PENYAKIT PENCERNAAN PADA ANAK

Dr Supriyanto SpA SMF Kes Anak RSMS Purwokerto

Topik
1. penyakit hepar 2. diare akut 3. dehidrasi

PENYAKIT HEPAR
Pengelompokan peny hati bervariasi dan saling terkait, a.l. berdasar : - kelainan morfologi - kelainan fungsi: - metabolisme - sekresi, dsb - penyebab : - kongenital, toksis, - infeksi, dsb - gejala yg muncul : ikterus, asites, dsb - dsb

Kelainan morfologi : hepatomegali Penyebab hepatomegali :

1. Peningkatan jumlah / ukuran sel hati .a. Penimbunan abnormal : - lemak : malnutrisi, Reye, DM, kistik fibrosis, sdb - glikogen : defek enzim multipel - lain2 : def -1 antitripsin, peny Wilson, dsb .b. Peradangan : infeksi / inflamasi .c. Infiltrasi : - tumor primer: Ca hepatoseluler, dsb - tumor metastasis : limfoma, lekemia, dll 2.

Kelainan morfologi : hepatomegali (lanj) Penyebab hepatomegali (lanj)

2. Pembesaran ruang vaskuler : a. obstruksi intra hepatik : trombosis, dsb b. kel supra hepatik : PJ kongestif, perikarditis, dll 3. Pelebaran sal empedu : - fibrosis hepattitis kong - peny Caroli, obstr extra hepatal 4. Idiopatik

Kelainan metabolisme hati

- KH : intoleransi, galaktosemia, dsb - asam amino : tirosinemia, sirulinemia, dll - lipid : Wolman, Gaucher, dsb - as empedu : S Eyssen, S Zelweger, dll - logam : P Wilson, sirosis, Menkes, dsb - bilirubin : S Crigler-Najar, S Dubin Johnson, S Rotor, dsb - lain2 : def -1 antitripsin, fibrosis kistik, dsb

Kelainan sekresi : = kolestasis

= peninggian kadar bil direk yg bermakna, dg penyebab intra hepatal maupun extra hepatal Penyebab : - infeksi : TORCH, tbc, bakteri, dsb - kel metabolisme - kel genetik - peny intra hep dg etiologi tak jelas - peny extra hepatal - lain2 : toxin, keganasan, penyerta peny lain - dsb

Functions of the Liver

Main functions include:
Metabolism of CHO, protein, fat Storage/activation vitamins and minerals Formation/excretion of bile Steroid metabolism, detoxifier of drugs/alcohol Action as (bacteria) filter and fluid chamber Conversion of ammonia to urea
Gastrointestinal tract significant source of ammonia Generated from ingested protein substances that are deaminated by colonic bacteria Ammonia enters circulation via portal vein Converted to urea by liver for excretion

Classifications

Liver Diseases
Viral hepatitis A, B, C, D, E (and G) Fulminant hepatitis Alcoholic liver disease Non-alcoholic liver disease

Duration Acute vs Chronic Pathophysiology Hepatocellular vs Cholestasic Etiology Viral Alcohol Toxin Autoimmune Stage/Severity ESLD Cirrhosis

Cholestatic liver disease

Hepatocellular carcinoma Inherited disorders

Progression of Liver Diseases

Normal Liver

Cirrhotic Liver

Alcoholic Fatty Liver

HEPATITIS
= inflamasi pd parenkim / sel2 hati Penyebab : -. -. -. -. Infeksi : virus, bakteri , parasit Zat toksis / racun Obat2an hepatotoksis Sisa metabolit

-. Dsb.

