H

OREM

Zadaa lijenika obiteljske medicine jest u prepoznavanju i lijeenju svih blago do umjereno izraenih anksioznih poremeaja. Psihofarmakoterapija predstavlja temelj uspjenog lijeenja anksioznih poremeaja, ali bez psihoedukacije pacijenta i njegove obitelji, te kognitivno-emocionalno-bihejvioralne terapije i promjene ivotnog stila i bazinih uvjerenja pacijenta esto je nemogue postii izljeenje. Nekada se dralo kako je depresija primarna indikacija za primjenu antidepresiva, a anksiozni poremeaji za primjenu anksiolitika. Danas je taj stav posve promijenjen tako da antidepresivi, prije svega SSRIs predstavljaju temeljnu psihofarmakoterapiju anksioznih poremeaja, posebice u fazi stabilizacijske faze lijeenja i prevencije novih epizoda bolesti. Benzodiazepini imaju vanu ulogu ako se racionalno primjenjuju u lijeenju akutne faze bolesti zbog svojega brzog i djelotvornog uinka na otklanjanje akutnih simptoma anksioznosti. Kada se nakon akutne faze kombiniranog lijeenja antidepresivima i benzodiazepinima eliminiraju simptomi bolesti benzodiazepine treba postupnim smanjivanjem doze iskljuiti, a terapija odravanja i profilaktina primjena provode se antidepresivima.

Niskopotentni benzodiazepini kao to je primjerice oksazepam djelotvorni su prije svega u stanjima kontinuirane anksioznosti, npr. generalizirani anksiozni poremeaj, akutni stresni poremeaj, itd., dok su u stanjima epizodine anksioznosti, prije svega za lijeenje paninog poremeaja djelotvorniji visokopotentni benzodiazepini (alprazolam, klonazepam, lorazepam).Oksazepam je zbog svoje specifine farmakokinetike anksiolitik jako dobre podnoljivosti, a posebice je prikladan za lijeenje kontinuirane anksioznosti u osoba starije ivotne dobi, te u bolesnika s oteenom jetrom. U lijeenju mijeanih anksiozno-depresivnih poremeaja dobri rezultati postiu se i s primjenom maprotilina. Maprotilin se kao tzv. noni antidepresiv zbog dobrog uinka na san moe vrlo dobro kombinirati s dnevnim antidepresivima iz skupine SSRIs. Primjena maprotilina moe omoguiti pacijentima s generaliziranim anksioznim poremeajem lake skidanje s benzodiazepina. Veoma vana zadaa lijenika primarne zdravstvene zatite i obiteljske medicine jest u prepoznavanju i lijeenju svih blago do umjereno izraenih anksioznih poremeaja, prije svega opeg anksioznog poremeaja, paninog poremeaja, mijeanog anksiozno depresivnog poremeaja i

akutnog stresnog poremeaja. Literatura: Jakovljevi M, Lackovi Z i sur.: Benzodiazepini u suvremenoj medicini. Medicinska naklada Zagreb, 2001. LIJEENJE DEPRESIVNIH POREMEAJA U ORDINACIJI OBITELJSKOG LIJENIKA Metode lijeenja su: bioloke, psihoterapijske i socioterapijske. Najvanije bioloke metode: spavanja i antidepresivi,terapija kronoterapija te svijetlom,deprivacija

elektrokonvulzivna terapija. U nadlenosti lijenika obiteljske medicine metode lijeenja su psihoterapija i antidepresivi (SIPPS),ali lijenik obiteljske medicine esto propisuje po preporuci psihijatra i ostalu psihijatrijsku terapiju te je vano poznavati i ostale grupe lijekova posebno njihove nuspojave,najvanije interakcije.U procesu lijeenja.pacijent mora biti obavijeten o prirodi bolesti, ciljevima i moguim rizicima lijeenja. Mora se postii -informirani pristanak. Kad je pacijent dobro informiran uzima lijek i na svoju odgovornost, odgovornost je zajednika.Pacijenti koji dolaze u ordinaciju mogu se podijeliti na aktivne i pasivne tipove. Pasivni tipovi trae da se lijee, ali ne i da se izlijee.Izuzetno je vano potaknuti kod pacijenta aktivnost i odgovornost jer samo takve

osobe

mogu

potpunosti

pobijediti

depresiju.

