Sistemska skleroza

Sistemska skleroza

Klinika slika sklerotinih promena kod bolesnika sa sistemskom sklerozom ICD-10 M34. ICD-9 710.1 OMIM 181750 DiseasesDB 12845 MedlinePlus 000429 eMedicine derm/677 ped/2197 MeSH D012595 Sistemska skleroza (SSc), (. systemic sclerosis, systemic scleroderma.[1]), od (. sklerosis) to znai tvrdoa, i (. derma) - to znai koa, ili doslovno prevedeno tvrda koa, je hronina sistemska autoimunska bolest, koju karakterie oteenje malih krvnih sudova koe i unutranjih organa i poveano stvaranje vlakana vanelijskog veziva i njihovo taloenje u zidovima krvnih sudova, koe i unutranjih organa. [2] Taloenje vlakana vanelijskog veziva manifestuje se klinikom slikom bolesti - tvrdom, zadebljalom koom (sklerodermija) i promena na visceralnim organima.[3] Teina bolesti zavisi od stepena oteenja vanih unutranjih organa, pre svega bubrega, plua, srca i digestivnog sistema. Sistemska skleroza se najee javlja kod osoba izmeu 30 i 50 godina ivota i tri do etri puta je ea kod ena. Prevalenca bolesti je 10-20 sluajeva na 100.000 osoba, a Incidenca je 1-2 sluaja na 100.000 osoba godinje.[4] [5]


1 Etiologija 2 Epidemiologija 2.1 Rasa 2.2 Pol 2.3 Mortalitet i morbiditet 3 Patofiziologija 4 Podela 5 Kliniki oblici i klinika slika 5.1 Opte promene 5.1.1 Manifestacije promena 5.1.2 Sistemske promene 5.1.3 Promena na zglobovima tetivama i miiima 6 Dijagnoza 7 Diferencijalna dijagnoza 8 Terapija 8.1 Smanjivanje aktivnosti bolesti 8.2 Leenje simptoma poremeaja i funkcija 8.2.1 Opte mere 8.2.2 Hiperbarina oksigenoterapija 8.2.3 Farmakoterapija 9 Prognoza 10 Napomene 11 Literatura 12 Spoljanje veze

Etiologija
Uzrok sistemske skleroze nije poznat, kao i zato se ona etiri puta ee javlja kod ena u odnosu na mukarce, a nepoznata je i uloga enskih hormona u nastajanju bolesti. Takoe nema sigurnih dokaza da su naslee, infekcija, fiziki ili hemijski inioci presudni za nastanku bolesti. Ali zato su naunici sigurni da je sistemska skleroza nezarazna bolest koja se ne prenosi se na druge ljude. [6] Izlaganje organizma nekim hemijskim materijama ili lekovima moe izazvati pojavu bolesti sa klinikom slikom slinoj sistemskoj sklerozi. Te materije su vinil hlorid monomer, benzen, toluen, trihloretilen, a od lekova pentazocin,l-triptofan, bleomicin. Pretpostavlja se da ove materije svoj uticaj ispoljavaju na endotelnim elijama krvnih sudova. Nije sasvim razjanjeno da li faktori rizika iz ivotne sredine izazivaju sistemsku sklerozu samo kod nasledno sklonih osoba, ili dovoljno jak tetni uticaj iz ivotne sredine moe izazvati bolest i kod osoba bez znaajne nasledne sklonosti, a slabiji tetni uticaj samo kod osoba sa genetskom predispozicijom. Mogui etioloki inioci iz ivotne sredine povezani sa pojavom sistemske skleroze

Poreklo inilaca

inioci iz radne sredine

Vrste inilaca Silikoza (verovatno udruena sa radioaktivnim zraenjem) Izloenost vibracijama iz radne sredine Organski rastvarai (toluen, benzen, ksilen) Vinil hlorid (monohloretilen) Epoksidne smole Pesticidi Amino kiseline L-5-triptofan Praktolol Vitamin K Bleomicin X-zraenje

Lekovi i dijagnostika sredstva

Hrana Kozmetika sredstva

Zagaeno ulje uljane repice Boje za kosu Implantati (silikonski ili parafinski)

Epidemiologija
Epidemioloka istraivanja uestalosti javljanja sistemske skleroze (SSc) u junoj Evropi, na osnovu studije sprovedene u regionu Lugo (Lugo) u severozapadnoj paniji od januara 1988 do decembra 2006, kod 78 Lugonjaca obolelih u tom periodu (prema kriterijumima koje su predloili Leroj (LeRoy) i Medsgar (Medsger) 1980 sa Amerikog koleda za reumatologiju) dobijeni su sledei rezultati; [7] Prosena starost bolesnika sa sistemskom sklerozom u vreme dijagnostikovanja bolesti bila je 59,8 godina Sistemska skleroza se javila u (29,5%) a ograniena u 55 (70,5%) bolesnika. Godinja stopa incidence bila je 2,3 sluaja na 100.000 stanovnika, i bila znaajno vea u osoba starosti 45 godina ili starijih. Uestalost razboljevanja izmeu polova je bila; ene (3,5) : mukarci (1) Prevalenca sistemske skleroze je bila 1,2 na 100.000 stanovnika i to kod ena: 1,8 i 0,7 kod mukaraca i pokazivala je tendenciju postepenog uveanja ukupne stope uestalost pre svega kod ena izmeu 1993 i 2002. Kardiopulmonalne komplikacije su bile vodei uzrok smrti kod sistemske skleroze u 13 od 20 sluajeva, uz znaajno smanjenje verovatnoe preivljavanja u poreenju sa optom populacijijom (na nivou znaajnosti p<0,001) Ostale sline studije sprovedene u zadnje vreme u severozapadnoj paniji su sa priblino istim podacima kao u studijama sprovedenim u Grkoj i nekim regionima SAD. [7] Istraivanja sprovedena u SAD, iznose podatak da je sistemska skleroza u Americi retka bolest, koja se dijagnostikuje u otprilike 67 mukaraca i 265 ena na 100.000 ljudi svake godine. Na svetskom nivou; iste studije procjenjuju, da se sistemska skleroza javlja u 2,3 do 10 ljudi na 1 milijon. Sistemska skleroza je retkost u stanovnika Japana i Kine.[8]

