SABAH PELAJARAN JABATAN DANPEMBANGUNAN PENGURUSAN KHIDMAT SEKTOR PERSEKUTUAN, 4, RUMAH TINGKAT 88604 KOTAKINABALU UNITPERKHIDMATAN : 088-258441 : 088-252865NO.

FAKS NO.TEL

DIRI MAKLUMAT BORANG

PEIT'IOFION 1 EUTIR.BUTIR a. Nama (Huruf Besar) b. Nama Lain (Jika ada)/DlmEahasa Cina c. No KPT (Lama) d. Tarikh Lahir e. Bangsa f. Alamat Tetap g. No.Tel(Rumah) h. Tempat Bertugas Sekarang(NamaSekolah) i. Bujang/ Berkahwin/ Janda / Duda j. Alamat Tetap Suamillsteri k. Alamat Bertugas Suami/lsteri 2 WARISTERDEKAT a. Nama Alamat b. Nama Alamat IBUBAPA 3 BUTIR.BUTIR IBU a. Nama b. Tempat Lahir c. Warganegara d. Alamat Tetap e. No. Tel 4 KELT.'LUSAN ( STPM ) ljazah/ Diploma Tahun Tahun ( SPM ) Tahun BAPA Pertalian No. Tel Pertalian No. Tel : : No.Tel (H/P) : : Agama

(Baru) TempatLahir
Jantina :

Suami/lsteri : Nama

l Universiti I PENDIDIKAN PERGURUAN 5 NIPLOMA : Maktab / Universiti

Opsyen

Tahun

sN/27122007

SABAH IABATAN PELA}AI{AN NEGEITI SEKTORKHIDMAT PENGURUSANDAN PEMBANGUNAN TINGKAT 4, RUMAH PERSEKUTUAN, 88604 KO'I'A KINAI]ALU (U.I' : UNIT PI'II{KHIDMATAN) NO.FAKS: 088-258441 NO,Tt1l,: 088-252865 / 378243 / 316835

sH,$-Al,tAl,9ll$rlAK
( CST ) URUSAN I'ENDAFTARAN GURU SANDARAN TERLATITT GRED DB 27/ DC 41 l"lAMA GtlEt)
PAN DUA N 1. 2. 3. 4. - S T L A B AC A D A N PA T U H I: Sila pastikan dokumen yang bcrtanda X disertakalr kctika perrnohonan clibuat Sila tandakan ( / ) bagi rrremastikan dokumcn telah disertakan S er nuadok ume n h e n d a k l a h d i s e rta k a nd a l am I ral i nan tl ai r perl Lrl )IS A I l l (,\N Sila sertakan Son.rrai Semak ketika menghantar dtlkumen

NO KPT SIKOLAH

i 5 i l . r 1l. r s t i! iir n< {(l k -ttl tt..l ttra tt1 ' ,[rr' r| a n d a X saIr.l j at.l i kt' trrl rkaJ< a

BIL
1
2

DOKUMEN SENARAI SALINANKAD PENGENALAN SALINANSURAT BERANAK/ SIJIL KELAHIRAN SALINANSIJIL SPM - BM KREDIT

UNITPERKHD i"rstlTilIK-rLl JPN "I$'jNi

PEJ. KESELMTAN KRJ JPM

x{ x( xt
VI

SALINANDIPLOMAPERGURUAN

( TRANSKIP TIDAKDIPERLUKAN rJAzAH SAL|NAN )

SALINANSURAT TAWARANGST DARI BSM , KPM 7 SALINANSURAT PENEMPATAN SALINANSURAT LAPOR DIRI BERTUGASDIKPM I DISEKOLAH SALINANSURATLAPORDIRIBERTUGAS

x{ x( x{
/\{ ) , )
I

x(

1 0 BORANGMAKLUMAT DIRI
II

x{
x{

- 1 SET ) BORANGTAPISANKESELAMATAN { SALlhlAl.l ( ASAL - 3 SET ) KESELAMATAN BORANGTAPTSAN

1)

x{
xt
!

flAi:}A Fg"j.leqls}qgstl't } 1 3 BORANG PAS KERJA{ :..}.J\SRAI-|

dihantar Tarikh Permohonan COP SEKOLAH

UntukKegunaan Pejabat Tarikh Permohonan Diterima

Cop Jabatan.