Uz

medikamentoznu terapiju neophodna je i primjena suportivnih psihoterapijskih metoda. U akutnoj fazi najmanje jednom tjedno, a po potrebi i ee to odgovara dinamici praenja farmakoterapije. "Primarno ne tetiti" Odabir antidepresiva primarno je odreen profilom njihovih nuspojava, postojanjem tjelesnih bolesti kod pacijenta i antidepresivnim svojstvima lijeka. Suicidalnost se moe pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti. Potrebno je sklopiti sa pacijentom antisuicidalni ugovor. U lijeenju blagih i umjereno tekih nepsihotinih depresivnih epizoda indicirani su serotonina(fluoxetin selektivni inhibitori ponovne pohrane ,fluvoxamin, paroxetin i sertalin,

escitalopram ) SSRI, kao i pojaivai ponovne pohrane serotonina, tianeptin PPPS, po potrebi se dodaju benzodijazepini. U sluaju djelominog, ali nedovoljnog terapijskog odgovora primjenjuje se " strategija pojaanja", dodavanjem drugih prikladnih antidepresiva, oprez. U sluaju izostanka terapijskog odgovora treba mijenjati lijek i propisati triciklike antidepresive, selektivne inhibitore MAO. Uz konzultaciju psihijatra u lijeenju psihotinih depresija propisuju se kombinacije antidepresiva i antipsihotika , a kod biploarnog

afektivnog poremeaja primjenjuje se i litij ili karbamazepin Tegretol. Jedan od estih uzroka neuspjene terapije je nedovoljna doza ili prijevremeni prekid terapije. U prvoj depresivnoj epizodi trajanje terapije iznosi najmanje 9 mjeseci, ako je rije o ponovljenoj depresivnoj epizodi najmanje godinu dana . Nije uputno prebrzo i preesto mijenjanje antidepresiva. Potrebno je priekati najmanje 2 do 3 tjedna do pojave antidepresivnih uinaka, a da bismo lijek smatrali neuinkovitim moramo ga davati u optimalnoj dozi najmanje 6 do 8 tjedana ukoliko pacijent nema nuspojave. Uestalost praenja tijekom akutne faze farmakoterapije je jednom tjedno do vie puta tjedno kod sloenijih sluajeva. Ako nakon 6 do 8 tjedana terapije nema povoljnog odgovora treba se odluiti na zamjenu antidepresiva ,ali su mogue i kombinacije lijekova . Ponekad primjenom kombinacije antidepresiva moemo postii bri antidepresivni uinak, SIPPS + sulpirid. Kod prelaska s jednog antidepresiva na drugi ako je rije o SSRI treba napraviti pauzu od najmanje 7 dana, zbog dugog poluivota, a kad je rije o fluoxetinu to treba obavezno potivati ak i 10 dana da bi se izbjegla mogunost pojave serotoninskog sindroma koji se oituje tremorom, hiperrefleksijom, diskoordinacijom pokreta, proljevom,

tresavicom, konfuzijom, agitacijom, znojenjem, promjenom tlaka, muninom i povraanjem pa i potencijalno smrtnim ishodom. Prilikom prekida lijeenja antidepresivima mogue je da se pojave simptomi ustezanja te se preporuuje postupno ukidanje kroz nekoliko tjedana. Kod naglog prekida mogui su poremeaji spavanja, raspoloenja koji se mogu zamijeniti sa ponovnim pojavljivanjem simptoma depresije. amitriptilin Amizol, je triciklini antidepresiv sa sedativnim antidepresivno delovanje je prije utjecajem na noradrenergini i efektom, prije svega deluje izrazito antidepresivno te otklanja uznemirenost i tjeskobu, svega povezano sa