Rasa
Veina istraivanja sprovedena kod osoba obolelih od sistemske skleroze su pokazala da etnika pripadnost znaajno utie na oboljevanje od sistemske skleroza. Podaci dobijeni opirnim epidemiolokim istraivanjima sprovedenim kod osoba bele i crne rase, pokazuju da se bolest javlja skoro dvostruko ee kod osoba crne rase. Japanski bolesnici imaju manju prevalencu od belaca. Najvia stopa razboljevanja je opisana u amerikih okto indijanaca (. Choctaw Native Americans). Kod crne rase bolest se javlja u ranijoj ivotnoj dobi, sa uestalijim i izraenjim difuznim promenama u koi, pluima i sveukupno gledano loijom prognozom bolesti u odnosu na belu rasu.[9] Ova zapaanja je potvrdilo i istraivanje sprovedeno u upaniji Sena-Sen-Deni u predgrau Pariza, gde ivi 1.094.412 odraslih osoba (starijih od 15 godina), meu kojima su 26% osobe neevropskog porekla, uglavnom iz severne i podsaharske Afrike, Azije i Kariba, dala su sledee rezultate: ukupna prevalenca sistemske skleroze (na miliona odraslih) je bila 158.3 i bitno se razlikuje u odnosu na prevalencu kod autohtonih Evropljana kod kojih ona iznosi 140.2. Prema zakljucima iz ove studije vea uestalost sistemske skleroze u heterogenim sredinama verovatno je posledica potencijalnog uticaja etnikog porekla na patogenezu sistemske skleroze[10] Kao mogui razlog epidemiolokih razlika izmeu etnikih grupa navode se sledee injenice; Kod bele rase je prisutna velika uestalost anticentromernih antitela (to je povezano sa pojavom ogranienih promena u koi i manje izraenom plunom fibrozom), Kod crne rase je prisutan vei nivo antiribonukleoproteina i fibrillarin autoantitela, i drugih nukleolarnih antitela (to se povezuje sa loijom prognozom bolesti). Etnike razlike su su takoe uoene i kod glavnih kompleksa histokompatibilnog gena, kao to su; FBN1 (fibrilin) gen, u okto indijanaca i japanaca i SPARC (osteonektin - inhibitor angiogeneze) u belaca, latinoamerikanaca i okto indijanaca ...Iako navedeni faktori ne iskljuuju u potpunosti i socioekonomske inioce koji su povezani sa etnikom pripadnou, ipak nacionalnosti ima vaan utecaj na patogenezu sistemska skleroza, moda zbog genetskih faktora...[9]

Pol
Uestalost oboljevanja od sistemske skleroze kod ena je znaajno vea, nego kod mukaraca. U paniji, ene u proseku obolevaju 3,5-6 puta ea od mukarce.[7] Meutim, difuzni oblik sistemske skleroze (dSSc) se javlja podjednako kod mukaraca i ena, dok se ogranien oblik sistemske skleroze (lSSc) uestalije javlja kod ena u odnosu 10:1. [8]

Mortalitet i morbiditet
Stopa smrtnosti je u porastu u SAD-u i Evropi, i kree se 3,08 na 1 milion. Promene na bubrezima i pluima najei su uzrok smrti u bolesnika sa sistemskom sklerozom. Pluna hipertenzija dovodi do 12% smrtnih ishoda u sistemskoj sklerozi. Fibrozne promene na pluima i srcu uzrokuju smrt u 9% bolesnika sa sistemskom sklerozom.[8][11]

