3g Tehnika Slojevnog Snimanja Pred

1
Kreimirova 42, 51000 Rijeka, Hrvatska
KLINIKI BOLNIKI CENTAR RIJEKA Kliniki zavod za radiologiju

Predstojnik: Prof.dr.sc. Damir Mileti , dr. med. +385 51 65 83 86; +385 51 65 83 86 E-mail: radiologija@kbc-rijeka.hr Sveuilite u Rijeci - Medicinski fakultet Katedra za radiologiju
Tehnike slojevnog snimanja

Tehnike slojevnog snimanja obuhvaaju radioloku dijagnostiku koja prikazuje presjeke tijela u slojevima zadane debljine. Na taj se nain izbjegava preklapanje pojedinih organa ili tkiva na istoj slici, to predstavlja glavni nedostatak projekcijskih metoda slikovnog prikaza kao to su radiografija i dijaskopija u radiologiji, odnosno scintigrafija u nuklearnoj medicini. Za kompjutoriziranu tomografiju (CT) su karakteristini aksijalni (transverzalni) presjeci kroz tijelo koji nastaju u ravnini rotacije rendgenske cijevi uz ogranienu mogunost koritenja nagiba kuita ureaja, odnosno otklona od transverzalne ravnine. Slike u drugim ravninama je mogue dobiti naknadnom obradom prikupljenih podataka. Ultrazvuk (UZ) i magnetna rezonancija (MR) nemaju tih ogranienja i mogu izravno stvarati sliku u bilo kojoj ravnini u odnosu na tijelo bolesnika. Ipak, uinkovitost ultrazvuka nije jednaka u svim ravninama skeniranja zbog interpozicije zraka ili kotanih struktura. Osim toga, ultrazvuni je snop ogranien po dubini tkiva jer dolazi do atenuacije i gubitka energije u dubljim strukturama, ovisno o frekvenciji ultrazvunih valova koji se primjenjuju. Odsustvo ionizirajueg zraenja kod UZ i MR ih ini neopasnima za ljudsko zdravlje te se mogu bez ogranienja koristiti kod sistematskih pregleda ispitanika, a posebice su prikladni za dijagnostiku u djece i trudnica. Iako su CT, MR i UZ dijagnostike metode koje rade na sasvim razliitim fizikalnim postavkama, neke su znaajke naina prikupljanja podataka i obrade dobivenog signala sline te se navode u uvodnom dijelu. Za sve tehnike slojevnog snimanja je potrebno poznavati slijedee pojmove: polje pregleda (FOV), prostorna, kontrastna i vremenska (temporalna) rezolucija te raspon sive skale. Prostorna rezolucija se odnosi na razluivost pojedine dijagnostike metode za vrlo blisko smjetene objekte, kontrastna rezolucija odraava sposobnost razlikovanja intenziteta signala susjednih objekata. Temporalna rezolucija oznauje mogunost vremenskog razluivanja pojava koje se odvijaju u odreenom vremenskom razmaku, a vana je kod organa koji su u pokretu i kod protoka u krvnim ilama.
Struni studij radioloke tehnologije/3 godina/ Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja
Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti
2 Nakon to je odabrana orijentacija sloja kroz ljudsko tijelo u odnosu na sve tri ravnine, vano je odabrati tzv. polje gledanja (FOV = field of view), dakle podruje iz kojeg e se dobivati podatci, odnosno mjeriti neka fizikalna veliina. Na konanoj slici odabranog sloja rezultati mjerenja se pretvaraju u svjetlinu sive skale i prikazuju samo podruje obuhvaeno sa FOV. Polje gledanja na CT i MR ureajima ograniuje otvor kuita, dok je FOV kod ultrazvuka ogranien veliinom i oblikom sonde. U suvremenim ureajima sonda se moe mijenjati tijekom pretrage bez potrebe za iskljuivanjem ureaja ili operacijskog programa. Kod CT i MR skeniranja glave, trupa i ekstremiteta FOV obuhvaa itav presjek kroz taj dio tijela ukljuujui kou i potkono masno tkivo, no u pojedinim indikacijama se informacija prikuplja samo iz dijela presjeka tijela (CT ili MR kraljenice, hipofize, paranazalnih sinusa ili orbita kada FOV obuhvaa primjerice samo kraljeke i paravertebralnu muskulaturu, a ne dobiva se informacija o jetri ili unom mjehuru koji se nalaze u istom presjeku. Odabere li se vei FOV te se naknadno uveava samo onaj detalj na presjeku koji je od dijagnostikog interesa, smanjuje se rezolucija slike, to je u izravnoj svezi s veliinom piksela. Problem s odabirom FOV je evidentan kada se eli CT-om skenirati istovremeno vrat i toraks, jer se radi o dijelovima tijela s razliitom povrinom presjeka. Tako e primjerice FOV za vrat obuhvatiti samo medijastinum u toraksu, a FOV za toraks biti prevelik i stoga nepogodan za analizu vratnih struktura. Openito, treba odabrati najmanji mogui FOV koji e potpuno obuhvatiti regiju od dijagnostikog interesa. Kod CT-om voenih intervencijskih postupaka, primjerice biopsije tkiva ili organa voene ovom metodom, FOV mora biti znatno iri od opsega objekta jer treba prikazati biopsijsku iglu ili drugi instrument izvan tijela u istom presjeku. Najmanji element slike (pixel) je odraz mjerenja odreenog svojstva tkiva iz jednog volumnog elementa (voksela) koji pak predstavlja isjeak objekta (tijela) priblinog oblika etverostrane prizme. Idealan voksel se formom pribliava kocki (tzv. izotropni voksel) Kod CT i MR realna se veliina piksela moe mijenjati samo ponavljanjem skeniranja (ve je reeno da je uveanje fokusiranjem na gotovoj slici praeno gubitkom otrine), to je postupak koji troi vrijeme, a kod CT-a dovodi do neopravdanog izlaganja bolesnika ionizirajuem zraenju. Kod ultrazvuka je vrijeme skeniranja vrlo kratko te se FOV moe mijenjati tijekom pregleda uz istodobnu promjenu veliine piksela. Ultrazvuk pak ima FOV ogranien veliinom i oblikom sonde koja odailje ultrazvuni snop, ovisan o njenoj veliini i konfiguraciji, za razliku od CT i MR koje ograniuje veliina otvora kuita. Stoga se
3 ultrazvukom pregledava sektor po sektor objekta i to u ivoj slici, odnosno u stvarnom vremenu (osvjeavanje slike na monitoru je bre od mogunosti detekcije prostim okom), dok se kod CT i MR u pravilu gleda zamrznuta slika itavog presjeka kroz tijelo u zadanoj ravnini. Panoramsko oslikavanje na ultrazvuku, real time MRI u pretragama srca i CT dijaskopija su nove tehnike mogunosti koje donekle mijenjaju ove postavke. Uvijek treba imati na umu da se patoloki proces uope ne moe prikazati ukoliko se nalazi izvan FOV-a, bez obzira na tehniku slojevnog snimanja koja se koristi. Primjerice, CT i MR kraljenice ne mogu prikazati patologiju jetre ili slezene ako se skenira kraljenica i paravertebralno podruje, dok ultrazvuk linearnom sondom visoke frekvencije ne moe prikazati aortu zbog nedovoljne prodornosti ultrazvunog snopa koja ograniuje FOV, makar se sonda nalazila nad tim podrujem. Siva skala oznauje raspon nijansi izmeu crne i bijele boje. Ona odraava razlike izmeu susjednih tkiva u odnosu na mjereno svojstvo. Boja se moe dodati kada se mjeri neko drugo svojstvo, primjerice kod doplerskih mjerenja brzine protoka gdje se kretanje eritrocita u krvnoj struju kodira crvenom ili plavom bojom.
Kompjutorizirana tomografija (CT)

CT je tehnika slojevnog snimanja koja koristi kolimirani (sueni) rendgenski snop usmjeren okomito na uzdunu os tijela to rezultira aksijalnim presjekom (presjek u transverzalnoj ravnini) odabrane debljine sloja. Detektori mjere intenzitet oslabljene radijacije nakon prolaska kroz tijelo. Matematika rekonstrukcija slike se temelji na izraunu koeficijenta atenuacije za svaki element slike (piksel) kojem se pridjeljuje jedna nijansa sive skale. Konvencionalni CT ureaji skeniraju volumen od interesa na sekvencijski nain (sloj po sloj). Prve dvije generacije ureaja za kompjutoriziranu tomografiju su koristile kombinaciju translacije i rotacije rendgenske cijevi. Kod tree generacije cijev i detektori posloeni u obliku luka putuju sinkrono oko bolesnika i pokrivaju itav volumen tijela. U etvrtoj generaciji stacionarni detektori pokrivaju itav otvor skenera (rasporeeni su oko itave cirkumferencije), a samo cijev rotira oko bolesnika. Skeneri tree genaracije ostvaruju bolju kontrolu rasprenog zraenja i zahtijevaju manje detektorskih elemenata, zbog ega su upravo tu tehnologiju preuzeli suvremeni MDCT (multidetektorski) ureaji. Potrebu za
4 ubrzanjem skeniranja pokuavalo se rjeavati skenerima sa vie rendgenskih cijevi, electron beam sustavima na principu magnetske defleksije rendgenskog snopa, spiralnim i MSCT ureajima (vie redova detektora). Samo su spiralni i MSCT ureaji zasad postigli iroku kliniku primjenu, no najnovija tehnologija ponovno pokree istovremeno skeniranje sa dvije rendgenske cijevi.
Rekonstrukcija slike Nakon nekoliko korekcijskih koraka i pretvorbe intenziteta zraenja koje je prolo odreenim slojem ljudskog tijela u atenuacijske vrijednosti dobivaju se podaci koje zovemo row data. Stvaranje slike zapravo zapoinje ve odabirom FOV (polja ili podruja pregleda koji je od interesa), jer se samo one rendgenske zrake koje prou kroz njega koriste za konanu CT sliku. Atenuacijski koeficijent jedne toke na slici (piksel) se odreuje kao prosjek atenuacijskih vrijednosti svih rendgenskih zraka koje prou kroz odgovarajui volumni element (voksel). Takva nefiltrirana povratna projekcija daje vrlo neotru sliku zamuenih rubova objekata. Stoga se ona podvrgava matematikom filtriranju poznatom kao proces konvolucije. Rekonstrukcijski algoritam koji se jo naziva convolution kernel odreuje tip filtriranja glede odnosa prostorne rezolucije i uma (buke), varirajui od mekanog (blagog) do otrog pojaanja rubova. Naime, poveavanjem prostorne razluivosti naalost raste i koliina uma. Openito treba odabrati visokorezolutni (otri sharp) algoritam za prikaz tkiva s velikim prirodnim kontrastom kod kojih um nee znaajnije degradirati kontrast slike, dok se slabija definicija rubova (mekani ili soft algoritam) odabire za prikaz tkiva s malim prirodnim kontrastom kod kojih je cilj smanjiti um da bi se uoila patologija.
Prikaz slike (image display) i dokumentacija CT slika je sloena od mozaika kvadratia u rasponu od 256x256 preko 512x512 do 1024x1024 koji predstavljaju element slike, a nazivaju se pikseli (engl. picture element). Svaki piksel predstavlja dvodimenzionalni prikaz prosjene vrijednosti atenuacije rendgenskog snopa unutar odgovarajueg volumnog elementa - voksela iji oblik prije svega ovisi o odabranoj debljini sloja. U veine CT pretraga voksel je anizotropan poput ibice (etverostrane prizme), odnosno mnogo je vee duine u odnosu na irinu. Naime element slike je u pravilu manji od jednog milimetra, dok je debljina sloja na skenerima s jednim redom detektora u veini aplikacija vea od 5 milimetara, a samo za manje dijelove tijela bi se mogla pribliiti veliini piksela. Tek su se novi MDCT ureaji svojom uskom kolimacijom
5 pribliili kockastom obliku (izotropnosti) voksela kod skeniranja veih dijelova tijela, to je omoguilo rekonstrukciju slike u bilo kojoj odabranoj ravnini bez gubitka rezolucije (presjek kocke je podjednak bez obzira s koje je strane promatrali). Prikazom zadanog FOV-a iskoristi se ukupna koliina sirovih podataka za stvaranje slike. Ako se primjenjuje magnifikacija (naknadno uveanje slike), prikaz na monitoru je fokusiran na dio slike, no pikseli se poveavaju i gubi se otrina. Stoga je bolje ve prije poetka skeniranja odabrati manji rekonstrukcijski FOV ili pak matricu vee gustoe ako je od dijagnostikog interesa samo manji dio objekta ili ako je objekt uzak (primjerice vrat, kraljenica).
CT brojevi (atenuacijski koeficijenti) Tijekom rekonstrukcije slike svakom se vokselu pridjeljuje numerika vrijednost koja ovisi o stupnju atenuacije rendgenskih zraka kojeg taj mali dio tkiva uzrokuje. Da bi se izbjegla ovisnost atenuacijskog broja o energiji rendgenskog snopa, CT broj se izraava u relativnom omjeru prema vodi iji je radiodenzitet konstantan. Jedinica za CT broj je HU (Hounsfield unit) kod ega je vrijednost za zrak -1000, a za vodu 0, dok gornjeg limita skale nema. Raspon CT brojeva ovisi o dubini piksela (broju bitova po pikselu). Obino se koristi 12 do 16 - bitna rezolucija, to znai 212 do 216 bitova po pikselu. Ljudsko oko moe razlikovati ogranieni raspon nijansi sive skale (oko 40 do 100, ovisno o uvjetima gledanja). Stoga, ako se promatra slika koja prikazuje itav raspon HU, ne moe se meusobno razlikovati tkiva bliskih HU vrijednosti. Da bi se ipak mogla uoiti manja razlika za odreeni objekt promatranja, koristi se prikladni segment sive skale (tzv. prozor ili window koji odreuje raspon atenuacijskih koeficijenata unutar sive skale i utjee na kontrast slike), a sredinu skale treba odabrati prema atenuacijskom koeficijentima tkiva koja su od najveeg dijagnostikog interesa (tzv. level koji utjee na svjetlinu slike). Primjerice, za oslikavanje mozga koristi se uski raspon sive skale da bi se naglasila razlika izmeu sive i bijele tvari, a sredina skale se podesi otprilike izmeu njihovih vrijednosti (tipian W/L za mozak je oko 90/30 HU). Za prikaz plunog parenhima potreban je veliki raspon sive skale jer se istodobno ele prikazati tkiva s vrlo razliitim atenuacijskim vrijednostima (tipian W/L za pluni parenhim je 1500/-800).
Obrada slike i analiza Na dobivenoj CT slici presjeka kroz tijelo se mogu vriti razliita mjerenja. Jednostavniji postupci obuhvaaju mjerenja duljine, kutova i prosjenih CT brojeva unutar
6 regije interesa (ROI). Tono odreivanje duljine moe biti presudno u praenju lijeenja nekog tumora kada se eli procijeniti je li dolo do smanjenja ili poveanja tumora u usporedbi s prethodnim CT pregledom. Na nekim ureajima postoji mogunost odreivanja volumena nekog patolokog procesa iz vie presjeka, tako da se rast ili smanivanje tumora nakon primjenjene terapije moe tonije procijeniti. Odreivanje kutova pomae kod CT- om voene punkcije patolokog procesa ili kod planiranja radioterapije nekog tumora. Za prikaz presjeka kroz tijelo u nekoj drugoj ravnini osim ravnine skeniranja koristi se multiplanarno reformatiranje (MPR) skeniranog volumena uz 3D rekonstrukcije. Rekonstukcija slike u odreenoj ravnini je posebno vana u planiranju kirurkog zahvata. Naknadna obradba slike (postprocessing) je tema kolegija Digitalni zapis u radiologiji koji se obrauje u III trimestru.
Dokumentiranje Sve CT slike dobivene na konvencionalnom skeneru se printaju na film, odnosno posebni papir, ili se pohranjuju na MOD, CD te unose u digitalnu arhivu. Vano je pohraniti sve kombinacije raspona i sredine sive skale (window settings) relevantne za pretragu tog dijela tijela. Primjerice torakalne organe treba obvezno dokumentirati u mekotkivnom i plunom prozoru, za skeletne metastaze jo dodati kotani prozor. Kada se slika pohranjuje u tzv. DICOM formatu, dovoljno je pohraniti jedan set slika u odreenom presjeku i odreenooj postavci raspona i centra sive skale, jer takva slika zadrava podatke pomou kojih je mogue mijenjati W/L na radnoj stanici na kojoj se slika analizira. Suvremeni spiralni i vieslojni CT ureaji daju veliki broj slika zbog ega se sve vie ide ka pohranjivanju u digitalnim arhivama (PACS sustavi) i analizi pretrage na radnim stanicama s vrlo malo printanja na rendgenski film ili papir.
Parametri skeniranja Angulacija Gantry-a (kuita) je potrebna za dobivanje kosih presjeka, obino u rasponu 30. Najee se rabi kod skeniranja glave, vrata ili kraljenice. Danas se sve vie naputa kod MDCT skenera zbog izvrsne multiplanarne rekonstrukcije iz volumnog seta podataka, to znai da se umjesto zakretanja kuita isti nagib moe postii naknadnom multiplanarnom rekonstrukcijom slike.
7 Debljina sloja (section thickness) Profil sloja (section profile) znaajno utjee na kvalitetu slike presjeka kroz tijelo. Kolimacija rendgenskog snopa odreuje debljinu CT sloja, ali treba uvaiti divergenciju snopa zbog koje je rendgenski snop na ulazu u sloj ui nego na izlazu prema detektorima. Usprkos kolimaciji na izlazu rendgenske cijevi i kolimatorima postavljenim ispred detektora kod nekih skenera, u praksi se nikad ne dobije paralelna projekcija, zbog ega je uvijek dio objekta izvan eljenog sloja ukljuen u sliku. Zbog injenice da fokus nije tokast, javlja se polusjena (penumbra). Zbog svega navedenog profil sloja snimanja nikad nije idealno pravokutan (idealno bi bilo da na CT broj utjeu podjednako tkiva unutar odabranog sloja bez utjecaja tkiva izvan snopa). Zaobljenost rubova profila (zvonasti oblik) se pogorava kod tanjeg sloja, a pribliava idealnom kod debljine 7 ili 10 mm (klasini skeneri). Efektivna debljina sloja koja odraava ranije navedene probleme profila se naziva section width (SW) i kod konvencionalnih CT skenera odgovara kolimaciji snopa (SC = section collimation), ali nije jednaka kolimaciji kod spiralnih skenera, o emu e kasnije biti rijei. Parcijalni volumni efekt (partial volume effect) dolazi do izraaja kada tkiva razliitog denziteta zauzimaju dijelove istog voksela (primjerice krvne ile i pluni parenhim), jer CT broj odgovara prosjenoj atenuacijskoj vrijednosti. Parcijalni volumni efekt je minimalan kod okomitog smjera rdg snopa na anatomsku strukturu, a znaajno raste kod objekta koji je usporedan sa smjerom rdg zraenja (primjerice dijafragma, apeks plua, pol bubrega) Kolimacija snopa zraenja (section collimation) se odabire prema objektu pretrage. Ako je u pitanju manji organ i/ili struktura paralelna s rendgenskim snopom, treba uzeti kolimaciju snopa 3-5 mm. Jo tanja kolimacija (l-2 mm) je potrebna za detaljnu analizu plunih struktura u intersticijskih bolesti. Deblja kolimacija je dostatna za vee parenhimske organe. Kod MDCT tanka kolimacija je postala standardom, a deblje slojeve se moe dobiti rekonstrukcijom iz tanjih. Pomak stola (table feed) u sekvencionalnom skeniranju najee odgovara debljini sloja, to znai da se stol nakon zavrenog skena pomie za jednaku debljinu, odnosno da e idui sken odraavati sloj koji je neposredno uz prethodni (skeniranje sloj po sloj). Smanjenjem TF-a dolazi do meusobnog preklapanja slojeva i pojaanog izlaganja bolesnika zraenju. Preklapajui slojevi bi mogli donekle poboljati kvalitetu 3D rekonstrukcija u konvencionalnom skeniranju, ali u spiralnom nemaju smisla. Poveanjem TF-a u konvencionalnom skeniranju se preskau slojevi, primjerice kod viekratne CT kontrole volumena veeg tumora koji je ve ranije patohistoloki verificiran.
Rekonstrukcijski algoritam (convolution kernel) se koristi kod rekonstrukcije slike iz sirovih podataka. Za kvalitetu slike je vrlo bitan odnos signala i uma (SNR signal to noise ratio). Budui da odnos signala i uma ovisi o rekonstrukcijskom algoritmu, radioloki tehnolog treba odabrati algoritam za rekonstrukciju slike koji e najbolje odgovarati tkivu kojeg se treba analizirati. High-resolution algoritmi (HR kernels, sharp kernels) poveavaju prostornu rezoluciju neproporcionalno poveavajui um. Visoka prostorna rezolucija je neophodna za detekciju vrlo finih morfolokih promjena u pluima ili kostima. um ograniuje kontrastnu rezoluciju i time ometa razluivanje struktura koje su malo drugaijeg denziteta u odnosu na svoju okolinu, to nee smetati analizi kotane strukture ili plunog parenhima gdje su prirodni kontrasti susjednih tkiva veliki. Visoka kontrastna rezolucija je pak presudna za detekciju fokalnih lezija parenhimskih organa, primjerice jetre i guterae, jer su one denzitetom esto sline zdravom parenhimu. Za tu svrhu treba koristiti mekane (uravnoteene) algoritme (soft or smooth kernels) koji smanjuju um, ali i prostornu rezoluciju. Standardni kerneli su napravljeni kao kompromis izmeu dobre prostorne rezolucije i razumno niske buke (uma slike image noise) i dobar su izbor kad god nije unaprijed odreen rekonstrukcijski algoritam. Parcijalni sken (podaci iz polovine rotacije) se koristi zbog identine atenuacije rdg snopa u oba smjera kod 360 rotacije, a znaajno skrauje vrijeme skeniranja.
Spiralno CT skeniranje
Za razliku od sekvencionalnog skeniranja (rotacija cijevi, nakon toga pomak stola pa opet rotacija...), kod spiralnog skeniranja koristi se kontinuirana rotacija rendgenske cijevi koja pak mora biti visokog toplinskog kapaciteta da bi izdrala stotinjak sekundi neprekidnog zraenja. Istovremeno, stol se pomie konstantnom brzinom. Spiralno je zapravo kretanje centralne zrake u odnosu na bolesnika (odnosno skenirani objekt). Na taj nain, detektor prikuplja podatke iz itavog skeniranog volumena, primjerice toraksa ili zdjelice. CT slika se moe rekonstruirati iz bilo kojeg dijela skeniranog volumena, tako da pomak stola nema veze s mjestom rekonstrukcije slike. Djelomino preklapanje susjednih slojeva je ovdje mogue postii naknadnom obradom, bez poveavanja koliine zraenja. Razmak izmeu rekonstruiranih slojeva se naziva rekonstrukcijski interval (RI, reconstruction interval, increment or index). SC (kolimacija rendgenskog snopa, nominalna debljina sloja) i TF
9 (pomak stola) se mogu neovisno mijenjati kod spiralnog CT-a. Pitch je po definiciji omjer pomaka stola tijekom jedne rotacije rdg cijevi i kolimacije snopa zraenja. Poveanjem pitcha razvlai se spirala, smanjuje doza zraenja za bolesnika i poveava duina skeniranog dijela tijela (scan coverage) to je iznimno vano kod periferne CT angiografije ili politraume. Prednosti spiralnog skeniranja proizlaze iz kontinuiranog prikupljanja podataka i skraenja ukupnog vremena skeniranja. Kontinuirano prikupljanje eliminira mogunost preskakanja malih lezija, dok tanki slojevi smanjuju parcijalni volumni efekt. Brzina skeniranja omoguuje efikasniju uporabu kontrastnih sredstava. Primjerice, arterijsku fazu skeniranja abdomena je mogue postii samo kod spiralnog skeniranja i primjene automatskih injektora, ime se bitno poboljava detekcija jetrenih i pankreatinih lezija. Sekvencionalno skeniranje je, naime, presporo da bi se svi slojevi kroz trbuh uinili u kratkom vremenskom razmaku koliko traje arterijska faza. Dobar (jak) kontrast je takoer preduvjet CT angiografije koja nije mogua kod konvencionalnih CT ureaja. Nedostaci spiralnog CT-a kod starije generacije su jak um zbog potrebe uzimanja male koliine zraenja (neizdrljive cijevi kod kontinuiranog skeniranja) i neto due vrijeme rekonstrukcije slike. Noviji skeneri su oba problema rijeili, ali ostaje problem velike koliine slika to zahtijeva vee kapacitete pohranjivanja i optereuje radiologa.
Parametri skeniranja Korisnik moe odabrati po volji 3 temeljna parametra i to: SC, TF i RI, svi ostali se izvode iz njih. Neki skeneri nude odabir pitch-a (P) umjesto TF. SC, TF i P su najvaniji akvizicijski parametri (koji utjeu na prikupljanje podataka), dok je RI najvaniji rekonstrukcijski parametar (odreuje nain obrade sirovih podataka). Akvizicijski parametri se mogu odabrati po volji, ali unutar odreenih limita. Skeniranje s pitchom manjim od 1 nema opravdanja u dananjim ureajima, jer minimalni dobitak u kvaliteti 3D rekonstrukcije struktura paralelnih sa ravninom skeniranja ne opravdava znaajno poveanje doze za bolesnika. Ako se koristi P vei od 2, dio volumena e biti poduzorkovan (under-sampled) to neminovno dovodi do artefakata. To je prihvatljivo npr. kod traumatiziranih bolesnika kod kojih je prioritetno brzo skeniranje velikog volumena, no u pravilu se treba izbjegavati. Izuzetak predstavlja vrlo tanka kolimacija, npr. 1mm kod koje se moe rabiti pitch do 3 bez ozbiljnih artefakata (kod takve kolimacije ak i konvencionalni ureaji daju zvonasti profil sloja). Stoga, ako se koristi vrlo tanka kolimacija, treba podii P (TF) i smanjiti dozu, odnosno poveati skenirani volumen, makar ne treba zaboraviti na
10 odreeno poveanje stvarne irine sloja (SW) koje je kod 180 LI algoritma prihvatljivo. Pitch izmeu 1.5 i 2 je najprihvatljiviji kompromis za veinu klinikih indikacija. RI (reconstruction increment) ne ovisi o SC ili SW, odnosno nije s njima u nikakvoj svezi. On odreuje stupanj meusobnog preklapanja podataka dobivenih aksijalnim skeniranjem. Spiralni CT ukljuuje neto manje uma u odnosu na konvencionalni samo kod uporabe 360 LI (linearna interpolacija podataka), dok se kod 180 LI dobiva oko 15% vie uma za istu dozu zraenja. Spiralni CT daje znatno vei broj slika od konvencionalnog po odreenoj regiji, posebice ako se koristi mali RI. Javlja se problem dokumentiranja i pregledavanja velikog broja slika. Moe se na film staviti svaka trea ili etvrta slika. Kod MDCT koristi se debele aksijalne rekonstrukcije za dokumentiranje na filmu i/ili u elektronikoj arhivi kod ega se uzme matematiki prosjek nekoliko tankih slojeva i kreira deblji.
CT skeniranje sa vierednim detektorom

