Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

LIPOAMELE: TUMORI RARE ALE GLANDEI PAROTIDE

Daniela Trandafir, D. Goglniceanu, Violeta Trandafir, Carmen Vicol, V.V. Costan Clinica Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Facultatea de Medicin Dentar
LIPOMAS: RARE TUMORS OF THE PAROTID GLAND (Abstract): Lipomas are the most commonly encountered benign mesenchymal tumors, arising in any location where fat is normally present. Their occurence in the head and neck area is relatively rare (25% of lipomas). Lipomatous lesions accounted for only 0.6-4.4% of all parotid tumors and, therefore, are often not considered in the initial differential diagnosis of a parotid mass. 14 cases of lipomatous tumors of the parotid glands (1.5% of all parotid tumors) have been diagnosed and treated in our department during 15 year-period (1992-2006); six were focal lesions and eight were diffuse lipomatosis. The most common presentation was that of a slowing enlarging, soft and painless mass. Clinical examination alone is insufficient to identify the nature and location of parotid lipomas. Ultrasonography, high-resolution CT scanning, magnetic resonance imaging (MRI) and fine needle aspiration biopsy (FNAB) may be helpful in diagnosis. None of these preoperative examinations allows an absolute reliable distinction between a lipoma and a liposarcoma. All patients were treated by surgical excision. Superficial parotidectomy was the treatment of choice and no recurrence was detected in 3 years (mean period) of follow-up. Surgical intervention in these tumors is challenging because of the proximity of the facial nerve, and thus, knowledge of the anatomy and meticulous surgical technique are essential. The postoperative aesthetic and functional results were the major concerns. The complete surgical excision will minimize the possibility of a recurrence and will also lead to a definitive diagnosis. KEY WORDS: PAROTID GLAND, TUMOR, LIPOMA Coresponden: Dr. Trandafir Violeta, Clinica Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 70011, Iai; e-mail: trandv1969@yahoo.com*

INTRODUCERE Lipoamele sunt tumorile benigne mezenchimale cel mai frecvent ntlnite, care seamn histologic cu esutul adipos matur, ns prezena capsulei fibroase ajut la diferenierea lor de simplele agregri grsoase [1]. Doar 25% dintre lipoame (i variantele lor) apar n regiunile capului i gtului [2], cele mai multe fiind localizate subcutanat cervical posterior [3,4]. Obinuite n acele regiuni ale corpului unde esutul adipos este prezent, lipoamele sunt totui rare la nivelul feei [5]. i mai rar se pot dezvolta n glanda parotid, incidenele raportate variind ntre 0,6-4,4%, cu o frecven mai mare n decadele 5 i 6 de via i o predominan net la sexul masculin [6]. Dup topografia exact pe lobul parotidian (superficial sau profund), lipoamele interesnd lobul profund parotidian sunt extrem de rare [7]. Datorit raritii lor, adesea lipoamele nu sunt luate n discuie n diagnosticul diferenial iniial al tumorilor glandei parotide [8]. MATERIAL I METOD Am efectuat un studiu retrospectiv al tumorilor benigne de glande parotide diagnosticate i tratate n Clinica Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai, ntr-o perioad de 15 ani (1992-2006), concentrndu-ne atenia pe tumorile lipomatoase dezvoltate la acest nivel. Foile de observaie clinic, protocoalele operatorii i buletinele cu rezultate histopatologice au fost analizate pentru urmtorii parametri: debutul i evoluia clinic a leziunii pn la consultul din clinica noastr, motivele adresabilitii medicale, explorri paraclinice pentru aflarea caracterelor structurale ale tumorii i localizarea ei, metoda de
received date: 29.01.2007 accepted date: 8.02.2007
*

