Glava I: Ekonomika zdravstvene zatite kao nauna disciplina Uvod - Ekonomika zdravstvene zatite je mlada grana ekonomskih nauka.

Postoji nesaglasnost oko datuma nastanka. Veina autora smatra da je ova nauka nastala ranih ezdesetih godina. - Osnovni razlog za nastanak je rast trokova u zdravstvu i nemogunost da se isti stave pod kontrolu. Razvoj discipline - Nekoliko znaajnih radova tokom pedesetih i poetkom ezdesetih godina doprinelo je utemeljenju ekonomike zdravstvene zatite kao naune discipline (Gincberg, 1951; Mukin, 1958; Liz, 1960; Arov, 1963). Postoji nesaglasnost izmeu amerikih i evropskih autora u pogledu njenog osnivaa i godine osnivanja. - Poetkom 70-ih javljaju se kongresi iz oblasti ekonomike zdravstvene zatite. - Od posebnog znaaja za dalji razvoj ove discipline bila je konferencija odrana na Univerzitetu Stanford 1978. godine. Vrena je analiza ponude i tranje i uvode se matematike metode kao i kvantitativne metode u ovu naunu disciplinu, a ne samo deskriptivan pristup kao pre. - Za dalji razvoj discipline imali su uticaj radovi prezentovani na svetskom kongresu posveenom ekonomici zdravstvene zatite. Odran je u Lajdenu 1980. godine. Odabrano je najboljih 18 radova koji su rasporeeni u 4 celine: uloga drave, merenje zdravstvenog stanja, tranja za medicinskim uslugama i ponaanje lekara. - Tokom osamdesetih godina znaajan doprinos razvoju discipline dala je Svetska zdravstvena organizacija (WHO). Povezivala je istraivae iz ove oblasti i time doprinela prouavanju ove discipline na medicinskim i ekonomskim fakultetima. - Ekonomika zdravstvene zatite se razvija uporedo s razvojem moderne ekonomske teorije i fundamentalnih istraivanja u ekonomiji. U poslednjim decenijama dvadesetog veka ekonomski problemi vezani za zdravlje i zdravstvenu zatitu dobijaju najvii rang prioriteta u mnogim razvijenim zemljama. Postala je atraktivna nauna disciplina. Definisanje discipline Mukin (1958) odbacuje stav da je novac centralni problem ekonomike zdravlja. Ekonomika zdravlja se bavi pitanjima optimalne upotrebe resursa za leenje bolesti i promociju zdravlja. Klarman (1965) definie ekonomiku zdravstva kao naunu disciplinu koja se bavi aspektima zdravstvene slube koji su u vezi sa upotrebom retkih resursa u pruanju zdravstvene zatite i odnosi se na koliine, cene i kombinacije resursa u reavanju zdravstvenih problema. Ova definicija je najee koriena u medicini i u oblasti ekonomije. Zolner (1985) definie ekonomiku zdravlja kao naunu disciplinu koja se bavi ekonomskim aspektima zdravstvenih aktivnosti: organizacija i finansiranje zdravstvene slube, rezultati primene mera zdravstvene zatite, doprinos mera poboljanja zdravlja, efikasnost upotrebe resursa... Kobelt (1996) definie ovu naunu disciplinu kao primenu teorije, metoda i koncepta ekonomije na oblast zdravlja i zdravstvene zatite usmerena na alokaciju resursa u cilju poboljanja zdravlja. Razlika izmeu ekonomike zdravstva i ekonomike zdravstvene zatite Ekonomika zdravstva se odnosi na zdravstveni sektor (finansiranje primarne zdravstvene zatite, finansiranje bolnica, plaanje lekara i drugog medicinskog osoblja, obezbeenje lekova). Ekonomika zdravstvene zatite je iri pojam od ekonomike zdravstva i obuhvata i vanmedicinske aspekte koji utiu na zdravlje (kvalitet hrane, vode, uslovi rada, kolstvo, saobraaj, pravna regulativa, sport).

