IND/SP-QP07-LO5 (PINDAAN 2) SENARAI SEMAK PERMOHONAN SAHAM KHAS BUMIPUTERA (INDIVIDU) 1.

Surat permohonan / cover letter dengan menyatakan nama syarikat yang menawarkan saham dan bilangan unit saham yang dipohon. Borang Permohonan IND/SP-QP07-L05 (diisi dengan lengkap). Kemampuan Kewangan: Salinan penyata bank 3 bulan TERKINI (transaksi beserta baki) dan disahkan oleh pegawai bank (nama dan nombor staf berserta cop bank. Salinan penyata buku ASB/ASN/ASD/ASW atau Tabung Haji yang mempunyai muka hadapan (maklumat pelabur) dan 3 mukasurat terakhir bertransaksi yang disahkan oleh pegawai bank/institusi berkaitan (nama & nombor staf) beserta tarikh dan cop bank/institusi berkaitan. Surat sokongan pembiayaan kewangan (jika ada). 4. Salinan Kad Pengenalan / Surat Pengesahan Status Bumiputera yang jelas. Salinan akaun sistem depositori pusat (CDS). Bagi pegawai Kerajaan, sila dapatkan surat kebenaran daripada Ketua Jabatan untuk melanggan saham khas ini seperti tertakluk dalam Pek. Perkhid. Bil.3/2002. Penghantaran surat permohonan saham sekiranya berjaya: (i) Pos (ii) Ambil Sendiri (iii) Diambil oleh Wakil / Agen Sila tandakan disalah satu kotak di atas. 8. Senarai semak ini perlu dicetak dan dikepilkan bersama-sama Borang Permohonan. Sila layari website MITI (www.miti.gov.my) dalam tempoh 14 hari selepas tarikh akhir permohonan untuk mengetahui keputusan permohonan. Keputusan adalah MUKTAMAD dan tiada sebarang rayuan diterima.

2. 3.

5. 6. 7.

9.

10. Jika tiada sebarang jawapan diterima daripada pihak Kementerian dalam tempoh sebulan daripada tarikh tutup permohonan, maka permohonan tersebut adalah dianggap TIDAK BERJAYA. Untuk sebarang pertanyaan, 03-8880 5005/5025/5063/5077/5185. sila hubungi MITI di talian

IND/SP-QP07-LO5 (PINDAAN 2)

KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSA DAN INDUSTRI BORANG PERMOHONAN SAHAM KHAS BUMIPUTERA BAGI INDIVIDU KETERANGAN AM A. Borang ini hendaklah dihantar kepada Pengarah, Seksyen Pembangunan Perniagaan Bumiputera, Aras 7, Blok Menara, Menara Usahawan, No. 18, Persiaran Perdana, Presint 2, 62652 Putrajaya. Semua dokumen seperti mana dinyatakan dalam Senarai Semak hendaklah disertakan bersama dengan borang permohonan ini. Kementerian ini tidak akan membiayai apa-apa perbelanjaan yang timbul berhubung dengan permohonan ini. Tulis TIADA pada ruangan yang tidak ada maklumat mengenainya. Tulis dengan HURUF BESAR atau DITAIP.

B. C. D.

1. NAMA : (gelaran: Tan Sri/Datuk/Dato/Datin/Encik/Puan/Cik) 2. ALAMAT RUMAH:

3. ALAMAT PEJABAT:

4. NO. TELEFON RUMAH: 6. NO. FAKS: 8. TARIKH LAHIR: 10. NO. KAD PENGENALAN: BARU: LAMA: 11. PEKERJAAN TERKINI: 12. AKAUN CDS (15 digit): 13. NAMA ISTERI /SUAMI:

5. NO. TELEFON BIMBIT: 7. E-MEL: 9. TEMPAT LAHIR:

IND/SP-QP07-LO5 (PINDAAN 2)
14. NO. KAD PENGENALAN ISTERI/SUAMI: 15. PEKERJAAN ISTERI /SUAMI: 16. KELAYAKAN AKADEMIK*: KOLEJ / UNIVERSITI SIJIL / DIPLOMA / IJAZAH TAHUN

17. PENGALAMAN KERJA*: JAWATAN MAJIKAN / PERNIAGAAN TAHUN

18. KEPENTINGAN PERNIAGAAN* : PEGANGAN SAHAM NAMA SYARIKAT JAWATAN DAN TARIKH LANTIKAN BIDANG AKTIVITI UNIT PERATUS %

*Sila sertakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi.

IND/SP-QP07-LO5 (PINDAAN 2)
19. CARA PEMBIAYAAN : * SENDIRI / PINJAMAN (*Sila potong pada yang tidak berkenaan) (Sila rujuk Lampiran I untuk mengetahui maklumat yang diperlukan)

20. PENGAKUAN: Saya mengaku dan faham bahawa: i. Segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini dan lampirannya adalah betul dan benar.

ii. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat yang palsu atau menyembunyikan maklumat, permohonan saya akan terbatal dan akan ditolak dengan serta-merta. iii. Keputusan peruntukan saham khas Bumiputera adalah MUKTAMAD dan tiada sebarang rayuan akan diterima. iv. Jika tiada sebarang jawapan diterima daripada pihak Kementerian dalam tempoh sebulan daripada tarikh tutup permohonan, maka permohonan saya ini adalah dianggap TIDAK BERJAYA.

Tarikh : _____________________

__________________________ Tandatangan Nama :

(Sila rujuk Senarai Semak di muka hadapan Borang ini untuk memastikan maklumat/dokumen adalah lengkap diisi) PENAFIAN: Kementerian Perdagangan Antarabangsa & Industri (MITI) tidak pernah melantik mana-mana agensi, pihak ketiga atau orang tengah sebagai agen dan tidak mengenakan sebarang yuran/bayaran/caj/komisen untuk menguruskan permohonan saham khas Bumiputera bagi pihak Kementerian.

IND/SP-QP07-LO5 (PINDAAN 2)

LAMPIRAN I MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN

i.

Bukti kemampuan kewangan untuk melanggan jumlah saham yang dipohon: Surat sokongan terbaru dari institusi mengandungi maklumat-maklumat berikut: kewangan yang

nama dan nombor kad pengenalan pelabur yang memohon; nama dan bilangan saham yang dipohon; ditandatangani sekurang-kurangnya oleh pengurus cawangan atau pengurus kanan portfolio yang relevan di pihak institusi kewangan berkenaan dengan dinyatakan nama dan jawatan. ii. Jika pembiayaan sendiri, sila kemukakan bukti kemampuan kewangan yang terkini dan salinan bukti contoh seperti bank draft, penyata akaun yang disahkan oleh pihak institusi kewangan berkaitan.