MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA LIJEENJE DEPRESIVNIH POREMEAJA

Abdulah Kuukali Alma Bravo-Mehmedbai Alma Dubur-Kulenovi

Sarajevo, 2007.

Prof. dr sc. Abdulah KUUKALI, redovni profesor, ef Katedre za psihijatriju, neurologiju i med. psihologiju Medicinskog fakulteta u Sarajevu, ef Klinike za psihijatriju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Prim. dr sc. Alma BRAVO-MEHMEDBAI, spec. psihijatar, Klinike za psihijatriju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Prim. dr Alma DUBUR-KULENOVI, spec. psihijatar, Klinike za psihijatriju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Predgovor Primjena dijagnostiko-terapijskih vodia u pristupu i tretmanu odreenih bolesti je ope prihvaena praksa u savremenoj medicini. U cilju obezbjeenja kvalitetne zdravstvene usluge, kao i standardizacije dijagnostike i terapije, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je meu prvima na podruju Federacije Bosne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izdavanja dijagnostiko-terapijskih vodia. Formirani su struni ekspertni timovi, koji su, svako iz svoje oblasti, dali prijedloge tema, odnosno procedura i postupaka, koji su prilagoeni situaciji u naoj zemlji, a koji su komparabilni sa savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu. Dijagnostiki i terapeutski stavovi bazirani su na velikim multicentrinim studijama i/ili konsenzusima ekspertnih timova ili radnih grupa. Cilj dijagnostiko-terapijskih vodia je: Primjena savremenih doktrinarnih stavova u dijagnostici i terapiji, Standardizacija dijagnostikih i terapijskih procedura, Usvajanje standarda za medicinski nadzor, Racionalizacija trokova zdravstvene zatite, Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijekova, Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih planova, Razvijanje internih edukacionih programa, Razvijanje i implementacija dobre lijenike prakse i dobre klinike prakse, Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata.

Uspostava dijagnostiko-terapijskih vodia e olakati i racionalizirati rad lijenika, posebno lijenika porodine/obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zatiti, te omoguiti dobivanje podataka za izradu osnovnog paketa usluga koji se nansira kroz obavezno zdravstveno osiguranje. Skuptina Kantona Sarajevo je svojom Odlukom Br.01-0523603/04 od 28.10.2004., kao i Odlukom o dijagnostiko-terapijskim vodiima Sl.novine Kantona Sarajevo, 26/05, utvrdila osnovne principe dijagnostike i lijeenja koje su duni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sarajevo. Dijagnostiko-terapijski vodii su in extenso dostupni i na web stranici Kantona Sarajevo www.ks.gov.ba Radna grupa

www.ks.gov.ba

SADRAJ

1. DEPRESIJA 1.1 Epidemiologija 1.2 Etiologija 1.3 Simptomi i klinika sila 1.4 Dijagnoza 1.5 Tok i prognoza 1.6 Poremeaj funkcionalnosti 1.7 Lijeenje depresije
zdravstvenoj zatiti 1.7.2 Dijagnostika evolucija i koordinacija usluga 1.7.3 Nespecini uinci lijeenja i placebo 1.7.4 Farmakoloko lijeenje 1.7.5 Psiholoko lijeenje 1.7.6 Nivo usluga i druge intervencije 1.7.7 Stepeniasti sistemi usluga

6 6 7 9 11 12 14 15
15 16 19 20 21 22 22

1.7.1 Prepoznavanje, dijagnostika i upuivanje u primarnoj

1.8 Preferencije bolesnika, psihoedukacija i meusobna podrka 2. SMJERNICE ZA LIJEENJE A. Voenje sluaja B. Lijeenje u akutnoj fazi C. Faza kontinuiranog lijeenja D. Faza odravanja E. Diskontinuiranje aktivnog tretmana 3. REFERENCE 27 32 46 46 48 50 24

1. DEPRESIJA Ovaj vodi obrauje nain lijeenja i voenja sluaja oboljelih od depresivnog poremeaja u primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zatiti. Tokom proteklih godina terminologija i dijagnostiki kriteriji su se uvelike izmijenili, pa je vano naglasiti da se ovaj tekst odnosi samo na one poremeaje koje prepoznaje MKB 10 (Meunarodna klasikacija bolesti, deseta revizija, SZO 1992), odnosno na: depresivnu epizodu (F 32), povratni depresivni poremeaj (F 33), mijeani anksiozno depresivni poremeaj (F 41.2). Vodi ne obrauje lijeenje i voenje sluaja pridruenih poremeaja raspoloenja kao to je bipolarni poremeaj ili distimija. 1.1. Epidemiologija Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije, trenutno je, depresija u ukupnoj populaciji etvrti najvaniji zdravstveni problem. Na osnovi epidemiolokog praenja u svijetu postoji kontinuirani porast broja depresivnih osoba to ukazuje da e depresija do 2020. godine postati drugi svjetski zdravstveni problem, a gledajui samo ensku populaciju, zdravstveni problem broj jedan. Najmanje svaki deseti ovjek ima ansu da jednom u ivotu oboli od depresije. Bolest se moe javiti od djeje do starije dobi. Najee se javlja od 25-e do 40-te godine ivota, ali u 50 posto sluajeva bolest se moe pojavi i ranije. U dobi iznad 60 godina, prema istraivanjima, javlja se 10 posto depresija. Anksiozne simptome ima oko 90 posto depresivnih bolesnika, a 50 posto bolesnika, istovremeno zadovoljava kriterije za anksiozni poremeaj (komorbiditet). Depresija je najee epizodni povratni poremeaji, a spolna raspodjela je 2:1 u korist ena. Procjenjuje se da se tokom ivota unipolarna depresija moe javiti u oko 10 posto ena, i 6 posto mukaraca. Nii socio-ekonomski status je proporcionalan sa stopom prevalencije za depresiju. Utjecaj edukacije se jasnije vidi u po-

pulaciji mukaraca nego u ena (vie godina formalne edukacije manja stopa prevalencije depresije). Urbana sredina ima viu stopu prevalencije od ruralne (Meltzer,1995). Studije beskunika ukazuju na visoku prisutnost depresije, a jedna od studija navodi broj od 60% (Gill ,1996). Povieni rizik pojavljivanja depresivnog poremeaja postoji kod postojanja depresije u obiteljskoj anamnezi, alkoholizma i gubitka roditelja prije 11-te godine ivota. Ovi epidemioloki podaci, naravno ne mogu biti izravno koriteni u interpretaciji kauzaliteta. Prema epidemiolokim podacima 15 posto depresivnih bolesnika poini suicid, te je depresija bolest koja znaajno utjee na smrtnost, ne samo zbog suicida, nego i zbog utjecaja na nastanak i ishod lijeenja somatskih bolesti. Depresija uzrokuje velike ekonomske gubitke u zajednici. Broj osoba s depresivnim poremeajem raste kontinuirano od poetka prolog stoljea u svim industrijaliziranim zemljama svijeta.

1.2. Etiologija Velike varijacije u klinikoj slici depresije, toku i ishodu reektiraju se i na spektar teoretskih objanjenja njene etiologije koja ukljuuje genetike teorije, biohemijske i endokrine teorije, psiholoke teorije i socijalne teorije. Nema dvojbe da je naglasak na zikoj, a osobito endokrinoj teoriji uzroka depresije bio potkrijepljen opservacijama da neke somatske bolesti, primjerice diabetes, kardijalne bolesti, hipertireoidizam, Cushingov sindrom, Addisonova bolest i hiperprolaktinemijska amenoreja, poveavaju rizik obolijevanja od depresije. (Cassano & Fava, 2002) Genetika istraivanja i istraivanja djelovanja antidepresivnih lijekova ukazala su na znaaj biologijske podloge depresije. Tako je rizik obolijevanja od tog poremeaja u obiteljima bolesnika od depresije 2-3 puta vei nego to je to sluaj u opoj populaciji. Bioloku osnovu depresije predstavlja pore-

meaj ravnotee prijenosnika ivanih impulsa (neurotransmitera). Prijenos impulsa (informacije) izmeu dviju ivanih stanica ne moe se odvijati izravnim kontaktom, ve taj prostor (sinaptiku pukotinu) premotavaju posebne hemijske tvari (neurotransmiteri) koje se oslobaaju iz zavretka jedne ivane stanice, prelaze sinaptiku pukotinu, veu se na posebna mjesta (receptore) susjedne ivane stanice i tako prenose podraaj. Najzastupljeniji neurotransmiteri su serotonin, noradrenalin, dopamin, acetilkolin i drugi. Dugo se vremena u poremeaju neurotransmiterskih sustava, osobito noradrenergikog i serotoninergikog, tragalo za uzrokom nastanka depresije. Ta teorija je u sebi objedinila niz klinikih zapaanja i eksperimentalnih istraivanja, meutim, nije uspjela na zadovoljavajui nain objasniti zato uz terapiju antidepresivima, koji gotovo neposredno nakon uzimanja poveavaju razinu neurotransmitera u sinapsi, ne dolazi do promptnog poboljanja klinikog stanja bolesnika.. Odgovor, vjerojatno, lei u injenici da je antidepresivima potrebno vrijeme za izazivanje odreenih promjena, odnosno za korekciju promjena koje su izazvale depresiju. Budui da su svi neurotransmiterski sustavi meusobno funkcionalno povezani, teko se moe za promjene u depresiji okriviti samo jedan od njih. Radi se najvjerojatnije o dinamikom meuodnosu, gdje je jedan ili vie sustava odgovorno za poetak promjena na to se nadovezuju druge promjene. Strukturalne i funkcionalne slikovne tehnike (MRI; fMRI) prikazale su neuroanatomske abnormalnosti u prefrontalnoj, limbiko-paralimbikoj i strijatalnim regijama koje su karakteristine za depresivne bolesnike, snienu aktivnost i slabu meusobnu povezanost ovih regija. Uoene disfunkcije su mnogo tee kod psihotinih depresivnih pacijenata, ali se u toku lijeenja sa antidepresivima (SSRI) abnormalnosti korigiraju, a depresivni simptomi reduciraju. Premda su sve teorije nastanka depresije nale potporu u istraivakim i epidemiolokim studijama niti jedna od njih do danas nije u cijelosti usvojena. Veina strunjaka vjeruje da svi