Radi se o novoj tehnologiji koja koristi vie redova detektora poredanih u luku koji se sinkrono rotiraju sa rendgenskom cijevi (koristi se tehnologija 3.generacije). Rotacija cijevi ovdje traje krae od 0.5 sekundi. Obino se radi spiralno prikupljanje podataka, makar je mogue skeniranje u sekvencijskom modu koje se koristi za skeniranje glave i za posebne indikacije (HRCT plua, intervencijski postupci, ponekad lumbalna kraljenica). Sekvencionalno skeniranje ostaje standard za CT pretragu mozga jer se radi o mirnom objektu kod kojeg brzina skeniranja nema nikakvu dijagnostiku vrijednost, a sekvencionalni sken daje kvalitetniju sliku (profil sloja je gotovo pravokutan). Prednosti MDCT-a. Viestruko su poboljane performanse ureaja u odnosu na konvencionalne. MDCT je rijeio glavni problem spiralnih CT ureaja, a to je inverzna relacija izmeu raspona skeniranja i kolimacije snopa. Naime, ako se trebao pokriti vei raspon (vei dio tijela) morala se poveati kolimacija snopa (podebljati izlazno rdg snop). Obrnuto, ako se traio tanki sloj zbog izotropnog voksela i kvalitetnog multiplanarnog prikaza, morao se smanjiti raspon skeniranja. Stoga, angiografija veeg podruja (primjerice periferna angiografija) na takvim skenerima nije bila uspjena. Kratko vrijeme skeniranja je bitno za eliminaciju artefakata pokreta (trauma, djeca), karakterizaciju jetrenih lezija, smanjenje koliine kontrasta. Poveanje brzine skeniranja je neophodno za CT angiografije jer je potrebno u kratkom vremenu (angiografska faza) skenirati veliki dio tijela (posebice kod periferne angiografije). Konano, najvei je dobitak gotovo izotropni voksel sa kvalitetnom multiplanarnom rekonstrukcijom u svim ravninama. Glavni nedostatak MDCT-a je ogromna
10
11 koliina prikupljenih podataka, to rezultira vietruko veim brojem slika koje treba obraditi i evaluirati. Dananji MDCT protokoli za rutinsku kliniku primjenu su modificirani protokoli spiralnog CT-a uz neto tanju kolimaciju. Jo nisu iskoritene sve mogunosti gotovo izotropnog skeniranja. Poveano zraenje bolesnika vrijedi samo za protokole s vrlo tankim slojevima visoke rezolucije. U standardnim protokolima MDCT zrai manje od konvencionalnog CT-a, otprilike na razini spiralnog CT-a uz uporabu pitcha 2. Matrini detektori (matrix detectors) su graeni od vie nizova jednake irine. Treba znati da je stvarna irina elementa detektora otprilike dvostruko vea od nominalne koja odgovara debljini sloja skeniranja. Adaptivni niz detektora (adaptive array detectors) ine detektori manje irine u centru sa poveavanjem irine ka periferiji. Hibridni detektori su slini matrinim, ukupne irine 32 mm; set uih je smjeten u sredini a dvostruko iri su na periferiji. Toshiba koristi posebne pregrade izmeu redova detektora koje su nepropusne za scintilacijsku svjetlost (koju proizvode detektorski elementi) ime eliminiraju cross-talk, ali proputaju sluajnu iradijaciju (time se poveava efikasnost doze - dose efficiency, no raste i osjetljivost detektora za raspreno zraenje). Cone beam sustavi (volumetrijski CT) u budunosti e se temeljiti na irokom kutu rendgenskog snopa kojim e biti pokriveni veliki dijelovi tijela uzdu z-osi. Budunost neki vide u flat panel detektorima. Cilj je skenirati itavo tijelo u jednom okretu rendgenske cijevi. Zasad su nerjeivi problemi buduih tehnologija raspreno zraenje te ogromna koliina informacija koju treba obraditi, uz porast uma. Definicija pitch faktora kod MSCT ovisi uzima li se jedna kolimacija sloja (SC) ili totalna kolimacija niza detektora (tzv. volume pitch). U vieslojnim sustavima volumni pitch se ograniava, primjerice na 1.5 (nikako vie od 2). Multislice linear interpolation (MLI) je kompliciran proces obrade informacije koji se primjenjuje na 16-slojnim skenerima. Da bi zadrao um i debljinu sloja neovisnima od pitcha uz istu ekspoziciju bolesnika Siemens koristi adaptivnu Z-filtraciju. um je u tim sustavima znaajno manji u odnosu na konvencionalne CT ureaje, no sekcijski je profil uvijek oko 30% iri od kolimacije. Parametri skeniranja kod MSCT: najvaniji akvizicijski su parametri takoer kolimacija rendgenskog snopa (SC= section collimation), pomak stola po jednoj rotaciji cijevi (TF) i pitch (P), dok su rekonstrukcijski parametri RI i SW (section width ili efektivna debljina sloja). Kod 16-slojnih skenera uska je kolimacija postala standardom ak i kod rutinskog brzog spiralnog skeniranja (fast spiral scanning). Razliiti proizvoai nude razliite opcije, primjerice Siemens za brzo spiralno skeniranje nudi 16x1.5 mm, a za izotropno volumetrijsko oslikavanje 16x0,75 mm (GE 1,25 i 0.62 mm, Toshiba 0.5, 1 i 2
11
12 mm). Odabir debljine rekonstruiranog sloja ovisi o klinikoj indikaciji, no preporuuje se da bude vei od kolimacije rendgenskog snopa (ako su jednaki, um je izrazito velik), a RI sa 20%-tnim preklapanjem zadovoljava kliniku rutinu. Za 3D rekonstrukcije, preklapanje susjednih rekonstruiranih slojeva mora biti 50% da bi rezolucija slike bila dobra u svim ravninama. Preklapanje rekonstruiranih slojeva nastaje kada novi sloj uzima dio informacije iz prethodnog sloja (primjerice debljina sloja od 2 mm uz pomak idueg sloja za 1 mm), to poboljava kvalitetu multiplanarne rekonstrukcije. Za veinu CT pretraga trupa u kojih je FOV oko 30-40 cm, a matrica 512x512 veliina piksela varira od 0.6 do 0.8 mm. Stoga e RI tog raspona omoguiti izotropnu reetku mjernih toaka. Siemensov MSCT podeava mAs automatski, ovisno o pitchu, ime odrava um konstantnim, ali i poveava ekspoziciju snimanog dijela tijela. Kod MSCT su prikladniji pojmovi fast spiral scanning i volumetric imaging. S obzirom na ogroman broj slika kod MSCT, potrebna je vrlo brza rekonstrukcija od nekoliko slika u sekundi da bi se omoguio protok bolesnika. Za standardni pregled slika inenjer medicinske radiologije mora pripremiti setove MPR, ali i MIPove kod vaskularnih pretraga, odnosno 3D pogled za kosti i sl. Idealno bi bilo interaktivno pretraivanje, no ono je mogue samo za neke operacije koje se rade gotovo u stvarnom vremenu. Za sloene zahtjeve suvremenih skenera radna stanica mora imati to veu radnu memoriju. Za dokumentiranje se moe koristiti snimanje debljih rekonstrukcija na film ili itave pretrage na CDR (DICOM pretraivai se stave na isti CD s podacima o bolesniku da bi se slike mogle gledati na bilo kojem PC-u). Najbolje rjeenje predstavljaju PACS sustavi koji osiguravaju arhiviranje i distribuciju slika te njihovu dostupnost u svakom trenutku.
Priprema bolesnika za pojedine CT pretrage

Kada se bolesnik naruuje na CT pretragu potrebno je provjeriti je li potrebna posebna priprema. U bolesnika sa znaajnim poremeajem bubrene funkcije ili drugim kontraindikacijama za uporabu kontrasta treba razmotriti druge slikovne dijagnostike mogunosti, primjerice ultrazvuk ili MR. Za provjeru bubrene funkcije prije aplikacije jednog kontrastnog sredstva bolesnik treba priloiti laboratorijski nalaz sa vrijednostima ureje i kreatinina, makar je klinrens kreatinina mnogo bolji pokazatelj bubrene funkcije. Ukoliko je potrebno dati oralni kontrast bolesnik mora doi prije vremena koje je odreeno za pretragu. Za CT pretragu gornjeg abdomena obino je dovoljno naruiti bolesnika 30 minuta
12
13 ranije, no za pretragu itavog abdomena i zdjelice poeljno je bolesnika naruiti oko 60 do 90 minuta prije termina CT skeniranja da bi se postigla dobra opacifikacija crijeva. U bolesnika s poveanim rizikom nastanka kontrastom inducirane nefropatije potrebne su preventivne mjere uz mogunost koritenja dijalize ako se ukae takva potreba. Ako se radi o dijaliziranim bolesnicima, a ipak se zahtijeva kontrastna CT pretraga, bolesnika je potrebno naruiti neposredno prije planirane redovite dijalize. Vana je odgovarajua nadoknada tekuine prije pretrage uz uporabu izoosmolarnih neionskih kontrastnih sredstava. Profilaktika infuzija H1 i H2 antihistaminika u bolesnika s dokazanom alergijom na kontraste i aplikacija kortikosteroida su jo uvijek kontroverzni. Kod hipertireoze ekscesivna aplikacija joda moe dovesti do tireotoksine krize, a takoer onemoguuje dijagnostiku tiroidnu scintigrafiju, odnosno djelovanje radioaktivnog joda u svrhu terapije kroz neko vrijeme. Pregled gastrointestinalnog trakta moe ometati sadraj eluca, dvanaesnika ili kolona na CT presjecima. Ukoliko posebni dijagnostiki interes nije usmjeren prema tim organima, nikakva posebna priprema nije neophodna, no preporuuje se prekinuti uzimanje solidne hrane tri do etiri sata prije pretrage. Spazmolitici i negativna kontrastna sredstva e znaajno poboljati dijagnostiku kvalitetu pretrage eluca i guterae. Za posebne CT pretrage tankog crijeva (CT enterokliza) uzimanje solidne hrane treba prekinuti 24 sata prije pretrage. Potrebna je dijeta s malo ostataka te pojaan unos tekuine u kombinaciji s laksativima dan prije pretrage. Posebne CT pretrage debelog crijeva (CT kolonografija) zahtijevaju slinu pripremu samo neto dueg trajanja (najmanje dva dana prije pretrage). Pozicioniranje Pozicioniranje ukljuuje postavljanje bolesnika u udoban poloaj, simetrino u odnosu na podlogu uz postavljanje adekvatne zatite od zraenja. Podloci se postavljaju pod glavu, koljena ili potkoljenice da bi bolesniku bilo udobno, to e smanjiti eventualne artefakte pokreta. Da bi se izbjegli artefakti, ruke treba odmaknuti iz podruja skeniranja; najbolje je postaviti ih iznad glave, ako je mogue. Svi metalni objekti se takoer trebaju odstraniti iz polja skeniranja. Planiranje pretrage Planiranje pretrage se obino ini prema protokolima koji su prilagoeni snimanom dijelu tijela i konkretnim zahtjevima pretrage. Najee se bira jedan iz seta standardnih protokola koji se moe modificirati prema pacijentu (debeli ili mravi bolesnici, bolesnici s oteenom renalnom funkcijom ili s loim pristupom venskom putu). Standardni protokoli ukljuuju
13
14 informaciju o pripremi bolesnika, nainu prikupljanja podataka i rekonstrukcijskoj tehnici, ukljuujui 3D postprocesing i snimanje na film. Gastrointestinalna aplikacija kontrastnog sredstva Oralni kontrast se rutinski aplicira kod CT pretraga abdomena (osim rijetkih izuzetaka). U pravilu se koristi pozitivni kontrast i to otopina joda ili suspenzija barijeva sulfata koji su jednako uspjeni u opacifikaciji lumena. Osobito je vano da kontrast bude dovoljno razrijeen (tri do etiri % za jodne kontraste, dva % za barijevu suspenziju). Spazmolitici se obino koriste samo ako je neophodna distenzija duodenuma. Kontrastna opacifikacija eludca i duodenuma je bolja kada posljednju au kontrasta bolesnik popije neposredno prije pretrage i to u neto vioj koncentraciji (oko 5%). Taj e postupak korigirati esti porast eluane sekrecije neposredno prije pretrage. Za pretrage gornjeg abdomena samo tanko crijevo zahtijeva kontrastnu opacifikaciju. To se postie pijenjem 500 ml kontrasta tijekom 30 minuta. Pretrage koje obuhvaaju itav trbuh zahtijevaju takoer opacifikaciju distalnog ileuma, esto i kolona, posebice kod pretraga zdjelice. To se postie pijenjem jedne do jedne i pol litre kontrastnog sredstva. Dozu treba frakcionirati kroz razdoblje od 60 do 90 minuta prije pretrage. Prerani poetak skeniranja dovest e do nedovoljne opacifikacije dijelova debelog crijeva, dok e prekasno skeniranje stvoriti problem opacifikacije proksimalnog tankog crijeva. Idealno bi bilo zapoeti sa uzimanjem kontrasta veer prije pretrage, u sluaju kada je to izvedivo. Kod multidetektorskog CT-a, posebice kada se koristi vrlo uska kolimacija, raste vanost prikaza abdominalnih krvnih ila, to zahtijeva negativni kontrast u lumenu probavne cijevi. Za tanko crijevo preporuuju se preparati metil celuloze zbog visoke viskoznosti, dok je voda dostatna za pretrage gornjeg abdomena. Kontrastno sredstvo u koliini od 500 do 1000 ml se treba dati u kratkom vremenu da se osigura adekvatna distenzija eludca i duodenuma. Za pretragu itavog abdomena su potrebne vee koliine (do 1,5 l) i trebaju se aplicirati kroz 30 do 40 minuta prije pretrage. Za donji abdomen neki autori preporuuju kombinaciju pozitivnog kontrasta nakon kojeg slijedi negativni 15 minuta prije pretrage. Kod toga je vano napraviti dostatnu pauzu izmeu dvije aplikacije da se izbjegne mijeanje kontrasta. Topogram (scout, skenogram, pilot) je poetni sken pomou kojeg se planira svaka CT pretraga. To je pregledni radiogram odreenog dijela tijela koji se dobije produljenim zraenjem rendgenske cijevi (nekoliko sekundi) koja miruje, a stol se tijekom ekspozicije kontinuirano pomie. Radioloki tehnolog prikladnim postavljanjem poetnog poloaja stola
14
15 odreuje koji e dio tijela biti obuhvaen topogramom. Budui da rendgenska cijev ne rotira te da je detektor takoer nepomian, dobiveni topogram je sumacijska snimka poput standardnog radiograma. Na njemu se odreuje raspon (range) skeniranja, dakle poetni i zavrni sken kojim e se osigurati da dio tijela koji treba pregledati CT-om bude u potpunosti ukljuen. Osim raspona koji se odreuje u kranio-kaudalnom smjeru, na topogramu se odreuje i polje gledanja (FOV) o kojem je ranije bilo rijei. Polje gledanja treba obuhvatiti anteroposteriorni promjer skeniranog objekta kod profilnog topograma, odnosno laterolateralni promjer kod anteroposteriornog topograma. U pravilu se AP tomogram rabi kod objekata kojima je laterolateralni promjer iri od anteroposteriornog (abdomen, toraks, zdjelica), dok se lateralni topogram rabi kod duljeg anteroposteriornog promjera objekta (CT mozga). Lateralni topogram je takoer neophodan za planiranje CT pretraga regija ije su kotane granice jedino vidljive iz profila, promjerice CT vrata, orbita, hipofize ili kraljenice.
CT mozga
CT mozga je najea pretraga ovom tehnikom. Naime, standardna radiografija ne daje nikakvih podataka o mozgu zbog kotanog oklopa koji daje vrlo gustu sjenu. CT mozga je metoda izbora u hitnim neurolokim stanjima te u kraniotraumi. Ova pretraga daje sve relevantne dijagnostike podatke koji odreuju terapijski potupak u hitnog neurolokog ili neurokirurkog bolesnika. Bolesnik kod ove pretrage lei na radiografskom stolu, ruke su sputene niz tijelo, a glavu je potrebno postaviti u posebni nosa i fiksirati platnenom trakom kako bi se izbjeglo kretanje tijekom pretrage. CT pretraga mozga zapoinje izradom lateralnog topograma kojim se potrebno obuhvatiti itavu glavu ukljuujui bazu lubanje i vrh tjemena. Zatim se planira raspon skeniranja izmeu tih toaka te zakretanje kuita usporedno s orbitomeatalnom linijom. Naime, spojnica lateralnog ruba orbite i vanjskog slunog otvora odreuje poloaj baze lubanje koju treba prikazati prvim skenom. Slijede presjeci prema kranijalno debljine 5,7 ili 10 mm na CT skenerima s jednim redom detektora, dok se kod MSCT ureaja deblji sloj dobiva rekonstrukcijom tankih koji su zadani konstrukcijom detektora. Bez obzira na vrstu ureaja, CT mozga se radi sekvencionalnim nainom koji daje kvalitetniju sliku presjeka od sloja dobivenog spiralnom tehnikom, a to je mogue jer je mozak mirni objekt kojem ne smetaju respiracijski pokreti. Kod jednorednih detektora skenira se sloj po sloj kod ega pomak stola odgovara debljini presjeka, bez razmaka ili meusobnog preklapanja slojeva. Tipian raspon i centar sive skale su 90/30 za mozak ili 120/35, za kotanu strukturu...
15
16
CT orbita
CT pretraga orbita uvijek obuhvaa obje strane (orbite). Za odabir presjeka koristi se lateralni (profilni) topogram na kojem se moraju prikazati krov i dno orbita. Vano je izbjei rotaciju glave, odnosno laterofleksiju vrata da bi se na slojevima prikazale usporedne strukture dviju orbita. Za razliku od CT mozga, kod kojeg prvi sken ne smije prolaziti kroz onu leu, CT orbita ukljuuje sve strukture koje pripadaju orbitama te periorbitalno podruje. Aksijalni presjeci se planiraju usporedno s onim ivcem. Ako bolesnik surauje, treba zatraiti da fiksira pogled gledajui ravno ispred sebe tijekom skeniranja. Na taj e nain imobilizirati strukture one jabuice. Debljina sloja mora biti to je mogue manja kako bi multiplanarne rekonstrukcije bile to vjernije. Tipina je koronalna rekonstrukcija kroz obje orbite i dvije sagitalne rekonstrukcije posebno za svaku orbitu, opet usporedno s onim ivcem. Standardno se koristi iri prozor koji e istodobno prikazati kotane strukture i meka tkiva orbita. Kod traume osobito je vano prikazati kotano dno orbite u sagitalnim rekonstrukcijama zbog utvrivanja blow-out frakture te medijalnu stijenku (lamina papyracea) koja se dobro prikae na osnovnim aksijalnim presjecima. Intravenski kontrast se kod standardnog CT pregleda orbita ne aplicira, daje se samo na traenje radiologa.
CT viscerokranija (paranazalnih sinusa)

