T.C.

ESKEHR OSMANGAZ NVERSTES MHENDSLK MMARLIK FAKLTES KMYA MHENDSL BLM

2011-2012 BAHAR YARIYILI 151616342 AYIRMA LEMLER DERS DEV

HEMODYALZ

HAZIRLAYAN 151620091060 Pnar ULUDA

retim yesi: Prof. Dr. Ayegl AKIN

Mays 2012

TEEKKR

dev almalarm boyunca deerli yardm ve katklaryla beni bilgilendiren zel ONVAK Hastanesi Hemodiyaliz nitesi doktoru Dr. Hlya Gne OZARKAN bata olmak zere teknisyen Sinan Bey ve dier alanlara teekkrlerimi bor bilirim.

-1-

Sayfa No NDEKLER ZET 1.GR ..............................................................................................2 ..............................................................................................3 ..............................................................................................4

2.HEMODYALZN FZKSEL TEMELLER ............................................4 2.1.Difzyon ...........................................................................................4 ................................................................................. 6

2.2.Ultrafiltrasyon

3.HEMODYALZ ARA GERELER 3.1.Su Artma Sistemi

......................................................10

............................................................................10

3.1.1.ehir ebeke Suyunda Bulunabilecek Balca Toksik Maddeler ve Oluturduklar Sorunlar .....11 3.1.2.Su Artma Metodlar ........................................................12

3.2.Hemodiyaliz Solsyonu

....................................................................15

3.2.1. Asetatl Hemodiyaliz Solsyonlar ....................................16 3.2.2.Bikarbonatl Hemodiyaliz Solsyonlar .............................16

3.3.Hemodiyaliz Makineleri

..................................................................17

3.3.1.Ekstrakorporeal Kan Devresi ............................................18 3.3.2.Hemodiyaliz Seti .................................................................19

3.4.Diyalizer ve Membran eitleri ........................................................19 3.4.1.Coil (Kangal) Diyalizerler ....................................................20 3.4.2.Paralel Tabaka (Plate) Diyalizerler ....................................20 3.4.3.Hollow Fiber (i Bo Lif) Tip Diyalizerler .........................20 3.4.5.Hemodiyalizde Kullanlan Membranlar ............................24

4.HEMODYALZ TEDAVSNN UYGULANMA EKL ...........................24 5. HEMODYALZ TEKNOLOJSNDEK YENLKLER ...........................27 6.KAYNAKLAR ................................................................................................31

-2-

ZET

Bu devde hemodiyaliz yntemi, bu yntemin dayand temeller ve hemodiyalizde kullanlan membran eitleri aratrlmtr. Hemodiyaliz ilemi difzyon ve ultrafiltrasyon gibi temel fizik kurallarnn pratik bir uygulamasdr. Bu temel fizik kurallar hakknda bilgi edinilmi, hemodiyaliz ncesi ilemler ve hemodiyaliz ilemi yerinde gzlemlenmitir.Hemodiyalizde kullanlan diyalizerler ve membranlar

incelenmi, zellikleri hakknda bilgi alnmtr. lem srasnda kullanlan monitrler, pompalar, kontrol sistemlerinin komplike grnmlerine karn cihazn basite kullanm hakknda bilgi edinilmitir.

-3-

1.GR Hemodiyalizde yaplan ilem hasta kan ve diyaliz svs ad verilen bir zeltiyi yar geirgen bir zar tarafndan ayrlacak ekilde kar karya getirmektir. Hemodiyaliz membran ad verilen bu zar zerindeki "por" denilen mikroskopik delikler su, sodyum, potasyum, re gibi kk molekll maddelerin bir taraftan dier tarafa gemesine engel olmazken, daha byk molekll protein gibi maddeler, bakteriler veya kan hcreleri, aplar porlardan daha byk olduundan bir yandan dier tarafa geememektedirler. Porlardan geebilen kk molekller membrann iki tarafndaki konsantrasyonlar eitlenene kadar yksek konsantrasyonlu olarak bulunduklar taraftan dier tarafa doru yer deitirirler. Bylece hasta kan, hemodiyaliz membran ve diyaliz svs yan yana getirildiinde diyaliz svsnda bulunmayan re, kreatinin, fosfor ve daha birok remik toksin membrandan geerek diyaliz svsna karr ve bu svnn uzaklatrlmas ile de bu maddeler vcuttan atlm olur. Bu ilem hemodiyaliz olarak adlandrlr. Hemodiyaliz srasnda hastann kanndan uzaklamas istenmeyen iyonize kalsiyum, sodyum gibi maddelerin kan

konsantrasyonlarnn az etkilenmesi iin yaplmas gereken ey ise bu maddeleri diyaliz svs iinde mmkn olduunca kan konsantrasyonlarna eit miktarlarda

bulundurmaktr. Bylece bu molekllerin iki tarafa geileri dengeli olacak, membrann iki tarafndaki konsantrasyonlar az deiecektir. "Solt" ad verilen bu kk molekll maddelerin diyaliz membranndan geilerini dzenleyen tek faktr konsantrasyon fark deildir. Bu geii dzenleyen glerin bilinmesi hemodiyaliz ileminin daha iyi anlalabilmesinde yardmc olur. [1]

