BIBLID: 0370-8179, 136(2008) 11-12, p. 667-674 DOI: 10.

2298/SARH0812 UDC:

STILOIDNI SINDROM: PREGLED LITERATURE

Branko PETROVI1, ore RADAK2, Vladimir KOSTI3, Nadeda OVIKOVI-TERNI3
1Specijalna 2Institut

bolnica za srce i krvne sudove Ostrog, Beograd; za kardiovaskularne bolesti Dediwe, Beograd; 3Institut za neurologiju, Kliniki centar Srbije, Beograd

KRATAK SADRAJ

Ameriki otorinolaringolog Vat Vims Igl (Watt Weems Eagle) je prvi opisao stiloidni sindrom 1937. godine. Stilohioidni kompleks ine stiloidni nastavak, stilohioidni ligament i mali rog hioidne kosti na svakoj strani vrata. Embrioloki, ove anatomske struk ture vode poreklo od Rajhertove (Reichert) hrskavice drugog brahijalnog luka. Procewuje se da je uestalost izdu enog stiloidnog nastavka u optoj populaciji 4%, a u ovom delu populacije klinike pojave stiloidnog sindroma javqaju se kod takoe 4% qudi. Proizilazi da je uestalost stiloidnog sindroma u optoj populaciji 0,16% (oko 16.000 osoba s klinikim manifestacijama u Srbiji). Lateralna devijacija stiloidnog nastavka izaziva pritisak na spoqawu karotidnu arteriju i bolove koji se ire u deo lica ispod oka na istoj strani. Medijalna devijacija dovodi do pritiska na unu trawu karotidnu arteriju i bolova u irigacionom podruju one arterije. Bol je obino pulsirajui. Klasini stiloidni sindrom se javqa kod osoba posle tonzilek tomije i odlikuje se faringealnim, cervikalnim i facijalnim bolom i glavoboqom. Stilokarotidni sindrom nastaje kao posledica iritacije perikarotidnog simpatikog spleta i pritiska na karotidnu arteriju, a klinike pojave su najee provocirane pokretima glave i pritiskom na vrat. Zlatni dijagnostiki standard za stiloidni sindrom je trodimenzionalna rekonstrukcija kompju terizovanom tomografijom (CT). Sagitalna CT angiografija ima vodeu ulogu u dijagnostikovawu stilokarotidnog sindroma. Diferencijalna dijagnoza zah teva razgraniewe stiloidnog sindroma prema brojnim kranio-cerviko-facijalnim bolnim sindromima. Ukoliko konzervativne mere (primena analgetika, antikonvulziva, antidepresiva i lokalna infiltracija steroidima i anesteticima) ne dovedu do poboqawa stawa, preporuuje se hirurko leewe. Stiloidni sindrom nije dovoqno zastupqen u literaturi koja razmatra neuroloke pojave. Vanost poznavawa stiloidnog sindroma proizilazi iz neophodnosti wegovog razmatrawa u sklopu razgraniewa brojnih kliniki slinih bolnih kranio-facijalnih sindroma, to je presudno za primenu adekvatnog leewa. Kqune rei: stiloidni nastavak; stiloidni sindrom; TREA KQUNA RE???

UVOD Stiloidni sindrom je poremeaj izazvan pritiskom izduenog stiloidnog nastavka ili kalcifikovanog stilohioidnog ligamenta na okolne strukture. Sindrom je prvi opisao ameriki otorinolaringolog Vat Vims Igl (Watt Weems Eagle, 1898-1980) 1937. godine i po wemu on nosi ime Iglov sindrom [1]. Igl je dao opise dva klinika oblika sindroma: klasinog stilohioidnog i stilokarotidnog sindroma. Klasini stilohioidni sindrom se javqa kod osoba sredwih godina kod kojih je uraena tonzilektomija [2, 3]. Stilokarotidni sindrom [4-6] nije vezan za tonzilektomiju i nastaje kao posledica pritiska stilohioidnog aparata na karotidne segmente i perivaskularna simpatika vlakna [7]. Kasnija izuavawa dovela su do definisawa jo dva oblika sindroma, stilohioidnog i pseudostilohioidnog, koji se javqaju posle 40. godine ivota i, prema klinikoj slici, odgovaraju klasinom stilohioidnom sindromu kod osoba bez podataka o ranijoj traumi [8, 9]. Dijagnoza stiloidnog sindroma se postavqa na osnovu palpacije tonzilarne loe, nalaza infiltracionog ispitivawa lokalnim anestetikom i radiograma [10]. Sagitalna CT angiografija je zlatni standard u dijagnostici ovog oboqewa [11]. Diferencijalna dijagnostika zahteva razmatrawe brojnih

kranio-facio-cervikalnih bolnih sindroma [12]. Ukoliko infiltracija tonzilarne loe, kao najee primewivan vid konzervativnog leewa, nije zadovoqavajua, pribegava se stiloidektomiji [13]. U ovom prikazu literature predstavqeni su: embriologija, anatomija, epidemiologija, patogeneza, klinika slika, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza i leewe stiloidnog sindroma.