navedeni faktori doprinose vulnerabilnosti pojedinca za depresiju, ali nain interakcije ovih faktora i njihovog utjecaja na pojavu samog poremeaja u odreene individue (a kod odreene ne), ostaje da bude razjanjen. U okviru modela stres vulnerabilnost, ovi faktori vulnerabilnosti u interakciji sa aktualnim socijalnim okolnostima, zajedno, djeluju kao okida za pojavu depresivne epizode. U skladu sa gore navedenim, somatske bolesti se takoer smatraju znaajnim ivotnim stresom. Prisutnost depresije u obiteljskoj anamnezi doprinosi veem riziku za depresiju oba spola, a rana traumatska iskustva, brani problemi i razvod, zapostavljanje i ziko zlostavljanje nedvojbeno poveavaju rizik osobe za razvoj depresije. Uloga aktualnih ivotnih okolnosti kao to je siromatvo, nedostatak smjetaja, nezaposlenost i kronine somatske i duevne bolesti je jasno vidljiva ak i u povrnim analizama epidemiologije depresije. Kao najznaajnije prediktivne faktore za depresiju kod ena, jedna britanska studija izdvaja: troje ili vie djece u dobi ispod 14 godina, odsustvo povjerljive i bliske veze sa drugom osobom, nezaposlenost. Ipak, koliko god atraktivno djelovala interpretacija etiologije depresije pomou modela stres-vulnerabilnosti, u realnom ivotu nju uvijek ne podravaju injenice: neke epizode depresije javljaju se u potpunoj odsutnosti stresnih dogaaja, a takoer mnoge od ovih stresnih dogaaja ne slijedi depresija. 1.3. Simptomi i klinika slika Depresija podrazumijeva irok spektar mentalno zdravstvenih problema koje karakterizira odsutnost pozitivnog afekta (gubitak interesa i zadovoljstva u uobiajenim aktivnostima i iskustvima), snieno raspoloenje i cijeli spektar pridruenih emocionalnih, kognitivnih, zikih i bihevioralnih simptoma. Razlikovanje promjena raspoloenja kod depresije od uobiajenih uktuacija raspoloenja kod zdravih osoba ponekad predstavlja problem; perzistencija, intenzitet kao i pridrueni sim-

ptomi kao i stupanj poremeaja funkcionalnosti predstavljaju osnovu za ovo razlikovanje. U velikoj depresivnoj epizodi su raspoloenje i afekt najee nereaktibilni na okolnosti i ostaju snieni tijekom itavog dana, premda kod nekih bolesnika postoje dnevne varijacije raspoloenja pa se ono postupno poboljava u toku dana da bi slijedeeg jutra nakon buenja opet bilo snieno. U nekih bolesnika raspoloenje moe biti reaktibilno na pozitivna iskustva i dogaaje premda ove elevacije raspoloenja nisu dugo odrive, a depresivni osjeaji se ubrzo ponovo javljaju. Bihevioralni i ziki simptomi najee ukljuuju plaljivost, iritabilnost, socijalno povlaenje, poremeaj spavanja (insomnija ili hipersomnija), egzacerbaciju preegzistentnih bolnih stanja, bolove koji predstavljaju posljedicu miine napetosti kao i druge bolove, snien ili povien apetit (koji katkada vodi do znaajnog gubitka ili porasta tjelesne teine), snien libido, zamor i snienu aktivnost, premda su i agitacija i izraena anksioznost vrlo esti. Usporedo s ovim postoji gubitak interesa i zadovoljstva u svakodnevnom ivotu, osjeaji krivnje, bezvrijednosti, snieno samopotovanje i samopouzdanje, osjeaj bespomonosti i beznadenosti, suicidalna ideacija, pokuaji samoozljeivanja pa i suicid. Depresiju esto prate i anksiozni simptomi pa se u ovim okolnostima mogu postaviti tri dijagnoze: (1) depresija, (2) anksiozni poremeaj, (3) mijeani poremeaj anksioznosti i depresije, ovisno o tome koja konstelacija simptoma dominira klinikom slikom. U dodatku, prezentacija depresije mijenja se s godinama, kod mladih ljudi nalazimo vie bihevioralnih simptoma, dok kod starijih prevladavaju somatski simptomi sa manje pritubi na snieno raspoloenje (Quitkin et al, 1991). Kod bolesnika kod kojih je prisutna vrlo izraena tipina klinika slika koja ukljuuje i znaajne psihomotorne simptome (usporenost ili agitaciju) sa pridruenim spektrom somatskih simptoma govorimo o melankolinoj depresiji ili depresiji sa melankolinim karakteristikama. Bolesnici sa klinikom slikom teke depresije mogu razviti i psi10

hotine simptome (halucinacije i/ili sumanute ideje) koje su najee tematski konzistentne sa negativnim samo-optuujuim kognicijama i snienim raspoloenjem koje tipino nalazimo u velikoj depresiji, premda neki bolesnici mogu razviti i raspoloenju nekongruentne psihotine simptome (Andrews & Jenkins, 1999). U ovom sluaju moe biti teko razlikovati ih od simptoma koje nalazimo kod drugih psihotinih poremeaja, kao to je na primjer shizofrenija. 1.4. Dijagnoza Dijagnostiki kriteriji i metode klasikacije doivjeli su znaajne promjene u proteklim godinama, a razvoj operacionalnih dijagnostikih kriterija poveao je relijabilnost dijagnoze. MKB-10 se slui dogovorenom listom od 10 simptoma depresije i daje podjelu depresivne epizode u etiri grupe: bez depresije (manje od 4 simptoma), blaga epizoda (4 simptoma), umjerena (5 6 simptoma), i izraena (7 simptoma i vie, sa ili bez psihotinih simptoma). Simptomi moraju biti prisutni najmanje dva tjedna. to je depresivna epizoda izraenija manja je vjerojatnost spontanog oporavka. Bolesnici sa blagim depresivnim simptomima koje se via u primarnoj praksi se esto spontano oporave, ali ove epizode mogu biti perzistentne ili predstavljati prijelazna stanja u razvoju ozbiljnijih oblika bolesti. Blaga depresija takoer predstavlja faktor vulnerabilnosti, stanje u kojem postoji vea vjerojatnost da kao reakciju na ivotne stresove ovi bolesnici razviju izraenije oblike poremeaja. Vano je naglasiti da je katkada teko realistino evaluirati dijagnozu jednostavnim prebrojavanjem simptoma, i za ovo postoje odreeni dokazi: kliniari uz ovo uzimaju u obzir i faktore prethodne anamneze kao i obiteljskog optereenja za psihijatrijske poremeaje, kao i stupanj pridruene disfunkcionalnosti prije postavljanja konane dijagnoze. Unato napretku koji je postignut u poveanju relijabilnosti dijagnoze depresije, ovakav napredak nije pratio i odgovarajui porast validnosti dijagnoze. Ovo je djelomice posljedica irine dijagnostike kategorije velike depresije, drugim dijelom posljedica nedostatka zikalnih pretraga koje mogu potvrditi dijagnozu, a ta11

koer dijelom i posljedica naeg nedovoljnog razumijevanja specine etiologije ovog poremeaja. Dijagnostiki pristup koji fokusira na simptomima koristi se u najveem broju suvremenih istraivanja, a bit e koriten i u ovom Vodiu, naglaava razlike izmeu tipova depresije (npr. unipolarna nasuprot bipolarne), kronicitetu, recidiviranju i rezistenciji na lijeenje. Ipak, depresivni pojedinci se takoer uvelike razlikuju po svojoj osobnosti, premorbidnim potekoama (npr. seksualno zlostavljanje), trenutnim potekoama u vezama ili drutvenom funkcioniranju, a svi ovi faktori mogu znaajno utjecati na ishod depresije. Takoer je vrlo esto da depresivni bolesnici imaju i komorbidne psihijatrijske poremeaje kao to su anksioznost, socijalna fobija, panine atake i razliiti poremeaji osobnosti. (Brown et al, 2001.) Diferencijalna dijagnoza depresije moe zadavati potekoe, a osobito je vano naglasiti znaaj diferencijalne dijagnoze izmeu unipolarne i bipolarne depresije pri emu je valjana anamneza jedan od kljunih faktora za razlikovanje ova dva poremeaja, a dijagnostike greke se snano odraavaju na koncept lijeenja i tok poremeaja. 1.5. Tok i prognoza U prosjeku se prva velika depresivna epizoda javlja sredinom treeg desetljea ivota. Iako ona moe nastupiti bilo kada od djetinjstva do starije dobi, veliki broj bolesnika razvija prve depresivne simptome ve u djetinjstvu ili adolescenciji. I jednako kako postoje varijacije u inicijalnoj klinikoj slici depresivnog poremeaja, tako se iste razliitosti registriraju u oblicima prodromalnog stanja. Neke osobe doivljavaju razliite simptome mjesecima prije razvoja pune klinike slike depresije, primjerice anksioznost, fobije, blae depresivne simptome, panine atake; druge osobe mogu razviti veliku depresivnu epizodu brzo, vrlo esto nakon znaajnog stresnog dogaaja. Ponekad klinikom slikom dominiraju somatski simptomi to esto rezultira u brojnim nepotrebnim dijagnostikim pretragama prije nego to promjena raspoloenja postane vidljiva.