2.HEMODYALZN FZKSEL TEMELLER

2.1.Difzyon

Soltler su iinde eriyik halinde iken moleklleri srekli olarak bir titreim hareketi iindedir. Bu hareket esnasnda molekller iinde bulunduklar kabn eperlerine ve birbirlerine byk bir hzla rastgele arparlar. Kabn eperlerinde yar
-4-

geirgen bir zar var ise bu molekllerden bazlar zarn porlarna rastlayarak porlarn iinden geerler ve dier yandaki eriyie katlrlar. Bylece o molekln kar taraftaki konsantrasyonu artm olur. Bu tr madde alveriine difzyon denilir. Eer madde alverii esas olarak hasta kan ve diyaliz svs arasndaki difzyon ve konsantrasyon fark nedeni ile olumakta ise bu ileme diyaliz denilecektir. Diyalizde kullanlan membranlar deiik hemodiyaliz membran trleri veya periton membran gibi doal membranlar olabilir. Difzyonun hzn ve ynn etkileyen balca faktr vardr:

a.Konsantrasyon gradienti: Molekln membrann bir tarafndaki konsantrasyonunu ne kadar arttrrsak, titreecek, membrana arpacak ve porlardan kar tarafa geecek molekl says, dolays ile kar tarafa geecek olan madde miktar da o kadar artacaktr. Bylece iki taraf arasndaki konsantrasyon farknn (konsantrasyon gradientinin) artmas madde al veriini hzlandracaktr. Hemodiyalize uyarlanm bir anlatmla hastann resi ne kadar yksek ise diyaliz svsna geerek diyalizata karacak re miktar da o kadar fazla olacaktr veya diyaliz svsna ne kadar fazla kalsiyum koyulursa hasta kanna o kadar fazla kalsiyum gemi olacaktr. Hemodiyaliz ilemi boyunca kan veya diyaliz svsnn akm hznn arttrlmas birbiri ile temasa geen, madde al veriinden etkilenmemi yeni kan ve kullanlmam diyaliz svsn kar karya getireceinden konsantrasyon gradientini ykseltir ve hemodiyalizin etkinliini arttrr.

b.Molekl arl: Porlardan geebilen maddelerin moleklleri ne kadar byk ise membrandan geen molekl says dolays ile madde miktar ve gei hz o kadar azalr. rnein hemodiyaliz ilemi boyunca, kk bir molekl olan re kendisinden daha byk bir molekl olan kreatininden daha byk bir hzla diyaliz edilebilecektir. Bu nedenle hemodiyaliz boyunca oransal olarak re, kreatininden daha fazla ve hzl der.

c.Membran direnci: Yar geirgen membrann kalnlnn artmas, porlarnn klmesi veya por saysnn azalmas membrann madde alveriine kar direncini arttrr. Bu zellikleri farkl olan membranlarnn su veya solutleri geirme zellikleri de farkl olacandan hemodiyaliz membranlar kullanlacak makinenin ve kullanlacaklar
-5-

ilemin zelliklerine gre seilmek zorundadr. rnein membran direnci dk bir hemofiltrasyon filtresinin volm kontrol bulunmayan eski tip bir hemodiyaliz makinesinde kullanlmas hastada ciddi sv kayb, hipotansiyon hatta ok nedeni olabilir. [2]

ekil 2.1. Hemodiyalizde Kat Tanm

Hemodiyalizde kat transferinde, konvektif (iletimsel) tanmn katks olsa da en nemli mekanizma difzyondur. Diyaliz membranndan geebilecek byklkteki katlar yksek plazma konsantrasyonundan (Cb) dk diyalizat konsantrasyonuna (Cd) doru difzlenirler. Katnn tanm ekildeki okun gsterdii yndedir.

2.2.Ultrafiltrasyon

Doal svlarn ana maddesini oluturan su moleklleri diyaliz membranndan kk molekl arlkl olmalar nedeni ile kolayca geerler. Bu gei srasnda su iinde erimi halde bulunan bir ksm soltler de su moleklleri ile birlikte membrandan geerek yer deitirirler. Bu tr madde transportuna ultrafiltrasyon veya konvektif transport ad verilir. Bir membrandan su molekllerinin geii iki nedenle oluabilir. Bunlardan birincisi hidrostatik basntr. Kabn bir tarafna yksek basn uygulanrsa
-6-

su molekllerinin titreim hareketleri basncn etkisi ile hzlanr, porlardan membrann br tarafna daha ok su molekl geerek yer deitirir. kinci neden ise ozmotik basn olarak bilinir: Solt konsantrasyonunun yksek olduu tarafta rlatif olarak su molekllerinin konsantrasyonu azalm olacandan kabn kar tarafndan bu tarafa daha ok su molekl geecek, bu su geii iki taraftaki su dengesi salanana kadar srecektir. Bu geii salayan kuvvet ozmotik basn adn alr. Bir eriyikteki solt konsantrasyonu ne kadar yksek ise ozmotik basn o kadar yksek olacaktr.

Hemodiyalizden rnek verirsek, diyaliz svs iindeki sodyum miktarn ne kadar arttrrsak, hasta kanndan diyalizata artm ozmotik basn nedeni ile o kadar daha fazla su geer, baka bir deyimle o kadar fazla ultrafiltrasyon salanr. Kolayca anlalabilecei gibi ultrafiltrasyonun miktarn arttrmann ikinci ve daha sk kullanlan bir yolu membrann kan tarafndaki basnc arttrarak diyalizat - kan arasndaki hidrostatik basn farkn ykseltmek, (transmembran pressure=TMP) bylece su molekllerinin diyalizata daha fazla geiini salamaktr. Hidrostatik basn yolu ile ultrafiltrasyonun arttrlabilmesi zellii hemodiyalizde kullanlan her cins membran iin ayn deildir. Baz membranlar por ve kalnlk zellikleri nedeni ile suyu daha fazla geirirken, dierleri suyu daha az geirebilirler. Bir diyalizere uygulanan her 1 mm cvalk hidrostatik basnla o diyalizerden bir dakikada alnan ultrafiltratn ml cinsinden miktarna o diyalizerin ultrafiltrasyon sabitesi (KUF) denilir. KUF deeri ne kadar fazla ise o diyalizerden o kadar daha kolay ve bol ultrafiltrasyon salanabilir. Pratikte kullanlan diyalizerler iin KUF deeri 2-6 ml/saat/mmHg kadardr. rnein KUF deeri 2 ml/saat/mmHg olan bir diyalizerle, transmembran basnc olarak 300 mmHg hidrostatik basnc uygulanrsa, beklenen ultrafiltrasyon hz 600 ml/saattir. [3]