serotoninergini sistem, nakon primjene Amyzol se lako resorbira iz probavnog sistema, a najvia koncentracija u krvi postie se nakon 6 sati, oko 90% lijeka reverzibilno se vee za proteine plazme, jedan dio se u organizmu metabolizira i izluuje s mokraom i stolicom, treina do polovina doze izluuje se s mokraom tokom 24h, indikacije depresija, depresija s tjeskobom, nekontrolirano nono mokrenje u krevetu, kontraindikacije primjena lijeka je kontraindiciranau bolesnika koji ve uzimaju inhibitore MAO, u bolesnika sa sranim blokom, ili s teim AV provodnim smetnjama te tri mjeseca

tokom oporavka

nakon akutnog sranog infarkta, kada se

inhibitor MAO eli zamjeniti amitriptilinom, treba proi najmanje 14 dana prije prikjene drugoga, Amyzol se ne daje ni kod ileusa te barem 48h prije operacije u opoj anesteziji (to ne vrijedi kod hitnih operativnih zahvata), Akutno trovanje alkoholom, sredstvima za spavanje , analgeticima ili psihofarmacima kontraindikacije su za primjenu Amyzola, Amitriptilin se ne daje ni bolesnicima s teko oteenom funkcijom jetre i s maninom fazom depresivne psihoze, lek se takoer ne smije davati bolesnicima preosjetljivim na amitriptilin ili druge sastojke lijeka, bolesnike sa smetnjama u radu srca koji uzimaju amitriptilintreba paljivo nadzirati, lek treba oprezno davati bolesnicima s hipertireozom ili onima koji uzimaju tireoidne lekove, bolesnicima sa glaukomom uskog ugla ili povienim onim pritiskom u anamnezi, a i bolesnicima koji zadravaju mokrau, oprezno se daje bolesnicima s epilepsijom u anamnezi, kao i druge tricikline antidepresive Amyzol treba oprezno davati bolesnicima s oteenom funkcijom jetre, bubrega, hipertrofijom prostate, ili zatvorom, paljiv nadzor je potreban posebno prve dve nedelje dok jo nema odgovarajuih efekata leenja, oprez je potreban i u starih bolesnika, bolesnika

s porfirijom i feohromocitomom te u smanjenog rada bubrega i jetre, Amitriptilin moe uzrokovati hiponatremiju, pri kombinovanoj primeni amitriptilina i drugih AD efekt moe biti pojaan, amitriptilin pojaava dejstvo alkohola i tableta za uspavljivanje, trba izbegavati primjenu antiaritmika posebno onih koji produavaju vreme qt, diozipiramid, kinidin, prokainamid, atropin i drugi antiholinergici te lijekove s antiholinerginim neeljenim efektima neuroleptici, antiparkinsonici, amitriptilin pojaava dejstvo antihistaminika apri istovremenom uzimanju astemizola ili terfenadina poveava se opasnost od nastupa aritmije, pri istovremenom uzimanju tramadola poveava se opasnost od konvulzija, a pri poveava se plazmatska efekt amitriptilin smanjuje istovremenojprimjeni koncentracija cimetidina

amitriptilina,

antiepileptikih lekova, trudnicama se daje lek samo ako je oekivana korist vea od mogue mogue opasnosti, za vreme leenja majke ne smiju dojiti,lek u nekih bolesnika posebno na poetku leenja i pri istovremenom pijenju alkohola moe uzrokovati pospanost, nesvesticu smetnje vida te znaajno smanjti psihofiziku sposobnost, u tim sluajevima bolesnici ne smiju upravljati motornim vozilima ili mainama, za ambulantne

