K29

Pharmacology Of Drugs In Poisonings

Most common substances ingested : Analgesic agents Cosmetics/produk perawatan diri Produk pembersih rumah Sedative hypnotics/ antipsychotics Foreign bodies/ toys Cough/ cold OTC preparations Sediaan Topical Pesticides Semua zat kimia memiliki potensi menimbulkan keracunan jika diberikan dalam jumlah dosis yang besar Keracunan terjadi ketika terpapar efek samping dari suatu zat yang mempengaruhi fungsi organ Obati dan diagnosa pasien secara paralel Tujuan akhir adalah stabilisasi cepat, kategori tingkat keracunan, inisiasi pengobatan umum daripada pengobatan spesifik ketika tersedia. General Approach to the Poisoned Patient 1. Stabilisasi 2. Evaluasi pasien dengan cepat (Physical, Lab) 3. Mencegah absorbsi racun yang lebih parah 4. Meningkatkan eliminasi racun 5. Antiracun/antidote yang spesifik 6. Supportive therapy Rapid Patient Evaluation Anamnese biasanya tidak ada atau tidak bisa dipercaya Informasi dari berbagai sumber biasanya membantu Physical exam is very important Treatment Suportif dengan teliti ! oxygen, iv access & fluids Pengurangan absorpsi obat activated charcoal within 1 hour( whole bowel irrigation )( gastric lavage ) Meningkatkan eliminasi Obat urinary alkalisation haemodialysis/perfusion /plasma exchange

General Management -1 A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Disability-AVPU/ Glasgow Coma Scale) DEFG ( Dont ever forget the Glucose) GET A SET OF BASIC OBSERVATIONS General Management -2 Gunakan Semua indra dan temukan petunjuk 1. LOOK -Track Marks, Pupil Size 2. FEEL - Temperature, Sweating 3. SMELL - Alcohol Toxidromes Physiologically based abnormalities that are known to occur with specific classes of substances and typically are helpful in diagnosis Patterns of signs and symptoms Useful to help in diagnosis and treatment of unknown poisons Characteristic odors in poisoning [Odor > Poison] 1. 2. 3. 4. 5. Bitter almonds cyanide Eggs hydrogen sulfide, mercaptans Mothballs naphthalene, camphor Wintergreen methylsalicylate Garlic As, org- phosphates, DMSO, Thallium

Management Supportive o Perbaiki hipoksia, hipotensi, dehidrasi, hipo-hiperthermi, dan asidosis o Kendalikan Kejang Monitor o TPR, BP, ECG, Oxygenation, GCS General o Absorbsi o Eliminasi o Antidote spesifik Sympathomimetic Toxic Syndrome 1. Tanda Vital : Takikardia, hipertensi, hiperpireksia

2. Gambaran Klinis : Diaphoresis (berkeringat), piloerection, mydriasis and hyperreflexia. Pada kasus yang parah, kejang, hipotensi (efek akhir) dan disritmia dapat terjadi. Cholinergic Toxic Syndrome: organofosfor,insecticides 1. Tanda Vital : Bradikardia, peningkatan laju nafas[RR](initially) 2. Gambaran Klinis : SLUDGE [Salivation, Lacrimation, Urination, Defecation Diaphoresis, Gastrointestinal distress, Edema (Pulmonary)] Also see: miosis (pinpoint pupils), muscle fasciculations, CNS depression TREATMENT 1. Initial management Stabilization: a. ABCs : proteksi jalan nafas paling sering dibutuhkan. b. Orogastric lavage or NG tube: Jika cairan tertelan dan pasien belum memuntahkannya. c. Akses IV untuk antidotes dan cairan. 2. Antidotes (1) Atropine: a. Effect: Kompetesis inhibisi dari ach di reseptor muskarinik di otot halus dan cns Tidak ada efek pada reseptor nikotinik (n-m junction) : tidak bisa membalikan efek lemah otot. b. Bronchorrhea hypoxia tachycardia more atropin (2) Pralidoxime (2-PAM, Protopam) a. Effect : form a complex of PAM-op-SchE PAM-OP released from complex AchE reactivation Metabolize ach b. Penurunanan efek atropin c. Obati secepat mungkin Penurunan efek setelah 36 48 jam terpapar Efek penuaan Anticholinergic Toxic Syndrome 1. Tanda Vital : Takikardia, hipertensi, hiperpireksia 2. Gambaran Klinis : panas, kulit kering, mydriasis, menghilang atau tidak ada suara usus, retensi urin, confusion dan delirium. Sinus takikardi adalah gejala paling sering tapi kelainan konduksi jantung yang lain juga bisa terjadi. Kejang dapat terjadi dengan agent yang dapat melewati CNS.

