BOSNA I HERCEGOVINA VIJEE MINISTARA

PLAN PRIPRAVNOSTI I KONTROLE PANDEMIJSKE INFLUENCE U BOSNI I HERCEGOVINI

JULI, 2009.

Sadraj

Poglavlje 1: PREDGOVOR I UVOD.............................................................................5 1.1 PREDGOVOR.......................................................................................................5 1.2 UVOD.....................................................................................................................5 Poglavlje 2: LANAC ZAPOVIJEDANJA-KOORDINACIJA I UPRAVLJANJE........7 Poglavlje 3: NADZOR..................................................................................................13 3.1.1. FAZA 1..............................................................................................................17 3.1.2. FAZA 2..............................................................................................................18 3.2.1 FAZA 3..............................................................................................................19 3.2.2 FAZA 4..............................................................................................................20 3.2.3 FAZA 5..............................................................................................................21 3.3.1. FAZA 6..............................................................................................................22 Poglavlje 4: STRATEGIJE ZADRAVANJA /SPREAVANJA IRENJA.............23 4.1. NEFARMACEUTSKE MJERE...........................................................................23 4.2FARMACEUTSKE MJERE....................................................................................26 Poglavlje 5: UPRAVLJANJE SLUAJEM.................................................................32 5.1 ISTRAIVANJE SLUAJA................................................................................32 5.2 VIRUSOLOKA DIJAGNOSTIKA....................................................................35 5.3 UPRAVLJANJE SLUAJEM ...............................................................................36 5.4 LIJEENJE ...........................................................................................................39 Poglavlje 6: ZDRAVSTVENE USLUGE I ZATITA................................................41 6.1. ZDRAVSTVENA SLUBA...............................................................................42 6. 2. ZDRAVSTVENE USLUGE.................................................................................43 6.3. PREVENCIJA IRENJA INFLUENCE U ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA..........................................................................................................44 Poglavlje 7: KOMUNIKACIJA....................................................................................45 Poglavlje 8: ISTRAIVANJE I EVALUACIJA.........................................................50 8.1ISTRAIVANJE......................................................................................................50 Poglavlje 9: FINANSIRANJE......................................................................................55 Poglavlje 10: STUPANJE NA SNAGU......................................................................55

POPIS KRATICA ARI BiH DSNB DZ EISS FBiH FMZ FUCZ FUIP FZJZ HES HPAI ILI IZZZ IZZZ RS K/ KS K/ MZ K/ ZZJZ KS FMZ LSNB Mb MCP MS Mt MVTEO MZSZ RS IHR OzZ DB OP OVT OZJS P(Z)JZ PI PZZ RS RT PCR RUCZ RUIP RZZZ SHP SZO SZZ
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Akutne respiratorne infekcije Bosna i Hercegovina Dravno sredite za nadzor bolesti (veterinarsko) Dom zdravlja Evropska shema za nadzor nad influencom Federacija Bosne i Hercegovine Federalno ministarstvo zdravstva Federalna uprava civilne zatite Federalna uprava za inspekcijske poslove Federalni zavod za javno zdravstvo Higijensko-epidemioloka sluba Visoko patogena ptija influenca Oboljenja slina influenci Institut za zatitu zdravlja Institut za zatitu zdravlja Republike Srpske Kantonalni/upanijski krizni stoer/tab Kantonalna/upanijska ministarstva zdravstva Kantonalni/upanijski zavodi za javno zdravstvo Krizni stoer/tab Federalnog ministarstva zdravstva Lokalno sredite za nadzor bolesti (veterinarsko) Morbiditet Ministarstvo civilnih poslova BiH Ministarstvo sigurnosti BiH Mortalitet Ministarstvo vanjske trgovine i ekonomskih odnosa BiH Ministarstvo zdravlja i socijalne zatite Republike Srpske Meunarodni zdravstveni propisi Odjel za zdravstvo i ostale usluge Brko Distrikta BiH Odjel za poljoprivredu Odgovorno veterinarsko tijelo u FBiH, RS i Brko Distrikta BiH Odjel za javnu sigurnost Pododjel za javno zdravstvo Pandemijska influenca Primarna zdravstvena zatita Republika Srpska Reakcija umnoavanja nukleinske kiseline reverznom transkriptazom Republika uprava civilne zatite Republika uprava za inspekcijske poslove Regionalni zavodi za zatitu zdravlja Sluba hitne pomoi Svjetska zdravstvena organizacija Sekundarna zdravstvena zatita

UzVBiH V FBiH VBDBiH VM VRS ZJZFBiH ZZZZ

_ _ _ _ _ _ _

Ured za veterinarstvo Bosne i Hercegovine Vlada Federacije Bosne i Hercegovine Vlada Brko Distrikta BiH Vijee ministara Bosne i Hercegovine Vlada Republike Srpske Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH Zavod za zdravstvenu zatitu

Poglavlje 1: PREDGOVOR I UVOD

1.1 PREDGOVOR
Imajui u vidu mogue katastrofalne posljedice koje bi mogao izazvati novi virus influence tipa A, meu kojima su i visoko patogeni virus ptije influence H5N1 i virus nove gripe A/H1N1 kod ovjeka, a u sklopu svog mandata koji joj daje Ustav SZO u lanu 2, paragraf (g) da stimulira i unaprijeuje rad na eradikaciji epidemija, endemija i drugih oboljenja, Svjetska zdravstvena organizacija je okupila cijeli niz strunjaka iz razliitih oblasti na izradi dokumenta, smjernica i uputstava sa ciljem da koordinira napore na smanjenju moguih posljedica. S istim ciljem, SZO konstantno osigurava informacije o trenutnom kretanju oboljenja i naunim spoznajama vezanim za mjere prevencije, suzbijanja i lijeenja oboljenja. Zbog sloenog administrativnog ustrojstva drave Bosne i Hercegovine i Ustavom (Anex IV Dejtonskog mirovnog sporazuma) odreene nadlenosti entiteta za finansiranje, organizaciju i usluge zdravstvenog sistema, te koordinirajue uloge drave u oblasti zdravstva date kroz Zakon o ministarstvima i drugim organima uprave Bosne i Hercegovine (Slubeni glasnik BiH 5/03), u oktobru 2005. godine su uraeni planovi pripravnosti za pandemiju influence u Federaciji Bosne i Hercegovine i Republici Srpskoj. Izrada okvirnog dokumenta za cijelu Bosnu i Hercegovinu je trajala do poetka 2009. godine, kada je raniji nacrt dokumenta revidiran i usklaen sa odredbama Okvirnog zakona o zatiti i spaavanju ljudi i materijalnih dobara od prirodnih i drugih nesrea u Bosni i Hercegovini (Sl. glasnik BiH 50/08). Plan pripravnosti i kontrole pandemijske influence u BiH 1 je izraen u skladu sa smjernicama koje su date u Globalnom planu Svjetske zdravstvene organizacije za pripremu protiv pandemijske influence. On sadri sve bitne elemente koji mogu osigurati koordiniranu akciju u borbi protiv pandemijske influence u Bosni i Hercegovini, ali i u dravama u neposrednom okruenju i ire. Globalni plan iznosi niz preporuenih mjera za dravu prije i tokom epidemije.

1.2 UVOD
Influenca, virusno oboljenje velikog epidemijskog potencijala, se rijetko, ali u odreenim vremenskim intervalima (10-40 godina), pojavljuje u pandemijskom obliku. Prva pandemija opisana je 1580. godine kada se epidemija influence iz Evrope proirila u Afriku i Aziju. Od tada do danas zabiljeeno je preko 30 pandemija od ega su se tri pojavile u 20. stoljeu: 1918. godine, panska influenca sa oko 40-50 miliona umrlih; 1957. godine, azijska, sa oko 2 miliona umrlih i 1968. godine hongkonka sa oko milion umrlih. Pandemija influence predstavlja globalnu prijetnju sa katastrofalnim posljedicama, to znai da se svaka zemlja mora pripremiti planiranjem odgovora na taj konstantni pandemijski rizik. Odgovor
Cilj ovog dokumenta je priprema za pojavu pandemijske influence nezavisno o tome koji soj virusa izaziva influencu. Visoko patogeni virus ptije influence H5N1 i virus nove (svinjske) gripe (H1N1) su samo neki od moguih uzronika pandemijske influence. Reference u dokumentu odraavaju stanje trenutne globalne pripravnosti za pandemiju potencijalno uzrokovanu ovim virusima.
1

mora biti zasnovan na savremenim naunim saznanjima, osigurati multisektorski pristup i ukljuiti spremnost na saradnju svih kljunih aktera. Potencijalna opasnost od pandemijske influence postaje izvjesnija nakon epizoootija visoko patogenog A/H5N1 virusa ptije influence (engl. Highly Pathogenic Avian Influenza - HPAI) kod ptica selica, koji se epidemijski prenosi na domau perad, a registriran je prelaz i na druge ivotinje i na ljude, te pojavom virusa nove gripe A/H1N1. Pojavom novih pandemijskih sojeva virusa sa promjenjenim antigenskim svojstvima na koji populacija nije imuna, neizbjeno bi dolo do globalnog irenja, pa bi sve zemlje, ukljuujui i Bosnu i Hercegovinu, bile pogoene. Primjenom nekih od mjera kao to su zatvaranje granica, restrikcija putovanja u pogoene zemlje i drugo, moda bi se moglo odgoditi, ali ne i zaustaviti irenje pandemije. Stoga je glavni cilj ovog plana smanjenje utjecaja mogue pandemije influence. S obzirom na to da stanovnitvo nema imunitet na novi, pandemijski soj virusa, to bi znailo zaraavanje, obolijevanje i umiranje enormno veeg broja ljudi nego kod sezonske influence, sa izrazitom socio-ekonomskom disrupcijom u svim sferama ivota. Plan je strukturiran tako da odraava pandemijske periode i faze koje je objavila SZO, prema priloenoj tabeli:

WHO faze pandemije influence (2009)

Faza Faza 1 Opis Nije zabiljeeno da je virus animalne influence koji cirkulie meu ivotinjama uzrokovao infekciju kod ljudi. Zabiljeeno je da je animalni virus, koji cirkulie meu domaim i divljim ivotinjama, uzrokovao infekciju kod ljudi, to zahtijeva da se razmotri potencijal izazivanja pandemije. Animalni virus ili humano-animalni rekombinirani virus je uzrokovao sporadine sluajeve ili manje klastere bolesti kod ljudi, ali nije bilo interhumanog prijenosa bolesti koji bi omoguio izbijanje bolesti na nivou zajednice. Potvren je interhumani prijenos animalnog ili humano-animalnog rekombiniranog virusa koji moe uzrokovati izbijanje bolesti na nivou zajednice. Ranije identificiran virus uzrokuje izbijanje bolesti na nivou zajednice u dvije ili vie zemalja u jednom WHO regionu. Dodatno na kriterije iz faze 5, isti virus uzrokuje izbijanje bolesti na nivou zajednice u barem jednoj zemlji u jo jednom WHO regionu. Nivo pandemije influence u veini zemalja sa

Faza 2

Faza 3

Faza 4

Faza 5 Faza 6 Period smirivanja

pandemije Postpandemijski period

adekvatnim nadzorom je opao ispod nivoa vrha pandemije. Nivo aktivnosti influence se vratio na nivo sezonske influence u veini zemalja sa adekvatnim nadzorom.

Poevi od faze 4, postoji znaajan rizik od izbijanja pandemije. Fokus u ovoj fazi je da se ogranii irenje virusa. Od drava se trai da poduzmu mjere kao to je izdavanje savjeta za putnike. Zemlje koje su zahvaene boleu takoe treba da razmotre primjenu pandemijske vakcine kao i ogranienje nepotrebnog kretanja ljudi iz zahvaenog podruja. U fazi 5 postoje jake indicije da predstoji pandemija. Od zemalja se zahtijeva da savjetuju osobe sa respiratornom boleu da ostanu kod kue. Nastava bi trebalo da bude obustavljena, a radno vrijeme prilagoeno situaciji. Faza 6 je faza pandemije, kada postoji znaajan interhumani prijenos bolesti u barem dvije zemlje jednog geografskog regiona, a koje se proirilo u barem jednu zemlju izvan tog regiona. U ovoj fazi se implementiraju planovi pripravnosti zdravstvenog sistema na svim nivoima.

Poglavlje 2: LANAC ZAPOVIJEDANJAKOORDINACIJA I UPRAVLJANJE

Cijenei da pandemija influence predstavlja globalnu prijetnju sa katastrofalnim posljedicama za cijelu zemlju, Vijee ministara Bosne i Hercegovine, na osnovu lanaka 13, 16. i 17. Okvirnog zakona o zatiti i spaavanju ljudi i materijalnih dobara od prirodnih ili drugih nesrea u Bosni i Hercegovini (Slubeni glasnik BiH broj: 50/08) donosi akt o formiranju Koordinacionog tijela Bosne i Hercegovine za zatitu i spaavanje (u daljnjem tekstu: Koordinaciono tijelo BiH), iji sastav ine predstavnici (21 lan) Vijea ministara i vlada entiteta i Brko Distrikta, odnosno: 1. Vijee ministara BiH 9 predstavnika iz svakog od ministarstava u sastavu; 2. Vlada FBiH 5 predstavnika (iz resora od posebnog znaaja za zatitu i spaavanje po izboru Vlade); 3. Vlada RS 5 predstavnika (iz resora od posebnog znaaja za zatitu i spaavanje po izboru Vlade); 4. Vlada Brko Distrikta BiH 2 predstavnika (iz resora od posebnog znaaja za zatitu i spaavanje po izboru Vlade). Koordinaciono tijelo BiH formira se za funkciju koordinacije akcija i snaga zatite i spaavanja od svih prirodnih ili drugih nesrea u BiH.

Koordinaciono tijelo BiH je struno operativno tijelo Vijea ministara BiH. Okvirni zakon utvruje obaveze svih ostalih institucija i organa BiH, entiteta i Brko Distrikta da planiraju i izvravaju mjere zatite i spaavanja, te da je za koordinaciju planiranja nadleno Ministarstvo sigurnosti BiH, koje ujedno vri strune i administrativne poslove i pripremne aktivnosti za djelovanje Koordinacionog tijela BiH. Shodno prethodnom paragrafu ovaj i svi drugi planovi bit e usklaeni sa Planom zatite i spaavanja od prirodnih ili drugih nesrea institucija i organa BiH, tako da ine njegov izvod za konkretni sigurnosni rizik (avijarnu/pandemijsku influencu). Koordinaciono tijelo BiH, u skladu sa lanom 17. pomenutog Okvirnog zakona, u okviru nadlenosti ima sljedee zadatke: a) Predlae Vijeu ministara BiH, na zahtjev entiteta ili Brko Distrikta BiH, proglaenje stanja prirodne ili druge nesree na teritoriji BiH i prestanak navedenog stanja; b) Predlae Vijeu ministara BiH donoenje odgovarajuih odluka iz svoje nadlenosti; c) Daje preporuke nadlenim institucijama i organima BiH, entiteta i Brko Distrikta BiH; d) Koordinira aktivnosti u zatiti i spaavanju sa institucijama i organima entiteta i Brko Distrikta BiH i institucijama i organima na nivou Bosne i Hercegovine, nakon proglaenja stanja prirodne ili druge nesree na dijelu ili cijeloj teritoriji Bosne i Hercegovine, od strane Vijea ministara BiH; e) Koordinira prijem i pruanje meunarodne pomoi i donacija u zatiti i spaavanju, nakon proglaenja stanja prirodne ili druge nesree; f) Koordinira aktivnosti zatite i spaavanja institucija i organa na nivou Bosne i Hercegovine u provoenju mjera prevencije i pripravnosti za prirodnu ili drugu nesreu u okviru propisanih nadlenosti i koordinira ih sa entitetima i Brko Distriktom BiH;

Koordinaciono tijelo BiH predlae proglaenje stanja iz take a. l. 17. Okvirnog zakona na zahtjev entiteta i Brko Distrikta BiH kada entiteti iscrpe vlastite resurse, ili nastala opasnost zahvati vei teritorij BiH i zaprijeti susjednim dravama. Poduzimanje mjera zatite i spaavanja i proglaenje ovog stanja naelno se provodi po principu subsidijarnosti (odgovora na to niem nivou uz upravljanje i koordinaciju na to viem nivou organizacije sistema). Izmjene i dopune Plana usvajaju se u skladu sa aktuelnim stanjem i procjenom potrebe. Pandemiju zvanino proglaava Svjetska zdravstvena organizacija. Na osnovu lana 17. st. 2., Koordinaciono tijelo BiH moe biti dopunjeno ekspertima ili Ekspertnim timom za zdravstvenu i veterinarsku zatitu, koga ine najistaknutiji eksperti iz oblasti zdravstva i veterinarstva, s tim da se predsjedavajui Ekspertnog tima mijenja u odnosu na faze i vrste krizne situacije, tako da je u fazama od 1 - 3 na elu veterinarski ekspert, a u fazama od 4 6 na elu je zdravstveni ekspert. Ove eksperte ili Ekspertni tim, u skladu sa procjenom potreba predlae za nominaciju za strunu podrku lan Koordinacionog tijela BiH iz Ministarstva civilnih poslova BiH (u koordinaciji sa predstavnicima entitetskih ministarstava nadlenih za zdravstvo) i Ministarstva vanjske trgovine i ekonomskih odnosa BiH (u koordinaciji sa predstavnicima ukljuenih entitetskih institucija za veterinarsku zatitu).