-7-

ekil 2.2. Hemofiltrasyonda (IHF) znen Madde (solt) Klirensi*

Hemofilitrasyon (IHF) , membran boyunca iletimle veya kat srklenmesi ile solt klirensi* gerekletirir. Difzyonun aksine, bu olayda konsantrasyon fark olmad iin akkann ak hemodiyaliz srasnda katnn yer deitirmesi iin nem kazanr. Bu olayda membranda kardan karya engellenmeden geen re gibi kk boyutlu katlarn kan ksmndaki deriimi ultrafiltrat tarafndaki deriimine

eittir.(Cb=Cultrafiltrat ) Fakat hareketi ksmen kstlanan orta byklkte molekl arlna sahip olan katlar iin ultrafiltrasyon tarafndaki kat deriimi (Cuf) , kan plazmas tarafndaki deriimden (Cb) daha azdr. * Klirens:

Belirli bir organn belirli bir maddeyi kandan uzaklatrma yeteneidir. Organn birim zamanda bu maddeden arndrd kan miktar biiminde ifade edilir. Karacier, tiroit, bbrekler gibi eitli organlarn ilevlerinin deerlendirilmesinde nemli yer tutar. rnein bbreklerde glomerllerin szme ve borucuk epitelinin dar atma etkinliklerini deerlendirmek iin eitli maddeler (yalnzca szme, yalnzca dar atma yoluyla ya da her iki srele vcuttan uzaklatrlan maddeler) kullanlr. Bbrek ilevleriyle ilgili olarak ayrca glomerl szme hacmi, bbrein debisi, borucuklardan geri emilim durumu ve borucuk salgsnn en yksek kapasitesi gibi eitli lmler de yaplabilir.[4]
-8-

ekil 2.3. Hemofiltrasyonda (IHF) aklarn yer deitirmesi

Hemofiltrasyonda (IHF) znmeyen kat maddeler ieren plazma suyunun byk hacimlerde yer deitirmesi ile nemli miktarda znen madde klirensi gerekletirir. Yer deitiren akkan, kan filtreye girmeden nce (seyreltilmeden nce ) veya kan filtreden ayrldktan sonra (seyreltmeden sonra) vcut d evrime aktlabilir.

ekil 2.4.Hemodiafiltrasyonda (IHDF) difzyonla tanm

Hemofiltrasyon bazen hemodiyaliz ile birletirilerek kullanlr bu durumda hemodiafilitrasyon terimi kullanlr. Hemodiafiltrasyon (IHDF) diyaliz ve fltrasyon
-9-

yntemlerinin bir kombinasyonudur. Solt kayb en bata difzyon ile, daha az oranda da hemofiltrasyonla olmaktadr.

ekil 2.5. Hemodiafiltrasyonun ematik Gsterimi

QS: kan ak

CA: filtre giri deriimi QD: diyalizat ak

CFD: filtrat diyalizat deriimi CV: filtre k deriimi

3.HEMODYALZ ARA GERELER 3.1.Su Artma Sistemi Hemodiyaliz uygulamasnn yeni balad yllarda hemodiyaliz srasnda kullanlan suyun artlmasnn nemi yeterince anlalamad iin hastalarda bakteri endotoksinleri, kloraminler, ar kalsiyum, magnezyum, flor, pestisitler gibi ehir ebeke suyunda her zaman kk miktarlarda bulunabilecek maddelerin yaratt ciddi zehirlenmeler grlmtr. Bu maddelerin suda bulunmalar bu sular ien ve kullanan insanlarda grlebilir bir sorun yaratmaz iken hemodiyaliz hastalarnda ciddi entoksikasyon (zehirlenme) nedeni olmalarnn nedeni kolayca anlalabilir. Son dnem bbrek hastalarnda bbreklerin toksinleri vcuttan uzaklatrma fonksiyonlarnn yerine

- 10 -

getirilemiyor oluu toksik maddelerin kolayca birikimine yol amaktadr. Ayrca normal bir insan haftada 10-15 litre su ierken bir hemodiyaliz hastas hemodiyaliz sresince dakikada 300-800 ml olmak zere haftada 300-400 litre diyaliz solsyonu ve iindeki su ile, dolays ile bu kadar suyun ierdii her trl toksik madde ile temasa geer ve bu temas dorudan doruya kan dzeyinde olur, gastrointestinal sistem ve dier duyu organlarnn sz konusu toksinlere kar kt tat duyumu, bulant, kusma gibi savunma mekanizmalarn kullanabilmelerine de olanak yoktur. Bu nedenle prensip olarak diyaliz suyu ime suyundan ok daha saf, zararl maddelerden ok daha fazla arndrlm olmak zorundadr.

3.1.1.ehir ebeke Suyunda Bulunabilecek Balca Toksik Maddeler ve Oluturduklar Sorunlar

Alminyum: ehir suyu artlmasnda yabanc maddeleri ktrc olarak alminyum hidroksit kullanlr. Ar alminyum, diyaliz ensefalopatisi denilen beyin ve sinir dokusu harabiyetine yol aabildii gibi, kemiklerde birikerek remik hastalarda esasen sk grlen kemik problemlerini arlatrabilmektedir

Kalsiyum ve magnezyum: "Sert su sendromu" denilen diyaliz sonras bulant, kusma, kas gszl, ciltte kzarklk,hipertansiyon veya hipotansiyon ile seyreden ciddi bir klinik tablo yaratr.