Paracetamol Overdose Obat yang paling sering dikonsumsi overdosis Sedikit gejala atau tanda awal Sedikitnya 12gr dapat menjadi fatal Keracunan hepar dan renal o Centrolobular necrosis Akan lebih toksik jika enzim hati menyebakn pengurangan kemampuan untuk mengikat racun Management General measures including U&Es, LFTs, glucose, clotting ABG, bicarbonate, paracetamol and salicylate levels Activated charcoal <8 hours Take level after four hours Start N-aceylcysteine if above treatment line Patients are usually declared fit for discharge from medical care on completion of its administration. However, check INR, creatinine and ALT before discharge. Patients should be advised to return to hospital if vomiting or abdominal pain develop or recur >8 hours Tindakan segera dibutuhkan karena efikasi dari NAC menurun segera dari 8 jam setelah overdosis Maka, jika >150mg/kg or 12g (lebih kecil) telah tertelan, berikan NAC segera, tanpa menunggu hasil dari konsentrasi plasma paracetamol >24 hours Still benefit from starting NAC

N-acetylcysteine Prekursor dari glutathione Dosis infus NAC Dewasa 150mg/kg IV infusion in 200ml 5% dextrose over 15 minutes, then 50mg/kg IV infusion in 500ml 5% dextrose over 4 hours, then 100mg/kg IV infusion in 1000ml 5% dextrose over 16 hours Side-effects Flushing, hypotension, wheezing, anaphylactoid reaction Alternative is methionine PO (<12 hours)

Salicylate overdose Aspirin (acetylsalicylic acid) Methyl salicylate (Oil of Wintergreen) 5 ml = 7g salicylic acid Herbal remedies Fatal intoxication can occur after the ingestion of 10 to 30 g by adults and as little as 3 g by children

Salicylate levels Konsentrasi plasma salisilat Diabsorbsi cepat; mencapai puncak dalam 1 jam tetapi telambat ketika overdosis (635 jam) Diukur @4 jam setelah di minum dan setiap 2 jam sampai menurun Kebanyakan pasien menunjukkan tanda tanda keracunan ketika kadar plasma mencapai 40 hingga 50 mg/dL (2.9 to 3.6 mmol/L) Salicylate overdose Inhibisi dari siklooksigenase menyebabkan penurunan dari sintesa prostaglandin, prostacyclin, dan tromboxan. Stimulasi dari CTZ di medulla menyebabkan mual dan muntah Direct toxicity of salicylate species in the CNS, cerebral edema, and neuroglycopenia Aktivasi dari pusat pernafasan di medula menyebabkan takipnea, hiperventilasi, respiratory alkalosis Fosforilasi oxidatif yang tidak berpasangan di mitokondria menghasilkan panas dan meningkatkan suhu tubuh. Gangguan pada metabolisme sel menyebabkan terjadinya metabolik asidosis. Clinical features Gejala awal dari keracunan aspirin termasuk tinitus, demam, vertigo, mual, hiperventilasi, muntah, diare. Keracunan yang berlebihan dapat menyebabkan perubahan status mental, koma, non-cardiac pulmonary edema dan kematian Salicylate overdose treatment Secara langsung meningkatkan pH sistemik dengan pemberian sodium bikarbonat IV fluids +/- vasopresor jika terdpt hipotensi Hindari intubasi jika yang laen memungkinkan ( acidosis) Glukosa suplemen (100 mL dari 50% dextrose untuk dewasa) ke pasien dengan perubahan status mental selain dari konsentrasi glukosa serum yang menyebabkan neuroglycopaenia

 Hemodialysis

Opiates Antidote naloxone MOA : Pure opioid antagonist melawan dan mengganti narkotik di reseptor ipioid I.V. (preferred), I.M., intratracheal, SubQ: 0.4-2 mg every 2-3 minutes as needed Dosis kecil di ketergantungan opioid Eliminasi waktu paruh dari naloxone adalah 60 90 menit. Ulangi pemberian/infus diperlukan Efek samping : perubahan TD : aritmia, kejang dan withdrawal