Na standarnim aksijalnim CT presjecima viscerokranija dobro se prikau stranje etmoidne celule, otvor sfenoidnog sinusa i stijenke frontalnog sinusa. Aksijalni presjeci se planiraju na AP topogramima od gornjeg ruba frontalnog sinusa do dna maksilarnih sinusa. Izravni koronalni sken kroz paranazalne sinuse zahtijeva maksimalno zabacivanje glave unatrag i ukoenje kuita CT ureaja tako da je ravnina skeniranja okomita na tvrdo nepce. Topogram za izravni koronalni sken mora biti profilni, a raspon je od prednje stijenke frontalnog do stranje stijenke sfenoidnog sinusa. Koronalni presjeci izvrsno prikazuju nosni septum, nosne koljke i etmoidne celule. Kvalitetne multiplanarne rekonstrukcije na ureajima koji koriste vrlo tanke aksijalne presjeke mogu zamijeniti izravno koronalno skeniranje koje je vrlo neudobno za bolesnika, a kod nekih i neizvedivo. CT paranazalnih sinusa ne ukljuuje aplikaciju kontrasta. Koristi se iroki prozor i visoka srednja vrijednost (2000/250 npr.) kojima se postie dobar prikaz kostiju i mekih tkiva istodobno.
16
17
CT pretraga vrata
CT pregled vrata se vri u poloaju supinacije (leei na leima). Bolesnik lagano zabaci glavu (blaga ekstenzija vratne kraljenice) maksimalno spusti ramena. Vrlo je vana simetrija poloaja glave, vrata i trupa u odnosu na medijanu ravninu. Bolesnik treba plitko disati tijekom skeniranja da bi glasnice bile stalno otvorene i da se izbjegne kaljanje, to je pogodnije od skeniranja u punom inspiriju. Iznimno je vano sprijeiti gutanje koje bi uzrokovalo znaajne artefakte tijekom skeniranja. Ponekad je bolje gutanje niti ne spominjati jer se kod nekih bolesnika tek tada javi problem zaustavljanja refleksa. Topogram ili scout radiogram se radi u profilnoj projekciji (lateralni). Angulacija kuita se obino podeava paralelno u odnosu na glasnice za CT pretragu grkljana i vrata, odnosno paralelno s tvrdim nepcem za skeniranje kostiju lica. Presjeci kroz viscerokranij se planiraju zasebno od vrata, meusobno se preklapaju straga, a izbjegava se dentalni amalgam. Ako poloaj glasnica nije jasan iz lateralnog topograma, za orijentaciju se moe uzeti hioidna kost ili jedan od sredinjih vratnih diskusa. Osim amalgama, ramena predstavljaju drugi veliki izvor artefakata. Problem se moe rijeiti tako da se ramena ne skeniraju spiralnim, nego sekvencijskim nainom uz poveanje mAs i kV ili odabirom sporije rotacije rendgenske cijevi. Noviji MSCT skeneri nude modulaciju doze prilagoenu debljini objekta koju odreuje sam ureaj ovisno o atenuaciji tako da su primjerice mA znatno vii u lateralnoj poziciji cijevi u odnosu na AP poloaj kod skeniranja ramena. Modulacija doze znaajno smanjuje artefakte istodobno smanjujui ukupnu dozu zraenja u usporedbi sa standardnim skeniranjem regije koja ima nejednaku debljinu (osim ramena, isto se odnosi na zdjelicu u mravijih bolesnika). Program za modulaciju doze se treba ukljuivati tek kada se s vrata prelazi na rame i slino. CT pretraga vrata se esto izvodi bez nativnih presjeka koji zapravo ne daju dostatnu dijagnostiku informaciju, a ne mogu zamijeniti kontrastnu pretragu. Skenira se nakon intravenske aplikacije jodnog kontrastnog sredstva u arterijskog fazi; kod tumora se obino dopuni skeniranje vrata u odgoenoj fazi (60-70 s nakon poetka aplikacije). Izbjegavanje nativnog skeniranja tedi bolesnika od ionizirajueg zraenja. Jodni kontrast se ne smije primijeniti u bolesnika sa sumnjom na nereguliranu hipertireozu ili kod tumora titne lijezde kod kojih se uskoro planira dijagnostika ili terapijska primjena radionuklida na bazi joda.
CT toraksa
Kada se planira CT pregled plua, treba odrediti je li potreban pregled itavih plua,
primjerice kod fokalnih bolesti ili se nekontinuiranim skenovima visoke prostorne rezolucije Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti 17
18 (HRCT) prati diseminirana pluna bolest. Samo e skeneri sa vie redova detektora djelomino ispuniti oba zahtjeva jer je u jednoj rotaciji rendgenske cijevi mogue dobiti nekoliko tankih presjeka kroz tijelo. Oralni kontrast se u pravilu ne primjenjuje kod CT pretrage toraksa; eventualno se rabi kod patolokih procesa koji zahvaaju jednjak. Intravenski kontrast je potreban za evaluaciju patolokih procesa medijastinuma i pleure te vaskularne patologije (primjerice plune embolije), najee nije potreban u procjeni bolesti plunog intersticija. Rutinski CT pregled toraksa se izvodi spiralnom tehnikom u dubokom inspiriju. Bolesnike s tekom dispnejom koji ne bi mogli zaustaviti disanje tijekom skeniranja se savjetuje da umjesto toga plitko diu (minimalni respiracijski pokreti). Artefakte respiracijskih pokreta takoer se moe smanjiti kaudokranijalnim skeniranjem jer su bazalni pluni segmenti vie respiracijski pokretni od apikalnih. Nekoliko dubokih udaha neposredno prije poetka skeniranja mogu pomoi bolesniku da dulje izdri apneju. U spiralnih skenera s jednorednim detektorom se preporuuje kolimacija 5 mm uz pomak stola po rotaciji 10 mm. Za optimalnu kvalitetu slike, moraju se koristiti dva razliita rekonstrukcijska algoritma i to sharp kernel visoke rezolucije za plua, odnosno soft kernel za medijastinum. Za opacifikaciju velikih krvnih ila u medijastinumu dovoljna je manja koliina kontrasta, obino 50 ml uz ispiranje injektora fiziolokom otopinom. Zbog manje apsorpcije zraenja u pluima, doze za CT toraksa su gotovo upola manje u odnosu na CT pretragu abdomena. Kod standardnog skeniranja toraksa mogu se oekivati slabiji rezultati ako se zahvati dio vrata, odnosno artefakti u podruju ramena i gornjeg dijela jetre. Ovdje pomae longitudinalna modulacija doze, ukoliko je dostupna na ureaju. Za procjenu proirenosti plunih tumora (staging) intravenska primjena kontrasta je neophodna (brzina obino 2-3 ml/s), a skeniranje treba zapoeti otprilike 30 sekundi nakon poetka aplikacije. Dopunski CT presjeci kroz tumor u ekspiriju (procjena respiracijske pokretljivosti, odnosno fiksacije tumora) se ponekad koriste u procjeni proirenosti lezije na pleuru te kod procjene zarobljavanja zraka. Postoji takoer opcija skeniranja na trbuhu. HRCT (high-resolution CT ili CT visoke rezolucije) je indiciran u difuznih bolesti plunog parenhima. U fokalnih bolesti se HRCT u pravilu ne primjenjuje kao jedina opcija, nego samo kao dopuna standardnom spiralnom CT pregledu kada se neka regija eli posebno analizirati. U modernih MSCT ureaja mogue je sasvim tanke i deblje standardne slojeve rekonstuirati iz istog seta sirovih podataka zahvaljujui uskoj kolimaciji. Kada MSCT skener nije na raspolaganju, HRCT procjena difuznih intersticijskih plunih bolesti se radi debljinom sloja 1-2 mm uz visokorezolucijski kernel i diskontinuirano prikupljanje koje ukljuuje razmak
18
19 izmeu slojeva od 10 do 20 mm. Skeniranje se vri obino u maksimalnom udahu kod bolesnika koji lei na leima (supinacijski poloaj). Ekspiracijski skenovi su neophodni za detekciju zarobljavanja zraka (air trapping) i razlikovanje tog fenomena od zasjenjenja tipa mutnog stakla (ground-glass opacities). Ponekad se rabe za razlikovanje fibroznih promjena koje smanjuju rastezljivost plua od edema. Presjeci u poloaju na trbuhu (pronacija) omoguuju razlikovanje hipostatskog edema od subpleuralne fibroze ili infiltracije. Samo podruja koje su bila suspektna na supinacijskim presjecima treba ponovno skenirati u pronaciji (obino su to bazalni segmenti). Skeniranje iskljuivo u pronaciji moe biti korisno u probiru bolesnika koji su bili izloeni azbestu, budui da su promjene na pluima dominantno smjetene straga. Za potrebe probira, broj presjeka se moe smanjiti i tako reducirati koliina zraenja za bolesnika. Za HRCT presjeke se u pravilu koristi vea koliina rendgenskog zraenja (podesiti mAs na 50-100% veu vrijednost) u odnosu na standardni CT toraksa zbog veeg uma koji prati tanke slojeve. MSCT ureaje treba podesiti na jednoslojne presjeke.
CT srca
Srani pokreti su vrlo brzi i sloeni, zbog ega je tehniki problem dobiti sliku smrznutog organa. U nekim indikacijama niti artefakti koji se nisu mogli izbjei nee biti prepreka u dobivanju odgovora na kliniko pitanje. Temeljno je pravilo prikupljati podatke u to kraem vremenskom razdoblju, dok se srce ne kontrahira. Skraivanje vremena prikupljanja podataka je mogue postii skraenjem vremena rotacije rendgenske cijevi (ubrzanjem rotacije), rekonstrukcijom iz polovice skena, EKG- gatingom. Smanjivanje sranih pokreta nerijetko zahtijeva premedikaciju bolesnika. Ubrzanje sranog ritma, odnosno poveavanje broja otkucaja preko 70 u minuti, poglavito e skratiti dijastolu, a to znai optimalni interval skeniranja. Noviji MSCT ureaji stalnim napretkom tehnikih rjeenja uspijevaju znaajno skratiti vrijeme prikupljanja podataka te su sve manje ovisni o brzini rada srca. Srane aritmije mogu predstavljati nepremostivu zapreku za uspjeni EKG- gating, odnosno predvianje optimalnog vremena prikupljanja. Faza izometrike kontrakcije u ranoj sistoli te izovolumetrijske relaksacije u kasnoj sistoli ostaju relativno konstantne bez obzira na srani ritam te bi mogle biti bolji izbor od kasne dijastole za prikupljanja podataka. MSCT skeneri jo uvijek nisu postigli temporalnu rezoluciju EBCT skenera. Tijekom skeniranja srca bolesnik mora zaustaviti disanje neto due jer je prikupljanje podataka usklaeno s EKG-om i stoga se ne odvija kontinuirano. Pomoi moe forsirana hiperventilacija neposredno prije
19
20 zaustavljanja disanja ili nazalna aplikacija kisika. Oba postupka e pomoi bolesniku da due izdri apneju. Skeniranje toraksa bez usklaivanja s EKG-om moe rezultirati otrim prikazom srca samo sluajno, kada se prikupljanje podataka zbivalo tijekom dijastole. Hoe li se to dogoditi ovisi o sranom ritmu i brzini rotacije rendgenske cijevi. Srane kontrakcije e rezultirati nazubljenom konturom srca u koronalnim rekonstrukcijama, to se naziva kimografskim efektom. MSCT skeneri uspijevaju pokriti itavo srce u 1-2 sekunde tako da se po nekoliko centimetara uspije skenirati u dijastoli te su skenovi srca vrlo kvalitetni ak i bez usklaivanja s EKG-om. Prospektivni EKG- triggering je metoda koja se koristi kod sekvencionalnog naina skeniranja kojim se kod jednorednog detektora dobije jedan sloj po rotaciji cijevi, a kod vierednog detektora nekoliko slojeva. Prospektivni okida se stvara iz EKG signala i zapoinje skeniranje u fazi minimalnih sranih kretnji. Prospektivni se okida odreuje kao vrijeme proteklo od predhodnog R vala u EKG-u (apsolutno kanjenje) ili vrijeme prije idueg R vala, odnosno kao postotak unutar RR intervala, (relativni triger). Relativni interval izmeu dva R vala se obino podeava izmeu 40% i 80%. Problem prospektivnog trigeringa predstavlja srani ritam, budui da se poloaj idueg R vala moe samo matematiki predvidjeti temeljem predhodnog RR intervala, a ne apsolutno sigurno odrediti. Stoga e promjena sranog ritma dovesti do okidanja u krivoj fazi RR intervala. Kada je srani ritam ujednaen, frekvencije oko 60/min, postiu se izvrsni prikazi srca gotovo bez pokreta. Noviji MSCT skeneri sa 64-rednim detektorima, ev. sa dvije cijevi, omoguuju izvrsne skenove i kod vee srane frekvencije. Ponekad je prije pretrage neophodna primjerna beta-blokera koje treba davati u nazonosti kardiologa. Smrznuti presjeci srca su neophodni kod morfolokih procjena, primjerice kongenitalnih anomalija. Kod tzv. calcium scoring-a artefakti nisu tako presudni te je mogue dobiti odgovarajue rezultate i kod breg sranog ritma. To znai da je potrebno znati indikaciju za pretragu prije planiranja tehnike provedbe CT pretrage srca. Retrospektivni EKG- gating rabi kontinuirani spiralni nain skeniranja sa pitchom manjim od 1 to dovodi do preklapanja i poveane doze za bolesnika. Pitch se ovdje odreuje prema frekvenciji rada srca tako da se poveava kod poveanja frekvencije i obrnuto. Nakon prikupljanja podataka, naknadno se odreuje vrijeme unutar EKG-a iz kojeg e se prikupljene informacije rekonstruirati, dok se ostale ne ukljuuju. Zraenje za bolesnika je kod gatinga daleko vee nego kod triggeringa jer se ovdje dio informacija dobivenih ionizirajuim zraenjem uope ne koristi, dok se kod trigeringa za stvaranje slike rabe sve prikupljene
20
21 informacije. U novije se vrijeme razvijaju sloeniji softveri za uinkovitije koritenje informacija iz razliitih dijelova sranog ciklusa. Premedikacija kod CT pretrage srca najee ukljuuje beta-blokere koji stabiliziraju i usporavaju srani ritam. U pravilu se daju oralno 30-90 minuta prije pretrage. Zabranjeno je uzimati supstancije koje ubrzavaju srani ritam, primjerice kofein, atropin, nitroglicerin, teofilin, butilskopolamin. Beta-blokeri su pak kontraindicirani kod bronhijalne astme, AV bloka, teke hipotenzije te kod nekih oblika srane insuficijencije (konzultirati kardiologa). CT pretraga srca se moe izvesti na nakoliko naina: koronarna CT angiografija, procjena kardijalne morfologije ili calcium scoring.
CT abdomena
Openito, CT pretraga abdomena obuhvaa kupolu dijafragme ukljuujui frenikokostalne sinuse i srani apeks, a protee se do ilijanih krista. Ovom se pretragom trebaju obuhvatiti donji polovi bubrega. Kada se procjenjuje crijevna patologija, pretragu treba nastaviti do dna zdjelice. Pod CT pretragom abdomena u pravilu se razumijeva skeniranje parenhimskih organa gornjeg abdomena, a svaki od organa ima svoje optimalne protokole skeniranja o kojima e biti rijei u nastavku. Stoga bi CT pretragu abdomena trebalo unaprijed planirati u dogovoru sa radiologom koji je pregledao dostavljenu dokumentaciju, no najee se uzme kompromisni protokol koji e zadovoljiti veinu indikacija. Iako CT abdomena obuhvaa bubrege, CT pretraga urogenitalnih organa se mora planirati kao zasebna pretraga, prema urolokoj indikaciji. CT jetre je obino dio CT pretrage gornjeg abdomena ili itavog trbuha. Nekontrastni CT presjeci kroz jetru su vani u dijagnostici krvarenja, hemokromatoze i steatoze, no CT pregled jetre zapravo podrazumijeva intravensku aplikaciju jodnog kontrasta, najee uz uporabu automatskog injektora. U suvremenih MSCT skenera standard je arterijski i venski postkontrastni sken kroz jetru. U pretragama gornjeg abdomena obino se oralno aplicira 500600 mililitara jako razrijeenog jodnog ili pak barijeva kontrasta 30 minuta prije pretrage. Danas se jo uvijek ee primjenjuju pozitivna oralna kontrastna sredstva, makar negativna imaju odreenih prednosti. Primjerice, voda ili metilceluloza e bolje ocrtati crijevnu stijenku pritom ne ometajui prikaz krvnih ila u arterijskoj postkontrastnoj fazi, a posebice kod CT angiografije. Spiralno skeniranje je neophodno za prikaz itave jetre bez obzira na vremenski razmak u odnosu na aplikaciju kontrasta. Dijagnostiki problem mogu predstavljati male fokalne lezije zbog parcijalnog volumnog efekta i uma. Parcijalni volumni efekt se moe
21
22 znaajno smanjiti uskom kolimacijom i preklapanjem rekonstruiranih slojeva. Nedostaci takve strategije su poveanje broja slika koje treba pregledati, dokumentirati, pohraniti i poslati lijeniku koji je zatraio pretragu. Osim toga, uska kolimacija u skenera s jednorednim detektorom znaajno produuje vrijeme skeniranja i poveava opasnost artefakata respiracijskih pokreta. Tanki slojevi takoer nose vei um, to se pak moe kompenzirati poveanjem doze zraenja. Preklapanje rekonstruiranih slojeva kod spiralnog CT skeniranja jetre znaajno poboljava detekciju manjih lezija, primjerice metastatskih depozita. Za veinu indikacija postkontrastni CT gornjeg abdomena se moe provesti u tzv. portalnoj fazi koja zapoinje oko 50-70 sekundi nakon poetka aplikacije kontrasta. Ako se potuje standardni protokol, treba injicirati ukupno oko 150 ml kontrasta (oko 1.5 do 2 mililitra na kilogram tjelesne teine bolesnika) sa protokom 3-5 ml/s. Standardni CT pregled jetre ukljuuje skeniranje u arterijskoj fazi (20-30 s nakon poetka aplikacije) i portalnoj fazi to se uz punu koliinu kontrasta moe postii samo uporabom injektora. Ponekad se rabe rani odgoeni skenovi kroz jetru nakon 3-5 minuta, jo rjee kasni odgoeni skenovi nakon 10-15 minuta, uvijek u dogovoru s radiologom koji interpretira CT pretragu. Sve rjee se rabe dvije invazivne dijagnostike tehnike: CT hepatina angiografija nakon uvoenja katetera u hepatiku propriju pod dijaskopskom kontrolom i CT tijekom arterijske portografije na principima indirektne splenine i mezenterine portografije. Lipodol se ponekad rabi kao specifina dijagnostika metoda za detekciju HCC-a. Radi se o liposolubilnom jodnom kontrastu koji se injicira putem katetera uvedenog angiografski u hepatiku propriju 2-4 tjedna prije CT skeniranja. HCC e nakupljati kontrast dok e njegova koncentracija u zdravom jetrenom parenhimu biti vrlo mala. Zakljuno, brzo skeniranje i dobar timing su kljuni za optimalnu detekciju i karakterizaciju fokalnih lezija jetre. Artrijska i portalna faza su ovisne o ukupnom volumenu apliciranog kontrasta, brzini aplikacije i individualnom vremenu cirkulacije. Postkontrastna opacifikacija jetre bi se mogla podijeliti na hepatinu arterijsku fazu i to ranu (5-10s) i kasnu arterijsku fazu (20-30s), zatim portalnu vensku fazu (60-70s), intersticijsku fazu (10-15 min) te hepatinu ekskrecijsku fazu nekoliko sati nakon injekcije kontrasta. CT pretraga bilijarnog trakta je takoer dio pretrage gornjeg abdomena. Nativni presjeci mogu otkriti kalcificirane konkremente, no veina unih kamenaca ne sadri dovoljno vapna. Portalna faza postie optimalan kontrast izmeu opacificiranog jetrenog parenhima i unih vodova koji nisu primili kontrastno sredstvo. Kasni odgoeni skenovi (10-15 min) se ponekad koriste za dokazivanje hipovaskularnih kolangiokarcinoma koji se zbog bogatije vezivne
22
23 komponente oboje tek u intersticijskoj fazi. CT kolangiografija rabi kolangiografsko kontrastno sredstvo u sporoj infuziji za opacifikaciju bilijarnog trakta 30-60 min prije skeniranja. Danas se vrlo rijetko koristi jer su nuspojave relativno este. CT pretraga slezene je takoer dio pretrage gornjeg abdomena. Nekontrastni skenovi pomau u detekciji svjeeg posttraumatskog krvarenja. Treba istaknuti vrlo heterogenu opacifikaciju parenhima slezene u arterijskoj fazi (prugasti, tigrasti uzorak) koju se ne smije zamijeniti s patolokim nalazom. Stoga je za evaluaciju parenhimskih lezija slezene idealna venska postkontrastna faze. CT pretraga guterae ovisi o dijagnozi. Kod procjene tumora guterae skenira se po protokolu za gornji abdomen, dok se kod pankreatitisa mora obuhvatiti itav abdomen do male zdjelice. Duodenum zbog svoje uestale peristaltike ini artefakte, posebice kod procjene tumora glave guterae. Punjenje duodenuma kontrastom ili vodom se poboljava pijenjem zadnje ae na CT stolu u desnom bonom poloaju neposredno prije pretrage. Nakon toga se bolesnik okrene na lea i zapone se sa skeniranjem. Ako je spazmolitik iz nekog razloga kontraindiciran, moe se nastaviti skeniranje u desnom bonom poloaju. Argumenti za primjenu negativnog oralnog kontrastnog sredstva (voda, mlijeko, plin) su bolja procjena invazije sluznice upljih organa i mogunost CT angiografije zbog procjene zahvaenosti krvnih ila tumorskim procesom te laka uoljivost eventualnih konkremenata u unim vodovima. Pozitivno oralno kontrastno sredstvo je svakako u prednosti kod markacije crijevnih vijuga, to moe biti od koristi kod procjene komplikacija akutnog pankreatitisa (pseudociste, apscesi). Postkontrastno skeniranje u arterijskoj i portovenskoj fazi je neophodno za procjenu proirenosti pankreatinih tumora. U arterijskoj fazi takoer treba procijeniti zahvaenost arterija tumorom, dok se u venskoj procjenjuje invazija vena. CT gastrointestinalnog trakta zahtijeva odgovarajuu pripremu, ovisno o dijelu probavne cijevi koju se eli prikazati, to je ve ranije opisano. Treba imati na umu da kod CT angiografije abdominalnih krvnih ila pozitivni oralni kontrast ne dolazi u obzir jer moe maskirati vaskularne strukture koje su od primarnog dijagnostikog znaaja. Smiju se koristiti samo negativna oralna kontrastna sredstva. CT bubrega moe biti sastavni dio CT pretrage drugih abdominalnih organa prema kojima je odreen protokol pregleda. Kada je CT pregled bubrega u fokusu dijagnostike, nativni je sken vrlo bitan, za razliku od drugih parenhimskih organa. Na nativnim se presjecima uoavaju
23
24 konkrementi bubrega i uretera, odreuje denzitet bubrenih cista te prati izostanak njihove postkontrastne opacifikacije (ciste u bubregu ponekad mogu imati visoke atenuacijske vrijednosti), odreuje denzitet masne komponente kod angiomiolipoma, tipine benigne neoplazme bubrega. Kod pretrage kanalnog sustava bubrega vrlo je bitna hidracija organizma, najee oralna, po potrebi intravenska. Na taj se nain takoer smanjuje rizik nastanka kontrastom inducirane nefropatije (CIN), a vea koliina vode u lumenu probavne cijevi moe posluiti kao dobar negativni kontrast. Idealna postkontrastna faza za analizu bubrega je tzv. nefrografska faza, otprilike 100-150 sekundi nakon i.v. aplikacije kontrasta. Korteks i medula su ovdje podjednako opacificirani kontrastom, dok su lezije u pravilu nieg denziteta zbog ega je detekcija tumora optimalna. Naalost, standardni protokoli za abdominalne pretrage ne ukljuuju nefrografsku postkontrastnu fazu. Tada ostaje kortikomedularna faza (arterijska, 25-35 sekundi nakon poetka aplikacije) u kojoj se izvrsno prikau krvne ile bubrega, to moe pomoi planiranju potednijih kirurkih zahvata, ali se takoer moe promaiti hipovaskularna lezija u meduli bubrega. Ovu se postkontrastnu fazu kod pretrage bubrega moe izostaviti. Ekskrecijska faza CT pretrage urotrakta zove se jo CT urografija, tipino se radi oko 5 minuta nakon intravenske aplikacije kontrasta. Izvrsna je u dijagnostici izvodnih kanala. Postoji takoer mogunost izbjegavanja dvostukog postkontrastnog skeniranja bubrega tako da se neposredno prije ekskrecijske faze dodatno aplicira 20-40 ml kontrasta. Tako se istodobno dobiju nefrografska i ekskrecijska faza tijekom jednog skeniranja. Odgoena ekskrecijska faza, nakon vie od 15 minuta, vrlo se rijetko koristi i to za detekciju urinoma ili dokazivanje retencije kontrasta u renalnim tubulima, to je karakteristino za akutne upale bubrega. Na odgoenim skenovima treba takoer pratiti tzv. fenomen ispiranja kontrasta (>10 HU) koji je karakteristian za tumore, za razliku od hiperdenznih cista. U bolesnika s renalnom insuficijencijom treba biti posebno oprezan, odnosno razmotriti druge dijagnostike mogunosti (MR ili US). Temeljna je dobra hidracija da se izbjegne precipitacija kontrasta u bubrenim tubulima koju se postie infuzijom fizioloke otopine jedan sat prije pretrage u koliini od 1000 ml, a treba je nastaviti 12-24 sata nakon i.v. aplikacije kontrasta. Treba koristiti niskoosmolarna ili izoosmolarna kontrastna sredstva, po mogunosti u manjoj koncentraciji, primjerice 300 mg/ml. CT mokranog mjehura Mokrani mjehur se moe evaluirati CT-om ako je dostatno ispunjen urinom jer se postie distenzija stijenke i vertikalizira kontaktna ploha izmeu mjehura i uterusa u ena, to je pogodnije za procjenu tumorske invazije suleeeg organa. Dobra ispunjenost mokranog mjehura se postie standardnom pripremom bolesnika za CT