EMBRIOLOGIJA I ANATOMIJA Stilohioidni kompleks grade stiloidni nastavak, stilohioidni ligament i mali rog hioidne kosti. Embrioloki, ove anatomske strukture potiu od drugog, inicijalno hrskaviavog, Rajhertovog (Reichert) krnog luka, koji kod fetusa ima etiri odvojene razvojne take: timpanohijalnu, stilohijalnu, ceratohijalnu i hipohijalnu. Rajhertov luk se tokom treeg meseca razvoja fetusa deli na etiri segmenta (Slika 1) od kojih se razvijaju pojedini delovi stilohioidnog kompleksa. Embriogeneza stiloidnog nastavka i hioidne kosti su tesno povezani [14, 15]. Stiloidni nastavak je uzan i izduen kostni produetak koji polazi sa dowe povrine petroznog dela temporalne kosti i usmeren je kaudalno, ka unutra i napred [14]. Lokalizovan je izmeu spoqawe

667

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

i unu trawe karotidne arterije, oko kojih postoje spletovi simpatikih vlakana (Slika 2A) u parafaringealnom prostoru, u kojem se nalaze vane anatomske strukture (Slika 2B), s kojima u patolokim uslovima dolazi do uspostavqawa specifinog topografskog odnosa [16, 17].

SLIKA 1. Shematski prikaz embriogeneze stilohioidnog kompleksa. FIGURE 1. The shematic presentation of the embriogenesis of the stylohyoid complex. 1 timpanohijalni deo (baza stiloidnog nastavka); 2 stilohijalni deo (telo stiloidnog nastavka); 3 ceratohijalni deo (stilohioidni ligament); 4 hipohijalni deo (mali rog hioidne kosti); 5 bazihijalni deo (telo hioidne kosti); 6 mastoidni nastavak 1 tympanohyal part (the base of the styloid process); 2 stylohyal part (the shaft of the styloid process); 3 ceratohyal part (the stylohyoid ligament); 4 hypohyal part (the lesser cornu of the hyoid bone); 5 basyhyal part (the hyoid body); 6 mastoid process

Na stiloidnom nastavku pripoje imaju dva ligamenta i tri miia. Stilohioidni ligament, koji potie od ceratohijalnog segmenta Rajhertove hrskavice, pripaja se na vrhu stiloidnog nastavka i protee do malog roga hioidne kosti. Stilomandibularni ligament se prua od vrha stiloidnog nastavka do zadwe ivice grane dowe vilice, izmeu masetera i pterigoidnog miia. Miii koji se pripajaju na stiloidni nastavak imaju razliitu inervaciju i svoj drugi pripoj na tireoidnoj hrskavici (m. stylopharyngeus N. IX), hioidnoj kosti (m. stylohyoideus N. VII) i jeziku (m. styloglossus N. XII) [14]. Igl je smatrao da duina normalnog stiloidnog nastavka nije vea od 2,5 cm [16]. Kasnija izuavawa dovela su do danas opteprihvaenog stava da se izduenim smatra stiloidni nastavak dui od 4 cm. U takvim sluajevima uveava se uestalost ispoqavawa klinikih simptoma i znakova oboqewa [18]. Prenik normalnog stiloidnog nastavka je 2-5 mm. Normalnom se smatra medijalna angulacija izmeu 65 i 75 stepeni (Slika 3). Kod iste osobe duina i angulacija stiloidnog nastavka mogu se razlikovati, zbog ega, ukoliko postoji kliniki interes, mora da se vri procena na obe strane [19]. Osifikacijom stilohioidnog ligamenta nastaje vrsta struktura koja moe izazvati tegobe. Nagli pokreti glave mogu da dovesti do preloma stiloidnog nastavka ili osifikovanog stilohioidnog ligamenta [20-22].

EPIDEMIOLOGIJA U literaturi postoje razliiti podaci koji se odnose na uestalost anomalija stilohioidnog kom-

SLIKA 2. Shematski prikaz inervacije karotidnog sinusa (A) i poprenog preseka topografskog odnosa stiloidnog nastavka i neurovaskularnih struktura u nivou drugog vratnog prqena sa desne strane (B). FIGURE 2. The shematic presentation of the innervation of the carotid sinus (A) and transverse section of the topographic relation of the styloid process and neurovascular structures at the level of the second cervical vertebra on the right side (B). 1 Ramus mandibulae; 2 M. masseter; 3 M. pterydoideus med.; 4 N. glossopharyngeus; 5 N. vagus; 6 N. accessorius; 7 N. hypoglossus; 8 A. carotis interna; 9 A. carotis externa; 10 Truncus sympathicus; 11 V. iugularis int.; 12 Processus styloideus 1 mandibular ramus; 2 masseter muscle; 3 medial pterygoid muscle; 4 cranial nerve IX; 5 cranial nerve X; 6 cranial nerve XI; 7 cranial nerve XII; 8 internal carotid artery; 9 external carotid artery; 10 sympathetic trunk; 11 internal jugular vein; 12 styloid process

SLIKA 3. VR 64-slajsna CT rekonstrukcija optimalnog odnosa stiloidnog nastavka (1), unutrawe (2) i spoqawe (3) karotidne arterije (A). Prikazani stiloidni nastavak je normalne debqine (B), duine i angulacije (C). FIGURE 3. 64 MSCT volume-rendered reconstruction of the optimal relation of the styloid process (1), the internal (2) and the external (3) carotid artery (A). The presented styloid process is of the normal diameter (B), the length and angulation (C).