Benzodiazepines Antidote flumazenil MOA: Benzodiazepine antagonist IV administration 0.2 mg over 15 sec to max 3mg Efek samping : mual dan muntah; aritmia; kejang Kontra indikasi : pemberian TCAD; status epileptikus Tidak bisa dipakai untuk membuat diagnosa Benzodiazepines may be masking/protecting against other drug effects

Benzodiazepine Overdose Kematian karena keracunan benzodiazepine sendiri sangat jarang, tetapi dapat mematikan jika digabung dengan CNS depressants lainnya. Pengobatan suportif dan bertujuan untuk mencapai ventilasi yang adekuat meskipun mensuport depresi cardiovaskular. Flumazenil (specific benzodiazepine antidote) is not licensed (in the UK) for routine use in benzodiazepine overdoses Flumazenil dapat menyebabkan kejang ; terutama ketika tricyclic antidepressants telah di berikan

Tricyclic antidepressants TCAs memiliki beberapa hal penting terhadap efek selular, termasuk inhibisi dari Presynaptic neurotransmitter reuptake Cardiac fast sodium channels Central and peripheral muscarinic acetylcholine receptors

 Peripheral alpha-1 adrenergic receptors Histamine (H1) receptors CNS GABA-A receptors TCAD overdose - clinical features Arrhythmias - Pelebaran dari PR, QRS, dan interval QT; heart block; VF/VT Hipotensi Anticholinergic toxicity - hyperthermia, flushing, dilated pupils, intestinal ileus, urinary retention, sinus tachycardia Confusion, delirium, hallucinations Seizures Diagnosis History Blood/urine toxicology screen Levels not clinically useful TCAD overdose Treatment ABC dibutuhkan intubasi Diperkirakan pencucian lambunf jika diberikan < 2 jam Activated charcoal Treatment of hypotension with isotonic saline Sodium bicarbonate for cardiovascular toxicity Alpha adrenergic vasopressors (norepinephrine) for hypotension refractory to aggressive fluid resuscitation and bicarbonate infusion Benzodiazepines untuk kejang

Carbon monoxide poisoning Intoksikasi Carbon monoxide (CO) adalah kejadian yang paling umum dan sering yang menyebabkan kecelakaan dan kesengajaan keracunan Atmospheric composition <0.001% Blood carboxyhaemoglobin Nonsmokers 1-3% Smokers 10-15% Sumber CO Sisa bahan bakar kendaraan bermotor Pemanas ruangan

Menghisap rokok Propane-powered forklift trucks Methylene chloride

Pathophysiology CO tidak berwarna, tidak berbau, bukan gas beracun iritan. Keracunan CO dikarenakan Cellular hypoxia Direct cellular injury Cellular hypoxia CO berkompetisi dengan O2 uuntuk berikatan dengan Hb Afinitas dari Hb terhadap CO x 200 250 > afinitas terhadap O2 Kurva disosiasi O2-Hb bergeser ke kiri Terganggunya pelepasan O2 di jaringan dan hipoksia sel Diagnosis Kecurigaan klinis yang tinggi Serum CO-Hb Nafas yang dikeluarkan CO-Hb Diukur dengan spectrophotometry Pulse oximetry tidak bisa membedakan antara HbO2 and COHb Comprehensive neurological and neuropsychological assessment CO Neuropsychological Screening Battery CT brain untuk menghindari kondisi yang lain.

Treatment High-flow, FiO2 ~100%, normobaric O2 O2 shortens the half life of COHb 21% O2 = 4-6 hours 100% O2 = 40-80 minutes 100% O2 2.5atm = 15-30 minutes Continue O2 until COHb normal Beware concomitant smoke inhalation and burn injury Normobaric v Hyperbaric O2 therapy HBO hastens resolution of acute symptoms Unclear evidence for effect of HBO on late complications and mortality

Irritant Poisons Definisi:

 Agent tersebut yang menyebabkan proses inflammasi pada tempat atau kontak. Mereka tidak merusak jaringan tubuh. Sign dan symptom paling sering dari irritant dan poison adalah karena aksi local dari mukosa GIT, menyebabkan perubahan agen inflamasi dan partial desquamasi dari intestinal mukosa. Ini akan berlanjut ke sensasi terbakar, muntah dan diarrhea dengan feces berdarah Setelah penyerapan, symptom utama dari keracunan termasuk nadi irregular cepat, penurunan tekanan darah, kejang dan koma Contoh : mercuric chloride, silver nitrate, iodine, bromine, hydrogen peroxide.

