BORANG PERMOHONAN TUMPANG LALU WAYLEAVE DI ATAS TANAH BERHAKMILIK/REZAB KERETAPI

PAK/H-02

A. MAKLUMAT PEMOHON SYARIKAT/PERTUBUHAN Sila Sertakan: i. Salinan sijil pendaftaran ii. Sepuluh set (10) pelan lokasi tapak yang lengkap dan terperinci bersaiz 1:500 yang disediakan oleh Jurutera@Jurukur bertauliah iii. Sepuluh (10) set pelan keratin rentas (cross section wayleave) yang disediakan oleh Jurutera bertauliah iv. Sepuluh (10) set gambar foto berwarna yang ditanda dengan jelas dimana cadangan tersebut akan dijalankan v. Sepuluh (10) set jadual perancangan kerja (bar chart) vi. Sepuluh (10) set cara kerja (method statement) vii. Sepuluh (10) set lukisan rekabentuk menunjukkan beban boleh menampung 20 tan gandar keretapi (kes-kes permohonan paip air dan gas sahaja) viii. Sepuluh (10) set kiraan hidraulik menunjukkan saiz paip boleh menampung air dan kawasan tadahan dan sekitar (kes-kes permohonan paip air sahaja) ix. Sepuluh (10) set pelan skil menunjukkan arah air larian dan air keluar (kes-kes pembinaan jambatan) Semakan Pejabat ( / ) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama No.Daftar Alamat Jenis Perniagaan Modal Dibenarkan Modal Berbayar No. Telefon B. MAKLUMAT TANAH Semakan Pejabat ( / ) ( ( ) )

Sila Sertakan: i. Salinan sijil carian rasmi daripada Pejabat Tanah Daerah/ Pejabat Tanah Galian ii. Pelan tanah / Pelan Susunatur / Pelan Perancangan Tapak yang ditandakan kawasan/bahagian yang dipohon No. No. Hakmilik / Mukim / Pekan Luas Bil. Lot/ Daerah Negeri No. Warta Rizab / Bandar Keseluruhan No. PT 1. 2. 3. C. TUJUAN TUMPANG LALU

Luas Dipohon

D.

PERAKUAN PEMOHON Bahawasanya saya mengaku maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan saya sehingga kini tidak pernah diisytiharkan sebagai muflis.

Tandatangan : Nama :

KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima Penerima

Jawatan Dan Cop Syarikat Tarikh

: ... : ...

Status

*Lengkap / Tak Lengkap

Catatan

Hantar kepada :

Perbadanan Aset Keretapi (KEMENTERIAN PENGANGKUTAN MALAYSIA) No. 29G, Blok B, Jalan TKS 1, Kajang Sentral Business Park, 43000 Kajang, Selangor Darul Ehsan. Telefon : 03 8733 2020 Faks : 03 8733 2222

Peringatan : Setiap permohonan akan dikenakan fi berjumlah RM200.00 Segala pembayaran hendaklah dibuat atas nama Perbadanan Aset Keretapi dengan menggunakan wang pos, bank draf/cek Kosongkan ruangan yang tidak berkenaan Hanya permohonan yang lengkap sahaja akan diproses Bagi permohonan di atas tanah-tanah rizab keretapi yang hampir dengan landasan, pemohon perlu menyatakan dengan jelas kedudukan lokasi tapak yang dipohon dan jarak dari landasan (cth : Di antara KM 74.5 75.5 dan 30 kaki dari landasan)