Patofiziologija

Funkcionalne promene na koi potkolenica izazvane intenzivnim vazospazmom krvnih sudova. Sistemska skleroza je kao i mnoge druge autoimunske bolesti, u kojima sopstveni imunski sistem, iz nepoznatih razloga, napada vlastito telo. Ona je najkrae reeno skup simptoma bolesti, koje karakterie abnormalni rast vezivnog tkiva u potpornom aparatu koe i unutranjim (visceralnim) organima. U nekim oblicima dominira skleroderma, teak oblik zadebljanja koe. Dok su kod drugih oblika, promene mnogo dublje, sa tekim oteenjima krvnih sudova unutaranjih organa, srca, plua i bubrega. Glavni patofizioloki mehanizami u toku razvoja sistemske skleroze su inicijalno izazvani poremeenom ravnoteom metabolizma vezivnog tkiva koji za posledicu ima pojavu fibroze koju prati; Suenje lumena malih krvnih sudova ili potpuno zaepljenje i razaranje njihovog zida. Funkcionalne promene endotela malih krvnih sudova nastaju zbog reperfuzionog oteenja (suenja lumena) koje nastaje kao posledica intenzivnog vazospazma, kao i pod uticajem nagomilanih reaktivnih vrsta kiseonika. [12] Oteenje endotela, a zatim i drugih struktura malih krvnih sudova; Aktivacija elija imunskog sistema. Nesporno je dokazano da elije imunskog sistema i elijski medijatori interreaguju sa endotelom, fibroblastima i ekstraelijskim matriksom i stimuliu nastanak fibroze. [3] Pojaano stvaranje vanelijskih vezivnih vlakana. Fibroblasti oboleli od sistemske skleroze pojaano stvaraju kolagen tip I i III, u manjoj meri i tipove IV i VI, fibronektin i proteoglikana. [13] Prvi znaci patolokih promena koje se javljaju kao pretea razvoja sistemske skleroze, su promene na malim krvnim sudovima izazvane nakupljanjem mononuklearnih elija, preteno T limfocita, oko krvnih sudova koe i na granici izmeu koe i potkonog masnog tkiva. Nedovoljno poznat i izuen, uzronik pokree mehanizam oteenja endotela koji se sigurno javlja pre pojave zapaljenja [a] i dovodi do oteenja endotelnih elija krvnih sudova i aktivira odbrambeni sistem organizma, koji pokrenut ovim promenama podstie i pojaava dalje oteenje endotelnih elija uveanim stvaranjem interleukina 2 (IL-2) i drugih citokina koji aktiviraju elije T. Neke od tako aktiviranih elije T imaju sposobnost da ubiju sopstvene endotelne elije, to rezultira znaajnim smanjenjenjem i/ili unitenjem veine kapilara koe.[14] Pored aktiviranja elijskog imunskog odgovora, u sistemskoj sklerozi postoji i pojaana aktivnost humoralnog imunskog sistema. ... Kod oko 95% bolesnika sa sistemskom sklerozom otkrivaju se antinukleusna antitela (ANA) na HEp-2 elijama kao supstratu. Neka od specifinih antinukleusna antitela preteno se nalaze u

pojedinim klinikim oblicima bolesti. U lakem obliku sistemske skleroze, (ogranienoj sistemskoj sklerozi), esto se javljaju anticentromerna antitela (ACA) i antitela na Th nukleolusni antigen, dok se u teem obliku sistemske skleroze, (difuznoj sistemskoj sklerozi), ee nalaze antitela na topoizomerazu I (ATA), RNA polimerazu III (ARA) i U3 ribonukleoprotein (U3RNP)...

Podela
Barnett-ova podela sistemske skleroze Podela Grupe Rejnoov fenomen i sklerodaktilija - prvo se javlja Rejnoov fenomen a kasnije se razviju promene na koi prstiju i vratu, disfagija a u nekim sluajevim visceralne promene. Akroskleroza - Rejnoov fenomen i proirene kone promene na akama, lici i podlakticama. Dodatne promene su teleangiektazije, kalcinoza i laka progresivna zahvaenost plua, bubrega i srca. Sistemska sklerodermija sa difuznim konim promjenama pacijenti imaju proirene kone i visceralne promjene, uz brzi napredak bolesti do smrti. Lokalizovane promene - ograniene na kou i potkono tkivo, sa diskretnim, eritematoznim, diskoidnim plakovima praenim omekanjem koe i ponekad, hemiatrofijom, najee na licu. Linearna sklerodermija - skleroza koe udova ili glave, najee u dejem uzrastu. Induracija se protee u dublja tkiva, dovodi do fibroze i fiksacije okolozglobnih struktura, to bolesniku oteava pokret.

Progresivna sistemska skleroza (sklerodermija sa sistemskim promenama)

Lokalizovana sklerodermija (bez sistemskih promena)

Kliniki oblici i klinika slika

Sistemska skleroza (SSc) se u klinikoj praksi sree u dva glavna oblika; Ograniena (limitirana) sistemska skleroza (lSSc) Difuzna sistemska skleroza (dSSc). Ovi oblici se podjednako esto javljaju, ali se meusobno znaajno razlikuju po teini klinike slike i prognozi bolesti. Razvrstavanje bolesnika sa pojedinim oblikom bolesti vri se na osnovu rasprostranjenosti sklerodermnih promena. Kliniki oblici sistemske skleroze Kliniki oblik Rasprostranjenost sklerodermije SSc Ograniena Sklerodermija ograniena na kou distalno od laktova (ake i podlaktice), kolena (limitirana) (stopala i poktolenice) i kljunih kostiju (lice i vrat) (laki oblik) Difuzna Sklerodermija koe trupa uz sklerodermne promene na licu, vratu i proksimalnim i

(tei oblik) distalnim delovima udova Klinika slika ograniene (limitirane) sistemske skleroze obino poinje Rejnoovim fenomenom koji traje godinama pre pojave drugih simptoma i znakova. Zatim se javlja difuzni otok prstiju aka, a nakon nekoliko meseci ili godina sklerodaktilija. Klinika slika difuzne sistemske skleroze, (tei oblik bolesti), obino poinje istovremenom pojavom (u razmaku od nekoliko nedelja ili meseci) Rejnoovog fenomena, difuznog otoka aka i bolova u zglobovima. Sklerodermija zapoinje na prstima aka, ali se brzo pogorava i iri, i za nekoliko meseci do nekoliko godina zahvata i proksimalne delove udova i trup.