12

Uvrijeeno je miljenje da je depresija vremenski ogranien poremeaj koji traje otprilike 6 mjeseci i slijedi ga kompletan oporavak. Unato tome studija mentalnih poremeaja u 14 centara iz cijelog svijeta SZO ukazuje na to da je 66% oboljelih od depresije nakon godinu dana jo uvijek zadovoljavalo dijagnostike kriterije za psihijatrijski poremeaj, a za 50% ispitanika radilo se o depresiji. (Simon et al 2002.) U ovoj studiji epizode depresije koje su bile ili neprepoznate ili nelijeene od strane lijenika ope prakse imale su slian ishod kao i lijeene epizode; no ipak ove potonje su bile blae kod kontrolnog pregleda. (Goldberg et al, 1998.) U meta-analizi 12 studija depresije u starijih ljudi, ishod depresivnog poremeaja bio je u prosjeku osrednji ili lo; 20% ispitanika je umrlo, a skoro 40% je jo uvijek bilo depresivno. (Cole et al, 1999.) Otprilike, polovica bolesnika koji su imali veliku depresivnu epizodu nee iskusiti ponovne epizode ovog poremeaja, dok e preostala polovica imati opetovane epizode depresije. Ovaj poremeaj ima izraenu tendenciju recidiva kao i drugi psihijatrijski poremeaji, npr. shizofrenija. Dakle, 50% bolesnika e imati barem jo jednu depresivnu epizodu (Kupfer, 1991), a kod depresije sa ranim poetkom osobito postoji poveana vulnerabilnost za relaps. Nakon druge ili tree epizode depresije, rizik daljnjeg relapsa raste na 70%, odnosno 90% (Kupfer, 1991). Stoga, premda je ishod poremeaja openito dobar kada govorimo o prvoj depresivnoj epizodi, kod povratnog depresivnog poremeaja dugoroni ishod je znatno loiji, a mnogi bolesnici imaju izraenu patnju koja traje godinama. Ponekad recidivi slijede sezonski obrazac pa ih se onda naziva sezonskim afektivnim poremeajem. Termin refrakterna depresija koristi se za depresivni poremeaj u kojem nije registriran znaajan terapijski odgovor na dva ili vie antidepresiva koji su davani sekvencijalno i to u adekvatnoj dozi i adekvatnom vremenu. Ovaj termin je nedostatan jer ne uzima u obzir podtipove depresije, hronicitet, relaps ili recidiv, a takoer ne uzima u obzir psihosocijalne faktore koji mogu interferirati sa oporavkom.

13

1.6. Poremeaj funkcionalnosti Depresija je najei psihijatrijski poremeaj i jedan od najznaajnijih uzroka radne nesposobnosti u cijelom svijetu. 1990. je predstavljala etvrti po redu uzrok nesposobnosti za rad u cijelom svijetu, a predvianja su da e 2020. biti drugi najei uzrok odsustva s posla. (Svjetska banka, 1993.) Poremeaji mentalnog zdravlja imaju jednak udio u ukupnoj radnoj nesposobnosti kao i somatske bolesti. Osim subjektivne patnje pojedinca, utjecaj depresije na socijalno i radno funkcioniranje, ziko zdravlje i mortalitet je izrazito znaajan. Utjecaj na ziko zdravlje stavlja depresiju u istu ravninu sa najznaajnijim hroninim bolestima dananjice kao to su dijabetes, hipertenzija i artritis. (Cassano & Fava, 2002.) Depresivni poremeaj znaajno umanjuje radnu sposobnost to utjee na osobni i obiteljski prihod, ali i na drutveni prihod bilo to kroz manju koliinu ubranog poreza, poveana izdvajanja za bolovanje ili povienu stopu nezaposlenosti. ire drutvene posljedice ukljuuju sve veu ovisnost o socijalnim i mirovinskim slubama sa neizbjenim negativnim efektom na samopouzdanje i samopotovanje, poremeaj socijalnog funkcioniranja, ukljuujui i oslabljene komunikacijske vjetine za vrijeme bolesti, ali i poremeene odnose sa drugim ljudima koji dugorono rezultiraju iz ovoga, osiromaujui mreu podrke to se osobito pogorava nakon opetovanih epizoda depresije. Stigma koja je openito povezana sa psihijatrijskim poremeajima (Sartorius, 2002), kao i uvrijeeno poimanje da su depresivni ljudi neuravnoteeni, neurotini i iritirajui (Priest et al, 1996) moe rezultirati u oklijevanju depresivnih bolesnika da se obrate za strunu pomo. Depresija, takoer moe egzacerbirati bol i patnju koji su posljedica somatske bolesti, ali i negativno utjecati na ishod njihovog lijeenja. Na primjer, kod oboljelih od infarkta miokarda (AIM) smrtni ishod je znaajno ei kod bolesnika koji razviju depresivne simptome nakon AIM; ne samo neposredno nakon infarkta nego i u godini nakon koronarnog incidenta. U jednoj populacijskoj studiji je pronaeno da su srani bolesnici koji su imali
14

depresiju imali vei rizik od smrti zbog kardijalnih uzroka u usporedbi sa sranim bolesnicima koji nisu imali depresiju, ali i da su depresivni pojedinci koji nisu imali sranu bolest imali povean rizik od kardijalnog mortaliteta. (Pennix et al, 2001.) Sline studije koje se odnose na druge somatske bolesti ukazuju na poveani rizik od smrtnog ishoda kada postoji komorbidni depresivni poremeaj. (Cassano & Fava, 2002.) Samoubojstvo je uzrok 1 posto od ukupnog broja smrti; gotovo dvije treine samoubojstava deava se kod depresivnih pojedinaca. (Sartorius, 2001.) Ponekad depresija dovodi i do nasilja prema drugima, ak i do ubojstva. Ipak, mnogo je ei, a predstavlja i znaajniji uzrok radne nesposobnosti utjecaj koji depresivni poremeaj ima na socijalnu i okupacionu funkcionalnost pojedinca. Negativni utjecaj na brane i obiteljske odnose je takoer esto prisutan, a depresija roditelja nerijetko dovodi do zanemarivanja djece, a potom i znaajnih psiholokih potekoa djece. (Ramachandani & Stein, 2003.) 1.7. Lijeenje depresije Osnovne prepreke lijeenju depresije lee u tome to se mnogi bolesnici ne obraaju za pomo u sistemu zatite mentalnog zdravlja, kao i u tome to su mnogi sluajevi depresije u primarnoj zatiti neprepoznati. Stoga su u strategiji zatite mentalnog zdravlja SZO (SZO, 2001.) osnovne komponente poboljanje prepoznavanja i lijeenje depresije u primarnoj zdravstvenoj zatiti. 1.7.1. Prepoznavanje, dijagnostika i upuivanje u primarnoj zdravstvenoj zatiti

Na 1000 stanovnika od 130 sluajeva depresije (ukljuujui i blage oblike), samo njih 80 e zatraiti pomo lijenika ope

15

prakse. Najei razlozi za ovakvo ponaanje su slijedei: mislio sam da mi nitko ne moe pomoi (28%), nisam smatrao potrebnim da se obratim lijeniku (17%), mislio sam da e samo proi (15%), bilo me sram da o tome sa nekim razgovaram (13%), strah od posljedica (npr. lijeenje, pretrage, psihijatrijska hospitalizacija) 10%. (Priest et al, 1996.) Od 80 bolesnika koji su zatraili pomo lijenika ope prakse, 49 nisu prepoznati, najvie zbog toga to je razlog konzultacije bio neka somatska tegoba, a ne u tome da su bolesnici smatrali da imaju psihiki problem, unato jasnom prisustvu simptoma depresije. (Kisely et al, 1995.) Od onih koji su prepoznati kao depresivni veina je tretirana na nivou primarne zdravstvene zatite, a samo 1 od 5 bolesnika upuivan je na pregled i lijeenje specijalisti (Goldberg & Huxlkey, 1980). Moe se zakljuiti da su bolesnici sa izraenijim oblikom poremeaja i oni koji su sami prezentirali svoj problem kao psiholoki, imali veu vjerojatnost da budu prepoznati kao depresivni u primarnoj zdravstvenoj zatiti, od onih koji su problematizirali neobjanjive somatske tegobe. Jasno je da ovo rezultira jednim nepoeljnim stanjem, u kojem veliki broj ljudi koji pate od simptoma depresije sa svim njenim linim i socijalnim posljedicama nee biti prepoznat. Ako se 50% depresivnih bolesnika nikada ne obrati lijeniku, 95% nikada ne bude upueno specijalisti, a jo kod mnogo njih depresivni simptomi nisu prepoznati, jasno je da ovo predstavlja znaajan problem za primarnu zdravstvenu zatitu. Pokuaji da se povea prepoznavanje depresije u primarnoj zatiti ukljuuju izradu vodia kao to je ovaj, predavanja i diskusije, trening vjetina (osobito komunikacijskih vjetina), kao i poboljavanje komunikacije i izmjene informacija unutar sistema zdravstvene zatite. 1.7.2. Dijagnostika evaluacija i koordinacija usluga

Kada imamo u vidu nizak postotak detekcije i prepoznavanja depresivnog poremeaja, onda je posve jasna vanost postojan-

16

ja potrebnih dijagnostikih vjetina kod profesionalaca zaposlenih u primarnoj zdravstvenoj i mentalnoj zdravstvenoj zatiti. Ovo se odnosi na sposobnost procjene klinikih simptoma, ali i socijalnih okolnosti i rizika koji ovi bolesnici mogu predstavljati za sebe ili druge. Ovo je tim vie vano zbog injenice da je depresija povezana sa visokom stopom suicidalnosti, velikom ansom recidiva, i visokim osobnim i drutvenim trokovima. Ekasna evaluacija bolesnika koja ukljuuje i evaluaciju rizika i koordinacija usluga lijeenja koja nakon toga slijedi predstavljaju faktore koji mogu doprinijeti boljem ishodu i stoga trebaju biti sveobuhvatni. Svi zdravstveni radnici koji su ukljueni u dijagnostiku i koordinaciju njege trebaju imati visoke specijalistike standarde tako da se dijagnostici i stvaranju plana lijeenja moe pristupiti strukturirano. U starijih depresivnih bolesnika treba izvriti i procjenu njihovog zikog zdravlja, ivotnih i stambenih okolnosti kao i socijalne izolacije. Poeljno je ukljuivanje slube socijalne skrbi i drugih slubi ako je to potrebno. Kada su depresivni simptomi udrueni sa anksioznim simptomima, prvi prioritet je najee lijeenje depresije. Psiholoke komponente lijeenja depresije obino reduciraju anksioznost, a mnogi antidepresivi imaju i sedativno/anksioltiko djelovanje. Kod donoenja odluka o nainu lijeenja depresivnog bolesnika, zdravstveni radnik treba opcije tretmana prodiskutirati sa bolesnikom, uzimajui u obzir kod odluivanja i druge faktore kao to je prethodna anamneza, obiteljska anamneza za depresiju, terapijski odgovor na odreeni lijek u prethodnim epizodama i prisutnost pridruenih problema kao to su potekoe u socijalnim ili interpersonalnim odnosima. Zdravstveni radnici trebaju pitanja o suicidalnosti direktno u intervjuu sa bolesnikom. Potrebno je zasebno evaluirati suicidalne ideje, namjere i planove. Ako je depresivni bolesnik evaluiran kao visoko suicidalan potrebno je razmotriti hospitalizaciju ili angairati dodatnu podrku u smislu eih kontakata, direktnih ili telefonskih.