24
25 zdjelice, budui da mora popiti oko 1.5 litara kontrasta tijekom 60-90 minuta. Urinarni kateter treba klemati najmanje 30 minuta prije pretrage, a putem katetera se moe dodati fizioloka otopina izravno u mokrani mjehur. Temeljni problem CT analize mokranog mjehura je parcijalni volumni efekt gornje i donje stijenke koje su paralelne s ravninom skeniranja. Rjeenje daju MSCT skeneri uskom kolimacijom ili se treba koristiti preklapanje rekonstruiranih slojeva kod spiralnog CT skenera s jednim redom detektora kako bi se popravila kvaliteta multiplanarne rekonstrukcije. CT presjeci u bonom poloaju mogu biti korisni za razlikovanje intraluminalnog od muralnog defekta punjenja. Nativni skenovi otkrivaju konkremente i krvarenja, postkontrastni su presudni za procjenu lokalne proirenosti tumora. Problem razlikovanja limfnih vorova od ilijanih vena nastaje zbog neto kasnijeg povratka venske krvi iz donjih ekstremiteta te inkompletnog punjenja lumena kontrastom. CT cistografija se koristi u traumatiziranih bolesnika sa sumnjom na rupturu mokranog mjehura ili uretre.
CT pretraga zdjelice
U pripremi bolesnika za pretragu presudna je adekvatna kontrastna opacifikacija crijeva da bi se omoguilo sigurno razlikovanje crijevnih vijuga od pelvinih organa, patolokih formacija ili tekuih kolekcija. Neopacificirano crijevo je, naime, vrlo slinih karakteristika na nativnom CT pregledu kao okolne strukture. Nakon peroralne aplikacije vrlo razrijeene otopine jodnog kontrasta ili suspenzije barijeva sulfata u koliini od 1000-1500 ml obiljei se crijevni lumen. Istodobno se zbog apsorpcije vika tekuine puni mokrani mjehur koji potiskuje zbijene vijuge tankog crijeva prema kranijalno i podie uterus u uspravni poloaj. Vano je da bolesnik uzima kontrastno sredstvo u kontinuitetu tijekom najmanje 45 minuta. Ukoliko se skenira prerano, distalne vijuge tankog crijeva se jo nee opacificirati. Ako bolesnik popije kontrast odjednom, proksimalne vijuge mogu ostati neopacificirane. Potpuna crijevna distenzija obino nije potrebna jer je i mala koliina intraluminalnog kontrasta dostatna za identifikaciju crijevne strukture. Uporaba negativnih kontrasta kao to su voda ili preparati metilceluloze ima prednost u boljoj vizualizaciji kontrastom obojenih okolnih vaskularnih struktura, ali nosi rizik od nedovoljne crijevne distenzije kod ega se crijevo ne moe razlikovati od ostalih zdjelinih struktura. Uporaba CT ureaja s vie redova detektora, zbog uske kolimacije, omoguuje izvrsnu kvalitetu MPR koja pak pomae razlikovati i slabije distendirano crijevo od okolnih struktura jer ga se moe pratiti u duljim odsjecima. Za idealan CT prikaz zdjelinih struktura optimalna je umjerena distenzija mokranog mjehura.
25
26 Stoga se pacijentu preporuuje mokrenje otprilike pola sata prije pretrage. Neki preporuuju rektalnu aplikaciju kontrasta kao dopunu prethodno opisanoj pripremi, no prevelika distenzija rektuma dovodi do nepoeljne kompresije perirektalnog masnog tkiva to oteava interpretaciju CT nalaza. Intraperitonealna instilacija 1000-2000 ml razrijeenog (1:20) sterilnog neionskog jodnog kontrasta se rijetko primjenjuje u procjeni recidiva ovarijalnog karcinoma. Za adekvatan prikaz maternice i adneksa potrebna je uska kolimacija rendgenskog snopa. Na 16-slojnom MSCT skeneru ona standardno iznosi 0.75 do 1.50 mm dok se u rekonstrukciji rabe deblji slojevi, primjerice 3-7 mm da bi se poboljao odnos signala i uma. um slike u zdjelici je anizotropan jer apsorpcija varira ovisno o rotacijskom kutu rendgenske cijevi. Apsorpcija je vea za lateralnu projekciju u odnosu na sagitalnu projekciju jer je zdjelica u tom smjeru znatno deblja, masivnija. Stoga um na CT slici nee imati tokastu strukturu, nego e biti igliaste forme sa usmjerenjem linearnih artefakata u horizontalnom smjeru (koronalna rekonstrukcija stoga smije biti uinjena sa najmanjom debljinom, primjerice 2-4 mm). Softverski filteri koji moduliraju set podataka iz smjera pojaane apsorpcije poboljavaju kvalitetu slike i omoguuju smanjenje doze zraenja. Druga tehnika je adaptivna modulacija doze kod koje koliina zraenja (mA) koja izlazi iz rendgenske cijevi stalno varira zbog prilagodbe veim zahtjevima u lateralnoj projekciji, odnosno manjim zahtjevima u AP projekciji. Ovom tehnikom je mogue smanjiti dozu zraenja ak za 30% uz zadravanje komparabilne kvalitete slike. Kod poetne procjene proirenosti poznatog malignog tumora doza nema klinikog znaaja, te se koristi vea ekspozicija da bi se postigla optimalna kvalitete slike. Posebice kod pretilih bolesnika treba paziti na dovoljnu prodornost rendgenskog zraenja (140 kVp), odabir debljih slojeva i najvee dozvoljene koliine zraenja (mA). Takoer su potrebni manji pitch faktori, primjerice 1 kod spiralnog skenera, odnosno manji od 1 kod MSCT ureaja (volumni pitch ovisi o broju redova detektora). U svih nemalignih bolesti u zdjelici treba koristiti tehnike automatske kontrole doze, ali zadrati prodornost (posebice za malu zdjelicu) oko 140 kV. CT zdjelice najee podrazumijeva intravensku aplikaciju kontrastnog sredstva. Na nativnim se presjecima moe jedino uoiti akutno krvarenje. Ako je zbog procjene proirenosti potrebno skenirati itav abdomen i zdjelicu, preporuuje se kaudokranijalni smjer jer je najbolja parenhimska opacifikacija zdjelinih organa u ranijoj fazi (30-40s). Odgoeni presjeci nakon 3-5 minuta e pomoi u evaluaciji stromalne invazije, apscesa, infiltracije stijenke mokranog mjehura ili distalnih segmenata uretera.
26
27
CT angiografija (CTA)
CT angiografija je revolucionarno promijenila standardno oslikavanje krvnih ila. Iako je bila mogua na spiralnim skenerima s jednorednim detektorom, nakon uvoenja MSCT ureaja CTA je postala metodom izbora u dijagnostici krvoilnog sustava, smanjujui indikacije za dijagnostiku DSA. Prednosti CTA pred DSA su neinvazivnost, bolja podnoljivost, manje izlaganje bolesnika ionizirajuem zraenju, manja cijena kotanja, istovremen prikaz lumena i stijenke krvne ile, mogunost pregledavanja ilja iz bilo kojeg smjera nakon samo jednog prikupljanja podataka, mogunost prikaza iz kraniokaudalnog smjera to nije uope mogue postii kod DSA. Kod prikaza vrlo malih ila, DSA je superiornija tehnika zbog jo uvijek bolje prostorne rezolucije. CTA se temelji na spiralnom skeniranju uz vrlo usku kolimaciju snopa i optimalnoj vremenskoj procjeni pristizanja kontrasta u lumen krvne ile koja je od dijagnostikog interesa. Ako se sumnja na postojanje hematoma (muralnog ili u okolnim mekim tkivima) treba to podruje skenirati nativno, prije aplikacije kontrasta. Duljinu skena se odreuje na skenogramu (topogramu), takoer prije aplikacije kontrasta. Zatim se aplicira test-bolus kontrasta da bi se odredilo vrijeme potrebno da kontrast ispuni ilje koje se eli prikazati. Bolus triggering je softeversko rjeenje koje omoguuje prepoznavanje nailaska kontrasta u odreenu krvnu ilu, nakon ega ureaj sam zapoinje skeniranje. Ako je dostupan bolustriggering, test-bolus nije potreban. U pripremi za CT angiografiju, pacijent ne smije jesti nekoliko sati prije pretrage. Pozitivna oralna kontrastna sredstva se ne smiju koristiti. Kada se CTA pretragom skenira vei volumen, primjerice kod CTA perifernih krvnih ila, trajanje skeniranja se produuje preko mogunosti zaustavljanja disanja. Stoga se zaustavljanje disanja koristi u abdominalnom segmentu, a skeniranje sa disanjem nastavlja kroz donje ekstremitete. Kvalitetna injekcija kontrasta je presudna za uspjeh CTA. Bolja je rezolucija to je smjer krvne ile okomitiji na ravninu skeniranja. Standardni je kubitalni venski pristup iglom ili kateterom irine 18 gaugea. Za angiografije torakalne regije bolje je injicirati kontrast u desnu kubitalnu venu da se izbjegnu artefakti zbog poprenog smjera lijeve brahiocefaline vene. Glavni cilj injiciranja kontrastnog sredstva je osigurati postojanu i dovoljno dugu kontrastnu opacifikaciju krvnih ila tijekom prikupljanja podataka. Kontrast koji se aplicira se trajno razrjeuje na svom putu zahvaljujui pritocima neopacificirane krvne struje. Dilucija je vea kod veeg udarnog volumena, odnosno kod mladih i zdravih ispitanika. U veine standardnih indikacija koristi se
27
28 monofazna injekcija kontrasta. Radioloki tehnolog mora odrediti ukupni volumen kontrasta kojeg e aplicirati, brzinu utrcavanja, takoer i vrijeme odgode skena. Bifazina aplikacija kontrasta omoguuje homogeniju opacifikaciju lumena. Boljoj vaskularnoj opacifikaciji pridonosi utrcavanje fizioloke otopine nakon aplikacije kontrasta ime se produuje plato kontrasta u ilama, a takoer ispire kontrast iz gornje uplje vene (smanjuju se arefakti). Bolus fizioloke otopine se utrcava priblino istom brzinom i u neto manjoj koliini u odnosu na prethodno kontrastno sredstvo. Uspjeh CTA ovisi o bolus triggeringu koji je dostupan na suvremenim ureajima. Radi se o ponavljanju istog presjeka kroz tijelo koristei manju dozu zraenja uz mjerenje denziteta regije od interesa (ROI). ROI zadaje inenjer medicinske radiologije prema regiji u kojoj se treba uiniti CTA. Primjerice, za renalnu angiografiju, ROI se postavlja u lumen torakalne aorte. Nakon to kontrast dosegne odreenu koncentraciju i povisi HU preko granine vrijednosti, triger pokree stol u poetni poloaj za skeniranje. Kod vrlo brzih skenera, primjerice 16-slojnih (posebice 64-slojnih), treba poveati vrijeme odgode od postizanja denziteta do poetka skena u protivnom skeniranje moe biti prebrzo, prije dolaska kontrasta do ciljnog ilja.
CT muskuloskeletnog sustava
Obino se razlikuje podeavanje tehnikih parametara kod ortopedske u odnosu na traumatoloku indikaciju. Openito se rabe tanki slojevi, a kratko vrijeme skeniranja e pomoi bolesnicima koji trpe boli; ujedno se smanjuju artefakti pokreta. Bolesnik mora biti udobno smjeten, koliko to dozvoljava imobilizacija. Za skeniranje proksimalnih dijelova ekstremiteta se koriste aksijalni presjeci, dok se kod distalnih (radiokarpalni zglob, gleanj) moe primijeniti neaksijalno skeniranje. Da bi se izbjegli pokreti skeniranih dijelova tijela najee je potrebna imobilizacija trakama ili plahtama. Plastina imobilizacija se ne treba skidati ali je potrebno podesiti mAs postavke (settings) zbog vee atenuacije rendgenskog snopa. Kolimacija se podeava na 1-3 mm, ovisno o regiji koju se skenira, odnosno o ukupnom volumenu kojeg treba obuhvatiti. Preporuuje se pitch faktor od 1.5 prema viem. Ako se radi o veim regijama i kolimaciji 1mm, pitch se moe poveati na 3 (primjerice koljeno ili cervikalna kraljenica) uz rekonstrukcijski interval koji iznosi polovicu vrijednosti kolimacije zbog to kvalitetnije multiplanarne rekonstrukcije slike. MSCT ureaji rabe usku kolimaciju za sve muskuloskeletne indikacije i to 1-1.5 mm, a samo za manje zglobove, primjerice koljeno, ATC, lakat, radiokarpalni zglob ili zglobove aka, odnosno stopala, opravdana je submilimetarska kolimacija (0.5-0.75 mm). To e rezultirati gotovo izotropnim
28
29 setovima podataka to omoguuje visookorezolutne MPR u bilo kojoj ravnini. Vano je postaviti regiju interesa tono u sredinu otvora gentrija da bi se smanjili artefakti divergencije rendgenskog snopa. Kod MSCT skenera preporuuje se pitch faktor 0.7-0.9. Rekonstrukcijski pomak idueg sloja se podesi na 50-60% debljine rekonstruiranog sloja. Kada je potrebno brzo skeniranje kod traumatiziranih bolesnika nepreklapajui slojevi debljine 2-3 mm se prvi rekonstruiraju, no neki predlau uporabu tzv. sekundarnog row data seta za naknadnu analizu problematinih regija i MPR rekonstrukciju u sve tri ravnine. Kada se skenira kolimacijom od 1 mm ili viom za optimizaciju kvalitete slike se preporuuje princip kosog skeniranja. To znai postaviti ekstremitet da je ravnina skeniranja kosa u odnosu na zglobne plohe od interesa i to po mogunosti pod kutom od 45 stupnjeva. Za maksimalnu rezoluciju u ravnini skeniranja zglob mora biti postavljen u sredinu otvora gentrija. Ako je samo kost od dijagnostikog interesa, ekspozicijsku dozu se moe reducirati u bolesnika koji nisu pretili, jer kotani prozor (W=1000-2000) znaajno smanjuje vizualizaciju uma na slici. Adaptivna modulacija doze se preporuuje posebice za skeniranje ramenog obrua ili zdjelinih kostiju, dok je modulacija po z osi potrebna kada je varijacija u atenuaciji skeniranog objekta izrazito nejednaka, primjerice kod skeniranja vrata i toraksa ili toraksa i abdomena. Uporaba algoritma visoke rezolucije e poboljati kvalitetu aksijalnih slojeva i MPR, ali kada se koristi SSD ili VRT preporuuju se standardni ili soft algoritimi koji e smanjiti um slike. Za ramena i zdjelicu uvijek se preporuuju kerneli sa manjom rezolucijom zbog poveanog uma slike u tim regijama koje jako apsorbiraju rendgensko zraenje. Za optimalnu prostornu rezoluciju treba odabrati malo polje gledanja (FOV) prilagoeno regiji od dijagnostikog interesa, a kod velikih FOV primijeniti veu matricu (primjerice 1024x1024). MPR ovisi o specifinim dijagnostikim problemima, no u pravilu je potrebna rekonstrukcija u vie ravnina (ortopedske ili traumatoloke indikacije). MPR treba prilagoditi stvarnom poloaju zgloba, bez obzira na poloaj stola. Zakrivljene koronalne rekonstrukcije su koriste kod prikazivanja kraljenice ako se prilagode smjeru spinalnog kanala. Trodimenzionalni prikazi su korisni kod kompleksnih fraktura u sluajevima kada su anatomski detalji prekriveni. Rutinski se primjenjuju kod acetabularnih fraktura. Danas je openito VRT sve ee koritena tehnika za pretraivanje muskuloskeletnog sustava. U bolesnika s metalnim implantatima potrebno je primijeniti visoku prodornost rendgenskog snopa (140 kV), visoku
29
30 dozu (mAs) i tanke slojeve. Tanki slojevi smanjuju parcijalni volumni efekt i tako smanjuju linearne artefakte, a jo vie smanjuju te artefakte na reformatiranim slikama. Veu efektivnu dozu (mAs) se kod MSCT skenera moe postii smanjivanjem pitcha na manje od 1. Artefakti zlatnih zuba su jo vei. Titanski implantati stvaraju najmanje arefakata od svih metala i stoga se favoriziraju u suvremenoj kirurgiji. Neki ureaji posjeduju specijalne algoritme za korekciju metalnih artefakata.
CT kraljenice
Kod traumatiziranih bolesnika se openito prednost daje skeniranju en bloc jer taj nain omoguuje kvalitetan MPR. Kod toga za cervikalnu kraljenicu treba koristiti najuu kolimaciju koja nam stoji na raspolaganju (0.5 ili 0.75 mm), dok za torakalnu, a posebice lumbalnu kraljenicu moemo poveati kolimaciju na 1-2.5 mm. Kod standardnih spiralnih skenera obino se fokusiramo na odreeni segment kraljenice, dok nam MSCT ureaji omoguuju skeniranje itavog segmenta kraljenice (primjerice vratnog) uskom kolimacijom rendgenskog snopa. Kod seta za politraumu kraljenicu moemo rekonstruirati iz vratnih i torakolumbalnih skenova u itavoj duini. Evaluacija spinalnog kanala i intervertebralnih diskusa zahtijeva visoke doze i tanke slojeve. Standardna tehnika ukljuuje nagib gentrija paralelno sa diskom koji elimo analizirati, a nagib se odreuje prema lateralnom skenogramu, no to dovodi do distorzije MPR-a kod nekih skenera. Skeniranje itave regije u bloku omoguuje idealnu reformaciju paralelnu sa diskalnim prostorom ak i u skoliotinih bolesnika, ali istovremeno poveava iradijacijsku dozu za bolesnika. U bolesnika sa radikularnom lumbalnom boli sken mora obuhvatiti itav foramen (izlazite) aficiranog ivca poevi od donjeg ruba gornjeg do gornjeg ruba donjeg pedikla ukljuujui neuroforamina i lateralne recesuse. Ako se detektira hernirani disk ili sekvestar potrebno je prikazati itav longitudinalni opseg lezije za tonu evaluaciju. U detekciji cervikalne diskalne hernijacije intravenska aplikacija kontrasta za opacifikaciju venskog pleksusa moe poboljati senzitivnost metode. U rekonstrukciji slike vano je odabrati mali FOV da bismo osigurali optimalnu prostornu rezoluciju. U traumatiziranih bolesnika obino se za rekonstrukciju koristi visokorezolutni (kotani) algoritam, no dopunska rekonstrukcija u standardnom algoritmu je potrebna za evaluaciju paraspinalnih mekih tkiva. Kod skeniranja zbog diskalne bolesti potrebno je koristiti standardni ili blago mekani (slightly smoothing) rekonstrukcijski algoritam da bismo
30
31 razinu uma odrali niskom. Dodatni visokorezolutni kerneli se mogu koristiti za bolju evaluaciju kotanog kanala i neuralnih foramina. Obvezatno se koriste sagitalne i parasagitalne rekonstrukcije ako je izvreno spiralno (ili MSCT) skeniranje. Reformatiranje debljine 1-1.5 mm u cervikalnom i 2-3 mm u torakolumbalnom segmentu e smanjiti um na slici. um koji nastaje u podruju ramena kod skeniranja cervikotorakalnog prijelaza moe bitno smanjiti kvalitetu CT slike, zbog ega se ovdje rabi adaptivna modulacija doze uz novije 3D interpolacijske filtre za rekonstrukciju slike (adaptivno filtriranje). Ako nemamo takvu mogunost za poboljanje slike, sekvencijsko skeniranje sa duom rotacijom rendgenske cijevi (vie od 1.5 s) e omoguiti vie mAs i moe se rabiti za rameni pojas.
CT zglobova
Gornji ekstremitet Kod CT pretrage ramena skeniranje treba zapoeti u gornjem dijelu akromiona i nastaviti se nekoliko centimetara distalno od donjeg ruba glenoida, ponekad ak do donjeg angulusa skapule. Distalni dio ruke treba imobilizirati vreicama pijeska , jastucima ili trakama da se izbjegnu neeljeni pokreti, podrhtavanje i sl. Osim adaptivne modulacije doze, potrebno je rekonstruirati deblje slojeve (2-3 mm) da bi se um zadrao ispod kritine granice. Kod spiralne i MSCT tehnike mogu se za MPR koristiti one ravnine koje su poznate kod magnetske rezonancije ramena. Lakat se moe skenirati tako da je ruka sputena niz tijelo, no poeljno je skenirati sa rukom iznad glave u blagoj fleksiji jer je potrebna doza manja uz bolju kvalitetu slike. Budui da takva pozicija ruke brzo dovodi do zamora potrebna je paljiva imobilizacija jastucima. Kada se koristi fleksija voksel bi trebao biti gotovo izotropan tako da treba koristiti usku kolimaciju i mali pitch kako bi MPR rekonstrukcija bila to vjernija. CT radiokarpalnog zgloba kod poloaja ruke iznad glave se moe skenirati izravno u sagitalnim i koronalnim presjecima adekvatnim podeavanjem poloaja ake, ali je tu presudna kvalitetna imobilizacija podlocima i jastucima. MSCT uglavnom rjeava sve probleme izotropnim setom podataka iz neutralne pozicije, no ako to nije dostatno, tada se mogu koristiti ovi poloaji koje se rabilo kod konvencionalnog skeniranja. Za skafoidne frakture je optimalno skenirati uzdu osi te kosti postavljajui aku u ulnarnu devijaciju. CT zdjelinih kostiju je indiciran kod kompleksnih trauma. Za single-slice spiralno CT skeniranje protokol SC/TF/RI = 2/4/1.5 je etabliran i daje izvrsne rezultate, ali skeniranje ukupno traje oko 50 sekundi, to moe biti problem u ivotno ugroenog politraumatiziranog bolesnika. MSCT ureaji sa kolimacijom 1-1.5 mm daju izvrsne rezultate u mnogo kraem
31
32 vremenu. Neophodna je rekonstrukcije u dvije ravnine okomite na aksijalnu da bi se tono pozicionirao kotani fragment i klasificirala fraktura. Takoer su potrebne 3D rekonstukcije za koje se koriste SSD ili VRT sakruma ili ozljeenog hemipelvisa. U kompleksnih fraktura zdjelinog obrua se preporuuje uiniti 3D projekcije tako da imitiraju standardne rediografske projekcije; projekcija krila crijevne kosti, obturatorna projekcija, inlet i outlet pogled, AP i PA pogled, lateralni pogled. Egzartikulacija glave femura osigurava izvrsnu vizualizaciju frakturirane acetabularne povrine. Izotropni setovi podataka su osobito korisni za 3D prikaz anatomije ATC i stopala, posebice kompleksnih fraktura talusa i kalkaneusa. Isto tako kompleksne frakture koljena zahtijevaju 3D projekcije. Egzartikulacija femura ili tibije e pomoi kirurkoj procjeni intraartikularnih fraktura zglobnih tijela. CT artrografija se koristi neto rjee otkad se pojavila MR artrografija. Najee se koristi CT artrografija ramena za procjenu lezije glenoidnog labruma i kapsule u bolesnika sa instabilitetom ramena.
Window/leveling Window width (irina pozora, raspon HU) ima vei utjecaj na vizualnu percepciju uma nego doza zraenja ili kolimacija rendgenskg snopa. Primjerice, smanjenje standarnog mekotivnog raspona sive skale od 400 na 200 kod analize nekontrastnog CT skena jetre dovest e do udvostruenja percepcijskog uma, ali i proporcionalnog poveanja kontrastne rezolucije. Stoga se uz visokorezolutnu filtraciju slike (konvolucijski kernel) kombinira veliki raspon sive skale (uglavnom preko 1000), primjerice kod CT pretrage skeleta ili plunog parenhima. Uski raspon ide uz soft kernele manje otrine.
Magnetna rezonancija (magnetic resonance imaging)

