12/3/2010

Shock, ltalnos gyulladsos reakci, sepsis s a sokszervi elgtelensg

Shock
keringsi elgtelensg = hypoperfusio O2/ tpanyag hiny = energia (ATP)-hiny sejt apoptzis/necrosis gyulladsos meditorok

12/3/2010

Shock
HYPOVOLAEMIS CARDIOGEN SHOCK DISTRIBUTIV SHOCK (card., extracard.) VASOGN SHOCK

TA CI CVP SVR

A shock tnetei
alacsony spadt,

vrnyoms nyugtalansg

Ellenregulci
szimpatikus

hvs, nyirkos br tompasg

izgalom

szorongs, kbasg,

tachycardia vasoconstrictio

eszmletlensg

12/3/2010

Hypovolaemis shock
Kering vrmennyisg vns visszafolys pulzusvolumen, szivperctfogat

SZIMP. AKTVCI perifris rellenlls (SVR) artris vrnyoms N /

Hypovolaemis shock
vrzs trauma, gastro-intestinlis, retroperitonelis ... > 1500 ml vr veszitse felntteknl dehydrci hnys, hasmens, polyuria a viztartalom 20%-nak elvesztse kiterjedt gs plasmorhagia + fjdalom + szvetroncsols vaso-aktiv anyagok trauma vrveszts, + fjdalom + szvetroncsols vaso-aktiv anyagok + sziv td contusio, mellkasfali srlsek

12/3/2010

Cardiogen shock
Rossz pumpafunkci CO s CI PCWP, CVP SVR szveti hypoperfusio Vrnyoms /N /

Cardiogen shock
MYOCARDILIS EREDET

Elsdleges
cardiomyopathia szivinfarktus + szvdmnyei ritmus s vezetsi zavarok billenty-szkletek, regurgitatio myocarditis ritmus-zavarok, kontraktilits-zavarok direkt sziv-trauma

Msodlagos
septikus shock akut endo- myo- pericarditis akut szivelgtelensg negativ inotrpis hats meditorok

12/3/2010

Cardiogen shock
EXTRACARDILIS EREDET
pericardilis tampond, constrictiv pericarditis mediastinlis tumorok feszl pneumothorax kiterjedt artris trombzisok pulmonlis trombemblia disszekl aorta aneurysma cardiopulmonlis bypass

Cardiogen shock
Kezels
O2/mestersges llegeztets 2-3 iv. Vonal Elterhels makromolekulris oldatok/ diuretikumok, venodilattorok Kontraktilits inotropikumok Vrnyoms vasoconstrictorok Utterhels inodilattorok, vasodilattorok PK-szinkronicits ritmus-s vezetsi zavarok kezelse pH, elektrolit-hztartsbeli zavarok rendezse Oki kezels Anticoagulls

12/3/2010

Distributiv, vasogen shock

Perifris rellenlls A kering vrmennyisg eloszlsnak zavara CO PCWP , CVP Vrnyoms /N /N

Distributiv, vasogen shock

anaphylaxis shock = antign-antitest reakci hystamin, bradykinin, serotonin felszabaduls vasodilatci fokozdik az rfal permeabilits bronchospasmus brreakci Kezels: Adrenalin 0,001 mg/kg iv lassan (0,1 mg felntteknek, 0,01-0,05 mg gyerekeknek) Corticosteroidok H1, H2-rec. blokkolk

12/3/2010

Distributiv, vasogen shock

neurogn shock = gerincvel harntlaesi szimpatikolysis vasodilatci K: volumen, vasoconstrictorok hypervagotonia = vasodilatci vrnyomsess , bradycardia K: vagolitikum, volumen, vasoconstrictorok yatrogen vrnyomscskkentk, ganglion-blokkolk rachianaesthesia, peridurlis anaesthesia K: volumen, vasoconstrictorok sepsis - meditorok toxinok/ drogok

Toxikus shock
exogn mrgezsek (AS, Pb, CuSO4, Zn, P, metanol, szerves oldszerek, sav, lg) direkt sejlaesit okoznak , esetleg plasmorrhagit is K: mreg eltvoltsa, antidotum endogn mrgezsek - vese-, mjelgt., akut pancreatitisben felszaporod toxikus anyagcseretermkek - dialysis Staphylococcus exotoxin

12/3/2010

Septikus shock
Gram-negativ krokozk endotoxinok (LPS)
direkt sejtlaesio a sejtmembrnt, mitokondriumokat krositjk indirekt sejtlaesio meditorok felszabadulsa rvn

a Gram pozitiv krokozk exotoxinok

a sejtek falt s az endotheliumot krositjk

kiindulsi pont:
urogenitlis traktus, lgzkszlk, gastrointestinlis traktus, mtt, intravasculris katterek

elsegit tnyez: immunhinyos llapot

bacteriaemia = microorganizmusok a vrramban fertzs = microorganizmusok a szvetekben helyi gyulladsos reakci sepsis = ltalnos gyulladsos reakci a fertzsre (SIRS bacteriaemia) slyos sepsis = szveti hypoperfusio jelei TA 90 Hgmm, oliguria, metab. acidzis, eszmletzavarok septikus shock = slyos szveti hypoperfusio, mely nem javul intenziv kezels ellenre sem