Ekspertni tim ine eksperti za mjere prevencije i pripravnosti (3 osobe), za nadzor mjera zdravstvene i veterinarske zatite (3 osobe) i za komunikacije (1-2 osobe). Nominaciju lanova Ekspertnog tima potvruje Vijee ministara BiH, na prijedlog Ministarstva civilnih poslova BiH, entitetskih ministarstava zdravstva/zdravlja, Odjela za zdravstvo Distrikta Brko BiH i Ureda za veterinarstvo BiH. Unutar Ekspertnog tima djeluje odgovorna osoba za javnozdravstveni nadzor (odgovorna osoba za implementiranje Meunarodnih zdravstvenih propisa MZP) i odgovorna osoba za komunikacije. Eksperti iz Ekspertnog tima mogu biti pozvani na sjednice Koordinacionog tijela i u fazi prevencije i pripravnosti i u fazi odgovora na nastalu epidemiju i pandemiju, radi davanja strunih miljenja za donoenje vanih odluka Vijea ministara. Prijedlog odluke formuliraju prisutni lanovi Ekspertnog tima i prisutni nadleni lanovi Koordinacionog tijela BiH. Zadaa ovog Ekspertnog tima je: da na temelju svih prikupljenih informacija i saznanja koje analizira i obrauje, pravi procjenu rizika i predlae mjere i aktivnosti; da komunicira sa meunarodnim institucijama u okviru svojih kompetencija; da u koordinaciji sa stranama ukljuenim u ovaj proces predlae rjeenja informativnog i edukativnog materijala. Kada se po nastaloj opasnosti nastanka epidemije, odnosno pandemije bolesti, Koordinaciono tijelo proiruje potrebnim ekspertnim sastavom radi predlaganja vanih mjera prevencije, pripravnosti i odgovora onda se provodi meunarodno zastupljeni princip vodee agencije za vanredne situacije, odnosno stanja prirodne ili druge nesree. Kada se procjeni potreba dodatnog angamana u sloenim situacijama nastalim usljed pandemije Koordinaciono tijelo moe ad hoc biti pojaano ekspertima iz vodeih meunarodnih organizacija u oblasti zdravstvene i veterinarske zatite (UNDP, WHO, FAO, itd.). Potrebu angamana dodatnih eksperata procjenjuje Koordinaciono tijelo. Angaman se vri po postupku utvrenom Poslovnikom o radu Koordinacionog tijela BiH (l. 16. st. 3. Okvirnog zakona). Informacije o aktivnostima provoenja mjera zatite i spasavanja i situaciji na terenu cirkuliraju komunikacijskim kanalima sistema operativnih centara koji se funkcionalno uvezuju u Operativno komunikacijski centar BiH 112, u skladu sa l. 18. Okvirnog zakona. U skladu sa l. 17. st. 4. institucije entiteta i Brko Distrikta. BiH za oblast zdravstvene i veterinarske zatite preko lanova Koordinacionog tijela dostavljaju Ministarstvu sigurnosti BiH informacije neophodne za rad Koordinacionog tijela po potrebi, a najmanje jednom svaka tri mjeseca.. lanovi Koordinacionog tijela iz Ministarstva civilnih poslova BiH i Ministarstva vanjske trgovine i ekonomskih odnosa BiH ukljuuju u ovaj informacioni proces i Ekspertni tim za zdravstvenu i veterinarsku zatitu. Institucije lanca rukovoenja i koordinacije snagama i akcijama zatite i spasavanja u oblasti zdravstvene i veterinarske zatite na nivou entiteta i Brko Distrikta BiH u direktnoj vezi su sa Koordinacionim tijelom BiH za zatitu i spaavanje, shodno shemi na slici 1.

Slika 1: Shema institucija lanca rukovoenja.

Vijee ministara BiH

Meunarodna zajednica

Koordinaciono tijelo BiH za zatitu i spaavanje (21 lan, predstavnici Vijea ministara, vlada entiteta i Brko Distrikta)

Ekspertni tim za zdravstvenu i veterinarsku zatitu

Vlada Republike Srpske

Vlada Federacije BiH

Vlada Brko Dstrikta

Ministarstvo zdravlja i socijalne zatite RS Ministarstvo poljoprivrede, umarstva i vodoprivrede RS Ostala relevantna ministarstva RS

Federalno ministarstvo zdravstva Federano ministarstvo poljoprivrede, vodoprivrede i umarstva Ostala relevantna ministarstva FBiH

Odjel za zdravstvo i ostale usluge DB Odjel za poljoprivredu, umarstvo i vodoprivredu DB Ostala relevantna ministarstva DB

Cijenei da se Plan pripravnosti i kontrole pandemijske influence u BiH temelji na postojeoj organizaciji sistema zdravstvene zatite i sektora veterinarstva, ovlasti tijela na nivou drave, entiteta i Brko Distrikta BiH su navedeni u sljedeoj tabeli :

LANAC ZAPOVIJEDANJA

Aktivnost 1. Proglaava stanje prirodnih i drugih nesrea na teritoriji BiH: 2. Nareuje posebne vanredne mjere: U skladu sa preporukama SZO, predlae Vijeu ministara BiH mjeru ogranienja putovanja u zemlju u kojoj vlada epidemija i ostale restriktivne mjere na dravnoj granici; odluuje o traenju meunarodne pomoi za zatitu i spaavanje i koordinira provoenjem standardnih operativnih procedura za primanje pomoi nakon proglaenja stanja prirodne ili druge nesree, predlae finansijska sredstva u proraunu institucija BiH i meunarodnih obaveza BiH za finansiranje potreba za zatitu I spaavanje iz nadlenosti institucija i tijela Bosne i Hercegovine; 3. Proglaava stanje prirodnih i drugih nesrea na teritoriji entiteta: 4. Nareuje posebne vanredne mjere: - Odreuje obavezno uee zdravstvenih ustanova, nosioca privatne prakse, drugih organizacija i graana u suzbijanju oboljenja; - Odreuje privremenu upotrebu poslovnih i drugih objekata, opreme i prijevoznih sredstava, za pruanje zdravstvene zatite, izolaciju i lijeenje . 5. Proglaava epidemiju na ogranienom podruju ili podruju entiteta 6. Izvjetava entitetsku/DB upravu civilne zatite o podacima koji su od znaaja za planiranje, organiziranje i sprovoenje zatite i spaavanja ljudi; 7. Obavjetava entitetsku / DB direkciju za inspekcijske poslove za angairanje granikih i entitetskih inspektora iz oblasti zdravstvene i sanitarne inspekcije; 8. Odluuje o stavljanju u karanten, tj. zdravstveni nadzor, i odreivanju prostora za karanten, izolaciju i lijeenje, na prijedlog epidemiolokog izvjetaja institucija za javno zdravlje; 9. Nalae posebne vanredne zatitne mjere: - zabrana kretanja stanovnitva, odnosno ogranienje kretanja u zaraenim ili direktno ugroenim podrujima; - cijepljenje/vakcinaciju i kemoprofilaksu putnika protiv zaraznih oboljenja koja su prisutna u zemlji obilaska; - obavezno uee zdravstvenih ustanova i drugih pravnih osoba, nosioca privatne prakse i drugih fizikih osoba u suzbijanju oboljenja, odnosno upotrebu objekata, opreme i prijevoznih sredstava, a radi suzbijanja zaraznih oboljenja; - druge mjere, u skladu sa meunarodnim propisima. 10. Imenuje eksperta za Kantonalni stoer/tab civilne zatite (KSCZ) u FBiH i Regionalne radne grupe za pandemijsku gripu u RS i DB koji ima zadau da lanu gore navedenog stoera/taba/grupe prui strunu podrku u organiziranju i usklaivanju mjera za suzbijanje zaraznih oboljenja, a postupa po smjernicama stoera/taba/grupe; 11. Odluuje /na temelju epidemiolokog izvjetaja/ o kunoj izolaciji;

Nosilac aktivnosti Vijee ministara BiH na prijedlog Koordinacionog tijela BiH za zatitu i spaavanje ili na zahtjev nadlenih tijela entiteta ili Brko Distrikta, koji su ve proglasili stanje nesree na svom teritoriju

Vlada RS / Vlada FBiH / Vlada Brko Distrikta

Ministarstvo zdravlja i socijalne zatite RS / Federalno ministarstvo zdravstva Odjel za zdravstvo Brko Distrikta Odjel za javnu sigurnost Brko Distrikta

Ministarstva zdravlja kantona/upanije Regionalni zavodi za zatitu zdravlja Republike Srpske

12. Angaira inspektore iz oblasti zdravstvene i sanitarne inspekcije na nivou podruja za koje je odgovorno

Poglavlje 3: NADZOR
Nadzor je rutinsko prikupljanje, analiza, tumaenje i distribuiranje podataka o javljanju oboljenja, u cilju smanjenja morbiditeta i mortaliteta od zaraznih oboljenja kroz mjere kontrole i/ili prevencije. Svrha epidemiolokog nadzora nad influencom je uoavanje i optimalan zdravstveni odgovor na pojavu mogueg novog pandemijskog soja influence. Dva su cilja nadzora: 1. Uoiti pojavu influence ( to prije u sezoni i prije sezone influence) Javljanje influence prije sezone nagovjetava moguu pojavu pandemijskog soja. Uzimanjem uzoraka se omoguuje utvrivanje virusa. Uzorci se uzimaju do trenutka stjecanja zadovoljavajueg uvida u cirkulirajue sojeve kojih prema iskustvu obino ima dva do tri, iako se u eventualnoj novoj pandemiji moe oekivati samo jedan - pandemijski soj. 2. Pratiti razvoj aktualne epidemije influence, Kako bi se uoila dinamika i intenzitet epidemije, najvie zahvaene dobne skupine, teina klinike slike putem broja umrlih od influence i drugo, u cilju lijeenja oboljelih, eventualnog ograniavanja posjeta ili rada zdravstvenih ustanova, te u cilju optimalne organizacije zdravstvenog sistema uope. U BiH, sistem nadzora humane sezonske influence je sastavni dio rutinskog pasivnog nadzora nad zaraznim oboljenjima, koji se temelji na obaveznom prijavljivanju oboljelih od influence u skladu sa vaeim zakonima o zatiti stanovnitva od zaraznih oboljenja. Sporadini sluajevi se prijavljuju individualnom prijavom, a u toku epidemije zbirnom prijavom agregiranih podataka, sedmino. Protok informacija obavlja se kroz postojeu infrastukturu (Zavodi za javno zdravstvo/zatitu zdravlja, zdravstvene ustanove), od lokalnog nivoa, opine preko kantonalnog/regionalnog do entitetskih nivoa i Brko Distrikta BiH.Trenutno ne postoji mehanizam nadzornih aktivnosti na dravnom nivou. S obzirom da u BiH ne postoji sentinel nadzor, rutinski nadzor nad akutnim respiratornim infekcijama (engl. acute respiratory infections-ARI) i oboljenjima slinim influenci (engl. influenzalike illness- ILI) e se ojaati kroz higijensko-epidemioloke slube domova zdravlja, kroz aktivan nadzor. Intenzivirat e se razmjena informacija i zajedniki aktivni nadzor humanog i veterinarskog sektora, inae predvien entitetskim Zakonima o zatiti stanovnitva od zaraznih bolesti. Nadzor nad influencom u BIH treba prilagoditi standardima Evropske sheme za nadzor nad influencom. (European Influenza Surveillance Scheme - EISS )

Slika 2: Shema ustanova koje uestvuju u nadzoru nad influencom u BiH

MEUNARODNE OBAVEZE U IZVJETAVANJU DSNB KOORDINACIONI CENTAR ZA NADZOR BIH2

FZJZ IZZZ PJZ Brko Distrikt

VIRUSOLOKE LABORATORIJE ZA DIJAGNOSTIKU INFLUENCE

KANTONALNI ZJZ REGIONALNI ZZZZ

HES

LJEKAR/ LIJENIK PRVOG KONTAKTA

MIKROBIOL. LAB.

Kordinacijski centar je tijelo koje bi sainjavali ovlateni epidemiolozi entitetskih zavoda za javno zdravstvo/zatitu zdravlja i Distrikta Brko BiH, ime bi se postigla funkcionalna uvezanost nadzora nad zaraznim oboljenjima u BiH do eventualnog ustroja Dravne agencije za javno zdravstvo BiH. U sastavu

tog centra bi bila odgovorna osoba za nadzor i implementaciju Meunarodnih zdravstvenih propisa za BIH (engl. International Health Regulations-IHR).

