Num. 7001 / 11.04.

2013

9591

20

/ 20

DADES D'IDENTIFICACI DE L'ALUMNE/A / DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ALUMNO/A

NOM / NOMBRE
DNI / NIE
NIA (1)
DATA NAIXEM / FECHA NACIM
HOME VARN
DONA MUJER

COGNOMS / APELLIDOS
MUNICIPI DE NAIXEMENT / MUNICIPIO DE NACIMIENTO

NACIONALITAT / NACIONALIDAD

ALUMNE AMB NECESSITATS EDUCATIVES ESPECIALS / SUPORT EDUCATIU (marqueu-ho si s el cas): ALUMNO CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES / APOYO EDUCATIVO (marcarlo en su caso):
COGNOMS / APELLIDOS

DADES DEL PARE, MARE O TUTOR/A / DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR/A NOM / NOMBRE DNI / NIE

TEL. DE CONTACTE / TELF. DE CONTACTO

B SOLLICITA / SOLICITA
Ladmissi de lalumne/a durant el prxim curs escolar per a cursar ensenyaments corresponents al nivell educatiu que ms avall sindica i, en el cas que el centre oferisca places en distintes modalitats lingstiques, en la que a continuaci s'assenyala: La admisin del alumno durante el prximo curso escolar, para cursar las enseanzas correspondientes al nivel educativo que ms abajo se indica y, en el caso de que el centro oferte plazas en distintas modalidades lingsticas, en la que a continuacin se seala:
Nivell educatiu sollicitat: Nivel educativo solicitado:
Primer Cicle Primer Ciclo Educaci Primria: Educacin Primaria: Educaci Secundria Obligatria: Educacin Secundaria Obligatoria:

Infantil

4
1r 1 1r 1

5 aos cumplidos o a cumplir hasta el 31 de diciembre del ao en que se solicita puesto escolar.
2n 2 2n 2
Municipi Municipio

anys complits o a complir abans del 31 de desembre de lany en qu se sollicita lloc escolar.

3r 3 3r 3

4t 4 4t 4
PEV/PIL/PPEV (**)

5t 5

6t 6

Centre Centro
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9

Codi Cdigo

Modalitat lingstica / Modalidad lingstica (*)

PIP/PPEC (**)

ZC/PPEC (**)

(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACI / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIN

C10
(*) PEV/PIL: Ensenyament en Valenci. Enseanza en valenciano. PIP: Incorporaci Progressiva del Valenci. Incorporacin Progresiva del Valenciano.
(**) NOTA: Indiqueu en la casella 1 o 2, segons preferncia. Si noms opta per un tipus de programa, indiqueu-lo amb una X. Indquese en casilla 1 2, segn preferencia. Si slo opta por un tipo de programa, indquese ste con una X.

ZC: Cap de les anteriors (noms per a municipis amb predomini lingstic castell que no apliquen programes deducaci bilinge). Ninguna de las anteriores (slo para municipios de predominio lingstico castellano que no apliquen programas de educacin bilinge).
PPEV: Programa Plurilinge dEnsenyament en Valenci. / Programa Plurilinge de Enseanza en Valenciano.
PPEC: Programa Plurilinge dEnsenyament en Castell. / Programa Plurilinge de Enseanza en Castellano.

de

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

Pare, mare o tutor/a / Padre, madre o tutor/a

Firma:

(1) Nmero didentificaci de lalumnat / Nmero de identificacin del alumnado

Les dades personals que cont l'imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per la Conselleria dEducaci, Cultura i Esport en l's de les funcions prpies que t atribudes en l'mbit de les seues competncies, i es podr dirigir a qualsevol rgan seu per a exercir els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, segons el que disposa la Llei Orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm 298, de 14 de desembre de 1999). Los datos personales contenidos en este impreso podrn ser incluidas en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educacin, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el mbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier rgano de la misma para ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, segn lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE nm 298, de 14 de diciembre de 1999).

DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT FECHA DE ENTRADA EN RGANO COMPETENTE

DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRE DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO

26/03/2013

IA 18195 01 - E

DIN A4

CHAP - SIGE

MP031182

SOLLICITUD D'ADMISSI EN EDUCACI INFANTIL I ENSENYAMENTS BSICS SOLICITUD DE ADMISIN EN EDUCACIN INFANTIL Y ENSEANZAS BSICAS

CURS ESCOLAR CURSO ESCOLAR

MP031182

Num. 7001 / 11.04.2013

SOLLICITUD D'ADMISSI EN EDUCACI INFANTIL I ENSENYAMENTS BSICS SOLICITUD DE ADMISIN EN EDUCACIN INFANTIL Y ENSEANZAS BSICAS
20 / 20

CURS ESCOLAR CURSO ESCOLAR

C
curs curso , i que en la unitat familiar concorren les circunstncies segents: , y que en la unidad familiar concurren las siguientes circunstancias: en el centre en el centro

DECLARA

Que en el curs actual lalumne esmentat cursa estudis de Que en el curso actual el alumno mencionado se encuentra cursando estudios de Codi Municipi Cdigo Municipio

C1 (*)

C2 (*)

C3 (*)

C4 (*)

C5 (*)

C6 (*)

C7 (*)

C8 (*)

C9 (*)
Nm:

C10 (*)
Nm:

Germans de la persona sollicitant que el prxim curs escolar es troben en el centre: Hermanos de la persona solicitante que el prximo curso escolar se encuentran en el centro:

Nm:

Nm:

Nm:

Nm:

Nm:

Nm:

Nm:

Nm:

Domicili familiar/laboral : Domicilio familiar/laboral : CP

Domicili familiar/laboral : Domicilio familiar/laboral : CP

Domicili familiar/laboral : Domicilio familiar/laboral : CP

Domicili familiar/laboral : Domicilio familiar/laboral : CP

Pares o tutors treballadors del centre docent Padres o tutores trabajadores del centro docente

Reunix les condicions exigides per a obtindre el punt addicional determinat pel centre Rene las condiciones exigidas para obtener el punto adicional determinado por el centro Ensenyaments Rgim Especial (Msica, Dansa, Escoles dIdiomes i Ensenyaments Esportius) / Enseanzas Rgimen Especial (Msic, Danza, Escuelas de Idiomas y Enseanzas Deportivas)

La renda de la unitat familiar s la que s'indica en l'annex VI / La renta de la unidad familiar es la que se indica en el anexo VI

Discapacitat dels pares/germans de l'alumne / Discapacidad de los padres/hermanos del alumno

Membre de famlia nombrosa / Miembro de familia numerosa

Esportista d'lit / Deportista de lite

(*) C1: Centre de 1a opci; C2: Centre 2a opci; C3: Centre 3a opci; C4: Centre 4a opci; C5: Centre 5a opci; C6: Centre 6a opci; C7: Centre 7a opci; C8: Centre 8a opci; C9: Centre 9a opci; C10: Centre 10a opci

C1: Centro de 1 opcin; C2: Centro 2 opcin; C3: Centro 3 opcin; C4: Centro 4 opcin; C5: Centro 5 opcin; C6: Centro 6 opcin; C7: Centro 7 opcin; C8: Centro 8 opcin; C9: Centro 9 opcin; C10: Centro 10 opcin

La persona sollicitant declara, a ms, conixer que la presentaci de ms d'una sollicitud en centres distints o la falsetat de les dades declarades pot donar lloc a l'escolaritzaci d'ofici de l'alumne. La persona solicitante declara, adems, conocer que la presentacin de ms de una solicitud en centros distintos o la falsedad de los datos declarados puede dar lugar a que se proceda de oficio a la escolarizacin del alumno.

Pare, mare o tutor/a / Padre, madre o tutor/a

(2/2) EXEMPLAR PER A LADMINISTRACI / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIN

DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRE DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO

26/03/2013

IA 18195 01 - E

Firma:

DIN A4

Antic alumne del centre escolar / Antiguo alumno del centro escolar

CHAP - SIGE

Discapacitat de l'alumne / Discapacidad del alumno

9592