidir: 1.Fetal fibronektin: Normalde 22-37.gebelik haftalarnda servikovajinal sekresyonlarda bulunmaz. Bu aralkta bulunursa desidual-koryonik yzeylerdeyrtlmann olduunu gsterir ki nemli bir markerdr. 2.Servikal sonografi: Servikal uzunluun 30mmden dk olmas risk faktrdr. 3.Tkrkte artm striol (E3) seviyeleri, 4.Maternal serumda relaksin, progesteron, ve interlkin-6nn azalmas riski gsterir. Semptomlar Persistan kontraksiyonlar Spotting Menstrasyon benzeri kramplar veya basn hissi Vajinal akntda artma Bulgular Saatte kontraksiyon skl 6-8dir Servikal dilatasyon 2cm veya daha fazla, servikal silinme %80 veya daha fazla Seri muayenelerde servikal aklk ve dilatasyonda artma Tedavi
DrTus.com
DrTus.com
1.Gzlem (Yatak istirahati, %30u kendiliinden durur) 2.IV sv (%5 Dxt veya Mixt sv-500 cc) ve sedasyon 3.Tokolitik ajanlar Magnesium: Hcre ii kalsiyumu azaltarak etki eder. Teraptik indeks dktr. Antidotu kalsiyum glukonattr. Derin tendon reflekslerinde kayp (7-10 mEq/ml) (lk kaybolan parametre!) Solunum depresyonu (10-15 mEq/ml) Kardiak arrest (15 mEq/ml) -mimetikler: En sk kullanlan Ritodrin ve terbtalindir. Uterus ve uterin damarlarda relaksasyona yol aarak etki eder (2 stimulasyonu). Yan etkileri ok nemlidir. Pulmoner dem Diastolik basnta azalma ARDS Aritmi Tremor Ftal ve maternal taikardi* Takipne Bulant Hiperglisemi Sistolik basnta artma Eritem Hipokalemi Kontrendikasyonlar Aktif vajinal kanama Preeklampsi, eklampsi Hipertiroidi Kr.hipertansiyon Migren
Kalp ve kapak hastalklar hastalklar Pulmoner hipertansiyon Kontrolsz diabet Feokromositoma nkompetan serviks
Aadaki durumlardan herhangi birinin varlnda tokolitik tedavi verilmez: Belirgin bbrek ve karacier hastal Plasental disfonksiyon Membranlarn rptre olmas Hipovolemi l fetus, fetal anomali Fetal distres, UGR Serviksin 4 cmden daha fazla dilate olduu durum Beta mimetikler kalp hastalarnda, hipertiroidide, DMde, pulmoner hipertansiyonda kontrendikedir. Kalsiyum kanal blokerleri: En sk kullanlan nifedipindir. -mimetiklerin kontrendike olduu halerde kullanlabilir. PG nhibitrleri: Bu grupta indometazin zellikle polihidramnioslu preterm eylem olgularnda ideal seenektir Oksitosin antagonisti: Bu gruptaki ila atosiban olup henz deneme aamasndadr Diazoksid, Aminofilin, Nitrit bileikleri de nerilmektedir. Preterm olgularda 28-34.gestasyonel haftalarda akcier maturasyonunu arttrmak iin kortikosteroid yaplmal ve doum olmazsa 1 hafta sonra tekrar edilmelidir. PREMATR MEMBRAN RPTR (PROM ve PPROM)) 36.gebelik haftasndan sonra doum eylemi balamadan membranlarn rptre olmasdr. Eer memebran rptr 36.gebelik haftasndan nce olursa PRETERM PREMATR MEMBRAN RPTR (PPROM) denilir. (Spontan membran rptr fizyolojik olarak doumun ilk evresi sonunda oluur. ) Etyolojide; annenin beslenmesi, koitus, sigara, c-vit eksijklii ulanmaktdr. Tanya vajinal fornikste svnn grlmesi, nitrazin testi ile vajen pHsnn arttnn saptanmas, kurutulmu vajinal sekresyonun mikroskopik incelenmesinde ferning paternin varl kombine
DrTus.com
DrTus.com
kullanldnda tany %93 orannda koydurur. USGde amnion maisinin azalmasn belirlemek PROM veya PPROM phesini arttrr ancak tansal deildir. Tan konulan olgularda sk vajinal muayene sakncaldr cnki koryoamnionit riskini arttrr. Mycoplasma PROM kltrnde en sk belirlenen mikroorganizmadr Olgularda vajinal kltr, tam kan saym, idrar tetkiki, idrara kltr, NST ve USG(fetal prezantasyon, fetal anomalilerin ekarte edilmesi, fetal arln tahmini, AS, biofizik profil) yaplmaldr. Ynetim Tedavi gestasyonel yaa baldr. >36.gestasyonel hafta Doum spontan olarak %50 olguda ilk 12 saat iinde gerekleecei iin beklenir. Ancak doum 12 saat iinde gereklemezse indksiyon balanlr. ndksiyonun baarsz olmas durumunda eer fetal distres gelimezse C/S endikasyonu yoktur. Ancak 12 saatlik bu bekleme sresi (latent dnem) aadaki durumlarda yaplmaz: Servikal dilatasyon>3 cm veya Bishop skorunun 6nn zerinde olmas Dkmante edilmi ya da pheli koryoamnionit Vajende grup B streptokok kolonizasyonu mmnospresif olgular Non-reaktif NST ya da biofizik profil skorun 6dan az olmas Oligohidramnioz (AS indeksi <6 cm ise amniyotik kavitenin mikrobiyal invazyon (MIAC) riski artmtr.) Mekonyumlu amnion Preeklampsi IUGR C/S gerektiren malprezantasyon