Temelj svake radioloke analize jest kontrast izmeu svijetlih i tamnih podruja na dobivenoj slici ljudskog tijela. Osim kontrastnog razluivanja, vano je i prostorno razluivanje bliskih objekata. Konvencionalni radiogram je lako razumjeti jer su svijetla i tamna podruja slike odreena koliinom x-zraenja koje pristie na odreenu povrinu receptora slike (primjerice film-folijski sustav, CR ili DR sustavi). Debljina, gustoa i prosjeni atomski broj elemenata tkiva koje se nae na putu rendgenskog zraenja odreuje
32
33 ukupnu atenuaciju. Kontrast slike na CT-u odreuje iskljuivo elektronska gustoa odreenog voksela. Stoga je na CT slici kost uvijek svijetla (negativ) jer jae atenuira rendgensko zraenje od mekog tkiva, masti i zraka koji su na slici sve tamniji istim redoslijedom. MRI se temelji na fizikalnom principu nuklearne magnetne rezonancije. Termin nuklearna je izbaen iz naziva pretrage da se ne bi dovodila u svezu sa ionizirajuim zraenjem. Magnetna rezonancija je fizikalna pojava predaje energije vodikovim protonima u tijelu kada se ona dostavi u tono odreenoj frekvenciji koja pak odgovara frekvencijskom rasponu radio-valova. Prethodno se vodikovi protoni izloe djelovanju osnovnog magnetskog polja. Dva su temeljna razloga za odabir vodika: rasprostranjenost u tkivima i veliki magnetski moment jezgre koja sadri samo jedan proton. Naime, odabirom prikladne frekvencije moe se pobuditi rezonancija bilo kojeg atoma. Nakon ekscitacije (magnetske rezonancije) slijedi prekid pulsa i relaksacija kao gubitak prethodno dobivene energije. Razlikuje se T1 relaksacija kao oporavak longitudinalne magnetizacije i T2 relaksacija kao gubitak transverzalne magnetizacije. Treba razlikovati permanentne, rezistivne i superkonduktivne magnete. Prednost permanentnih magneta je niska cijena odravanja i otvorenost sustava (mogunost intervencijskih postupaka pod vodstvom MR), a nedostaci su ograniena snaga magnetskog polja i velika teina ureaja. Takvi su ureaji idealni za ortopedske indikacije, odnosno pretrage lokomotornog sustava, posebice zglobova. Supravodljivi ureaji koriste potpuno odsustvo otpora toku struje kroz odreene legure (niobij + titan, Nb/Ti) kada su ohlaene na temperature bliske apsolutnoj nuli (-273,16C). Snaga magnetskog polja znaajno (iako neizravno) utjee na prostornu rezoluciju slike. Uporabom magnetskih polja vrlo visoke snage (primjerice 7.0 14.0 T) slika se pribliava mikroskopskoj rezoluciji kada se moe govoriti o magnetskoj mikroskopiji. Magneti takve snage zasad nisu u klinikoj uporabi. Osim moguih nuspojava, problem je visoka cijena takvih ureaja koja raste eksponencijalno sa snagom magnetskog polja kao i visoka cijena odravanja zbog znaajne potronje tekueg helija. Novija tehnoloka rjeenja su na tragu znaajnog smanjenja potronje helija. Ureaj za magnetnu rezonanciju ini magnet (jezgra), gradijentne zavojnice, radiofrekventne (RF) zavojnice i kompjutor. Jazgra magneta je smjetena u kuitu ureaja poput tunela i stvara osnovno magnetsko polje longitudinalnog smjera sjever-jug. Osnovno magnetsko polje dovodi do svrstavanja osjetljivih jezgara (to su jezgre s neparnim brojem protona, neutrona ili njihovim zbrojem) i male prevage protona nieg energijskog statusa. Stoga osnovno magnetsko polje inducira mjerljivu tkivnu magnetizaciju itavog tijela
33
34 usmjerujui je po uzdunoj osi. Magnetski vektor tijela smjetenog unutar jezgre ureaja predstavlja zbroj magnetskih momenata osjetljivih jezgara, a radiofrekventni impulsi pomiu taj vektor prema transverzalnoj ravnini (popreno na osnovno magnetsko polje). Vano je znati da se magnetski momenti tkivnih protona ne postavljaju tono u Z-osi, nego teturaju oko te osi poput zvrka odreenom krunom brzinom, odnosno precesijskom frekvencijom. Upravo je precesijska frekvencija (frekvencija kruenja) magnetskih momenata vodikovih protona ona koju treba odaslati predajna RF zavojnica da bi dovela do rezonancije, odnosno predaje energije. Brzina precesije ovisi o snazi osnovnog magnetskog polja i konstanti koja ovisi o vrsti protona. Stoga je precesijska frekvencija vodikovih protona na magnetu zadane snage konstantna. Radiofrekventna predajna zavojnica odailje elektromagnetske valove takve frekvencije da pobuuju iskljuivo vodikove protone (rezonancija), ali neselektivno s obzirom na dio tijela koji elimo prikazati u sloju. Kada bi se oitao signal koji nastane iz tkiva nakon iskljuivanja predajne zavojnice ne bi se dobili podaci iz jednog sloja tijela nego iz itavog volumena te bi oni bili neupotrebljivi. Budui da se radiofrekventni impuls aplicira na itavo tijelo, logino je da samo vodikovi protoni jednog sloja smiju imati istu precesijsku frekvenciju da bi taj sloj bio selektivno pobuen. Gradijentne zavojnice se koriste za uravnoteeni, linearni poremeaj osnovnog magnetskog polja uzdu vlastite osi (X laterolateralno, Y anteroposteriorno, Z kraniokaudalno usmjerena -uzdu osi magneta). Sjecie svih triju osi predstavlja izocentar magneta koji zadrava uvijek istu, nazivnu snagu magnetskog polja. Kada je gradijentna zavojnica ukljuena vodikovi protoni osjete minimalnu, ali dovoljnu razliku jaine osnovnog magnetskog polja ovisno o njihovoj udaljenosti od izocentra, zbog ega je njihova precesijska frekvencija takoer minimalno razliita u odnosu na susjedni sloj. Gradijentne zavojnice gradijenti se ukljuuju i iskljuuju vrlo brzo tijekom dobivanja slike, odreujui sloj snimanja, fazno i frekvencijsko kodiranje. Predajna RF zavojnica ima ulogu odailjanja elektromagnetskih valova tono odreenog frekvencijskog raspona kojima ekscitira jezgre vodika (frekvencijski raspon inae odgovara radio valovima, to znai 20-100 MHz, dok primjerice rdg zraenje ima frekvenciju reda veliine 105 do 106 MHz). Kako su gradijenti doveli do linearnog poremeaja magnetskog polja tako e elektromagnetski RF valovi odreenog frekvencijskog raspona pobuditi vodikove protone samo u jednom sloju tijela, iako je RF puls odaslan neselektivno. Sloj moemo odabrati u bilo kojoj ravnini prikladnim podeavanjem gradijenata. Budui da se RF puls stalno ponavlja tijekom prikupljanja podataka popunjavajui jedan po jedan red tzv. K-prostora iz kojeg se rekonstruira slika,
34
35 gradijenti moraju stalno oscilirati da bi svaki novi oitani eho bio zabiljeen na pravom mjestu. Prijamne zavojnice mjere signal koji dolazi iz tkiva i veliinom variraju od velikih zavojnica za cijelo tijelo do malih povrinskih zavojnica. Zavojnice koje prilijeu uz pretraivanu anatomsku regiju imaju povoljniji odnos signala i uma, ali i mali domet. Odabir zavojnice prvenstveno ovisi o regiji tijela i udaljenosti objekta kojeg elimo prikazati u odnosu na povrinu. U pravilu treba odabrati zavojnicu postavljenu to blie izvoru signala koja je dovoljno velikog opsega i dometa da obuhvati pretraivanu regiju. Kontrast slike na MRI ine svjetla podruja visokog signala i tamna podruja niskog signala (pojam; hiperintenzno i hipointenzno). Za razliku od CT-a gdje postoji samo jedan mehanizam nastanka kontrasta (elektronska gustoa tkiva), ovdje barem 3 razliita svojstva tkiva utjeu na kontrast slike. Protonska gustoa tkiva odgovara broju vodikovih protona u volumnoj jedinici i analogna je elektronskoj gustoi kod CT-a. Tkiva visoke protonske gustoe, primjerice parenhim mozga ili miino tkivo, imaju visok signal na PD sekvencama. Kost pak ima uvijek nizak signal zbog male gustoe vodika kao i zrak u pluima (u svim sekvencama). Za jednostavno i brzo razluivanje CT od MR slike moe posluiti svjetlina signala kotane kompakte koja je na CT uvijek svijetla (negativ slike), a na MR uvijek tamna (mala protonska gustoa). Kod interpretacije MR kosti potreban je oprez zbog kotane sri koja je visokog signala, a nalazi se izmeu gredica spongioze koje se ne prikau na slici. Kotana kompakta je stoga najbolja orijentacija u procjeni stvarnog signala. T1 relaksacija jest predaja dobivene energije okolini, kod ega efikasnost predaje ovisi o brzini gibanja molekula (translacija, vibracija, rotacija) u okruenju. U pravilu je brzina gibanja obrnuto proporcionalna veliini, tako da e manje molekule biti znatno bre od Larmorove frekvencije vodika, a vee blie istoj, zbog ega e efikasnije predavati energiju okolini. U prostorima sa puno vode efikasnost T1 predaje je niska, dok je u okruenju sa puno makromolekula (masti ili velike proteinske molekule) predaja energije vrlo brza. Kratko Tl vrijeme masnog tkiva (cca 150-250 ms) daje visok signal masti na T1 optereenoj slici, dok je signal vode (primjerice cerebrospinalni likvor ili u, 2000-3000 ms) nizak. T1 vrijeme relaksacije odgovara 63%-tnom oporavku longitudinalne magnetizacije uz predaju vika energije okolini. T2 vrijeme relaksacije odgovara 63%-tnom gubitku transverzalne magnetizacije uz izmjenu energije interakcijom magnetskih polja suleeih jezgara (to je drugo relaksacijsko vrijeme nazvano T2). Brzi gubitak (raspad) transverzalne komponente magnetizacije je povezan prije svega sa gubitkom fazne koherencije (magnetski momenti vodikovih protona vie ne krue na istoj toki nego se raspre po itavom obodu kruga). Uzrok gubitka fazne koherencije koja je
35
36 bila uspostavljena RF pulsom je s jedne strane prirodna (nepoeljna, ovisna o ureaju) nehomogenost magnetskog polja, a s druge namjerno potaknuta nehomogenost zbog ukljuivanja gradijenata prilikom zbog faznog i frekvencijskog kodiranja (u svrhu pozicioniranja signala po X i Y osi na slici). Kombinacija ova dva efekta (intrinzikog zbog interakcija izmeu dipola i ekstrinzikog uzrokovanog vanjskim utjecajima) daje ukupnu brzinu raspada transverzalne magnetizacije, koju oznaujemo sa T2*. U pravilu se gubitak transverzalne magnetizacije pojedinog tkiva zbiva bre nego oporavak longitudinalne magnetizacije, tako da T2 obino iznosi oko 10-20% vremena T1. Vrijeme koje se oznauje kao T2* opisuje stopu gubitka transverzalne magnetizacije zbog zajednikog djelovanja ireverzibilnih i potencijalno reverzibilnih vanjskih imbenika. Spin echo (SE) sekvence relativno uspjeno kompenziraju vanjske utjecaje (vraaju magnetske momente u fazu tako da ostaje samo utjecaj T2 relaksacije to znai gubitak transverzalne magnetizacije bez gubitka faze, odnosno stvarni T2 kontrast umjesto T2*). T2 masti je krae od vode, pa je gubitak transverzalne magnetizacije bri, a signal na T2 optereenoj slici nii. Voda ima visok signal na slici sa T2 optereenjem. Razliita magnetska svojstva vodika u masti i vodi su uzrokovana razliitim makromolekularnim okruenjem. Tako je u masti vodik ugraen u makromolekule lipida i sakriven od utjecaja magnetskog polja elektronskim oblacima, dok je u vodi mobilnost molekula vodika vea. Na intenzitet MR signala nekog tkiva utjeu priroena tkivna svojstva (T1, T2, PD, protok ...) i ekstrinzini imbenici koje podeava operater. Optereenje (weighting) slike manipulacijom pulsnih parametara omoguava predominaciju jednog nad ostala dva kontrastna mehanizma. Podeavati se moe mnogo parametara nastanka slike, ali kod optereenja su najvaniji vrijeme ponavljanja RF pulsa (time repetition = TR) koje se mjeri u milisekundama i vrijeme dobivanja odjeka (the echo time = TE takoer u ms). TR odreuje koliko e se relaksacije dogoditi izmeu dva RF pulsa, odnosno koliinu T1 relaksacije. TE kao vrijeme od aplikacije RF pulsa do oitavanja signala odreuje koliinu gubitka transverzalne magnetizacije prije oitavanja, odnosno koliinu T2 relaksacije. Operater moe podeavati i druge parametre, kao to su inversion time (TI), kut otkona (FA), odabir sloja, NEX, FOV, broj faznih kodiranja, broj frekvencijskih kodiranja i sl. T1 optereenje slike se postie kratkim TR koji ne dozvoljava potpun oporavak masti i vode. Ako je TR predugo, sva e tkiva potpuno oporaviti i nee biti kontrasta, odnosno nee se vidjeti razlika u T1 vremenu relaksacije (brzini T1 relaksacije) izmeu razliitih tkiva.
36
37 T2 optereenje slike se postie dugim TE koji dozvoljava odreeni T2 gubitak transverzalne magnetizacije prije oitavanja signala. Ako je TE prekratko niti mast niti voda nemaju vremena za gubitak magnetizacije pa se razlika u T2 vremenu relaksacije ne prikae. PD optereenje se postie eliminacijom utjecaja T1 kontrasta (dugo TR) i T2 kontrasta (kratko TE). PD mehanizam uvijek sudjeluje u kontrastu MR slike, ne moe se u potpunosti eliminirati. T1 i T2 relaksacija je, grubo uzevi, produena u homogenim tkivima s veim volumnim udjelom slobodne tekuine. Nasuprot, tkiva sa vie makromolekula (mast, proteinima bogate tekuine) i malo slobodne tekuine imaju kratko T1 i T2 vrijeme relaksacije. Kontrast izmeu bilo kojih tkiva predstavlja razliku intenziteta izmjerenog signala u zadanom vremenu. Ako se mjerenje vri u toki krianja krivulja intenziteta signala (cross-over point), ta e tkiva postati izointenzna, odnosno nee se moi meusobno razlikovati na MR slici. Ovakav scenario moe dovesti do nestanka lezije koja se moda na drugoj sekvenciji jasno uoava. Upravo mogunost pojaavanja razliitih kontrastnih mehanizama predstavlja temeljnu prednost MR u usporedbi s bilo kojom drugom slikovnom dijagnostikom. Podeavanjem vanjskih imbenika postie se eljeno optereenje slike, a skup (set) posloenih parametara ini tzv. sekvencu. Pulsne sekvence Osnovna podjela je na spin-echo (SE) i gradient-echo (GRE) grupu. Multi-echo prikupljanje signala se temelji na jednoj ekscitaciji i viestrukom oitavanju, a primjenjuje se u SE i GRE sekvencama. Kada se nakon samo jedne ekscitacije istodobno popune sve linija K-prostora radi se o single-shot tehnikama. Tipian predstavnik singleshot SE sekvence je HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin echo), a GRE sekvence EPI (echo planar imaging). Inversion recovery (IR) sekvence, kao podvrsta SE, posebne su zbog aplikacije poetnog inverznog pulsa. GRE sekvence naelno mogu koristiti koherentnu magnetizaciju s podjednakim doprinosom longitudinalne i transverzalne magnetizacije (primjer: trueFISP fast imaging with steady precession) i nekoherentnu longitudinalnu magnetizaciju (primjer: FLASH fast low-angle shot, SPGR) EPI sekvence se koriste u funkcionalnim pretragama organa ili tkiva, kod kojih je vremenska rezolucija mnogo vanije od prostorne. Za takve sekvence je potrebna vea osnovna snaga magnetskog polja.
37
38 Uz navedene, koristi se MR angiografija (MRA) i magnetna spektroskopija koja zahtijeva dopunsku opremu (spektralni analizator koji moe mjeriti koncentraciju pojedinih metabolita u tkivu mozga). Konvencionalni SE koristi 90 ekscitacijski puls kojeg slijedi jedan ili vie 180 refokusirajuih impulsa da bi stvorio spin eho. Refokusiranjem se ponovno uspostavlja fazna koherencija magnetskih vektora i to u trenutku oitavanja signala (ukljuivanja prijamne zavojnice). Spin eho sekvence su zlatni standard MRI, rabe se u gotovo svim MR pretragama. T1 optereena slika se koristi za prikaz anatomije zbog visokog SNR, a za prikaz patolokih procesa se moe aplicirati kontrast koji e se vie nakupljati u bolje prokrvljenim tkivima. Gadolinijev kontrast skrauje T1 vrijeme relaksacije i dovodi do poveanja signala tih tkiva u T1 optereenoj slici pribliavajui ih signalu masnog tkiva (patoloki proces je svijetlog signala na tamnoj podlozi). T2 optereena slika je izvrsna u prikazu patologije jer su bolesna tkiva openito edematoznija te se zbog visokog signala vode bolje uoavaju. Tipine vrijednosti su za dugi TR 2000 ms, kratki TR 600 ms, dugi TE 80 ms, kratki TE 20 ms. Prednost konvencionalnih SE sekvencija je dobra kvaliteta slike i kvalitetan T2 osjetljiv za patologiju. Fast SE jest takoer SE, ali sa znaajno kraim vremenom skeniranja. Vrijeme skeniranja je funkcija TR (vrijeme ponavljanja pobuujuih impulsa), NEX (broj oitavanja signala po jednoj liniji K-prostora) i broja faznih kodiranja (broj linija po kraoj osi presjeka snimanog objekta). TR se ne smije mijenjati zbog optereenja slike, a smanjenje NEX je nepoeljno zbog gubitka SNR. Smanjenjem broja faznih kodiranja smanjuje se prostorna rezolucija. Stoga fast SE sekvence ne mijenjaju niti jedan od ovih parametara, nego koriste vie faznih kodiranja po jednom TR (viestruko oitavanje signala nakon samo jednog pobuujueg impulsa, nekoliko TE unutar jednog TR), tako da se popuni vie linija K-prostora u jednoj ekscitaciji. To se postie pomou ponavljanih 180 refoksirajuih pulseva u jednom TR tzv. echo-train. Broj takvih pulseva se oznauje kao echo-train length ili turbo faktor i s njime se podijeli broj faznih kodiranja (fazna matrica) za kompletiranje jednog skena. Pojavljuje se problem korektnog optereenja slike (jer TE sada nije jednoznano, nego ih ima vie koji variraju oko optimalnog) koji se elektroniki rjeava tako da podaci prikupljeni u blizini efektivnog TE imaju vei utjecaj na kontrast slike od onih s pogrenim optereenjem (popunjavaju centralne linije K-prostora). Fast SE se prvenstveno primjenjuje zbog skraenja vremena skeniranja, jer primjerice standardna SE sekvencija sa T2 opteenjem traje 15-30 ili vie minuta. Povieni signal masti kod FSE treba imati na umu, a moe se kompenzirati
38
39 tehnikama supresije signala masti. Parametri (TR, TE, FA) za FAST SE sekvence su kao kod konvencionalnog SE, ali je ETL (echo train length) 2 ili vie (primjerice 4,6,8,12...). to je vei turbo faktor, to je krae vrijeme skeniranja, ali je i vea mjeavina optereenja slike zbog pogrenog TE. To najmanje utjee na T2 optereenu sliku jer se PD optereenje dijelom ponitava sa tekim T2 optereenjem (heavily T2 weighting), ali moe biti problem kod T1 optereenja slike.
