JKM/BENCANA/04

NO. SIRI:

BORANG PENDAFTARAN MANGSA BENCANA

NEGERI:

A)

DAERAH/BAHAGIAN:

MAKLUMAT PENDAFTARAN
JENIS BENCANA
: BANJIR
NAMA PUSAT
: BALAIRAYA KG. SG
PEMINDAHAN
SERAI, HULU LANGAT
TARIKH MASUK KE PUSAT PEMINDAHAN
TARIKH KELUAR DARI PUSAT PEMINDAHAN
ANGGARAN KEROSAKAN :

TARIKH BERLAKU
BIL. DAFTAR

: 7.05.2013 @ 1.00 am
: _________________

: 11.00 PAGI
:

B) MAKLUMAT KELUARGA
NAMA KETUA KELUARGA
NO. K/P
(BARU)
UMUR
ALAMAT
MUKIM
PEKERJAAN
TANGGUNGAN
BIL

NAMA PENUH
( L/P)

: _________________________________________________________
: ___________________ (LAMA)
: _________________
: ____________TAHUN
NO. TEL
: _________________
: _________________________________________________________
_________________________________________________________
: ___________________
: ___________________ PENDAPATAN
SEBULAN
:__________________
:
UMUR

NO. K/P

KATEGORI
JUMLAH DEWASA
JUMLAH KANAK-KANAK
(2-18 TAHUN)
JUMLAH BAYI
(0-2TAHUN)

HUBUNGAN

LELAKI

PEREMPUAN
1

1
2

JUMLAH

_________________________
TANDATANGAN PENDAFTAR
NO. SIRI:
PENGESAHAN PENDAFTARAN

PEKERJAAN/
SEKOLAH

NAMA MANGSA
:
PUSAT PEMINDAHAN :
NAMA TUAN/PUAN TELAH DIDAFTARKAN. SILA BAWA KERATAN INI APABILA BERURUSAN DENGAN JABATAN.
_________________________
TANDATANGAN PENDAFTAR