bolesnike s depresijom uobiajena je peroralna doza Amyzola od 75 do 100 mg na dan, podeljeno na tridoze, doza zavisi od bolesnikovog reagiranja na lek, za bolniko leenje primenjuju se tablete u dozi od 100 do 200 mg na dan, ili injekcije, adolescentima i starim osobama preporuuju se manje doze, o prilagoavanju doze odravanja i o trajanju leenja treba se posavetovati s ljekarom, ne preporuuje se primena Amyzola za leenje depresije u dece mlae od 12 godina, za leenje nekontroliranog mokrenja u krevet za djecu mlau od 6 godina uobiajena je peroralna doza 10 mg prije spavanja, za djecu od 6 do 10 godina 10-20 mg na dan, a za djecu od 10 do 16 godina 25-50 mg na dan, predoziranje amitriptilina znaci trovanja su sporo kretanje, drhtanje, pospanost, smuenost, suha usta, u teim sluajevima javljaju se depresija disanja, konvulzije, koma, poremeaj sranog ritma, metabolika acidoza, hipotermija, smrtnost je u tekim sluajevima esta, a nastupa kao posledica provodnih smetnji, aritmije i teke hipotenzije, neeljeni efekti najee su suha usta, pospanost, glavobolja, zamagljen vid, palpitacije, tahikardija, zatvor i zadravanje mokrae, povremeno se mogu javiti edemi, i hipotenzija, a rijetko parkinsonizam ili utica, na poetku leenja mogu se

javiti konvulzije, poremeaj ritma srca, i ortostatska hipotenzija, kao neeljeni efekti mogu se pojaviti i smetenost, agitacija, diskinezije, poremeaj potencije, povean apetit, poveana telesna teina, reakcija preosetljivosti, hiponatremija, TCA, ginekomastija, i galaktoreja, klomipramin Anafranil, h, maprotilin Ladiomil, Maprotin, 50 -75-150200 mg, tetraciklini antidepresiv, KO: epi, svjei infarkt,oprez glaukom, poluvreme eliminacije 51h, SIPPS SSRI fluoeksetin Portal/Prozac/Fluval, 5 -20-4080 mg, anksioznost, nesanica, poluvreme eliminacije 72h, fluvoxamin Fevarin, 25 -50-100-200- 300 mg, munina, oprez: konvulzije, paroxetin Seroxat, 10 -20-30- 60 mg, pospanost, poluvreme eliminacije 24h, sertralin Zoloft, 25 -50- 200 mg, proljev, poluvreme eliminacije 25h, escitalopram Cipralex, 5 -10-20- 40 mg, poluvreme eliminacije 25 - 50 - 100 - 250 mg, kardiotoksinost, smetnje mikcije, poluvreme eliminacije 17-28

27-32h, DUALNI INHIBITORI PPSNa venlafaksin Velafax Efektin, 25 -75-100- 375 mg, munina, poluvreme eliminacije 37h, najbreg je djelovanja, tei oblici depresije, POJAIVAI PONOVNE POHRANE SEROTONINA tianeptin Coaxil, 12,5 -25- 37,5 mg sulpirid 100-300 mg, antipsihotik 200-800-1600 mg, sedativ ++ +, hipotenzija +++, antiholinergik +++, EPS +, poluvreme eliminacije 8-10h, MAOI moklobemid Aurorix, 150 -300- 600 mg, munina, KO: kombinacija sa Dekstrometorfanom, poluvreme eliminacije 14h, reboksetin Endronax, poetna doza 8 mg/dan, uobiajena doza 8 mg/dan, litijum carbonat, poetna doza 900 mg/dan, uobiajena doza 1200 mg/dan, poluvreme eliminacije 18-30h, mirtazapin Remeron, dnevna doza 15-45 mg, poluvreme eliminacije 20-40h, mianserin hlrid Miansan, dnevna doza 60-90 mg, trazodon Trittico, dnevna doza 150-600 mg, poluvreme