sN/27122007

SULIT

Borang KPKK l.L

PciabatKetua Pegawai KeselamatanKerajaanMalaysia JabatanPerdana Mentcri BORANG SOALAN KESELAMA'TAN UNIT TAPISAN KESELAMATAN

Gambar bersaiz I'asport

KETERANGAN DIIII (LltttttktliTrt:rntlth:ntt da{srt tigo ( 3 } sulinqn) yang diminta : "" -."""' sckarrtrng / perkcrjaan |awtrtarr : '............'.'.' di dalam Kertrcnterian / Jabatan 7. 3.
i T.

1.

Nama Penuh(IIuruf ilcsar): ......'.......".. : """""""""' Cina (iikaberkenaan) Nama clalarn'l-trlisan l,ain-lain nanra : yang sudah kahwin, tulis pama asal) (Perempuan

: " """""" "' cinajika berkenaan Nama dalam tulisatr 5. 6. 7. B. 9. 10. : """""""""' Alamat penuh ternpattinggalsekarang (a) llaru,/ Lama: No. KaclPengerralirn

Jantina: .....-............. Tarikh Lahir : fempat Lal-rir: No. Sijil : .............,.........

SULIT

SULIT
Alamat-alamatternpattinggal dalam masa10 tahun yang lepas
AIamat

Borang KPKK 11

L1.

Dari

Ulqgg4

12.

Nama dan zrlamatbaPa :

t.)

ta

Tarikh : (1'"rndatarrgan)

Mqqgisi Rq1i4g-11:-: I.ir1-dak4It 9-glcp;!$

Sila isikan scmua ruangan c{an perlu disemak dengan teliti sebelum dihantar. Borang Asal KpKK 11 { tiga t 3 ) fi()ltAN(l ASAL }perltr dih.rntarterus kePeiabatKetua PegawaiKeselamatanKeraiaan Malaysia,JabatanPerdanaMenteri,Aras 6, Blok A, Kompleks Pentadbiran Keraiaan Persekutuan Sabah, Jalan UMS - SULAMAN, 88400 segcraclankemukakan i satu { 1 } SAI INAN I ke Unit Kota Kinabalu, Sabahclengan Perkhidmatan, JabatanPelajaran Negeri Sabah

SULIT

: JP(SB)'.. FailJabatan \o Rulukan

PAS KERJA SENDIRI/ ISTERI/ SUAMI/ ANAK PERMOHONAN

Pelajaran, Pengarah Sabah Negeri Pelalaran Jabatan Saya(namaPenuh) / lsteri/ Suami/ Anak Pas KerjaSendiri tuan untukmendapatkan sokongan Dehganini memohon Perkhidmatan Pegawai NegeriSabahsebagai denganJabatanPelajaran semlsa berkhidmat *( yang telah ditempatkan Terlatih Sandaran Guru pendidikan Siswazah/ Lepasan Diptoma ) / bertugasdi :

PERIBADI BUTIR-BUTIR Nama Penuh : 2. 4. 6. : No. Kad Pengenalan No. PasPot: Alamat TetaP : 3. Tarikh Lahir : 5. Sah Laku Sehingga:

Tarikh # Perinqatan :

(Tandatangan Pemohon)

sila sertakan bersama satu ( 1 ) salinan dokumen seperti berikut : l.Salinan PasPot

dePan - Muka I
)

I
- Muka kedua - Disahkanbenar )

Kad Pengenalan 2,Salinan

- Disahkanbenar 3.SalinanSurat Beranak pengenalan jika Kad tiada ( bagianak ) * Sila potong Yangtidak berkenaan

5n127122007

. -",IT

JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH SEKTOR KHIDMAT PENGURUSAN DAN PEMBANGUNAN TINGKAT 4, RUMAH PERSEKUTUAN, KOTA KINABALU 48604 ( UNIT P E RK HI DMA T A N )

TEL. AM FAKS

: OBB -252A65 : OBB "258,441

?'! : l iA PA YA N C-i[',Al-li l' l\ l{ l }A t-lLI L]Li I'i Gl ?"?'!"!