668

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

pleksa. Ove razlike proistiu od heterogenosti kriterijuma izbora pacijenata i radioloke procene. tavie, u nekim studijama uopte nisu objavqeni podaci o broju ispitanika. Rad u kojem je objavqena najnia incidencija poremeaja stilohioidnog kompleksa (0,01%) ne sadri upravo ove podatke [23]. Podatak o najvioj uestalosti (84,4%) objavqen je u studiji koja je obuhvatila 286 ispitanika [24]. U ispitivawu koje je obuhvatilo najvei broj ispitanika (4.200) zabeleena je uestalost od 1,4% [25]. U optoj populaciji uestalost nalaza izduenog stiloidnog nastavka procewuje se na 4%, a meu ovim osobama kod 4% se ispoqavawu kliniki simptomi i znaci stiloidnog sindroma [16, 26, 27]. Na osnovu ovih podataka proizilazi da je incidencija stiloidnog sindroma 0,16% [27]. Prema nalazima drugih autora, uestalost nalaza izduenog stiloidnog nastavka je 7,3% [28]. Ukoliko je u ispitivawe bila ukquena i procena kalcifikovanog stilohioidnog ligamenta, prevalencija nalaza u normalnoj populaciji se poveava na 28% [28] i 33% [29]. Mada nisu retki nalazi izduenog stiloidnog nastavka na obe strane, kliniko ispoqavawe obostranog stiloidnog sindroma je ree [30]. U subpopulaciji osoba s osifikovanim stilohioidnim ligamentom (1-4% opte populacije) [6] klinike manifestacije se javqaju kod 1-5% [31]. U grupi od 30 osoba sa stiloidnim sindromom ustanovqen je izdueni stiloidni nastavak ili osifikovani stilohioidni ligament kod 20% obolelih [32]. Vea sklonost mineralizaciji utvrena je kod ena [33] i osoba starijih od 50 godina [29, 34]. Poremeaji su ee praeni simptomima kod ena [35]. Najvei broj ovih nalaza vezan je za osobe starije od 30 godina [25, 26, 30]. Prema miqewu drugih autora, patoloki nalazi su najei kod ena, obino starijih od 50 godina [36, 37]. Kod ena je nalaz izduenog stiloidnog nastavka tri pu ta ei [38].

PATOGENEZA Veina teorija o patogenezi stiloidnog sindroma su bez jakog oslonca, zbog ega su taan uzrok i okidaki mehanizam za pojavu bolesti jo nepoznati [39]. Teorijske postavke mogu da se sistematizuju u nekoliko grupa: 1. prolifera cija granula cionog tkiva posle preloma stiloidnog nastavka koja vri pritisak na okolne struktu re; 2. pritisak na susedne ivce (N. glossopharyngeus, Ramus inferior nervi trigemini, Chorda tympani); 3. insercioni tendonitis u nivou stilohioidnog pripoja (degenerativne i zapa qewske promene u tetivama); 4. na dra aj slu zokoe drela di rekt nim pritiskom ili oiqkom posle tonzilektomije, uz moguu za hva enost V, VII, IX i X modanog ivca; i

5. pritisak na karotidne segmente i nadra aj simpatikih ivaca [4, 40-42]. Nenormalna duina stiloidnog nastavka, sama po sebi, nije dovoqna da bi se objasnila patogeneza stiloidnog sindroma. Sam Igl je naglasio usku povezanost klinikih manifestacija stiloidnog sindroma i tonzilektomije, istiui da je operacija odgovorna za stvarawe oiqnog tkiva oko vrha stiloidnog nastavka. Stvoreno oiqno tkivo pritiskuje i istee nervne strukture u maksilo-vertebro-faringealnom prostoru, naroito glosofaringealni ivac i perivaskularna karotidna simpatika vlakna. Osifikacija stilohioidnog ligamenta izazvana je endokrinim poremeajima u menopauzi, a moe dovesti do kontrakcije stilofaringealnog miia i istezawa hipoglosnog ivca [18]. Nekoliko autora je istaklo znaaj preloma osifikovanog stilohioidnog ligamenta. Posle preloma mogua je medijalizacija fragmenata [43]. Usled stalnih pokreta hioidne kosti, sanacija preloma se moe poremetiti, zbog ega dolazi do ekscesivne proliferacije granulacionog tkiva odgovorne za pritisak na susedne strukture [28, 43]. Kod osoba sa stiloidnim sindromom nije dokazana korelacija izmeu teine tegoba i duine stiloidnog nastavka. Prema nalazima nekih autora, za nastanak patolokih manifestacija poremeena angulacija stiloidnog nastavka je vanija od wegove duine zbog poveane mogunosti pritiska na okolne strukture [20, 45]. Poveana duina kombinovana s otrijom angulacijom i devijacijom put napred i medijalno poveava mogunost nastanka stiloidnog sindroma [46]. Lateralna devijacija stiloidnog nastavka izaziva pritisak na spoqawu karotidnu arteriju u nivou odstupa a. maxillaris i a. temporalis superficialis. Posledica ove kompresije su glavoboqa ili bolovi lokalizovani ispod oka, slepoono i u predelu mastoidnog nastavka s iste strane. Zujawe u istostranom uhu javqa se povremeno pri okretawu glave. Devijacija stiloidnog nastavka put medijalno i nazad dovodi do pritiska na unu trawu karotidnu arteriju i IX, X, XI i XII modani ivac [5, 7, 13, 16, 26, 35, 42, 47, 48]. Najea klinika manifestacija je glavoboqa lokalizovana u podruju one arterije i temenom predelu s iste strane. Veruje se da u nastanku ovih tegoba vei znaaj ima nadraaj simpatikog spleta arterije nego mogue smawewe protoka krvi [26, 35]. Simpatika vlakna u vidu spleta okruuju i prate unu trawu karotidnu arteriju, nastavqajui se du wenih intrakranijalnih grana [42].

KLINIKA SLIKA U originalnom opisu Igl je prikazao dva oblika klinikog ispoqavawa stiloidnog sindroma: klasini stilohioidni i stilokarotidni sindrom [1].

