PLAN DE INGRIJIRE SURSA DE INFORMARE : - pacientul

- echipa de ingrijire - F.O. 1. CULEGEREA DATELOR 1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE FIXE : Nume si prenume : S.I. Religie : ortodoxa Sex : feminin Nationalitate : romana Stare civila : casatorita Varsta : 68 ani DATE VARIABILE : Domiciliul : Judetul Prahova, str. Vacaresti nr.13 Ploiesti Conditii de viata si munca : pacienta locuieste cu sotul intr-o casa cu 3 camere salubre ; Gesturi personale: - mancaruri grase, produse lactate, fructe ; - serveste mese cu orar regulat; - bea o ceasca de cafea pe zi; Mod de petrecere a timpului liber : - vizioneaza emisiuni T.V ; - face plimbari scurte prin parc ; 1.2. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA 1.2.a. Date antropometrice : Greutate - 70 kg

Inaltime - 1.62 m Grup sanguin - A II 1.2.b. Limite senzoriale : Alergii : neaga Proteze : dentara Acuitate vizuala : hipermetropie Somn : ore insuficiente de somn, somn agitat, treziri frecvente Mobilitate : pacienta prezinta dificultate in a se mobiliza, oboseste repede Alimentatie : este consumatoare de produse lactate, carne, mancaruri grase, fructe, legume; : inapetenta Eliminari : pacienta prezinta o diureza in cantitate de 1500 ml/24h, cu 6-8 mictiuni/zi; 1.2.c. Antecedente heredo-colaterale - fara importanta 1.2.d. Antecedente personale fiziologice - menarha : 14 ani - nasteri - avorturi : 2 :1

- menopauza : 49 ani 1.2.e. Antcedente personale patologice - hipertensiva de 3 ani ; - face tratament de intretinere cu : Enap, Preductal, Piracetam ;

1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.3.a. Motivele internarii : - dispnee ; - frison ; - tuse cu expectoratie ; - temperatura 39o C ; 1.3.b. Istoricul bolii : pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub tratamentul sus mentionat, prezinta de 24 ore : dispnee, tuse, frison , junghi toracic, ameteli, tulburari de echilibru . In urma cu 3 zile : frison, catar nazal, fara tratament antibiotic. 1.3.c. Diagnostic la internare : - pneumonie bazala dreapta ; - sindrom vertiginos in context febril ; 1.3.d. Data internarii : 4.01.2009 1.3.e. Examenul pe aparate : Ap. respirator: torace normal, conformat cifotic, R=20 resp/min : suflu tubar : raluri crepitante Ap. cardio-vascular : loja precordiala normal conformata TA=140/80mm Hg ; AV=72 puls/min Ap.digestiv : abdomen suplu : ficat, cai biliare, splina nepalpabil Ap.uro-genital : rinichi -nepalpabili Sist.ganglionar : usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare Tesut conjunctiv adipos : in exces

Tegumente si mucoase : palide, cu cicatrice palma dreapta - nu consuma alcool; 2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR III. ANALIZA SATISFACERII CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE NEVOIA Manifestare de independenta Manifestare de dependenta - tahipnee - tuse persistenta Sursa de dificultate - scaderea capacitatii de expansiune pulmonara; - prezenta secretiilor; 2.A bea si a manca - inapetenta; - hidratare insuficienta; - slabiciune, oboseala; - proces infectios; - lipsa de cunoastere a nevoilor alimentare/ hidratare a organismului; 3.A se misca si a avea o buna postura 5. A dormi si a - ore insuficiente - dispnee, tuse; - dificultate de a - durere; se deplasa - oboseala;

1.A respira si a avea o buna AV = 72 resp/min circulatie TA = 140/80mm Hg

NEVOIA

Manifestare de independenta

Manifestare de dependenta de somn;

Sursa de dificultate

se odihni

- treziri frecvente;

- durere, anxietate; - mediu spitalicesc;

6. A se imbraca, dezbraca

- dificultate de a - diminuarea se imbraca, dezbraca; mobilitatii fizice; - slabiciune, oboseala;

7. A mentine temperatura corpului in limite normale 8. A fi curat, ingrijit

- febra moderata - proces infectios; T= 39 oC ; - transpiratie abundenta ;

- tegumente si mucoase normal colorate; - dentitie completa; - gingii umede, roz; -

9. A evita pericolele

- teama; - neliniste; - preocupare; - risc de complicatii;

- neadaptarea la rolul de bolnav; - spitalizarea ;

10.A comunica

- dificultate de

- absenta unor

NEVOIA

Manifestare de independenta

Manifestare de dependenta a-si exprima sentimentele, emotiile, opiniile;

Sursa de dificultate

persoane apropiate; - anxietate; - spitalizarea;

11.A actiona conform propriilor convingeri

- convingeri personale fata de realitate (foloseste obiecte religioase)

- incapacitate savarsirii practicilor religioase ;