PPROMde yaklam 32-36 hafta aras lk yaplmas gereken akcier maturasyonun deerlendirilmesidir. Fetal akcierler matr ise termdeki yaklamn ayns yaplr Fetal akcierler immatr ise MAC iin amniyosentez yaplr. MAC varsa Doum MAC yoksa- Ampisilin profilaksisi + Hergn NST veya Biofizik profil yaplr. NST nonrektif veya biofizik skoru 6dan dkse Doum 24-32 hafta aras MAC varsa Doum (zellikle tahmiini fetal arlk 1500 grn stnde) MAC yoksa- Ampisilin profilaksisi + Steroid + 2-4 haftada bir USG Tokolizin faydas gsterilememitir. KORYOAMNONT Aadaki klinik bulgulardan bir yada daha fazlas ile birlikte bulunan intrauterin enfeksiyondur 38C zerinde ate, Pis kokulu vajinal aknt Maternal (100 atm/dk) ve/veya fetal taikardi (160 atm/dkdan fazla)+BTBV azalmas Uterin hassasiyet, Lkositoz (>18 000/mm3) Biofizik profil <6, Oligohidramnios Amnion svsnda CRP ve glukoz art ile kltt ve katalaz (+) lii
DrTus.com
DrTus.com
Klinik amnionit tans konulmu tm anne ve bebein enfeksiyz morbiditesini en aza indirmek iin gebelik sresine baklmakszn doum tedavinin esasdr. NST ile yaplan moniorizasyonda fetal distres bulgular yoksa eylemi indklenir ve olgu vajinal yoldan dourtulur. Ancak fetal distres bulgular mevcutsa C/S tercih edilir. ntrapartum ve postpartum dnemde anneye geni spektrunlu antibiotikler verilir. Amnion sv kltrnde en sk B ve D grubu streptokoklar izole edilir. AMNON SIVISI Maternal plazma ultrafiltrat olarak yorumlanr. 16.gebelik haftasnda yaklak 200ml olup 36-38.haftada en yksek seviyesine ular daha sonra azalr. AS hacmini etkileyen faktrler maternal plazmann transdasyonu, fetal idrar, fetal yutma, fetal akcier svs, fetal deri, fetal membrankardr. POLHDRAMNOS Termde amnion svs 800cc.dir. 2000cc zeri polihidramnios olarak kabul edilir. Sklkla DM (En sk!), NTD, Rh/rh uygunsuzluu Anenesefali, Monozigotik ikiz, Kromozom anomalisi, Akcier hipoplazisi ile birliktedir. Tedavide indometazin verilebilir ancak duktus arteriozus kapanmas tehlikesi vardr OLGOHDRAMNOS Amnion svsnn 500cc.den az olduu durumdur. Sklkla, IUGR, postmatrite, genitoriner sistem obstrksiyonu (iddetli oligohidramnios sklkla renal agenezi veya aa riner yollarn obstrksiyonu ile birliktedir. Yz anomalileri, ekstremite pozisyon defektleri, pulmoner hipoplazi, IUGR ve bilateral renal agenezi birlikte bulunursa Potter hastal denir!) Erken membran rptr, ikizden ikize transfzyon sendromunda grlr. Oligohidramnios kord bassna, fetal ve pulmoner deformiteye yol aar.
KZ GEBELK leri maternal ya, parite fazlal, annenin ikiz ei olmas ve zencilerde sktr. Sklk ikizlerde 1/88, zlerde 1/882, drdzlerde 1/883. kiz gebeliklerin %30 kadar monozigotik, %70 kadar dizigotiktir. Ferilize ovumun blnmesi, n gnden nce ayrlma olursa diamniotik-dikoryonik (DA-DK) 4-7.gnlerde ayrlma olursa diamniotik-monokoryonik (DA-MK**en sk!) 8.gnden sonra ayrlma olursa monoamniotik-monokoryonik (MA-MK) 14.gnden sonra olursa yapk ikizlik szkonusu olur. Sperfekondasyon: Ayn siklusta atlan iki ovumun farkl koituslarda dllenmesidir. Sperfetasyon: Farkl sikluslarda atlan iki farkl ovumun farkl koituslarda dllenmesidir. nsanda bu durum imkanszdr. Mortalite en fazla monoamniotik-monokoryonik tiptedir. Diamniotik-dikoryonik ikizlerde cinsiyet ayn yada ayr olabilir. Monokoryonik plasentalarda en nemli sorun ikizden ikize transfzyondur. En sk gzlenen arter-arter anastomozu, en nemlisi ise arter-ven anaostomozu ile olan transfzyondur. Alc fetus daha iri, kalp yetmezlikli, dematz, pleotorik grnmdedir. Verici ikiz ise kk, gelime gerilikli, dehidrate ve hipovolemiktir.
DrTus.com
DrTus.com