Poisoning by Silver Silver nitrate digunakan sebagai local styptic (astrigent) dan antiseptic Tertelannya larutan garam perak menyebabkan sensai terbakar GIT, abdominal pain, muntah dengan muntahan hitam, diarrhea, kejang dan shok parah Penggunaan dari preparat perak dapat menyebabkan dari deposisi dari greyish-blue metallic sliver pada lapisan pigmen kulit Pengobatan : 1. Gastric lavage with NaCl to precipitate silver 2. Administration of demulcents, e.g., milk and egg white which combines with sliver as proteinate 3. Administration of cathartics and cleansing enemas

Poisoning by Iodine Iodin digunakan dalam obat sebagai antiseptic dan desinfektan Tertelannya iodin akan menyebabkan gastric pain, muntah (muntahan warna coklat), diarrhea (feces berdarah), pingsan dan nephritis Inhalasi dari iodin menyebabkan inflamasi dari respiratory tract, batuk, dan pulmonary edema. Iodin menyebabkan inflamasi, desquamasi dan korosi dari membrane mukosa Pengobatan : 1. Gastric lavage with water or 1-1.5% solution of sodium thiosulphate 2. Administration of starch solution and demulcents, e.g., milk and egg white

Poisoning by Bromine

 Pemaparan dari uap bromin menyebabkan lacrimasi, pharyngitis, salivasi, batuk, pulmonary edema dan ulserasi dari kelopak mata, dan cornea pain, muntah (muntahan warna coklat), diarrhea (feces berdarah) Bromin menyebabkan kulit berwarna kuning coklat, perasaan panas dan ulcer Pengobatan : 1. Transferring the patient to fresh air 2. Administration of oxygen 3. Treat bronchospasms and pulmonary edema by aminophylline I.V.

Poisoning by Hydrogen Peroxide Hidrogen peroksida digunakan dalam obat sebagai antiseptic dan desinfektan Hidrogen peroksida mempunyai dua mekanisme racunl luka jaringan lokal dan pembentukan gas. Penyebaran luka jaringan lokal ditentukan dari konsentrasi larutan hydrogen peroksida : Hidrogen peroksida encer (biasanya 3%) : irritant Pekat hidrogen peroksida (10-30%) : korosif Dilute hydrogen peroxide (usually 3%) is an irritant Concentrated hydrogen peroxide (10-30%) is a caustic Pembentukan gas terjadi ketika hydrogen peroksida berinteraksi dengan katalase jaringan, perlepasan molekul oksigen dan otak. Symptom utama dari racun adalah muntah, abdominal pain, dan gastric mucosal erosions. Pengobatan: Berikan air atau susu untuk pengenceran Gunakan gastric tube untuk mencegah peningkatan tekanan

Poisoning by Sulphuric Acid Pengobatan : Kontak kulit a. Singkirkan asam dengan membasuh air paling sedikit 15 menit b. Jangan gunakan antidotum kimia c. Obati daerah luka seperti luka terbakar Tertelan a. Jangan gunakan gastric lavage atau emesis karena bahaya perforasi b. Asam yang tertelan dapat diencerkan dengan meminum banyak air atau susu c. Obati shok dengan administrasi dari 5% dextrose dalam saline d. Berikan morphine sulphate untuk menghilangkan sakit

e. Obati asphyxia dengan mempertahankan airway yang cukup f. Jika perforasi dari lambung atau esophagus diduga Terhirup a. Berikan nafas buatan b. Obati bacterial pneumonia dengan organism specific chemotherapy

Cyanide Poisoning Cyanide Sianida biasanya menginhibisi respirasi seluler dengan mencegah perlepasan oksigen ke darah dan organ vital Common chemical Kerja cepat Blood Agents is a misnomer - Tidak ada efek langsung pada darah Dimana sianida terdapat? Terdapat secra alami dalam makanan (beberapa buah, lima beans) Garam sianida yang digunakan di industry (e.g. ore extraction) Diproduksi di asap pembakaran plastic/sintetik Electroplating Metal polishing Smells like bitter almonds Mechanism of action of Cyanide Inhibisi respirasi seluler - Cytochrome a-a3 Jaringan tidak dapat menggunakan oksigen Arterialization of venous blood Clinical Effects of Cyanide Pulmonary Dyspnea Tachypnea Pulmonary edema Apnea Cyanide Diagnosis Gastrointestinal Nausea, vomiting Caustic effe