3.1. INTERPANDEMIJSKI NADZOR

Kljuni cilj je ojaati spremnost protiv pandemijske influence na svim nivoima u dravi. Specifini ciljevi su: 1. praenje sezonske influence u dravi i svijetu; 2. praenje informacija o infekciji kod ljudi sa novim podtipom virusa influence u svijetu; 3. uspostavljanje saradnje sa veterinarskim institucijama/slubama u cilju blagovremene razmjene relevantnih informacija. Definicija sluaja: Klinika slika: Bolest karakteriu: nagli porast tjelesne temperature (>38C), kaalj, mogua guobolja. Laboratorijski kriteriji za dijagnozu: izolacija virusa iz brisa nazofaringsa ili aspiracijskog uzorka ili postojanje antigena na virus. Klasifikacija sluaja: Svaka definicija sluaja ima hijerarhiju sa tri stupnja: potvren, vjerojatan i mogu. Potvreni sluaj je onaj koji je verificiran laboratorijskom analizom. Vjerojatan sluaj: jasna klinika slika ili epidemioloka veza sa potvrenim sluajem. Mogu sluaj: indikativna klinika slika, pri emu se ne radi o potvrenom ili vjerojatnom sluaju. Sluaj sa epidemiolokom vezom je sluaj koji je bio u kontaktu sa potvrenim sluajem, ili je bio podjednako izloen uzroniku oboljenja kao i potvreni sluaj. Prijavljivanje sezonske influence: Sluba za epidemiologiju zaraznih oboljenja FZJZ/IZZZ u saradnji sa svim KZJZ/RZZZ, Pododjeljenjem za javno zdravstva Distrikta Brko BiH, klinikama za infektivna oboljenja, klinikama za djeja oboljenja, pedijatrima i ljekarima porodine/obiteljske medicine, ve pri prvim

individualnim prijavama influence na temelju klinike slike, te pri pojavi grupiranja klinikog sindroma influence, organizira prikupljanje uzoraka za seroloku i mikrobioloku dijagnostiku. Po potvrdi (serologija, identifikacija antigena ili izolacija virusa) influence, sluba za epidemiologiju FZJZ/IZZZ izvjetava KZJZ/RZZZ o poetku epidemije influence, te prelasku na sedmino izvjetavanje o influence. Izvjetava se o oboljelima od influence prema dobnim skupinama, geografskoj distribuciji i epidemiolokoj sedmici. Razlog takvog izvjetavanja je nemogunost obrade pojedinanih prijava oboljenja koliko bi ih bilo u sezoni influence, a s druge strane, sauvana je mogunost dobivanja epidemioloki relevantnih podataka. Rutinski interpandemijski nadzor je integriran sa veterinarskim. 3.1.1. FAZA 1 Kod ljudi nisu otkriveni novi podtipovi virusa influence. Virus je prisutan kod ivotinja, smatra se da je nizak rizik od prenosa sa ivotinje na ovjeka. Specifini ciljevi Praenje najnovijih informacija o sezonskom kretanju influence kod nas i u svijetu Praenje informacija o infekcijama novim podtipom virusa influence, kod ivotinja i ljudi. Aktivnosti za sprovoenje ciljeva U saradnji sa meunarodnim kolaborativnim centrima pratiti kretanje influence u svijetu. Pratiti i analizirati kretanje influence u Bosni i Hercegovini i izvjetavati SZO. Nadzirati i evaluirati vakcinaciju/cijepljenje protiv influence. Aktivno pratiti morbiditet influence meu vakcinisanim/cijepljenim osobama; Uspostaviti sistem ranog upozoravanja. Uspostaviti nadzor za otkrivanje neuobiajene ili neobjanjive pojave akutnih respiratornih oboljenja. Prijavljivanje oboljelih od influence i influenci slinih oboljenja vri ljekar prvog kontakta (doktori primarne zdravstvene zatite, doktori u specijalistiko-konsultativnim slubama, te kliniari na infektolokim i drugim bolnikim odjeljima), koji je oboljenje dijagnosticirao i to putem individualnih, kasnije putem sedminih prijava nadlenoj epidemiolokoj slubi koja izvjetaje dalje proslijeuje epidemiolokoj slubi KZJZ/RZZZ, a koji ih prosljeuju entitetskom zavodu/institutu (FZJZ/IZZZ). Na individualnoj prijavi se prijavljuje svaki sluaj sindroma influence izvan sezone influence, u sezoni influence prestaje pojedinano prijavljivanje i prelazi se na zbirno izvjetavanje prema sedmici oboljenja, ishodu oboljenja i dobnim skupinama. Prelazak na zbirno sedmino izvjetavanje odreuje i objavljuje Sluba za epidemiologiju zaraznih oboljenja entitetskih FZJZ/IZZZ i PJZ Brko Distrikta, na temelju praenja individualnih prijava, te informacije laboratorija o potvrivanju prisutnosti virusa influence. Kao dopuna ovog sistema, u cilju ranog uoavanja obolijevanja od influence, vani su direktni kontakti s ljekarima i drugim osobama koje u radu mogu uoiti poveano obolijevanje. Zbog toga

se uz gore opisan osnovni sistem, uspostavlja na podruju svakog kantona/regije i sistem telefonskog javljanja epidemiolokoj slubi o grupiranju bolesnika sa simptomima influence. Virusoloke laboratorije za dijagnostiku influence u BIH prve informacije o pojavi virusa influence u dravi upuuju, preko Komisije za meunarodnu mreu nadzora nad influencom SZO. U sluaju pojave novog pandemijskog soja virusa, virusoloke laboratorije odmah obavjetavaju Slubu za epidemiologiju entitetskih IZZZ/FZJZ i PJZ Brko Distrikta. Informacija se potom proslijeuje i u nadlene entitetske i dravne institucije koje obavjetavaju SZO prema Meunarodnoj zdravstvenoj regulativi. Entitetski IZZZ/FZJZ i PJZ Brko Distrikta informiraju Regionalne ZZZ /Kantonalne ZJZ . Ukoliko je izolirani virus influence kod ljudi determiniran kao ivotinjski, npr. ptiji A (H5N1), virus nove gripe A/H1N1 ili sl., obavijestit e se veterinarsko dravno sredite za nadzor oboljenja, uz obavezu DSNB da u sluaju sumnje na virus ili izolacije virusa influence kod ivotinja, odmah obavijesti epidemioloku slubu entitetskih ZZZ/ZJZ i PJZ Brko Distrikta prema vaeim zakonskim propisima. Informacije o pojavi i kretanju epidemije/pandemije influence prema javnosti e putem medija davati lica odgovorna i zaduena za komunikaciju sa javnou na svim nivoima, u okviru svojih nadlenosti. Prijavljivanje izvan sistema zdravstva vre: kole, javne ustanove, javne slube, graani, ako primjete grupiranje oboljenja slinih influenci, praenih visokom tjelesnom temperaturom. Aktivnosti pojaanog rutinskog nadzora - pripravnost na nivou bolnice pri pojavi osoba sa akutnim respiratornim oboljenjima na prijemu ili tokom prijema; - nadzor nad nejasnim smrtnim ishodima izazvanim respiratornim oboljenjima u bolnicama; - odrediti i druge izvore informacija o klasterima neobinih oboljenja i sindroma (ljekari porodine/obiteljske medicine, sektorskih ambulanti, medicine rada, osoblje u starakim domovima, osoblje hitnih slubi i drugo). 3.1.2. FAZA 2 Kod ovjeka nisu otkriveni novi podtipovi virusa influence. Meutim, animalni podtip virusa influence koji je u opticaju predstavlja znaajan rizik za obolijevanje ovjeka. Nadzor ima za cilj smanjenje rizika od prijenosa infekcije na ovjeka i rano otkrivanje sumnjivih sluajeva meu ljudima. Specifini ciljevi Pratiti prenoenje virusa unutar pojedinih i izmeu ivotinjskih vrsta. Vriti tekuu procjenu rizika eventualnog prenoenja virusa sa ivotinja/ptica na ljude kao i eventualnog prenoenja virusa sa ovjeka na ovjeka. Uvesti nulti nadzor (redovno izvjeavanje o situaciji bez obzira da li ima ili nema novih

sluajeva), kako bi u sluaju sumnje na oboljenje kod ivotinja/ptica ili kod ljudi, uzrokovano novim podtipom virusa influence, bio osiguran brz odgovor veterinarske odnosno zdravstvene slube (higijensko-epidemioloke slube). Aktivnosti za sprovoenje ciljeva Uvesti nulto prijavljivanje u cilju pojaane budnosti. Kontinuirana saradnja sa nadlenim veterinarskim ustanovama. Na zaraenom podruju provesti epidemioloka i laboratorijska istraivanja u cilju procjene irenja oboljenja, (Prilog 5.2, epidemioloki anketni upitnik za osobu sa kontaktom). Provesti mjere na spreavanju irenja i suzbijanju infekcije meu ivotinjama / pticama. Provesti zdravstveni nadzor nad lanovima veterinarskih ekipa zaduenih za provoenje mjera na suzbijanju i iskorijenjivanju infekcije meu ivotinjama/pticama, u cilju ranog otkrivanja simptoma oboljenja i rane primjene antivirusnih lijekova. Uzorke sumnjivih sluajeva hitno poslati u Centre/laboratorije za influencu BIH /referentne laboratorije SZO radi identifikacije virusa.

3.2. PERIOD PANDEMIJSKE UZBUNE

Opi cilj je: osiguranje brzog opisa karakteristika novog podtipa virusa, definicija sluaja, rano otkrivanje sluajeva, prijava obolijevanja i primjena mjera za suzbijanje irenja infekcije. Kljuni cilj je rano otkrivanje i izvjetavanje. 3.2.1 FAZA 3 Humana infekcija novim podtipom virusa, ali nema irenja sa ovjeka na ovjeka ili se javlja samo u rijetkim sluajevima usljed bliskog kontakta. Virus se u osnovi ne prenosi sa ovjeka na ovjeka. Nadzor ima za cilj osigurati brzu karakterizaciju novog podtipa virusa i rano otkrivanje, izvjetavanje i odgovor na nove sluajeve. Specifini ciljevi Preispitati i po potrebi unaprijediti postojee mehanizme nadzora za rano otkrivanje i prepoznavanje oboljenja, kao i sprovoenje mjera povodom mogue prijetnje po zdravlje stanovnitva; Rano otkrivanje oboljenja u cilju sprjeavanja daljeg irenja.

Aktivnosti za sprovoenje ciljeva Uvesti nulto izvjetavanje na teritoriji cijele drave Potvrditi postojanje infekcije i izvjestiti nadlena tijela, koristei definirane naine komunikacije;

Epidemioloki razjasniti sluaj (izvor infekcije, put i nain prijenosa, kontakti, inkubacioni period, period zaraznosti); U sluaju potrebe, dopuniti definiciju sluaja ili modificirati postojeu definiciju na osnovu smjernica SZO. Pojaati nadzor nad ljudima ukljuujui informiranje PZZ, SZZ i laboratorija o tekuoj situaciji i otkrivanje i nadzor prvih kontakata Veterinarska odnosno zdravstvena sluba identificiraju i proglaavaju zaraeno i ugroeno podruje u skladu sa vaeim propisima iz tih oblasti, kao sredite preventivnih mjera. Definirati upravljanje sluajem Procijeniti efikasnost mjera suzbijanja infekcije i u sluaju potrebe revidirati ih. Nastaviti prikupljanje uzoraka i njihovo slanje u nadlene laboratorije.

3.2.2 FAZA 4 Mali skupovi sluajeva ogranienog prenoenja sa ovjeka na ovjeka, ali je irenje izrazito lokalizirano, to ukazuje na to da se virus nije dobro prilagodio ovjeku. Kljuni cilj nadzora u ovom stadijumu je ograniiti novi virus u aritu i sprijeiti njegovo irenje. Specifini ciljevi Procijeniti eventualnu mogunost prenoenja virusa sa ovjeka na ovjeka Provesti epidemioloko ispitivanje kontakata Procijeniti utjecaj primjenjenih mjera za suzbijanje i, po potrebi, izvriti korekciju planiranih mjera Primijeniti procedure u cilju odlaganja ili suzbijanja irenja infekcije meu ljudima u okviru ogranienog arita.

Aktivnosti za sprovoenje ciljeva Hitno informiranje i aktiviranje svih odgovornih nivoa. Obavijestiti SZO o registriranim sluajevima obolijevanja, ukljuujui i sumnjive sluajeve. Detekcija sluaja u PZZ: svi ljekari u PZZ su u stanju uzbune u odnosu na pacijente ije je oboljenje kompatibilno sa definicijom sluaja i epidemiolokim kriterijima.

Detekcija bolnikih sluajeva - svo bolniko osoblje je upoznato sa stanjem uzbune u odnosu na pacijente ije je oboljenje konzistentno sa definicijom sluaja i sa epidemiolokim kriterijima izloenosti. Detekcija sluaja neobjanjive smrti - prijavljivanje smrti usljed neobjanjivog respiratornog oboljenja. Detekcija sluajeva u drugim institucijama. Praenje kontakata svih potvrenih sluajeva i onih koji zadovoljavaju kriterije definicije sluaja, preporuka za dobrovoljnu izolaciju/ karantin kontakata. Opisati i procijeniti epidemioloke, virusoloke i klinike osobine infekcije i provesti eventualne korekcije definicije sluaja, kao i izvriti procjenu mogunosti irenja infekcije na iru drutvenu zajednicu. Procijeniti utjecaj mjera suzbijanja na tok epidemije, te ih korigirati /dopuniti u skladu sa eventualnim preporukama SZO. Pojaati nadzor na svim nivoima, a posebno na graninim prijelazima nad putnicima koji dolaze iz zaraenih podruja, u skladu sa zakonom, Meunarodnim zdravstvenim propisima i aktualnim preporukama SZO. Obratiti posebnu panju na identificiranje osoba sa simptomima influence, koje su doputovale iz zahvaenog podruja. Pojaati nadzor nad osobama izloenim riziku infekciji (kontakti).

3.2.3 FAZA 5 Povean broj oboljelih, ali irenje sa ovjeka na ovjeka jo uvijek je lokalizirano, to ukazuje na to da virus nije jo uvijek u potpunosti prenosiv. Opi cilj je maksimalno poveati napore na ograniavanju ili odlaganju irenja, kako bi se eventualno izbjegla pandemija i dobilo na vremenu u svrhu primjene mjera za odgovor na pandemiju. Specifini ciljevi Primijeniti procedure za odlaganje ili suzbijanje irenja infekcije meu ljudima u okviru zaraenog podruja, kako bi se, to je mogue due, odloio ili u potpunosti sprijeio nastanak pandemije Procijeniti rizik za nastanak pandemije Procijeniti i eventualno korigovati javno zdravstvene mjere koje su neophodne kao odgovor na pandemiju. Aktivnosti za sprovoenje ciljeva Maksimalno proiriti i prilagoditi aktivnosti iz faze 4.

Monitoring bolnikih prijema - dnevno izvjetavanje o hospitaliziranim (suspektni i potvreni sluajevi sa pandemijskim sojem influence). Monitoring smrtnih sluajeva: umiranje bolnikih pacijenata - dnevno izvjetavanje smrti suspektnih i potvenih sluaja, umiranje nehospitaliziranih pacijenata - dnevno zvjetavanje o smrti suspektnih i potvenih sluajeva. Monitoring apsentizma u slubama od javnog znaaja. Procijeniti utjecaj primjenjenih mjera za suzbijanje oboljenja i u saradnji sa SZO izvriti eventualne korekcije istih. 1. Osigurati funkcioniranje svih javnih slubi, posebno u aritu i po potrebi izvriti preraspodjelu resursa.