1.Monozigotik ikizlik: Tek bir ovumun tek bir spermle ferilizasyonu ve bu fertilize ovumun blnmesi sonucu oluur. Monozigotik ikizler genetik olarak ayn karakterlere sahipken sadece parmak izleri ayrdr. Cinsiyet ayndr. 2.Dizigotik ikizlik:ki ayr ovumun iki ayr spermle fertilize olmasdr. Farkl cinsiyetlere sahip olabilirler. Dizigotik ikizlik anneden otozomal resessif olarak geer, babann rol yoktur. Membranlar daima DA-DKtir. kiz gebeliklerde prematr doum, IUGR, perinatal mortalite, preeklampsi, anemi, polihidramnios, prezantasyon anomalisi, konjenital anomali riski artmtr. Normal gebeliklere gre hCG, AFP, hPL, estriol artmtr. Prezantasyon ekilleri: Verteks-verteks %40, verteks-nonverteks %40, nonverteks-verteks %20 (C/S endikasyonu!) Doumda kilitlenme: lk bebek makad ikinci bebek ba geli olursa eneler kilitlenebilir. kiz gebelikte akcier maturasyonu 3-4 hafta nce oluur. Yapk ikizlik gbek, ba torks veya sakrumdan olabilir. En sk sakrumdan yapk olur. kiz gebeliklerde preterm eylemde MgSO4 tercih edilir (betamimetiklerde artm akcier demi riski nedeniyle!). NTRAUTERN GELME GERL Tm gebeliklerin %3-7sidir. Gestasyonel yaa gre fetal arln 10.persantilin altnda olmasdr. Fetus hem preterm hem de IUGRl ise akcier maturasyonu ayn yatakilere gre daha iyidir. 2 tr vardr:
1.Simetrik IUGR: Gerilik birinci trimesterde balarsa oluur. Boy, ba evresi, biparyetal ap (BPD), karacier, akcier, beyin ve timus %20 kktr. Fetal enfeksiyon, maternal malntrisyon, sigara etyolojik faktrlerdir. 2.Asimetrik IUGR: Gerilik ikinci veya cnc trimesterde balarsa oluur. Beyin ve boy az etkilenir. Plasental yetmezlik, diabetes ve hipertansiyon etyolojik faktrlerdir. IUGRl olgularn %80i asimetrik IUGRdr. Tansal parametreler 1.Oligohidramnios 2.Seri USG gnlemede SAT ile uyumsuzluk: UGRde abdominal evre (AC) en nemli lmdr. nki IUGRde karacier geliimi ciddi olarak bozulur ve indirekt olarak abdominal evre karacier bykl hakknda bilgi verir. ki haftalk gzlem sonunda fetal ACnin 10mmden daha az bymesi IUGRn salam bir gstergesidir. 3.Uteroplasental sirklasyonun doppler deerlendirmesinde uterin ve umbilikal arterlerde anormal dalga formlar gzlenir. Umbilikal arter doppleri NSTde deiiklikler olmadan anormalleir. Fetal beynin korunduu kompanse IUGRnin erken dnemlerinde middle serebral ve internal karotid arterlerden elde edilen doppler dalgalarnda kan akmnn artt gzlenir. 4.Plasental yalanma
DrTus.com
DrTus.com
5.hPL ve striol azalrken, alfa fetoprotein artar. 6.Gebelik ya ile dundus ykseklii arasnda uyumsuzluk oluur. 7.Fetal kanda hipoglisemi, dk pH, trigliserid art, hipoksi , trombositopeni vardr.
Etyoloji 1.Maternal nedenler Hipertansiyon, anemi, renal hastalk, malntrisyon, orak hcreli anemi, siyanotik kalp hastal, sigara-alkol, oul gebelik, hipertiroidi, enfeksiyonlar, fenitoin kullanm 2.Plasental nedenler Plasental yetmezlik (**en sk IUGR nedenidir), tek umbilikal arter, vaskler anomaliler, dekolman, pl.previa, pl.sirkumvallata, pl. velamentz insersiyon 3.Fetal nedenler Kromozomal anomali (Trizomi, Turner, Dwarfizm), dii fetus, oul gebelik, fetal enfeksiyon (CMV en sk perinatal IUGR yapan enfeksiyondur) Ynetim 1.Pulmoner matrite uygunsa hemen doum 2.Prematr ve/veya pulmoner matrite gsterilememise NST+Biofizik profil+Doppler ile takip, ve koullar uygunlanca doum. Testlerden herhangi biri fetusun distreste olduunu gsteriyorsa pulmoner matriteye baklmakszn fetus extrauterin ortamda yaayabilecekse (>24 gebelik haftas) derhal doum! 3.Gzlem tedavisi planlanyorsa sv, istirahat, diet (2500 kalori), dk doz salisilik asit, nitrz oksit ve oksijen tedavisi verilir) **Gebelikte sigara iimi en sk dk doum arlyla birliktedir.** HPOTROD FT3 dk, TSH artmtr (primer hipotiroidi tansnda en nemli testtir!). Tedavide L-tiroksin kullanlr.
HPERTROD Olgularn ou Graves hastalna baldr (%85). nat taikardi ve kilo kayb en sk rastlanlan bulgudur. FT4 art, serum TSHda azalma olur. Ancak TSH normal gebeliin ilk trimestrnda da basklanabilir. Metimazol veya propiltiourasil (ki bu laktasyonda da kullanlabilir) tedavisi verilir. FT3 antitiroid tedaviye yant izlemde ok nemlidir. Tiroid stimulan hormon reseptr antikoru (TSHRAb) graves hastal tans iin bir marker olup fetal veya neonatal hipertiroidizmli ocua sahip olma riskini ortaya koyar GEBELK VE HPERTANSYON 1. PIH (Pregnancy induced hypertension) Hipertansiyon (Proteinri veya dem olmakszn hipertansiyon) Preeklampsi (Proteinri ve/veya demle birlikte hipertansiyon) -Hafif -iddetli Eklampsi (Proteinri ve/veya demle birlikte)
DrTus.com
DrTus.com
