ZESP SZK

CENTRUM KSZTACENIA ROLNICZEGO

im. Jadwigi Dziubiskiej
w Goldkowie
Goldkowo 41 G
06 120 Winnica

tel. (0 23) 691 40 73, (0 23) 691 40 93

fax (0 23) 691 40 83

PODANIE DLA KANDYDATA DO SZKOY PONADGIMNAZJALNEJ

DANE OSOBOWE
Nazwisko ...........................................................................................................................................
.
Imi/Imiona/ .......................................................................................................................................
Data ur. .............................................. miejsce ur. ............................................................................ .
Pesel ...........................................................................
Adres zamieszkania:
Miejscowo ...................................................... ul. .................................................. nr .................. .
Poczta .............................................................. kod pocztowy ...........................................................
nr tel. matki..................................................
nr tel. ojca ...................................................
nr tel. ucznia................................................
Adres zamieszkania rodzicw lub opiekunw ...................................................................................
.............................................................................................................................................................
wyraamy zgod na przetwarzanie danych osobowych naszego dziecka dla celw rekrutacji i prowadzenia dokumentacji przebiegu nauczania.

............................................
podpis rodzicw

DANE O RODZICACH (OPIEKUNACH):

a)

Matka Nazwisko i
imi ..........................................................................................................................................................
...

b) Ojciec Nazwisko i
imi ..........................................................................................................................................................
...

Prosz o przyjcie mnie do szkoy

NAZWA SZKOY .....................................................................................................

Wybieram zawd............................................................................................................................... .
(poda zgodnie z ofert szkoy)

w przypadku, gdyby nie byo miejsc w wybranym przeze mnie zawodzie wybieram
w drugiej kolejnoci .......................................................................................................................

www.goladkowo.pl

e-mail: zsrgoladkowo@tlen.pl

INFORMACJA O UCZNIU
Jzyk, ktrego si uczyem: obowizkowo ........................................................................................
nadobowizkowo ...................................................................................
Szczeglne zainteresowania i umiejtnoci ucznia (sportowe, artystyczne, inne) ...........................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Nazwa i adres ukoczonego gimnazjum:
.............................................................................................................................................................
.................................................

.............................................

podpis wychowawcy klasy

podpis rodzica

Wypeniaj rodzice /opiekunowie/

Nasze dziecko: a) wychowuje si w penej rodzinie Tak

Nie

b) posiada opini/ orzeczenie Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej lub innej poradni

specjalistycznej
Tak

Nie

Z informacjami zawartymi w podaniu zapoznalimy si.

Wyraamy zgod na przetwarzanie danych osobowych crki/syna do celw: rekrutacji i prowadzenia
dokumentacji przebiegu nauczania.
.......................................................................
(miejscowo, data)

Zaczniki:
1.
2.
3.
4.

.........................................................................
( podpis rodzicw/opiekunw prawnych)

Kopia oryginau/orygina wiadectwa ukoczenia gimnazjum

Kopia zawiadczenia/orygina o szczegowych wynikach egzaminu gimnazjalnego
Trzy fotografie podpisane czytelnie na odwrocie
Zawiadczenie lekarskie o braku przeciwwskaza do podjcia ksztacenia w zawodzie.