3.3 PANDEMIJSKI PERIOD

3.3.1. FAZA 6 Opi cilj nadzora u ovom stadijumu je smanjivanje pogubnog utjecaja pandemije na zdravlje cjelokupnog stanovnitva kao i smanjenje/spreavanje nastanka ozbiljnih socio-ekonomskih poremeaja u funkcioniranju drutvene zajednice. Specifini ciljevi Praenje epidemiolokih, virusolokih i klinikih karakteristika oboljenja, njihovog toka i utjecaja pandemije na nacionalnom nivou, u cilju prognoziranja trendova i optimalnog koritenja ogranienih resursa. Procjena efikasnosti koritenih intervencija tokom prvog talasa pandemije u cilju eventualnih korekcija i planiranja buduih aktivnosti Aktivnosti za sprovoenje ciljeva Nastavljaju se pojaane mjere nadzora, uz praenje globalne epidemioloke situacije. Praenjem stope napada, eventualno korigovati prethodno utvrene rizine grupe odnosno prioritetne grupe. to prije definirati rizine grupe koje mogu biti razliite u odnosu na rizine grupe tokom sezonske influence. Praenje rezultata procjene utjecaja programa vakcinacije/cijepljenja i primjene antivirusnih lijekova u drugim zemljama (sigurnost, efektivnost, antivirusna rezistencija) i u skladu sa tim, eventualno korigovanje planiranih mjera. Praenje geografskog irenja influence iz klastera, tj. od prvih sluajeva. Pojaan nadzor nultog prijavljivanja kako bi se otkrio inicijalni sluaj, kontakti i put teritorijalnog irenja. Pratiti mogue izmjene u epidemiolokim, virusolokim i klinikim karakteristikama oboljenja. Pratiti i procijeniti utjecaj na dravnom nivou (obolijevanje, mortalitet, radni i kolski apsentizam,

definirana lokalna i regionalna arita, obolijevanje rizinih grupa, dostupnost medicinskih radnika, popunjenost posteljnog fonda, poveanje zahtijeva za hospitalizaciju, koritenje alternativnih zdravstvenih ustanova, kapaciteti mrtvanica). Procijeniti potrebe za poduzimanjem hitnih mjera, kao npr. hitnih ukopa, koritenje zakonskih procedura, odravanje osnovnih javnih usluga. Procijeniti da li je osiguranje resursima odgovarajua, prognoza trendova, tok pandemije i ekonomske posljedice. Stalna procjena efikasnosti i sigurnosti primjenjenih mjera (vakcinacije/cijepljenja, lijeenje, neeljena dejstava vakcina/cjepiva odnosno antivirusnih lijekova, kao i rezistencije na njih). Kako se oboljenje ubrzano iri, usklauje se epidemioloki i virusoloki nadzor: prikupljaju se zbirne prijave po definiranim dobnim kategorijama oboljelih i umrlih, praenje molekularne evolucije soja virusa tokom odreenog vremenskog perioda. Smirivanje (kraj pandemije ili pad obolijevanja izmeu novih talasa) - evaluacija potreba za dodatnim resursima i jaanje izmeu nadolazeih pandemijskih talasa; - izdvajanje najefikasnijeg tipa nadzora i mjera suzbijanja za period izmeu pandemijskih talasa; - prikaz steenih saznanja; - ponovno uspostavljanje pojaanog nadzora za rano otkrivanje novog talasa; - razmjena iskustava sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom i drugim relevantnim meunarodnim institucijama. Odgovornost za pojedinane aktivnosti za provoenje ciljeva u okviru interpandemijskog nadzora razrauje se u entitetskim akcionim planovima.

Poglavlje 4: STRATEGIJE ZADRAVANJA /SPREAVANJA IRENJA

4.1. NEFARMACEUTSKE MJERE
Spreavanje irenja oboljenja provodi se nemedicinskim i medicinskim postupcima. U nedostatku specifine vakcine/cjepiva i antivirusnih lijekova, znaajnu ulogu u spreavanju irenja oboljenja u zajednici, laboratorijama i nozokomijalnog irenja, imaju sljedee nefarmaceutske mjere:

4.1.1. Primjena veterinarskih mjera za kontrolu infekcije kod ivotinja Kontrola infekcije kod peradi i drugih ivotinja provodi se u skladu sa Planom hitnih mjera u sluaju pojave avijarne influence u BiH Ureda za veterinarstvo Bosne i Hercegovine. 4.1.2. Poduzimanje mjera za spreavanje prenoenja infekcije sa ivotinja na ljude Sigurno postupanje sa ivotinjama i proizvodima ivotinjskog porijekla ima znaajan efekat na usporavanje irenja virusa i spreava dvostruke infekcije, ime se umanjuje mogunost promjene virusa i njegove adaptacije na ljude. Sigurno postupanje mora biti u skladu sa distribuiranim vodiima i informacionim materijalima pipremljenim od strane veterinarske i zdravstvene slube. Lica koja su u kontaktu sa ivotinjama moraju biti vakcinirana/cijepljena protiv sezonske influence, zatiena antivirusnim lijekovima, koristiti linu zatitnu opremu i odravati linu i opu higijenu. Ova lica moraju biti posebno educirana i moraju imati pisana uputstva o nainu zatite i postupanju u sluaju pojave prvih simptoma oboljenja, te moraju biti upoznata sa odredbama veterinarskog i zdravstvenog plana hitnih mjera. Rizine grupe za prijenos infekcije sa ivotinja su: - peradari i stoari; - veterinari i veterinarski tehniari; - osoblje u laboratorijama; - lica u industriji za klanje ivotinja, obradu i preradu proizvoda ivotinjskog porijekla; - lovci i lovouvari, - druge profesionalno izloene kategorije 4.1.3. Ogranienje putovanja i zabrana trgovine U sluaju pojave oboljenja u drugim zemljama, a u skladu sa Meunarodnom zdravstvenom regulativom, stanovnitvu se savjetuje da izbjegava putovanja u zahvaene zemlje. Zavisno od procjene situacije i preporuka SZO, mogu se uvesti i mjere zabrane putovanja u zahvaena podruja, odnosno zabrana izlaska iz odreenih podruja. Ove mjere se kose sa ljudskim pravima i primjenjuju se samo u sluaju da postoje jasni dokazi o njihovoj efikasnosti, a donose se u saradnji sa transportnim kompanijama i turistikim agencijama. Za provoenje ovih mjera mora postojati zakonska osnova. Putnici u meunarodnom saobraaju se putem pisanih upozorenja informiraju o nainu inficiranja, simptomima oboljenja, mjerama zatite i nainu postupanja u sluaju da primijete simptome oboljenja. Aerodromi, aviokompanije i drugi prijevoznici moraju dobiti jasna uputstva za postupanje u sluaju otkrivanja oboljenja kod putnika. Zdravstvena sluba mora biti spremna da odmah prihvati bolesne putnike i transportuje ih u zdravstvenu ustanovu.

Od putnika se moe zahtijevati popunjavanje upitnika (zdravstvena izjava), a ako situacija nalae, mogu se uvesti i mjere skrininga putnika (mjerenje tjelesne temperature, ljekarski pregled i slino). U skladu sa propisima moe se izrei i mjera stavljanja pod zdravstveni nadzor (svakodnevno javljanje u zdravstvenu ustanovu) za vrijeme trajanja maksimalne inkubacije . Ogranienje kretanja se moe uvesti i na lokalnom nivou (zabrana ulaska, odnosno izlaska iz zaraenog podruja). Moe se zabraniti i uvoz ivotinja iz zahvaenih podruja, odnosno proizvoda ivotinjskog porijekla u BiH, ako se procijeni da bi to mogao biti put za unoenje infekcije u dravu, odnosno da bi takva mjera mogla imati efekat na spreavanje unoenja. Zabranu trgovine izrie Vijee ministara BiH na prijedlog Ministarstva vanjske trgovine i ekonomskih odnosa i Ureda za veterinarstvo BiH. Javnost mora unaprijed biti pripremljena na mogunost uvoenja navedenih mjera, a informiranje javnosti se vri putem medija, letaka, pamfleta i slino. 4.1.4. Opa i lina higijena Opa i lina higijena, u nedostatku specifine zatite, igraju znaajnu ulogu u spreavanju irenja influence. Pranje i dezinfekcija ruku spreava prenoenje virusa na sluznicu usta, nosa i oka. Graanima se daju savjeti i dostavljaju pisana uputstva za primjenu ove mjere, koja igra znaajnu ulogu i u spreavanju drugih oboljenja. Bitna mjera je i pranje vrstih povrina sredstvima za ienje (npr. kuhinjskih povrina, kvaka). Stavljanje maske za lice na nos i usta sprjeava prenoenje virusa na druge osobe i takoe se primjenjuje kao mjera line higijene, kao i koritenje maramica kod kaljanja ili kihanja, te odlaganje istih u kante za smee. Provjetravanje prostorija utjee na smanjenje koncentracije virusa u prostorijama i esto je efikasnija mjera od dezinfekcije vazduha. Dezinfekcija i higijensko uklanjanje kontaminiranog materijala sprjeava kontaminaciju okoline i prenoenje virusa na druga lica. O linoj higijeni i uklanjanju kontaminiranog materijala izrauju se posebni vodii koji moraju biti jednostavni, jasni i lako razumljivi kategorijama graana kojima su namijenjeni. Posebni vodii trebaju biti osigurani za zdravstvene radnike i ostale profesionalce. 4.1.5. Koritenje linih zatitnih sredstava Pravilna upotreba adekvatnih zatitnih sredstava neophodna je u zdravstvenim ustanovama, laboratorijama, mrtvanicama, u terenskim uvjetima, pri radu sa bolesnim ivotinjama, itd. U cijeloj BiH treba osigurati zalihe zatitnih sredstava, koje se u skladu sa potrebama rasporeuju svim akterima u spreavanju i suzbijanju pandemije. Prioritet u snabdijevanju zatitnom opremom

imaju zdravstvene ustanove koje su odreene za hospitalizaciju prvih sluajeva i mobilne ekipe za rad na terenu prilikom pojave prvih sluajeva. Kompleti zatitne opreme za timove za brzo reagiranje moraju biti lako dostupni u momentu potrebe za reagiranjem timova. Medicinsko osoblje, veterinarska sluba i drugi uesnici moraju blagovremeno biti upoznati o potrebi koritenja i efikasnosti pojedinih sredstava zatite. Linu zatitnu opremu ine: - kape; - jednokratne hirurke maske; - specijalne maske sa visokim procentom zatite (respiratori); - naoale; - hirurke rukavice (rukavice mogu pruiti lani osjeaj sigurnosti, ukoliko se ne operu ruke. Moraju ih koristiti samo zdravstveni radnici, u situacijama u kojima moe doi do kapljinog prenosa / uzimanje uzoraka, ventilator itd.); - specijalne rukavice; - zatitne skafandere; - zatitni ogrtai (kute), - viziri. 4.1.6. Zabrana javnog okupljanja Iako vee efekte treba oekivati od zdravstvenog vaspitanja i objektivnog informiranja graana nego od represivnog djelovanja, ako situacija nalae, nadlenim organima e se sugerirati da zabrane javna okupljanja graana za vrijeme trajanja talasa epidemije. Javnost se mora unaprijed pripremiti na mogunost uvoenja ove mjere, naroito zbog restrikcija okupljanja povodom vjerskih i drugih praznika i ostalih masovnih okupljanja. Zakonsku regulativu u ovom pogledu treba prilagoditi na nivou entiteta i lokalnom nivou. 4.1.7. Zatvaranje odgojno-obrazovnih ustanova Sprjeavanje bliskog kontakta, ali i odsustvo veeg broja djece, uenika i studenata moe biti razlog za zatvaranje vrtia, kola, fakulteta i sl. Ova mjera se poduzima uz konsultacije sa nadlenim ministarstvima, a javnost se unaprijed priprema na mogunost zatvaranja ovih institucija, uz blagovremeno obavjetavanje nastavnog osoblja i roditelja o ponovnom uspostavljanju nastave. 4.1.8. Kuna izolacija Zbog prevelike optereenosti zdravstvenih kapaciteta, blagi sluajevi oboljenja treba da se stave u kunu izolaciju. Ova lica se svakodnevno, putem sredstava informiranja, obavjetavaju o mjerama zatite, uzimanju terapije, toku oboljenja, a moraju im biti dostupna i pisana uputstva. Dobrovoljna kuna izolacija se preporuuje i licima koja su bila u bliskom kontaktu sa bolesnicima i zdravim osobama koje nemaju neodlonu potrebu da naputaju kuu.

4.2 FARMACEUTSKE MJERE

Cijepljenje/vakcinacija i antivirusni lijekovi su dvije osobito znaajne medicinske intervencije za redukciju morbiditeta i mortaliteta uzrokovanih pandemijskom influencom. Cjepivo/vakcina protiv influence i antivirusni lijekovi su stoga vana komponenta irokog pandemijskog odgovora, koji ukljuuje planiranje poveanih farmaceutskih potreba (cjepiva/vakcine, antivirusnih lijekova, antibiotika i drugih resursa zdravstvene njege). S obzirom na njihov ogranien kapacitet, kod planiranja je potrebno uspostaviti balans izmeu farmaceutskih i nefarmaceutskih mjera (lina i respiratorna higijena, higijena okolia, mjere socijalnog distanciranja). 4.2.1. Cijepljenje/vakcinacija Cijepljenje/vakcinacija predstavlja centralnu preventivnu mjeru ne samo za sezonsku, ve i za pandemijsku influencu. Kako se virusi influence stalno mijenjaju, novo sezonsko cjepivo/vakcina se proizvodi svake godine i njegov/njen sastav u najveem broju sluajeva odgovara identificiranim cirkulirajuim virusima. Proizvodnja pandemijskog cjepiva/vakcine mora ekati pojavu i identifikaciju novog pod-tipa na poetku pandemije. Tokom prvog pandemijskog vala, pandemijska vakcina/cjepivo nee biti dostupna/o, te e u ovom periodu antivirusni lijekovi imati vanu ulogu. Pandemijska vakcina/cjepivo moe biti dostupna/o tokom drugog ili nekog narednog talasa pandemije. U svakom sluaju, koliine cjepiva/vakcine e biti ograniene, te nee biti dostupne veem dijelu populacije. U Bosni i Hercegovini ne postoji rutinski program cijepljenja/vakcinacije protiv influence. Cijepljenje je fakultativno, vakcina/cjepivo se nabavlja za tzv. rizine skupine. S obzirom na to da nije u programu obaveznih cijepljenja/vakcinacije, ne postoje sigurna sredstva za nabavku godinjih potreba u sezonskom cjepivu/vakcini (procijenjena godinja potreba za BiH iznosi 500 000 doza). Dosadanja prosjena godinja potronja sezonskog cjepiva/vakcine u BiH je oko 150 000 doza, a s obzirom na ograniena finansijska sredstva, navedenu koliinu cjepiva/vakcine je realno poveati na 500 000 doza. Razlike kod planiranja potreba za sezonsku i pandemijsku influencu: Kod pandemijske influence, ciljna populacija e biti ira (prioritetne skupine se razlikuju od rizinih skupina sezonske influence); Nemogue je predvidjeti kako brzo e stii novi virus; od pojave do proizvodnje cjepiva/vakcine e protei 4-6 mjeseci, a planirane potrebe cjepiva/vakcine nee biti dostupne; Kada bude dostupno, cjepivo/vakcinu e biti potrebno distribuirati to je mogue bre; Skladitenje, distribucija i davanje cjepiva/vakcine e se provoditi kroz postojeu mreu Zavoda za javno zdravstvo/zatitu zdravlja i zdravstvenih ustanova, u skladu sa proceduram za planiranje, nabavku, skladitenje i distribuciju;