2. PAH (Pregnancy agrevating hypertension) (Gebelikten nce veya 20.hfdan nce HT varsa ve zerine preeklampsi veya eklampsi eklenirse) Superimpoze preeklampsi Superimpoze eklampsi 3. Kronik hipertansiyon (Gebelikten nce hipertansiyonun bulunmas) 4. Geici hipertansiyon (Doumda veya hemen sonra preeklampsinin dier bulgular olmakszn gelien hipertansiyon) PREEKLAMPS nsidans %8dir. Nulliparite, siyah rk, maternal yan 20nin altnda veya 35in stnde olmas, daha nce geirilmi preeklampsi, eklampsi, antifosfolipid antikor sendromu, dk sosyoekonomik stats, oul gebelik, mol hidatiform, polihdramnios, nonimmun hidrops fetalis, diabet, kronik hipertansiyon, ve renal hastalk predispozan faktrlerdir. Preeklampsi 20.gebelik haftasndan nce geliirse byle bir durumda molar gebelik ve renal hastalk ekarte edilmelidir. Patofizyoloji Etyoloji bilinmemekle birlikte insan gebeliine zgdr. Plasentasyona yetersiz maternal vaskler yant, endotelyal disfonksiyon, genel vazospazm, trombositlerin aktivasyonu, ve anormal hemostaz sulanmaktadr. te yandan PGI2 ve tromboksan A2 arasndaki dengenin ikincinin lehine bozulmas preeklampsi/eklampsi oluumunu kolaylatrd bilinmektedir. Preeklampsinin bbreklerdeki patognomonik lezyonu glomeruloendotelyozistir. Preeklamptik anne kznn gebeliinde preeklampsi riski %14tr. (gen.faktrler- HLA DR-4). Klinik A. HAFF PREEKLAMPS 1. Kan basnc ykseklii Sistolik basncn 140mmHg veya daha yksek olmas Diastolik basncn 90mmHg veya daha yksek olmas Ortalama arteryel basncda 20mmHglk art Yukardaki basnc deiimleri 6 saat arayla yaplan iki lmle teyid edilmelidir.
2.Proteinri 24 saatlik idrarda proteinrinn (sklkla hastaln ge dnemlerinde ortaya kar) 0.3grdan fazla olmas (veya dipstickde ++ proteinri) 3.dem Eer el, yz ve ayaklar tutacak ekilde ise patolojiktir. *3.trmesterde haftalk kilo alm 2.5kgdan fazla ise preeklampsinin ilk bulgusu olabilir. lk gebeliinde preeklampsi varsa ikinci gebelikte risk %33tr. B.DDETL PREEKLAMPS 1.Sistolik kan basncnn 160mmHg veya diastolik basncn 110mmHgdan byk olmas 1.24 saatlik idrarda 5 grdan fazla proteinri 3.Oligri (<400mL/saat) 4.Persistan serebral veya vizel bozukluklar ve/veya serebral dem 5.Bulant ve kusma ile birlikte olanpersistan epigastrik ar 6.Pulmoner dem 7.Trombositopeni 8.SGOT ve SGPT ykseklii
DrTus.com
DrTus.com
9.Kreatin ve rik asit ykseklii (*) Ynetim Doum preeklampsinin tek tedavisidir. Preeklampsinin klinik bulgular gerekletiinde uteroplasental kan akmnn hemen hemen %50si azalmtr. Tedavi 1. Hafif preeklampsi Eer gebelik 37.haftadan bykse ve servikal durum uygunsa (Bishop >7) indksiyon. Eer servikal durum uygun deilse yatak istirahati ve tansiyon kontrol salanmaldr. Yatak istirahati Antihipertansif: metil dopa, prazosin, nifedipin, labetolol, hidralazin ACE inhibitrleri Kontrendikedir. Tuz kstlamas, diretik, sedatifler VERLMEZ. 2. iddetli Preeklampsi (Antihipertansif ve antikonvulzif ted. verilir.) iddetli preeklampsi kriterleri TA> 160/110mmHg Proteinri: 500mg/24h SGOT ve SGPT ykseklii Oligri: 400ml/24h Trombositopeni (<150.000/ml) Kreatinin ve rik asit ykseklii iddetli ba ars, grme bozukluu, epigastrik ar, kusma MgSO4: -Antikonvulzif -Antihipertansif -Diretik -Uterin kan akmn arttrc -Fetusta trombosit agregasyonunu azaltc MgSO4 tedavisi srasnda Solunum says, Patella refleksi, drar k, Nabz, TA takip edilmelidir. Antikonvulzif etkisi 4-7 mEq/L dzeyinde balar. Antidotu Ca-glukonattr. Hidralazin, Alfametil dopa, nifedipin, labetolol NOT1: Hidralazin yan etkileri: (Arteriollerde vazodilatasyon yapcdr.). Beyin demi, flashing, Lupus like syndrom, angina, arpnt, baars. NOT2: Alfa metil dopa laktasyonu etkilemedii iin postpartum kullanlabilir. 3.Eklampsi tedavisi: Ayn ajanlara ilaveten rezistan vakalarda Diazepam, Fenitoin, Morfin kullanlr. Eklampsinin asl tedavisi doumdur. Eklampsi yada HELLP sendromu nedeniyle C/S uygulanacaksa en iyi anestezi epidural anestezidir. Mmkn deilse genel anestezi uygulanabilir. Ama spinal anestezi kontrendikedir.
Sv verilmesi gerektiinde en uygunu Ringer Laktattr. Anemi varsa en uygun olan eritrosit suspansiyonu vermektir. Eklampside maternal mortalite %1-20dir. Antihipertansif ted. postpartum 1 hf devam etmelidir. Eklampsi ve HELLP send %30 postpartum grlr. Eklampsi sonras HELLP gelime ihtimali %5-10dur.
DrTus.com
DrTus.com