Inversion recovery (IR) Ta sekvenca zapoinje sa 180 inverznim pulsom koji pomie magnetski vektor vodikovih protona u potpunu saturaciju, nakon ega slijedi povratak ka poetnoj magnetskoj orijentaciji (longitudinalnoj). Ekscitacijski 90 puls se aplicira u TI vremenu (time from inversion) koje odreuje kontrast slike. Budui da je brzina relaksacije masti i vode razliita, moe se kalkulirati TI sukladno vremenu prolaska kroz transverzalnu magnetizaciju pojedinih tkiva kada je longitudinalna komponenta jednaka nuli. Na taj nain moemo eliminirati signal pojedinih tkiva, primjerice masti kod STIR-a ili vode kod FLAIR-a. Ako se IR rabi za postizanje teko optereene T1 slike kojom se izvrsno prikau anatomske strukture tada je potrebno odabrati TI koje dozvoljava prolazak vektora magnetizacije svih tkiva kroz transverzalnu ravninu, ali ne i potpuni oporavak longitudinalne magnetizacije. Teko optereena T1 slika je izvrsna u detekciji kongenitalnih anomalija CNS-a. Prednosti IR su izvrstan odnos signala i uma (SNR) zbog dugog TR, izvrstan T1 kontrast. Nedostaci su dugo vrijeme skeniranja osim ako se koristi fast opcija IR-a. Oprez je potreban kod aplikacije kontrasta koji skrauje T1 vrijeme dobro vaskulariziranih tkiva. Ako se koristi teko T1 optereenje, IR e pojaati signal kontrastno opacificiranih tkiva. Ako je u pitanju STIR, gadolinijev kontrast e signal bolesnih tkiva pribliiti masti i suprimirati ga, odnosno njegov efekt e biti smanjen. Stoga je uporaba kontrasta u kombinaciji sa STIR sekvencijama besmislena. FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) ponitava signal cerebrospinalnog likvora jer se TI podesi sukladno njegovu oporavku u transverzalnu ravninu.
Gradient echo (GE) pulsne sekvence Kut otklona prema transverzalnoj ravnini je ovdje manji od 90, a umjesto 180 pulsa vraanje u fazu se postie gradijentima, to nije tako uinkovito kao kod SE. Stoga u gradijentnim sekvencijama dobiveni echo uvijek sadri odreeni dio T2* informacije. Dobitak je pak u vremenu skeniranja jer se TR moe bitno skratiti. Gradijantne tehnike se primjenjuju
39
40 kod skeniranja abdomena u jednom udahu i kod prikaza vaskularnih struktura, jer su vrlo osjetljive za protok. Za Tl optereenja se koristi veliki, a za T2 sliku mali kut otklona.
Kodiranje signala zbog odreivanja njegova poloaja u tijelu (prostorno kodiranje) Za tonu lokalizaciju signala koji dolazi iz tijela bolesnika rabe se gradijenti ija je uloga ve opisana. Gradijentne zavojnice su smjetene unutar magnetske jezgre. Nagib gradijenta odreuje stupanj promjenjivosti magnetskog polja uzdu njegove osi, tako da strmi gradijent alterira magnetsko polje jae od plitkog. Kao to je reeno, zahvaljujui gradijentima je mogue ekscitirati selektivno sloj iju debljinu i poloaj odreuje raspon odaslanih frekvencija i nagib gradijenta. Naime, nakon selekcije sloja, rezoniraju samo jezgre unutar odabranog sloja. Z gradijent slui odabiru aksijalnih slojeva, X gradijentom odabiru se sagitalni slojevi, a Y gradijentom koronalni. Kose slojeve se moe odabrati kombinacijom dva ili sva tri gradijenta. Kod uzimanja uzoraka (sampling) vano je potovati Nyquistov teorem. Podaci se prikupljaju u tzv. K-prostoru koji ima frekvencijsku i faznu os i to sa svakim novim RF impulsom se popunjava po jedna linija (128, 192, 256 ili 512). Nakon popunjavanja itavog K-prostora, slijedi pretvorba u sliku matematikim postupkom koji se naziva brza Fourierova transformacija. Matrica slike odreuje broj redova i stupaca, a zajedno sa FOV odreuje veliinu piksela. Da bi se formirala slika svakom pikselu se doznai odreeni intenzitet signala koji ovisi o amplitudi, dok je anatomski poloaj odreen vrijednostima frekvencijskog i faznog pomaka. Broj oitavanja po jednoj kosini gradijenta faznog kodiranja se naziva NEX (number of excitations).
Fenomeni protoka
Kretanje jezgara u krvnoj struji rezultira pogrenim kodiranjem. Time of flight fenomen Jezgre koje putuju u krvnoj struji ne prime ekscitacijski i refokusirajui impuls, dok stacionarne prime oba. Rezultat je gubitak signala jezgara koje izau iz sloja prije refokusiranja ili uu u njega bez ekscitacije. To se odnosi iskljuivo na SE sekvence koje rabe refokusirajui implus. TOF fenomen jae doi do izraaja kod tanjeg sloja snimanja, produenja TE (SE T2) i breg protoka. U gradijent-eho pulsnim sekvencijama signal putujuih jezgara se pak pojaava, tako da te sekvence smatramo osjetljivima za protok.
40
41 Razlog je selektivna ekscitacija i neselektivno refokusiranje (koje se ne aplicira na sloj, nego na cijelo tijelo) za razliku od SE. Pojaanje signala krvne struje je izraenije kod usporavanja protoka, poveanja debljine sloja i skraenja TE. Entry slice fenomen: radi se o ulasku nesaturiranih, svjeih jezgara u FOV koje najvei efekt daju na prvim slojevima niza koji slijedi. Ako je smjer protoka isti kao smjer odabiranja slojeva njegov utjecaj se smanjuje, a kod obrnutog poveava. Gubitak faze unutar voksela: ovisi o vrsti protoka, kod ega magnituda ove pojave ovisi o stupnju turbulencije. Za sve navedene fenomene se koriste mehanizmi koji ih kompenziraju. Posebno je interesantno kompenzirati gubitak faze unutar voksela koji nema dijagnostiku vrijednost, to se postie tzv. nuliranjem gradijentnog momenta. Presaturacija minimizira utjecaj entry slice fenomena i TOF fenomena. Presaturacijski pulsevi ponitavaju signal putujuih jezgara isporukom 90 RF pulsa tkivima izvan FOV, tako da ulaskom u FOV putujue jezre prime novih 90 i time postaju saturirane (180), bez transverzalne komponente magnetizacije. Saturacija masti i vode Presaturaciju moemo koristiti za eliminaciju odreenih signala, primjerice masti ili vode. To je kemijska supresija koja se bazira na precesijskoj razlici, odnosno kemijskom pomaku izmeu masti i vode koji je vei kod jaih magnetskih polja. Ona je najuinkovitija u centru sloja ili volumena, odnosno nije jednako efikasna na itavom FOV-u. Najznaajnija primjena jest razlikovanje izmeu masnih i nemasnih komponenti tumora. Za procjenu masnog sadraja jetrenog parenhima ili drugog tkiva poeljno je da distribucija masti i vode u tom tkivu bude podjednaka. MR oslikavanje kardiovaskularnog sustava Tamni prikaz krvne struje se postie kratkim TR/TE i presaturacijskim impulsima apliciranim na tkiva izvan FOV-a i postie se izvrsno razlikovanje izmeu prohodne (signal void) i opstruirane ile. Svijetli prikaz krvne struje uporabom gradijentnog refokusiranja, prije svega za sporo putujue protone konstantne brzine (venska krv i CSF-mijelografski efekt).
MRA (angiografija pomou magnetske rezonancije) Princip je pojaanje signala iz mobilnih protona u krvnoj struji i/ili supresija signala iz stacionarnih spinova u tkivima. Svjei spinovi ulaze u sloj (entry-slice fenomen ili in-flow
41
42 efekt) a stacionarno je tkivo saturirano, primjerice vrlo kratkim TR. MRA tehnike su TOF, phase contrast (PC) angiografija, SSFP. Time of flight angiography (TOF) koristi TR oko 40 ms, to je daleko ispod T1 vremena stacionarnih tkiva te repetitivnom ekscitacijom dovodi do njihove saturacije. Uporabom matrice 1024 dobiva se izotropni voksel promjera oko 0,3 mm. Svjei potpuno magnetizirani putujui spinovi stvaraju snaan signal krvne struje (in-flow efekt). Koristi se to krai TE (oko 5 ms) zbog redukcije intra-voksel dephasing-a. Pretjeranim skraenjem TR ili smanjenjem brzine krvne struje ispod kritine toke, spinovi u krvnoj struji e takoer postati saturirani i izgubit e signal. T1 putujuih spinova se moe dodatno skratiti aplikacijom kontrasta ime se pojaava njihov signal, odnosno izbjegava supresija. Za evaluaciju arterijskog protoka preporuuje se aplikacija impulsa u smjeru venskog protoka. TOF-MRA je najosjetljiviji za protok okomito usmjeren prema FOV-u i sloju. Kod ove tehnike problem predstavljaju spori protoci i signal mekih tkiva u podlozi ukoliko imaju vrlo kratko T1 (retroorbitalna mast, methemoglobin: subakutna hemoragija). 2D TOF za sporije protoke, 3D za brze jer je vea mogunost saturacije. Za pojaanje kontrasta izmeu krvne struje i pozadinskih tkiva esto se koristi magnetizacijska tranfer kontrast tehnika (MTC) kojom se saturiraju protoni vezani u makromolekule posebnim izvanrezonantnim RF pulsom. Problem za TOF moe predstavljati karotidni sifon gdje turbulentni protok i saturacija mogu dovesti do gubitka signala. Gubitak signala zbog artefakta se ne moe razluiti od stenoze. Turbulentni protok takoer moe uzrokovati gubitak signala kod velikih aneurizmi, to je takoer ogranienje TOF tehnike. Dodatna presaturacijska ploa se postavlja iznad arterija mozga kada se eli eliminarti signal venskih sinusa. Phase contrast MRA koristi razlike signala izmeu stacionarnih i putujuih spinova koje nastaju pomou bipolarnog gradijenta. Izostanak promjene u fazi stacionarnih tkiva dovodi njihove supresije. Spinovi koji putuju u krvnoj struji uzdu readout gradijenta pak dobivaju fazni pomak koji je proporcionalan brzini protoka. Za dobru PC MRA treba odabrati to toniji VENC (velocity encoding) gradijent. Preniski odabrani VENC rezultirat e pojavom aliasing fenomena (krivo prikazivanje brzih protoka), dok e previsoko podeavanje VENC znaajuno smanjiti osjetljivost za protok. Budui da se VENC odreuje manualno, esto je uzrokom pogreaka. Takoer se kod PC MRA preporuuje koristiti EKG-okida da se smanje artefakti pulzacija. PCA je idealna tehnika kod sumnje na trombozu venskih sinusa u trudnica
42
43 kod kojih je uporaba gadolinijeva kontrasta kontraindicirana. Zahvaljujui paralelnom imaging-u i znaajnom skraenju vremena prikupljanja podataka, PC MRA je doivio renesansu u intrakranijskoj angiografiji. Za ostale regije tijela koristi se kao orijentacijski sken (localizer), odnosno uvod u planiranje odreene sekvencije. Sumarno, kod PC MRA intenzitet signala je proporcionalan protoku, zbog ega je informacija vie funkcijska nego morfoloka (otprilike izmeu doplerske i DSA informacije). Ovdje anatomski detalji nisu savreno prikazani. MRA izvrsno prikazuje laminarni protok, dok turbulentni svara artefakte. Opisane rane angiografske tehnike danas su uglavnom zamijenjene suvremenima. PC MRA i TOF MRA ostale su u uporabi uglavnom za oslikavanja intrakranijskih krvnih ila.
MRA uz primjenu kontrasta (contrast enhanced MRA) Danas je MRA uz primjenu kontrasta temeljna angiografska tehnika za veinu MRA aplikacija. Koristi se fast 3D akvizicija slike uz izvrsnu prostornu rezoluciju i veliki FOV. Gadolinij znaajno skrauje T1 vrijeme relaksacije krvi. Za CE MRA tipino se koristi spoiled gradient-echo (GRE) sa TR oko 5 ms ili manje to dovodi do potpune supresije signala prije aplikacije kontrasta. Nakon aplikacije kontrastnog sredstva T1 vrijeme krvi se znaajno skrauje i na slici se prikae visoki signal krvne struje na tamnoj podlozi. TE takoer treba biti to krae mogue zbog smanjenja efekta gubitka faze unutar intra-voksela. Vrijeme predstavlja najvei problem za MRA jer se arterijska faza moe dobiti unutar 20-tak sekundi, a kasnije dolazi do progresivnog bojenja vena i tkiva u podlozi, to ometa arterijski prikaz. Flip angle je tipino 15 do 30 (vei kut otklona dovodi do saturacije, manji smanjuje SNR). Noviji pristup CA MRA predstavlja time-resolved MRA koja dodaje dinamiku informaciju o protoku krvi. Tipine su indikacije dijagnostika disekcija, aneurizma, arterioveskih malformacija, detekcija subklavijalnog sindroma krae krvi ili aberatnih aortopulmonalnih krvnih ila. Kontrastna sredstva za MRA sekvence mogu biti svi paramagnetski (gadolinijevi) kontrasti u rutinskoj uporabi, ali samo neki su posebno certificirani za tu promjenu. Kontrast slike na MRI sekvencama je ovisan o prisustvu kontrastnog sredstva tijekom prikupljanja podataka u sredinjim linijama k-prostora. Stoga, tona koliina kontrasta mora biti injicirana u strogo odreenom vremenskom razdoblju, to se moe postii jedino uporabom automatskog injektora.
43
44 CE MRA zahtijeva to krae vrijeme prikupljanja podataka kako bi se izbjegli artefakti. U tehnikom smislu to je najlake ostvariti skraenjem TR koje pak ovisi o performansama MR ureaja. Meutim, skraenje TR dovodi do poveanja energije koja se prenosi na bolesnika u jednoj sekundi. Zakonska ogranienja sprjeavaju beskonano skraenje TR. Takoer treba raunati na stimulaciju perifernih ivaca kod pretjeranog skraenja TR. Drugi je nain skraenja vremena prikupljanja smanjenje linija k-prostora koje prikupljaju signal. Simetrija k-prostora dozvoljava half-Fourier (1/2 NEX) oslikavanje koje skrauje vrijeme za 50%, a SNR smanjuje s faktorom 2. Kod toga je vano popuniti sredinje linije koje su odgovorne za kontrast i to oko 60% kako bi se izbjeglo zamuenje slike. Vrlo je bitna sinkronizacija dotoka kontrasta u snimane krvne ile i prikupljanja podataka u sredinje linije k-prostora. Ako prikupljanja zapone prerano, nastaju hipo i hiperintenzne linije usporedne s krvnom ilom (artefakti zbog naglog poveanja signala u ili tijekom prikupljanja), dok lumen krvne ile nije potpuno opacificiran. Ako prikupljanje zapone prekasno, vene se superponiraju preko arterija. U bolesnika s kongestivnom sranom insuficijencijom esto je odgoen dotok kontrasta koji ipak ostaje relativno koherentan, dok je u hiperdinamine cirkulacije (AV antovi, Oslerova bolest) bolus kontrasta nekoherentan, dispergiran, to je uzrokovano sranim kontrakcijama. Na slian nain aneurizma abdominalne aorte dovodi do disperzije bolusa i ometa prikaz perifernih arterija.
Whole-Body MRA Kardiovaskularne su bolesti jo uvijek na prvom mjestu u statistikama morataliteta i morbiditeta u veini razvijenih zemalja, a njihova pojavnost nastavlja rasti. Ateroskleroza je sistemna bolest tako da 50% bolesnika s aterosklerotskim promjenama perifernih arterija takoer ima signifikantnu bolest koronarnih arterija. Usprkos tih injenica, dijagnostiki pristup aterosklerozi ostao je dugo vremena lokalno usredotoen na simptomatski kliniki problem. Danas je dijagnostiki standard u procjeni ateroskleroze prikazati itavu abdominalnu aortu u sklopu periferne angiografije, bez obzira na dijagnostiku tehniku. DSA ne dolazi u obzir za angiografiju cijelog tijela zbog svoje invazivnosti, prevelikog izlaganja ionizirajuem zraenju te potencijalno nefrotoksinog kontrastnog sredstva. Doppler ima ogranienja u prikazu krvoilja pojedinih organskih sustava. CT angiografija cijelog tijela se moe opravdati samo u politraumatiziranog bolesnika sa suspektnim arterijskim krvarenjem koje mu ugroava ivot, ali nikako u procjeni aterosklerotske bolesti. Stoga je jedina opravdana metoda za angiografiju cijelog tijela zapravo MRA. Uvoenjem paralelnog
44
45 oslikavanja proirilo se podruje pregleda uz istodobno ouvanje dostatne prostorne rezolucije. Danas se koriste MRA sustavi s mogunou pomaka stola u 4 ili 5 uzastopnih koraka bez pomaka bolesnika. Obino se daju dva bolusa kontrasta kod ega prvi slui prikazu karotidnih aretrija i intrakranijske cirkulacije te potkoljeninog ilja, a drugim se prikazuje aorta s ograncima. Najnovije metode ukljuuju kontinuirani pomak stola tijekom angiografije. Temeljni cilj je postii dobar signal arterija u odnosu na tamnu tkivnu pozadinu bez istodobnog prikaza venskog sustava. Zahvaljujui mogunostima pomaka stola u irokom rasponu, najnoviji MR ureaji ne zahtijevaju repozicioniranje bolesnika tijekom pretrage. U kombinaciji sa sustavom matrinih zavojnica i multiplih prijamnih kanala ovi MR ureaji nude maksimalnu fleksibilnost, ne samo za MRA, nego takoer za detekciju tumora, metastaza te upalnih bolesti kod bolesnika sa dijabetesom ili reumatizmom. Prije poetka pretrage sve se potrebne zavojnice postave na bolesnika i selektivno odabiru prema potrebama pregleda. Nakon injiciranja kontrastnog bolusa najprije se prikau arterije glave i vrata. Vrijeme potrebno za prikupljanje podataka iz prve stanice i pomaka stola do najdistalnije stanice (potkoljenice) je krae od tranzitnog vremena bolusa do potkoljeninih arterija. Stoga je mogue prikazati i potkoljenine arterije u arterijskoj fazi kao i vratne. Rolling platform sustav koristi kontinuirani pomak kroz skeniranu regiju i sekvence koje rabe prikupljanje u sredinjim dijelovima ee nego u perifernim dijelovima k-prostora. To rezultira visokom prostornom rezolucijom bez prikaza vena. Intrakranijske arterije se prikazuju 3D TOF sekvencama. Arterije od baze lubanje do stopala se prikazuju pomou CE MRA uz uporabu 3D FLASH sekvencija na 4-5 uzastopnih postaja.
MR srca MR pretraga srca se mora sinkronizirati s EKG-om koji slui kao okida za poetak prikupljanja podataka tijekom zadane faze sranog ciklusa, ovisno o elji radiologa, odnosno klinikoj indikaciji. U prospektivnom EKG triggeringu R val slui kao okida nakon kojeg slijedi prikupljanje podataka s odreenom odgodom, zatim se eka slijedei okida. U retrospektivnom gatingu podaci se prikupljaju kontinuirano, simultano s EKG-om. Prikupljeni se podaci potom razvrstavaju u k-prostor prema vremenskim odrednicama. Retrospektivni gating omoguuje snimanje itavog sranog ciklusa te funkcionalnu analizu i mjerenja protoka. Osim sinkronizacije s EKG-om potrebno je dodatno usklaivanje s poloajem dijafragme (respiratory gating). Ovakva usklaivanja smanjuju uinkovitost uzorkovanja i
45