HEPATITIS VIRUS
= Peradangan hati oleh karena virus Penyebab : . virus hepatitis A, B, C, D, E (hepatotropik) . virus HSV, Epstein Barr, CMV, varicella, adenovirus, dll Gejala klinis hampir sama : -. Demam -. Anoreksia-muntah -. Malaise -. Urin gelap/spt teh -. Sakit kep -. Kuning / ikterus -. Nyeri abd/sebah,-. hepatomegali

Sifat masing2 :
Hep.A : - v.RNA,-enterovirus,- fecal oral
-. Inkubasi 2-6 mgg, tak dpt kronis -. Petanda : HAV ag (IgG &IgM) -.inkubasi 6 mg- 6 bl, 10-20 % jd kronis, 25 % kronis sirosis/Ca -. Petanda : HBsAg, HBcAg, HBeAg, Anti HBs, HBc, Hbe, DNA HBV HBsAg sudah terinfeksi Anti HBc respon antibodi HBeAg daya infeksi tinggi

Hep. B: -.v.DNA - parenteral

Sifat (lanjutan):
Hep. C (non A non B): -.vRNA, single stranted
Lain2 -. 90 % non A-B, 60 % kronis sirosis/Ca -.inkubasi 2 mg-5 bl, Penanda : anti HCV khas : GOT/GPT fluktuasi (naik-turun) -. Sesuai hep.B, kronis : -. Hep. E : -. V RNA, water borne -. Epstein barr, CMV, HSV, HIV, rubela, coxsackie virus

Hep. D : -. v RNA, delta virus

Perbandingan gambaran HEPATITIS

Gambaran
Inkubasi Virus Penularan Keparahan

Hepatitis A
2-6 mgg RNA Fecal-oral Ringan

Hepatitis B
2-26 mgg DNA Perenteral sexual Kd2 parah

H.nonA B
2-20 mgg Hep-C RNA Pareteral-sexual Biasa subklinis

Delta
4-8 mgg RNA inkopl Parenteral-sexual Co-inf-kd2 parah Super-inf-srg-prah Pd co-inf

Fulminan

Jarang

Sangat jarang (1% pend.iktrik) (+) 5 10 %

Amat jarang

carrier Kronisitas

(-) 0%

(+) 10 50 %

(+) Co: 2-5 % Sup-inf:>90% Tak diketh Anti delta, IgG-IgM

Rwyt. Transfs Serologis

Sangat jarang Anti HAV,IgG/M

5 10 % HbsAg-antiHBs HbeAg-anti Hbe AntiHBc-IgGM 12% Limf.T mediated

50 % Dlm perkembgn

Mortalitas Mekanisme

< 0,5 % Cytotoxic ab respon

0,5 1 % Direct-cytopatic effec of virus +/-

Meninggkat Direct-viral Hepatotoxic +/-

CH/Ca

-/-

+/+

HEPATITIS VIRUS A (HVA)

-.virus RNA = picorna virus enterovirus 72 -.struktur : capsid segi 6 simetris virion tak berkapsul -.stabil pd suhu -20 - -70 der C : --th 4 der C : mgg-bln 50 der C : 1 jam stabil -.inaktivasi : - direbus mendidih : 5 mnt - formalin : 3 hr - chlorin : 30 mnt -.stabil dlm tanah & usus, asam empedu, & detergen

Replikasi virus
-. Lambat & status infeksi yg stabil dg/tanpa kel sitopatologis dlm sel. -. Orofaring & epitel usus halus transien viremia hepatosit & sel Kupffer : . Genom : PVg prot 5end ) poliadenosin 3end ) sitoplasma : ribosom ~ m RNA ---- multiplikasi -.dilepas via asam empedu feses -.pada feses : 10 hr seb gejala s/d + 2 mgg stl ikt hilang

Replikasi dlm hepar tanpa tampak CPE (cytopatic effect)

-. Menghasilkan interferon hambat replikasi -. Aktivasi natural killer cell (NK cell) - eliminasi VHA, dibantu oleh : antibody, komplemen, ab-dependen cellular citotoxycity & induksi imunopatologi -. Kerusakan sel : ok imunopatologi ikterus

Ihtisar klinis & lab HVA

gejala ikterus inkubasi - prodromal- > enz.hati

virus dlm drh

virus dlm hati & feses

IgG spesifik HAV

IgM spesifik HAV virus dlm darah

0 1 2 3 4 ingesti virus

10

11

12

13

14

HEPATITIS VIRUS B (HVB)