Kloraminler: Kloramin, ehir suyu artma tesislerinde bakterisit olarak kullanlr. Hemolitik anemi, methemoglobinemi gibi kan problemlerine neden olur.

Bakr: Su sistemlerinde eskiden kullanlan bakr borularda suya karan bakrdan kaynaklanr. Bulant, titreme, karacier harabiyeti, fatal hemoliz nedeni olur.

Flor: Osteomalazi, osteoporoz ve dier kemik problemleri yaratabilir.

Nitrat: Siyanoz, methemoglobinemi, hipotansiyon, bulant nedeni olabilir.

- 11 -

inko: Galvanizli veya inkodan yaplm borulardan suya karabilir.Bulant, kusma ve anemi nedeni olabilir.

Asellus Aquaticus: Su sistemlerinde yaayan, suya pis bir koku veren bir eklem bacakldr. Bu bcein su sisteminde varl hastalarda ate, hipotansiyon ve pirojen reaksiyon nedeni olabilmektedir.

Bakteriyel endotoksinler: Su sisteminde reyen bakterilerin endotoksinleri, bakteriler lm dahi olsalar titreme, ate, bulant, hipotansiyon, siyanoz nedeni olabilir.

3.1.2.Su Artma Metodlar

Yumuatma: Sentetik reine kapsayan ve bu reineler aracl ile sudaki kalsiyum, magnezyum gibi iyonlar tutan bunlarn yerine suya sodyum iyonlarn veren su artma kolonlardr. Zaman zaman konsantre sodyum klorr kolonlardan geirilir ve kolonlarn azalm olan kalsiyum, magnezyum tutma kapasiteleri yenilenir (rejenere edilir). Eskiden tek balarna su artma sistemi olarak kullanlm iseler de, yumuatmann salkl bir hemodiyaliz iin gerekli artmay salayamad anlaldndan bugn daha ok dier su artma sistemlerini korumak ve onlara yardmc olmak zere kullanlrlar. Yumuatclar iinde bakteri remesinin engellenmesi gerekir. Bu amala ters ykama ve su artma sistemi tasarmlarnn durgun su alanlar yaratmayacak ekilde planlanmas gerekir.

- 12 -

ekil 3.1. Suyun yumuatlmas iin kullanlan kolonlar ve ebeke suyunu bu kolonlara pompalayan pompalar

Aktif karbon filtreleri: Klor, kloramin, pestisitler ve 60-300 dalton molekl arlndaki dier organik maddeleri tutan kolonlardr. Rejenere edilemeyecekleri iin belli aralklarla

deitirilmeleri gerekir. Tek balarna deil dier su artma sistemlerinin bir yardmcs olarak kullanlrlar.

ekil 3.2. Aktif karbon filtreli kolonlar

- 13 -

Deiyonizasyon:

Yumuatclar

gibi

sudaki

inorganik iyonlar sentetik reineler aracl ile tutarak alrlar ancak anyon veya katyonlar tutan farkl reineler kapsayan iki ayr kolon halinde kullanlrlar. Yumuatclardan daha etkili bir arndrma salarlar. Sudaki anyonlar karlnda suya hidroksil, katyonlar

karlnda hidrojen verirler.

ekil 3.3. Sentetik reineli kolonlar

Reverse osmosis (Ters osmoz, RO): Ters ozmos nitesinde membrana 15 bar basn ile beslenerek gzeneklerden geii salanr.Selllozik, poliamid, polifuran,

polimid gibi kk porlu yar geirgen membranlardan su basn altnda geirilirse 200 daltondan byk tek deerlikli iyonlarn (Na+, K+ ) % 98'i, iki deerlikli iyonlarn (Ca++, Mg++ ) % 99'u basncn daha fazla olduu tarafta kalr ve porlardan geerek kar tarafa ulaamaz. Su, bakteriler, iyonlar, pirojenler, suda erimi organik ve inorganik maddeler asndan etkili ekilde artlm olur. ekil 3.4.Ters Osmoz nitesi

- 14 -

Ters osmoz filtreleri hemodiyaliz su artma sistemlerinin en gvenilen ve sk kullanlan bir paras olarak kabul edilirler. Artlan suyun magnezyum ve kalsiyum orannn ykseklii membrann mrn olumsuz ynde etkiler. Bu nedenle deiyonizasyon veya yumuatcdan gemi su ile kullanlmalar kullanm maliyetlerini drr. Trk Nefroloji Derneinin verilerine gre lkemizde hemodiyaliz nitelerinin % 99unda ters osmoz sistemi mevcuttur.

Ziyaret ettiim diyaliz merkezinde kum tutucu, yumuatc ve iyon deitirici (reineli) kolonlar birbirlerinin yedei olmak zere 2'er adet mevcut bulunmaktayd.Bu sisteme double sistem ad verilir. Bu sistemin salad avantaj kolonun kirlenmesi halinde dier kolonun otomatik olarak devreye girmesi ve bylece srekliliin salanmasdr.Ayrca ters ozmosla elde edilen saf su herhangi bir yerde depolanmadan direkt olarak boru sistemleri ile diyaliz cihazlarna tanmaktadr. Bu sistem ise on-line sistem adn alr. On-line sitemin salad avantaj depolama sresi boyunca saf suyun zelliinin deiimini engellemek, cihazlara taze saf su beslemesi yapabilme imkann salamaktr.