153

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

tratament chirurgical pentru care s-a optat, rezultat histopatologic, rezultate post-operatorii, complicaii. REZULTATE ntr-o perioad de 15 ani (1992-2006), n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial din spitalul Sf. Spriridon Iai au fost diagnosticate i tratate 933 tumori benigne ale glandelor parotide, dintre care 14 au fost tumori lipomatoase (1,5%). n ase cazuri (0,64%) am constatat lipomul ca leziune focal intraparotidian (mai precis, interesnd doar lobul superficial) n timp ce alte opt cazuri (0,85%) s-au dovedit a fi leziuni lipomatoase difuze parotidiene. Precizm c nu am luat n calcul, la raportarea acestor rezultate, infiltrrile lipomatoase ale glandelor parotide care fac parte din tabloul clinic general al unor entiti definite, cum ar fi lipomatoza simetric multipl cu predominan cervico-facial (boala Madelung sau sindromul Launois-Bensaude). Dintre cele 6 lipoame (adevrate) parotidiene, 5 au interesat sexul masculin (rata dup sex, brbai/femei= 5/1), cu vrste cuprinse ntre 41 respectiv 51 ani (media de vrst -47 ani). Examenul clinic al acestor tumori parotidiene a relevat n fiecare caz o mas (unic sau lobulat) asimptomatic, cu cretere lent, mobil odat cu glanda, moale, nedureroas. Perioada medie de la debutul tumorii pn la consultul clinic a fost de 4 ani, ajungnd la un diametru final de 6 cm (valoarea medie a celui mai mare ax). Motivul adresabilitii a fost doar considerentul estetic, niciuna dintre formaiuni nefiind nsoit de semne ale disfunciei de nerv facial corespondent. Principala problem n diagnosticul diferenial al acestor mase palpabile n regiunea parotidian a reprezentat-o deosebirea fa de celelalte tumori benigne ale glandelor salivare parotidiene. Cu suspiciunea clinic de lipom parotidian s-a procedat n continuare la studiul imagistic: ecografie -2 cazuri, ecografie urmat de examen computer-tomografic -2 cazuri, ecografie urmat de imagistic prin rezonan magnetic -2 cazuri, n ultimele 4 cazuri enumerate conturndu-se preoperator diagnosticul de certitudine de lipom intraparotidian.

Fig. 1 Lipom parotidian aspect preoperator

n toate cazurile analizate ale lipoamelor parotidiene diagnosticate n serviciul nostru, s-a optat pentru extirparea lor chirurgical prin parotidectomie superficial. Evoluia postoperatorie a fost simpl, cu rezultate (estetice i funcionale) foarte bune. Nu s-au consemnat recidive locale ntr-o perioad medie de urmrire de 3 ani. Menionm c din punct de vedere al analizei histopatologice a pieselor operatorii s-au nregistrat lipoame obinuite, neregsind pentru lipoamele cu localizare parotidian, variante ale acestei tumori adipoase, cu particulariti histologice, rar citate n literatur. 154

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Prezentm sintetic cazul unui pacient n vrst de 41 ani, din mediul rural, lucrtor n industria lemnului, care a fost diagnosticat i tratat n clinica noastr pentru un lipom intraparotidian drept, n martie 2004. La internare s-a constatat o deformare a regiunii parotidiene drepte printr-o formaiune tumoral cu limite imprecise, de circa 4-5cm, ca o mas moale, mobil odat cu glanda, nedureroas (Fig. 1) cu evoluie de cretere progresiv n dimensiuni ntr-o perioad de 4 ani, fr a-i modifica ritmul de cretere n ultimele 3 luni. Tegumentul suprajacent nemodificat era mobil pe formaiunea descris i nu s-au observat semne ale disfunciei nervului facial drept. Considerentul estetic a fost singurul motiv de adresabilitate. n rest, examenul clinic nu a decelat alte modificri. Explorrile bioumorale au avut rezultate n limite normale (inclusiv cele ale metabolismului lipidic). Ecografia parotidian dreapt descrie o formaiune de prti moi centrat pe parotida dreapt spre polul inferior, cu fenomene congestive inflamatorii i vascularizaie superficial crescut. Examenul CT evideniaz n aria parotidian dreapt, la nivelul lobului superficial, o mas omogen cu densitate de esut adipos, cu puine septuri, care nu i crete densitatea la administrarea substanei de contrast. Se intervine chirurgical, sub anestezie general, cu o incizie cutanat standard pretragian i laterocervical, i se efectueaz extirparea tumorii adipoase prin parotidectomie superficial, cu conservarea nervului facial i mioplastie din sternocleidomastoidian (Fig. 2).