Predmet izuavanja - Zdravlje ne moemo definisati precizno (Jakobs, 1980). - Zdravlje nije samo odsustvo bolesti ve stanje potpunog socijalnog, psihikog i fizikog blagostanja (WHO, 1961). Ekonomisti smatraju da je ovo preiroka definicija i u fokus stavljaju trokove i ponaanje lekara. Glavna podruja istraivanja 1) Ekonomske karakteristike zdravlja opravdavaju izdvajanje ekonomike zdravstvene zatite u posebnu naunu disciplinu. Karakteristike zdravlja su: neizvesnost zdravstvenih potreba (ne znamo kad emo se razboleti), interpersonalni odnos lekar - pacijent, asimetrina informisanost. 2) Makroekonomski pristup zdravstvu, odnosi se na ekonomske probleme u zdravstvu, uopteno na povezanost ekonomije i zdravlja, uticaj nezaposlenosti na zdravlje, ekonomske nejednakosti i zdravlje, izdvajanje sredstava za zdravstvenu zatitu i njihova raspodela. 3) Alokacija i mobilizacija resursa. (1) trite zdravstvenih usluga i privatno zdravstveno osiguranje, (2) model nacionalne zdravstvene slube i (3) obavezno zdravstveno osiguranje bazirano na doprinosima. 4) Trokovi u zdravstvenoj zatiti, tj. trokovi u primarnoj zdravstvenoj zatiti, trokovi preventivnih programa, ekonomska cena vremena, trokovi bolnikog leenja, visoka tehnologija i trokovi, kontrola trokova. 5) Ekonomski problemi mentalnih bolesti. Lica nisu sposobna da privreuju, na teretu su drave. Tu spadaju i alkoholiari i narkomani. 6) Mehanizmi plaanja u zdravstvu, razliiti oblici plaanja lekara (kapitacija po usluzi, utvrena plata), farmaceuta i nezdravstvenih radnika zaposlenih u zdravstvu, kao i naini plaanja za bolniko leenje (retrospektivno i prospektivno). 7) Promet lekova. Izuavaju se kanali distribucije lekova, kontrola cena lekova, pozitivne liste... 8) Ocenjivanje zdravstvenih projekata i programa, odnosi se na ocenu efikasnosti upotrebe resursa u zdravstvenoj zatiti. 9) Pravinost, ekonomska efikasnost i medicinska etika, jednaka raspodela resursa. 10) Varijacije na malim podrujima, odnosi se na razliito korienje medicinskih procedura i tretmana u razliitim regionima. 11) Merenje zdravstvenog stanja gde se definiu indikatori i indeksi zdravstvenog stanja koji treba da poslue za izbor prioriteta pri donoenju odluka o upotrebi resursa. 12) Reforme zdravstvenog sistema, odnosi se na finansiranje zdravstvenog sektora, oblike plaanja, odnos privatnog i javnog sektora. Povezanost s drugim disciplinama - Ekonomika zdravstvene zatite povezana je sa ekonomskim disciplinama (kako na mikro nivou tako i na makro nivou) i drugim drutvenim naukama, filozofijom, sociologijom, psihologijom, istorijom, pravom, geografijom (naroito demografijom). Povezana je i sa kvantitativnim disciplinama kao to su statistika, ekonometrija, matematika i sl. Tri uzroka rasta trokova 1) Starenje stanovnitva gde je uzrok stopa nataliteta. 2) Skuplja tehnologija koja stalno napreduje. 3) Pojava novih bolesti. Glava III: Ekonomski aspekti zdravstvene zatite Ekonomska priroda zdravstvene usluge - Zdravstvena usluga je razliita od bilo koje druge usluge. Ekonomske analize zdravlja, zdravstva i zdravstvene zatite moraju da uzmu u obzir ispoljavanje ovakvih razlika, to opravdava postojanje ekonomike zdravstvene zatite kao posebne naune discipline.

- Osnovne karakteristike: 1) rizik i 2) neizvesnost (da li smo izabrali adekvatnog lekara, da li je dobra terapija, da li e terapija dobro delovati, da li e se uraditi dobre dijagnoze, da li mogu siromani da priljute zdravstvenu zatitu u kriznim periodima - ratovi, poplave, zemljotresi, erupcije, kao i vankriznim periodima, da li emo dobiti odgovarajui lek). Neizvesnost buduih zdravstvenih potreba - Neizvesnost i rizik su veoma vane karakteristike vezane za zdravlje oveka. Na njih je skrenuo panju Arov (Arrow). - Budue zdravstveno stanje pojedinca teko je predvideti. Pojedinac ne moe da zna koje zdravstvene usluge e mu biti potrebne u budunosti i u kojem obimu. Izuzetak su sistematski pregledi. Kada se pacijent razboli i prihvati leenje, tada se on sree sa novim vidovima neizvesnosti jer je i ishod leenja neizvestan dogaaj. - Postoji i odreeni rizik da terapija bude neuspena. Taj rizik je odreen verovatnoom. - Pojedinac moe da