AMATEUR FILM WORKSHOP GROUP IPOH

32 Hala Pengkalan Timur 14, Taman Pasir Puteh Selatan, 31650 Ipoh , Perak Darul Ridzuan. Tel : 017-5668391 BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI (sila tulis menggunakan HURUF BESAR) NAMA PEMOHON

NO.K/P (BARU)

TARIKH LAHIR

UMUR

TAHUN

TEMPAT LAHIR

JANTINA

LELAKI

PEREMPUAN

STATUS

BUJANG

KAHWIN

BANGSA

MELAYU

CINA

INDIA

LAIN-LAIN

ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG

NO. TEL (R)

NO. H/P

ALAMAT EMAIL

PEKERJAAN

TINGGI

BERAT

KG

UKURAN STATISTIK BADAN

SAIZ BAJU

SAIZ SELUAR

SAIZ KASUT

TAHAP AKADEMIK

Pengakuan Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Saya akan mematuhi segala syarat dan peraturan Amateur Film Workshop Group Ipoh.

Tandatangan Pemohon

. Tarikh

PERSATUAN PEMBANGUNAN BRIGED KRS MALAYSIA

NO 10 LALUAN KLEBANG RESTU 8 , MEDAN KLEBANG RESTU, 31200 IPOH PERAK DARUL RIDZUAN NO TELEFON : NO FAKS : email : BRIGEDKRSMALAYSIA@yahoo.com NO PENDAFTARAN PERTUBUHAN : PPM-011-08-31072012

GAMBAR UKURAN PASSPORT

NAMA

NO K/P TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR JANTINA STATUS BANGSA ALAMAT TEMPAT TINGGAL
LELAKI BUJANG MELAYU

PEREMPUAN KAHWIN CINA INDIA LAIN-LAIN

NO TELEFON (R) NO TELEFON (HP) E-MAIL PEKERJAAN SEKOLAH TERAKHIR TAMAT SEKOLAH

(TAHUN)

SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR.

TANDATANGAN PEMOHON

TARIKH PERMOHONAN