Opte promene
Manifestacije promena Rana faza sistemske skleroze sa Rejnoovim fenomenom Promene na akama u poznoj fazi sistemske skleroze Promene u sistemskoj sklerozi nastaju postupno; Prvo pojavom Rejnoovog fenomena, koji moe biti ispoljen godinama (ponekad decenijama) pre pojave promena na koi kod ogranienog (limitiranog) oblika ili ispoljen u toku jedne godine od pojave konih promena kod difuzne kone sistemske skleroze.[15] Zatim postupnim zadebljanjem koe. Sklerodermne promene, kod ogranienog (limitiranog) oblika, uglavnom su ograniene na ake i podlaktice (do laktova), lice i vrat (do kljunih kostiju), stopala i potkolenice (do kolena). Dok kod difuzne, kone sistemske skleroze, sklerodermne promene zahvataju kou udova i trupa. Kod nekih bolesnika moe se javiti miina slabost (u oko 10% bolesnika) i disfagija (poremeaj gutanja) i bez manifestnih promena na koi. Daljim napredovanjem bolesti, promene koe postaju najizraeniji kliniki znak. Otok koe prelazi u kruta otvrdnua, najizraenija na prstima, licu i dorzumu aka i stopala. Vremenom se promene ire na sve delove udova, trup, perioralno podruje,[16] a koa postaje sjajna i glatka. Mogu se javiti i melanotine hiperpigmentacije, vitiligo i teleangiektazija, potkone kalcifikacije, nodularne lezije koje mogu egzulcerirati, naroito na vrhovima prstiju, esto i sa sekundarnom infekcijom. Opta slabost i malaksalost javlja se u oko 80%, a bolovi u zglobovima u oko 15% bolesnika. [17] Sistemske promene Su razliite u zavisnosti od lokalizacije i obima zahvaenosti pojedinih podruja i mogu sa ispoljiti kao;

Gastroskopski nalaz jednjaka u bolesnika sa sklerodermom izazvan hroninim gasto-ezofagealnim refluksom Oteenje gastrointestinalnog trakta. Ovo je najea visceralna manifestacija SSc. Oteenjeerozijom jednjaka prisutna je u 75-90% bolesnika, eluca u najmanje 50%, tankog creva u 2050% i debelog creva u 50-70% bolesnika sa sistemskom sklerozom.[18] U poetnom stadijumu dominira poremeaj autonomne (holinergike) inervacije bez znaajnih morfolokih promena, dok u kasnijem stadijumu dolazi do atrofije glatkih miinih elija i fibroze zida upljih organa. Ove promene dovode do poremeaja u peristaltici, ekskretornoj i apsorpcionoj funkciji organa za varenje sa prateom simptomatologijom u vidu disfagije, goruice (gastro-ezofagealnog refluksa),[19] hematemeze, melene, rastezanja u trbuhu i perforacije creva. Oteenje plua; najee nastaje u kasnijoj fazi bolesti, i ispoljava se u vidu dispneje (nedostatka vazduha), prvo u miru a kasnije u toku napora, praena suvim kaaljem kao i restriktivnim i opstruktivnim tegobama. Oteenje plua je najei uzrok prevremene smrti bolesnika sa sistemskom sklerozom.[20] [21] Postoje dve osnovne klinike manifestacije oteenja plua: intersticijska fibroza[b] i pluna hipertenzija[c]. Bubrene promene Nastaju veoma brzo, sve do insuficijencije, uremije i hipertenzije. Kod bolesnika sa difuznom sistemskom sklerozom i antitelima na RNA-polimerazu III prisutan je najvei rizik da obole od oteenja bubrega. Poseban faktor rizika je prethodna terapija kortikosteroidima (u dozi veoj od 15 mg prednizolona dnevno). Klasina klinika oteenja bubrega u sistemskoj sklerozi je tzv. sklerodermna bubrena kriza, koja se manifestuje naglim porastom krvnog pritiska, glavoboljom, vidnim poremeajima, sranom insuficijencijom, perikardnim izlivom, hemolitikom anemijom i trombocitopenijom. [22] Bubrene promene u sklerodermnoj bubrenoj krizi ne moraju uvek biti praena porastom krvnog pritiska, tako da se razlikuju dva tipa sklerodermne bubrene krize: hipertenzivna i normotenzivna. Srane smetnje; ukljuuju perikarditis i miokardijalnu fibrozu, kongestivnu sranu dekompenzaciju. Promene na srcu su veoma este u sistemskoj sklerozi bitno utiu na prognozu bolesti. Kardioloke manifestacije mogu se okvirno podeliti na; primarne i sekundarne. U primarne promene se ubrajaju: 1. autonomna neuropatija (manifestuje se sinusnom tahikardijom), 2. fibroza miokarda u vidu krpica, 3. suenje malih intramiokardnih grana koronarnih arterija, 4. fibroza perikarda sa ili bez perikardnog izliva. Koronarna rezerva je kod bolesnika sa SSc znaajno redukovana. Srana insuficijencija je najee posledica sistolnog optereenja desne komore (zbog plune hipertenzije) ili leve komore (zbog arterijske hipertenzije u sklopu oteenja bubrega).[23] utica; kao simptom moe biti praena, svrabom, hepatomegalijom (uveanje jetre), neuropatijom i neurolokim poremeajima i anemijom. Miine promene; sreu se u oko 70% bolesnika, u obliku blago progresivne miopatije, u obliku