46 tako produuju vrijeme pretrage. Real-time oslikavanje srca koristi ultrabrze tehnike prikupljanja podataka uz eliminaciju artefakata pokreta, ali i smanjenje prostorne rezolucije. Segmentirano popunjavanje k-prostora. Starije su tehnike prikupljale jednu po jednu liniju kprostora u svakom sranom ciklusu zbog ega su trajale vrlo dugo. Novije tehnike pune istodobno vie linija, odnosno itav segment k-prostora. U kombinaciji sa FSE sekvencama turbo faktor (broj oitanih odjeka po jednom 90 impulsu) odreuje broj popunjenih linija po jednom sranom ciklusu. U kombinaciji sa GRE sekvencama segmentalno prikupljanje omoguuje dinamiko cine oslikavanje srca. Broj popunjenih linija izravno korelira sa temporalnom rezolucijom. Single-shot popunjavanje k-prostora. Ovom se tehnikom prikupe podaci za sve k-linije u jednom sranom ciklusu. Kod FSE jednu ekscitaciju prate vietruki refokusirajui impulsi. Kod spoiled GRE ili SSFP svaka linija k-prostora zahtijeva posebnu ekscitaciju ako se ne primjene EPI tehnike. Takoer se rabi djelomina Fourierova tehnika za skraenje. Singleshot tehnike zbog vrlo kratkog vremena prikupljanja je mogue koristiti bez zaustavljanja respiracije uz minimalni utjecaj aritmija na zamuenje slike. SE/FSE tehnike u kardijalnom MRI. Kod FSE echo train length (ETL) ili turbo faktor (TF) znaajno ubrzava akviziciju. U kombinaciji sa segmentacijom k-prostora ove sekvence omoguuju prikupljanje jednog sloja u jednom udahu, tako da je za pokrivanje itavog volumena potrebno vie uzastopnih udaha. TR za dobivanje T1 slike se obino mora produiti u odnosu na standardni (oko 1000 ms kod 60 otkucaja u minuti), dok je TR kod T2 dulji od jednog sranog ciklusa i moe se koristiti tek svaka druga ili trea srana kontrakcija za prikupljanje. Kao alternativa za dobivanje T2 mjerene slike moe posluiti single-shot FSE s jednom ekscitacijom koju slijede viestruki refokusirani odjeci kojima se popunjava k-prostor tijekom jednog sranog ciklusa. Kod toga se rabe parcijalne ili half-Fourier tehnike (primjerice HASTE) za smanjenje broja faznih kodiranja. Single-shot tehnike u usporedbi sa single-slice FSE omoguuju znaajno bre skeniranje itavog srca, ali na raun smanjenja SNR, temporalne i prostorne rezolucije. Sve spin echo sekvence daju hipointenzan signal krvi temeljem TOF fenomena koji je prethodno opisan (uz dodatne korekcije preparacijskim impulsima kojima se izbjegavaju artefakti zbog kompliciranih protoka u sranim upljinama). MR srca je izvrsna slikovna metoda za prikaz kadijalne anatomije i morfologije. Morfoloko oslikavanje se kombinira sa funkcionalnim da bi se dobilo uvid u patofizioloka zbivanja. Za morfologiju se koriste standardni MR presjeci u koronalnoj, transverzalnoj i sagitalnoj
46
47 ravnini, ali i presjeci okomiti na srane osi. Za procjenu sranih tumora i upala neophodna je aplikacija kontrastnog sredstva. Gradijentne i brze gradijentne tehnike. Prednost ovih tehnika je skraenje vremena prikupljanja signala zahvaljujui vrlo kratkom TR, a nedostatak je brzi gubitak fazne koherencije zbog nedostatne kompenzacije inhomogenosti magetskog polja. Gradijetne tehnike su temelj za evaluaciju kardijalne dinamike (primjerice funkcije, perfuzije, protoka). U morfolokom oslikavanju gradijentne tehnike daju manje artefakata protoka u odnosu na SE tehnike, no kontrast mekih tkiva je neto slabiji. Cine imaging. Temporalna rezolucija je krucijalni imbenik ovog oslikavanja koje slui funkcionalnoj analizi (procjena volumena sranih komora i regionalne kontraktilnosti miokarda). Najmanje 40 fps (frames per second) je potrebno za pribliavanje Nyquisovim kriterijima, a daljnja su poboljanja potrebna kod poveanja srane frekvencije. Za odravanje visoke temporalne i prostorne rezolucije uz istodobno ouvanje breath-hold vremena u razumnim granicama koristi se segmentalno punjenje k-prostora, phase-sharing i paralelno oslikavanje. Kombinacijom ovih tehnika mogue je prikazivanje srane akcije u stvarnom vremenu bez zaustavljanja respiracije uz odreeno rtvovanje prostorne rezolucije. Volumetrijske procjene se vre na short-axis presjecima, no za procjenu regionalne kontraktilnosti potrebni su takoer long-axis presjeci. Prikaz i mjerenje protoka krvi unutar sranih upljina moe se postii posebnim GRE tehnikama, tzv. PC (phase contrast) cine sekvencama. Perfuzija miokarda. Najee se rabi first pass perfusion, uzorkovanje pomou ultrabrzih GRE tehnika nakon brze intravenske aplikacije kontrasta. Najee koritene tehnike su ultrabrze SGE tehnike uz inversion recovery (IR) ili saturation recovery (SR) pripremu (primjerice turboFLASH), odnosno EPI (echo planar) hibridne tehnike. Ne koristi se segmentacija k-prostora nego se slika stvara uporabom snapshot tehnike. Budui da za svaki sloj treba novi srani ciklus, u procjeni perfuzijskih deficita miokarda mogue je uiniti 3-5 slojeva, ovisno o duljini RR intervala. To omoguuje zadovoljavajue pokrivanje lijeve klijetke u short-axis presjecima, dok se dodatni long-axis presjeci mogu naknadno planirati. Tipino se kod prvog prolaska kontrasta pojavljuju artefakti poput tamnih traka koji mogu oteavati procjenu perfuzije u subendokardijalnim regijama, no oni su prolazni i najee nestanu do vrne faze kontrastne opacifikacije. Miokardijalno perfuzijsko oslikavanje ima neto slabiji SNR i CNR u odnosu na ostale kardijalne tehnike.
47
48 Odgoeno postkontrastno oslikavanje. DE je tehnika koja se rabi za procjenu viabilnosti miokarda istiui razlike u koncentraciji kontrastnog sredstva unutar miokarda. Potreban je optimalan kontast da bi se istaknula podruja poveane koncentracije kao to su miokardijalni infarkt i fibroza. Preporuuje se uiniti DE 5-15 minuta nakon aplikacije kontrasta, kada se ve odredila suspektna zona infarkta. Optimizacija vremena inverzije je kljuna za uspjeh ove tehnike.
MR mozga
MR mozga je jedna od najeih MR pretraga uope i pripada skupini rutinskih pretraga koje mora poznavati svaki radioloki tehnolog. Temeljno je pravilo odrediti skeniranje bolesnikove glave prema trima ravninama tako da se na dobivenim aksijalnim i koronalnim presjecima simetrine intrakranijske strukture prikau istodobno na obje strane. Sagitalni presjeci ne mogu pokazivati simetriju, no vano je da sredinji presjek u potpunosti zahvati korpus kalozum i hipofizu. Aksijalni (transverzalni) presjeci se planiraju iz sagitalnog pilota, ali sa mnogo manjim nagibom u odnosu na CT presjeke koji su odreeni izbjegavanjem one lee. tovie, MR presjeci kroz stranju lubanjsku jamu moraju prikazati i strukture viscerokranija. S obzirom na relativno dugo trajanje pretrage, treba planirati sekvence tako da se najprije uini sekvenca koja e dati najvie dijagnostikih podataka. Stoga se preporuuje zapoeti s aksijalnim T2 presjecima, a nastaviti sa sagitalnim T1 presjecima. Tako se i u sluaju potrebe za prekidom pretrage (klaustrofobija, panika kod bolesnika) pretraga moe interpretirati. FLAIR tehnika omoguuje brisanje signala tekuine u komornom sustavu i subarahnoidnom prostoru poput T1 slike, ali je odnos signala bijele i sive tvari poput T2 slike. Neprikazivanje, odnosno izostanak signala kotane strukture na MR mozga omoguuje izvrstan prikaz kore mozga, bazalnih struktura, stranje lubanjske jame i produljene modine (kod CT pretraga kotana struktura velikog denziteta dijelom zaklanja opisane strukture parcijalni volumni efekt). MR signal bijele i sive tvari je dovoljnog intenziteta, tako da je povoljan odnos signala i uma na slici. Gadolinijev kontrast u zdravih ispitanika ne prolazi kroz krvno-modanu barijeru, nego oboji modane ovojnice i krvne ile. Kontrastno bojenje mozgovine znai prekid krvno-modane barijere nekim patolokim procesom (primjerice upala, tumor). Gadolinijev kontrast nije tkivno specifian, nego se nakuplja na mjestu bolje prokrvljenosti tkiva. Koristi se iskljuivo u kombinaciji sa T1 mjerenom slikom jer skraujui T1 vrijeme relaksacije dovodi do pojaanja signala onih tkiva koja su inae na T1 sekvencama tamna, odnosno patoloki
48
49 promjenjena. Istodobno skraenje T2 vremena relaksacije nema kliniku primjenu, budui da su takva tkiva ionako povienog signala na T2 sekvencama. Isto vrijedi za STIR sekvencu koju se ne kombinira sa gadolinijem. 3D oslikavanje tankim slojevima s izvrsnim multiplanarnim rekonstrukcijama je dostupno na suvremenim MR ureajima i omoguuje izvrsnu predoperacijsku orijentaciju o regijama od posebnog znaaja (primjerice centar za govor). Osim standardnih sekvenci, MR pretraga mozga nerijetko ukljuuje magnetno-rezonantnu spektroskopiju (MRS), difuzijsko oslikavanje (DWI), diffusion tensor oslikavanje i funkcionalni MRI.
MR hipofize
Prikaz turskog sedla i paraselarne regije bolesnika se kvalitetnije postie u pronacijskom poloaju, a za prikupljanje signala rabi se standardna zavojnica za glavu (head coil). Viekanalna zavojnica skrauje vrijeme akvizicije kada ureaj ima mogunost paralelenog skeniranja. Selarna i paraselarna regija su osjetljive na artefakte zbog neposredne blizine zraka i kosti. Stoga se prednost daje spin-eho sekvencama koji e te artefakte maksimalno smanjiti. U pravilu se koriste konvencionalne SE sekvence za nativne T1 presjeke, a fast SE sekvence ta T2 mjerenu sliku i postkontrastne T1 presjeke. Kljuna sekvenca je T1 mjerena slika u sagitalnoj ravnini kojom se prikau prednji i stranji lobus te drak hipofize u jednom presjeku. Koronalni presjeci izvrsno prikazuju odnos hipofize ili adenoma hipofize prema kavernoznim sinusima, odnosno optikoj hijazmi. Uporaba gadolinijeva kontrasta je za MR pretragu hipofize standard, bez obzira na nalaz nativnih presjeka. Sagitalna i koronalna T1 sekvenca se koriste prije i nakon intravenske aplikacije gadolinijeva kontrasta. Prije aplikacije kontrastnog sredstva se obino napravi koronalna T2 sekvenca kojom se prikau i susjedne paraselarne strukture ukljuujui mozgovinu. Postkontrastni T1 presjeci se prate dinamiki, ponavljajui koronalne presjeke u pravilnim vremenskim razmacima kako bi se istaknula vremenska razlika u opacifikaciji adenoma i normalnog ljezdanog tkiva. Kvalitetan MR pregled hipofize zahtijeva tanke slojeve (do 3 mm), bez razmaka izmeu slojeva, gustu matricu i mali FOV (do 20 cm).
MR orbita
Koristi se zavojnica za glavu ili povrinska zavojnica, ovisno o dubini patolokog procesa u odnosu na prednji segment. Transverzalna ravnina je standardna za prikaz obje orbite i
49
50 kombinira se sa koronalnom ravninom skeniranja koja izvrsno prikazuje vanjske miie oka i suznu lijezdu. Sagitalni presjeci se planiraju zbog prikaza gornjeg i donjeg onog segmenta i to usporedno s onim ivcem. Debljina sloja kod MR orbita ne smije prelaziti 3 mm zbog redukcije parcijalnog volumnog efekta. Tipine sekvence su SE T1, FSE T2 i STIR za nuliranje signala retrobulbarnog masnog tkiva. Kontrast se koristi samo kod odreene tumorske patologije.
MR vrata
Regija glave i vrata je vrlo sloene anatomske grae. CT je najea inicijalna radioloka metoda za pregled ove regije. MR pretraga glave i vrata zahtijeva barem dvije razliite sekvencije najmanje dvije ravnine skeniranja. T1 mjerena slika je osobito vana u pretragama vrata jer visoki signal masnog tkiva omoguuje izvrstan kontrast prema drugim tkivima, posebice patolokim strukturama koje su u pravilu niskog signala. U T2 mjerenoj slici patoloki su procesi u pravilu visokog signala. Zbog toga FSE T2 sekvence moraju koristiti supresiju masti. Postkontrastne T1 sekvence slue diferencijaciji razliitih patolokih promjena temeljem njihove razliite kontrastne opacifikacije. Magneti nie snage obino ne omoguuju saturaciju masti (koja je neophodna kod postkontrastnih T1, ali i FSE T2 sekvenci) te su neadekvatni za pretrage vrata.
MR kraljenice
Magnetna rezonancija je revolucionalno promijenila oslikavanje kraljenice omoguujui dijagnostiku informaciju koju niti jedna prethodna metoda nije mogla dati. Iako CT i konvencionalna radiografija jo uvijek prikazuju vie detalja kotanih struktura i tonije oslikavaju kalcifikacije, MR vrlo kontrastno prikazuje sadraj spinalnog kanala, intervertebralne diskuse i paravertebralna meka tkiva. Magnetna rezonancija kraljenice je najea indikacija za MR pretragu, posebice lumbalnog segmenta. Radi se o mirnom objektu koji je pogodan za MR prikaz, a sadraj spinalnog kanala se jasno razabire zbog slabog signala susjedne kosti. Bolesnik lei na leima, zavojnica za kraljenicu je ugraena u stol. Koriste se prijamne zavojnice s vie elemenata kojima se postie bolja rezolucija. U pravilu se postavlja saturacija ispred trupova kraljeaka da se izbjegnu artefakti pulzacija krvnih ila, sranih kontrakcija ili respiracijskih pokreta. Tipini su sagitalni i aksijalni presjeci uz uporabu SE T1 i FSE T2 sekvenci. Aksijalni se presjeci planiraju prema sagitalnima tako da barem jedan sloj proe kroz intervertebralni disk. Potrebno je aksijalnim presjecima prikazati
50
51 sve diskuse odreenog segmenta (vratni, grudni ili slabinski). STIR ili T2 sekvence sa saturacijom masti mogu se koristiti kao dopunske za prikazivanje patolokih promjena kotane sri, primjerice kod sumnje na metastatsku bolest kraljenice i to u sagitalnoj ravnini. MR mijelografija koristi teko optereenu T2 sekvencu sa vrlo dugim TE za prikaz likvorskih prostora bez primjene kontrastnog sredstva i daje slinu informaciju kao standardna mijelografija. Intravenska aplikacija gadolinijeva kontrasta kod pretraga kraljenice se ne koristi u rutinskom radu nego samo za odreene indikacije, primjerice spondilodiscitis ili tumor u spinalnom kanalu.
MR abdomena
Standardni protokol za MR abdomena ukljuuje breath-hold sekvence jer kod skeniranja spinecho sekvencama dolazi do artefakata respiracijskih pokreta. Za dobivanje T1 mjerene slike koriste se spoiled gradient-echo sekvence (SGE) bez supresije masti uz prikupljanje u dva odjeka (in phase, out of phase), SGE sekvence sa supresijom masti ili 3D GE sekvence. Navedene sekvence se mogu izvriti u jednom udahu, a tipine ravnine skeniranja su aksijalna (transverzalna) i koronalna kojom se izvrsno prikau kupole dijafragme te gornji i donji pol bubrega, odnosno slezene. U koronalnim presjecima mogue je procijeniti elongaciju i tortuozitet aorte kod ateroskleroze. T1 i T2 sliku je mogue dobiti i uporabom SE(FSE) sekvenci koje traju nekoliko minuta na suvremenim skenerima, kada se primjenjuje sinkronizacija sa respiracijom, odnosno prikupljanje podataka uvijek u istoj fazi respiracije. Tako je mogue dobiti sliku s boljim odnosom signala i uma uz uvjet da bolesnik ravnomjerno die. U nekim protokolima koriste se STIR presjeci za procjenu parenhimskih abdominalnih organa. Novije sekvence, kao VIBE (volume-interpolated breath-hold examination) ili LAVA (liver acquisition with volume accelaration) omoguuju prikupljanje podataka iz itavog volumena (abdomen i retroperitoneum, ak i dio zdjelice) u jednom udahu. Navedene sekvence se mogu kompletirati unutar 25 sekundi, idealne su za dinamiko postkontrastno skeniranje (arterijska, venska, odgoena faza). Veina suvremenih protokola za abdomen ukljuuje HASTE i TrueFisp sekvencu. HASTE je brza sekvenca sa vrlo kratkim prikupljanjem podataka i pojaanim T2 optereenjem slike kod ega veina tkiva ima vrlo niski signal i ini tamnu podlogu, dok stacionarne tekuine, primjerice u u unom mjehuru i vodovima, eludani i duodenalni sekret, sekret u pankreatinom vodu, ascites i sl. daju izrazito visoki signal bez potrebe za aplikacijom kontrastnog sredstva. Tako se koristi prirodni kontrast vode u odnosu na solidna tkiva.
51
52 Treba napomenuti da krv u cirkulaciji takoer daje niski signal u HASTE sekvencama. TrueFisp sekvence se koriste za prikaz tankog (MR enterokliza) i debelog (MR kolonografija) crijeva uz prethodno punjenje lumena vodenim kontrastom. Opisane sekvence sa pojaanim signalom stacionarnih tekuina su takoer temelj MRCP pretrage unih vodova i pankreatinog voda (magnetno-rezonantna kolangiopankreatografija).
MR bubrega i retroperioneuma
Bolesnik lei na leima sa rukama uz tijelo kod dueg trajanja pretrage (kod kraih pretraga ruke su iznad glave). Transverzalni (aksijalni) presjeci su kljuni. Koriste se GRE sekvence, primjerice T1 u fazi i izvan faze. U pretragama bubrega i retroperitoneuma nerijetko se rabi intravenska aplikacija kontrastnog sredstva, a za prikupljanje podataka koriste opisane brze sekvence. Kod slabije suradnje bolesnika mogu pomoi vrlo kratke sekvence poput HASTE (half-Fourier-acquired turbo spin-echo sequence) koje znaajno smanjuju artefakte pokreta. Pretraga obino zapoinje sa posebnom sekvencom koja kombinira T2 i T1 optereenje, iz grupe steady-state free-presession (FIESTA, trueFISP) u koronalnoj i aksijalnoj ravnini.
MR zdjelice
U pripremi za MR pregled zdjelice bolesnicima se preporuuje da gladuju najmanje 4-6 sati prije pretrage kako bi se smanjila crijevna peristaltika koja stvara brojne artefakte na slici. Alternativno rjeenje je aplikacija spazmolitika neposredno prije pretrage. Takoer je potrebno isprazniti mjehur koji moe stvarati artefakte na T2 mjerenoj slici. Bolesnik je na leima, zdjelica obloena zavojnicom za trup. Endoluminalne zavojnice se koriste samo u posebnim indikacijama. Temeljni protokol za ensku zdjelicu obuhvaa spin echo sekvence i to aksijalne T1 i T2 mjerene slike te sagitalne T2 sekvence. Koronalne T2 sekvence su optimalne za prikaz anomalija Mllerovih duktusa. T1 sekvence sa saturacijom masti su neophodne za dijagnostiku endometrioze ili krvarenja i podruju adneksa. U procjeni proirenosti ginekolokih tumora vano je aksijalnim presjecima obuhvatiti podruje aortalne bifurkacije. GRE sekvence se mogu koristiti umjesto SE kada se zahtijeva brzina, ali je kvaliteta slike bitno umanjena. MRI se koristi kod ve dokazanih ginekolokih tumora u svrhu procjene lokalne proirenosti, a primarna MR dijagnoza se moe postaviti jedino kao sluajni nalaz kod pretrage zdjelice zbog druge patologije. Osim standardnih presjeka, kod karcinoma endometrija se rabe dopunski kosi koronalni presjeci usmjereni okomito na uzdunu os trupa maternice ili 3D presjeci. Obavezna je
52
53 aplikacija intravenskog kontrasta za procjenu dubine prodora endometrijalnog karcinoma u odnosu na miomerij. Tu se koristi dinamiki postkontrastni T1 sken. Karcinom cerviksa zahtijeva takoer dopunske T2 presjeke okomito usmjerene prema osi cervikalnog kanala, no aplikacija kontrasta je ovdje samo opcija. U protokolu za karcinom cerviksa mogu biti ukljueni kosi sagitalni presjeci koji prate smjer ilijanih arterija zbog procjene zahvaenosti regionalnih limfnih vorova. STIR sekvenca se koristi za procjenu kotane invazije zdjelinih kostiju.
MR muskuloskeletnog (lokomotornog) sustava

