BORANG PENCALONAN ANUGERAH PINGAT KECEMERLANGAN PENDIDIKAN (PKP) PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA DAERAH BALIK PULAU

GAMBAR (Beruniform)

Nama No K.P No.Tel (R) No.HP Alamat Rumah Alamat Sekolah No.Tel.Sekolah

: . : .. : .. : .. : .. : .. : No.Kumpulan. : ....

Jawatan dalam pengakap ( Sila senaraikan mengikut tahun) :Bil. Jawatan Dalam Pengakap
(cth: Ketua Patrol)

Tahun

1 2 3 4 5

Jawatan dalam pengakap sekarang adalah :- _________________________ Tahun 2013.

Jawatan dalam Kelab & Persatuan ( Sila senaraikan mengikut tahun) :Bil. Jawatan Kelab & Persatuan
(cth: Pengerusi Kelab Bola Tampar)

Tahun

1 2 3 4 5

Anugerah yang pernah diperolehi ( Sila senaraikan mengikut tahun) :Bil. Anugerah
(cth: Anugerah Pelajar Terbaik UPSR/PMR/SPM)

Tahun

1 2 3 4 5

*sila gunakan kertas tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi.

Senarai semak :Setiap pemimpin / guru pengakap hendaklah memastikan segala dokumen yang berkaitan telah dilampirkan bersama dan telah memenuhi kriteria seperti berikut :-

Sekolah Rendah UPSR- 4A dan keatas serta memperolehi Rambu Pengakap Kanak-Kanak Sekolah Menengah PMR - 6A dan keatas serta memperolehi Rambu Pengakap Muda SPM - 7A dan keatas serta memperolehi Rambu Pengakap Remaja Sila lampirkan bersama dokumen berikut :- (Tandakan pada ruang di bawah)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Salinan Kad Pengenalan Salinan slip keputusan peperiksaan (yang berkenaan) Salinan Sijil-sijil Ujian Pengakap Salinan Sijil-sijil Aktiviti Pengakap Salinan Sijil-sijil lain. (sekiranya ada) Gambar berukuran saiz passport (beruniform)

Borang pencalonan yang telah siap diisi hendaklah dihantar selewat-lewatnya atau sebelum pada 30 April 2013 (Selasa) terus kepada En. Rozhan Bin Haji Yahaya Pesuruhjaya Persekutuan Pengakap Malaysia Daerah Balik Pulau No.Tel : 012-445 2251.

Pengesahan oleh Pemimpin / Guru Pengakap,

Nama Jawatan

: : . Cop Sekolah : :

Tarikh

KEGUNAAN PPM BALIK PULAU * DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

ULASAN

.. Rozhan Bin Haji Yahaya Pesuruhjaya Pengakap Daerah Persekutan Pengakap Malaysia Daerah Balik Pulau

(.)

Persekutuan Pengakap Malaysia Daerah Balik Pulau