 Nakon poetnog cijepljenja/vakcinacije pandemijskim cjepivom/vakcinom, imunoloki odgovor sero-negativnih osoba e biti slab, treba eventualno raunati sa drugom (engl. booster) dozom nakon 2-4 sedmice; Prioritetne potrebe u cjepivu/vakcini treba definirati u interpandemijskom periodu, u cilju izrade efikasne i konzistentne strategije pandemijske imunizacije/cijepljenja; Planove za nabavku i davanje cjepiva/vakcine napraviti za razliite scenarije, od minimalnog (slino godinjem influenca-programu) do ireg, pandemijskog plana koritenja cjepiva/vakcine protiv influence. Vakcinacija/cijepljenje u interpandemijskom periodu: Promovirati godinje programe sezonske influence; Jaati pokrivenost tradicionalno-rizinih skupina (stariji od 65. godina, kronini i imunokompromitirani bolesnici); Definirati rizine grupe na bazi vodia za cijepljenje/vakcinaciju; Uspostaviti prioritete i vodie za primjenu cjepiva/vakcine kroz pandemijski period; Uspostaviti plan masovnog cijepljenja/vakcinacije prioritetnih skupina pandemijskim cjepivom/vakcinom (kad bude dostupno/a); Procijeniti potrebe, odrivu nabavku, skladitenje i koordiniranu distribuciju cjepiva/vakcine; Uspostaviti adekvatan monitoring pokrivenosti, sigurnosti cijepljenja/vakcinacije (prijava neeljenih pojava); Razviti strategije za situacije gdje se odbija cjepivo, ili postoje kontraindikacije; Prilagoditi postojei sistem evidencije nabavke, skladitenja, distribucije, davanja cjepiva/vakcine (osobito ako bude bila potrebna i druga doza). Planiranje pandemijskog cjepiva/vakcine - skladitenje, distribucija i primjena- e zahtijevati poveanje postojeih kapaciteta u sluaju potrebe za masovnim cijepljenjem/vakcinacijom, koje e, osim punktova za cijepljenje/vakcinaciju PZZ, zahtijevati angairanje mobilnih timova terenske kampanje cijepljenja/vakcinacije i slino), kao i dodatne kapacitete hladnog lanca za skladitenje cjepiva/vakcine. U skladu sa potrebama preporuuje se i ukljuivanje privatnog sektora. Preporuke za nabavku i koritenje cjepiva/vakcine protiv influence, u uvjetima ogranienog snabdijevanja, temelje se na utvrivanju rizinih, odnosno prioritetnih skupina: Preporuene rizine skupine za godinji program vakcinacije/cijepljenja protiv influence: Rizine skupine 1. Osobe izloene velikom riziku od ozbiljnih ili fatalnih posljedica influence Ciljna populacija a) osobe starije od 65 godina; b) osobe sa kroninim oboljenjima: dijabetes, oboljenja plua, srca, jetre, bubrega, imunokompromitiranost ; c) osobe na trajnom smjetaju, s obzirom na bre irenje infekcije u ustanovama kolektivnog boravka (domovi za stare, za osobe sa posebnim potrebama,

2. Zdravstveni radnici

3. Osobe izloene poveanom riziku od infekcije 4. Radnici slubi od posebnog javnog znaaja

invalidne osobe). Osposobljenost zdravstvene slube za odgovor na pojavu pandemije i program vakcinacije/cijepljenja su centralne komponente u svakom planu pripravnosti (i sezonske i pandemijske influence). Zdravstveni radnici, koji ostvaruju kontakt sa pacijentima, su izloeni poveanom riziku od inficiranja i prenoenja infekcije na druge osobe (bolnice za akutna stanja, hitna pomo, PZZ, stomatoloka, laboratorijska djelatnost, apoteke i drugo). a) profesionalno izloeni u veterinarskom sektoru ; b) prosvjetni radnici; c) zaposleni u medijima. Mogunost efektivnog odgovora lokalne zajednice u sluaju epidemijske (osobito pandemijske) prijetnje influence, moe doi u pitanje u zbog poveane stope apsentizma u kljunim slubama a) policija; b) slube od javnog interesa (opskrba vodom, elektrinom energijom, gasom, komunikacije, javni transport i drugo); c) kljune osobe, donositelji odluka u hitnim stanjima (kljuni vladini resori, slube za krizna stanja i drugo).

Osigurati da godinji Program cijepljenja/vakcinacije protiv sezonske influence ima odrivo finansiranje, sa posebno definiranim procedurama nabavke, skladitenja, distribucije. Prioritetne skupine za cijepljenje/vakcinaciju Kako bi se postiglo racionalno koritenje i konzistentnost u ujednaenom pristupu postojeih zaliha, u pre-pandemijskom periodu se utvruju prioritetne skupine za cijepljenje/vakcinaciju, koje e se mijenjati, usklaivati prema epidemiolokoj situaciji i koje se mogu razlikovati od prioritetnih rizinih skupina za sezonsko cjepivo/vakcinu: Ovisno od postavljenih ciljeva: - odrati esencijalne slube; - prevenirati ili reducirati stopu smrtnosti i hospitalizacija; - prevenirati ili reducirati stopu morbiditeta. Utvruju se sljedee prioritetne skupine : Prioritetne skupine 1. Zdravstveni radnici Ciljna populacija Bolnice za akutna stanja, urgentni centri, ustanove kolektivnog smjetaja.

2. Radnici esencijalnih slubi 3. Osobe izloene poveanom riziku

Od znaaja za efektivan pandemijski odgovor. Njihova prioritizacija tokom pandemije zavisi o epidemiologiji oboljenja: osobe na smjetaju u ustanovama kolektivnog boravka; kronino oboljele osobe (ukljuujui i djecu stariju od 6 mjeseci); lica starija od 65 godina; profesionalno eksponirani (zemljoradnici, uzgajivai peradi, veterinarski radnici i sl.); osobe-kontakti, koje mogu prenijeti infekciju osobama izloenim riziku.

Vakcinacija/cijepljenje u pandemijskom periodu: Imajui u vidu opu osjetljivost populacije na novi virus gripe, idealna prevencija bi se odnosila na cjelokupno stanovnitvo. S obzirom na ograniene kapacitete, preporuuje se osigurati cjepivo za cca 30 % stanovnitva, odnosno antivirusnih lijekova za 10 % ukupne populacije, rasporeeno prema prioritetnim skupinama. Lista prioriteta za imunizaciju pandemijskim cjepivom, odnosno kemoprofilaksu antivirusnim lijekovima: Prioritetne skupine 1. Zdravstveni radnici izloeni riziku Ciljna populacija Osoblje direktno ukljueno u preglede i lijeenje oboljelih: u primarnoj zdravstvenoj zatiti, domovima zdravlja, odjeljenjima za zarazne bolesti bolnica, ustanovama kolektivnog-stacionarnog smjestaja/ 2. Zaposleni na poslovima osnovnih Proizvodnja i distribucija lijekova, hrane, vode, elektrine funkcija zajednice energije, operativne slube policije, vatrogasaca, lanovi Parlamenta i Vlade, javnog transporta, slube za sahranjivanje, osoblje jaslica, djeijih vrtia i kola, medija, telekomunikacije, dispozicija otpada, 3. Osobe na trajnom kolektivnom Domovi penzionera, domovi uenika i studenata, smjetaju socijalno-zdravstvene ustanove za djecu i omladinu na trajnom staranju 4. Osobe sa kroninim bolestima, Tei poremeaji respiratornih funkcija, kronina oteenjima kardiovaskularna oboljenja, kronina oboljenja bubrega, pacijenti na hemodijalizi, eerna bolest, imunodeficijencija.

5. Stariji od 65 godina 6. Djeca iz kolektiva, u riziku od komplikacija 7. Ostalo, radno aktivno stanovnistvo - volonteri, NVO Cijepljenjem 1. i 2. skupine prioriteta (360 000 doza) se omoguava lijeenje oboljelih i zatita vitalnih funkcija zajednice, a proirivanjem liste na 3. i 4. skupinu prioriteta smanjuje se broj tekih komplikacija gripe i mortalitet. Napominjemo da je procijenjeni broj doza za 30% ukupnog stanovnitva (690 000 doza pandemijskog cjepiva) izraunat na davanje 1 doze (ukoliko ne bude imunizacija sa dvije doze). U pandemijskom periodu, potrebno je: - puno aktiviranje programa vakcinacije/cijepljenja pandemijskim cjepivom - ukljuujui skladitenje, distribuciju, davanje vakcine/cjepiva, praenje sigurnosti, efektivnosti; - po potrebi redefinirati operativne vodie za primjenu cjepiva/vakcine; - informiranje javnosti i zdravstvenih profesionalaca o imunizacijskom protokolu i prioritetima. U procesu nabavke, skladitenja, distribucije cjepiva/vakcine protiv influence, praenja pokrivenosti, neeljenih pojava i drugog, moe se koristiti postojea infrastruktura za cjepiva/vakcine iz Programa obveznog cijepljenja/vakcinacije (nabavka putem natjeaja/tendera, skladitenje i distribucija kroz javnozdravstvenu infrastrukturu, mreu zdravstvenih ustanova od lokalne, preko regionalne/kantonalne, do entitetskog nivoa). 4.2.2. Antivirusni lijekovi Opcije koritenja antivirusnih lijekova zavise od raspoloivih koliina lijekova, veliini ciljnih skupina i ciljevima koji se ele postii u okviru pandemijskog odgovora. S obzirom na to da je antivirusni kapacitet manji od potrebnog, za profilaksu i lijeenje treba definirati prioritetne skupine za lijeenje, odnosno profilaksu na nivou entiteta, Distrikta Brko BiH i drave BiH. Antivirusne lijekove treba koristiti oprezno, prema indikacijama i preporukama SZO U interpandemijskom periodu, potrebno je: Predvidjeti scenario nabavke antivirusnih lijekova (osigurati fond za nabavku) Napraviti protokole skladitenja, distribucije, davanja lijekova (centralno skladitenje u Zavodu za javno zdravstvo/zatitu zdravlja, odnosno Infektivnoj klinici), uz definiran protokol primjene (i prema procedurama skladitenja i distribucije); Osigurati jasnu komunikaciju sa javnou i zdravstvenim profesionalcima o racionalnom pristupu (prioritetne grupe) uz stalno educiranje, adekvatne mjere sigurnosti skladitenja i distribuiranja. U pandemijskom periodu:

 Pratiti dostupnost lijekova, aktivirati planirane distribucije (po potrebi dostava tekuih rezervi i drugog bolnicama, stacionarnim i drugim prioritetnim mjestima zbrinjavanja oboljelih /izloenih zaraz); Osigurati da profesionalci, javnost, mediji imaju blagovremene, relevantne informacije o koritenju antivirusnih lijekova; Osigurati monitoring neeljenih pojava, redefiniranje/adaptiranje planova koritenja antiviralnih lijekova (ako je potrebno, i po odluci ekspertnih timova). Kemoprofilaksa se planira prioritetno za lijeenje (1-3) i postekspozicijsku profilaksu nakon izlaganja riziku (4-6). Prioritetna upotreba antivirotika: Grupa Terapija/broj pakovanja 1 Osobe hospitalizirane zbog influence -unutar 48 sati Lijeenje, 8000 od izbijanja simptoma. 2. Osobe sa rizikom od komplikacija - hronini Lijeenje, 10 000 bolesnici, unutar 48 sati. 3. Zdravstveno i drugo osoblje kljuno za efektivan Lijeenje, 50 000 pandemijski odgovor. 4. Visoko-rizini pacijenti, koji nisu hospitalizirani zbog Profilaksa, 30 000 influence. 5. Osobe nakon izloenosti infekciji (kuni kontakti, Profilaksa, 60 000 djeca, profesionalno izloeni i dr. u poveanom riziku od komplikacija gripe). 6. Preekspozicijska profilaksa za kljune Profilaksa, 30 000 profesionalce u provoenju protuepidemiskih mjera. Za kemoprofilaksu antivirusnim lijekovima, za 10% ukupne populacije, planirati 400 000 doza. Preporuujemo Oseltamivir (Tamiflu) i Zanamivir (Relenza)-planirati ih u omjeru 3:1 ( s obzirom na mogui razvoj rezistencije) sa po 1/10 predvidjenom za djecji uzrast .

Poglavlje 5: UPRAVLJANJE SLUAJEM

5.1 ISTRAIVANJE SLUAJA
Rizikom od humane infekcije virusom influence vano je upravljati ne samo zbog visoke stope mortaliteta (Mt) ve i potencijalne opasnosti adaptiranja ili rekombiniranja virusa sa drugim virusima influence, koje moe rezultirati stvaranjem novog, pandemijskog soja. Smjernice za upravljanje sluajem osoba zaraenih virusom A (zasnovane na do sada dostupnim saznanjima o ogranienom broju sluajeva humane influence, imaju za cilj:

 Ranu detekciju i praenje osoba izloenih riziku od infekcije, kako bi se to ranijom primjenom antiviralne terapije smanjili morbiditet i mortalitet, odnosno primjenom drugih mjera, ograniilo dalje irenje infekcije; Odgovarajuim voenjem sluaja sprijeiti teak tok oboljenja i smrt; Ranim prepoznavanjem i implementiranjem mjera kontrole minimizirati rizik od nozokomijalnog irenja infekcije. Adekvatno upravljanje sluajem zahtijeva specifine aktivnosti u interpandemijskom periodu: Jaati aktivnosti lokalnog nadzora za ranu detekciju oboljenja slinih influenci (ILI), praenje neuobiajenog Mb i Mt uzrokovanih akutnim respiratornim oboljenjima; Sudjelovati u praenju epizootija visoko patogene ptije influence (engl. HPAI), virusa nove gripe A/H1N1, u ivotinjskoj populaciji, integriran veterinarski nadzor; Osigurati trenirano osoblje prvog kontakta (PZZ, centri za hitnu medicinsku pomo); Jaati kapacitete trijae/screening-a; Razviti i redovno odravati planove komunikacije (javne i profesionalne); Osigurati dvosmjerni tok informacija; Osigurati standardizirane vodie, protokole za zdravstvene profesionalce; Ustrojiti tim za hitni odgovor (epidemiolog, ljekar ope prakse, veterinar, laborant, medicinski tehniar i drugi, uz fleksibilnost sastava po potrebi) Razviti kapacitete izolacije pacijenata, mogunosti primjene mjera kontrole zadravanja infekcije (nefarmaceutske mjere, mjere socijalne distance). 5.1.1. Detekcija - kako prepoznati signal , triger dogaanja: Svaka zemlja je odgovorna za provoenje nadzora i virusoloko ispitivanje u okviru brze detekcije signala PI. Ako zemlja identificira signal (engl. trigger), koji sugerira transmisiju novog virusa, oekuje se da odmah zapone istraivanje (istovremeno obavjetavajui SZO ne ekajui potvrdu, kompletiranje istraivanja). Prvi potencijalni signal rane pandemijske aktivnosti se ne moe znati unaprijed (npr. to moe biti i detekcija lokalne epidemije respiratornog oboljenja nepoznate etiologije). Inicijalno istraivanje sluaja moe uslijediti nakon epidemiolokog ili virusolokog trigera . Za upravljanje sluajem (detekciju, rani odgovor) na odredjenom teritoriju (dravi), definiciju sluaja, sa pojedinim kategorijama (mogui, vjerojatni, potvreni), treba uskladiti sa postojeom epidemiolokom situacijom u zemlji. Definicija sluaja potvrene pandemijske influence trebala bi biti standardna za sve nivoe, sa potvrenom laboratorijskom dijagnozom. Koraci u inicijalnom istraivanju epidemiolokog signala su: a) laboratorijsko standardno testiranje;

b) inicijalno epidemioloko istraivanje (deskriptivna epidemiologija osoba, mjesto, vrijeme, izloenost, faktori rizika); c) klinika karakterizacija oboljenja, proporcija oboljelih koji zahtjevaju bolniko lijeenje, ishod oboljenja itd.) d) praenje kontakata, aktivno traenje sluajeva povezanosti, po mjestu i vremenu, sa inicijalnim cluster sluajem. Cluster se definira kao dvije ili vie osoba za koje je postavljena dijagnoza pandemijske influence (ukljuujui i osobe umrle od neobjanjivog akutnog respiratornog oboljenja), sa izbijanjem simptoma u istom razdoblju od dva tjedna, sa zajednikim specifinim smjetajem (domainstvo, bolnica, kamp i druge vrste institucionalnog boravka). e) istraivanje izvora, rezervoara, ako inicijalno istraivanje sugerira povezanost u vremenu i mjestu (npr. sa neuobiajenim ugibanjem peradi, ptica i drugih ivotinja), urgentno, uz intenzivno veterinarsko istraivanje (i eventualnu vanjsku asistenciju). Nakon virusolokog trigera (npr. virusoloki izolat jedne ili vie osoba), prate se kontakti, aktivno se trae sluajevi u odnosu na mjesto odakle su izolati prikupljeni. S obzirom na to da mutacije povezane sa poveanom transmisivnou nisu potpuno razumljive, virusoloki triger bi se trebao interpretirati u skladu sa epidemiolokim. Izvjetavanje SZO hitno izvjetavanje o detekciji vjerojatnog signala. Osobito su vane informacije koje indiciraju poveanje cluster, a nakon izlaganja. 5.1.2. Verificiranje, procjena i hitne mjere (istraivaki interventni tim) Inicijalna procjena rizika ako se utvrdi pojava signala: Aktivnosti: a) dijagnostika potvrda (laboratorij alje uzorak u referentni laboratorij za detekciju ili verifikaciju agensa); b) procjena potreba SZO u saradnji s ekspertima i drugim autoritetima pogoene zemlje procjenjuje potrebe za dodatnom potporom (kadar, oprema i drugo); c) kontinuirana komunikacija; d) hitne kontrolne mjere (cilj im je reducirati dalju transmisiju, odmah nakon detekcije sluaja).