eliminacije 3-9h, meu SIPPS najbre djeluje escitalopram, najdue poluvrijeme eliminacije ima fluoksetin, povoljno za one koji su skloni preskoiti dozu, oprez kod prelaska na drugi lijek, serotoninergiki sindrom, najkrae vrijeme polueliminacije ima fluvoksamin, mogue bre promijeniti lijek, viekratno doziranje. veina utjee na seksualne funkcije, najmanje fluvoksamin. mogue su kombinacije SSRI sa sulpiridom, benzodiazepinima i malim dozama maprotilina. zabranjene kombinacije 2 SSRI te kombinacije SSRI sa triciklikim antidepresivima i IMAO zbog opasnosti od serotoninerginog sindroma NEELJENI UINCI ANTIDEPRESIVA prije lijeenja potrebno razmotriti mogue kontraindikacije, zatim prema svojstvima lijeka izabrati odgovarajui antidepresiv za pojedinog pacijenta. neuroloke nuspojave, antidepresivi u naelu sniavaju konvulzivni prag, tricikliki, mogue kod fluvoksamina ako postoji sklonost. srane nuspojave, aritmije, srani arest, tricikliki- Amizol, Anafranil, Ladiomil, potrebna kontrola EKG, krvni tlak,

tricikliki hipotenzije, venlafaksin u viim dozama hipertenzija. probavne smetnje, munina SIPPS nuspojave je mogue izbjei postepenim uvoenjem u malim dozama, 1/4 ili 1/2. endokrinoloke, amenoreja i galaktoreja, tricikliki - Anafranil, sulpirid. vid, porast onog tlaka, tricikliki, paroksetin. smetnje mokrenja, tricikliki mogu zastoj mokrenja. koagulacija, mogu poveati koncentraciju varfarina, paroksetin, potrebno samo uskladiti dozu. PSIHOFARMAKOTERAPIJA U NEUROPEDIJATRIJI Pie: Prim. dr.sc. Zorana Bujas Petkovi, specijalista djeje psihijatrije Primjena psihofarmaka u djece, osobito one mlae od 14 godina, iako moe biti korisna, a esto i jedini terapijski izbor, nosi sa sobom mnoge dileme i opasnosti. Psihofarmaci, ak i u odraslih, imaju dosta terapijskih ogranienja i brojne nus pojave, te iako su psihofarmaci nove generacije znatno poboljani i u odnosu na terapijsko djelovanje, ali i na nus pojave, njihova ogranienja u neuropedijatriji su znatna i esto su samo pomo uz druge metode lijeenja. Psihofarmaci u djece imaju i jednu posebnost koja ih izdvaja iz gotovo svih lijekova u medicini, a to je da se uvijek daju uz suglasnost roditelja uz nuno objanjenje terapijskih djelovanja i ogranienja kao i nus pojava. Roditelji esto u poetku, kada se lijenik i odlui za uvoenje medikamentozne terapije zbog psihikih smetnji u djeteta, pruaju golem otpor ovoj metodi lijeenja i trae druge alternativne naine koji su mu prihvatljiviji. Slijedei veliki problem jest i taj da je vrlo mali broj psifofarmaka registriran za

primjenu u djece, iako je zadnjih desetak godina postignut veliki napredak. Opi principi psihofarmakoterapije u djece Psihofarmakoterapija je dio sloenog terapijskog plana koji zapoinje postavljanjem dijagnoze, a kako su u psihijatriji dijagnoze klasificirane uglavnom prema klinikoj ekspresiji poremeaja (a ne prema etiologiji) tako su i psihofarmaci usmjereni uglavnom na otklanjanje nepoeljnih simptoma, a rijetko na otklanjanje uzroka. Indikacije za uvoenje lijeka u djeteta zbog psihikih simptoma strogo su odreene, a druge metode lijeenja i tretmana nisu se pokazale uinkovitim. Ova metoda lijeenja psihikog poremeaja ili otklanjanja i ublaavanja nepoeljnih simptoma samo je dio sveukupnog tretmana u kojem moramo biti vrlo oprezni osobito kod neurorizine djece i djece koja uz psihiki poremeaj imaju dijagnosticiranu epilepsiju, zbog moguih interakcije s antiepilepticima. Mali volumen krvi u djece nalae uporabu niih doza nego u odraslih, ali bri metabolizam i poveana glomerularna filtracija nalae vei broj miligrama lijeka po kilogramu tjelesne mase. Dozae nekih psihofarmaka u djece drugaije su nego u odraslih (npr.litij). Razvojna neurotoksinost koja je dokazana za mnoge psihoaktivne lijekove nalae veliki oprez u propisivanju, osobito u mlae djece. Lijeenje psihofarmacima uvijek zapoinje s vrlo niskim gotovo ispodterapijskim dozama koje postupno povisujemo do optimalne terapijske doze. Poetna visoka ili ak umjerena doza moe u djece biti toksina jer djeca zbog farmakodimamskih faktora na neke lijekove reagiraju drugaije nego odrasli. Kateholaminski sustav u djece preko kojih djeluje veina psihofarmaka nije u potpunosti razvijen tako da razina lijeka u krvi moe naglo porasti i pasti to je u djece posebno izraeno.