t'11N O LONG Pf- N GAFIAIj I" E L NO

: L.N . N OR [:FI' E N D I : o88..316740

A B D H A L]M

B IL

URUSAN
I -,1 l i 'i i i 'i i i ,,..:i -; \ l: ;..:s:: ii..i1,,i, ' t' .;' : l:..:!' .j

PEGAWAI
]ili

NO.TEL
1

a-

P E NG E S A I I A N

D A L AM PE R K H ID M AT A N '

P N .A IN A H H J ZA IN I

31 67 42

P E M B E RI A N T AR AF ' BL R I' E N C EN ' P E RI . A NJ UT AN PE RT UK A RA N T EMF ' O f I P ER C U B AA N ' D G 1 7 (D G A ) KE D G 2 9 (D G6) E N .D A V ID TA N GK IM P N .N OR A FID A H .JA I* A IN I

JAI}ATAN KAN trAILNO. RUJLJ FAII- PERIBADI JABA'I'AN

,. \\ t1r . , :..jr 1

252465

. i . \ i r \ , 1 . " , i JA i l i . : f 'J i N i i l i l - i l : : A l l \ i '. 'r 'l tr.r:) {- r r . t i: 1 " i l . \ I \ t r 1 - ! i f t . . ; \ h j

sN/27122007

BIL
--a---'

NAMA
SABTU i MARIAH

DAERAH

i
L

t---_

I DGsuHAhlAHJ BAKAR i naHluH RAHMAT

RAJANI S,AID

TAWAU( Sek. Ren ) TAWAU( Sek. Mn )

i.r^ro*ni
LAHADDATU sANDAKAN KENINGAU ( sek.Men ) KoTA KINABALU ( sek.Ren ) KoTA KINABALU RANAU KOTABELUD

---1,
,ot*it *t .tt
HJ AAARKAMA MASNAH
5!1I AIDAH AHM AD RUSNANI ABD RAHMAN D6 MASNAH AG DAMIT ANDREA ELSIE YOUNG @ NADIRA

7
o

10

11 17

*,iniuor.*.o*'t
A8O HAKIM NAIM

/ BANGGI KUDAT / TENOM IBUPEJABAT / TAMBUNAN PAPAR / PITAS MEMBAKUT

13

MASZLAN R,AMLEE

,uio, ,ooto*
15 16
l l

HJ AHMAD DGSARIPAH
HADIJAH " DARRYANTO MOHD PERHAN O'*O

uuorio*t,,rirt,o
SIPITANG / KOTAMARUDU / TAAAPARULI PENAAAPANG TUAMN / KUNAK
.-l

ra

5a'1g16

OSnraX

19

RAHIMAH AJUN

/ / BELUMN / NABAWAN KUALAPNYU KINABATANGAN WILAYAH/AGEN5I BRP- PERTUKARAN ( IBU PEJABAT ID/KBTNGN/TMPRULI/TMBUNN/PITAS/ /KNAK/TLP TUARN/KDAT/BNGGI/KK(SM)/ MBKUT/ KB/SDKN/TNOM )

)i

ERZA BENJAMIN

71

r"oti.rt

JAMALAN

WILAYAH/AGENSI BRP- PERTUKAMN ( NBWAN/KP/SPTANG/BLRAN/ / /PNI'APANG TNOWBFORT/KM PPAR/RANAU/ SMPRNA/KK(SRY LD/KNGAU )

f71zz60t

PEMBANTU TADBIR ( PDP,/PTP,/PTB ) VS DAERAH

=j. L-

Nnnan Pgcawnt
PN . ROS NI JA MA T

DAERAH KOTA KINABALU LAHAD DATU KINABATANGAN BEAUFORT SANDAKAN KUNAK 1'UARAN IBU PEJABAT TENOM PAPAR TAMBUNAN KUALA PENYU SIPITANG TAWAU SEM PORNA TAMPARULI RANAU PENAMPANG KENINGAU NABAWAN KUDAT PITAS MEMBAKUT TELUPID KOTA BELUD ( KTBM) SEMUA DAERAH (PPP) BELURAN (PPP ) KOTA MARUDU

_l
I

I PN

I I PG.JALALUI]DIN

.D GK U

ROSNAIDAH

CIK SUZANA HAYATI JOKIE H A R IS

I -fH HJ. JIROB

|

___

S n l 2 7 l 2 2 A0 7

AlamE!Earu :
Pejabat Ketua Pegawai KeselamatanKerajaan Malaysia Jabatan PerdanaMenteri, A ras 6 , B l o k A , Kompleks Pentadbiran PersekutuanSabah , J alan U M S- S u l a m a nL i k a s, 88450Kota Kinabalu.