Posebna priprema za ove pretrage nije potrebna, treba provjeriti ope kontraindikacije za MRI. Zglobne proteze i osteosinteze graene od feromagnetskog materijala nisu apsolutna kontraindikacija za izvoenje pretrage, no treba raunati na artefakte ukoliko se skenira taj dio tijela. Intenzitet arefakata ovisi o snazi magnetskog polja i pulsnoj sekvenci primjerice SE sekvence e davati manje arefakte od GRE sekvenci koje su posebno osjetljive. Nakon kirurkih zahvata nerijetko zaostaju tragovi metala koji nisu ouljivi na radiogramu, ali daju ponekad znaajan gubitak signala na MR. Prema klinikoj indikaciji treba se odluiti za manju zavojnicu koja moe biti ograniena na jedan zglob i postii maksimalnu rezoluciju slike uz povoljan odnos signala i uma ili pak veu zavojnicu koja e obuhvatiti iru regiju ili oba ekstremiteta uz odreeno rtvovanje rezolucije. Snimanu regiju treba prikazati u najmanje 2 ravnine, a poeljno je takoer 3D prikupljanje sa submilimetarskom prostornom rezolucijom i dobivanje izotropnog voksela, to omoguuje rekonstrukciju u bilo kojoj odabranoj ravnini. Kod procjene proirenja lezije iz kosti prema okolnim mekim tkivima idealna je aksijalna ravnina prikazivanja patologije. Sagitalna ili koronalna ravnina prikazuju kost longitudinalno, optimalne su za procjenu zahvaanja kotane sri uzdu kosti. Sagitalni presjeci kod MR kraljenice su dobri za procjenu proirenja lezije ka prevertebralnom tkivu ili spinalnom kanalu, koronalni za paravertebralno proirenje tumora ili upale, dok aksijalni presjeci izvrsno prikazuju promjene u spinalnom kanalu. Za MR zglobova u pravilu treba skenirati u sve tri ravnine za adekvatnu procjenu anatomskih odnosa i patolokih procesa. U odreenim indikacijama koriste se kosi presjeci, primjerice kosi koronalni koji prate tok miia supraspinatusa kod MR pretrage ramena ili kosi presjeci za prikaz sakroilijanih zglobova. Prednji krini ligament koljena e se prikazati u sagitalnim presjecima itavom duinom kada se potkoljenica blago supinira (inae se koriste modificrani blago ukoeni sagitalni presjeci ili 3D). Poloaj bolesnika treba prilagoditi optimalnom
53
54 prikazu anatomske regije od klinikog interesa. Primjerice, zglobovi trebaju biti u neutralnom poloaju, kraljenica orijentirana u sagitalnoj razvnini. Dinamike pretrage zglobova, odnosno prikazi u razliitim poloajima su mogui kod otvorenih MR ureaja. Izbor sekvenci ovisi o mogunostima MR ureaja. Openito, T2 presjeci sa supresijom masti u dvije ravnine i T1 presjeci u treoj ravnini obuhvatit e sve relavantne promjene. Treba pomno odabrati sekvence koje e osigurati dijagnostiki dostatnu prostornu rezoluciju, povoljan odnos signala i uma te dobar kontrast slike. Kost, ligamenti, tetive i vezivne hrskavice (menisci, triangularni disk) su niskog signala u svim pulsnim sekvencama. Miii su slinog signala u razliitim sekvencama. Hijaline hrskavice, kotana sr i zglobni izljev su pak razliitog signala u razliitim pulsnim sekvencama. Zglobni je izljev tipino visokog signala u T2 mjerenim slikama, niskog u T1. Openito, signal hijalinih hrskavica opada sa poveanjem vremena odjeka (TE) zbog njihova relativno kratkog T2 vremena reaksacije. T1 mjerena slika osigurava izvrstan prikaz morfolokih detalja i prostornu orijentaciju zahvaljujui povoljnom odnosu signala i uma, pogodna je za aplikaciju kontrastnih sredstava koji znaajno skrauju T1 vrijeme relaksacije i dovode do povienja signala. Mast, paramagnetske tvari (primjerice methemoglobin) i tekuine bogate proteinima daju visok signal na T1 mjerenim sekvencama. Veina tekuina, kost, solidni kalcifikati, tumori i miii su na T1 mjerenim slikama tamni, niskog signala. T2 mjerena slika u konvencionalnim SE sekvencama daje nii signal masti i miia u usporedbi sa T1 mjerenom slikom. Tekuine i patoloki procesi poput upala ili tumora daju visok signal u odnosu na mast i miie. Meutim, zbog predugog trajanja, SE T2 sekvence danas su zamijenjene brzim T2 sekvencama (sinonimi su FSE fast SE ili TSE turbo SE) koje obino koriste ETL u rasponu od 5 do 10. Znaajna uteda na vremenu se moe upotrijebiti u poboljanje rezolucije i SNR. Problem kod FSE T2 sekvenci je izrazito poveanje signala masti, to patoloke procese u blizini ini slabije uoljivima. Stoga se moderne FSE T2 sekvence esto primjenjuju uz prethodnu supresiju masti. Supresija masti se moe postii pomou selektivne presaturacije masti koristei pripremni impuls u tonoj precesijskoj frekvenciji masti i spoling gradijente prije stvarnog ekscitacijskog impulsa. Na taj se nain eliminira signal masti iz dobivene slike. Ova se tehnika moe koristiti u kombinaciji sa T1 mjerenom slikom poveavajui signal kontrastom obojenih tkiva te sa T2 optereenjem slike jer istie promjene sa povienim T2 vremenom
54
55 relaksacije. U obje varijante patoloki je proces izrazitije kontrastan prema okolini. Druga metoda supresije masti je inversion recovery sekvenca sa kratkim vremenom inverzije (STIR) koja zapoinje aplikacijom inverznog impulsa (zakretanje za 180) prije ekscitacijskog impulsa. Longitudinalna se magnetizacija postupno oporavlja nakon inverznog impulsa, a ekscitacijski impuls se usklauje sa momentom kada longitudinalna magnetizacija masti padne na nulu. Stoga e biti pobuena sva ostala tkiva, osim masnog. Posljedino, tkiva sa dugim T1 i T2 vremenom relaksacije postiu visok signal. FAST STIR (TSE-STIR) sekvence omoguuju skraenje vremena prikupljanja signala. STIR i fat-saturated T2 sekvence su vrlo osjetljive za tkivni edem, traumu ili tumor. Sve popularnija tehnika sa supresijom masti je tzv. ekscitacija vode (water excitation). Rabe se tri vrlo kratka ekscitacijska impulsa koja se vremenski podeavaju prema razlici rotacijske frakvencije vode i masti tako da na kraju niza odjeka samo voda pridonosi signalu. Tehnike ekscitacije vode su primjenjive u SE i GRE sekvencama, a traju znatno krae od frekvencijski selektivnih presaturacijskih tehnika. GRE (gradijent eho) sekvence su izvrsne za prikaz zglobova, omoguuju 3D prikupljanje signala i multiplanarnu rekonstrukciju, dinamike pretrage sa primjenom kontrasta te prikaz rekonverzije kotane sri. Radi se o sekvencama kojima se postie znaajno skraenje vremena prikupljanja signala. Kontrast tkiva ovisi o pulsnoj sekvenci (steady-state GRE, spoiled GRE), kutu otklona, TR i TE. Artefakti metala ovdje su vrlo izraeni, dovode do gubitka signala. Fazni pomak izmeu protona vodika u masti i vodi ovisi o TE, tako da oni mogu biti u fazi (in-phase) ili izvan faze (out-of-phase, opposed-phase). U in-phase uvjetima signali vode i masti se pribrajaju, dok se u opposed-phase subtrahiraju (oduzimaju) jedan od drugoga. Opposed-phase GRE je izvrsna u procjeni kotane sri. Neime, hematopoetska kotana sr sadri vodenu i masnu komponentu koje se meusobno subtrahiraju i daju nizak signal, dok neoplastina infiltacija rezultira predominacijom vodene komponente i stoga povienjem signala. Kod MR pretraga muskuloskeletnog sustava koriste se i 3D akvizicije za prikaz hrskavica i postkontrastne dinamine pretrage sa izvrsnim multiplanarnim rekonstrukcijama. Postkontrastne T1 sekvence koriste saturaciju masti kako bi se ponitio visoki signal masne kotane sri. Doziranje je standardno, oko 0.1 mmol/kg paramagnetskog gadolinijeva kontrastnog sredstva intravenskim putem. Obvezno treba uiniti istu sekvencu prije aplikacije kontrasta zbog usporedbe signala pojedinih segmenata. Postkontrastni presjeci omoguuju razluivanje vitalnog od nekrotinog tumorskog tkiva te izvrsno diferenciraju upalno zadebljanu sinovijalnu membranu od sinovijalne tekuine.
55
56 MR artrografija zahtijeva izravno utrcavanje vrlo razrijeenog paramagnetskog kontrastnog sredstva u zglobni prostor. Ovom se metodom izvrsno prikazuju lezije zglobne hrskavice, meniskusa, zglobne kapsule i ligamenata. Rameni zglob se esto pretrauje pomou MR. Bolesnik lei na leima, ruka je uz tijelo, zavojnica prislonjena uz rame. Tipian je neutralni poloaj zgloba uz blagu vanjsku rotaciju koja e omoguiti napetost prednjeg dijela zglobne kapsule i rotatorne manete. FOV je oko 140-180 mm. Snima se u tri karakteristine ravnine. Aksijalna ravnina je standardna, dok se sagitalna modificira usporedno sa zglobnom plohom glenoida (kosa sagitalna ravnina), a koronalna okomito na glenoid (kosa koronalna). Te tri ravnine se moraju potovati kod MR pretrage ramena. MR artrografija je kod ovog zgloba najuinkovitija. Lakat ima tri zglobne komponente humeroulnarni, humeroradijalni i proksimalni radioulnarni zglob. Tipina indikacija za MR pretragu lakta je bol zbog prenaprezanja. Bolesnik lei na leima ili na boku snimane strane sa rukom ispruenom prema gore. S obzirom na zahtjevnu tehniku, optimalnu MR pretragu lakta nije lako ostvariti. Osobito je vano tono odrediti koronalnu, a potom i sagitalnu ravninu zgloba kako bi anatomske strukture bile lako prepoznatljive i pogodne za evaluaciju. Atipini presjeci kroz lakat unose zabunu i umanjuju dijagnostiku vrijednost pretrage. Potrebno je prikazati lakat u sve tri ravnine, a najuinkovitija je T2 sekvenca sa supresijom masti. 3D GRE sekvence mogu biti korisne u procjeni hrskavine povrine. MR artrografija se rijetko izvodi, a korisna je za detekciju slobodnih zglobnih tijela i defekata zglobne hrskavice. Runi zglob se sve ee prikazuje pomou MR. Naelno, kao i kod drugih zglobova, runi se zglob prikazuje u sve tri ravnine, no kljuni su koronalni presjeci (T1, fsT2/STIR + GRE). Zbog malog podruja, potrebno je 3D GRE prikupljanje visoke rezolucije. Aksijalni presjeci kroz runi zglob koriste se za prikaz karpalnog kanala i struktura koje sadri. MR artrografija ovdje pomae u otkrivanju ligamentarnih lezija i TFCC lezija. Temporomandibularni zglob se pretrauje pomou MR zbog prikaza diskoligamentarne patologije koja se jedino tom slikovnom tehnikom moe neinvazivno evaluirati. Pretraga se vri u dva poloaja maksimalno otvorena i zatvorena usta. Poloaj otvorenih usta se fiksira posebnim umetcima. Rabe se posebne zavojnice koje omoguuju simultano pretraivanje oba TM zgloba. Koriste se visokorezolucijske parasagitalne i parakoronalne sekvence ija se orijentacija dobije temeljem aksijalnih presjeka. Naime, obje se ravnine podeavaju prema osi temporomandibularnog zgloba.
56
57 Koljeno je najee snimani zglob na magnetskoj rezonanci. U standardnom protokolu za koljeno moraju se nai sve 3 ravnine skeniranja uz T1, T2*, STIR ili T2 sekvence sa supresijom masti. T2 sekvenca sa supresijom masti ima neto povoljniji odnos signala i uma od STIR sekvence u magneta vee snage. Meutim, STIR uinkovitije suprimira mast u magneta manje snage. T1 sekvenca se u istoj ravnini (obino koronalnoj) dopunjuje sa navedenim, izvrsna je u procjeni anatomskih detalja. Suvremeni ureaji omoguuju 3D prikupljanje signala ime se postie izvrsna prostorna rezolucija (izotropni voksel, MPR) Gleanj i stopalo su sve ee predmet MR pretrage. Snima se u sve tri anatomske ravnine kada je gleanj od klinikog znaaja, dok se kod stopala esto koristi kosa koronalna sekvenca prema ravnini stopala koje je u neutralnom poloaju.
MR dojki Magnetna rezonancija dojki je izvrsna metoda u ranom otkrivanju raka dojke. Za ostvarenje tog cilja potrebno je simultano skeniranje obje dojke uz pomo posebnih zavojnica. Bolesnica lei na trbuhu kako bi se smanjili artefakti respiracijskih pokreta. Magneti visokog magnetskog polja, visokorezolucijske matrice i zavojnice omoguuju dobivanje tankih slojeva debljine oko 1 mm. Za razliku od veine MR pretraga, MR dojke je nije namijenjena prvenstveno morfolokoj analizi patolokih promjena, nego otkriva podruja pojaanog protoka krvi, dakle angiogenezu. Stoga je kljuna T1 mjerena slika sa supresijom masti nakon intravenske aplikacije kontrastnog sredstva koja se uzastopno (obino 5 puta) ponavlja kako bi se procijenila dinamika bojenja. Dinamika nakupljanja i ispiranja kontrasta se moe kvantificirati pomou prikladnih krivulja.
57

3g Tehnika Slojevnog Snimanja Pred

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

3g Tehnika Slojevnog Snimanja Pred

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Kreimirova 42, 51000 Rijeka, Hrvatska

KLINIKI BOLNIKI CENTAR RIJEKA Kliniki zavod za radiologiju

Tehnike slojevnog snimanja

Struni studij radioloke tehnologije/3 godina/ Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Struni studij radioloke tehnologije/3 godina/ Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Kompjutorizirana tomografija (CT)

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Struni studij radioloke tehnologije/3 godina/ Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

CT skeniranje sa vierednim detektorom

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Priprema bolesnika za pojedine CT pretrage

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Struni studij radioloke tehnologije/3 godina/ Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

CT viscerokranija (paranazalnih sinusa)

Struni studij radioloke tehnologije/3 godina/ Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Struni studij radioloke tehnologije/3 godina/ Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Magnetna rezonancija (magnetic resonance imaging)

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Struni studij radioloke tehnologije/3 godina/ Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Struni studij radioloke tehnologije/3 godina/ Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti

Struni studij radioloke tehnologije/3 godina/ Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja

Autor: prof.dr.sc. Damir Mileti