Nullstill

Sknad om foreldrepenger, engangsstnad eller fedrekvote ved fdsel og adopsjon

Mor og far m ske hver for seg. De kan ikke sende en felles sknad
NAV anbefaler at du sender sknaden seks uker fr du nsker ta ut foreldrepenger/fedrekvote. Hvis du sker tidligere enn NAVs anbefaling, m du dokumentere arbeidsforhold og inntekt en gang til. Periodene som er forbeholdt mor, perioden som er forbeholdt far og fellesperioden m tas ut sammenhengende. Hvis du ikke nsker det, kan du ske om utsettelse. Det betyr for eksempel at hvis far nsker utsette fedrekvoten, m han ske om dette innen siste dag i fellesperioden for ikke tape stnadsdager. Du sker om utsettelse p eget skjema Utsettelse eller gradert uttak av foreldrepenger (fleksibelt uttak) NAV 14-16.05.

Hva sker du om?

Foreldrepenger til mor ved fdsel Foreldrepenger til mor ved adopsjon Foreldrepenger til mor med aleneomsorg ved fdsel/adopsjon Engangsstnad ved fdsel Engangsstnad ved adopsjon Fedrekvote til far ved fdsel Fedrekvote til far ved adopsjon Foreldrepenger til far ved fdsel Foreldrepenger til far ved adopsjon Foreldrepenger til far med aleneomsorg ved fdsel/adopsjon

Skerens navn

Fdselsnummer, 11 siffer

Skerens adresse
Gate/vei Postnummer Poststed

Telefonnummer
Privat Mobil Arbeid

Oppholder du deg i Norge? Ja Nei

Har du oppholdt deg sammenhengende i Norge de siste 12 mnedene? Korte ferieopphold i utlandet regnes ikke som opphold i utlandet. Ja Nei
Forklar

Kommer du til oppholde deg sammenhengende i Norge i 12 mneder eller mer? Korte ferieopphold i utlandet regnes ikke som opphold i utlandet. Ja Nei
Forklar

NAV14-05.07 Bokml Fastsatt 12.2006 Endret 07.2012 PDF-versjon

Den som sker om foreldrepenger, frer her opp sitt/sine arbeidsforhold i lpet av de siste ti mnedene fr datoen for uttaket av foreldrepenger. I tillegg oppgir du siste utbetalte belp fr permisjonen starter (Kryss av for uke, 14 dagers eller mnedsutbetaling): Arbeidsgiver eller nringsvirksomhet Arbeidsinntekt
uke 14. dag mned

Inntektsgivende arbeid

Stillings andel

Periode

dag mned

dag

mned

Likestilt med inntektsgivende arbeid

Sykepenger, pleie- og omsorgspenger, arbeidsavklaringspenger, svangerskaps- eller foreldrepenger Dagpenger under arbeidslshet Periode
dag mned r dag mned r

Lnn under utdanning Etterlnn fra arbeidsgiver Militr- eller siviltjeneste Ventelnn eller vartpenger

Dekningsgrad

Foreldrepenger ved fdsel kan utbetales med 80 prosent i 57 uker eller 100 prosent i 47 uker, ved adopsjon henholdsvis 54 uker og 44 uker. Mor og far m velge likt. Hvis det bare er far som har rett til foreldrepenger, er det i henholdsvis 48 uker og 38 uker. 80 prosent 100 prosent

Jeg velger

Fdsel
Nr er terminen? (fylles bare ut av mor)
dag mned r

Nr fant fdselen sted?

dag mned r

Hvor mange barn ventes?

Hvor mange barn ble fdt?

Adopsjon
Dato for omsorgsovertakelsen::
dag mned r

Hvor mange barn under 15 r blir adoptert?

NAV14-05.07 Bokml Fastsatt 12.2006 Endret 07.2012 PDF-versjon

Tidsrom for permisjon mor

Denne siden skal bare fylles ut av mor, og bare nr det er mor som str som sker p frste side. Hvis det er fdsel, kan mor starte uttaket av foreldrepenger tidligst 12 uker fr og senest tre uker fr termindatoen. Hvis det er adopsjon, kan mor tidligst ta ut foreldrepenger fra datoen for omsorgsovertakelsen. Fra og med
dag mned r dag

Til og med
mned r

Hvis det er mor som sker og hun skal ha foreldrepenger bde fr og etter at far skal ha fedrekvoten, kan mor skrive opp perioden for nr far skal ha fedrekvoten. NAV vil da ta hensyn til perioden med fedrekvoten nr vi fastsetter siste dag med foreldrepenger til mor. Utfylt rubrikk nedenfor er ikke en sknad fra far. Far m sende egen sknad om fedrekvote. Fra og med
dag mned r dag