669

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

Uprkos mnogim razlikama u klinikom ispoqavawu sindroma, najvei broj manifestacija moe se kategorisati kao jedan od dva klasino opisana varijeteta [49].

Klasini stilohioidni sindrom Klasini stilohioidni sindrom se javqa posle tonzilektomije i najee s jedne stane. Odlikuje se tupim, jednolinim i ponavqajuim ili stalnim faringealnim bolom (pharyngodynia), cervikalnim, odnosno facijalnim bolom i glavoboqom. Bol se iri prema istostranom mastoidnom nastavku i uhu i udruen je s oteanim, nekada i bolnim, gu tawem (odynophagia) [2, 3, 13, 48]. Bol izazivaju ili wegovu jainu poveavaju okretawe glave, pokreti jezika, vakawe i gu tawe. Kao pridrueni znaci mogu se javiti hipersalivacija i oseaj stranog tela s iste strane, a u retkim sluajevima kratkotrajne promene glasa [8, 9]. Takoe se belee pospanost, poremeaji vida i vrtoglavica, a ponekad i sinkope [42].

we karotidne arterije iz 1986. godine, Sund (Sundt) i saradnici [54] napomiwu da prostorna bliskost aneurizme i stiloidnog nastavka ne predstavqa sluajnost, ve podrazumeva mogunost povrede arterije. U nastanku ekstrakranijalne karotidne disekcije posebnu vanost imaju prolongirani nefizioloki poloaji, naroito lateralna hiperfleksija glave (tipina za dug razgovor telefonom) [55] i prostorni odnos arterije i izduenog stiloidnog nastavka zbog mogunosti direktne mehanike povrede [56]. Opisane klinike pojave javqaju se kod mladih i sredovenih osoba bez drugih poznatih faktora rizika, a klinikim manifestacijama prethode prolongirani nefizioloki poloaji glave [57]. Primer opisane okluzije obe karotidne arterije kod osobe obolele od koronarne bolesti s izduenim stiloidnim nastavcima naglaava mogunost nastanka postdisekcione karotidne okluzije [58].

DIJAGNOZA Osnov za postavqawe dijagnoze stiloidnog sindroma ine dobra anamneza i kliniki pregled. Tipian bolesnik s izduenim stiloidnim nastavkom je enska osoba starosti izmeu 30 i 50 godina [38]. Dijagnoza stiloidnog sindroma se postavqa na osnovu palpacije tonzilarne loe, nalaza infiltracionog ispitivawa lokalnim anestetikom i radiograma [10]. Stiloidni nastavak moe da se palpira transoralno u tonzilarnoj loi. Ukoliko se u dubini loe palpira mala kostna prominencija, moe se smatrati da pacijent ima izdueni stiloidni nastavak. Palpacija moe da dovede do pojave ili pojaawa simptoma, to je, prema miqewu Igla, dijagnostiki znak stiloidnog sindroma [1]. Meu tim, ne postoje kontrolisane studije koje bi potvrdile senzitivnost i specifinost opisanog znaka. U lepezi raznolikih klinikih manifestacija stiloidnog sindroma, palpacija omoguava dijagnostiko prepoznavawe ogranienog broja obolelih osoba. Izdueni stiloidni nastavak je palpabilan u tonzilarnoj loi ukoliko je wegova duina vea od 7,5 cm [59]. S druge strane, mnogi podaci govore o tome da krai i nepalpabilni stiloidni nastavak moe da izazove simptome, to prvenstveno zavisi od wegove medijalne angulacije [60]. Infiltraciono ispitivawe lidokainom moe se primewivati i ambulantno. Infiltracija tonzilarne loe vri se sa 1 ml dvoprocentnog rastvora lidokaina na mestu na kojem se palpira stiloidni nastavak. Ukoliko posle nekoliko minu ta nestanu simptomi i lokalna osetqivost, smatra se da je test pozitivan i da su ispuweni dijagnostiki kriterijumi [10]. Postoje tri tipa radiografskih nalaza stiloidnog nastavka (Slika 4): elongirani, pseudoartikulisani (jasna uzglobqenost s kalcifikovanim li-

Stilokarotidni sindrom Stilokarotidni sindrom nije u korelaciji s tonzilektomijom i nastaje zbog nadraaja perivaskularnih simpatikih vlakana. Simptomi su najee izazvani rotacionim pokretima glave i pritiskom na vrat [4-6]. Bol u irigacionom podruju one arterije s projekcijom ka nazad tipian je za iritaciju simpatikog spleta unu trawe karotidne arterije, do koje dovodi medioposteriorna devijacija stiloidnog nastavka. Lateralna devijacija stiloidnog nastavka izaziva iritaciju simpatikog spleta spoqawe karotidne arterije i irewe bolova u lice do nivoa oka. Bol je uporan i pulsirajui [5, 7, 50]. U nekim sluajevima klinike pojave odgovaraju slici prolaznog ishemijskog napada (engl. TIA), koji obino nastaje 10-15 sekundi posle dovoewa glave u jedan od krajwih poloaja i nestaje pri vraawu glave u neu tralan poloaj [51]. Opisani su kompresija karotidne arterije na strani na koju se glava okree i pedesetoprocentno smawewe prenika arterije [11, 52]. Ovaj oblik stilokarotidnog sindroma nastaje zbog pritiska stiloidnog nastavka ili kalcifikovanog stilohioidnog ligamenta na karotidne arterije, smawewa prenika arterije u visini kompresije i posledinog smawewa protoka. Modana ishemija nastaje hemodinamskim mehanizmom, a u pripadajuim arterijama nema intraluminalnih patolokih promena. Pritisak stiloidnog nastavka moe da dovede do oteewa zida arterije i disekcije. Do pojave arine ishemije mozga dolazi tromboembolijskim mehanizmom [53]. U radu o hirurkom leewu aneurizmi distalnog segmenta ekstrakranijalnog dela unu tra-