Virus DNA :- anggota terbanyak Hepadnaviruses - keluarga kecil v.DNA beramplop struktur : virion Dane particle bulat -.luar : - amplop : HBsAg : ayw 1, ayw 2, ayw 3, ayw 4, ayr, adw 2, adw 4, adr. = antigen permukaan (HBs Ag) -.dalam : -inti = HBcAg -.HBeAg --> berhub dg replikasi/multiplikasi -.enzim : DNA polimerase, protein kinase -.cincin DNA : dobel & tunggal (2 bh)

Replikasi
-.HBsAg + alb hepatosit : nucleocapsid + genom masuk dlm inti : -DNA tunggal enzim -DNA ganda m RNA template sintesis / replikasi genom reverse traskriptase : mensintesis cDNA (complementary DNA) dari positive strand RNA virion baru : keluar sel hepatosit, tak disertai lisis ke aliran darah

Perjalanan peny. HVB akut

HV-B akut

resolusi
(90 %)

fulminan
HBsAg > 6 bl
(9 %) (1 %)

resolusi
(50 %)

carrier

kronik persisten
(5-10%)

kronik aktif

p.ekstra hep sirosis poliartrs.nod Ca GNA (Clinical Mycrobiology)

Perjalanan klinis HVB (lanjt) hep.klinis non carrier---> tetap sehat

Infeksi ----> carrier -----> hep.kronis--->sirosis HVB --> hepatoma sembuh inf.subklinis non carrier--->tetap sehat
(Hananto Wiryo, 92)

Gejala klinis HVB akut

demam, rash, artritis (!5%) ikterus urin gelap malaise (95%) anoreksi (90%)

nausea
nyeri abd.ka-ats (60%)

inkubasi pre-ikterik,
HVB akut

gatal2 (10%) ikterik, konvalesen

Gambaran serologis HVB akut

I HBsAg I IgM anti HBc I I anti HBs I IgG anti HBc

IgG
anti HBc IgM

HBsAg

0 1

HBeAg

anti Hbe

anti HBs
batas deteksi

2 3 4 SGPT/SGOT I gejala klinis I

5 I

8 bln

Makna pemeriksaan serologis HVB

HBsAg + + + + Anti IgM anti HBs HBc + + + + Anti HBc + + + ++ + + Diagnosis

Infeksi dini VHB Hep B akut pengidap VHB Inf VHB dg terinf VHB subtipe lain Inf VHB pernah terinfeksi VHB masa rekonvalesen,kebal kebal/imun

Patogenesis Replikasi virus : dlm 3 hr setelah pemaparan gejala : > 45 hari, tgt : - dosis / jumlah virus - cara masuk - individual replikasi lama tanpa kerusakan hepatosit genom HBV integrasi dlm kromatin hepatosit laten CMI : target proteksi tak diketahui LSP (liver spesific protein) reaksi autoimun

Pategenesis (lanjutan)
Pd defisiensi sel T prod. HBsAg menetap tp dg gejala minimal Kompleks imun : HBsAg-anti HBs kerusakan reaksi hipersensitivitas : vaskulitis, artralgia, rash, & peny.ginjal Pada fase akut : parenkim degenerasi, terdiri : pembengkakan sel & nekrosis, t.u sekitar v sentral lobulus hepar + infiltrat sel limfosit

Pencegahan
1. Menghilangkan carrier sulit 2. Cegah penyebaran : - peningkatan higiene keluarga - hindari suntik berulang disposible - transfusi skrining 3. Profilaksis : - bayi dr ibu HBsAg (+) - kontak parenteral / seksual 4. Imunisasi / pemberian kekebalan seawal mungkin

Pengobatan / tatalaksana
1. Bed rest total 2. Diet : KH/glu ., lemak <. 3. Anti virus : - merubah fase replikasi fase integrasi interferon : - hambat sintesis protein - imunostimulator : -. Peningkt HLA & interleukin 2 -. Penghancuran hepatosit terinf acyclovir : hambat DNA polimerase levamisol : imunostimulator, t.u sel T 4. Hepatoprotektor : ??