Fig. 2 Lipom parotidian a) aspect intraoperator evidenierea nervului facial; b) piesa operatorie

Evoluia postoperatorie a fost simpl, cu rezultate cosmetice i funcionale foarte bune (Fig. 3). Controalele efectuate la o lun, 6 luni, un an i respectiv 2 ani postoperator nu au decelat alte modificri i nici recidiv local. DISCUII Lipomul este o tumor benign comun alctuit din celule adipoase mature, i apare predominant la nivel dorsal superior, al umerilor i abdomenului. Rar se dezvolt n regiunea glandei parotide, prezentndu-se ca o mas intra-sau para-parotidian, moale, nedureroas, mobil, cu cretere lent [9,10]. Paralizia de facial sau durerea sunt simptome neobinuite pentru lipomul parotidian [6]. Probabil datorit modelului de cretere lent i flexibil nu exist aceste simptome n primii ani de evoluie. Diagnosticul corect preoperator nu este ntotdeauna doar unul clinic, principala problem n faa unei mase palpabile n aria parotidian constituind-o diferenierea ntre

155

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

diversele tumori benigne ale glandei parotide, ntruct nu exist trsturi clinice unice prin care lipomul s se deosebeasc de celelalte entiti [10,11]. Diagnosticul clinic al lipomului de parotid este, n general, dificil; examenul clinic este insuficient pentru a identifica natura leziunii i localizarea lipomului (n lobul superficial sau profund ori n ambele). Examinarea imagistic preoperatorie (ultrasonografie, computer-tomografie (CT), imagistic prin rezonan magnetic (IRM)) pot fi utile n diagnostic. n cazurile suspectate a fi lipoame, n aria cap-gt, studiul imagistic iniial s-a realizat prin ecografie [12,13]. n comparaie cu examenele CT i IRM, ecografia se efectueaz mai rapid i uor, este puin costisitoare iar prin folosirea traductorilor de frecven nalt este mai adecvat pentru structurile superficiale [14].

Fig. 3 Aspect postoperator, control la 1 lun

La examenul CT, lipoamele au caractere tipice mase omogene, cu valori ntre -50 pn la -150 uniti Hounsfield, i nu i cresc densitatea la administrarea mediului de contrast [13,15]. IRM poate de asemenea, diagnostica lipoamele (preoperator, cu acuratee) prin compararea intensitii semnalului pe imaginile n seciunile T-1 (semnal tipic hiperintens) i T-2 [15]. Mai mult, limita unui lipom este clar definit prin IRM ca un lizereu negru, permind lipoamelor s fie deosebite de esutul adipos nconjurtor, difereniere care nu poate fi fcut pe imaginile CT [16]. Dei IRM poate furniza caracteristici mai precise despre marginile tumorii adipoase, scanarea CT (cu rezoluie nalt) cu nregistrarea radiodensitii specifice esutului adipos pare s fie investigaia preoperatorie preferat [14], probabil i din motivul costului IRM (de 3 ori mai mare dect al examenului CT). Biopsia prin aspiraie cu ac fin (FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy) necesit un citologist experimentat i are nc o rat semnificativ de rezultate fals negative n diagnosticul tumorilor de glande salivare, inclusiv a lipoamelor de parotid [7,16]. Unii autori, incrimineaz fibroza sau aderena ntre ramurile nervului facial i capsula lipomului dup FNAB, mrind riscul lezrii nervului facial n timpul operaiei [14]. Niciuna dintre aceste explorri preoperatorii nu permite o difereniere n siguran ntre un lipom i un liposarcom [17]. Examenul histopatologic al piesei operatorii este necesar pentru a exclude malignitatea [10]. Diagnosticul diferenial trebuie s includ i variantele rare de lipoame (sialolipomul i lipomul pleomorf) [10] precum i diferenierea ntre lipomul obinuit i lipomatoz [18-20]. n ce privete evoluia lipoamelor parotidiene, se menioneaz n literatur posibilitatea extensiei posteromediane, ntre muchii sternocleidomastoidian i digastric cu apariia unei mase moi asimptomatice laterocervical superior sau extensia n spaiul 156