670

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

SLIKA 4. Tipovi VR MSCT nalaza stiloidnog nastavka (A normalni, B elongirani, C pseudoartikulisani, D segmentirani). FIGURE 4. The types of the MSCT findings of the styloid process (A normal, B ???, C ???, D ???) 1 stiloidni nastavak; 2 hioidna kost; 3 mali rog hioidne kosti; 4 dowa vilica 1 styloid process; 2 hyoid bone; 3 lesser cornu of the hyoid bone; 4 jaw

gamentom) i segmentovani (kada su stiloidni nastavak ili kalcifikovani stilohioidni ligament diskontinuirani zbog postojawa dva segmenta ili vie wih) [61]. Rendgenska dijagnostika ne daje potrebne informacije o odnosu stiloidnog nastavka i okolnih struktura, a wene mogunosti, zavisno od projekcije, ograniavaju se na prikaz nenormalnog stiloidnog nastavka i utvrivawe devijacije [50, 62]. Dijagnostiki zlatni standard je trodimenzionalna rekonstrukcija kompju terizovanom tomografijom (CT), koja omoguava precizno utvrivawe duine stiloidnog nastavka, wegove angulacije i odnosa s okolnim strukturama, prvenstveno karotidnim segmentima. Sagitalna CT angiografija ima vodee mesto u radiolokoj dijagnostici stilokarotidnog sindroma [11, 19, 63].

Tzv. klaster (engl. cluster) glavoboqu odlikuje jednostrani teki bol u oku, slepoonici i gorwoj vilici; Tenziona glavoboqa se ispoqava stalnim, tupim, obostranim eonim bolom u vidu trake; Cervikogenu glavoboqu odlikuju okidake take i jednostrani umereni bol u potiqku; Hemikranija je prepoznatqiva po tekim, jednostranim bolovima u oku i slepoonici; 2. Neuralgije N. trigeminus nagli, jednostrani, probadajui bol u podruju jedne od grana; N. glossopharyngeus otar, esto obostran bol u bazi jezika, krajnicima, oku i vilici; 3. Facijalni bolovi Disfunkcija vilinog zgloba se ispoqava bolom i osetqivou u predelu zgloba i zvuk poput kliktawa (engl. clicking); Bolnu miofascijalnu disfunkciju odlikuju bol i ose tqivost miia za vakawe i ogranieno otvarawa usta; 4. Cervikalni bolovi Diskogena radikulopatija se odlikuje bolom radikularne distribucije i estom slabou; Laringofaringealni refluks odlikuju promuklost i oseaj peewa u predelu srca. Lekar kliniar treba da koristi iwenicu da palpacija stiloidnog nastavka najee izaziva pojavu simptoma. Ovaj podatak nije svojstven nijednoj od ponuenih diferencijalnodijagnostikih mogunosti. Uz uvaavawe ostalih klinikih podataka i pravilan izbor imixing metoda, moe se odbaciti verovatnoa previda.

LEEWE Konzervativno leewe obuhvata primenu analgetika, antiepileptika, antidepresiva i lokalnu infiltraciju steroidima i anesteticima [64]. Najei konzervativni postupak je transfaringealna infiltracija tonzilarne loe ili zone koja odgovara malom rogu hioidne kosti (steroidi, obino prednizolon i lidokain ili novokain) [65]. Dugoroni rezultati transfaringealnog preloma stiloidnog nastavka rukom uz lokalnu anesteziju nisu zadovoqavajui [66, 67]. Neki autori smatraju da ovakav nain preloma ne samo da ne dovodi do oslobaawa od tegoba, ve ugroava vane okolne strukture, te ga treba izbegavati [26, 47]. Najefikasniji metod leewa tegoba izazvanih izduenim ili dislociranim stiloidnim nastavkom jeste stiloidektomija [13]. Postoje spoqawi i intraoralni hirurki pristup. Svaki od ova dva pristupa ima svoje prednosti i nedostatke. Stiloidektomiju transoralnim pristupom uveo je Igl. Stiloidni nastavak se lokalizuje digitalnom palpacijom tonzilarne loe, nakon ega se vri incizija. Iden-

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Brojni kranio-facio-cervikalni bolovi postavqaju se kao diferencijalnodijagnostika mogunost u odnosu na stiloidni sindrom [12]. Najvanije i najee bolesti s vodeim klinikim odlikama koje mogu dovesti do dijagnostikih greaka i previda stiloidnog sindroma su sledee: 1. Kranijalni bolovi Migrena se najee odlikuje jednostranim pulsirajuim bolom, koji se obino javqa posle prodroma, a nekada mu prethodi aura;