smanji rizik od nastupanja bolesti i trauma ako prihvati preporuke o zdravom nainu ivota (bavljenje fizikom aktivnou, nepuenje, pravilna ishrana, izbegavanje stresa). On na taj nain ne samo da umanjuje rizik od pojave bolesti ve i ekonomske gubitke zbog bolesti. Asimetrina informisanost - Asimetrina informisanost je bolja informisanost jedne strane u odnosu na drugu. Nobelovu nagradu za ekonomiju su dobili 2001. godine Akerlof, Stiglic i Spens. - Posebna karakteristika zdravstvenih usluga jeste da njihov potroa - pacijent najee ima male mogunosti da sam razume kakva mu je usluga potrebna, tj. od ega boluje, kakav tretman mu je potreban, itd. - U zdravstvenoj zatiti asimetrina informisanost se javlja u razliitim oblicima: 1) Najee se ispoljava u vidu bolje informisanosti lekara u odnosu na pacijenta. Lekar moe vie da sazna o stanju zdravlja pacijenta od samog pacijenta jer on poseduje znanje i podatke fizikih pregleda. Pacijent je prinuen da lekaru prepusti odluke o izboru terapije, broju pregleda, itd. Lekar moe da iziskuje vei broj pregleda (pogotovo ako je plaen po uinku). 2) Drugi oblik u kojem se javlja asimetrina informisanost u zdravstvu povezan je sa zdravstvenim osiguranjem. Osigurava je slabije informisan od kupca polise osiguranja (osiguranika). Kupac polise osiguranja bolje poznaje rizike kojima je izloeno njegovo zdravlje. 3) Na tritu lekova asimetrina informisanost moe doi do izraaja. esto se lekovi istog sastava javljaju na tritu pod razliitim nazivima. Pacijenti e se esto odluivati za skuplji lek i za onaj lek koji je stekao ugled marke iako postoje drugi jeftiniji lekovi istog sastava i dejstva. Na taj nain itava drutvena zajednica se izlae nepotrebnim trokovima, uz druge nepovoljne posledice koje nisu samo ekonomske prirode. Eksterni efekti - Pod eksternim efektima podrazumevaju se koristi, odnosno tete koje jedan subjekt svojim ponaanjem (proizvodnjom, odnosno potronjom) prouzrokuje drugom subjektu, a da na to drugi subjekt ne moe da utie. Postoje pozitivni i negativni eksterni efekti. Pozitivni eksterni efekti: 1) Individualni potroa esto zadovoljavajui svoje potrebe, ini akt koji ima i drutvenu korist. Primer je leenje od zaraznih bolesti. Ako se vei deo populacije vakcinie od zaraznih bolesti, verovatnoa da se razboli lice koje pripada ostalom delu populacije bie znatno umanjena. Razvijene zemlje esto vide interes u spreavanju irenja zaraznih bolesti (npr. velike boginje). 2) Ogromna eksterna korist sadrana je i u rezultatima medicinskih istraivanja. Napredak nauke donosi korist svuda gde se stvore uslovi za primenu novih medicinskih dostignua.

3) Preventivni programi se takoe odlikuju ogromnim koristima. 4) Farmaceutska industrija u novije vreme sledi stroge procedure provere pri uvoenju novih lekova. - Drugi sektori takoe mogu da budu uspeni promoteri i pokretai akcija koje doprinose zatiti i unapreenju zdravlja, kao to su kolstvo, sredstva masovnog komuniciranja, firme i dr. Negativni eksterni efekti: 1) Vonja pod uticajem alkohola, gde su riziku izloeni i drugi uesnici u saobraaju. 2) Zagaenje ivotne okoline moe dovesti do pogoranja zdravlja velikog broja ljudi (postrojenja u hemijskoj industriji, nesanirana pepelita), zagaenje vazduha, vode i zemljita. 3) Pua teti okolini. 4) Odstupanje od standarda i stavljanje u promet prehrambenih proizvoda koji ne zadovoljavaju uslove u pogledu ispravnosti takoe moe imati za posledicu uticaj na zdravlje ljudi. Interpersonalni odnos lekar - pacijent - Pacijent eli da pobolja svoje zdravlje. On se obraa lekaru za pomo verujui u lekarovo znanje, sposobnosti i iskustvo. Pacijent je nedovoljno informisan o dijagnostikim procedurama, o nainu leenja, pa esto trai od lekara ne samo zdravstvenu uslugu ve i informacije koje bi mu pomogle u donoenju odluka. Pacijent je najee u takvim prilikama prinuen da lekaru kao svom agentu prepusti izbore u dijagnostici i leenju. - Ovo je u ekonomiji poznata situacija u kojoj jedna strana (agent) odluuje u ime druge, glavne strane, ponekad gazde (principala), tj. strane iji je interes primaran (principal - agent problem). U takvim odnosima postavlja se pitanje da li agent uvek deluje u