Su ru hanjaya Perkhidmatan Pelajaran GawanganSabah Aras G, Blok A Kompleks PentadbiranPersekutuanSabah J alan U M S - S u l a m a n ,L i ka s 88450 KOTA KINABALU

S E NA RA I DO K UME N Y A NG P E RL U DIHA NTA R K E UNI T P E RK HI DMA T A N

-A} SEBAIK SAHAJA ANDA MELAPORDIRI BERTUGAS" qp"f & $tiRiiT Bil9{Ai'lAK $.&t.l${AF{
KR[i:]lT $A{-|NAN $iitL $Ff!$ " []trd]
t)

SHi{{.:LrRUAN S$\i-.i t'jp.N $ |F i-0 ftdtr.A

4
N

AllJs,;el-l Af{ siil t"* r$ s-'-\L$$ irw

SURAf PHNHfsTPATAf\l SAi-!NAn*
RAT l" A i'{}R l}l R ! $}f; i{T' U i:i AI$ lS{'.} $ $\L I tu& F,*

T nlRl {${]RA,l*fjISAKLUr"{.f"\ B$ftil,XIil{ Ot-ffiF"i TAW&RANS$T YG mlNr$*UAR${AN sAt_tN$N${_lRB.-iR) SEPANJAN6PERKHIDMATAN 'fnTSp YG l}tKELtiAttKAN i;it-El-{ $pp ltHRLAf{TIKAFJ sijRi\-i TAW.$.Rl\i\i $t\L.iltAht phRLAf"lTlt{AN pff[{f:}[:$Al-{A}.t YG nlK[LUAF{KAN t}LAH $p{} $LJ,qA:ls/\Lth*&t'{ G4! #KAW {} (t}uTlAl*' F,qAK"qN $AL !l,{ANK HL t} t-LlSA|'Jp{:-RG
.JAi\i"l $U R$' I- 8.l',.Ll SALcFiAN'J i.]H$A.t"tAN$AL:{M $]il RK F{I DMAT'l\f"l i,'i

,l

$ l.iRAT p i:l\.iil[lt IAN f $r\Ll Nf,iro*

Lj$.\ JI, Af-l t)HhlS |$YT|tAB4lnij"i edir\ N Ki: r*$ r\LI l.Lr.,
,l

\f $,^t*e"- S,"'R

RTtiKA$t\t

Tilt{A$q:

s
'i {1r

K$I R $ t.,$ | ill fJ{",! ti- F'l.J $A L.lfdd\t\i S I".!

t A { AK} r { tr f,} { I } t lC,,ttd P l"K

x'l
it

$ilr ! i! s r i r c s r il[ t r SAN R$ f 'i A ] K f \ h l P A N G K A T

KU EMA$']S $A t.l \t A['{ $ tJRAri M I hlAf$GS tj h]S KERJAIP''I

WtLAYAtl cl sxiRA NYAtTEfiTUKAR BERT11KAR) DALAMttIAsA2 BULAfrI SELFPAS f pASpKAN DfttANTAR

I

$il{qAl' pH}S'{'UKARAFi lili,qNt s.&$* $A{*[fiAl{ $iJtL

nsxr\pn rr\ r* I t"t"tt*tr$-{*'TIPFNYATA CtlTl RAHf\T Kl{A$

't

NI ,- CtrK'R,6AIYASAMBUNG BEL^AJAR
-i

SAG! USAf'lqAfit KFI\4JSF'J Ss\Llf*&N$LlA,{r }':ki-{.,}t

h r r{ s :i { { t ! IR A N r:H $ Gl C E TS i C S S f} * A R l mh{ G.B tA $t$w ,q" K tr" #} s"r rt {?11*F nfitr[aptrltrt nt*l BERTI"]$AS *l .JpNl [i L A RieT ;3S $i f: it] p $\ T'Af'S$ $ !\'rT IN J\i\ $ t"J $ i\ l^"

072006 sN/31