671

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

tifikovani stiloidni nastavak se odstrawuje zajedno s miiima i ligamentima. Ukoliko postoji faringealni krajnik, stiloidektomiji prethodi tonzilektomija [1]. Intraoralni pristup je jednostavniji, a intervencija traje krae i ne ostaje oiqak posle we. Veliki nedostatak je mogunost infekcije zbog kontaminacije koja nastaje usled prodora bakterija iz drela. Drugi ozbiqni nedostatak je mogunost oteewa neurovaskularnih struktura, posebno spoqawe karotidne arterije i facijalnog ivca, zbog slabe vizuelizacije [13]. Intraoralna resekcija stiloidnog nastavka bez tonzilektomije uz lokalnu anesteziju preporuqiva je kod osoba s organskim bolestima srca [30]. Spoqawi pristup ima znaajne prednosti zbog mogunosti dobre vizuelizacije detaqa, smawen je rizik od infekcije, a mogunosti prilagoavawa hirurke tehnike u sluaju suvie dugog ili kratkog stiloidnog nastavka su vee. U odnosu na navedene prednosti, neophodnost drenae i ivewa rane, dui oporavak i zaostajawe postoperacionog oiqka su zanemarqivi nedostaci [13, 66]. Kod oko 20% hirurki leenih bolesnika ne dolazi do potpunog povlaewa tegoba ili one recidiviraju [30]. Razlog ovih tegoba mogu da budu povrede tokom operacije ili zahvaenost okolnih ivaca fibroznim tkivom. Neodgovarajue skraen stiloidni nastavak moe da bude uzrok stalne iritacije hipersenzitivne tonzilarne loe u periodu nakon hirurkog leewa. Uoena je znaajna vremenska veza izmeu tonzilektomije, nastanka klinikih znakova stiloidnog sindroma i rezultata hirurkog leewa. Posle tonzilektomije dolazi do razvoja i organizacije oiqnog tkiva. Ukoliko je prolo mawe vremena izmeu tonzilektomije s jedne, i razvoja stiloidnog sindroma i hirurke intervencije s druge strane, smatra se da organizacija oiqnog tkiva nije potpuna, zbog ega su rezultati hirurkog leewa povoqniji [5].

broja stawa koja se ne mogu dijagnostiki prepoznati. Trodimenzionalna CT rekonstrukcija postala je zlatni standard u proceni prvenstveno stilokarotidnog sindroma. Realno je oekivati da e nas primena nove tehnologije pribliiti boqem razumevawu uzroka i mehanizma nastanka ne samo stiloidnog sindroma, ve i graninih kraniofacijalnih bolnih sindroma i nekih oblika cerebrovaskularnih poremeaja [68-72].

LITERATURA
1. Eagle WW. Elongated styloid process: report of two cases. Arch Otolaryngol 1937; 25:584-7. 2. Perez Carro L, Nunez MP. Fracture of the styloid process of the temporal bone. A case report. Int Orthop 1995; 19:359-60. 3. Quereshy FA, Gold ES, Arnold J, Powers MP. Eagles syndrome in an 11-year-old patient. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:94-7. 4. Balbuena L Jr, Hayes D, Ramirez SG, Johnson R. Eagles syndrome (elongated styloid process). South Med J 1997; 90:331-4. 5. Fini G, Gasparini G, Filippini F, Becelli R, Marcotullio D. The long styloid process syndrome or Eagles syndrome. J Cranio-maxillofac Surg 2000; 28:123-7. 6. Guo B, Jaovisidha S, Sartoris DJ, et al. Correlation between ossification of the stylohyoid ligament and osteophytes of the cervical spine. J Rheumatol 1997; 24:1575-81. 7. Baddour HM, McAnear JT, Tilson HB. Eagles syndrome. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978; 46:486-94. 8. Camarda AJ, Deschamps C, Forest D. I. Stylohyoid chain ossification: a discussion of etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67:508-14. 9. Camarda AJ, Deschamps C, Forest D. II. Stylohyoid chain ossification: A discussion of etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67:515-20. 10. Prasad KC, Kamath MP, Reddy KJM, Raju K, Agarwal S. Elongated styloid process (Eagles syndrome): a clinical study. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60:171-5. 11. Avitia S, Hamilton J, Osborne RF. Styloid-carotid artery syndrome. Ear Nose Throat J 2006; 85:228-9. 12. Staats PS, Patel N. Pain management in the head and neck patient. In: Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, editors. Otolaryngology Head & Neck Surgery. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. p.454-69. 13. Strauss M, Zohar Y, Laurian N. Elongated styloid process syndrome: intraoral versus external approach for styloid surgery. Laryngoscope 1985; 95:976-9. 14. Rechtweg JS, Wax MK. Eagles syndrome: A review. Am J Otolaryngol 1998; 19(5):316-21. 15. Rodrguez-Vzquez JF, Mrida-Velasco JR, Verdugo-Lpez S, Sanchez-Montesinos I, Merida-Velasco JA. Morphogenesis of the second pharyngeal arch cartilage (Reicherts cartilage) in human embryos. J Anat 2006; 208:179-89. 16. Eagle WW. Elongated styloid process: Symptoms and treatment. Arch Otolaryngol 1958; 67:172-6. 17. Prabhu LV, Kumar A, Nayak SR, et al. An unusually lengthy styloid process. Singapore Med J 2007; 48:e34-e36. 18. Monsour P, Young WJ. Variability of the styloid process and stylohyoid ligament in panoramic radiographs. Arch Otolaryngol 1986; 61:522-6. 19. Baekim C,Mutlu H, Gngr A, et al. Evaluation of styloid process by three-dimensional computed tomography. Eur Radiol 2005; 15:134-9. 20. Bafageeh SA. Eagle syndrome: classic and carotid artery types. J Otolaryngol 2000; 29:88-94. 21. Gozil R, Yener N, Calguner E, Arac M, Tunc E, Bahcecioglu M. Morphological characteristics of styloid process evaluated by computerized axial tomography. Ann Anat 2001; 183:527-35. 22. Satyapal KS, Kalideen JM. Bilateral styloid chain ossification: case report. Surg Radiol Anat 2000; 22:211-2. 23. Janulic G. Beitrag zur Klinik der Styloidsyndrom. Z Laryngol Rhinol Otol 1949; 57:545-50. 24. Ferrario VF, Sigurta D, Daddona A, et al. Calcification of the