interesu glavne strane ili u odreenim okolnostima stavlja sopstvene interese ispred. Pruanje usluge odvija se u nepovoljnim uslovima za pacijenta. Kada je ugroeno zdravlje pacijenta on visoko vrednuje zdravstvenu uslugu i spreman je da plati za nju vie nego to bi morao da je bolje informisan o tritu zdravstvenih usluga. Dakle zdravstvena usluga se razlikuje od bilo koje druge usluge. - Lekari se zaklinju da e da lee sve nacionalnosti, starosti, da e savesno obavljati dunost Hipokratova zakletva. Uloga drave - Uloga drave propagira princip solidarnosti u pokrivanju zdravstvenih trokova i preraspodeli dohotka od zdravih ka bolesnima, od bogatih ka siromanima i od mlaih ka starijima. Takav pristup zdravstvenoj zatiti rasprostranjen je u evropskim zemljama. - U Americi zdravstvena usluga se tretira kako i svaka druga usluga. Daje se mogunost pojedincu da upotrebi privatne resurse kako bi sebi pribavio zdravstvene usluge vieg kvaliteta i pod povoljnijim uslovima. I u ovoj zemlji dravno uplitanje u oblast zdravstva je postalo veoma izraeno jer je zdravstvo ogroman problem. - Problemi u finansiranju zdravstvenog sistema prisutni su u gotovo svim zemljama i dravna intervencija je neophodna. esto drava preuzima obavezu da za leenje pojedinih kategorija stanovnitva pokriva trokove leenja (siromana lica bez bilo kakvog osiguranja, stara lica, izbeglice, ratni veterani). Drava kontrolie uslove za rad, sticanje zvanja, kvalifikacija i sl. Zdravstveni sistem i ekonomski sistem - Ekonomski rast omoguio je poboljanje ivotnog standarda, to je imalo pozitivan uticaj na zdravstveno stanje stanovnitva (unapreenje ishrane, uslova stanovanja, uslova rada). Ekonomski rast prua materijalnu osnovu za razvoj zdravstva, za sprovoenje odreenih preventivnih i promotivnih programa koji imaju za cilj unapreenje zdravstvenog stanja stanovnitva. - Na nekom stepenu ekonomskog razvoja, poto se dostigne odreeni nivo, dalje poveanje dohotka po stanovniku ispoljava sve manji uticaj na zdravlje stanovnitva. Pozitivni efekti ekonomskog razvoja na zdravlje se iscrpljuju i kao posledice imamo gojaznost stanovnitva, saobraajne nesree, zagaenje ivotne sredine, stres...

- Znaajna je odluka o visini dela nacionalnog dohotka koji se troi na zdravstvenu zatitu. Nedovoljno troenje na zdravlje umanjuje ekonomsku osnovu za nesmetano funkcionisanje zdravstvene slube, a prekomerno i nepotrebno troenje liava drutvenu zajednicu koristi koje bi se ostvarile efikasnijom alokacijom resursa. Deo koji se troi na zdravstvenu zatitu zavisi od visine dohotka (pozitivna korelacija) ali ne mora da znai da bogatije zemlje imaju bolju zdravstvenu zatitu od siromanijih zemalja. - Zdravstveni sektor zapoljava veliki broj zaposlenih, a to je ekonomski pokazatelj. Sam radni odnos moe da utie na zdravlje i pozitivno i negativno. - Postoji veza izmeu zdravstvenog i ekonomskog sektora i utiu meusobno jedno na drugo. Zdravlje i zdravstvena zatita - Zdravlje se ne moe prodavati i kupovati - zdravstvena zatita moe. Zdravlje se moe tititi i unapreivati ne samo medicinskim uslugama i aktivnostima zdravstvene slube ve i promenama u ishrani, podizanjem kvaliteta stanovanja, fizikom aktivnou i sl. - Pojedinac moe imati ekonomske koristi od dobrog zdravlja. Dobro zdravlje prua onom ko ga poseduje ansu da ostvari vei dohodak. Zdrav pojedinac bolje koristi druga dobra, usluge i slobodno vreme. - Zdravstvena zatita moe se kao usluga ponuditi i prodati pacijentu - potroau. Moe se naplatiti od tree strane, koja plaa za leenje, kao to su drava, osiguravajua drutva, privatne firme i dr. Zdravlje kao resurs Zdravlje se u teoriji humanog kapitala posmatra kao imovina, kao kapital koji svom vlasniku moe da donese korist. Zdravlje svakog pojedinca zavisno je od naslea. To iziskuje ulaganja u zdravlje (ulc, 1961; Beker, 1962). Pored teorije humanog kapitala postoji i teorija o alokaciji vremena. Vreme koje pacijent potroi da bi doao do zdravstvene zatite ima cenu koju pacijent moe izjednaiti sa zaradom koju proputa da ostvari za to vreme (oportunitetni troak). Osim toga, treba imati u vidu i vreme koje utroe lanovi domainstva za negovanje bolesnika i posete (Beker, 1965).