3.2.Hemodiyaliz Solsyonu

Daha nce de belirtildii gibi hemodiyaliz solsyonuna, hastann kanndan uzaklamasn istemediimiz iyonlar aa yukar hasta serumunda bulunan

konsantrasyonlarda katlmaldr. Bylece hipokalsemi, hiponatremi, hipomagnezemi gibi yaam tehdit edebilecek durumlardan kanlm olur. Bunun dnda remik hastalarda daima bulunan metabolik asidozun dzeltilebilmesi iin bu solsyon iinde asetat gibi karacierde kolayca bikarbonata dnebilecek bir madde veya bizzat bikarbonat iyonlar bulunmaldr. Bu maddeler diyaliz suyuna eklendikten sonra elde edilen karma hemodiyaliz solsyonu denilir. Diyalizden sonra, hasta kan ile temas etmi durumda ise bu sv diyalizat adn alacaktr. Diyaliz solsyonu byk tanklarda hemodiyaliz merkezlerinde hazrlanabilecei gibi, lkemizde kullanld ekli ile daha ok hazr konsantre elektrolit solsyonlarnn hemodiyaliz makinesi iinde artlm su ile belirli oranlarda kartrlmas yolu ile de elde edilir. Oranl kartrma sistemi (proportioning system) hemodiyaliz makinelerinin en hassas ve kritik aksamlarndan
- 15 -

biridir. Elektrolit konsantresinin su ile kartrma oran kullanlan hemodiyaliz makinesinin markasna ve konsantre solsyonun tipine gre deiebilmekle birlikte genellikle asetat iin 1:34, bikarbonat solsyonlar iin 1:27.6 oranlar sk olarak kullanlr. Kullanlan makinenin ve konsantre solsyonun sulandrma oranlarnn ayn olmasna dikkat etmek gerekmektedir.

3.2.1. Asetatl hemodiyaliz solsyonlar

Asetatl

konsantre

solsyonlar

pratik

ve

ucuzdurlar,

ancak

asetatn

kardiyovaskler sistem zerine muhtemel deprese edici zellii ve asetatn ancak salkl bir karacierin yardm ile metabolik asidoz tedavisi iin gerekli bikarbonat iyonlarn salayabilmesi istenmeyen yanlardr. Bu nedenle karacier fonksiyonlar bozuk hastalarda yeterli bikarbonat rejenerasyonu salanamayabilir ve asetatn periferik yan etkileri belirginleir. Asetat diyalizi srasnda ve diyaliz sonrasnda sk olarak hipotansiyon, fenalk hissi, periferik vaskler dirente artma, miyokarda giden oksijen miktarnda azalma gibi sorunlar yaanabilir. Bu durum zellikle septik, yal, akut bbrek yetmezlii olan, diyabetik, kardiyovaskler hastalkl kiilerde problem yaratr.

3.2.2.Bikarbonatl hemodiyaliz solsyonlar

Diyaliz merkezinde kullanlan diasol (konsantre) REN-ACET Glukozlu Asidik Hemodiyaliz Konsantresi'dir ve 1/35 orannda kullanlmaktadr.Hemodiyaliz zeltisi cihazn probu diasol zeltisi bidonuna daldrlarak cihaz tarafndan otomatik olarak hazrlanr. Kullanlan diasol bikarbonatl hemodiyaliz tedavisinde asidik konsantre olarak kullanlmak zere hazrlanmtr ve her litre konsantre solsyon 214,8 g sodyum klorr; 2,612 g potasyum klorr ; 7,72 g kalsiyum klorr dihidrat ; 3,558 g magnezyum klorr hegzahidrat ; 6,305 g %99'luk asetik asit ; 35,0 g dekstroz anhidrat ve yeterli miktarda deiyonize su iermektedir.

Konsantre solsyonlarda bikarbonat yerine bikarbonata dnebilen asetat gibi maddelerin kullanlmasnn nedeni diyaliz solsyonunda bulunmas gereken kalsiyum ve magnezyum tuzlar ile bikarbonatn geimsiz olmas, yanyana ayn solsyonda
- 16 -

bulunmalar halinde kalsiyum karbonat ve magnezyum karbonat oluturarak kmeleri bylece solsyonun bozulmasdr. Ancak bu engel, diyaliz konsantre solsyonunun kalsiyumlu ve bikarbonatl olmak zere iki ayr para halinde hazrlanmas ve bu iki solsyonun nihai formlasyona ulamak zere hastada kullanlmadan hemen nce hemodiyaliz makinesi iinde kartrlmas ile almtr. Bylece henz kalsiyum karbonat oluamadan diyaliz svs kullanlr ve atlr. Bu solsyonla yaplan bikarbonat hemodiyalizi hasta tolerans asndan nemli avantajlar salar. Yukarda belirtilen akut hastalklar olan, diyabetik, kardiyovaskler problemli ar hastalarda ve asetat entolerans bulunan tm hastalarda bikarbonatl hemodiyaliz tercih edilir. Ancak bu tr hemodiyalizin daha pahal makineler gerektirdii ve hemodiyaliz maliyetini arttrd gzden uzak tutulmamaldr.izelge 3.2.1 pratikte kullanlan hemodiyaliz

solsyonlarnn ve insan serumunun bileimlerini gstermektedir. Trk Nefroloji Dernei verilerine gre lkemizde bikarbonatl hemodiyaliz uygulamas giderek yaygnlamaktadr.

izelge

3.1.

nsan

serumu

ve

hemodiyaliz

solsyonlarnn

bileimlerinin

karlatrlmas (a) Asetik asit eklinde

3.3.Hemodiyaliz Makineleri

Hemodiyaliz makineleri esas olarak iki ana blmden oluur: a) Ekstrakorporeal (vcut d) kan devresi b) Diyaliz svs devresi.
- 17 -