ZAKQUAK Posle pregleda obimnog materijala namee se nedvosmislen zakquak da je stiloidni sindrom nedovoqno zastupqen u literaturi koja se bavi neurolokom i vaskularnom tematikom. Smatramo ovaj sindrom vanim zato to diferencijalnodijagnostiki interferira s raznim drugim vrstama bola glave i lica, po pravilu se veoma teko prepoznaje, a bolesniku se moe pomoi adekvatnim leewem. Posebno mesto stiloidni sindrom zauzima u etiolokom tumaewu TIA i karotidne disekcije. Ukoliko se prihvati procena o incidenciji od 0,16%, proizilazi da se u Srbiji kod oko 16.000 osoba ispoqavaju kliniki znaci i simptomi stiloidnog sindroma. Unapreewe dijagnostikih postupaka posle pojave multislajsne CT tehnologije prua mogunost smawewa

672

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO stylohyoid ligament: incidence and morphoquantitative evaluations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 69:524-9. Gossman JR, Tarsitano JJ. The styloid-stylohyoid syndrome. J Oral Surg 1977; 35:555-60. Eagle WW. Symptomatic elongated styloid process: report of 2 cases of styloid process-carotid artery syndrome with operation. Arch Otolaryngol 1949; 49:490-503. Eagle WW. The symptoms, diagnosis and treatment of the elongated styloid process. Am Surg 1962; 28:1-5. Kaufman SM, Elzay RP, Irish EF. Styloid process variation: radiologic and clinical study. Arch Otolaryngol 1970; 91:460-3. OCarrol M. Calcification in the styloid ligament. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58:617-21. Harma R. Stylalgia: clinical experience of 52 cases. Acta Otolaryngol (Stock) 1967; 224(Suppl):149-55. van der Westhuijzen AJ, van der Merwe J, Grotepass FW. Eagles syndrome: lesser cornu amputation: an alternative surgical solution? Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28:335-7. Steinmann EP. A new light on the pathogenesis of the styloid syndrome. Arch Otolaryngol 1970; 91:171-4. Woolery W. The diagnostic challenge of styloid elongation (Eagles syndrome). J Am Osteopath Assoc 1990; 90:88-9. Correl R, Jensen J, Taylor J, Rhyne R. Mineralization of the stylohyoid-stylomandibular ligament complex: A radiographic incidence study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979; 48:286-91. Keur JJ, Campbell JPS. The clinical significance of the elongated styloid process. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 67:399-404. Glogoff M, Baum S, Cheifetz I. Diagnosis and treatment of Eagles syndrome. J Oral Surg 1981; 39:941-4. Montalbetti L, Ferrandi D, Pergami P, Savoldi F. Elongated styloid process and Eagles syndrome. Cephalalgia 1995; 15:80-93. Ilguy M, Ilguy D, Guler N, Bayirli G. Incidence of the type and calcification patterns in patients with elongated styloid process. J Int Med Res 2005; 33:96-102. Lengele B, Dhem A. Microradiographic and histological study of the styloid process of the temporal bone. Acta Anat 1989; 135:193-9. Balasubramanian S. The ossification of the stylohyoid ligament and its relation to facial pain. Br Dent J 1964; 116:108-11. Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G. CT findings associated with Eagle syndrome. Am J Neuroradiol 2001; 22:1401-2. Bruyn GW. Stylohyoid syndrome (Eagle). In: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL, Rose FC, editors. Handbook of Clinical Neurology. Vol. 4. Amsterdam, the Netherlands: Elsevier Science Publishers BV; 1986. p.501-514. Moffat DA, Ramsden RT, Shaw HJ. The styloid process syndrome: aetiological factors and surgical management. J Laryngol Otol 1977; 91:279-94. Lindeman P. The elongated styloid process as a cause of throat discomfort. J Laryngol Otol 1985; 99:505-8. Yetiser S, Gerek M, Ozkaptan Y. Elongated styloid process: diagnostic problems related to symptomatology. Cranio 1997; 15:236-41. Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A. Eagle syndrome. Anatomy of the styloid process. Indian J Dent Res 2000; 11:65-70. Eagle WW. Elongated styloid process: further observations and a new syndrome. Arch Otolaryngol 1948; 47:630-40. Baugh RF, Stocks RM. Eagles syndrome: a reappraisal. Ear Nose Throat J 1993; 72:341-4. Mortellaro C, Biancucci P, Picciolo G, Vercellino V. Eagles syndrome: importance of a corrected diagnosis and adequate surgical treatment. J Craniofac Surg 2002; 13:755-8. Mendelsohn AH, Berke GS, Chhetri DK. Heterogeneity in the clinical presentation of Eagles syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:389-93. 51. Chuang WC, Short JH, McKinney AM, Anker L, Knoll B, McKinney ZJ. Reversible left hemispheric ischemia secondary to carotid compression in Eagle syndrome: surgical and CT angiographic correlation. Am J Neuroradiol 2007; 28:143-5. 52. Varelas P, Sinson G, Rand S, Book D. Clipping the Eagles wings: Treatment of an unusual cause of transient cerebral ischemia. Neurology 2005; 64:393-4. 53. Benninger DH, Georgiadis D, Kremer C, Studer A, Nedeltchev K, Baumgartner RW. Mechanism of ischemic infarct in spontaneous carotid dissection. Stroke 2004; 35:482-5. 54. Sundt TM, Pearson BW, Piepgras DG, Houser OW, Mokri B. Surgical management of aneurysms of the distal extracranial internal carotid artery. J Neurosurgery 1986; 64:169-82. 55. Mourad JJ, Girerd X, Safar M. Carotid-artery dissection after a prolonged telephone call. N Engl J Med 1997; 336:516. 56. Zuber M, Meder JF, Mas JL. Carotid artery dissection due to elongated styloid process. Neurology 1999; 53(8):1886-7. 57. Soo OY, Chan YL, Wong KS. Carotid artery dissection after prolonged head tilting while holding a newborn baby to sleep. Neurology 2004; 62:1647-8. 58. Biglari D, Feiz-Erfan I, Vishteh AG. Bilateral elongated styloid processes: Eagles syndrome. Barrow Quarterly 2005; 21:27-8. 59. Hampf G, Aalberg V, Tasanen A, Nyman C. A holistic approach to stylalgia. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 15:549-52. 60. Ghosh LM, Dubey SP. The syndrome of elongated styloid process. Auris Nasus Larynx 1999; 26:169-75. 61. Langlais RP, Miles DA, Van Dis ML. Elongated and mineralized stylohyoid ligament complex: a proposed classification and report of a case of Eagles syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61:527-32. 62. Alcalde RE, Ueyama Y, Nishiyama A, Mizuguchi T, Matsumura T, Kishi K. Diagnostic imaging of Eagles syndrome: Report of three cases. Oral Radiology 1994; 10:63-8. 63. Nayak DR, Pujary K, Aggarwal M, Punnoose SE, Chaly VA. Role of three-dimensional computed tomography reconstruction in the management of elongated styloid process: a preliminary study. J Laryngol Otol 2007; 121:349-53. 64. Slavin KV. Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve? Case report and review of the literature. J Neurosurg 2002; 97:216-8. 65. Evans JT, Clainnont AA. The nonsurgical treatment of Eagles syndrome. Ear Nose Throat J 1976; 55:44-5. 66. Chase DC, Zarman A, Bigelow WC, McCoy JM. Eagles syndrome: A comparison of intraoral versus extraoral surgical approaches. Oral Surg 1986; 62:625-9. 67. Murthy PSN, Hazarika P, Mathai M, Kumar A, Kamatah MP. Elongated styloid process: an overview. Int J Maxillofac Surg 1990; 19:230-1. 68. Radak Dj, Ilijevski NS, Nenezic D, et al. Temporal trends in eversion carotid endarterectomy for carotid atherosclerosis: single-center experience with 5,034 patients. Vascular 2007; 15(4):205-10. 69. Radak Dj, Andreji V, Medi S, Vlahovi A. Classification of cerebrovascular diseases. Srp Arh Celok Lek 2001; 129(3-4):81-6. 70. Radak D, Radevic B, Sternic N, et al. Single center experience on eversion versus standard carotid endarterectomy: a prospective non-randomized study. Cardiovasc Surg 2000; 8(6):422-8. 71. Radak Dj, Popovic AD, Radicevic S, Neskovi AN, Bojic M. Immediate reoperation for perioperative stroke after 2,250 carotid endarterectomies: Differences between intraoperative and early postoperative stroke. J Vasc Surg 1999; 30(2):245-51. 72. ovikovi-terni NM, Radak Dj, Kosti VS. Indications for carotid endarterectomy in patients with symptoms: when, where? Srp Arh Celok Lek 1998; 126(7-8):253-60.