Serumski nivo lijeka nije uvijek u korelaciji s klinikim uinkom. Poznato je da se farmakokinetika mnogih lijekova mijenja tijekom ivota te da je drugaija u male djece, djece u pubertetu i adolescenciji a tek sredinom kasne adolescencije farmakokinetika doseu distribuciju kao u odraslih. Individualno reagiranje organizma na lijek, takoer je znatno zbog genetskog aspekta. U neke djece postoji jaka osjetljivost zbog sporijeg metabolizma i sporijeg izluivanja lijeka, a u neke rezistentnost te je lijek neophodno zamijeniti drugim zbog terapijske neuinkovitosti. Uvoenje lijeka u djece zbog psihikih smetnji specifino je u odnosu na primjenu ovih lijekova u odraslih, a razlikuje se i od primjene lijekova u djece zbog drugih somatskih bolesti. Manje dijete ili ono sa slabijim kongitivnim funkcioniranjem ne moe dobro i vjerodostojno opisati svoje smetnje zbog kojih lijek uvodimo. O tome saznajemo samo na temelju klinike opservacije djeteta ili anamnestikih podataka od druge osobe veinom od roditelja. Kako se ovdje esto radi i o simptomima ili potekoama u koli ili ustanovi, podaci od uitelja ili odgajatelja takoer su neophodni. Starijem djetetu, osobito onom iznad desete godine treba objasniti zato mu dajemo lijek tako da se osjea vanim i aktivnim u terapiji. ak i jako malom djetetu moe se rei da e se nakon uzimanja lijeka osjeati bolje, roditeljima se obvezno daju informacije o ciljevima terapije, moguim nus pojavama i ogranienjima psihofarmaka. Primjena psihoaktivnog lijeka uvijek se daje u suglasnosti s roditeljem to ovaj dio farmakoterapije izdvaja iz svih dijelova farmakoterapije ili psihofarmakoterapije u odraslih. Compliance, suglasnost, u djejoj je psihijatriji sloeniji nego u odrasloj zbog toga to osim djeteta i psihijatra ukljuuje i roditelja odnosno skrbnika djeteta. Prije odluke o primjeni psihofarmaka potrebno je postaviti dijagnozu, dijete neko

vrijeme kliniki opservirati i o tome imati detaljnu medicinsku dokumentaciju. Temeljne pretrage koje prethode uvoenju lijeka su: fizikalni pregled, KKS, diferencijalna krvna slika, hematokrit, elektroliti, urea, pokazatelji funkcije jetre, urin, hormoni titnjae, prolaktin, EKG i EEG. Anamnestiki podaci o eventualnoj sumnji na konzumiranje alkohola i opojnih droga neophodni su zbog mogue interakcije s propisanim lijekom, ako se lijek daje adolescentu. Primjena psihofarmaka u djece specifina je i po tome to se za isti poremeaj daju razliiti lijekovi, polifarmacija, a isti lijekovi uinkoviti su za razliite simptome i dijagnoze. U djejoj psihijatriji nema specifinog lijeka za odreene dijagnoze, a vrlo je mali broj lijekova registriran za djecu, osobito onu ispod sedam godina. Sve ovo oteava lijeniku psihijatrijsku praksu u ovom podruju. Ponekad se u praksi primjenjuje i obustava davanja lijeva vikendom, drug holidays, zbog neeljenih uinaka kumulacija lijeka u djece. Farmakoterapija se iznosi i sistematizira po lijekovima. Obzirom da se psihofarmaci esto daju djeci koja su epileptiari ili rizini na pojavu konvulzija vano je naglasiti da antipsihotici, antidepresivi i psihostimulansi sniavaju prag na konvulzije, a sedativi i anksiolitici ga povisuju. Psihotini poremeaji u djece obuhvaaju skupinu poremeaja razliite etilogije koja moe biti akutna i prolazna ili prijei u dugotrajnu i kroninu s loom prognozom i dugotrajnijim lijeenjem. Velika skupina ovih poremeaja obuhvaena je kategorijom pervazivnih razvojnih poremeaja koji se javljaju do tree godine. Djeca sa psihotinim poremeajem, osobito ona mlae dobi, esto imaju i oteenje CNSa, epilepsiju ili su rizini na pojavu epilepsije. Neka od njih su i mentalno retardirana. U