HELLP SENDROMU (Hemoliz, Elevated Liver enzymes, Low Platelet counting) ntravaskler hemoliz sonucu fibrinojen azalr, trombosit azalr, fibrin ykm rnleri artar. KC enzimleri ve bilirubin artar. Tketim koagulopatisi sonucu DC geliir. Eritrosit ykm maternal kanda Fe ve karboksi Hb dzeyini arttrr. Mortalite %50. Tedavisinde ayn medikasyonlara ek olarak Taze plazma Trombosit suspansiyonu Sv replasman (Ringer laktat) HELLP send sonraki gebeliklerde tekrarlama ans %3-20 olduu iin sonraki gebelikte aspirin nerilir.
GEBELK VE DABET Gebelik diabetojenik bir periyoddur. Bunun nedeni: strojen ve progesteron Kortizol Prolaktin, GH hPL Plasental nslinazdr. Maternal kanda artm glikoz fetusa geer, fetal insulin salnmn arttrr, insulin fetal growth faktr etkisi gstererek, fetal somatik byme, ya dokusu artna yani fetal MAKROZOMye yol aar.
WHTE SINIFLANDIRMASI Class A,B,C,D,R, F, H, T ye kadar giden diabetik hasta gruplarn snflandrmtr. A ve B dndaki gruplarda gebelik kontrendikedir. Gestasyonel Diabet: lk kez gebelikte balayan yada farkedilen glikoz intoleransdr. Diabetin Gebelie etkileri Maternal Etkiler Hipoglisemi ,hiperglisemi, nslin ihtiyacnda art (Doumda ve doum sonras insulin ihtiyac azalr.) Enfeksiyon Preeklampsi ve eklampsi riski 4 kat artar. Nefropati, retinopati, nropati (karpal tnel send) Polihidramnios Maternal mortalite artar. Fetal Etkiler Perinatal lm Konjenital anomali (En sk kardiak anomali, nral tp defekti, sakral agenezi ) Preterm eylem Makrozomi (Beyin hari tm dokular makrozomiden etkilenir) Respiratuar distress Hiperbilirubinemi leriki hayatnda arm DM riski Hipoglisemi, hipokalsemi TARAMA: Tm gebelere 24-28. hflarda 50 gram oral glikoz ykleme testi yaplr.
DrTus.com
DrTus.com
Oral Glikoz Ykleme testi: 50 gr oral glikoz almn takiben 1 saat sonra venz kan alnarak plazma glikoz dzeyi baklr. Pl. Glikozu <140mg/dL ise normal Pl. Glikozu >140mg/dL ise anormal kabul edilip OGTT yaplr. Pl. Glikozu >200mg/dL ise alk pl. glikozu baklr ve >140mg/dL ise Diabet tans konur.
3 saatlik OGTT: gn sre ile 250 gr glikoz ieren diet Son gn 10-14 saat alk Alk kan ekeri alnr. 100gr glikoz verilip, 1., 2., 3. saatte kan ekeri baklr. Somogy-Nelson Kriterleri Plazma Glikoz dzeyi ALIK 105mg/dL 1. SAAT 190mg/dL 2. SAAT 165mg/dL 3. SAAT 145mg/dL ki veya daha fazla deer yksekse DM tans konur. Bir deer yksekse snr kabul edilerek 1 ay sonra tekrarlanr. Tedavi: Diyet + Egzersiz + nslin (1/3 kristalize, 2/3 NPH) NOT: Neonatal mortalitenin en nemli nedeni konjenital malformasyonlardr. Rh/ rh UYGUNSUZLUU Anne Rh (-), baba Rh(+), fetusun Rh (+) olduu durumda izoimmnizasyondan bahsedilir. Maternal dolama geen fetal eritrositler zerindeki Rh antijenine kar oluan maternal Anti-Rh IgG antikorlarn plasental dolam ile tekrar fetusa geerek fetal eritrositleri ykma uratmalar ile tablo geliir. Fetustaki etkilere eritroblastosis fetalis denir. Anne ile fetus arasnda ABO uygun iken Rh/rh uygunsuzluu varsa annenin izoimmne olma riski %16 ken, ABO uygunsuzluu da varsa bu oran %1-2ye dmektdir. nk maternal dolama geen eritrositler izoimmnizasyonu balatamadan yklmaktadr. Rh pozitif baba heterozigot ise fetus %50 Rh pozitif, homozigot ise fetus %100 Rh pozitif olacaktr. Rh uygunsuzluu ilk ocukta % 1-8 ABO uygunsuzluu ilk ocukta % 40 gzlenir. Fetustan anneye 0.1 ml bile kan gemesi izoimmnizasyonu balatr. Fetomaternel kanama u sebeperle olabilir : Spontan abortus D&C Amniosentez Doum Abdominal travma
DrTus.com
DrTus.com
Plasenta previa Plasenta previa Plasenta dekolman Fetal lm C/S Annede antikor oluumu (anti-D IgG) 6 hafta ile 6 ay arasnda gerekleir. 20. Gebelik haftasndan nce fetomaternal kanama riski ok azdr. Sentizasyonun % 50si 20-34. Haftalarda, %50si 34-40. Haftalarda olmaktadr. Bu yzden 20. Gebelik haftasnda nce indirekt coombs testi (-) olsa bile daha sonraki haftalarda tekrar edilmelidir. Fetusta hematopoiez : 0-10 haftalarda Yolk-sac (Ekstramedller) 10-24. haftalarda Karacier (Ekstramedller) 24. Haftalardan sonra Kemik iliinde (medller) Eritroblastlar ekstramedller yapld iin, ekstramedller hemotopoiez gstergesidir. Retiklositler ise hem ekstramedller hem de medller kaynakldr. Anneden geen antikorlarla kaplanan fetal eritrositler retikloendotelial hcreler tarafndan yklr. Bunun sonucunda fetal anemi, hepatosplenomagali, kalp yetmezlii, hipoproteinemi, ascit, hidrops fetalis meydana gelir (eriteoblastosis fetalis) Hemoliz rnleri olan heme ve bilirubin doum sonrssnds hayattehdit edicidir. Nrotoksik olan indirekt bilirubine balanarak bazal ganglionlarda ker ve kernikterus oluur. zlem :Rh (-) annede 20, gebelik haftasnda indirekt coombs testi (IDC) (_) ise 28. Ve 34. (*) haftalarda 300 mikrogram Rhogam yaplmaldr.Doum sonras bebek Rh(+) ve IDC (-) , direkt coobs (DC) (-) ise 300 mikrogram Rhogam daha yaplmaldr.300 mikrogram Rhogam 30 ml fetal kanamay , 15 ml Rh (+) fetal eritrositi ntralize eder. pheli olgularda anne kanndaki fetal HP aratrlr (Kleihauer Betke testi)
