JABATAN TENAGA MANUSIA

PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC) SHAH ALAM

NO 5934, OFF JALAN BUKIT KEMUNING, SEKSYEN 34, 40470 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN. Laman web : www.adtecsa.gov.my E-mail : adtec-shah-alam@adtecsa.gov.my
KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA

Telefon : 03-51612622 Faks : 03-51612651

ADTEC SHAH ALAM

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

ARAHAN : SILA LENGKAPKAN DENGAN BETUL DAN JELAS
1. Sila isi dengan menggunakan huruf besar 2. Tandakan ( X ) bagi kotak berkenaan

KURSUS YANG DIPOHON (PERINGKAT DIPLOMA TEKNOLOGI)

PENYELENGGARAAN KAPAL TERBANG PRA DIPLOMA TEKNOLOGI PENYELENGGARAAN KAPAL TERBANG

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI

1. NAMA PENUH (Seperti dalam KP) :

2. NO. KAD PENGENALAN (KP)

3. TARIKH LAHIR

4.

UMUR

5. TEMPAT LAHIR (DAERAH/NEGERI)

6. ALAMAT SURAT MENYURAT

7. E-MAIL

8. NO. TELEFON

: (R)

(HP)

9. TARAF PERKAHWINAN

Bujang Berkahwin

10. JANTINA

Lelaki Perempuan

11. BANGSA

12. AGAMA

13. WARGANEGARA

Malaysia

Lain-lain : nyatakan

14. RABUN WARNA

Ya Tidak

15. ALAHAN :

Hawa Dingin /Kipas Bahang /Udara Panas

Habuk Lain -lain : nyatakan Tiada

BAHAGIAN B : MAKLUMAT AKADEMIK

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) ATAU SETARAF Bahasa Malaysia : Sains /Fizik/Kimia :

Bahasa Inggeris

Subjek Teknikal (sila nyatakan subjek)

Matematik /Matematik Tambahan

Lain- lain subjek (sila nyatakan subjek)

BAHAGIAN C : PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang diberikan di atas adalah benar. Saya faham bahawa permohonan yang mengandungi maklumat palsu dan tidak lengkap adalah berhak ditolak.

Tandatangan Pemohon

Tarikh

PERHATIAN
1. Borang permohonan yang lengkap hendaklah disertakan dengan SATU (1) SALINAN KAD PENGENALAN & SALINAN SIJIL SPM/ SLIP KEPUTUSAN SPM 2. Permohonan tuan dianggap tidak berjaya sekiranya tuan tidak menerima sebarang jawapan dari pihak Institut

BAHAGIAN D : KEGUNAAN PEJABAT

STATUS PERMOHONAN : Permohonan diterima dan layak Permohonan diterima dan tidak layak

Disahkan oleh

(Pegawai Bahagian Hal Ehwal Pelajar)

Tarikh

Nota : Borang ini diedarkan secara PERCUMA dan BOLEH DIBUAT SALINAN