mlae psihotine djece lijekovima obino elimo utjecati na nepoeljne simptome: psihomotorni nemir, agresiju, autoagresiju, burne promjene raspoloenja s acting autom ili nesanicu. U starije djece, u pubertetu ili adolescenciji, psihotini poremeaj vie nalikuje psihozi u odraslih, a lijekovima uglavnom elimo otkloniti poremeaje miljenja i emocija, halucinacije itd., stoga je primjena psihofarmaka u starije djece uinkovitija, a za njih vrijede isti principi kao i za odrasle, osim za doze koje su neto nie. Kao lijek prvog izbora kod psihotinog poremeaja koriste se razni antipsihotici u prvom redu nove generacije zbog vee uinkovitosti i manje nus pojava, risperidon, olanzapin, ali i stariji antipsihotici, haloperidol. U mlae djece s blaim simptomima farmakoterapiju psihotinog poremeaja moemo zapoeti sa sulpiridom, koji se na tritu prodaje i u otopini, u dnevnoj dozi od 50 do 600mg. U djece i adolescenata u kojih je najvie izraen psihomotorni nemir i agresija moe se dati sedativni neuroleptik, levopromazin Nozinan, u dnevnoj dozi od 25 do 200 mg. Haloperidol, otopina i tablete za peroralnu primjenu i parenteralni pripravak i depot oblik, jedan je od najstarijih antipsihotika koji je registriran i za djecu. Daje se u dnevnoj dozi od poetnih vrlo niskih doza jedne do dvije kapi do 10 miligrama, ako se radi o starijem adolescentu s jako naglaenim simptomima. Risperidon, otopina i tablete, koristan je za ublaavanje psihomotornog nemiran, agresije i autoagresije, a daje se u dnevnoj dozi od 0,5 do 6mg. Registriran je za djecu iznad 15 godina. Olanzapin se ee daje kada su prisutni negativni simptomi i pravi psihotini simptomi kao to su poremeaj miljenja, emocija i halucinacije i to u dnevnoj dozi od 2,5 do 10 mg. Anksioznost se moe ublaiti aloprazolamom Xanax, Helex 0,25 do 1mg, ili klonazepamom Rivotril 0,5 do 2mg.