12/3/2010

Helyi gyulladsos reakci

Rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa

Szisztms gyulladsos reakci

Lz > 38 Co, <36 Co Leucocytozis, leucopaenia Tachycardia Tachypnoe

Shock

Kompenzcis mechanizmusok

12/3/2010

Shock

Physiopatholgia- microcirculatio
normlisan

Shock

Physiopatholgia 1.
szimpatikus idegrendszer aktivlsa -adrenerg tnus postcapillris venulk + precapillris arteriolk vasoconstrictija a szvetek O2- s tpanyag elltsa ischemis, anoxis fzis

10

12/3/2010

Shock

Physiopatholgia 2.
szveti hypoxia, ischaemia anaerob a.cs.folyamatok tejsav s toxikus anyag-cseretermkek
krositjk az endotheliumot a capillris permeabilits oedema O2 + metabolikus acidzis megvltoztatja a vrednyek reaktivitst a katekolaminokkal szemben (+ cskkenti a sziv inotropizmust) arteriolo-dilatatio precapillris arterioloDE a postcapillris venulovenulo-constrictio marad capillris stasis

Shock

11

12/3/2010

Shock

Physiopatholgia 3.
a kerings lassul a capillrisokban + az rfal krosodsa miatt folyadk lp ki az erekbl az extravasculris trbe interstitilis oedema rontja a szvetek O2-elltst haemokoncentrci kerings lassulsa + a haemoconc.

sludging

Shock

Physiopatholgia 4.
aktivldik az alvadsi kaszkd

DIC = microthrombosisok + coagulopathia fixlja a microcirculcis zavart az energiaellts sszeomlik postcapillris venulovenulo-dilatatio vasoplaegia reperfzis fzis
DE a sejtmetabolizmus zavara s a DIC miatt ez mr nem jelenti a szveti perfzi javulst

12

12/3/2010

Shock

Shock

OPS = orthogonal polarization spectral imaging SDF = sidestream dark-field imaging

13

12/3/2010

Shock (hypovolaemis, cardiogen, distributiv)

keringsi elgtelensg szveti hypoperfusio microcirculatios zavarok microthrombosisok sejtlaesio gyulladsos meditorok sokszervi elgtelensg

Sokszervi elgtelensg (SSzE)

sokszervi elgtelensg = 2 vagy tbb szerv dysfunctioja, elgtelensge elsdleges = direkt szvetsrlsek utn alakul ki (ischaemia/ reperfusio) msodlagos = sepsist kveten gyulladsos meditorok felszabadulsa, keringsbe jutsa

14

12/3/2010

Sokszervi elgtelensg (SSzE)

OKA shock (hypovolaemis, cardiogen, toxicoseptikus) polytrauma, kiterjedt gsek akut pancreatitis extracorporelis kerings, dialysis sugrkezels Polytransfusio !!! mortalits 50-100%

SSzEtnetei 1.
Korai fzis tnetei:
Hideg, nyirkos/ meleg, kipirosodott br lz Vasoconstrictio/ vasodilatatio Cskkent / normlis vrnyoms, tachycardia Cskkent/ normlis / emelkedett perctrfogat kompenzlt metabolikus acidzis hyperventillci, respiratrikus alkalzis oligo-anuria nyugtalansg, enyhe fok zavartsg alvadsi zavarok

15

12/3/2010

SSzE tnetei 2.
Kifejldtt SSzE tnetei:
spadt, hideg verejtkes, mrvnyozott br/ spadt, meleg br (septikus shock-ban) oedemk (a fokozott capillris-permeabilits miatt) alacsony vrnyoms, tachicardia alacsony perctrfogat kifejezetten emelkedett perifris ellenlls, rossz perifris vrkerings akut lgzsi elgtelensg oligo-anuria dekompenzlt metablikus acidzis, laktt-acidzis tudatzavarok slyos alvadsi zavarok

SSzE tnetei 3.
Terminlis fzis tnetei:
szrke, cianotikus, hideg br alacsony vrnyoms, ritmus s vezetsi zavarok szivelgtelensg tnetei vrzsek, DIC anuria eszmletlensg grcsk lgzsmeglls slyos metablikus acidzis

16

12/3/2010

SZERVI DYSFUNKCIK
Lgzkszlk:
akut lgzsi elgtelensg (ALI, ARDS)
felletes tachipnoe, hipoxia, hiperkapnia megnvekedett lgzsi munka

Vese:
prerenlis veseelgtelensg (relativ hypovolaemia vagy az arteria renalis vasoconstrictioja miatt) akut tubulris necrosis (ischaemia okozta)

