VPLIV DUEVNIH MOTENJ NA KOGNITIVNE PROCESE PRI STAROSTNIKIH

Estera alik
mentor: prof. dr. Bojan Zalar
20.2.2012

Struktura predstavitve
Uvod Namen in hipoteze Preiskovanci in metode Rezultati Zakljuki

U1

Problematika staranja prebivalstva

Fenomen progresivnega staranja prebivalstva in strmo naraanje pojavnosti demence

- do 2030 v Evropi kar za 140% ve oseb >60 let - prevalenca demence pri 85 letih 30% - pri nas v naslednjih 10 letih poveanje pojavnosti demence za 40%

Patoloki kognitivni upad poteka kot veletni proces s heterogenimi izidi

- subjektivna spominska motnja (SSM) blaga kognitivna motnja (BKM) demenca - najpogosteje Alzheimerjeva demenca (AD)

Raziskovanje dejavnikov tveganja za razvoj AD

a.) Medicinski pristop: bioloki oznaevalci, epidemioloke ter nevroloke funkcijske in slikovne raziskave b.) Psiholoki pristop: nevrokognitivne (NK) raziskave

U2

Dejavniki tveganja za AD Medicinski pristop

Bioloki oznaevalci
genetski oznaevalci (APOE 4, APP, PS1,2) likvorski proteini (mog. amiloidoza A42, tau in
fosforilirani tau protein) plazemski proteini (npr. tevilni citokini)

Nevroloke funkcijske in slikovne raziskave

SPECT, PET-FDG, PET-FDDNP MRI, f-MRI
(Glu metabolizem, aktivnost NT, vezava radioligandov FDDNP na nevritske plake in nevrofibfrilarne vozle; stopnja atrofije v temporalni skorji ter entorinalnem in hipokampalnem predelu)

U3

Dejavniki tveganja za AD Psiholoki pristop

Splona kognitivna ocena

MMSE
(kvantifikacija stopnje kognitivnega upada zlasti ob odsotnosti vedenjskih in funkcionalnih motenj: surovi doseki in poslabanje ocene MMSE tekom razlinih asovnih intervalov doloa tveganje za nadaljnji kognitivni upad)

Usmerjena kognitivna ocena

usmerjeni NK testi - epizodini in semantini spomin, pozornost, psihomotorina hitrost, izvrilne funkcije, besedna fluentnost, abstraktno miljenje, poimenovanje...
(NK testi so razlino obutljivi na funkcionalnost posameznih moganskih predelov)

U4

Blaga kognitivna motnja (BKM, ang. MCI)

Meja med priakovanim starostnim kognitivnim upadom in zgodnjo stopnjo demence - klinino pomembna entiteta v stopenjskem in veletnem procesu patolokega kognitivnega upada starostnikov. Tudi sama BKM traja ve let. Znailno zanjo je, da kognitivni upad nima bistvenega negativnega vpliva na samostojno opravljanje vsakodnevnih aktivnosti obolelega. Glede na vedenjsko in nevropsiholoko simptomatiko loimo:
ista amnestina BKM (25%) amnestina ve-domenska BKM (64%) ista neamnestina BKM (6%) neamnestina ve-domenska BKM (5%) samo spominski kognitivni upad spominski in drugi kognitivni upad samo en ne-spominski kognitivni upad ve ne-spominskih kognitivni upad

Med razlinimi oblikami so moni prehodi, tip BKM je odvisen tudi od faze v patogenetskem procesu kognitivnega upada.

U5

Diagnostika BKM splona kognitivna ocena

MMSE (primarna raven zdravstvenega varstva)

Diagnostini kriterij za BKM: ocena MMSE 21 24 oziroma stroji kriterij ob upotevanju starosti in izobrazbe preiskovanca ter subjektivnih spominskih motenj

MMSE ima relativno nizko in variabilno obutljivost, doseki so odvisni od izobrazbe in starosti preiskovanca.

Na osnovi poslabanja ocene MMSE tekom razlinih asovnih intervalov se doloi tudi tveganje za napredovanje BKM demenco.

U6

Diagnostika BKM usmerjena kognitivna ocena

USMERJENI NK TESTI (sekundarna raven zdravstvenega varstva) Testi spomina (epizodini, semantini, delovni, dolgoroni spomin) Testi pozornosti in psihomotorine hitrosti (hitrost procesiranja; vzdrevana, deljena in
selektivna pozornost; obseg pozornosti)

Testi izvrilnih funkcij Testi jezikovnih sposobnosti Testi vidno-prostorskih sposobnosti Diagnostini kriterij za BKM: kritina vrednost testnega doseka: < 1,5 SD doseka demografsko ustreznega normativa testa

Testi se razlikujejo po merjeni kognitivni domeni, obutljivosti, dolini.