17

Profesionalci trebaju savjetovati bolesnike i lanove obitelji da obrate panju na promjene raspoloenja, negativistinost i beznae i suicidalne ideje, osobito za vrijeme perioda visokog rizika, kao to je na primjer period zapoinjanja terapije ili promjene u medikamentoznom lijeenju kao i periodi visokog osobnog stresa. Takoer ih je potrebno savjetovati da u sluaju zabrinutosti odmah kontaktiraju odgovarajue profesionalce u slubi zatite mentalnog zdravlja. Profesionalci trebaju procijeniti da li bolesnici sa izraenim suicidalnim rizikom imaju adekvatnu socijalnu podrku i da li im je poznato gdje se mogu obratiti za pomo. Kada bolesnik predstavlja znaajan rizik za sebe ili druge potrebno ga je hitno uputiti na evaluaciju u specijalistiku ustanovu gdje je mogua hospitalizacija. Kod izostanka terapijskog odgovora na nekoliko strategija augmentacije i kombiniranog lijeenja, bolesnika je potrebno uputiti subspecijalisti za lijeenje depresivnih poremeaja. Evaluacija bolesnika koji se upuuju u specijalistike ustanove treba ukljuivati punu procjenu simptoma i suicidalnog rizika, a kada je mogue i podatke o prethodnom lijeenju. Procjena psihosocijalnih stresora takoer treba biti obavljena, osobito kada je u pitanju hronina ili rekurentna depresija. U specijalistikoj ustanovi nakon pomnog pregleda podataka o prethodnom lijeenju treba razmotriti potrebu ponovno pokuaja odreenog vida lijeenja koji nije u cijelosti proveden, ili bolesnik u njemu nije adekvatno suraivao. Potrebu za hospitalizacijom treba razmotriti kod bolesnika kod kojih je prisutan znaajan rizik suicida ili samoozljeivanja. Tok i priroda depresivnog poremeaja je pod znaajnim utjecajem psiholokih, socijalnih i zikih karakteristika bolesnika. Ovi faktori imaju znaajan utjecaj kako na inicijalni izbor metode lijeenja tako i na vjerojatnost koristi od ovih intervencija za bolesnika. Ovo treba imati na umu kod inicijalne evaluacije bolesnika.

18

Potreba za to boljom evaluacijom depresivnih bolesnika zahtijeva i kontinuirano poboljavanje ovih vjetina kod profesionalaca mentalnog zdravlja. Kada se tretman bolesnika odvija i u primarnoj i u sekundarnoj zdravstvenoj zatiti, potrebno je postii jasan dogovor izmeu profesionalaca o odgovornosti i terapijskom praenju bolesnika, a plan lijeenja treba podijeliti i sa bolesnikom kao i (kada je to prikladno) sa lanovima njegove obitelji. 1.7.3. Nespecini uinci lijeenja i placebo Oni bolesnici koji se obrate za lijeenje depresije i budu stavljeni na listu ekanja se takoer s vremenom polako oporavljaju. Posternak i Miller (2001.) prouavali su 221 bolesnika na listi ekanja za 19 studija specinog lijeenja depresije, i pronali da se 20% ispitanika znaajno poboljalo nakon 4 do 8 tjedana, a nakon est mjeseci dolo je do poboljanja kod ak 50% ispitanika. Njihova je procjena da 60% ispitanika koji se oporavljaju na placebo i 30% onih koji pokazuju odgovor na specino lijeenje antidepresivom zapravo doivljavaju spontano izljeenje simptoma. Ranija studija Coryella i suradnika (1994.) pratila je 114 ispitanika sa nelijeenom depresijom u toku 6 mjeseci: prosjeno trajanje epizode iznosilo je 6 mjeseci, a 50% ispitanika ulazilo je u remisiju nakon 25 tjedana. Ovdje je vano naglasiti visoku stopu relapsa i recidiva koja je prisutna kod depresije. Unato razlikama u grupama ispitanika Furukawa i suradnici (2000.) su pokazali da bolesnici koji se lijee kod psihijatra imaju znaajno bolji ishod: prosjeno vrijeme do oporavka iznosilo je 3 mjeseca, a 26% ispitanika oporavilo se nakon 1 mjeseca, 85% nakon 1 godine, a 88% nakon dvije godine. Placebo uinak u ispitivanjima psihijatrijskih lijekova moe biti tako velik da je ponekad teko identicirati specine farmakoloke uinke. Ovo se osobito odnosi na ispitanike uvrtene u ire i heterogenije dijagnostike kategorije. Lijeenje depresije predstavlja jasan primjer ovoga (Kirsch i suradnici, 2002.) I lijek ili ne-

19

ki drugi specini tretman depresije u usporedbi sa bolesnicima u kontrolnoj grupi (na listi ekanja) u ispitivanju blage do umjerene depresije proizvode znaajnu i otprilike podjednaku redukciju simptoma depresije. Kada se uinak antidepresiva u ovoj dijagnostikoj grupi usporedi sa placebom, ne nalaze se klinike signikantnosti. (Kirsch et al, 2002.) Uzimajui u obzir sve vei fokus na istraivaku pristrasnost, moe se pretpostaviti da neki lijekovi ili drugi specini tretmani blage depresije, ne nude nikakvu prednost nad placebom. Ipak, najvjerojatnije je da bolja denicija podgrupa u istraivakim studijama moe pokazati jasnije i znaajnije razlike lijeenja u usporedbi sa placebom. 1.7.4. Farmakoloko lijeenje Antidepresivi predstavljaju kamen temeljac farmakolokog lijeenja depresije u etrdesetak godina. Tricikliki antidepresivi (TCA) pojavili su se u pedesetim godinama prologa stoljea sa prvim predstavnikom, imipraminom. Nain djelovanja ovih lijekova za koji se pretpostavlja da je odgovoran za njihovu sposobnost korekcije raspoloenja je u njihovoj sposobnosti da inhibiraju ponovni povrat monoamina, ukljuujui noradrenalin (NA), 5-hidroksitriptamin (5-HT) i dopamin (DA). Antidepresivi zapravo najsnanije inhibiraju ponovni povrat NA i 5-HT, a manje DA. Antidepresivno djelovanje inhibitora monoamnioksidaze (MAOI) otkriveno je sluajno, istovremeno kada i TCA, pedesetih godina prologa stoljea. Pojava triciklikih antidepresiva bila je izrazito dobrodola u vremenu u kojem specini oblici tretmana depresije nisu postojali. Ipak, njihovo prihvaanje bilo je znaajno reducirano zbog nuspojava ovih lijekova koje su posljedica njihovog antikolinerinog, histaminergikog djelovanja i djelovanja na druge receptorske sisteme. Takoer, predoziranje TCA nosi znaajan mortalitet i morbiditet, to osobito oteava njihovu upotrebu u bolesnika koji imaju suicidalne ideje. Kao odgovor na nuspojave i toksinost TCA, razvijaju se nove klase antidepresiva, a one ukljuuju: inhibitore ponovne po-

20

hrane serotonina (IPPS) kao to je na primjer uoksetin; lijekove koji hemijski nalikuju TCA, ali su razliiti od njih, kao to je na primjer trazodon; kao i cijeli dijapazon hemijski nesrodnih supstanci kao to je mirtazapin. Ekasnost i prol nuspojava ovih lijekova se razlikuju, a mehanizam djelovanja se opet povezuje sa sposobnou za poveanje koncentracija monoamina u sinaptikoj pukotini, pri emu opet neki lijekovi vie utjeu na NA, neki na 5-HT, a neki djeluju na oba ova monoamina. Pored antidepresiva u lijeenju depresije koriste se i drugi lijekovi sami ili u kombinaciji sa antidepresivima, primjerice litijeve soli ili antipsihotici. Upotreba ovih lijekova je, uglavnom rezervirana za tee, hronine ili psihotine oblike depresivnog poremeaja. Na kraju, potrebno je napomenuti da nauni dokazi ukazuju na to da farmakogenetike varijacije mogu imati znaajan utjecaj na ekasnost i podnoenje antidepresiva. Za vjerovati je da e daljnja istraivanja u ovom podruju dovesti do razvoja kliniki upotrebljivih farmakogenetikih markera za to u ovom trenutku ne postoji dovoljno podataka da bi se oni mogli pretoiti u upotrebljive preporuke. 1.7.5. Psiholoko lijeenje Freud je 1917. objavio alovanje i melankoliju koja najvjerojatnije predstavlja prvu modernu psiholoku teoriju uzroka, znaenja i psiholokog lijeenja depresije. Nakon ovog pionirskog djela nastao je veliki broj teorija i metoda psihoterapije depresije i drugih psiholokih poremeaja. Specine psihoterapijske metode za lijeenje depresije datiraju unatrag 30 do 40 godina, a istraivanja njihove ekasnosti su jo recentnija pojava. Veliki broj ovih teorija (premda ne sve) vuku korijene iz Freudove psihodinamske teorije, ali fokusiraju na lijeenju tegoba depresivnih bolesnika odbacujui rigidnost psihoanalitike metode. (Fonagy, 2003.) Tek pojava kognitivnih i bihevioralnih pristupa u psihoterapiji stavlja naglasak na naunoistraivake dokaze ekasnosti psihoterapije, i prvi puta daje mjerljive i usporedive rezultate.