SZERVI DYSFUNKCIK
Gastro-intestinlis rendszer:

paralytikus ileus erosiv gastritis vrzsek, perforcik pancreatitis acalculosus colecystitis vastagbl submucosa bevrzs baktriumok, endotoxin translocatio
Mj:

ischemis hepatitis, shock-mj intrahepatikus cholestasis

17

12/3/2010

SZERVI DYSFUNKCIK
Idegrendszer:
encephalopathia (ischemis vagy septikus) kregnecrosis hypoperfusio meningitis, agytlyog agyoedema perifris neuropathia - keringsi zavar, hamis neurotransmitterek, kros anyagcseretermkek, analgosedativumok

Sziv:
ritmus- s vezetsi zavarok myocardium ischemia - hypotensio myocardium depresszi (meditorok hatsra)

SZERVI DYSFUNKCIK
Haematologia:
DIC trombocitopaenia leukopaenia, ritkn leukocitzis, limfopaenia anaemia gyakran haemolitikus fokozott pusztuls, elhasznlds, cskkent termels

Immunits
bl vdfunkcijnak depresszija sejtes vdfunkci depresszija humorlis vdfunkci depresszija nosocomilis, gombs fertzsek

18

12/3/2010

SZERVI DYSFUNKCIK
Metabolizmus:
tarts hypermetabolizmus, negativ N-egyensly, hypoproteinaemia hyperglycaemia (glycogenolysis, glyconeogenesis) az antiinsulris hormonok hatsra hypoglicaemia (elrehaladott stdiumban) a raktrak kirlse, az insulin lebonts (mj) zavara laktt-acidzis (hypoperfusio) megnvekedett O2-fogyaszts (septikus shock-ban)

Brtnetek
decubitus, feklyek elhzd sebgygyuls (hypoproteinaemia, szveti hipoperfzi miatt)

19

12/3/2010

A shock s SSzE kezelse

Megelzs, korai felismers Nyugalomba helyezs O2 VOLUMEN ptls makromolekulris, kristlyos oldatok, vr Fjdalom csillapts Szervek mkdsnek tmogatsa Oki kezels (?) Specifikus kezels

20

12/3/2010

A SSzE kezelse
Kerings, microcirculatio biztositsa volumen makromolekulris, vr, albumin vasodilattorok inotrpis szerek, szksg esetn vasoconstrictorok CSAK a kering volumen helyrellitsa utn legalbb 60 Hgmm-es kzpvrnyoms fenntartsa (agy s veseperfzi biztositsa rdekben)

A shock s SSzE kezelse

Vasopressor terpia ha az adekvt folyadk terpia nem tudja biztostani a kell perfzis nyomst letet fenyeget hypotensi esetn, a kell intravazlis volumen biztostsig !!! ha egy szerv autoregulcija elvsz, az ramls nyoms dependenss vlik a SVR normlis legyen

21

12/3/2010

Kezels szervi tmogats

veseelgtelensg diuretikumok, dialysis mjelgtelensg hepatoprotektorok, epurtorok, MARS stressz-ulcus profilaxis, kezels (tonometria) intestinlis ferttlenits -a translocatio megelzsre sav-bzis egyensly megtartsa (acidzis !!!) viz-elektrolit hztarts rendben tartsa

Kezels szervi tmogats

mestersges tplls a hyperkatabolizmus miatt a kalria szksglet nagy antibitikum-profilaxis, illetve kezels Immunoglobulinok DIC kezels, mly vns trombzis profilaxis 100 ui heparin/kg/nap intenziv nursing !!!

22

12/3/2010

Kezels - specifikus
immunglobulin terpia interleukin 1 antagonistk, TNF-antitestek, PAF-receptor antagonistk, anti C5 antitestek tromboxn s PG-szintzist gtlk NSAID pentoxifillin gtolja a TNF-felszaporodst antioxidnsok superoxid-dismutz, catalz, E-vitamin, C vitamin, manitol, allopurinol, N-acetil-cystein, desferoxamin szteroidok napi max. 300 mg, MV elgtelensgben endotoxin-ellenes antitestek, endotoxin neutralizl proteinek hemodializis, hemofiltrci, plasmaferesis, MARS EISS (extracorporeal immun support systhem)

Kezels - specifikus
aktivlt protein C = Xigris (drotrecogin-alfa)

23

12/3/2010

Kezels - specifikus
aktivlt protein C = Xigris (drotrecogin-alfa) antithrombtikus hats gtolja az Va. s VIIIa. f-k hatst, cskken a thrombin termels gyulladscskkent hats gtolja a TNF termelst, cskkenti a trombin ltal okozott gyulladst vrzst okozhat 12 rval mtt utn mr adhat, 2 rval mtt eltt meg kell llitani adag: 24 g/kg/ra 96 rn t

24