zapaljenja koju nije mogue razlikovati od dermatomiozitisa i miine slabosti povezane sa generalizovanim neuropatskim poremeajem. Promena na zglobovima tetivama i miiima Promene na zglobovima mogu se javiti kao inicijalna manifestacija bolesti u 12 do 65% bolesnika, a neto kasnije kod gotovo svih bolesnika. Bolest najee zahvata prste, rune zglobove i glenjeve. Zglobne promene se mogu javiti kao; Akutni oblik, se brzo se razvija, kratkog je trajanja i najee bez znakova hroninog toka. Postepeni (intermitentni) oblik; karakterie oligozglobnim i polizglobnim promenama. Kod ovog oblika zglobne promene su sline reumatoidnom artritisu. (otok, jutarnja ukoenost, bol, crvenilo i toplota). Otok je manje izraen. Promenama na tetivama; koje su zahvaene promenama kao i tetivne ovojnice i burze karakterie se pojavom krepitacija (pucketanja) izazvanog taloenjem fibrina na njihovim povrinama. Mogue su i kompresije ivaca, npr. medijanusa u karpalnom kanalu ake, a razvijaju se i fleksijske kontrakture prstiju aka, runih zglobova i laktova. Promjene u nalaze se u do 70% pacijenata: blago progresivna miopatija, upalna bolest koju nije mogue razluiti od dermatomiozitisa i miina slabost povezana s generaliziranim neuropatskim procesom. Miina slabost (uglavnom miia ramenog i karlinog pojasa) nalazi se u do 70% pacijenata i moe biti posledica miozitisa u okviru sistemske skleroza, malih infarkta miia izazvanih perifernom vaskulopatijom, fibrozom samog miia (fibrozirajua miopatija), kao i sindroma preklapanja sistemske skleroze sa dermato/polimiozitisom. [24] Miozitis u okviru sistemske skleroze se karakterie povienom koncentracijom kreatin kinaze (CK) u serumu. Meutim ukoliko je vrednost CK tri ili vie puta vea u odnosu na referentnu, uz pozitivna anti-PM/Scl antitela, treba postaviti dijagnozu sindroma preklapanja sistemske skleroze sa dermato-ili polimiozitisom. [25][24]

Dijagnoza
Pravilna dijagnoza i prognoza toka i ishoda sistemske skleroze, zavisi od stepena oteenja funkcija vanih unutranjih organa (plua, srca, bubrega, organa za varenje). Da li e i u kojoj meri biti zahvaeni odreeni organi nije mogue predvideti tokom bolesti. U cilju lake diganostike uvedeni su kriterijumi za dijagnozu sistemske skleroze koji se zasnovaju prvenstveno na tipu i rasprostranjenosti konih promena (vidi tabelu) Da bi se postavila dijagnoza istemske skleroze neophodno je da bude ispunjen glavni (major) kriterijum ili da su istovremeno prisutna najmanje dva sporedna (minor) kriterijuma. KRITERIJUMI Glavni PROMENE Sklerodermija prstiju aka i sklerodermija proksimalno od metakarpofalangelanih zglobova Sklerodaktilija (sklerodermija prstiju aka) Oiljci na jagodicama prstiju aka ili smanjenje mase tkiva jagodica prstiju Obostrana bazalna pluna fibroza (dokazana radiografijom plua)

Sporedni

Ovi kriterijumi su stvoreni pre svega za epidemioloka istraivanja i suvie su niske osetljivosti i specifinosti za kliniku praksu. Na osnovu ovih kriterijuma bolest se Napomena otkriva kada je fibroza ve znaajno napredovala i mogunosti leenja su ograniene. U praksi je poznato je da se difuzna sistemska skleroza, u odnosu na njen ogranieni oblik, karakterie mnogo brim razvojem bolesti i teim oteenjima na unutranjim organima. [26]. Uoena je udruenost antitela na topoizomerazu-I sa razvojem intersticijske fibroze plua, antitela na RNA polimerazu-III sa oteenjem bubrega i anti-RNP antitela sa plunom hipertenzijom. Nalaz antiRo antitela u SSc prognostiki je pokazatelj brzog napredovanja bolesti, sa brzim razvojem oteenja vanih unutranih organa. [27][28] Zato je rana dijagnoza i praenje stepena oteenja tih organa, neophodna za pravovremeno uvoenje pojedinih simptomatskih i imunosupresivnih lekova.

Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza sistesmke skleroze ovuhvata veliki broj bolesti i stanja povezanih sa Rejnoovim fenomenom ili fibrozom.[29] Diferencijalna dijagnoza sistemske skleroze

Rejnoov fenomen na akama Bolest Simptomi 1. Bolesti koje se kliniki ispoljavaju Rejnoovim fenomenom 2. Bolesti koje se ispoljavaju Prsti zahvaeni sklerodermijom sklerodermijom Hronino trovanje vinil hlorid monomerom Vibraciona bolest

Sklerodermija izazvana bleomicinom Amiloidoza Dijabetika digitalna skleroza Akrodermatitis

Sklerodermija ne zahvata prste Lokalizovana sklerodermija Skleromixedema Eozinofilni fasciitis Sindrom eozinofilije-mijalgije Generalizovana supkutana morfea Fibroza udruena sa mamoplastikom Karcinoidni sindrom Sklerodermija izazvana pentazocinom Primarna pluna hipertenzija Idiopatska instersticijska pluna fibroza Primarna bilijarna ciroza Idiopatski intestinalni hipomotilitet Kolageni kolitis

3. Bolesti koje se ispoljavaju slinim oteenjima unutranjih organa

Terapija
Terapiji sistemske skleroze odreen je brojnim poznavanjem patofioziologije bolesti i najee joj se u medicinskoj praksi pristupa na jedan od sledea dva naina; smanjivanjem aktivnosti bolesti. leenjem simptoma poremeaja funkcija odreenih organa i organskih sistema

Smanjivanje aktivnosti bolesti

Smanjivanje aktivnosti bolesti se zasniva na primeni sevremenih farmakolokih intervencija koje ispoljavaju svoje dejstvo na jedan od sledeih patogenetskih mehanizama; Smanjenje promena u krvnim sudovima. Supresija imunolokih poremeaja i zapaljenja. Smanjenje fibroblasne aktivnosti. Mogui terapijski pristup sistemskoj sklerozi [30] Mesto delovanja Krvni sudovi [31] Imunski sistem[32] Lek Antikoagulansi Superoksid-dizmutaza Oralni prostaciklini Antagonisti endotelina Antagonisti angiotenzina Rapamicin Mikofenolatmofetil Transplantacija matinih elija

Fibroblasti[33]

Antagonisti enzima Pretransplantaciona inhibicija

Leenje simptoma poremeaja i funkcija

Leenjem simptoma poremeaja funkcija odreenih organa i organskih sistema, sprovodi se u cilju odravanja i poboljanja njihove funkcije, kao i prevencije vitalnih komplikacija. Opte mere U oko 98 proceanata bolesnika prisutan je Rejnoovovim fenomenom. Zato se bolesnicioma obavezno savetuje; utopljavanje, upotreba sedativa i obavezno prestanak puenja, upotrebe alkohola i kafe. Kod sistemske (difuzne) skleroze obavezna je primena krema koje ublaavaju naprijatan oseaj zategnutosti koe. Stalna primene fizikalne terapije je jedan od osnovnih naina leenja kod sistemskog oblika skleroze i treba je sprovoditi stalno kako bi se spreila pojava kontraktura. Hiperbarina oksigenoterapija Hiperbarina medicina

Uveanu koncentracije kiseonika u bolesnim tkivima mogue je postii jedino izlaganjem organizma poveanom pritisku 100% kiseonika (hiperbarina oksigenacija) u barokomorama Polazei od saznanja o terapijskoj efikasnosti hiperbarine oksigenacije u leenju mnogih bolesti u ijoj osnovi lei nedostatak kiseonika u tkivima (hipoksija), brojna istraivanja su pokazala viestruke mogunosti primene ove vrste terapije u leenju sistemskih bolesti.[34] Od svih sistemskih bolesti vezivnog tkiva primena hiperbarine oksigenoterapije, kao savremene metode leenja, ima najvee uinke kod bolesnika sa sistemskom sklerozom u svim fazama bolesti,u kojoj nastaje viestepena hipoksija; cirkulatorna, tkivna, elijska itd. Iz patogeneze poremeaja, znamo da u osnovi sistemske skleroze postoji vaskulitis sa promenama na endotelu malih krvnih sudova, koji su zadebljani, suenog promera i samim tim smanjenog protoka krvi. Ove promene na krvnim sudovima imaju za posledicu smanjen priliv kiseonika i metabolike poremeaje koji izazivaju oslobaanje mnogih medijatora zapaljenja, pre svega reaktivnih vrsta kiseonika (slobodnih radikala), to u krajnjem ishodu rezultira destrukcijom tkiva.[35] U takvim uslovima normalan dotok kiseonika vezanog za hemoglobin je znatno smanjen, to jo vie produbljuje hipoksiju u tkivima, koja je (prema brojnim istraivanjima) najodgovornija za nastanak fibroze, jer stimulie fibroblaste i druge elije koje obrazuju kolagen.[36] Neophodni priliv kiseonika, u koliinama koje e zadovoljiti sve metabolike potrebe bolesnog tkiva, u