5.1.3. Postupak sa detektiranim sluajem: a) izolacija klinikih sluajeva srednje-tekih do tekih respiratornih oboljenja i drugi sluajevi pod istraivanjem - izolacijska soba (ako je dostupna, ili jednokrevetna). Za labororatorijski potvrene sluajeve moe se koristiti kohortni smjetaj u viekrevetnim sobama; b) identificirani - dobrovoljna kuna izolacija (primarno kuno lijeenje) asimptomatskih sluajeva i bliskih kontakata, uz dnevno praenje izbijanja simptoma;

c) davanje antivirusnih lijekova za lijeenje sluaja i post-ekspozicijsku profilaksu (doze i trajanje lijeenja na osnovu najnovijih dostupnih informacija); d) mjere kontrole infekcije, zatitna oprema; e) intenzivna promocija osobne, respiratorne i okoline higijene.

5.2 VIRUSOLOKA DIJAGNOSTIKA

Virusoloka dijagnostika pandemijske influence u BiH se vri u dvije referentne laboratorije, u Sarajevu i Banjoj Luci. Konana virusoloka dijagnostika virusa pandemijske influence u BiH se postavlja uz pomo reakcije umnoavanja nukleinske kiseline reverznom transkriptazom (engl. Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction, RT PCR). Uzorkovanje, skladitenje i transposrt sumnjivih materijala prema referentnim laboratorijama treba provoditi u skladu sa vodiima usklaenim sa preporukama SZO. Aktivnosti laboratorija u postupku pripreme za pandemiju influence su grupirane po periodima i fazama koje je definirala SZO. Interpandemijski period (faze 1 i 2) Tehniko opremanje laboratorija na svim nivoima i definiranje standardnih dijagnostikih procedura. Distribucija potrebnog dijagnostikog materijala, transportnih medija zdravstvenim radnicima na primarnom nivou zdravstvene zatite. Osiguranje adekvatno educiranog osoblja za rad u virusolokoj laboratoriji. Upoznavanje osoblja laboratorija sa najnovijim dijagnostikim metodama i uvoenje istih. Obavezna provjera obuenosti osoblja i izdavanje certifikata. Standardne operativne procedure za virusoloke laboratorije moraju u svakom trenutku biti dostupne cjelokupnom osoblju laboratorija. Najveu panju posvetiti mjerama kontrole kvaliteta, kao i osiguranju bio-sigurnosti. Podrazumijevaju se mjere unutranje i vanjske kontrole kvaliteta rada u laboratoriji. Svom osoblju mora se nabaviti adekvatna zatitna oprema. Posebnu panju treba obratiti na organiziranje sigurnog odlaganja ili unitavanja biolokog materijala, nakon zavrenog testiranja. Osiguranje namjenskih transportnih sredstava i vozila za dopremanje uzoraka od zdravstvenih ustanova do referentnih laboratorija. Osigurati mogunosti za uvanje izoliranih virusa pandemijske influence i njihovog slanja u Evropski kolaborativni referentni centar SZO (laboratorija Mill Hill, London).

Period pandemijske uzbune (faza 3) Izvriti popis opreme i reagensa i popuniti eventualne nedostatke.

Vriti kontinuiranu edukaciju osoblja u laboratoriju. Provjeriti snabdjevenost zdravstvenih ustanova dijagnostikim materijalom i transportnim medijima. Dalje provoenje i jaanje mjera unutranje i vanjske kontrole kvaliteta. Period pandemijske uzbune (faza 4) Nastavak aktivnosti iz prethodnog stadija. Poveati kapacitete za uvanje izoliranih virusa pandemijske influence. Period pandemijske uzbune (faza 5) Nastavak aktivnosti iz prethodnog stadija. Upoznavanje sa osobinama novootkrivenog, pandemijskog soja virusa i iskustvima drugih laboratorija koje su ga ve dijagnosticirale. Novi izbor i korekcija metoda za dijagnosticiranje. Uvoenje novih dijagnostikih metoda, ako za to postoji potreba, po hitnom postupku. Po potrebi osigurati dodatnu dijagnostiku opremu i dodatnu edukaciju osoblja laboratorija. Planirati i osigurati rad virusoloke laboratorije u oteanim uvjetima snabdijevanja i komunikacije (nedostatak vode, struje, dijagnostikuma i drugih sredstava, smanjenje broja osoblja laboratorije). Uvoenje 24-satne raspoloivosti laboratorije (deurstva). Osigurati kontinuiranu meusobnu vezu osoblja. Osigurati kontinuiranu vezu sa autoritetima koji se bave ovim problemom. Detaljna provjera poznavanja najstroih mjera bio-sigurnosti u laboratoriju Izvriti detaljnu provjeru postupka slanja materijala, metodom simulacije, sa razliitih nivoa zdravstvene zatite ka referentnim laboratorijama u BiH (Banja Luka i Sarajevo), kao i slanje materijala u Evropski kolaborativni referentni centar SZO (laboratorija Mill Hill, London) iz referentnih laboratorija u BiH (brzi avionski transport). Period pandemije (faza 6, BiH nije zahvaena) Intenzivno nastavljanje aktivnosti iz prethodnog stadija Period pandemije (faza 6, BiH je zahvaena) Posebnu panju obratiti na potpunu virusoloku karakterizaciju cirkulirajueg virusa u populaciji BiH, odnosno sekvencioniranje. Ispitivati osjetljivost izoliranih sojeva virusa na dostupne antivirusne lijekove. Po potrebi poveati laboratorijske kapacitete i izvriti odreene korekcije i poboljanja rada. Sumirati rezultate rada i iskustva, te izvriti njihovu naunu evaluaciju

5.3 UPRAVLJANJE SLUAJEM

Upravljanja sluajem ima za cilj osigurati adekvatnu njegu i minimiziranje transmisije. Procjena sluaja: pacijent telefonom kontaktira zdravstvenu slubu. Ako lijenik procijeni da postoji rizik, pacijent se s maskom (kirurkom), sanitetskim vozilom prijevozi u trijani centar (svaki kanton/region bi ga trebao predvidjeti) radi dopunske obrade, te, u sluaju indikacije, uz prethodnu telefonsku najavu, upuuje se na hospitalizaciju, u za to predviene klinike centre. Pacijent se, s maskom, transportira sanitetskim vozilom (maska i za vozaa). Ako pacijent doe direktno u zdravstvenu ustanovu, odmah ga, s maskom, izdvojiti od drugih pacijenata. Ako se nalazi u kunoj izolaciji - lijeenju, pacijent se pismenim uputama savjetuje da izbjegava kontakt dok ne proe period zaraznosti, o mjerama koje treba provoditi u kontroli infekcije i to uraditi u sluaju pogoranja simptoma. Osobe sa simptomima treba da ogranie kontakte s drugim ljudima. Nakon medicinske procjene, ako je infekcija u blagom stadiju, osobe mogu ostati u kunoj izolaciji najmanje 24 sata nakon prestanka temperature. Ako su simptomi oboljenja srednje teki i teki, bolesnika odmah hospitalizirati na infektolokom odjeljenju. Bolnika izolacija: u jednokrevetnim sobama ili kohortno smjetanje u viekrevetne sobe, maska, restrikcija kretanja. U svakom sluaju sumnje na PI - odmah obavjestiti nadlenu epidemioloku slubu.

Dok se ne uspostavi mehanizam uzorkovanja i transporta laboratorijskog materijala (iz BiH u druge drave), kod osoba kod kojih postoji opravdana sumnja na izloenost zarazi i potrebi ukljuivanja antivirusnog lijeka, prethodno je potrebno uzeti uzorak krvi, centrifugirati ga, serum zamrznuti i uvati na 700C.

Slika 3: Model plana detekcije i upravljanja sluajem sumnjivim na pandemijsku influencu koji se koristi u BiH

Screening (telefonski / trijaa u zdravstvenoj ustanovi) *pacijent sa respiratornim simptomima (kaalj, bolovi u gui, oteano disanje) - podatak o boravku u podruju pogodjenom PI, izloenosti virusu PI, u periodu trajanja inkubacije

Traiti da pacijent stavi masku (ili pokrije usta i nos pri kihanju, kaljanju, govoru) i da se smjesti u poseban prostor (ako je mogue) do pregleda - savjeta lijenika

DA

Klinika procjena Zdravstveni tim nosi linu zatitnu opremu - provjerava se temperatura pacijenta: t>38C, postoje li respiratorni simptomi - podatak o izloenosti unazad 7 dana od izbijanja bolesti

NE

Pacijent se smatra moguim sluajem PI

Prijaviti lokalnoj javnozdravstv. jedinici, provesti dg postupak, epidemioloko istraivanje, hospitalizaciju-tretman, kontakti, aktivno traenje oboljelih

Diferencijalna dg drugih bolesti Odravati nivo sumnje Organizirati praenje pacijenta, zavisno o njegovom klinikom stanju

Epidemioloka dijagnoza Klinika dijagnoza

Adekvatno laboratorijsko ispitivanje, transport uzorka u ref. centar

5.4 LIJEENJE
Lijeenje moe biti bolniko i kuno. 5.4.1 Bolniko lijeenje Ukoliko se kod osobe postavi sumnja na pojavu pandemijske influence (u skladu sa definicijom sumnje), zdravstvena ustanova koja posumnja na sluaj pandemijske influence upuuje pacijenta, uz prethodnu telefonsku najavu, zavisno od udaljenosti, u Kliniku za infektivna oboljenja Univerzitetsko-klinikih centara Sarajevo, Tuzla i Banja Luka ili na Odjel za infektivna oboljenja bolnice u Foi, ustanova odreenih za hospitalizaciju prvih sluajeva . Bolnice za prihvat pacijenata su definirane postojeim planovima, ali se one moraju institucionalno pripremiti za izvanredne prilike. Priprema infektolokih odjeljenja za rad opisana je u Poglavlju 6 (Zdravstvene slube, zdravstvene usluge i zatita). U sluaju pandemije, bolesnike lijeiti u dopunskim kapacitetima Univerzitetsko-klinikih Centara Sarajeva, Tuzle, Banje Luke, kapacitetima infektivnih odjeljenja opih bolnica i kapacitetima alternativnog smjetaja, koje je potrebno definirati kriznim planovima bolnica. Ako okolnosti nalau, pacijent se upuuje u najbliu bolnicu koja ima odjeljenje za infektivna oboljenja. Kod svakog sluaja sumnje da se radi o obolijevanju od pandemijske influence, potrebno je provesti monitoring klinikog nadzora. Kliniki monitoring e se obavljati u primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj zdravstvenoj zatiti. 5.4.2 Kuno lijeenje U sluaju pandemije, dio bolesnika se upuuje na kuno lijeenje. Ako okolnosti dozvoljavaju, bolesnik se kontrolira i prati putem kunih posjeta ili putem telefona. Bolesnici se putem pisanih uputa savjetuju kako izbjei kontakte s drugima, te o mjerama koje se trebaju provoditi. U sluaju pogoranja stanja, trai se medicinska pomo. Tamo gdje to nije izvodljivo (zbog nedostatka lokalnih resursa), porodica treba da se educira u pogledu odravanja line higijene i provoenju mjera kontrole infekcije. 5.4.3 Prijem lica kod kojih je postavljena sumnja na pojavu pandemijske influence Ukoliko postoje klinike indikacije, pacijent se hospitalizira u skladu sa mjerama opreza za kontrolu infekcije. Klinika dijagnoza e se zasnivati na poetnim klinikim simptomima oboljenja. Definitivna dijagnoza se postavlja nakon potvrde etioloke dijagnoze od strane referentne laboratorije. Prijem oboljelih u nadlenim infektolokim odjeljenjima obavlja se u okviru prethodno formiranih timova koje ine: infektolog, pulmolog, specijalista za anesteziju i reanimaciju i po potrebi pedijatar i ljekari drugih specijalnosti.

Osoblje infektolokog odjeljenja koje prima oboljelog mora prethodno biti vakcinirano/cijepljeno sezonskom vakcinom/cjepivom protiv influence, a pri radu mora koristiti linu zatitnu opremu. Trijaa bolesnika mora biti locirana u ordinacijama primarne zdravstvene zatite ili na posebno odreenim alternativnim mjestima. Teki bolesnici i nejasni sluajevi se trijairaju na infektivnim klinikama/odjeljenjima. Kada je mogue, u bolnicama je potrebno odvojiti prostor za trijau bolesnika kod kojih postoji sumnja na influencu od ostalih prostora za prijem. Poslije registriranog sluaja pandemijske influence primijenjivati shemu postupka prema dobi bolenika. 5.4.4 Izolacija i procjena zdravstvenog stanja lica kod koga je postavljena sumnja na pojavu pandemijske influence Lice kod koga je postavljena sumnja na pojavu pandemijske influence, nakon pripreme u sanitarnom propusniku, smjeta se u izolaciju u kojoj e ostati do otpusta iz bolnice. Bolnika izolacija: u jednokrevetnim sobama ili kohortno smjetanje u viekrevetne sobe, maske, restrikcija kretanja. 5.4.5 Dijagnoza Dijagnoza pandemijske influence se postavlja kada se ispune kriteriji navedene definicije: akutno oboljela osoba koja ispunjava kriterije definicije sumnje na sluaj pandemijske influence kod ljudi, nakon potvrde etioloke dijagnoze od strane referentne laboratorije. 5.4.6 Izvjetavanje i prijavljivanje Ukoliko je ispunjena definicija sluaja, nadleni infektolog prijavljuje na propisanom obrascu prijave oboljenja/smrti od zaraznog oboljenja sluaj pandemijske influence i istovremeno hitno telefonom obavjetava nadlenu epidemioloku slubu. 5.4.7 Tretman sluaja Ukoliko postoje klinike indikacije, hospitalizirati pacijente na infektolokom odjelju u skladu sa mjerama opreza za kontrolu infekcije, kao to je opisano u Poglavlju 6 (Zdravstvene slube, zdravstvene usluge i zatita), pod 3 (Prevencija irenja influence u zdravstvenim ustanovama). Bolnice moraju imenovati barem 3 tima ljekara i pratee sestrinske i higijeniarske timove, koji e posebno brinuti o ovakvim bolesnicima, mada e ti bolesnici po potrebi biti briga kompletnog personala. Dodatnu edukaciju specijalista infektologa, ljekara ope i porodine/obiteljske medicine, medicinskih radnika i drugih radnika u zdravstvenim ustanovama o klinikim karakteristikama pandemijske influence potrebno je da osiguraju Klinike za infektivna oboljenja Univerzitetskoklinikih centara Sarajeva, Tuzle i Banja Luke. Treba traiti od zdravstvenih radnika koji se nalaze u direktnom kontaktu sa pacijentima da prate svoju tjelesnu temperaturu dva puta dnevno i da prijave nadlenim licima svaki sluaj febrilnosti.