U7

Dejavniki tveganja za razvoj AD pri starostnikih dosedanja spoznanja

Zanesljivo:
starost: z veanjem starosti se poveuje tveganje za AD genetika: npr. nosilci alela APOE-4 imajo veje tveganje za AD, ki je zgodneja in huja BKM: 2-3x veje tveganje za AD kot osebe brez BKM

Nezanesljivo ali neznano:

SSM: nesoglasja osebe s SSM imajo / nimajo vejega tveganja za AD? kritini upad splone kognitivne ocene: razlini kriteriji: upad ocene MMSE za razlino
tevilo tok (najpogosteje 2 ali ve) v razlino dolgih obdobjih (najpogosteje 2 ali 5 let); morda je kritini upad prisoten e po obdobju 1 leta?

upad specifinih usmerjenih NK ocen: nekonsistentne ugotovitve glede pomena

deficitov - epizodinega in semantinega spomina ter njune kombinacije - psihomotorine hitrosti in pozornosti - izvrilnih funkcij ter - jezikovnih in vidno-prostorskih sposobnosti.

N1

Namen in cilji raziskave

V prospektivni primerjalni tudiji podrobneje prouiti kognitivno delovanje starostnikov z oz. brez BKM s pomojo nabora usmerjenih NK testov ter poiskati tiste kognitivne domene, katerih deficit predstavlja veje tveganje za razvoj AD. Pri tem je bil kot kriterij poveanega tveganja AD izbran upad ocene

MMSE za vsaj 2 toki v obdobju enega leta.

Med v slovenskem prostoru dostopnimi usmerjenimi NK testi poiskati tiste teste, ki bi lahko bili uporabni kot dodatni diagnostini pripomoki pri odkrivanju za demenco kritinih starostnikov e na primarni zdravstveni ravni (dostopni, obutljivi, enostavni, hitri).

N2 1.

Hipoteze
Pri starostnikih z BKM lahko glede na njihove vrstnike brez BKM ugotovimo veje tveganje za AD e v obdobju enega leta.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Pri starostnikih, ki navajajo SSM, obstoja veje tveganje za AD kot pri tistih brez SSM.
Starostniki z BKM, ki nastopi pred 75. letom, imajo veje tveganje za AD glede na tiste, pri katerih BKM nastopi kasneje. Starostniki z deficitom epizodinega spomina imajo veje tveganje za AD kot tisti brez tega primanjkljaja. Starostniki z deficiti epizodinega in semantinega spomina imajo veje tveganje za AD glede na vrstnike z upadom zgolj epizodinega spomina. Starostniki z deficitom psihomotorine hitrosti imajo veje tveganje za AD kot tisti brez tega primanjkljaja. Starostniki z deficitom izvrilnih funkcij imajo veje tveganje za AD kot tisti brez tega primanjkljaja. Starostniki z BKM so v pozornosti ter besednih in vidno-prostorskih sposobnostih znailno slabi od starostnikov brez BKM.

8.

PM1 Preiskovanci

Varovanci ljubljanskih DSO v obdobju januar 2008 december 2010

Vkljuitveni kriteriji

starost > 65 let M ali spol vsaj 8 let izobrazbe vsaj 1 pozitiven blinji medosebni odnos ni vejih ivljenjskih stresov v zadnjem letu ni psihiatrine bolezni vkljuno z demenco, nevrolokih bolezni CS ali stanja po pokodbi glave, KVS ali endokrinolokih obolenj, huje prizadetosti vida, sluha ali gibljivosti rok

Izkljuitveni kriteriji

ocena MMSE 20 jemanje psihotropnih zdravil, zloraba alkohola odsotnost informirane izjave o sodelovanju v raziskavi

PM2 Preiskovanci

Na osnovi diagnostinega kriterija za BKM (ocena MMSE ob upotevanju starosti in stopnje izobrazbe ter prisotnost SSM), so bili razdeljeni v dve preiskovalni skupini:
skupina BKM (N = 34) skupina brez BKM (N = 47) Povprena starost: 81,5 let (H3) Spol: mono prevladujoe enske Povprena doba izobraevanja: 9,5 let Razpoloenje: ocena anksioznosti (Zung ASI) in depresivnosti (Zung DSI) pri vseh v normalnem obmoju

PM3 Potek

raziskave in metode

Vse preiskovance smo testirali dvakrat:

1. testiranje: ob izhodiu raziskave in 2. testiranje: po obdobju 1 leta.

