Pengaplikasian POMR Dalam Rekam Medis Pasien Rawat Inap

dr. Meddy Setiawan, SpPD

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang

PENDAHULUAN

Pendidikan dokter mengalami perubahan mendasar dalam kurun waktu 7 tahun : SPICES

Mengacu pada pencapaian kompetensi Perubahan besar pada kurukulum KBK dengan pendekatan PBL

Student centered Problem based Integrated Community based Early exposure to clinic Structured

KONSEP BARU PENDIDIKAN KLINIK

Integrasi horisontal :

Memicu pencapaian kompetensi dengan pembelajaran lintas disiplin ilmu klinik kedokteran terintegrasi Memicu evidence based practice dengan menghubungkan kemajuan dalam bidang biomedik dengan praktek klinik

Integrasi vertikal :

ROLES OF DOCTOR
Clinical expert Health advocate Manager Team player Scholar and teacher Professional

POMR

Sistem cara pendokumentasian untuk merefleksikan pikiran logis dokter Dokter mengikuti dan menentukan setiap masalah klinis yang muncul pemecahan masalah Mirip dengan metode penelitian ilmiah

SCIENTIFIC PROBLEMS SOLVING APPROACH

Metode Penelitian Ilmiah PROBLEM IDENTIFICATION EVALUATION DATA COLLECTION HEALTH PROBLEM FOLLOW-UP ANAMNESA/ P.D./ LAB. / MED-RECORD DATAS & ANALYSIS

IMPLEMENTATION

DATA ANALYSIS

IMPLEMENTATION

PRIORITY SETTING

HYPOTHESIS FORMULATION HYPOTHESIS TESTING

TREATMENT PRIORITY SETTING

DIAGNOSIS SYNTHESIS

PROBLEM SOLVING ALTERNATIVE

TREATMENT ALTERNATIVES

DIAGNOSIS PLANNING

POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR :

Summary of data base (Ax, Physical Examination, Laboratory) Clue and cue PROBLEM LIST Initial diagnosis (differential diagnosis) Planing :

Diagnosis, Therapy Monitor, Education

Format POMR
DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identity : Chief complaint : Anamnese : Physical examination : Laboratory finding :

How do we collect the data ?

History taking Physical examination Additional examination :

Laboratory examination X ray examination Imaging ( USG, Doppler, etc )

Data grouping (cue and clue)

Didasarkan pada kriteria diagnosis Berisi temuan positif atau negatif yang mendukung diagnosis (problem) Menggunakan istilah medis (fever, jaundice, dyspneu, cardiomegali)

Problem list

Problem is synthesized from the data and based on diagnosis criteria Problem is fact not suspect Problem can be : a. Disease ( if the data has fulfill the diagnosis criteria ) b. Syndromes ( if the data has not fulfill the diagnosis criteria, but fulfill the criteria of syndromes ) c. Sign or symptoms ( if the data has not fulfill the diagnosis criteria and the criteria of syndromes, but just only found as sign or symptom Problem must be numbered ( 1 , 2 , 3 etc )

Initial diagnosis

Muncul bila problem list berupa : syndrome atau symptom Initial diagnosis berupa suatu disease Urutan penulisan pada POMR menunjukkan peluang diagnosis yang paling mungkin

Planing diagnosis

Usulan pemeriksaan yang diusulkan untuk memastikan diagnosis Mengacu pada gold standart diagnosis penyakit

Keuntungan POMR

Mempertimbangkan masalah pasien secara holistik Penanganan pasien lebih terarah berdasarkan prioritas pasien Perubahan masalah pasien lebih mudah diikuti Pedidikan medis terfasilitasi dengan pendokumentasian yang lengkap

Kasus 1..... Buat POMR nya

Pria usia 16 tahundatang ke UGD karena pana, panas timbul seja 2 hari yang lalu, timbul mendadak, terus menerus, terutama malam, panas tidak turun meski diberi obat, nafsu makan berkurang, mual tanpa disertai muntah. BAK dan BAK dalam batas normal Tidak didapatkan nyeri otot dan sendi RPD: gastritis RPK: RPS: tetangga ada yang mengalami panas mendadak & masuk RS. Physical examination : KU: lemah - T= 100/70 mmHg, t= 39,5 C - anemis (-), lidah kotor (-) - jantung paru dalam batas normal - abdomen supel, tymphani, hepar, spleen dalam batas normal, - bising usus N, nyeri tekan ulu hati. - tidak tampak makulopapular rash. Laboratory finding : Trombosit: 291.000 cmm

Kasus 2..... Buat POMR nya

Laki-laki 19 tahun datang ke UGD karena panas badan. Panas sejak 4 hari yang lalu timbul mendadak, terus menerus, terutama malam. Panas tidak turun meski diberi obat. Mimisan 3 kali. Nafsu makan berkurang, mual disertai muntah. Nyeri otot dan persendian. BAK dan BAK dalam batas normal RPD: gastritis RPK: RPS: tetangga ada yang mengalami panas mendadak & masuk RS. Physical examination : KU: lemah - T= 100/70 mmHg, t= 39,5 C - anemis (-) - lidah kotor (-) - jantung paru TAA - abdomen supel, tymphani, hepar, spleen TAA, bising usus N, nyeri tekan ulu hati. - tidak tampak makulopapular rash. Laboratory finding : Hemoglobin 18,5 % Leukosit 2.500/mm3 Trombosit: 91.000 cmm PCV 60% NS 1 Ag + IgG dan IgM anti dengue +

SEMOGA BERMANFAAT.