3.3.1.Ekstrakorporeal kan devresi

Ekstrakorporeal kan devresi kann hasta (arteriyovenz) AV fistlnn arteriyel tarafndan alnp diyalizerden geirildikten sonra AV fistln venz tarafna geri verildii sistemin addr (ekil 3.). Ekstrakorporeal kan devresi u paralardan oluur: Hemodiyaliz seti Diyalizer Hemodiyaliz makinesine ait paralar Arteriyel ve venz basn monitrleri Kan pompas Heparin pompas Hava kabarc dedektr Otomatik akm durdurucular (klempler).

ekil 3.5. Ekstrakorporeal Kan Devresi

- 18 -

3.3.2.Hemodiyaliz Seti

Kan AV fistlden diyalizere gtren arteriyel ve diyalizerden hastaya geri dndren venz paralar olmak zere iki ksmdan oluur. Arteriyel parada makinenin arteriyel basn monitrlerine, kan pompasna, heparin pompas giriine uygun blmler vardr. Venz parada ise venz basn monitr girii, hava kabarc dedektr, protamin girii bulunur. Hemodiyaliz setleri inert plastikten yaplm, iinde kan akmn gletiren ve eritrositleri zedeleyen keskin kenarlardan kanlm bir tasarma uygun olarak imal edilmi olmaldr. Genellikle setler tm makinelere uyacak ekilde (universal set, evrensel set) olarak yaplrlar ise de istisnalar olabilir, malzeme alm srasnda hemodiyaliz setleri mutlaka merkezdeki makinelerde kalite ve uygunluk asndan denenmelidirler. Setlerde venz tarafta protamin girii, hava kabarck dedektr odacnn bulunmasna dikkat edilmelidir.

3.4.Diyalizer ve Membran eitleri

Hemodiyaliz ileminin yaplabilmesi iin 1-2 m2 geniliindeki bir diyaliz membran parasnn steril, kan akmna uygun, az yer kaplayacak ve pratik kullanml bir ekle getirilmesi gerekir. Bu amaca uygun, iinde diyaliz membrannn bulunduu, genellikle bir seferlik kullanma uygun olarak imal edilmi gerelere diyalizer (plate) denilir. deal bir diyalizer (plate) aadaki zellikleri tamaldr;

Kk ve orta molekler arlkl remik toksinler iin klirensi yksek olmaldr, Yaam iin gerekli maddeler iin geirgenlii ihmal edilebilecek dzeyde

olmaldr, Yeterli ultrafiltrasyon (hasta kanndan suyun uzaklatrlmas) salamaldr, Hemodiyaliz sonrasnda diyalizer iinde ancak minimal miktarda kan kalmaldr, Gvenilirlii yksek olmaldr, Non toksik olmaldr, Ucuz olmaldr, Tekrar kullanlabilir olmaldr.
- 19 -

Belli bal diyalizer (plate) tipi bulunmaktadr;

3.4.1.Coil (Kangal) Diyalizerler

Membrandan yaplm bir borunun destekleyici bir materyal etrafna kendi ekseni etrafnda sarlmas ile oluurlar. lk diyalizer tiplerindendirler, gnmzde kullanmlar terk edilmitir.

3.4.2.Paralel Tabaka (Plate) Diyalizerler

Destekleyici tabakalar zerine birbirine paralel olarak yerletirilmi tabakalardan oluurlar. Tabaka aralklarnn birinden diyaliz svs, bir sonrakinden hasta kan birbirine ters ynlerde akmaktadr. Halen baar ile kullanlmakta olan bir tasarmdr (ekil 3.4.1).

3.4.3.Hollow Fiber (i Bo Lif) Tip Diyalizerler

En sk kullanlan diyalizer tipidir. Membrandan yaplm 200 mikron apnda borucuklar bir koruyucu klf iine koyulmutur. Hemodiyaliz srasnda borucuklarn arasndan diyaliz svs, iinden kan ters ynlerde akar. Pratik uygulamada paralel tabaka ve hollow fiber tip diyalizerlerin ikisi de rahatlkla kullanlabilir, birbirlerine belirgin bir stnlkleri yoktur (ekil 3.4.1 ve 3.4.2).

Diyalizerler etilen oksit gaz veya gamma nlar ile sterilize edilerek piyasaya sunulurlar. Setlerin d ksmlarnn deil i yzeylerinin steril olmas nemlidir. Etilen oksit ucuz ve gvenilir bir sterilizasyon salamasna karn baz hastalarda diyaliz balangcnda fenalk hissi, hipotansiyon nedeni olabilir. Bu durumlarda diyalizerin 1500 ml veya daha fazla serum fizyolojik ile ykandktan sonra kullanlmas ya da gamma nlar ile sterilize edilmi diyalizerlerin stokta bulundurularak byle hastalarda tercih edilmesi nerilir.

- 20 -

ekil 3.6.Hollow-Fiber ve Paralel Tabaka Diyalizerler

Diyalizerlerde bulunan membranlar kuprofan ve sellloz asetat gibi sellloz trevleri veya poliakrilonitril ve polislfon gibi sentetik polimerlerden imal edilirler. Kuprofan ucuz ve halen dnyada en sk kullanlan membranlardan biri ise de hasta kan ile temas annda kan hcrelerinde daha az reaksiyon yarattklarndan baka bir deyimle daha biyouyumlu (biocompatible) olduklarndan sentetik membran tiplerinin kuprofana
- 21 -

stnlkleri vardr. Ancak maliyet faktr gz nne alndnda stabil (dengeli) ve kuprofana intolerans olmayan bir hastada dier membranlarn kullanlmasnn gerekip gerekmedii tartmaya aktr. Ultrafiltrasyon sabitesi deeri sentetik membranlarda daha yksek olduundan bu membranlarla, hastadan daha fazla ultrafiltrasyon salanmas mmkn olur.

ekil 3.7. Hollow Fiber (i Bo Lif) Diyalizerler

- 22 -

ekil 3.8. Hollow-Fiber Diyalizerlerde Kullanlan Membrann Bytlm Hali

Diyalizerlerin eitlilii ve birok faktr gz nne alndnda tm hastalara ayn diyalizerin kullanm yerine hastaya en uygun olannn seilerek kullanlmas hemodiyaliz tedavisinin kalitesinin ykseltilebilmesi iin uyulmas gereken en nemli artlardan biri olarak ortaya kmaktadr. Balca diyalizer tipleri izelge 3.4'te verilmitir. izelge 3.2. Diyalizer tipleri

Trk Nefroloji Dernei verilerine gre lkemizde kuprofan diyalizer kullanm giderek azalmakta, semisentetik ve sentetik diyalizer kullanm giderek artmaktadr.