21

Psihoterapijske tehnike ija je ekasnost dokazana i koje se najee koriste za lijeenje depresivnih bolesnika ukljuuju: kognitivno bihevioralnu psihoterapiju (KBT), bihevioralnu terapiju (BT), interpersonalnu psihoterapiju (IPT), savjetovanje, kratkotrajnu psihodinamsku psihoterapiju kao i partnersku i branu terapiju. Dijapazon psihoterapijskih intervencija posljednjihgodina sve vie raste i ovi su oblici lijeenja openito vie prihvaeni od samih bolesnika. 1.7.6. Nivo usluga i druge intervencije

Uzimajui u obzir kompleksnost organizacije zdravstvenih usluga kao i varijacije u uslugama koje se mogu pruiti (bolniko, ambulantno lijeenje, parcijalna hospitalizacija, timovi u zajednici), odabir optimalne intervencije za specine grupe korisnika privlai sve vie interesa, kako na nivou donoenja mentalne politike tako i na istraivakom nivou. Upotreba RCT (randomizirane kontrolirane studije) istraivake metodologije ovdje ima znatnih potekoa, na primjer, koritenje usporedbe sa standardnim uslugama. Stoga su rezultati ovih studija u SAD-u teki za primjenu ili analizu u zemljama koje imaju drugaije standardne usluge. 1.7.7. Stepeniasti sistem usluga

Slika u ovom odjeljku prikazuje model stepeniastog sistema usluga. Ovaj model naglaava razliite potrebe depresivnih bolesnika koje ovise o karakteristikama njihove depresije i njihovim linim i socijalnim okolnostima kao i o odgovorima koji se oekuju od sistema usluga. Ovaj stepeniasti sistem usluga prua okvir u kojem se moe organizirati usluge koje podravaju i bolesnike i njihove lanove obitelji, ali i zdravstvene radnike u prepoznavanju i angairanju najekasnijih terapijskih intervencija.

22

Tko je odgovoran za lijeenje? Stepenica 5: Hospitalizacija Krizni timovi Stepenica 4: Specijalistila skrb, Krizni timovi

to je fokus? Suicidalni rizik, samo-zanemarivanje, zaputenost Refrakterna, recidivirajua, atipina i psihotina depresija, kao i ona sa velikim rizikom Umjerena ili teka depresija

Vrsta aktivnosti Farmakoterapija, Kombinirane terapije, EKT Farmakoterapija, Psiholoke intervencije, Kombinirane terapije Farmakoterapija, Psiholoke intervencije, Socijalna podrka Praenje, Voena samo-pomo, Kratke psiholoke intervencije Evaluacija

Stepenica 3: Tim CMZ i obiteljske medicine Stepenica 2: Tim CMZ i obiteljske medicine Stepenica 1: Obiteljska medicina

Blaga depresija Detekcija

Neke osobe kod kojih timovi primarne zatite prepoznaju depresiju ne ele prihvatiti farmakoterapiju, a kod nekih e ionako doi do remisije i bez lijekova. Zbog ovoga kod blagih oblika depresije brojni lijenici primarne zatite preferiraju strategiju opservacije i ekanja. Ovaj pristup mogu pratiti opi savjeti i psihoedukativne mjere, osobito savjeti o reguliranju ritma budnost-spavanje i strukturiranja dnevnih aktivnosti. Drugi bolesnici su voljni prihvatiti i uistinu su im potrebne medicinske, psiholoke i socijalne intervencije. Zbog toga se njima mogu predloiti kompleksnije usluge. Razne intervencije koje mogu pruiti razni lanovi tima u primarnoj zatiti su se pokazale korisnima. Lijeenje depresije u primarnoj zatiti, ipak, esto ne daje zadovoljavajue rezultate u nedostatku optimalnih smjernica za lijeenje (Donoghue & Tyler, 1996.) pa su ishodi lijeenja is-

23

pod onih koje je mogue ostvariti. (Ross et al. 2002.) Kao to je izneseno ranije, samo jedan od pet bolesnika na ovom nivou usluga zahtijevat e upuivanje specijalistima, najee zbog izostanka terapijskog odgovora, nepotpunog odgovora ili recidiva depresije. Naravno, bolesnici kod kojih postoji suicidalnost ili imaju psihotinu depresiju, takoer trebaju biti upueni specijalisti. I konano, jedan vrlo mali broj bolesnika zahtijevat e psihijatrijsku hospitalizaciju gdje mogu biti pod cjelodnevnom paskom medicinskog osoblja i dobiti razliite specijalistike intervencije. Za bolesnike sa blagom depresijom koji odbijaju psihijatrijske usluge ili koji se po miljenju lijenika primarne zatite mogu oporaviti i bez njih, potrebno je zakazati kontrolni pregled (i evaluaciju) za dva tjedna (opservacija i ekanje). Zdravstveni radnici trebaju stupiti u kontakt sa bolesnicima koji ne dolaze na kontrolni pregled. Bolesnicima sa blagim oblikom depresije mogu biti korisne i samo psihoedukacijske mjere kao to je savjetovanje o higijeni spavanja i noenju sa simptomima anksioznosti. 1.8. Preferencije bolesnika, psihoedukacija i meusobna podrka Danas postoji veliki broj razliitih mogunosti lijeenja depresije. Svaka od ovih metoda ima svoju vlastitu ili kombinaciju opih i specinih nuspojava i mehanizama djelovanja, i ove se metode mogu koristiti na raznim nivoima zatite mentalnog zdravlja, od primarne zatite do specijaliziranih ustanova. Imajui ovo u vidu moramo biti svjesni vanosti pruanja informacija bolesniku i kada je to potrebno i mogue lanovima njegove porodice ili mree podrke na nain i jezikom koji je razumljiv i jasan. Bolesnicima su potrebne informacije o toku lijeenja, moguim nuspojavama i ishodu lijeenja. Pisani materijali u obliku letaka ili broura sroeni laikim jezikom olakavaju zdravstveno prosvjeivanje i pruaju priliku bolesnicima da izraavaju svoje

24

preferencije za tretman i da prave informirani izbor inei ih tako ravnopravnim partnerima u lijeenju. Ovo znaajno utjee na saradnju u lijeenju i time poboljava ishod lijeenja. Princip informirane suglasnosti postaje sve vie nunom komponentom lijeenja, a ovo je osobito vano kod bolesnika sa tekim oblicima depresije ili u sluajevima prisilne hospitalizacije. Imajui u vidu velike drutvene i ekonomske trokove povezane sa depresivnim poremeajem i njegovim lijeenjem, bolesnici i lanovi njihovih obitelji mogu se obratiti za pomo grupama podrke i grupama za samo pomo. Ovo je takoer vano u cilju promicanja suradnje izmeu bolesnika, njihovih obitelji i zdravstvenih radnika na svim nivoima zatite zdravlja i mentalnog zdravlja. Vei broj razliitih metoda lijeenja moe biti jednako ekasan za bolesnike sa depresijom, osobito za one koji imaju blagi ili umjereni oblik ovog poremeaja i kod kojih nije prisutan znaajan rizik samoozljeivanja. Bolesnikove preferencije i izbor kao i ishod prethodnog lijeenja treba uzeti u obzir prije odluivanja o planu lijeenja. Potrebno je obratiti panju esto prisutnoj zabrinutosti i strahu od uzimanja lijekova. Bolesnicima je potrebno objasniti da se tolerancija i ovisnost na antidepresive ne razvijaju kao i da uzimanje lijekova ne predstavlja znak slabosti ili kukaviluka. Bolesnicima (i lanovima obitelji kada je to prikladno) treba dati informacije o prirodi, toku i lijeenju depresije ukljuujui i informacije o moguim nuspojavama lijekova. U razgovoru sa bolesnicima i lanovima njihove obitelji zdravstveni radnici trebaju koristiti svakodnevni jezik neoptereen izrazima koje koriste u profesionalnom argonu. U toku razgovora potrebno je provjeriti i osigurati da su pruene informacije u cijelosti razumljive i shvaene. Kada se koriste struni izrazi, njih je potrebno objasniti bolesniku na prihvatljiv i razumljiv nain. Kada god je mogue bolesniku treba dati pisani materijal, broure ili letke namijenjene bolesnicima i napisane jezikom koji je razumljiv laicima.

25

Preporuuje se voditi detaljnu dokumentaciju o lijeenju, osobito kod bolesnika koji imaju recidivirajui oblik depresije, teku ili psihotinu depresiju kao i kod onih koji su podvrgnuti prisilnoj hospitalizaciji ili prisilnom lijeenju. Bolesnicima i lanovima njihovih obitelji treba dati informacije o grupama podrke i grupama za samo pomo i ohrabriti ih da uzmu udjela u njihovim aktivnostima.

26

2. SMJERNICE ZA LIJEENJE A. Voenje sluaja U toku formulacije plana lijeenja kao i u toku svih naknadnih faza lijeenja treba imati u vidu slijedee principe psihijatrijskog voenja sluaja: 1. Dijagnostika evaluacija Utvrdite da li bolesnik kvalicira za dijagnozu depresivnog poremeaja Utvrdite da li postoji psihijatrijski ili somatski komorbiditet U procjenu ukljuite slijedee elemente:
Povijest sadanje bolesti i sadanji simptomi Prethodna psihijatrijska anamneza, ukljuujui simptome manije Podaci o sadanjem lijeenju i terapijskom odgovoru na prethodne metode lijeenja Opa somatska povijest bolesti Anamneza o zloupotrebi psihoaktivnih supstanci ivotna anamneza (npr. psihomotorni razvoj, reakcije na prijelazne faze u ivotu, znaajni ivotni dogaaji) Socijalna, radna i obiteljska povijest Pregled lijekova koje bolesnik koristi i koje je koristio u prolosti Psihiki status Somatski pregled Rezultati dijagnostikih pretraga koje su indicirane

27

2. Evaluacija sigurnosti bolesnika i drugih

Procjena suicidalnog rizika je od sutinske vanosti (vidjeti Tablicu 1.) Ako bolesnik manifestira suicidalne ili homicidalne ideje, namjere ili planove, potrebno je intenzivno praenje Ako je ovaj rizik znaajan razmotriti potrebu hospitalizacije Ipak, imati u vidu da je naa sposobnost da predvidimo pokuaj suicida ili njegovo izvrenje vrlo skromna.