KOLESTASIS
Kolestasis = kondisi terhambatnya sekresi substansi yg seharusnya dibuang ke duodenum tertahannya substansi tsb dlm hati kerusakan hepatosit Parameter : kadar bil direk serum > 1 mg/dl, (bil tot< 5) atau bil direk > 20% (utk bil tot > 5mg/dl)

Tanda klinis
- ikterus kuning kehijauan - tinja berwarna pucat / akolik - urin berwarna tua / spt teh Bila berlanjut, dpt timbul : ..pruritus, gagal tumbuh, dll

 Etiologi : dibagi 2 : 1. Extra hepatik : obstruksi sal empedu - atresia biliaris - kista duktus koledokus - stenosis duktus biliaris - sludge / batu / kolelitiasis 2. Intra hepatik : ggn pd hepatosit / elemen duktus biliaris intra hepatal

 Etiologi (lanj)

2. Intra hepatik : a. Infeksi : bakteri, virus, parasit (TORCH) b. metabolik : ggn metab KH, lipid, asam amino, endokrin, dll c. toksik : obat2an, TPN d. genetik/kromosom : trisomi 18/21 e. peny Caroli f. hepatitis neonatal idiopatik

Pelacakan anamnesis, pem fisik & penunjang Anamnesis :

- riwayat kehamilan persalinan : ibu dg TORCH, hep B, BBLR, sepsis, tx TPN ? - RPK : genetik? - RPD : inf virus hepatotropik, toxin, obat ?

Pemeriksaan fisik :
- facies dismorfik : sindrom Alagille - mata : katarak, choreoretinitis TORCH - jantung : bising (+) sindr Alagille

 Pem fisik (lanj) :

- hepar : hepatomegali sirosis ?, konsistensi kenyal/keras?, permukaan rata/benjol? - lien : tanda infeksi / hipertensi portal - asites : ggn sintesis albumin - vena kolateral : pelac HT portal - kulit : ikterus, spider angioma, eritema palmaris, edema sudah tjd sirosis - jari tabuh, asteriksis, foetor hepaticum sudah tjd sirosis - lain2 : pimosis kemungkinan ISK

Pemeriksaan laboratorium
1. Tes hati : - trans aminase (ALT-AST / GOT-GPT) penanda kerusakan hepatoseluler (AST> spesifik) - GGT (gamma glutamyltransferase) tdpt pd epitel duktus biliaris & hepatosit, juga pd pankreas, otak, lien, intestinum dan tubulus renalis - AF (alkali fosfatase) tdpt pd membran kanalikuli hati, tulang, intestinum, tubulus proksimal ginjal 2. Tes fungsi hati - albumin protein utama yg disintesis RE hepatosit - lipid & lipoprotein : tp utama metab lipid - faktor koagulasi : produksi & clearens f pembekuan

Pelacakan penyebab : cari ada / tidaknya atresia biliaris

1 Feses : akolik, pem sterkobilin 2 Biokimiawi hati : GOT, GGT, LFT 3 USG hepar : gbr dukt biliaris 2x :.puasa 12 jam & 2 jam pp : perbedaan ukuran - melihat triangular cord sign - menyingkirkan kemungkinan kista 4 skintigrafi , kolangiografi 5 biopsi hati 7 darah : rutin, kultur kemungkinan infeksi
T4,TSH, 1-antitrypsin, as amino, as laktat, amonia kemungkinan peny metab

Tatalaksana :

1. Kausal : sesuai penyebab yg ditemukan

2. Suportif : bila tak ada yg spesifik a. medikamentosa : - asam ursodeoksikolat : as empd hidrofilik - rifampisin : hambat uptake as emp ke hepts - kolestiramin : ikat as emp di lumen usus - fenobarbital : naikan sintesis as emp b. nutrisi : sering KEP & steatore - intake kalori protein cukup (kal 125%, prot 2-3 gr/kg, lemak MCT) - suplementasi vit larut dlm lemak (A,D,E,K)