- 23 -

3.4.5.Hemodiyalizde Kullanlan Membranlar

Hemodiyalizde kullanlan membranlar ise ; selloz membranlar ve sentetik membranlar olmak zere iki eittir. Selloz membranlar da kendi aralarnda rejenere selloz membranlar ve modifiye sellozik membranlar olarak ikiye ayrlr.Sentetik membran eitleri ise polyamid, polysulfone, toraysulfone, Asahi polysulfone, DiaPes, polyethersulfone ve Arylane 'dr. Farkl membran rneklerinin zellikleri izelge 3.5'te karlatrlmtr.

izelge 3.3. Farkl membran rneklerinin zelliklerinin karlatrlmas

4.HEMODYALZ TEDAVSNN UYGULANMA EKL

Hemodiyaliz bir ekstrakorporal (vcut dnda gerekletirilen) bir tedavi eklidir. Standart hemodiyaliz hastas haftada 3 kez, drder saat sre ile diyalize tabi tutulur. Bu ilemde vcut dna alnan kan zel ekilde dizayn edilmi filtrelerden (diyalizr) geirilerek temizlenir. Diyalizrlerde kan ve dengeli bir elektrolit solsyonu olan diyalizat ayr ayr kompartmanlarda birbirine ters ynde akar; bu aamada

- 24 -

diyalizrn temel yapsn oluturan yar geirgen zarlar vastas ile difzyon olay gerekleir. Bylece filtrenin bir ucundan giren kirli kan temizlenirken, dier ucundan temiz giren diyalizat kirlenir; toksik maddeler pasif ekilde vcuttan uzaklatrlr.

ekil 4.1. Ana Hatlar ile Hemodiyaliz lemi

Diyalizat, ehir suyunun artlmas ve daha sonra konsantre elektrolit solsyonu ile uygun oranlarda kartrlmas sonucunda elde edilen dengeli bir elektrolit solsyonudur. Diyalizatlarn temiz olmasna zen gsterilir; ancak steril olmas gerekmez. Diyalizr membranlar diyaliz ileminin odak noktasn oluturup, sellozik, substutiye selloz, selsentetik ve sentetik membranlar olarak drde ayrlr. Temel madde olan selloz pamuktan elde edilir. Bir kronik diyaliz hastasnn kan bir yl iinde ortalama 400 m2 membran materyali ile kar karya gelir; o nedenle membranlarn vcutta reaksiyon
- 25 -

oluturmayacak (biyouyumlu) ekilde seilmeleri byk nem tar. Sentetik membranlarn hem biyouyumluluu fazladr, hem de vcuttan su ekmede (ultrafiltrasyon) ve diyaliz etkinliini salamada stnlkleri vardr. Diyalizin etkin olabilmesi iin dakikada 200-400 ml kann zel filtrelerden geirilmesi lazmdr. Sz konusu kan akm iki yntemle elde edilir:

1) Byk venalara zel kataterler taklr, 2) st ekstremitelerde bir arter ile venann azlatrlmas ile fistller oluturulur; bu ekilde fazla miktarda kan vcut dna alnr.

Kann diyalizrden geirilmesi aamasnda kk lifler iinde phtlasmay nleyebilmek amacyla hastaya antikoaglasyon yaplr; bu amala konvansiyonel veya dk molekl arlkl heparin kullanlabilir. remik hastalarda hemen tm organ ve sistemlerde gzlenen problemler hemodiyaliz uygulamas srasnda akut

komplikasyonlarn sk olmasna yol aar. Bu komplikasyonlardan balcalar hipotansiyon, kas kramplar, diyaliz dengesizlik (disekuilirium) sendromu, membran reaksiyonlar, kanama, kardiyak aritmiler, kalp tamponad, ate, konvlziyonlar, hipoksemi, hava embolisi, kardiyak arrest ve dier non spesifik problemlerdir.

Diyalize giren bbrek yetmezlikli hastalarn vcut yaplar, metabolik dengeleri, beslenme durumlar ve reziduel bbrek fonksiyonlar, dier bir deyimle her bir hasta iin vcuttan temizlenmesi gereken toksik madde miktar, ya da bu temizlenmeyi salamak iin uygulanmas gereken diyaliz miktar ok farkldr. O sebeple, diyaliz dozunu ayarlamak bylece her hastaya yeterli diyaliz uygulamak arttr. Diyaliz miktarn belirleyebilmek iin ok sayda parametre kullanlr.Bunlar iinde en gzde olan fraksiyone re klerensidir. [5]

Aratrmalara gre diyaliz srasnda renin temizlenmesi 3 ana parametreye bal olarak deiir. Bunlar;

1) Diyalizrn re klirensi (veya K), 2) Diyaliz tedavisinin dakika cinsinden sresi (veya t) ve
- 26 -

3) renin vcutta dalm hacmi (veya V) dir.

