NO.

Siri (

BORANG TKPM TWU.

JABATAN PERTANIAN SABAH KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI MAKANAN

BORANG PERMOHONAN PROJEK TANAMAN KEKAL PENGELUARAN MAKANAN (TKPM) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT. Kembalikan Borang Kepada : Tarikh Diterima :
Seksyen Pembangunan Usahawan Pertanian, Pusat Latihan Pertanian Bersepadu Peti Surat 209, 89507, PENAMPANG. Sila lekatkan gambar ukuran passport (Pemohon)

No. Daftar :

A.

BUTIR-BUTIR PEMOHON
No. Kad Pengenalan :

Nama Penuh Pemohon* (dengan huruf besar) :

Nama Syarikat (jika berkaitan) :

Tarikh Lahir :

Nombor Pendaftaran Syarikat :

No. Surat Lahir:

Jantina :

Bangsa :

Tempat Lahir : Kewarganegaraan :

Alamat Surat Menyurat : (jika berlaku pertukaran alamat beritahu segera)

No. Telefon Pejabat :

No. Telefon Rumah/ Handphone :

No. Fax / E.mail (Jika ada)

1.

Apakah pekerjaan anda sekarang / Pendapatan Kasar (RM/Bulan) ___________________________________________________________________________

Borang ini tidak dibenarkan untuk diphotostat.

-1-

B.

AKTIVITI PERTANIAN
1. Jika bertani apakah jenis tanaman / ternakan / ternakair dan keluasan / kuantiti yang tuan / puan usahakan sekarang ?
Keluasan / Kuantiti Diusahakan Keluasan Tanah Status Tanah (No. Geran) Pemilik Tanah (Sendiri Sewa) Tahun Diusahakan

Bil

Jenis Tanaman / Ternakan / Ternakair

1 2 3 4 5

2.
Bil 1 2 3 4 5* 6* 7

Tahap teknologi yang digunakan ?

Teknologi Tanda (/) kepada yang berkenaan

Varieti /klon yang disyorkan Tanaman Sayuran Bangunan Berjaring Perladangan Organik Sistem Pengairan Moden

Tiada Teknologi diamalkan

* Nyatakan lain-lain teknologi yang digunakan 3.

Bil

Aset yang dimiliki ?

Aset Bilangan /Kuantiti

Nyatakan milik sendiri / keluarga /sewa

1 2

4 5* 6*

Tanah Jentera Ladang Traktor Lori Pick-up Lain-lain Jentera Bangunan Pejabat Stor Pusat Pengumpulan Tenaga Kerja/Buruh

* Nyatakan lain-lain asset yang dimiliki -2-

C.

PEMASARAN
1. Di manakah tempat tuan / puan menjual hasil-hasil pertanian ? Cara Pemasaran Pasar Malam / Minggu Peraih / Peruncit Pemborong Di Ladang Eksport Luar Negeri Lain-lain (sila nyatakan) Tanda (/) kepada yang berkenaan Nyatakan di mana ?

Bil

i ii iii iv v vi

2.

Masalah pemasaran yang dihadapi (Jika Ada) ? Senaraikan mengikut keutamaan : I. II. III. IV. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

D.

PINJAMAN DARI SUMBER LAIN 1. Pernahkah anda mendapat pinjaman untuk ladang daripada mana-mana bank / agensi ?

Tandakan (/) pada yang berkenaan

2.

Jika Ya, sila nyatakan butiran pinjaman BIl 1. 2. 3. 4. Agensi / Bank Jumlah (RM) Tarikh Pinjaman Tarikh Selesai Pembayaran

-3-

3.

Sila nyatakan adakah anda sebelum ini mendapat bantuan subsidi untuk ladang yang diusahakan daripada mana-mana Jabatan ? BIl 1. 2. 3. 4. Jabatan / Agensi Jenis Bantuan Keluasan / Kuantiti Tahun Diterima

E.

CADANGAN PROJEK TKPM YANG DIPILIH BIl 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jenis Projek Tembikai / Honey Dew Nenas Jagung Betik Pisang Sayur-sayuran Tanah Rendah Bil. Lot / Keluasan (Ha) 18 / 24.7 ha 9 / 16.2 ha 9 / 15.4 ha 3 / 7.0 ha 11 / 18.4 ha 8 / 11.9 ha Bil. Lot Dipilih

F.

PERAKUAN DIRI Dengan ini saya mengaku bahawa butir-butir yang diberi di atas adalah benar. Jawatankuasa Pelaksana TKPM Peringkat Jabatan berhak mengambil sebarang tindakan terhadap saya sekiranya didapati butir-butir yang diberikan di atas tidak benar. Saya bersetuju memenuhi syarat-syarat penyertaan Projek TKPM yang dikenakan oleh Jawatankuasa Pelaksana dari semasa ke semasa.

Tandatangan

Tarikh

-4-

UNTUK KEGUNAAN
KEPUTUSAN Diluluskan / Tidak Lulus Untuk Diverifikasi

Catatan _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Tandatangan Nama : _________________________ : _________________________ Ketua Urusetia Jawatankuasa Pelaksana Projek Peringkat Jabatan.

-5-

Lampiran.

SYARAT-SYARAT PEMILIHAN CALON PESERTA PROJEK TKPM :

Tawaran dibuka kepada petani / pengusaha pertanian tempatan.

1. Warganegara Malaysia yang bermastautin di Sabah (Keutamaan akan diberikan kepada pemohon dari daerah Tawau, Semporna, Kunak dan Lahad Datu) 2. Mengusahakan projek pertanian sedia ada , berpengalaman dan berkemahiran dalam bidang pertanian sekurang-kurangnya selama 6 bulan 3. Berumur diantara 18 65 tahun 4. Pemohon diminta untuk mengemukakan salinan kad pengenalan, surat beranak yang disahkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara, Kertas Kerja Cadangan Projek dan analisa kewangan. 5. Mampu mencari dan menguruskan pemasaran hasil sendiri 6. Berkemampuan mengeluarkan modal sendiri bagi memulakan projek.

-6-