Spontan abortus sonras 50 mikrogr rhogam Amniosentez , antepartum kanama , doum , D&C sonras 300 mikrogrrhogam Amniosentez , antepartum kanama , doum , D&C sonras 300 mikrogrrhogam yaplmaldr.
Yaklam : DC <1/16 ise USG takibi , 2-3 haftada bir test tekrar ve 39.Haftada dourtulur. DC >1/16 ise risk belirlenir.Risk ; DC > 1/32 ise %10 hidrops fetalis DC > 1/16 ise %25 hidrops fetalis DC > 1/128 ise %50 hidrops fetalis sz konusudur. Takiben amniosentez yaplr. 23-25 Gebelik haftalarnda amnion svsndaki bilirubini lmeye yarar.450 dalga boyunda optik dansitesi llr ve gestasyonel haftaya gre Liley Erisi
DrTus.com
DrTus.com
ile deerlendirilir.Liley erisi 28.haftadan sonra anlamldr.28.haftadan nce en anlaml olan kordosentezdir. Liley erisine gre ZON1: Fetusta etkilenme yoktur, 2-4 haftada bir amniosentez tekrarlanr , deiiklik olmuyorsa 38.haftada sonlandrrlr.DNA tiplemesi ile Rh tayini. ZON2: Orta iddette hastalk sz konusudur.DNA tipi Rh ( - ) ise terme kadar beklenir.DNA tipi Rh ( + ) ise her hafta amniosentezi tekrarla , zon1 ise bekle , zon3 ise sonlandr. ZON3: iddetli hastalk belirtisidir. Hb>8g/dL dir. 34 haftadan kk ise inrauterin infzyon , 34 haftadan bykse hemen dourtulup exchange transfzyon yaplmaldr.(O (-), Htk:%80 olan kan 10-15 ml/dk verilir.)ntrauterin transfzyon 10 gnde bir tekrarlanmaldr.Ama fetus Htk ini %45 e karmaktr. fetusta ascit varsa hemoglobin normalin !/3 altna dmtr.(Kesin bulgu) Kordosentez endikasyonlar : 1. Fetus <28 hafta ve DC >1/16 ise 2. Zon 3te ise 3. Fetal hareketlerde azalma 4. DC titrasyonunda ykselme 5. Anormal doppler , USGde ascit bulgular 6. Fetal sinuzoidal ritm ve bozuk traseler Rh uygunsuzluunda doum ekli >36 hafta ise vaginal aksi halde C/Sdir. Anne Rh(+) iken DC (+) ise lgG tespiti yaplmaldr. Sklkla lgM yapsnda Lewis Antikorlardr ve plasentadan gemez.
Exchange tranfzyon KORD BLRUBN > 5 mg/dl
Fetal Arlk
Fetoterapi
1000-1500 gr
< 5 mg/dl
> 10 mg/dl > 15 mg/dl KORD Hb < 13 g/dl
1500-2000 gr 2000-2500 gr
< 10 mg/dl < 15 mg/dl > 13 g/dl
Anne st sarl : 3 -20 -diol stte varsa glukuronil transferaz inhibe eder. ABO UYGUNSUZLUU : Rh/rh uygunsuzluuna gre ok daha nadir grlen, daha hafif geen tiptir. Sarlk 24 saatten ksa srer, fototerapiye yant iyidir. PUERPERUM
DrTus.com
DrTus.com
Doumdan sonra, gebelik oluan fizyolojik ve anatomik deiikliklerin regrese olmas iin gereken periodu kapsar. 3 ksmda incelenir. 1. Yakn (immediate) puerperium : Doumdan sonraki ilk 24 saat. 2. Erken (early) puerperium : postpartum birinci haftann sonunu kapsar 3. Ge puerperium : Genital organlarn involusyonu iin gereken sreyi kapsar. ( Postpartum 6 hafta ) Uterin involusyon : Bu sre daha ziyade miyometrial hcre boyutlarnda azalma sonucu oluur. Gebelikteki sex steroidlerin doumla azalmas uterin kollejenaz aktivitesini ve proteolitik enzimlerin serbestlemesini artrr. Doumdan sonra uterus gbek hizasndadr. Postpartum 1. Haftada tamamlanmtr. Doumdan sonra oluan uterin kontraksiyonlarnolutuu arya doum sonu arlar (afterpains) denir ve multiparlarda nulliparlara oranla daha sk olup 2-3 gn srer ( doum arlar gibi rahatsz edici deildir ) Endometrium : Desidua basalisdeki stroma ve bezlerden endometrial rejenerasyon oluurken desidua sperfisialis lochia (loi) olarak atlr. Srayla, Lochia rubra (4gn), Fusca (4-6 gn), Seroza (6 gn), Flava (6gn), Alba (4 gn) eklindedir. Servix : Tam iyileme ve reepitelizasyon postpartum 6-12 hafta sonra olur. vajen antepartum durumuna 3. Haftada dner. Yrtlan hymen mukozal fibrz nodller eklinde iyileir ve carunculae myrtiformes ad verilir. Karn kaslarnn involusyonu iin 6-7 haftaya