Svakog zdravstvenog radnika koji ima temperaturu (>38 C) i koji je bio u direktnom kontaktu sa pacijentom treba odmah poeti lijeiti (vidi: Lijeenje sluaja) Provesti post-ekspozicijsku profilaksu (npr. oseltamivir 75 mg dnevno, oralno, 7 dana) za sve zdravstvene radnike koji su imali kontakt sa pacijentima bez koritenja adekvatne line zatitne opreme. im se dobije potvrda (bakterioloka, seroloka i druge) da se ne radi o pandemijskoj influenci, ve o nekoj drugom bakterijskom ili virusnom oboljenju, moe se po potrebi dati adekvatna antimikrobna terapija, a bolesnik se moe prevesti na liberalniji bolniki tretman, odnosno otpustiti na kuno lijeenje i njegu. 5.4.8 Otpust bolesnika Prema do sada dostupnim saznanjima preporuuje se: - zadravanje mjera opreza u kontroli infekcije za odrasle pacijente u trajanju od 7 dana nakon povlaenja temperature; - djeca mlaa od 12 godina mogu iriti virus 21 dan nakon izbijanja oboljenja, zato mjere kontrole infekcije za djecu trebaju da se provode tokom cijelog ovog perioda. Protokoli i standardne operativne procedure vezane za epidemioloku dijagnozu i epidemioloki nadzor, virusoloku dijagnozu, kliniku dijagnozu, tretman sluaja, farmakoterapiju i profilaksu te ostale mjere, izrauje se u sluaju pojave pandemije na nivou entiteta, u skladu sa preporukama WHO i drugim relevantnim smjernicama.

Poglavlje 6: ZDRAVSTVENE USLUGE I ZATITA

ZDRAVSTVENE SLUBE, ZDRAVSTVENE USLUGE I ZATITA
Aktivnosti zdravstvenih slubi u BiH u sluaju pojave pandemije influence odvijat e se na svim nivoima, a obim zdravstvenih usluga zavisit e o injenici da li se radi o sumnji na influencu kod ljudi, vjerovatnoj ili dokazanoj influenci, te o pandemijskoj fazi odreenoj prema SZO. U cilju maksimalnog smanjenja morbiditeta i mortaliteta, tokom pandemije neophodno je: 1. Odrati normalan rad zdravstvene slube (u okviru odravanja slubi od posebnog znaaja); 2. Omoguiti pruanje svih potrebnih zdravstvenih usluga; 3. Kontinuirano provoditi mjere zatite od daljeg irenja oboljenja. Neophodno je pridravati se svih uputstava vezanih za radnje koje omoguavaju ostvarenje cilja.

6.1. ZDRAVSTVENA SLUBA

U mirnodopskim uvjetima svaka zemlja ima vlastitu organizaciju zdravstvene slube, zavisno o potrebama, postojeim zakonima i mogunostima. U vanrednim situacijama, aktiviraju se posebni krizni planovi na kojima se zasniva priprema sveukupnog zdravstva za ouvanje zdravlja ljudi. Krizni planovi za bolnice ne postoje, te je potrebno u predstojeem periodu izraditi krizne planove za bolnice, na temelju usvojenog dravnog plana. U funkciji aktiviranja kriznih planova, potrebno je: Faza 1, 2 i 3 - sporadina pojava sluajeva influence 4i5 6-pandemija Potrebno je osigurati Po 2 kreveta na infektivnim klinikama/odjelima Po 5 kreveta na infektivnim klinikama/odjelima (odvojene sobe ili kohortni smjetaj); Dostupnost svih kapaciteta primarne, sekundarne i tercijarne zdravstvene zatite, ukljuujui kapacitete hitne medicinske slube i jedinica intenzivne njege ili 70- 90% kapaciteta: - 90% infektolokih kapaciteta (280 kreveta); - 70% internistikih, dermatolokih, pulmolokih, pedijatrijskih kapaciteta (1.900 kreveta); - 50% hirurkih kapaciteta (700 kreveta).

U skladu sa brojem stanovnika, a prema preporukama SZO idealno bi bilo imati pripremljeno: 17-18.000 postelja za oboljele od influence u BiH; Predvien broj bolesnikih postelja za kapacitete zdravstvene njege u alternativnom smjetaju (5.000-7.000); Potencijalne alternativne lokacije (kole, aki domovi, vrtii, ustanove za rehabilitaciju); Zasebne trijane centre - ordinacije u primarnoj zdravstvenoj zatiti, uz prostorije koje su odreene za alternativni bolniki smjetaj na podruju opine u kojoj se bolesnik nalazi (vertikalna trijaa se obavlja prema predvienim shemama); Plan broja regrutiranog zdravstvenog kadra i onih koji rade u zdravstvu: - mladog nezaposlenog kadra doktora medicine i medicinskih sestara, prethodno educiranog za potrebno radno mjesto, te profila radnika na odravanju higijene, radnika za transport bolesnika, radnika iz tehnikih slubi elektriara, vodoinstalatera i slino; - broja dobrovoljaca (preko dobrovoljnih organizacija) obuenih za zdravstvenu njegu oboljelih ili za druge potrebne usluge. Medicinske zalihe za 15-18 timova (oprema za linu zatitu, antivirotici, antibiotici); u alternativnim mjestima za medicinsku njegu (kole, vrtii, aki domovi, ustanove za rehabilitaciju); - u lijekovima (za 13-18.000 oboljelih), na zalihama u bolnikim apotekama;

identifikaciju sredstava za dodatno snabdijevanje (budet posebnih namjena u FBiH i RS, kredit Svjetske banke); Mehanizme za koordinaciju prijevoza pacijenata u centre vieg nivoa zatite; Centralni popis bolesnikih postelja; Centraliziranu dispeersku slubu za ambulantna kola / pozivni centar/ Kapacitete za preuzimanje umrlih kod prekomjernog mortaliteta (odrediti maksimalne postojee kapacitete na grobljima, u mrtvanicama klinikih i medicinskih centara, alternativne kapacitete - hladne komore), potujui kulturoloka i religijska uvjerenja. -

6. 2. ZDRAVSTVENE USLUGE
Zdravstvene ekipe na svim nivoima moraju biti spremne i uvjebane za brzo djelovanje u cilju: rane detekcije sigurnog prijevoza pacijenata; brze izolacije uzronika; laboratorijske potvrde dijagnoze pandemijske influence i adekvatnog lijeenja. Uvjeti potrebni da bi se ovi ciljevi ostvarili su: specijalno opremljena kola hitne medicinske pomoi; infektoloka odjeli/klinike pripremljene za prijem sumnjivih, vjerojatno ili dokazano oboljelih od pandemijske influence; adekvatno pripremljene izolacione prostorije; pripremljenu linu zatitnu opremu; instrumentarij - opremu za lijeenje respiratorno ugroenih bolesnika; potrebnu koliinu lijekova (antivirotika, antibiotika i ostalih). Kola Slube hitne pomoi moraju imati : dobro obuenu ekipu i opremu za transport respiratorno ugroenog bolesnika; sredstva za dezinfekciju; zatitnu odjeu i obuu; PVC vree za odlaganje line zatitne odjee i obue. svi lanovi ekipe, ukljuujui vozaa, nose linu zatitnu opremu. po smjetanju pacijenta na infektivno odjeljenje, voza SHP dezinficira vozilo; svi lanovi ekipe odlau svoju zatitnu odjeu i obuu na infektivni odjel/kliniku, u svrhu sigurnog unitenja; oprema u vozilu, koja je koritena tokom prijevoza oboljelog, dezinficira se odmah nakon smjetanja pacijenta u bolnicu, a naknadno se sterilizira u matinoj zdravstvnoj ustanovi prema propisima proizvoaa opreme; oprema za jednokratnu upotrebu odlae se u istu PVC vreu kao i lina zatitna oprema.

Priprema infektolokih odjela / klinika za prijem sumnjivih ili oboljelih od PI: Svaki infektoloki odjel/klinika treba pripremiti sobe za izolaciju sumnjivih, vjerojatno ili dokazano oboljelih od pandemijske influence. Sobe za izolaciju trebaju biti: - sa negativnim pritiskom (ako postoji vjetaka ventilacija) ili - u posebnom krilu zgrade sa posebnim ulazom ako je mogue ili - na kraju hodnika Ukoliko ne postoji mogunost za ovakvu izolaciju, provodi se kohortna izolacija. To podrazumijeva : - izolaciju vie oboljelih sa potvrenom dijagnozom influence u jednoj sobi, sa udaljenou kreveta veom od l,5 metar i sa prostornom separacijom paravanima; - iz sobe za izolaciju treba iznijeti sav suvian namjetaj; - ispred sobe za izolaciju treba prostornom separacijom paravanima napraviti pred-hodnik (separe) prema ostalom prostoru hodnika. Uvjeti smjetaja, protokol ponaanja u izolaciji i popis line zatitne opreme dati su u Prilogu 5.1. Adekvatnu osobnu zatitnu opremu na zalihama moraju imati : - interventne epidemioloke ekipe DZ i - infektivni odjeli/klinike (Kliniki centri Sarajevo, Tuzla, Banja Luka, Mostar, odjeli Zenica, Biha, Doboj, Foa, Kasindo) ( I, II i III pandemijska faza) Klinike/odjeli za infektivna oboljenja moraju imati osigurane: - ekipe sastavljene od infektologa, anesteziologa, pulmologa, pedijatra; - pokretne respiratore (najmanje 3); - monitore za praenje vitalnih funkcija; - opremu za intubaciju, kisik, defibrilator; - pulsoksimetre, infuzomate (2-4). Potrebna koliina lijekova (antibiotici, antivirotici, vakcine/cjepiva) i ostalog : Na osnovu posljednjih procjena, za stanovnitvo BiH se oekuje, u sluaju da vakcinacija/cijepljenje ne bude provedena/o, obolijevanje od 5-35% ukupne populacije, to u brojkama znai 197.000-1,380.000 lica, za to je potrebno osigurati pokrivenost antiviroticima za 10% populacije, koje e se osigurati na nivou Federacije BiH , Republike Srpske i Brko Distrikta BiH. Procjenjuje se da e od tog broja vanbolniku zdravstvenu zatitu traiti 30.000 -132.000 oboljelih, a u bolnici e se lijeiti 3.000-18.000 lica sa tekim komplikacijama.

6.3. PREVENCIJA IRENJA INFLUENCE U ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA

U cilju sprijeavanja irenja PI u zdravstvenim ustanovama neophodno je provesti: 1. farmaceutske mjere prema planu (AV i cjepivo) zdravstvenih radnika i rizinih pacijenata; 2. standardne mjere i dodatne mjere zatite, u skladu sa pravilnikom o nadzoru bolnikih infekcija. Edukacija zdravstvenih radnika:

Dodatnu edukaciju o klinikim karakteristikama pandemijske influence kod ljudi za specijaliste infektologe, specijaliste ope i porodine/obiteljske medicine, medicinske i druge radnike u zdravstvenim ustanovama treba kontinuirano da provodi Klinika za infektivna oboljenja (Sarajevo, Tuzla, Banjaluka, Mostar). Prijavljivanje obolijevanja/smrti od influence: Kada stignu rezultati virusoloke i/ili seroloke potvrde pandemijske influence kod akutno oboljele osobe sa sumnjom na influencu, nadleni infektolog: - prijavljuje na propisanom obrascu prijave oboljenja/smrti od zaraznih oboljenja, ujedno - telefonom obavjetava nadlenu epidemioloku slubu Zavoda / Instituta za javno zdravstvo/zatitu zdravlja (FBIH,RS,Brko Distrikt BIH) U cilju prevencije irenja pandemijske influence, neophodno je pripremiti sljedee : 1. uputstvo zdravstvenim radnicima koji dolaze u kontakt sa oboljelim od influence; 2. uputstva laboratorijskim radnicima; 3. educiranje oboljelog i lanova porodice kod otpusta; 4. postupak kod smrti pacijenta sa influencom; 5. preporuke putnicima koji putuju u podruja gdje se pojavila pandemijska influenca (prema uputstvima SZO)

Poglavlje 7: KOMUNIKACIJA
Komunikacija u kriznim situacijama razlikuje se po svom cilju, svojoj namjeni, putevima komunikacije kao i nainu komuniciranja. S obzirom na navedeno, potrebne sljedee vrste komunikacije: 1. Informativno-edukacijska komunikacija, koja za cilj ima podizanje svijesti i promjenu ponaanja ope populacije kao i posebnih, ciljnih skupina, radi prevencije pojave i irenja pandemijske influence. 2. Struna komunikacija, kojoj je cilj da multisektorijalno i multidisciplinarno na najbri i najefikasniji nain prevenira krizne situacije, smanji mogunost irenja epidemije ili umanji njene posljedice. 3. Linija komuniciranja u sluaju epidemije ka institucijama BiH i meunarodnoj zajednici odvija se iskljuivo preko Operativno komunikacijskog centra BiH 112 , koji radi na stalnom prikupljanju podataka o biolokim i drugim opasnostima upravljanja i na upoznavanje i dalju upotrebu linijom upravljanja dostavlja te podatke Koordinacionom tijelu BiH za zatitu i spaavanje, u svrhu organizirane koordinacije upravljanja nastalim stanjem prirodne ili druge nesree, to podrazumijeva: i. Koordiniranje aktivnosti zatite i spaavanja institucija i organa BiH u provoenju mjera prevencije i pripravnosti za prirodnu ili drugu nesreu u okviru propisanih nadlenosti i koordinira ih s entitetima i Brko Distriktom BiH; ii. Koordiniranje aktivnosti u zatiti i spaavanju sa institucijama i organima na nivou BiH, nakon proglaavanja stanja prirodne ili druge nesree na dijelu ili cijeloj teritoriji BiH, od strane Vijea ministara BiH

Struktura lanca komunikacije S obzirom na to da je od najvee mogue vanosti da su informacije za javnost i sve druge ukljuene specijalizirane grupe konzistentne i relevantne, potrebna je struktura komande komuniciranja, u kojoj svako zna svoje mjesto. Samo u tom sluaju je mogue postii ciljeve i razraditi prave i odgovarajue aktivnosti. Struktura komande komunikacije za fazu prije izbijanja pandemijske influence kao i za fazu pojave pandemijske influence treba biti sljedea:

Slika 4: Shema komunikacije u pandemijskoj fazi

Koordinaciono tijelo BiH za zatitu i spaavanje

Ekspertni tim
Odgovorna Odgovorna osoba za komunikaciju

-vet. stanice -zdr. ustanove -obrazovni sistemi -civilna zatita -mediji -nevladin sektor

Partneri u komunikaciji -edukacije -treninzi -upute -vodii -broure

Centar za komunikacije*
Odbor za komunikaciju Tim za komunikaciju

Mediji komunikacij a (telekom operateri, mediji)

Stanovnitvo

Lokalna uprava i lokalni mediji

Kantonalni ili regionalni odbor za upravljanje krizom

Interventni tim

ZZJZ FBiH IZZRS Ured za zdravstvo DB

Lokalni odbor za upravljanje krizom

Zdravstvene ustanove

Kantonalni i regionalni ZZJZ

Slube od javnog znaaja Lokalni mediji

Veterinarske stanice

Stanovnitvo Djeca Lokalni mediji

Centar za komunikaciju se razliito organizira i funkcionira u razliitim fazama krize. U interpandemijskoj fazi, lanovi Centra funkcioniraju u okviru svojih svakodnevnih aktivnosti, sa posebnim akcentom na aktivnosti koje su u interpandemijskoj fazi definirane planom komunikacija.

