A k s e s d i W e b s i t e

W W W . U N E J . A C . I D
K
K

l i k

P
A

M.

.
m

E .

F .
G

l i k

E R
a

F o r m
I j i n
B e r h
S e m e n t a r a
H

B" lu o n k d u h a n "

T I K

I K:

E T E N

s i s w
a
loy asl o n e gv a s lu u d a a s hi
( e m
p a t ) s e m
e s t e r d i p e
P eB ne ea r s i im s w a a P Ue r n t ag ng iu a l na )n ,
M
i s i , H P E t H Ri kd KE a d I i dp ae nkr ka I e r- eMn na an
c
p e r t i m
b a n g a n
e v a l u a s
s e m
e s t e r
I z i n
b e r h e n t i s t u d i s e m
e r e t k e a r k y e a n na g m
u s i b a h
a t
d a n
h a r u s m
e l a m
p i r i s
D o k t e r a h l i ) , b u k a n
D o
P e r m
o h o n a n
s u r a t i z i n
d i a j u k a n
k e
F a k u l t a s /
F a k u l t a s / P r o g r a m
S t u d
m
e m
b e r i k a n
l e m
b a r F
k e
m
a h a s i s w
a
y a n g
s
d i b u b u h i s t e m
p e l
L e m
b a r F 1
B A A K , F a k
d i b a w
a
k e
L o k e t B A A
P e r m
o h o n a n
i j i n
b e r h e
t a9 n M g ga ar e l t 2 0 1 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159
Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

F1

No. Form

CT010710001

Lembar Fakultas

FORMULIR PERMOHONAN IJIN BERHENTI

STUDI SEMENTARA
Nomor ..................................................., tanggal .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi

: ......................................

Alamat di Jember

: ......................................

SKS yang telah ditempuh

: ......................................

IPK

: ......................................

Alasan

: ......................................

Bersama ini mengajukan permohonan ijin berhenti studi sementara selama ..........
yaitu

pada

semester

.......................

tahun

akademik

semester

....................

dikarenakan ..................................
Pemohon,

.
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(...................................................)
NIP.

(.....................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

F1

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159
Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

No. Form

CT010710001

Lembar Jurusan

FORMULIR PERMOHONAN IJIN BERHENTI

STUDI SEMENTARA
Nomor ..................................................., tanggal .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi

: ......................................

Alamat di Jember

: ......................................

SKS yang telah ditempuh

: ......................................

IPK

: ......................................

Alasan

: ......................................

Bersama ini mengajukan permohonan ijin berhenti studi sementara selama ..........

semester

yaitu pada semester ..................... tahun akademik ..................

Pemohon,

.
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(...................................................)
NIP.

(.....................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

F1

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159
Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

No. Form

CT010710001

Lembar BAAK

FORMULIR PERMOHONAN IJIN BERHENTI

STUDI SEMENTARA
Nomor ..................................................., tanggal .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi

: ......................................

Alamat di Jember

: ......................................

SKS yang telah ditempuh

: ......................................

IPK

: ......................................

Alasan

: ......................................

Bersama ini mengajukan permohonan ijin berhenti studi sementara selama ..........

semester

yaitu pada semester ................. tahun akademik ..................

Pemohon,

.
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(...................................................)
NIP.

(.....................................................)
NIP.