Tablica 1: Evaluacija rizika

Prisutnost suicidalnih ili homicidalnih ideja, namjera ili planova Pristup sredstvima za izvrenje ovih namjera i stupanj opasnosti ovih sredstava Prisutnost psihijatrijskih simptoma, imperativnih halucinacija ili izraene anksioznosti Prisutnost zloupotrebe alkohola ili psihoaktivnih supstanci Povijest o postojanju i ozbiljnosti prethodnih pokuaja Porodina povijest za suicid ili homicid.

3. Evaluacija i oslovljavanje poremeaja funkcionalnosti

Poremeaj podrazumijeva decit u interpersonalnim odnosima, radu i stanovanju kao i decit u medicinskim ili drugim zdravstvenim potrebama Osloviti identicirane decite (npr. bolovanje)

28

4. Odreivanje settinga (mjesta) lijeenja

Odredite odgovarajui setting lijeenja uzimajui u obzir slijedee: Kliniko stanje (izraenost simptoma, komorbiditet, suicidalni rizik, homicidalni rizik, stupanj funkcionalnosti) Postojei sistem podrke Sposobnost bolesnika da se adekvatno brine za sebe, daje pouzdane povratne informacije psihijatru i surauje u lijeenju) Kontinuirano ponovno evaluirajte optimalni setting prilikom praenja bolesnika Razmotrite potrebu za hospitalizacijom ukoliko bolesnik: predstavlja znaajnu prijetnju sigurnosti sebe ili drugih (u sluaju da bolesnik odbija predloeno mjesto lijeenja u ovoj situaciji i prisilna hospitalizacija moe biti validna opcija) kada je poremeaj vrlo izraen, a bolesnik nema adekvatnu mreu podrke (u ovoj situaciji i intenzivni dnevni tretman moe biti prikladna opcija) ima odreene komorbidne psihijatrijske ili somatske poremeaje, ili u toku ambulantnog lijeenja nije bilo adekvatnog terapijskog odgovora.

29

5. Stvaranje i odravanje terapijske alijanse (terapijskog saveza)

Od velike je vanosti obratiti panju na potrebe i pitanja koja preokupiraju bolesnika i njegovu obitelj Biti svjestan vanosti transfernih i kontratransfernih pitanja.

6. Praenje psihijatrijskog statusa i sigurnosti

Pratiti kod bolesnika promjene u destruktivnim impulsima prema sebi i drugima. Temeljito i pomno pratiti promjene u psihikom statusu, ukljuujui depresivne simptome, ali i potencijalne komorbidne simptome. Razmotriti potrebu za ponovnom klinikom evaluacijom kada se simptomi znaajno mijenjaju ili se javljaju novi simptomi.

7. Psihoedukacija za bolesnika i kada je to prikladno za njegovu obitelj

Potrebno je naglasiti da je depresivni poremeaj stvarna bolest Edukacija o lijeenju pomae bolesniku da donosi informirane odluke, da bude svjestan moguih nuspojava lijeenja i da surauje u lijeenju.

30

8. Mjere za poveanje terapijske komplijanse (suradljivosti)

U svrhu poveanja komplijanse potrebno je naglasiti: Podrobno objasniti kada i kako uzimati lijekove Objasniti tipini dvotjedni ili trotjedni interval nakon kojeg je mogue registrirati prve znakove poboljanja Objasniti potrebu za nastavljanje uzimanja propisanog lijeka i nakon to su se simptomi povukli Objasniti potrebu da se prekidanje medikamentozne terapije radi postupno i u suradnji sa lijenikom koji je propisao lijek Dati upute to initi ako doe do bilo kakvih tekoa.

Poboljati komplijansu starijih bolesnika kroz pojednostavljivanje reima uzimanja lijekova i minimiziranje trokova.

Razmotriti potrebu za psihoterapijskim intervencijama u sluajevima ozbiljne ili perzistentne nesuradljivosti.

9. Prevencija ranih znakova relapsa

Obavijestiti bolesnika (a kada je to prikladno i obitelj) o postojanju znaajnog rizika za relaps. Educirati bolesnika (i obitelj) o tome kako prepoznati rane znakove i simptome nove epizode.

31

Naglasiti potrebu za traenjem strune pomoi u sluaju pojave simptoma relapsa zbog pravodobnog sprjeavanja razvoja pune klinike egzacerbacije.

B. Lijeenje u akutnoj fazi 1. Izbor naina inicijalnog lijeenja (vidjeti sliku 1. str. 37) A. Farmakoterapija
Izraenost depresivne epizode Blaga Farmakoterapija Antidepresivi ukoliko to preferira bolesnik Umjerena do izraena Antidepresivi predstavljaju optimalni izbor lijeenja (ukoliko nije planiran EKT) Sa psihotinim simptomima Antidepresivi plus antipsihotici ili EKT

Karakteristike koje upuuju na to da je medikamentozna terapija tretman izbora ukljuuju slijedee: Podatak o prethodnom pozitivnom odgovoru na medikanmentoznu terapiju Znaajna izraenost simptoma Znaajni poremeaj spavanja, apetita ili agitacija Pretpostavka da e biti potrebna terapija odravanja Preferencija (elja) bolesnika Nedostatak dostupnih alternativnih metoda lijeenja

32

1. Izbor naina inicijalnog lijeenja (vidjeti sliku 1. str. 25 u ovom tekstu)

B. Samo psihoterapija Ako je izraenost depresivne epizode blaga ili umjerena, koristite psihoterapiju, ukoliko je to preferencija bolesnika Karakteristike koje upuuju na upotrebu psihoterapije ukljuuju slijedee: Prisutnost znaajnih psihosocijalnih stresora Intrapsihiki konikt Interpersonalne potekoe Komorbidni poremeaj linosti Trudnoa, laktacija ili elje za ostvarivanjem trudnoe Preferencija bolesnika 1. Izbor naina inicijalnog lijeenja (vidjeti sliku 1) C. Kombinirani tretman psihoterapija i farmakoterapija Razmotriti kombinaciju psihoterapije i farmakoterapije ukoliko je izraenost depresivne epizode blaga do umjerena sa kliniki signikantnim psihosocijalnim pitanjima, interpersonalnim problemima ili postoji komorbidni poremeaj linosti.

33

Druge karakteristike koje upuuju na izbor kombiniranog tretmana ukljuuju slijedee: Podatak o prethodnom samo parcijalnom odgovoru na monoterapijske modalitete Slabo pridravanje plana lijeenja (kombinirati farmakoterapiju sa psihoterapijskim pristupom koji fokusira na suradljivost u lijeenju) 1. Izbor naina inicijalnog lijeenja (vidjeti sliku 1)

D. Elektrokonvulzivna terapija Razmotriti upotrebu EKT ukoliko je prisutna bilo koja od slijedeih karakteristika: Depresivna epizoda jakog stupnja izraenosti simptoma sa znaajnim poremeajem funkcionalnosti Psihotini simptomi ili katatonija Hitna potreba za terapijskim odgovorom (npr. suicidalnost ili nutritivni poremeaj kod bolesnika koji odbija hranu)

prisutnost komorbidnih somatskih poremeaja koji iskljuuju upotrebu antidepresiva podatak o prethodnom pozitivnom odgovoru na EKT bolesnik izraava elju za EKT.

34

Slika 1. Ne ukljuiti specinu ekasnu psihoterapiju u plan lijeenja, ii na pitanje 2

# Treba li ukljuiti u plan lijeenja specinu ekasnu psihoterapiju? Blaga do umjerene depresija preferira se kao samostalno lijeenje ili u kombinaciji Umjerena ili ozbiljna depresija: u kombinaciji sa farmakoterapijom ili EKT, AKO su psihosocijalni aspekti vani ili AKO je to bolesnikova preferencija

Ukljuiti specinu ekasnu psihoterapiju u plan lijeenja i ii na pitanje 2

Slika 2. Ne ukljuiti farmakoterapiju u plan lijeenja i ii na pitanje 3

# Treba li ukljuiti u plan lijeenja farmakoterapiju? Blaga depresija AKO bolesnik preferira farmakoterapiju kao jedini oblik lijeenja Umjerena ili ozbiljna depresija: sa ili bez specine ekasne psihoterapije ukoliko nije planiran EKT Psihotina depresija: kombinacija antipsihotika i antidepresiva ili EKT # Treba li ukljuiti EKT u plan lijeenja? Hronina umjerena do ozbiljna depresija: sa ili bez specine ekasne psihoterapije AKO je ovo preferencija bolesnika Ozbiljna depresija ako je prisutno ijedno od slijedeeg: Psihotini simptomi Preferencija bolesnika Podatak o prethodnom preferentnom odgovoru, potreba za brzim antidepresivnim odgovorom, izraene nuspojave i nepodnoljiv ost farmakoterapije

Ukljuiti farmakoterapiju u plan lijeenja i ii na Druge opcije tretmane

Slika 3. Ne ukljuiti EKT u plan lijeenja i nastaviti sa Drugim opcijama tretmana

Ukljuiti EKT u plan lijeenja i nastaviti sa drugim opcijama tretmana

Idi na druge opcije tretmana

35

2. Izbor antidepresiva a. Principi inicijalnog izbora antidepresiva Vidjeti Tabelu 2. (str. 39) sa listom antidepresiva i rasponom doza
S obzirom da postoji komparabilna ekasnost izmeu klasa antidepresivnih lijekova, inicijalni izbor antidepresiva, uglavnom se bazira na slijedeim odrednicama: Anticipirane nuspojave Sigurnost i tolerancija nuspojava za pojedinane bolesnike Preferencija bolesnika Kvantiteta i kvaliteta podataka iz klinikih studija (RCT) Cijena i dostupnost Uzimajui u obzor navedene faktore za veinu bolesnika e se vjerojatno pokazati ekasnim slijedei antidepresivi: selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS), SNRI, venlafaksin, mirtazapin, amiiptriptilin, maprotilin, dezipramin, bupropion, trazodon.