ovakvim uslovima, mogu je ako se on obezbeuje u koliinama koje su znatno vee od fiziolokih (i do 20 i vie puta). Ovu vrstu uveanja koncentracije kiseonika u bolesnim tkivima mogue je postii jedino primenom poveanog pritiska (hiperbarine oksigenacije), kada se u krvnoj plazmi uveava njegovo rastvaranje.[37][38] Zato se leenje sprovodi u za to specijalno konstruisanim ureajima, barokomorama u atmosferi 100% kiseonika na pritisku 1,3 do 2 bar-a, od 15 do 20 dana u jednodnevnim seansama u trajanju do 60 minuta.[39] Nakon 5-6 seansi u barokomori kod bolesnika sa sistemskom sklerozom se javlja smanjenje zategnutosti koe, posle 8-10 smanjuje se otok i nastaje epitelizacija trofinih promena na vrhovima prstiju ake i stopala, otpornih na raniju terapiju. Bolovi u zglobovima se smanjuju i poveava se njihova pokretljivost kod preko 70,5% bolesnika. Zapaeni su i povoljni efekti HBOT na organe za varenje, pre svega na funkciju jednjaka, koje prati vrlo brzo izleenje ira na elucu ako je on bio prisutan. U oko 13% bolesnika popravlja se ventilacija plua, a kod 80% bolesnik i gasni sastav krvi i popravlja alveolarni gradijent. Takoe se znaajno popravljava i glavni znak sklerodermije Rejnoov fenomen. Nakon HBOT poveava se i koliina izluenog ACTH-hormona to znatno smanjuje dnevne doze kortikosteroida. Ovim mehanizmom se moe objasniti imunosupresivno delovanje HBOT kod autoimunskih bolesti, kao to je to i sistemska skleroza.[36][40] Farmakoterapija Farmakoterapija sistemske skleroze

Prognoza
Smrtnost u bolesnika sa sistemskom sklerozom je vea nego u obolelih od drugih sistemskih i reumatinih bolesti. Bolest se smrtnim ishodom moe zavriti u 13 od 20 bolesnika sa promena na visceralnim organima.[7], Zato je pravovremena dijagnostika sistemske skleroze i njeno pravilno leenje od velikog prognostikog znaaja za bolesnika. Epidemioloke studije su pokazale da bolesnici sa sklerodermom imaju povean rizik od pojave kancera. Meutim, potrebne su brojnije studije da bi potkrepile moguu povezanost koih i sistemskih sklerodermija i raka dojke.[41] Danas je savremena medicina postigla napredak u leenju oboljenja pojedinih organa u okviru sistemske skleroze i time smanjila nepoeljan ishod njihovih komplikacija. Dalja istraivanja treba da omogue bolje razumevanje patofiziolokih mehanizama ovog oboljenja to treba da prui veu mogunost razvoja i uvoenje novih oblika leenja koje e direktno uticati na tok i ishod bolesti, u budunosti...

Napomene
1. ^ Otkrivanje poetnog vaskularnog pokretaa imunskog odgovora bilo bi presudno za bolje poznavanje patogeneze bolesti i etioloki pristup leenju. 2. ^ Uobiajeni fiziki nalaz kod bolesnika sa razvijenom fibrozom plua je prisustvo kasnoinspirijumskih pukota pri auskultaciji. 3. ^ Pluna hipertenzija se definie kao porast pritiska u plunoj arteriji preko 25 mmHg u miru, odnosnu 30 mmHg u toku fizikog napora. Simptomi nisu dovoljno specifini i ispoljavaju se tek kod uznapredovalog oteenja plua. Levo parasternalno odizanje i naglaen drugi ton nad plunom arterijom govore u prilog hipertrofije desne komore, zbog uznapredovale plune hipertenzije

Literatura
1. ^ Systemic sclerosis at Dorland's Medical Dictionary 2. ^ Clements P.J. Furst D.E Sysytemic sclerosis, Baltimore, Wiliams and Wilkins 1996. 3. ^ Popovi M, i sar.Reumatine i srodne bolesti (dijagnoza i terapija) Vojnoizdavaki zavod, Beograd 2000 str. 860-661 4. ^ Nemanja D. Sistemska skleroza:kliniki oblici i rana dijagnoza bolesti, Acta rheumatologica Belgradensia Godite 35 Saplement 2 2005. UDK 616-002.77 YU ISSN 0351-7217 5. ^ Seibold RJ. Scleroderma, in Textbook of Rheumatology, Kelley WN., Harris DE., Ruddy S., Sledege BC. Editors, Fourth Edition, W.B. Sauders Company Philadelphia, 1993; vol 2: 11131143. 6. ^ ((en))Handout on Health: Scleroderma Publication Date: July 2001 CureRresearch 7. ^ ((en))Arias-Nuez MC, et all. Systemic sclerosis in northwestern Spain: a 19-year epidemiologic study.Abstract Poseeno 22. oktobar 2010. 8. ^ Robert A Schwartz, Bozena Dziankowska-Bartkowiak, Anna Zalewska, Anna SysaJedrzejowska, Systemic Sclerosis, Frequency, May 26, 2010 eMedicine Poseeno 25. oktobar 2010 9. ^ ((en)) John D. Reveille Ethnicity and race and systemic sclerosis: How it affects susceptibility, severity, antibody genetics, and clinical manifestations, CURRENT RHEUMATOLOGY REPORTS Volume 5, Number 2, 160-167, DOI: 10.1007/s11926-0030045-1 Abstract Poseeno 22. oktobar 2010. 10. ^ ((en))Le Guern V, Mahr A, Mouthon L, Jeanneret D, Carzon M, Guillevin L. Prevalence of systemic sclerosis in a French multi-ethnic county. Abstract Poseeno 22. oktobar 2010. 11. ^ PJ, Furst DE. Clements Systemic sclerosis, 1996. Baltimore, MD: Williams & Wilkins;. 12. ^ Blann A.D. et all. Mechanisms of endothellial cell demage in systemic sclerosis and Raynauds Phenomenon. J.Reumatto.1993;20 1325-30l 13. ^ LeRoy E.C. Black C. Fleischmayer R et all, Scleroderma (systemic sclerosis: cllassification, subsects and pathogenesis. J Rheumatol. 1988; 15:202-5 14. ^ Sakkas LI. New developments in the pathogenesis of systemic sclerosis. Autoimmunity. Mar 2005;38(2):113-6. 15. ^ Bakst R, Merola JF, Franks AG, Sanchez M (October 2008). Raynaud's phenomenon: pathogenesis and management. Journal of the American Academy of Dermatology 59 (4): 633 53. DOI:10.1016/j.jaad.2008.06.004. PMID 18656283. 16. ^ Marcelo MarcucciI; Nitamar AbdalaII Clinical and radiographic study of orofacial alterations in patients with systemic sclerosis Braz. oral res. vol.23 no.1 So Paulo Jan./Mar. 2009 ISSN 1806-8324 17. ^ Malcarne VL, Hansdottir I, McKinney A. Medical signs and symptoms associated with disability, pain, and psychosocial adjustment in systemic sclerosis. J Rheumatol. Feb 2007;34(2):359-67 18. ^ Clements PJ, Becvar R, Drosos AA et al. Assessment of gastrointestinal involvement. Clin Exp Rheum 2003; 21(3) Suppl.29: 15-8 19. ^ ((en))Kahrilas, PJ (2008). Clinical practice. Gastroesophageal reflux disease.. New England Journal of Medicine. 359 (16): 17001707. DOI:10.1056/NEJMcp0804684. PMID 18923172. 20. ^ Simeon CP, Armadans L, Fonollosa V et al. Survival, prognostic factors and markers of morbidity in Spanish patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 1997; 56: 723-8