Bu parametrelerin Kt/V eklinde formle edilmesi ile uygulanan diyaliz miktar hesaplanr. Haftada 3 kez hemodiyalize giren bir hastada Kt/V deerinin en azndan 1,2 olmas morbidite ve mortaliteyi nemli lde azaltabilir. Tm gelimelere ramen, diyaliz uygulamalarnda bbrein boaltma fonksiyonlar ksmen yerine

getirilebilmektedir.

ekil 4.2.Hemodiyaliz leminin Gerekletirildii Bir Diyaliz Odas

5. HEMODYALZ TEKNOLOJSNDEK YENLKLER

Hemodiyaliz alannda firmalararas byk bir rekabet yaanmaktadr. Bu rekabet gelien teknolojinin yaratt olanaklarn srekli ekilde hemodiyaliz makinelerine uygulanmas sonucunu dourmaktadr. Bu yeniliklerin bazlar bir sre sonra benimsenmekte bir ksm ise zel durumlarda gerekli olabilmektedir.
- 27 -

ekil 5.1.Kullanlan Diyaliz Cihaz ve Ksmlar Bu yeniliklerin bazlar unlardr;

re kinetii monitr nitesi: Hemodiyaliz yeterliliinin deerlendirilmesinde

kullanlan re kinetik yntemlerinin hasta diyalizi boyunca makineye verilen komutlar temel alnarak srekli olarak deerlendirilebilmesi olana verir. Makineden ayrlabilen

- 28 -

bir yazc nite de hasta ba notlarn tutulmasnda kullanlr, tutulan notlar, yazc nite makineye tekrar takldnda makine bilgisayarna otomatik olarak aktarlr. Merkezi bilgisayar k: Hemodiyaliz verilerinin toplanarak merkezi

bilgisayara aktarlmas grevini stlenen bir sistemdir. Toplu hasta kaytlarnn tutulmasnda byk kolaylk salar. Makineye monte edilmi revers osmoz filtresi: Hemodiyaliz makinesinin yanna

monte edilmi kk bir RO ve karbon filtreleri nitesidir. Yatak ba hemodiyalizin evredeki su klarndan faydalanlarak gerekletirilebilmesini salar.

Kan scakl monitr: Hemodiyalizin sk grlen akut komplikasyonlarndan

olan hipotansif ataklarn vcut scaklndaki kk ykselmelerle yakn ilikili olabildii dnlmektedir. Bu nedenle arteriyel ve venz setler iindeki kann scakln srekli lerek ykselme tesbiti halinde otomatik olarak diyaliz svs scakln drerek hipotansiyon ataklarn engellemeye ynelik bir sistem (BTM=body temperature monitor) baz makinelerde uygulanmaktadr.

Kan re monitr: Hemodiyaliz boyunca kandaki re dmektedir. Bu d

doal olarak diyaliz svs ile kan arasndaki ozmotik basn farkn diyaliz svs lehine bozmakta, ultrafiltrasyon diyaliz sonuna doru hzlanmaktadr. Kan resini monitorize ederek diyalizat dilsyonunu (seyreltilmesini) ozmotik basn dengesini saklayacak ekilde deitiren bir sistem baz makinelerde kullanlmaktadr.

Makine zerinde bikarbonat solsyonu elde etme kartular: Bidonlar iindeki

bikarbonat solsyonlar transport ve depolama asndan sorunlar yaratmakta, ayrca solsyon iinde bakteri remesi ve endotoksinlerin bulunabilmesi riskini de tamaktadrlar. Bu nedenle bikarbonat solsyonu iindeki kat maddelerin bir kartu iine yerletirilerek hemodiyaliz makinesi zerinde bu kartu iinden su geirilmesi ve diyaliz solsyonunun diyaliz annda elde edilmesi sistemi baz makinelerde bulunmaktadr.

- 29 -

Bikarbonat ayar dmesi: Hastann asidoza eilim durumuna gre nihai

bikarbonat solsyonu iindeki bikarbonat konsantrasyonunu ayarlama imkan veren bir sistemdir.

Hemodiyaliz order (istem) diski: Hastann rutin hemodiyaliz isteminin ve dier

diyaliz verileri ve bilgilerinin otomatik depoland bir bilgisayar disketidir. Hasta tarafndan tanr, diyaliz ncesinde makineye taklr, hemodiyaliz sonrasnda hastaya geri verilir, hastann rutin hemodiyaliz seanslar srasnda disket iindeki bilgiler ayn sisteme sahip makinelere takldnda tm veriler makineye otomatik olarak aktarlm olur. Bu verilere uygun ekilde makine otomatik hemodiyalize ayarlanr.

Resirklasyon alarm: Baz makinelerde kana eriim yerinde eer resirklasyon

varsa yani ayn kan kitlesi genel dolama katlmadan tekrar tekrar makineye geri geliyor ve bu nedenle hemodiyaliz yaplr grnd halde gerekte etkili bir diyaliz yaplamyor ise bunu saptayan alarm sistemleri bulunmaktadr.

Sodyum ayar dmesi: Hastadaki gerek sodyum denge bozukluklarnda

diyalizat sodyumunu azaltp oaltma imkan veren bir sistemdir.

- 30 -

6.KAYNAKLAR

1. Akolu E. ,"Hemodiyaliz El Kitab", Ankara, 1995. 2. Jacobs C., Kjellstrand C.M., Koch K.M., Winchester J.F., " Replacement of Renal Function by Dialysis", Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 1996. 3. Daugirdas J.T., Ing T.S.., "Handbook of Dialysis", Brown and Company, Boston, 1994. 4. http://www.saglikkitabi.org/klirens-nedir (Eriim Tarihi: 23.04.2012) 5. Mailloux L,U., "Dialysis Modality and Patient Outcome", UpToDate Med., New York, 1995.

- 31 -