36

Tablica 2. Rasponi doza antidepresivnih lijekova

Generiko ime Poetna doza (mg/ dan) Uobiajena doza (mg/dan)

Tricikliki i tetracikliki antidepresivi Tercijarni amini triciklici amitriptilin klomipramin doksepin imipramin trimpiramin Sekundarni amini triciklici dezipramin nortrpitilin protriptilin Tetraciklici amoksapin maprotilin SIPPS citalopram uoksetin uvoksamin paroksetin sertralin es-citalopram Inhibitori ponovne pohrane dopamina-noradrenalina bupropion bupropion SR Inhibitori ponovne pohrane serotonina-noradrenalina venlafaksin venlafaksin ER Modulatori serotonina nefazodon trazodon Noradrenalin-serotonin modulatori mirtazapin MAOI Ireverzibilni, neselektivni phenelzine tranylcypromin Reverzibilni moklobemid

25-50 25 25-50 25-50 25-50 25-50 25 10 50 50

100-300 100-250 100-300 100-300 100-300 100-300 50-150 15-60 100-400 100-225

10 10 50 10 25 10

20-60 20-60 50-300 20-50 50-200 20

150 150

150-300 150-300

37.5 37.5

75-375 75-225

50 50

150-600 75-400

15

15-45

15 10 300

15-90 30-60 300-450

37

a. Principi inicijalnog izbora antidepresiva

Razmotrite slijedee: Podatak o prethodnom dobrom terapijskom odgovoru na odreeni antidepresiv Prisutnot komorbidnog psihijatrijskog ili somatskog poremeaja (npr. tricikliki antidepresivi nisu optimalan izbor kod bolesnika sa kardiovaskularnim poremeajima ili glaukomom) Upotreba inhibitora monoaminooksidaze (MAOI) indicirana je samo kod bolesnika koji ne reagiraju na druge antidepresive zbog dijetalnih restrikcija i potencijalnih ozbiljnih nuspojava. MAOI mogu biti vrlo ekasni za depresivni poremeaj sa atipinim karakteristikama (premda se sada u klinikoj praksi, uglavnom koriste SIPPS za atipinu depresiju zbog njihovog povoljnog prola nuspojava).

38

2. Izbor antidepresiva b. Primjena antidepresivne terapije Zaponite lijeenje sa dozom lijeka sugeriranom u Tabeli 2. (str. 39)
Titrirajte do pune terapijske doze uzimajui u obzir slijedee parametre: Nuspojave Dob bolesnika Komorbidni poremeaji (npr. poetna i terapijska doza trebaju se reducirati obino na polovinu- kod starijih bolesnika ili ozbiljno somatski bolesnih osoba)

Pratite i evaluirajte slijedee parametre:

Odgovor na terapiju Nuspojave (vidjeti Sliku 2.) Kliniko stanje Sigurnost (npr. suicidalni rizik)

Odredite frekvenciju praenja to ovisi o:

Izraenosti depresivnog poremeaja Suicidalni rizik Znaajne nuspojave ili interakcije lijekova Suradljivost bolesnika u lijeenju Postojanje socijalne podrke Prisutnost komorbidnih somatskih poremeaja. Odredite metodu praenja (kontrolni pregled, telefonski kontakt, e-mail, kontakt sa obiteljskim lijenikom u ovisnosti od klinikog konteksta.

39

Slika 2. Tretman nuspojava farmakoterapije

Obavijestite bolesnika o potencijalnim nuspojavama, ukljuujui i one koje zahtijevaju neodlonu intervenciju Kod praenja registrirajte prisutnost eventualnih nuspojava Ako postoje problematine nuspojave razmotrite jednu od slijedeih opcija: Pratite i ekajte (ako ne postoji neposredni medicinski rizik) Promijenite dozu lijeka, frekvenciju ili vrijeme uzimanja Prijeite na drug lijek Pruite adekvatan tretman za nuspojave

Nastaviti pratiti prisutnost nuspojava Medicinski rizik Bolesnikova komplijansa Zadovoljstvo bolesnika

2. Izbor antidepresiva c. Odsustvo inicijalnog terapijskog odgovora

Ako bolesnik nakon 4 do 8 tjedana nije barem umjereno poboljan, ponovno evaluirajte reim lijeenja (vidjeti Sliku 3. str. 32 ovdje.) Provjerite suradljivost bolesnika u lijeenju.

40

Razmotrite faramkokinetike / farmakodinamske faktore (ovo moe zahtijevati odreivanje nivoa antidepresiva u serumu). Revidirajte plan lijeenja uzimajui u obzir slijedee opcije: Maksimizirajte inicijalnu terapijsku dozu. Kod parcijalnog odgovora, produite vrijeme davanja (npr za jo 2 do 3 tjedna). Kod odsutnosti klinikog odgovora na umjerene doze antidepresiva ili kod bolesnika sa niskim serumskim nivoom lijeka, povisite dozu i pratite nuspojave.

Dodajte, promijenite ili poveajte frekvenciju psihoterapije. Promijenite lijek drugi neMAOI antidepresiv (Tablica 2. (i Tablica 3.) iz iste ili razliite klase antidepresiva. Osobito kada postoji parcijalni terapijski odgovor, odluite se za agmentaciju sa: neMAOI antidepresiv iz druge klase (vodite rauna o interakcijama lijekova). druga adjuvantna terapija (npr. litij, tiroidni hormoni, antikonvulzivi, psihostimulansi).

Promijenite lijek na MAOI Ukljuite EKT

41

Slika 3. Lijeenje akutne faze depresivnog poremeaja

Ako nema terapijskog odgovora razmotrite slijedee: povisiti dozu antidepresiva intenzivnija psihoterapija EKT Pratite: - stupanj opasnosti po sebe i druge - stanje simptoma - stanje funkcionalnosti - odgovor na terapiju

4 8 tjedana: Ponovna procjena adekvatnosti terapijskog odgovora

Bez odgovora Ako bolesnik prima terapiju, razmotrite: promjena antidepresiva* EKT

Parcijalni odgovor Ako bolesnik prima terapiju razmotrite: promjena doze, augmentacija antidepresiva, dodatak psihoterapije, EKT Ako je bolesnik trenutno u psihoterapiji razmotrite: - promjena intenziteta psihoterapije - promjena vrste psihoterapije -vea doza ili promjena lijeka

Puni odgovor Idi na Fazu nastavka lijeenja

Ako je bolesnik trenutno u psihoterapiji razmotrite: -vea doza ili promjena lijeka

- nuspojave (Slika 2) - komplijansa -znakovi indukcije manije - drugu psihijatrijski poremeaji ukljuujui alkoholizam i zloupotrebu supstanci - ope zdravstveno stanje

Dodatnih 4 8 tjedana: Ponovna evaluacija terapijskog odgovora

*ili odaberite drugi antidepresiv iz iste klase, ili ako su dva farmakoterapijska pokuaja lijeenja lijekovima iz iste klase bila neuspjena, odaberite antidepresiv iz druge klase

42

Tablica 3. Potrebna duina wash-outa izmeu razliitih antidepresiva Promjena antidepresiva MAOI nakon lijeka sa metabolitima koji imaju dugaak poluivot (npr. uoksetin) MAOI nakon lijekova koji nemaju metabolite sa dugakim poluivotom (npr. TCA, paroksetin, uvoksamin, venlafaksin) ili drugog MAOI neMAOI antidepresiv nakon MAOI SIPPS nakon amitriptilina amitriptilin nakon SIPPS s metabolitima sa dugim poluivotom (uoksetin) amitriptilin nakon ostalih SIPPS Minimalno trajanje wash-outa 5 tjedana

2 tjedna

2 tjedna 2 tjedna 2 tjedna

1 tjedan

2. Izbor antidepresiva
d. Daljnje odsustvo terapijskog odgovora.

Provjerite dijagnozu i komplijansu.

Ukoliko se u bolesnika ne registrira najmanje umjereni kliniki napredak u dodatnih 4 do 8 tjedana, eksplorirajte prisutnost drugih faktora koji mogu interferirati sa oporavkom.

43

Komorbidni somatski poremeaj Komorbidni psihijatrijski poremeaj (ukljuujui zlouporabu psihoaktivnih supstanci (PAS) Znaajni psihosocijalni problemi

Ukoliko koraci navedeni gore ne daju objanjenje za odsustvo terapijskog odgovora, razmislite o konzultaciji ili uvoenju EKT-a.

3. Izbor psihoterapije
a. Principi izbora psihoterapije Izaberite vrstu psihoterapije Kognitivno bihevioralna terapija (KBT) i interpersonalna terapija imaju najbolje istraivanjima dokumentirane rezultate u lijeenju depresivnih poremeaja

3.Izbor psihoterapije
b. Provoenje psihoterapije Odredite frekvenciju psihoterapijskih seansi Frekvencija u osnovi varira izmeu jedan do nekoliko puta tjedno u akutnoj fazi lijeenja i ovisi o:

44

vrsti i ciljevima psihoterapije potrebi da se stvori i odrava terapijski odnos potrebi da se osigura suradljivost u lijeenju potrebi za kontrolom i oslovljavanjem pitanja suicidalnosti U situacijama kada u lijeenju sudjeluje vie od jednog lijenika, zadrite kontinuitet kontakta sa bolesnikom, ali i drugim lijenicima. Ukoliko se u bolesnika ne registrira barem umjereni kliniki napredak nakon 4 do 8 tjedana, temeljito pregledajte biljeke o lijeenju, reevaluirajte bolesnika i plan lijeenja (vidjeti Sliku 3.)