Demografski in klinini podatki: medicinska dokumentacija, anamneza

Kriterij poveanega tveganja za AD: upad ocene MMSE za vsaj 2 toki v obdobju 1 leta t.i. KRITINI UPAD (KU)
skupina brez BKM (N = 47); skupina brez BKM-KU (N = 22) skupina brez BKM-NKU (N = 25)

PM4 Potek

raziskave in metode

Usmerjena kognitivna ocena:

Epizodini spomin Rey Auditory Verbal Learning Test (Reyev test sluno verbalnega uenja): Naloga odloenega priklica (RAVLT-7) Sposobnost uenja (RAVLT-LOT) Prosti priklic seznama A (RAVLT-P-A) Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle Skupni pojmi (W-SP) Trail Making Test podtest A (TMT-A)

Semantini spomin Psihomotorina hitrost Izvrilne funkcije Pozornost

Trail Making Test podtest B (TMT-B) Semantina verbalna fluentnost Kategorija ivali (SVF-K) Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle Ponavljanje tevil nazaj (WPnaz) Rey Auditory Verbal Learning Test (Reyev test sluno verbalnega uenja): Naloga priklica na 1. poizkusu (RAVLT-1) Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle Ponavljanje tevil naprej (WPnap)

Besedne sposobnosti
Vidnoprostorske sposobnosti

Semantina verbalna fluentnost Kategorija ivali (SVF-K)

Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle Sestavljanje kock (W-SK)

PM5 Potek

raziskave in metode

Statistina obdelava podatkov s programom SPSS 13.00. Normalnost porazdelitve parametrov smo testirali s Shapiro-Wilk testom Za ocenjevanje razpoloenja in starosti: arietmetina sredina (M) in standardna deviacija (SD), Za parametre kognitivne uinkovitosti (KPSS, SSM, RAVLT-1, RAVLT7, RAVLT-LOT, RAVLT P-A, W-SP, TMT-A, TMT-B, SVF-K, WPnap, W-Pnaz, W-SK) smo za vsako skupino posebej (BKM, brez BKM, brez BKM-KU, brez BKM-NKU) doloili mediansko vrednost (Me), najnijo (Min.) in najvijo (Max) vrednost ter interkvartilni razmik (Q1-Q3). Statistine analize smo v primeru kategorinih spremenljivk (spol, prisotnost upada) opravili s testom 2, pri kontinuiranih numerinih (in normalno porazdeljenih spremenljivkah) s pomojo parametrinih (t test pri oceni razpoloenja) oziroma neparametrinih metod (pri spremenljivkah z odstopajoo distribucijo od normalne) znotrajskupinske analize na testih kognitivnih sposobnosti z uporabo parnih, medskupinske pa z uporabo neparnih metod. Rezultate primerjav smo vrednotili kot statistino znailne pri vrednosti p < 0,05.

R1 Tveganje

za AD pri osebah z oz. brez BKM

upad ocene MMSE po 1 letu je bil v skupini BKM znailno veji kot v podskupini brez BKM-NKU (Z = -6,31; p < 0,001)
upad ocene MMSE po 1 letu je bil v skupini

brez BKM-KU podoben kot v skupini BKM (Z = -1,39; p = 0,17) in znailno veji kot v podskupini brez BKM-NKU (Z = -6,07; p < 0,001)
N = 34 N = 47

H1: Pri starostnikih z BKM lahko glede na njihove vrstnike brez BKM ugotovimo veje tveganje za AD e v obdobju enega leta.

Dodatna ugotovitev: Trenutno uporabljana diagnostika BKM (ocena MMSE ob upotevanju SSM, starosti in izobrazbe) izpusti pomembno tevilo za razvoj demence kritinih oseb (lano negativni).

R2 Tveganje

za AD subjektivne spominske motnje

v oceni MMSE po 1 letu so bile osebe s SSM znailno slabe od tistih brez SSM (Z = -3,61; p < 0,001) pri veliki veini oseb s SSM je lo za kritini upad ocene MMSE po 1 letu, medtem ko je bil le-ta pri osebah brez SSM redek (2 = 40,95; p < 0,001) H2: Starostniki s SSM imajo veje tveganje za AD kot tisti brez SSM.

N = 34

N = 47 N = 22 N = 25

N = 50

N = 31

R3 Tveganje

za AD deficit epizodinega spomina

osebe iz BKM in brez BKM-KU so pri obeh testiranjih dosegale znailno slabe ocene RAVLT-7 glede na tiste iz brez BKM-NKU v oceni MMSE po 1 letu so bile osebe z DES znailno slabe od tistih brez DES (Z = -6,68; p < 0,001) po 1 letu je prilo do kritinega upada ocene MMSE pri veliki veini oseb z DES, medtem ko je bil le-ta pri tistih brez DES redek H4: Starostniki z DES imajo veje tveganje za AD kot tisti brez DES.