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

laterofaringian (n cazul lipoamelor profunde parotidiene) cauznd deplasarea peretelui faringian lateral i/ sau a amigdalei [14]. Cunoaterea localizrii exacte a lipomului intraparotidian este un considerent important pentru alegerea tehnicii chirurgicale potrivite. Spre deosebire de lipoamele cu alte localizri, cele din glanda parotid nu pot fi uor extirpate prin simpl disecie. ndeprtarea acestor tumori necesit expunerea n ntregime a segmentului intraparotidian al nervului facial [7]. Managementul chirurgical al lipoamelor parotidiene recunoate n literatur mai multe procedee: enucleere [21-23], parotidectomie superficial [21,24,25], extirparea n totalitate a lipomului lobului profund parotidian, dup parotidectomie superficial [9,22], parotidectomie total conservatoare [21,26], disecia lobului superficial parotidian, ndeprtarea lipomului lobului profund, repoziionarea i pstrarea lobului parotidian superficial ridicat n disecie [14]. Procedura cu pstrarea lobului parotidian superficial are urmtoarele avantaje: a) ajut la meninerea mai bun a conturului facial; b) evit excizia surplusului de piele; c) scade incidena sindromului Frey postoperator [14]. Este posibil i urmrirea conservatoare a pacienilor reticeni la actul chirurgical a cror leziuni parotidiene (de tip adipos benign) au fost corect diagnosticate prin CT sau IRM, practicnd periodic aceleai explorri imagistice, atta timp ct nu evolueaz [9,14,26]. Dintre complicaiile posibile postoperatorii se remarc disfuncia tranzitorie a nervului facial (este necesar o disecie meticuloas i monitorizarea n permanen intraoperator a nervului facial) [7,16]. Alte morbiditi postoperatorii sunt: cicatricea feei, asimetria conturului i sindromul Frey. Toate acestea trebuie explicate pacienilor nainte de intervenia chirurgical [14]. Rezultatele estetice i funcionale trebuie s reprezinte principala preocupare n tratamentul chirurgical al lipoamelor de parotid care trebuie practicat de chirurgi experimentai n disecia minuioas a nervului facial. Dac este corect extirpat, lipomul nu recidiveaz [10]. CONCLUZII Dei sunt cele mai comune tumori benigne mezenchimale, lipoamele se dezvolt rar n glanda parotid (0,6-4,4% dintre tumorile de parotid) i de aceea, nu fac parte din entitile care se discut obinuit n diagnosticul diferenial al unei mase tumorale cu localizare parotidian. Lipomul de parotid se prezint adeseori ca o tumor asimptomatic, moale, nedureroas, mobil odat cu glanda, cu cretere lent dar diagnosticul corect preoperator este dificil de stabilit fr ajutorul explorrilor imagistice (ecografie, computer-tomografie sau prin rezonan magnetic). n alegerea metodei de tratament chirurgical se are n vedere topografia tumorii adipoase (lobul superficial mai frecvent, lobul profund mai rar implicat sau chiar ambele). Pentru extirparea unui lipom parotidian se pot efectua (n funcie de localizarea acestuia) urmtoarele tipuri de intervenii: enucleere, parotidectomie superficial, extirparea lipomului lobului profund dup parotidectomia superficial formal, parotidectomie total conservatoare sau extirparea lipomului lobului profund dup disecia lobului superficial parotidian cu repoziionarea i pstrarea lobului superficial parotidian. Practicate de chirurgi experimentai n disecia meticuloas a ramurilor nervului facial, interveniile chirurgicale de extirpare a lipoamelor parotidiene vor avea rezultate estetice i funcionale foarte bune, fr recidive.

hiperhidroza unilateral, sindromul auriculo-temporal (transpiraii sau/i flush dup ingestia alimentelor)

157

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

BIBLIOGRAFIE

1. Kim YH, Reiner L. Ultrastructure of lipoma. Cancer. 1982; 50: 102-106. 2. Kransdorf MJ. Benign soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of specific diagnoses
by age, sex and location. Am J Roentgenol. 1995; 164: 395-402.