4. Izbor kombinirane terapije (farmakoterapija plus psihoterapija)

Razmotrite ista pitanja koja se odnose na izbor lijeka

Ukoliko se kod bolesnika ne registrira barem umjereni kliniki napredak nakon 4 do 8 tjedana, temeljito pregledajte biljeke o lijeenju i ispitajte suradljivost kao i farmakokinetike / farmakodinamske faktore.

Ukoliko se nakon promjene tretmana kod bolesnika nakon dodatnih 4 do 8 tjedana ne registrira barem umjereni kliniki napredak, provedite temeljiti intervju i razmislite o konzultaciji ili mogunosti EKT-a.

45

5. Procjena adekvatnosti terapijskog odgovora

Ne zakljuujte fazu akutnog lijeenja sve dok se kod bolesnika registrira samo parcijalni kliniki odgovor.

C. Faza kontinuiranog lijeenja

Faza kontinuiranog lijeenja se denira kao period od 16 do 20 tjedana nakon postizanja stabilne i potpune remisije stanja iz akutne faze.

U cilju spreavanja relapsa, nastavite terapiju antidepresivom u dozi koja je koritena u akutnoj fazi, odnosno u dozi kojom je postignuta remisija. Razmotrite potrebu za psihoterapijom u cilju spreavanja relapsa.

Razmotrite potrebu za EKT-om ukoliko se farmakoterapija i psihoterapija nisu pokazale ekasnim.

Frekvenciju klinikih posjeta odredite na osnovi klinikog stanja i specinih metoda lijeenja koje su koritene. Frekvencija moe varirati od jednom svaka 2 do 3 mjeseca do nekoliko puta tjedno.

D. Faza odravanja
Cilj lijeenja u fazi odravanja je spreavanje recidiva depresivnog poremeaja (vidjeti Tabelu 4, str. 36)

46

Nastaviti sa tretmanom koji se pokazao ekasan u akutnoj fazi i fazi kontinuiranog lijeenja.

Koristiti istu punu dozu antidepresiva koja je koritena u prethodnim fazama lijeenja. Odrediti frekvenciju posjeta u ovisnosti sa klinikim stanjem i specinim terapijskim metodama koje se koriste. Frekvencija moe varirati od jedan puta u dva do tri mjeseca do nekoliko puta tjedno za bolesnike koji se lijee psihodinamskom psihoterapijom. Razmotrite EKT odravanje za bolesnike koji imaju opetovane umjerene ili izraene depresivne epizode, unato adekvatnom farmakolokom tretmanu (ili za one koji imaju nepodnoljivost na farmakoterapiju odravanja). Tabela 4. Faktori vani u odluivanju za terapiju odravanja
Faktor Rizik recidiva Komponenta Broj prethodnih epizoda; Prisutnost komorbidnih stanja; rezidualni simptomi izmeu epizoda Suicidalnost; psihotini simptomi; izraeni poremeaj funkcionalnosti

Izraenost epizoda

Nuspojave kod tretmana odravanja Bolesnikova preferencija

47

E. Diskontinuiranje aktivnog tretmana

Odluite da li diskontinuirati lijeenje razmatrajui iste faktore koji su uzeti u obzir kod odluivanja o tome da li ukljuiti terapiju odravanja. Npr. razmotrite vjerojatnost recidiva u svjetlu frekvencije i izraenosti prethodnih epizoda (vidjeti Tabelu 4, u tekst iznad, i Tabelu 5).

Kod diskontinuiranja psihoterapije, najbolja metoda ravna se bolesnikovim potrebama, a ovisi i o vrsti psihoterapije koja je koritena, trajanju i intenzitetu tretmana.

Kod diskontinuiranja farmakoterapije, postupno smanjivati dozu tijekom najmanje nekoliko tjedana.

Ovo olakava brzi povratak na terapijsku dozu ukoliko simptomi recidiviraju. Minimalizira rizik od sindroma diskontinuiranja antidepresiva (vjerojatniji kod antidepresiva sa kraim poluvremenom).

Napravite plan za reinstituiranje tretmana u sluaju recidiva. Ukoliko kod bolesnika doe do recidiva nakon ukidanja farmakoterapije, ponovno ukljuite terapiju koja se pokazala ekasnom u prethodnoj epizodi.

48

Tabela 5. Faktori rizika za recidiv depresivnog poremeaja podatak u prethodnoj historiji bolesti o opetovanim epizodama depresivnog poremeaja, perzistirajui distimini simptomi nakon oporavka od depresivne epizode, prisutnost dodatnog psihijatrijskog poremeaja koji nije poremeaj raspoloenja, prisutnost hronine somatske bolesti.

49

3. LITERATURA
1. 2. Brown, G. & Harris, T. (1978) The Social Origins of Depression: A Study of Psychiatric Disorder in Women. London: Tavistock Publications. Brown, T. A., Campbell, L. A., Lehman, C. L, et al (2001). Current and lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and mood disorders in a large clinical sample. Journal of Abnormal Psychology, 110, 585599. Cassano, P. & Fava, M. (2002 ). Depression and public health: an overview. Journal of Psychosomatic Research, 53 (4), 849-857. Cole, M. G., Bellavance, F. & Mansour, A. (1999) Prognosis of depression in elderly community and primary care populations: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 156 (8), 1182-1189. Coryell, W., et al (1994) The time course of nonchronic major depressive disorder. Uniformity across episodes and samples. National Institute of Mental Health Collaborative Program in the Psychobiology of Depression-Clinical Studies. Archives of General Psychiatry, 51 (5), 405-410. Donoghue & Tylee, A. (1996) Cross sectional database analysis of antidepressant prescribing in general practice in the United Kingdom, 1993-5. BMJ, 313 (7061), 861-862. Fonagy, P. (2003 ) Some complexities in the relationship of psychoanalytic theory to technique. Psychoanalytic Quarterly, 72 (1), 13-47. Furukawa, T. A., Kitamura, T. & Takahashi, K. (2000) Time to recovery from an inception cohort with hitherto untreated unipolar major depressive episodes. British Journal of Psychiatry, 177, 331-335. Goldberg, D., Privett, M., Ustun,B., et al (1998) The efects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. British Journal of General Practice, 48 (437), 1840-1844.

3. 4.

5.

6.

7. 8.

9.

10. Kirsch, I., Scoboria, A. & Moore, T. J. (2002 ). Antidepressants and placebos: secrets, revelations, and unanswered questions. Prevention and Treatment, 5, Article 33. Available on the World Wide Web: http: / / journals.apa.org /prevention / volume 5 / pre0050033r.html 11. Kisely, S., Gater,R. & Goldberg, D.P. (1995) Results from the Manchester Centre. In Mental Illness in General Health Care: An International Study (eds T. B. Ustun & N. Sartorius), pp. 175-191. Chichester: Wiley.

50

12. Ormel,J., Von Korff, M., Oldehinkel, T., et al, (1999) Onset of disability in depressed and nondepressed primary care patients. Psychological Medicine, 29, 847-853. 13. Priest, R. G., Vize, C., Roberts, A., et al (1996) Lay people,s attitudes to treatment of depression: results of opinion poll for Defeat Depression Campaign just before its launch. BMJ, 313 (7061), 858859. 14. Pennix, B. W., Beekman, A.T., et al (2001) Depression and cardiac mortality: results from a community based longitudinal study. Archives of General Psychiatry, 58 (3), 221-227. 15. Posternak, M. A. & Miller, I. (2001) Untreated short-term course of major depression: a metaanalysis of outcomes from studies using wait-list control groups. Journal of Affective Disorders, 66 (2-3), 139-146. 16. Ramachandani, P. & Stein. A. (2003) The impact of parental psychiatric disorder on children. BMJ, 327 (7409), 242-243. 17. Ross, D. C. Quitkin,F. M. & Klein, D. F. (2002 ) A typological model for estimation of drug and placebo effects in depression. Journal of Clinical Psychopharmacology, 22 (4), 414-418. 18. Sartorius, N. (2001) The economic and social burden of depression. Journal of Clinical Psychiatry, 62 ( suppl 15), 8-11. 19. Simon, G. E., Goldberg, D. P.,Von Korff, M., et all (2002). Understanding cross-national differences in depression prevalence. Psychological Medicine, 32 (4), 585-594. 20. World Bank (1993) World Development Report: Investing in Health Research Development. Geneva: World Bank. 21. World Health Organisation (2001) World Health Report 2001: Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva, Swtzerland: WHO 22. World Health Organisation (1992) The ICD-10 Classication of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, Switzerland: WHO

51

DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODI ZA LIJEENJE DEPRESIVNIH POREMEAJA Autori:

Prof. dr sc. Abdulah Kuukali Prim. dr sc. Alma Bravo-Mehmedbai Prim. dr Alma Dubur-Kulenovi Prof. dr sc. Ismet Ceri Doc. dr sc. Ljiljana Oru Prof. dr sc. Zehra Dizdarevi Mr. ph. Edina Stevi

Recenzenti:

Lektor:
Biljana Jandri

Izdava:
Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Za izdavaa:
Prim. dr Mustafa Cuplov

tampa:

Graf. ing. Muhamed Hrlovi}

Za {tampariju:

Tira`: 1 000 primjeraka

CIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo 616.895.4-07-085(036) Kukali, Abdulah Vodi za lijeenje depresivnih poremeaja / Abdulah Kukali, Alma Bravo-Mehmedbai, Alma Dubur Kulenovi. - Sarajevo : Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo : Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta, 2007. - 54 str. ; 20 cm Bibliograja: str. 52-54 ISBN 9958-695-02-1 1. Bravo-Mehmedbai, Alma 2. Dubur Kulenovi, Alma COBISS.BH-ID 15308038