N = 34

N = 47 N = 22 N = 25

N = 51

N = 30

R4 Tveganje

za AD deficit epizodinega in semantinega spomina

osebe iz BKM in brez BKM-KU so pri obeh testiranjih dosegale znailno slabe ocene RAVLT-7 in W-SP glede na tiste iz brez BKM-NKU

N = 34

N = 47 N = 22 N = 25

v oceni MMSE po 1 letu so bile osebe z DES+DSS znailno slabe od tistih z zgolj DES (Z = -5,30; p < 0,001)
po 1 letu je prilo do kritinega upada ocene MMSE pri vseh osebah z DES+DSS, pri vseh osebah z zgolj DES in le pri redkih brez DS H5: Starostniki z DES in DSS imajo veje tveganje za AD kot tisti z zgolj DES.

N = 17

N = 34

N = 30

R5 Tveganje

za AD deficit psihomotorine hitrosti

osebe iz BKM in brez BKM-KU so pri obeh testiranjih dosegale znailno slabe ocene TMT-A glede na tiste iz brez BKM-NKU

v oceni MMSE po 1 letu so bile osebe z izhodinim DPH znailno slabe od tistih brez DPH (Z = 6,60; p < 0,001)
po 1 letu je prilo do kritinega upada ocene MMSE pri vseh osebah z DPH, medtem ko je bil le-ta pri osebah brez DPH prisoten v dobri polovici primerov

N = 34

N = 47 N = 22 N = 25

H6: Starostniki z DPH imajo veje tveganje za AD kot tisti brez DPH.
N = 27 N = 54

R6 Tveganje

za AD deficit izvrilnih sposobnosti

osebe iz BKM in brez BKM-KU so pri obeh testiranjih dosegale znailno slabe ocene TMT-B glede na tiste iz brez BKMNKU v oceni MMSE po 1 letu so bile osebe z izhodinim DIS znailno slabe od tistih brez DIS (Z = 6,60; p < 0,001) po 1 letu je prilo do kritinega upada ocene MMSE pri vseh starostnikih z DIS, medtem ko je bil le-ta pri osebah brez DIS prisoten v slabi polovici primerov

N = 34

N = 47 N = 22 N = 25

H7: Starostniki z DIS imajo veje tveganje za AD kot tisti brez DIS.
N = 36 N = 45

R7 Deficiti

pozornosti, besednih in vidno-prostorskih sposobnosti pri osebah z oz. brez BKM

osebe iz skupine BKM so bile pri obeh testiranjih RAVLT-1 znailno slabe od tistih iz skupine brez BKM; med BKM in brez BKM-KU ni bilo znailnih razlik

osebe iz skupine BKM so bile pri obeh testiranjih SVF-K znailno slabe od tistih iz skupine brez BKM; med BKM in brez BKM-KU ni bilo znailnih razlik
osebe iz skupine BKM so bile pri obeh testiranjih W-SK znailno slabe od tistih iz skupine brez BKM (in tudi tistih iz skupine brez BKM-KU) H8: Starostniki z BKM so v pozornosti, besednih in vidno-prostorskih sposobnostih znailno slabi od tistih brez BKM.

* 2. testiranje

N = 34

N = 47 N = 22 N = 25

dele oseb s kritinim testnim dosekom ob 1. testiranju

100% 20% 40% 60% 80% 0%

R8 Izhodini

RA VL T RA VL T - PA WSP TM T-A T-B TM SV F- K WP na za j RA VL T- 1 WP na pr ej WSK - LO T

RA VL T -7

doseki na usmerjenih NK testih pri osebah s poveanim tveganjem za AD

BKM (N = 34)

brez BKM KU (N = 22)

Zakljuki

Trenutno najbolj uporabljana diagnostika BKM (ocena MMSE ob upotevanju SSM, starosti in izobrazbe) izpusti pomembno tevilo za razvoj AD kritinih oseb.

Starostniki z diagnozo BKM, tisti, ki navajajo SSM in tisti, ki imajo upad epizodinega spomina, psihomotorine hitrosti ali izvrilnih sposobnosti, imajo najverjetneje veje tveganje za razvoj AD. To tveganje je glede na starostnike z zgolj deficitom epizodinega spomina najverjetneje veje pri tistih z upadom epizodinega in semantinega spomina.
Pri starostnikih z diagnozo BKM se pojavljajo motnje pozornosti in besednih sposobnosti, ki so najverjetneje prav tako povezane z vejim tveganjem za AD. Motnje vidno-prostorskih sposobnosti so verjetno znailne za pozneje faze pred-dementnega kognitivnega upada.

Kot dodaten diagnostini intrumentarij pri odkrivanju BKM so lahko v pomo nekateri tudi pri nas dostopni usmerjeni NK testi predvsem RAVLT in TMT.

HVALA ZA VAO POZORNOST