gerek vardr. riner sistem : BUN puerperiumda artar. Hormonlar : Doumdan hemen sonra plasental hormonlarn kan seviyeleri azalr. HPLnin maternal serum seviyeleri 1. Gn sonunda llemaz dzeye iner. HCG, postpartum 11-16. Gnde tamamen kaybolur. Plasma prolaktini gebelik boyunca artarak 200 ng/mlye ykselir. Doumdan sonraki 2 hafta boyunca azalarak gebelik ncesi dneme geri dner ancak emziren kadnlarda seviyelere yksek kalr ( Eer emzirme gnde 1-3 defa olursa serum prolaktin seviyeleri postpartum 6 ayda normal seviyelere iner, ancak gnde 6 kez emzirme oluyorsa 1 yldan daha uzun sre seviyeleri yksek kalr). FSH ve LH seviyeleri btn kadnlarda postpartum 10-12. Gnlerde dktr. Puerperal Komplikasyonlar A. Postpartum Hemoraji: Normal vajinal doumu takiben 500cc, C/Syi takiben ise 1000 cc kanama normal olarak kabul edilir. Eer doum uterin atoni geliirse unlar yaplr. -Damar yolu almas ve uygun kan bulunmas -Uterus masaj, -Uterus kompresyonu (bir el yumruk yaplarak vajende dier el ise abdomen konularak uterus antevert pozisyonda tutularak sktrlr) Metherjin, Oksitosin, PGF2, PGE2, cerrahi (Bilateral ili internal arter ligasyonu veya histerektomi) Ancak uterin atoni kara verilmeden mutlaka doum kanal laserasyon veya uterus iinde plasental paralarn kalp kalmadnn kontrol edilmesi gereklidir. B. Postpartum nfeksiyonlar: Puerperal dnemde febril morbidite doumdan 24 saat sonra yaplan iki farkl ate lmnde, atein 38 0C veya daha fazla olmas durumudur. Puerperal dnemde grlen atein kayna olarak ilk incelenmesi gereken sistem genital traktstr. En sk grlen patojenler anaerobik nonhemolitik streptokoklardr (anaerobik peptostreptokoklar). 1. Endometri: En sk grlen puerperal infeksiyon endometrittir. Genellikle postpartum 3. gnde ate ykselir. Taikardi, uterus hassasiyeti ve krgnlk mevcuttur. Loi genellikle bol ve kt kokuludur. Enfeksiyon parametriuma ve pelvik peritona yaylabilir. Paralitik ileus geliebilir. Pelvik peritonit oluabilir ki ciddi komplikasyonlar abse oluumu, pelvik tromboflebit, DC, septik
DrTus.com
DrTus.com
ok ve infertilite geliimidir. Ampisilin + aminoglikozid rejimine yant vermeyen olgularda bakteriodes fragilisden phenilmeli ve klindamisin eklenmelidir. 2. Uriner trakts infeksiyonlar: ounluu koliform bakteriler tarafndan oluturulur. 3. Septik ven tromboflebit: Fibrinojen, faktr VII, VIII, X ve trombositler postpartum 1 hafta yksek seviyede kalrlar. mmobilite, infeksiyon ve travma tromboza meyli arttrr. Postpartum gnlerce sren, ara ara pik yapan ate kombine antibiotik tedavisine ramen dmez. stirahatte taikardi vardr. Olgu tabloya ramen olduka iyi grnr. Gebnellikle ovarian ven tutulumu vardr ve tek tarafldr. Heparin ile dramatik iyileme olur. C. Dier medikal komplikasyonlar: 1. Postpartum kardiomiyopati: Daha nce kalp hastal olduu bilinen kadnlarda postpartum orta derecede RDS ve gs ars ile birlite sol kalp yetmezlii bulgular gelitiren kadnlarda akla gelmesi gereken patolojidir. Postpartum 3-5 aylda dahi oluabilir. Digital ve antikoaglasyonla tedavi edilir. 2. Postpartum eklampsi: Postpartum 14. gne kadar oluabilir. Kalm plasental paracklarn etyolojide rol oynad iddia edilmektedir. Epilepsi metabolik, infeksiyz, hipertansif ve serebrovaskler hastallardan ayrt edilmelidir. 3. Postpartum psikoz: Geni bir psikiatrik bozukluklar spektrumunu ierir (izofren, manik-depresif psikoz, psikonroz ve depresyon) . Affektif bozukluklar daha sktr. Erken semptomlar paranoya ve yemek yemeyi reddetmektir. Depressif ruh hali gsterenler ksa bir sre sonra manik ataklar geirir. Psikiatrik bozukluk tipine gre tedavi verilir. Nadiren puerperal psikoz folik asid eksikliinde ortaya kabilir.