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

673

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

STYLOID SYNDROME: A REVIEW OF LITERATURE

Branko PETROVI1, Djordje RADAK2, Vladimir KOSTI3, Nadeda OVIKOVI-TERNI3
1Cardiovascular

Hospital Ostrog, Belgrade; 2Institute of Cardiovascular Diseases Dedinje, Belgrade; 3Institute of Neurology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade reconstruction. Sagital CT angiography has a leading role in the radiological diagnosis of the stylo-carotid syndrome. Differential diagnosis requires the differentiation of the styloid syndrome from numerous cranio-facio-cervical painful syndromes. If conservative treatment (analgesics, anticonvulsants, antidepressants, and local infiltration with steroids or aesthetic agents) has no effect, surgical treatment is applied. Styloid syndrome is underrepresented in neurological literature. The syndrome is considered important, because it is clinically similar to many other painful craniofacial syndromes; it is difficult to be recognized, and the patient should be treated adequately. Key words: styloid process; styloid syndrome; TREA KLJUNA RE??? ore RADAK Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje Heroja Milana Tepia 1, 11000 Beograd E-mail: radak@ikvbd.com

ABSTRACT The American otolaryngologist Eagle was the first to describe styloid syndrome in 1937. Stylohyoid complex is composed of styloid process, stylohyoid ligament and a lesser horn of the hyoid bone. Embriologicaly, these anatomical structures originate from Reicherts cartilage of the second brachial arch. In the general population, the frequency of the elongated styloid process is estimated to be 4%, of which only 4% show clinical manifestations suggesting that the incidence of styloid syndrome is 0.16% (about 16,000 persons in Serbia). The styloid process deviation causes external or internal carotid impingement and pains which radiate along the arterial trunk. Classical stylohyoid syndrome is found after tonsillectomy and is characterised by pharyngeal, cervical, facial pain and headache. Stylo-carotid syndrome is the consequence of the pericarotid sympathetic fibres irritation and the compression on the carotid artery. Clinical manifestations are found most frequently after head turning and neck compression. The diagnostic golden standard for styloid syndrome is 3D CT

* Rukopis je dostavqen Urednitvu . . . godine.

674