Til og med
mned r

Mor sker om overfring av fedrekvoten til seg

Fedrekvoten kan bare overfres til mor hvis hun er alene om omsorgen for barnet, far ikke har rett til foreldrepenger, far er innlagt p helseinstitusjon eller far p grunn av sykdom er helt avhengig av hjelp for ta seg av barnet. Kryss av nedenfor. Aleneomsorg for barnet/barna Far er innlagt p helseinstitusjon

Far har ikke rett til foreldrepenger

Far er p grunn av sykdom helt avhengig av hjelp for ta seg av barnet/barna

NAV14-05.07 Bokml Fastsatt 12.2006 Endret 07.2012 PDF-versjon

Tidsrom for permisjon far

Denne siden skal bare fylles ut av far, og bare nr det er far som str som sker p frste side.

Far skal ha fedrekvote

Nr mor og far bor sammen og begge har rett til foreldrepenger, er 12 uker forbeholdt far (fedrekvoten). Fedrekvoten m som hovedregel tas ut sammenhengende med fellesperioden. Far kan tidligst ta ut fedrekvoten fra syvende uke etter fdselen. Ved adopsjon kan far ta ut fedrekvoten nr som helst i perioden. Hvis far ikke skal ta ut fedrekvoten i fellesperioden eller umiddelbart etter fellesperioden, m far ske om utsettelse p eget skjema for dette. Far m ske om utsettelse senest siste dag i fellesperioden for ikke miste dager med fedrekvote. Oppgi hvilke(n) periode/perioder far skal ha fedrekvote: Fra og med
dag mned r dag

Til og med
mned r

Far skal ha foreldrepenger som ikke er fedrekvote

Hvis far skal ha foreldrepenger utover fedrekvoten eller det bare er far som har rett til foreldrepenger, er det krav til hva mor gjr. Kryss av for hva mor gjr: 1. 2. 3. 4. Mor mottar ufrepensjon Mor er i arbeid Mor tar utdanning p heltid Mor tar utdanning i kombinasjon med arbeid som til sammen utgjr 100 prosent 5. 6. 7. 8. 9. Mor deltar i kvalifiseringsprogram for personer med vesentlig nedsatt arbeids- og inntektsevne Mor deltar i introduksjonsprogram for nyankomne innvandrere etter kapittel 2 i Introduksjonsloven Mor har sykdom eller skade som gjr at hun er helt avhengig av hjelp for kunne ta seg av barnet Mor er innlagt p helseinstitusjon Far skal ta ut ekstra uker p grunn av flerbarnsfdsel eller adopsjon av flere barn

Oppgi hvilke(n) periode/perioder far skal ha foreldrepenger som ikke er fedrekvote Fra og med
dag mned r dag

Til og med
mned r

Fr opp begrunnelse:

Far er alene om omsorgen

Nr far er alene om omsorgen for barnet, kan han tidligst ta ut foreldrepenger fra den datoen han fr omsorgen for barnet. I slike tilfeller har ikke mor rett til foreldrepenger etter at far har overtatt omsorgen. Oppgi hvilke(n) periode/perioder far skal ha foreldrepenger: Fra og med
dag mned r dag

Til og med
mned r

NAV14-05.07 Bokml Fastsatt 12.2006 Endret 07.2012 PDF-versjon

Skerens tilleggsopplysninger, Skeren kan bruke dette feltet hvis det er noe som det ikke er gjort rede for i

kjemaet, og som brukeren mener at NAV br vre klar over. Opplysninger om den andre forelderens uttak skal komme s fram p sknadsskjemaet til den andre forelderen, og ikke her som tilleggsopplysninger.

Den andre forelderens navn

Fdselsnummer, 11 siffer

Den andre forelderens adresse

Gate/vei Postnummer Poststed

Bankkontonummer
NAV fr bankkontonummeret ditt overfrt fra Skattedirektoratet. nsker du se hvilket bankkontonummer vi benytter, eller endre dette, g til www.nav.no. Sk p bankkontonummer.

Erklring
Jeg har gjort meg kjent med vilkrene for motta foreldrepenger. Jeg er kjent med at NAV kan innhente opplysninger som er ndvendige for behandle sknaden. Jeg er kjent med at mangelfulle eller feilaktige opplysninger kan medfre krav om tilbakebetaling av feilutbetalt stnad og/eller straff.

Dato

Skeren underskrift

NAV 14-05.07 Bokml Fastsatt 12.2006 Endret 07.2012 PDF-versjon