12.A fi preocupat in vederea realizarii 13.A se recrea

- apreciere obiectiva - incapacitatea de - spitalizarea; a capacitatii, a a se ocupa de trasaturilor dominante prin comparatie cu altii; familia sa; -neparticiparea la - spitalizarea activitati preferate;

14.A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

- cerere de - lipsa de informatii despre boala, tratament, informatii; masurile de prevenire

2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

dispnee ; obstructia cailor respiratorii ; alimentatie inadecvata prin deficit ; posibila deshidratare ;

imobilitate; insomnie; neandemanare in a se imbraca, dezbraca; hipertermie; anxietate; posibilitatea atingerii integritatii fizice; comunicare ineficienta la nivel afectiv; dificultate de a participa la activitati religioase; dificultate de a efectua activitati recreative; cunostinte insuficiente despre boala;

2.3. DIAGNOSTIC DE NURSING

dispnee datorita scaderii capacitatii de expansiune pulmonara manifestata

prin tahipnee;

obstructia cailor respiratorii datorita prezentei secretiilor bronsice

manifestata prin tuse persistenta;

alimentatie inadecvata prin deficit datorita slabiciunii, oboselii,

manifestata prin inapetenta;

posibila deshidratare datorita procesului infectios manifestata prin

hidratare insuficienta;

imobilitate datorita durerii, oboselii, slabiciunii, manifestata prin

dificultate de a se deplasa;

insomnie datorita dispneei, tusei, durerii, manifestata prin ore

insuficiente de somn, treziri frecvente;

neandemanare de a se imbraca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii

fizice, slabiciunii, oboselii manifestata prin dificultate de a se imbraca, dezbraca;

hipertermie datorita procesului infectios manifestata prin febra moderata; diaforeza datorita procesului infectios, manifestata prin transpiratie

abundenta;

anxietate datorita necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin

teama, neliniste, preocupare;

posibilitatea atingerii integritatii fizice datorita neadaptarii la rolul de

bolnav, spitalizarii, manifestata prin risc de complicatii;

comunicare ineficienta la nivel afectiv datorita absentei persoanelor

apropiate, anxietatii, manifestata prin dificultate de a-si exprima sentimentele, emotiile, opiniile;

dificultate in a-si asuma roluri sociale datorita spitalizarii manifestata

prin incapacitatea de a se ocupa de familia sa;

dificultate de a efectua activitati recreative datorita spitalizarii

manifestate prin neparticiparea la activitati preferate;

cunostinte insuficiente despre boala datorita lipsei de informatii

manifestata prin cerere de informatii despre boala, tratament, masuri de prevenire; 3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 3.1.OBIECTIVE :

pacienta sa nu mai prezinte dispnee in decurs de 2 zile ; pacienta sa-si elibereze caile respiratorii de secretii, sa expectoreze

secretiile in termen de 3 zile;

pacienta sa ia 3 mese echilibrate in termen de 3 zile si sa-si creasca

hidratarea la 1.5 l lichid /zi;

pacienta sa prezinte un somn cantitativ si calitativ in fiecare noapte; pacienta sa prezinte temperatura corpului in limite normale 36,4 oC-

axilar, in termen de 3 zile;

pacienta sa-si diminueze starea de anxietate;

3.2.INTERVENTII ZILNICE
u

asigurarea conditiilor de mediu si igiena prin crearea unui climat optim

de odihna ( aerisirea salonului, schimbarea lenjeriei de pat, corp);

u

monitorizarea functiilor vitale : respiratie, puls, TA, temperatura si

notarea lor in F.O;

u

invatam pacienta sa faca exercitii de respiratie, sa tuseasca, sa scuipe in

scuipatoare, sa nu devina sursa de infectie ;

u u

asigurarea alimentatiei conform recomandarilor medicului; recoltarea produselor biologice si patologice pentru examene de

laborator;
u u

administrarea tratamentului prescris de medic conform F.O; supravegherea efectului tratamentului si a manifestarilor neplacute ce

pot aparea;
u

educatie pentru sanatate, respectarea regulilor de igiena zilnica;

II.5. EXTERNAREA PACIENTEI DATA EXTERNARII : 12.01.2009 STAREA LA EXTERNARE - ameliorat BILANTUL AUTONOMIEI Pacienta in varsta de 68 ani, pensionara, cu domiciliul in mediu rural, se interneaza in data de 4.01.2009, in sectia Interne a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru urmatoarele manifestari:

dispnee febra 39 oC

frison tuse persistenta slabiciune oboseala tulburari de echilibru stare generala alterata

In urma evaluarii clinice si paraclinice, fixarii problemelor de dependenta, aplicarii obiectivelor de ingrijire si a masurilor necesare realizarii acestora, pacienta se externeaza in data de 12.01.2009 cu ameliorarea starii fizice si psihice, functii vitale si vegetative in limite normale, fara alte acuze, cu urmatoarele recomandari : -repaus fizic si psihic -evitarea conditiilor meteo nefavorabile (frig, umezeala, schimbari bruste de temperatura); -continuarea tratamentului recomandat; -control medical peste 30 zile;