3. El-Monem MH, Gaafar AH, Magdy EA. Lipomas of the head and neck: presentation variability and
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. diagnostic work-up. J Laryngol Otol. 2006; 120: 47-55. Som PM, Scherl MP, Rao VM, Biller HF. Rare presentations of ordinary lipomas of the head and neck: a review. Am J Neuroradiol. 1986; 7: 657-664. Nanavati SD, Nanavati PS. Solitary subcutaneous lipoma in the parotid region. J Oral Maxillofac Surg. 1983; 41: 151-153. Walts AE, Perzik SL. Lipomatous lesions of the parotid area. Arch Otolaryngol. 1976; 102: 230-232. Ulku CH, Uyar Y, Unaldi D. Management of lipomas arising from deep lobe of the parotid gland. Auris Nasus Larynx. 2005; 32: 49-53. Ryu JW, Lee MC, Myong NH, Chung M, Park DK, Kim JT, Lee DS, Lee CY. Lipoma of the parotid gland. J Korean Med Sci. 1996; 11: 522-525. Ozcan C, Unal M, Talas D, Gorur K. Deep lobe parotid gland lipoma. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: 449-450. Ansari MH. Superficial lobe parotid gland lipoma. Case report. J CranioMaxillofac Surg. 2006; 34: 4749. Houston GD, Brannon RB. Lipoma of the parotid gland. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1985; 60: 72-74. Ahuja AT, King AD, Kew J, King W, Metreweli C. Head and neck lipomas: sonographic appearance. Am J Neuroradiol. 1998; 19: 505-508. Gritzmann N, Schratter M, Traxler M, Helmer M. Sonography and computed tomography in deep cervical lipomas and lipomatosis of the neck. J Ultrasound Med. 1988; 7: 451-456. Wu Cw, Chi HP, Chiang FY, Hsu YC, Chan LP, Kuo WR. Giant lipoma arising from deep lobe of the parotid gland. World J Surg Oncol. 2006; 4: 28-33. Chikui T, Yonetsu K, Yoshiura K, Miwa K, Kanda S, Ozeki S, Shinohara M. Imaging findings of lipomas in the orofacial region with CT, US and MRI. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997; 84: 88-95. Kimura Y, Ishikawa N, Gontsu K, Kitamura K, Kishimoto S. Lipoma in the deep lobe of the parotid gland: a case report. Auris Nasus Larynx 2002; 29: 391-393. Gooskens I, Manni JJ. Lipoma of the Deep Lobe of the Parotid Gland. Report of 3 Cases. ORL. 2006; 68: 290-295. Graham CT, Roberts AH, Padel AF. Pleomorphic lipoma of the parotid gland. J Laryngol Otol. 1998; 112: 202-203. Nagao T, Sugano I, Ishida Y, Asoh A, Munakata S, Yamazaki K, Konno A, Kondo Y, Nagao K. Sialolipoma: a report of seven cases of a new variant of salivary gland lipoma. Histopathology. 2001; 38: 30-36. Leroy X, Wacrenier A, Augusto D, Leteurtre E, Desaulty A, Gosselin B. Lipomatous pleomorphic adenoma of the parotid. Ann Pathol. 2002; 22: 219-221. Janecka IP, Conley J, Perzin KH, Pitman G. Lipomas presenting as parotid tumors. Laryngoscope. 1977; 87(6): 1007-1010. Weiner GM, Pahor AL. Deep lobe parotid: a case report. J Laryngol Otol. 1995; 109: 772-773. Srinivasan V, Ganesan S, Premachandra DJ. Lipoma of the parotid gland presenting with facial palsy. J Laryngol Otol. 1996; 110: 93-95. Malave DA, Ziccardi VB, Greco R, Patterson GT. Lipoma of the parotid gland. Report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 1994; 52: 408-411. Baker SE, Jensen JL, Correl RW. Lipomas of the parotid gland. Oral Surg. 1981; 52: 167-170. Korentager R, Noyek AM, Chapnik JS, Steinhardt M, Luk SC, Cooter N. Lipoma and liposarcoma of the parotid gland: high-resolution preoperative imaging diagnosis. Laryngoscope. 1988; 98: 967-971.

158