21. ^ Hesselstrand R, Scheja A, Akesson A. Mortality and causes of death in a Swedish series of systemic sclerosis patients. Ann Rheum Dis 1998; 57: 682-6 22. ^ Steen VD. Scleroderma renal crisis. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 861-78 23. ^ Kahan A, Devaux JY, Amor B et al. Nifedipine and Thallium-201 myocardial perfusion in progressive sytemic sclerosis. N Engl J Med 1986; 314: 1397-1402 24. ^ Calore EE, Cavaliere MJ, Perez NM et al. Skeletal muscle pathology in systemic sclerosis. J Rheumatology 1995; 22: 2246-9 25. ^ Plotz PH, Ride LG, Targoff IN et al. Myositis: immunologic cntribution understanding cause, pathogenesis and therapy. Ann Intern Med 1995; 122: 715-24 26. ^ Ostoji P, Damjanov N, Pavlov-Dolijanovi S, Radunovi G. Different clinical features in patients with limited and diffuse systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2004; 63 (Suppl 1): 333 27. ^ Harvey GRR, Butts S, Rands AL et al. Clinical and serological associations with antiRNA polymerase antibodies in systemic sclerosis. Clin Exp Immunol 1999; 117: 395-402 28. ^ Steen VD, Powell VD, Medsger TA Jr. Clinical correlations and prognosis based on serum autoantibodies in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1988; 31: 196-203 29. ^ Silver RM. Variant forms of Scleroderma, in Arthritis and Allied Conditions, 13th Edition, Koopman WJ, Editor, Williams Wilkins, 1997; Volume 2: l465-1480. 30. ^ Popovi M. Podsetnik-vodi iz reumatologije, Vojnoizdavaki zavod Beoagrad 2000, ISBN 86-335-0064-7 31. ^ Channick RN, et al. Bosentan, a dual endothelin receptor antagonist,improves exercise capacity and haemodynamics in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized placebo-controlled study. Lancet 2001;358:1119-23. 32. ^ Polisson RP, et al. A multicenter trial of recombinant human interferon gamma in patients with systemic sclerosis: effects on cutaneous fibrosis and interleukin-2 receptor levels. J Rheumatol 1996;23:654-8. 33. ^ Wigley FM, et al. The treatment of scleroderma. Curr Opin in Anti-Inflam&Immun Invest Drugs 2000;2:276-292. 34. ^ Lukic L.V. Kurakina L.V. Polikrova B.L. Hyperbaric oxygeno therapy in treatmen of sistemic diseases. Klin.Med.(Mosk.) 1991;7:15-20 35. ^ Kerher P.J. Free Radicals es Mediators of Tissue Injury and Disease. Crit.Rev.Toxicol.19913;23;21-48 36. ^ Makeeva N.P. et al. Microcirciulation in patients with-systemic scleroderma during treatment using hyperbaric oxygenation, Klin Med.(Mosk) 1989,67;1017-9 37. ^ Gram S.P.Gottlieb J.L. Boddie A. Baston E. Hyperbaric Oxygen Therapy. JAMA 1990:266:263:2216-20 38. ^ A European Code of good practice for hyperbaric oxygen therapy (2004) European Journal of Undersea and Hyperbaric Oxygenation, V.5 Suppl 1: 1-68 39. ^ . . .- .: , 1989.- 368. 40. ^ Dekleva N. Hiperbarina medicina, Filozofski fakultet u Nikiu, 1977; 116-35 41. ^ Scope A, Sadetzki S, Sidi Y, et al. Breast cancer and scleroderma. Skinmed. Jan-Feb 2006;5(1):18-24.