Shodno tome, ova struktura e biti slijeena u svim aktivnostima i od strane svih grupa u lancu komuniciranja. Aktivnosti koje treba provesti: 1. Ojaati Koordinaciono tijelo BiH za zatitu i spaavanje potrebnim brojem eksperata za oblast epidemije zaraznih bolesti i dr. oblasti Koordinacijsko tijelo BiH, koje je sastavljeno od 21 predstavnika iz sastava Vijea ministara BiH i vlada entiteta i Brko Distrikta BiH po potrebi poziva i druge institucije, tijela, organizacije i eksperte za odreena pitanja od interesa za zatitu i spaavanje u BiH, ili inozemstvu da uestvuju u radu Koordinacionog tijela, ali bez prava glasa. 2. Oformiti dravni Tim za komunikaciju u sluaju pojave influence koji bi podrao glavne ciljeve razumijevanja, informiranja, spreavanja i podizanja svijesti prije i tokom dogaanja. Taj tim treba da se sastoji od: dva strunjaka iz oblasti poljoprivrede (bar jedan veterinar); dva strunjaka iz zdravstvenog sektora; strunjak za odnose s javnou; strunjak za medije; sekretar. Poevi od faze 3, Tim za komunikaciju e imati i rezervne lanove koji e biti spremni da prue adekvatan odgovor. Tim za komunikaciju odgovoran je za izradu prijedloga svih komunikacijskih materijala. U sluaju izbijanja pandemijske influence mora imati mandat dat od strane Odbora za komunikaciju BiH da poduzima i druge aktivnosti osim aktivnosti pruanja odgovora na pitanja postavljena putem telefona za hitne sluajeve. Od sutinske je vanosti da poruke budu harmonizirane i sline u oba entiteta i Distriktu Brko BiH, nezavisno o tome ko je glasnogovornik/glasnogovornica. Stoga je koordinacija od sutinske vanosti. Voa tima se imenuje iz reda lanova i promjenjiv je. 3. KRIZNO KOMUNICIRANJE Za strateko komuniciranje na nivou BiH nadlean je Operativno komunikacijski centar BiH 112, koji komunicira s meunarodnim organizacijama i operativnim centrima drugih drava i s kojim se u funkcionalnu vezu uvezuju operativni centri drugih institucija i organa BiH, kao i centri entiteta i Brko Distrikta BiH.

Pregled komunikacije prema pandemijskim fazama 7.1 Interpandemijski period (faze 1 i 2 SZO)
Ciljevi komunikacije prije faze izbijanja pandemijske influence tee educiranju, zagovaranju, pripremanju i spreavanju rizika u oblasti zdravlja ljudi i ivotinja. Komunikacija je fokusirana na iru javnost i na ciljne skupine (zdravstveni radnici, veterinari, novinari, djeca kao posebna ciljna skupina i dr.) Prema zdravstvenim radnicima i veterinarima e se obavljati putem: - obuke na temu pandemijska influenca (seminari, radionice,i dr.); - obuke u Regionalnim ZZZZ/Kantonalnim ZJZ, koji e provesti strune ekipe Instituta za zatitu zdravlja RS i Zavoda za javno zdravstvo FBiH, a oni dalje u epidemiolokim slubama domova zdravlja. Obueni ljekari e dalje vriti obuku na nivou primarne zdravstvene zatite; - pripreme i distribucije Prirunika o svim aspektima spreavanja pojave i postupanja sa oboljelim pticama i ljudima u pisanoj formi kao i omoguavanja njegove dostupnosti putem elektronskih medija Prirunike, broure, letke i drugi informativni materijal za pojedine kategorije stanovnitva trebaju da pripreme ekspertni timovi. Glavni komunikacijski kanali su: Internet (web-stranica), plakati, broure, radio/TV spotovi-oglasi, redovni kontakti sa novinarima i dr.

7.2 Period pandemijske uzbune (faze od 3-5 SZO)

Tokom ove faze, osnovni zadatak je djelovati brzo u odgovoru na problem i brzo i jasno pruiti informacije javnosti u najirem smislu. Ministarstvo zdravlja odreuje osobe za kontakt sa javnou koje plasiraju javnosti informacije pripremljene od strane strunih slubi i relevantnih institucija. Zdravstveni radnici se upoznaju sa nainom i metodologijom rada kroz struno-metodoloka uputstva i seminare.

7.3 Period pandemije influence (faza 6 SZO)

Promjena u strukturi komande komuniciranja Komunikacija sa stanovnitvom i svim ranije pomenutim posebnim skupinama unutar zemlje mora sada biti koordinirana u sklopu lanca zapovjedanja sektora zdravstva koji u ovoj fazi preuzima

vodeu ulogu i koji je odgovoran za informacije o pandemijskoj influenci pripremljene tokom faze pojave influence u formi broure sa klinikim informacijama za zdravstvene radnike. Shema komunikacije u pandemijskoj fazi data je na Slici 4.

Poglavlje 8: ISTRAIVANJE I EVALUACIJA

8.1 ISTRAIVANJE
Istraivanja na dravnom nivou doprinose ne samo poveanom globalnom znanju u zemlji, nego mogu donijeti i direktne koristi. To potvruje potrebu strategije kontrole tokom pandemije. Cilj istraivanja je: praenje epidemiolokih, virusolokih i klinikih karakteristika, toka i utjecaja pandemije na dravnom nivou Da bismo mogli analizirati zdravstveno stanje stanovnitva, komparirati i mjeriti promjene u toku istraivanja u interpandemijskom (poev od faze 3) i pandemijskom periodu, pratie se sljedei indikatori: Indikatori zdravstvenog stanja Pokazatelji morbiditeta : ( incidenca, prevalenca, prosjeno trajanje oboljenja, pokazatelj rizika obolijevanja, globalna teina oboljenja (GBD) broj hospitaliziranih) Pokazatelji mortaliteta : ( opa stopa mortaliteta, specifine stope po spolu, uzrastu, standardizirane stope mortaliteta, smrtnost odojadi, letalitet) Indikatori obezbijeenosti zdravstvene zatite pristupanost zdravstvene slube, raspoloivost zdravstvenih radnika i njihovo odsustvovanje sa posla, zdravstveno snabdijevanje i obezbijeenost lijekovima i vakcinom/cjepivom, zahtjevi za prijem u bolnicu, dostupnost bolnikih kreveta, koritenje alternativnih zdravstvenih kapaciteta, kapaciteti mrtvanica, itd. Vremenski period Period pandemijske uzbune Faza 3 Faza 4 Faza 5 Period pandemije Faza 6

Vremenski period Period pandemijske uzbune Faza 3 Faza 4 Faza 5 Period pandemije Faza 6

Osim pomenutih zdravstvenih indikatora za praenje, istraivanje e u periodu pandemijske uzbune, kao i u vrijeme pandemije obuhvatiti: 1. Istraivanje faktora rizika za infekciju kod ljudi i mogunosti prenosa sa ovjeka na ovjeka, uz pomo i izradu protokola za istraivanje; 2. Praenje pojave neuobiajenih klinikih sindroma, etioloki nejasne i iznenadne smrti od plunih oboljenja, smrtnosti sluajeva, zahvaene grupe izloene riziku, zahvaene regije, geografsku distribuciju; 3. Prilagoavanje tekue evidencije i izvjetavanja, kojim e se moi pratiti novonastala situacija. Neophodno bi bilo izraditi strategiju za prikupljanje i analizu podataka; 4. Praenje tipizacije i sub-tipizacije virusa, njegove geografske distribucije, te provoenje moguih laboratorijskih ispitivanja u zemlji; 5. Vrenje procjene djelotvornosti vakcine/cjepiva protiv pandemijske influence i praenje pojave post-vakcinalnih reakcija; 6. Vrenje istraivanja o djelotvornosti, efikasnosti, sigurnosti i rezistenciji na antivirusne lijekove i njihovim neeljenim pojavama; 7. U toku pandemije praenje djelotvornosti mjera javnog zdravstva koje su uvedene s ciljem kontrole pandemije; 8. Praenje socio-ekonomskog utjecaja pandemije.

8.2 EVALUACIJA PLANA

Evaluacija plana je proces kojim se procjenjuje vrijednost plana pripravnosti. Njen zadatak je poboljanje rezultata i kvaliteta plana preispitivanjem procesa njegovog planiranja i implementacije. Plan za sluaj pandemije influence treba da bude dokument koji ima jasno definirane ciljeve, pokazatelje i referentne jedinice koje se mogu koristiti za procjenu njegove primjene. Takoer, plan treba da ima mehanizam koji e osigurati njegovu primjenu, te da bude upotrebljiv i u sluaju pojave novih prijetnji. Model pregleda spremnosti plana treba da odgovara principu opisa zamiljenih situacija ili vjebi simulacije, fokusirajui se na specifine aspekte plana reagiranja. Dijelove plana treba ispitati tokom manjih epidemija ili u toku redovne sezonske influence ili nekih kampanja vakcinacije/cijepljenja. Plan treba revidirati i aurirati najmanje jednom u tri godine, a u sluaju pojave pandemije odmah. Potrebno je: Ocijeniti potrebe za resursima za sluaj narednih talasa, ukoliko do njih doe; Utvrditi najefikasnije mjere nadzora i kontrole za naredne pandemijske talase; Razmjenjivati steena iskustva sa meunarodnom zajednicom;

 Dobijene rezultate istraivanja treba objaviti, kako na dravnom, tako i na meunarodnom nivou; Nakon prvog talasa vrijednovati odgovor na pandemiju na svim nivoima, uz preporuke za poboljanje.

Kontakti relevantnih ustanova na nivou Bosne i Hercegovine: Ustanova Ministarstvo civilnih poslova Sektor za zdravstvo Ministarstvo sigurnosti Operativno komunikacijski centar Bosne i Hercegovine Adresa Trg BiH 1 Sarajevo Trg BiH 1 Sarajevo Telefon 033 221 073 033 492 523 033 492 737 -112-

Kontakti relevantnih institucija u Federaciji Bosne i Hercegovine: Ustanova Federalno ministarstvo zdravstva Zavod za javno zdravstvo FBIH Sarajevo Zavod za javno zdravstvo FBIH Mostar Zavod za javno zdravstvo Unsko sanskog kanton Zavod za javno zdravstvo Posavskog kantona Zavod za javno zdravstvo Tuzlanskog kantona Zavod za javno zdravstvo Zeniko-dobojskog kantona Zavod za javno zdravstvo Bosansko- podrinjskog kantona Zavod za javno zdravstvo Srednjebosanskog kantona Zavod za javno zdravstvo Hercegovako-neretvanskog kantona Adresa Titova 9 Telefon 033 66 42 46

Marsala Tita 9 Vukovarska 46 Safvet bega Basagica 10

033 66 39 41 71 66 00 036 32 46 87 34 71 39 037 35 17 99

Trea ulica bb Sead-bega Kulovica 6 Fra Ivana Jukica 2 Viegradska bb Bolnika 1 Marsala Tita 53

031 71 27 06 76 27 01 035 25 21 36 25 21 37 032 40 45 78 038 22 00 60 22 71 52 030 51 16 33 51 13 94 036 55 14 78 55 14 77

Zavod za javno zdravstvo Zapadno-hercegovakog kantona Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo Zavod za javno zdravstvo Kantona 10 Klinicki centar Univerziteta u Sarajevu Opa bolnica Abdulah Naka Sarajevo Kantonalna bolnica Dr Irfan Ljubijankic Bihac Kantonalna bolnica Oraje Univerzitetsko-kliniki centar Tuzla Kantonalna bolnica Zenica Izudina Mulabeirovia Opa bolnica Teanj Kantonalna bolnica Gorade Kantonalna bolnica Travnik Bolnica zaTBC Travnik Hrvatska bolnica Dr fra Mato Nikolic Nova Bila Opa bolnica Jajce RMC Dr Safet Mujic Mostar Opa bolnica Konjic Klinika bolnica Mostar upanijska bolnica Dr fra Mihovil Sui Livno

Stjepana Radia 1

039/ 66 16 75 66 16 76 033 46 46 69 62 20 28 034 20 05 63 033 44 30 97

Dr Mustafe Pintola 1 Stjepana Radia bb Bolnicka 25

Silvija Strahimira Kranjcevica 12 Darivalaca krvi 67

033 66 47 24 47 24 98 037 33 18 88
031 71 63 00 71 46 80

Trnovac bb Crkvice 67 Osmana Pobria bb Zdravstvenih radnika bb Kalibunar bb Babunar 5 Bijeli put bb Kraljice Jelene bb Juzni logor bb Bolnika bb Kardinala Stepinca bb Svetog Ive 2

035 25 14 56 032 25 133 36 617 032 75 06 05 038 22 73 33 030 51 91 81 030 51 15 54 087 70 70 90 70 74 20 080 65 81 08 65 81 07 036 56 89 10 57 69 10 036 72 93 69 036 31 31 54 034 20 04 23

Kontakti relevantnih ustanova u Republici Srpskoj: Ustanova Ministarstvo zdravlja i socijalne zatite Republike Srpske Institut za zatitu zdravlja Republike Srpske Kliniki centar Banja Luka Kliniki centar Istono Sarajevo Klinike i bolnike slube Foa Opa bolnica Prijedor Opa bolnica Doboj Opa bolnica Bijeljina Opa bolnica Gradika Opa bolnica Zvornik Opa bolnica Trebinje Opa bolnica Nevesinje Regionalni zavod za zatitu zdravlja Doboj Regionalni zavod za zatitu zdravlja Istono Sarajevo Regionalni zavod za zatitu zdravlja Trebinje Regionalni zavod za zatitu zdravlja Foa Regionalni zavod za zatitu zdravlja Zvornik Adresa Trg Republike Srpske 1 Banja Luka Jovana Duia 1 Banja Luka Dvanaest beba bb Kasindolskog bataljona bb Solunskih dobrovoljaca bb Milana Vrhovca 1 Pop Ljubina bb Srpske vojske bb Mladena Stojanovia bb Sime Peria 2 Dr Levija 2 Nemanjieva bb Telefon 051 339 475 051 216 509 051 342 100 057 325 325 058 210 126 052 238 411 053 241 022 055 210 442 051 813 433 056 211 110 059 261 103 059 601 124 053 228 320 057 321 511 059 240 012 058 210 620 056 263 515

Kontakti relevantnih institucija u Brko Distriktu Bosne i Hercegovine Ustanova

Odjel za zdravstvo i ostale usluge Brko Distrikta Pododjel za javno zdravstvo

Adresa
Bulevar mira br. 1 Dr. Sakiba Edhemovia br. 1

Telefon
049 240 821 049 216 048

Poglavlje 9: FINANSIRANJE
U skladu sa Ustavom Bosne i Hercegovine i vaeom legislativom , organizacija, finansiranje i pruanje zdravstvenih usluga je u nadlenosti entiteta Republike Srpske i Federacije Bosne i Hercegovine, odnosno kantona i Brko Distrikta, te e, u skladu s time finansijski aspekt Plana biti definirani na tim nivoima. Finansijska sredstva za provoenje mjera predvienih Okvirnim zakonom o spaavanju ljudi i materijalnih dobara od prirodnih i drugih nesrea u Bosni i Hercegovini e biti osigurana iz budeta Institucija Bosne i Hercegovine i meunarodnih obaveza Bosne i Hercegovine. Obaveza svih institucija u ijem je djelokrugu izvrenje aktivnosti ovog plana je da u okviru vlastitih sredstava odobrenih budetom osiguraju sredstva za ove aktivnosti.

Poglavlje 10: STUPANJE NA SNAGU

Ovaj plan stupa na snagu danom donoenja i objavljuje se u Slubenom glasniku BiH.