Publiekshal Slotlaan 20, Zeist Postbus 513, 3700 AM Zeist

Telefoon 14 030 zeist@zeist.nl www.zeist.nl www.twitter.com/gemeentezeist

Gemeente Zeist

AANVRAAG VERGOEDING VERVOERSKOSTEN SCHOOLBEZOEK 2012 - 2013

Voor speciaal basisonderwijs en (voortgezet) speciaal onderwijs en leerlingen met een functiebeperking naar het basisen voortgezet onderwijs of op basis van levensovertuiging. Sturen naar: Gemeente Zeist T.a.v. afdeling Maatschappelijke zaken Leerlingenvervoer Postbus 513 3700 AM Zeist

Volledig invullen en aankruisen van wat van toepassing is. Een niet getekend, onjuist ingevuld of onvolledig formulier (bijvoorbeeld geen verklaringen toevoegen) wordt niet in behandeling genomen en teruggezonden. 1 Gegevens leerling achternaam: roepnaam: geboortedatum: adres (vervoersadres): postcode en woonplaats: telefoonnummer: e-mail adres: ________________________________________________________ ________________________________________________________ _______________________________________ Man Vrouw

________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

rekeningnummer en tenaamstelling: ________________________________________________________ (alleen bij eigen vervoer of openbaar vervoer vergoeding) in geval van nood bellen: relatie tot leerling: ________________________________________________________ familie buren anders, nl. ___________________________

Schoolgegevens schoolnaam: schooladres: postcode en woonplaats: telefoonnummer: schooltijden: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ maandag t/m vrijdag _____________________________________ woensdag _____________________________________________ anders ________________________________________________ afstand woning tot school: ___________ kilometer (kortste route ANWB routeplanner)

Austerlitz Bosch en Duin Den Dolder Huis ter Heide Zeist

School voor:

speciaal basisonderwijs (SB) ( 6 km) speciaal onderwijs (SO) ( 2 km) voortgezet speciaal onderwijs (VSO) ( 6 km of zmlk 2 km) basisonderwijs (BO) verplicht vraag 1 invullen voortgezet onderwijs (VO)

Deze school is de dichtstbijzijnde school van deze onderwijssoort vanaf het vervoersadres Ja 3 Nee, verplicht vraag 4 invullen

Vervoer datum ingang vervoer: wat voor vervoer wenst u: gezinssituatie: (woonachtig op adres van de leerling) rolstoel: ________________________________________________________ dagelijks weekend

1-oudergezin 2-oudergezin Ja Nee

Er is een gelijkwaardige school van dezelfde onderwijssoort bij het vervoersadres van de leerling in de buurt. Waarom wordt daar niet voor gekozen? Let op: leerlingenvervoer wordt toegekend naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Aanvullende opmerkingen: (bij de beoordeling van de aanvraag worden deze meegenomen) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Vergoeding De vergoeding voor mijn kind is: de fiets (vergoeding van 0,09 per retourkilometer) de fiets met begeleider (vergoeding van 0,18 per retourkilometer) het openbaar vervoer (vergoeding berekend volgens www.9292ov.nl) het openbaar vervoer met begeleider eigen vervoer per auto/brommer (vergoeding van 0,37 per retourkilometer) (alleen wanneer leerling recht heeft op aangepast vervoer) aangepast vervoer (taxibusje) omdat: de leerling met OV langer dan anderhalf uur onderweg is en aangepast vervoer met 50% reistijd kan worden teruggebracht openbaar vervoer onder begeleiding is onmogelijk (reden bij aanvullende opmerkingen onder 4 invullen) openbaar vervoer ontbreekt de handicap vereist aangepast vervoer (reden bij aanvullende opmerkingen onder 4 invullen)

Austerlitz Bosch en Duin Den Dolder Huis ter Heide Zeist

Bijvoegen gemotiveerde verklaringen van commissie van begeleiding verbonden aan de school die de leerling bezoekt. Of een verklaring van arts, psychologisch onderzoek of iets dergelijks.

Drempelbedrag Het belastbaar verzamelinkomen van de beide ouders/verzorgers over het jaar 2010 is: meer dan 23.400,-. U betaalt een drempelbedrag per kind van 484,50. minder dan 23.400,-. IB60 formulier over het jaar 2010 met daarop het verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers bijvoegen.

Ondertekening Naam: _________________________ vader moeder verzorger/verzorgster Datum: _________________________ anders nl. _________________________

Handtekening: _________________________

Een op grond van onjuist verstrekte gegevens (ten onrechte) toegekende vergoeding zal worden teruggevorderd. Vergeet niet de schoolverklaring (volgende pagina) in te laten vullen of een aparte schoolverklaring bij te voegen.

Austerlitz Bosch en Duin Den Dolder Huis ter Heide Zeist

SCHOOLVERKLARING
(door de school in te vullen of apart bij te voegen) 1. De leerling kan: zelfstandig per fiets/brommer of openbaar vervoer (OV) naar school onder begeleiding per fiets/brommer of openbaar vervoer naar school niet per fiets/brommer of openbaar vervoer naar school, omdat: de leerling een lichamelijke, zintuigelijke of verstandelijke functiebeperking heeft waardoor reizen met het OV niet mogelijk is of waardoor de handicap verergert (ouders/verzorgers dienen een extra verklaring mee te sturen) er bijzondere omstandigheden zijn waarbij de kans tot schoolverzuim reel aanwezig is: de leerling is bekend bij leerplicht (verklaring wordt bij leerplicht opgevraagd) de leerling heeft een ondertoezichtstelling (OTS) Instantie: _________________ Naam hulpverlener: _________________ 2. De functiebeperking van de leerling, waarom hij/zij naar deze school gaat is: moeilijk lerend moeilijk opvoedbaar visuele beperking ernstige spraakmoeilijkheden slechthorend/doof zeer moeilijk lerend zeer moeilijk opvoedbaar meervoudige beperking autismespectrum stoornis psychische beperking

anders, nl _________________________________________________________________ 3. Schoollocatiegegevens/schoolstempel en brincode:

Ingevuld door (naam): ____________________ Datum: ________________________________

Functie: _____________________________ Handtekening: ________________________

Austerlitz Bosch en Duin Den Dolder Huis ter Heide Zeist