Postpartum mmunizasyon Rh zoimmunizasyonundan korunma: Rh (+) ocuk douran Rh (-) anneye postpartum Rh0 (D) mmun globulin enjeksiyonu anneyi sensitazyondan korur. Doumda anneye geen fetal kan miktar 0.5 ml.den azdr. Ancak bu miktar sensitizasyonu balatr. Aadaki kriterlere sahip kadnlara postpartum 72 saat iinde 300 mg Rh0 (D) immun globulin (RhoGAM) .M yaplmaldr. 1. Anne Rh (-) olmaldr 2. ocuk Rh (+) olmaldr 3. Kord kannda Coombs testi (direkt) negatif olmaldr. Eer gebilikte transplasental hemoraji olumusa (neonatal annemi veya dier EBFin klinik bulgular mevcutsa) maternal dolamdaki fetal kan miktarn belirlemek iin KleihauerBetke Smear testi veya D testi yaplr ve RhoGAM dozu buna gre ayarlanarak anneye verilir. (300 g RhoGAM maternal kandaki 15 ml D-pozitif eritrositleri ortadan kaldrr) Postpartum kontrasepsiyon Postpartum 6-8 hafta boyunca genital vazokonjesyon, vajinal lubrikasyon ve distansiyon ile orgasm younluu azdr. 12 haftada seksel yant paternleri gebelik ncesi dneme geri dner. te yandan psotpartum abstinans en azndan 3 hafta boyunca salanlaldr. Laktasyon (-) kadnlarda en erken ovulasyon 33. gnde, laktasyon (+) kadnlarda ise en erken ovulasyon 49.
DrTus.com
DrTus.com
gnde gzlenir. Kontrasepsiyona laktasyon (+) olgularda 1. ayda, laktasyon (-) olgularda ise 3. haftada balanlmaldr. Kombine OKlar st miktarn azaltr. Depo etkili progesteronlar irregular kanamaya sebep olurlar. Minipillde bu yan etki ok daha azdr. Laktasyon spresyonu Emzirmeyi durdurmak ve gslere sk bandaj (48-72 saat sresince), Sentetik strojenler-DES ve etinil stradiol- (meme dokusunda galaktopoiessi inhibe ederler aslnda prolaktin sekresyonunu arttrrlar), klomifen (prolaktin sekresyonunu azaltr) strojen +androjen kombinasyonu (testerone enanthate ve stradiol valerat) dier bir yntem. En etkili ve gvenli olan ise bromokriptin (dopamine reseptr agonisti) verilmesidir. PGE2de prolaktin sekresyonunu azaltarak laktasyonu inhibe eder. Doumdan sonra plazma strojen, progesteron ve hPL dmeden laktasyon balamaz. strojen ve progesteron laktalbmin sentezini inhibe ederken, hPL alveolar prolaktin reseptrlerine balanarak prolaktinin etki etmesini nler. nsan plasentas diskoid, desidual, hemokorial ve koryoallontoikdir. Fertilize ovum bir taraftan blnrken dier taraftan da transportuma devam eder ve 67.g n blastokist meydana gelir ki bu ovumun implante olacak halidir. Sitotrofoblastlar oalarak daha matr olan ve hCGninasl kayna olan transisyonel hcreleri oluturur. Bu hcreler birleerek multinkleuslu sinsityotrofoblastlar oluturur ki bunlarda desidual invazyonun ana unsurudur. Trofoblastik invazyon sonucu desidual tabakada meydana gelen fibrinoid dejenerasyon alanna Nitabuch tabakas denilir. Maternal ve fetal hcrelerin kar karya geldii alanda bulunan Nitabuch tabakas immunoprotektif bir bariyer oluturur. Trofoblastlarn etrafnda intervillz saha ile temas eden bazal plak yzey katna Rohr tabakas denir. Blastokistinimplante olduu desiduaya desidua basalis, blastokisti evreleyen ve uterustan ayran desiduaya desidua kapsularis, geri kalan tm endometriuma ise desidua parictalis denilir. 14-16. gebelik haftasndan sonra gestasyonel kese tm uterin kaviteyi doldurur ve d. kapsularis ile d. parietalis birleerek desidua veray oluturur. Plasentann en sk grlen geliim anomalisi ekstrakoryal plasentadr. Plasenta sirmuvallata ve plasenta sirkummarjinata ekstrakoryal plasentann varyasyonlardr. Plasentann strojen sentezi yapabilmesi iin androjenleri aromatize etmesi gerekir. Fetal adrenalden salglanan DHEASO4 major kaynaktr. Plasental kaynakl peptidler: hCG hPL hCC SP1 PAPP-A PP5 PP1 PP12 Onkomodlin ACTH ve MSH benzeri hormonlar Ana kayna plasenta olan steroid progesterondur. Plasenta ve fetal kaynakl hormon estrioldr. Korpus luteum kaynakl hormon relaksindir. Maternal-plasental-fetal kaynakl hormonlar estron ve estarioldr.
DrTus.com

Obstetri K

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Obstetri K

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Obstetri K

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DrTus.

Tamir yileme Ar Anatomik btnlk Kan kayb Disparoni 4.derece yrtk

Dilatasyon Silinme Seviye Cx.ierii CX. pozisyon 1.Amniotomi 2.Prostaglandin E2 3.Oxytocin

Tm.ler Hidramnios Prematrite TANI Byk fontanel Aln geli Yz geli

Pelvik defor. Hidrosefali ri fetus

oul gebelik Nral tp def. Plasenta previa

BULGU Byk fontanel Frontal kemik, burun kk Burun, gzler ve ene

FTAL AP TP Oksipito-frontal ap Mento-oksipital ap Trachelo-bregmatik ap

Azald durumlar Down send (trizomi) Mol hidatiform (GTNler)

Tip I diabet Maternal kilo art

Exchange tranfzyon KORD BLRUBN > 5 mg/dl

> 10 mg/dl > 15 mg/dl KORD Hb < 13 g/dl

< 10 mg/dl < 15 mg/dl > 13 g/dl

You might also like