Parameter

Finding

Clinical picture Lactic acidosis ABG: metabolic acidosis ABG sample

PO2 Calc O2 Sat Venous O2 Sat

Normal Normal Increased

Treatment

Hilangkan dari sumber Oxygen Cyanide antidote kit Cyanide kit menyebabkan methemoglobinemia

Cyanide Antidote Kit Amyl nitrite perle until IV established Sodium Nitrite (300mg IV) Peds: 0.33 ml/kg of 10% solution) Sodium Thiosulfate (12.5gm IV) Peds: 1.65 ml/kg of 25% solution) Drugs for acute coronary syndrome Acute coronary syndrome (ACS) berarti spectrum dari manifestasi klinis terkait dengan acute myocardial infarction dan unstable angina. MONA: M: morphine O: oxygen N: nitroglycerin A: aspirin. Ingat, obatnya tidak diberikan pada urutan MONA. Diberikan oada urutan OANM Oxygen Oksigen (O2) diberikan terlebih dahulu pada ACS, terlepas dari level saturasi O2 pasien. Jantung menggunakan 70% hingga 75% dari oksigen yang diteuma, dibandingkan dengan otot lurik, yang menggunakan 20% hingga 25% Aspirin Standar rekomendasi dari penggunaan dosis aspirin untuk mengobati ACS adalah 160 hingga 365 mg, diberikan dalam bentuk kunyahan baby aspirin untuk mempercepat penyerapan. Aspirin melambatkan agregasi platelet, mengurangi resiko dari penggumpalan lanjut atau reoklusi dari areteri korner atau recurrent ischemic event

Nitroglycerin Untuk membantu menghilangkan chest pain dari ACS, nitroglycerin 0,4 mg diberikan sublingual melalui spray atau tablet cepat larut Jika dosis pertama tidak mengurangi chest pain, dosisnya dapat diulang setiap 3 sampai 5 menit untuk total dari 3 dosis A Potent vasodilator, nitroglycerin merelaksasi vascular smooth-muscle beds. Bekerja baik pada arteri coroner, menyampaikan aliran darah ke area iskemik. Juga merurunkan komsumsi myocardial oxygen, membiarkan jantung untuk bekerja dengan kadar oksigen yang lebih rendah. Pada peripheral vascular beds, nitroglycerin menyebabkan vasodilatasi dan mengurangi preload dan afterload, menyebabkan pengurangan cardiac workload. Jika chest pain berulang lagi setelah pain pertama hilang atau berkurang, pasien boleh diberikan infuse I.V. nitroglycerin kontinu. Dikarenakan obat mempunyai efek vasodilatasi, jangan lupa untuk melakukan continuous blood-pressure monitoring. Other medications for ACS Metoprolol dapat digunakan sebagai initial treatment dari ACS. Sebuah obat cardioselective (beta1 receptor), Metoprolol adalah beta-adrenergic blocker yang mengdilatasi vascular beds, yang mengurangi tekanan darah, mengurangi beban jantung dan menurunkan kebutuhan oksigen jantung. Metoprolol juga mempunyai efek analgesic ringan pada ACS-related chest pain. Morphine Jika chest pain tidak hilang dengan sublingual atau I.V. nitroglycerin, mofrin 2 hingga 4 mg boleh diberikan setiap 5 15 menit melalui I.V. push. Opioid bekerja primer pada reseptor yang mengpersepsi pain, morfin juga bekerja sebagai venodilator, mengurangi ventricular preload dan kebutuh cardiac oxygen. Tekanan darah pasien perlu dimonitoring secara kontinu. Jika hipotensi terjadi, angkat kaki pasien, berikan cairan I.V. sesuai urutan, dan monitor untuk sign dan symptom dari pulmonary congestion. SUMMARY Pendekatan sistemastik sudah terbukti sebagai langkah paling tepat untuk mengobati pasien keracunan yang kritis Kategori gambaran klinis pasien keracunan ke toxic syndrome memberikan pemeriksa untuk memulai pengobatan yang efektif tanpa harus mengetahui racun yang telibat secara spesifik Penelitian yang lebih lanjut diperlukan untuk mengembangkan obat yang baru dan lebih efektif dalam mengobati keracunan