Depresivni poremeaj u punoj klinikoj slici rijedak je u djece, ali u adolescenata, obzirom na velik rizik od suicida, zahtjeva promptnu medikamentoznu terapiju uz maksimalni nadzor i veliki oprez. Za ovaj poremeaj propisuju se antidepresivi novije generacije, SIPPS selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina: fluoxamim Fevarin, fluoxetin Prozac, Portal, paroxetin Seroxat i sertralin Zoloft. Fluoksamin i sertralin registrirani su za djecu od est godina na vie. Dodatna anksioznost se moe ublaiti aloprazolamom Xanax, Helex 0,25 do 1mg ili klonazepamom Rivotril 0,5 do 2mg. Mentalna retardacija velika je skupina mentalnih stanja razliitog nivoa intelektualnog funkcioniranja koja dodatno moe biti praena psihikim poremeajima, psihotini poremeaj, depresivni poremeaj, ili nepoeljnim simptomima, psihomotorni nemir, agresija, autoagresija, zbog kojih je potrebna medikamentozna terapija. Ovisno o tome na koje simptome elimo djelovati kod ove skupine poremeaja zbog psihomotornog nemira, agresije ili autoagresije mogu se primijeniti sedativni antipsihotici, promazin 25 do 300mg, levopromazin 25 do 200mg, visokopotentni neuroleptici haloperidol 1 do 15mg ili antipsihotici novije generacije risperidon 1 do 6 mg, olanzapin 2,5 do 10mg. Ako se radi o psihotinom poremeaju nakalemljenom na mentalnu retardaciju postupamo kao i kod psihotinog poremeaja bez mentalne retardacije. U sluaju depresije primjenjuju se antidepresivi po istim kriterijima kao i za depresivni poremeaj. U mentalno retardiranih adolescenata u sluaju tvrdokornih simptoma psihomotornog nemira, agresije i autoagresije moe se dati litij, naltrexon sintetiki antagonist opioida, klonidin agonist alfa 2

adrenerginih receptora ili propanolol antagonist beta adrenerginih receptora. Anksioznost se moe ublaiti aloprazolamom Xanax, Helex 0,25 do 1mg ili klonazepamom Rivotril 0,5 do 2mg. Kod jakih simptoma osobito agresije, autoagresije i psihomotornog nemira moemo u kombinaciji dati dva ili tri lijeka. Terapiju uvijek zapoinjemo jednim psihofarmakom, a druge postupno dodajemo ako nismo dobili kliniki odgovor. Pervazivni razvojni poremeaj velika je i etioloki raznolika skupina tekih psihikih poremeaja rane djeje dobi u kojima su zahvaene sve psihike funkcije. Kako su uzroci ovih poremeaja nepoznati, psihofarmacima uglavnom pokuavamo djelovati na nepoeljne simptome: psihomotorni nemir, agresiju i autoagresiju. Veliki broj djece s pervazivnim razvojnim poremeajem ve od najranije dobi, a osobito u pubertetu ima dijagnosticiranu i epilepsiju zbog ega uzima antiepilepsijsku terapiju koja moe interferirati s antipsihoticima. Doze psihofarmaka su iste kao i gore navedene koje se daju za iste simptome djeci i adolescentima s mentalnom retardacijom. Iako u praksi rijetko rabljeni, u sluaju vrlo tvrdokornih i naglaenih simptoma psihomotornog nemira, agresije i autoagresije moe se pokuati s litijem, naltrexonom sintetiki antagonist opioida, klonidinom agonist alfa 2 adrenerginih receptora ili propranololom antagonist beta adrenerginih receptora. Litij je jako toksian, osobito kod djece, zbog ega je potreban veliki oprez, a naltrexon i klonidin relativno brzo dovode do ovisnosti. Anksioznost se moe ublaiti aloprazolamom Xanax, Helex 0,25 do 1mg ili klonazepamom Rivotril 0,5 do 2mg. Kombinacije lijekova takoer su mogue ali bi ih ipak trebali izbjegavati.

Hiperkinetski poremeaj manifestira se psihomotornim nemirom, nedostatkom pozornosti i impulzivnou. Hiperkinetski poremeaj u punoj ili djelominoj klinikoj slici moe biti kombiniran u djece s mentalnom retardacijom ili nekim drugim psihikim poremeajem djeje dobi. Lijek prvog izbora za ovaj poremeaj koji je zadnjih desetak godina u porastu su psihostimulansi koji nisu dostupni na naem tritu, iako Bradlyevim izvjeem o pozitivnom uinku benzedrina, psihostimulans za djecu sa smetnjama ponaanja 1937 zapoinje era psihofarmakoterapije u djece. U ovim okolnostima i vremenu, za djecu s hiperkinetskim poremeajem, na raspolaganju imamo antidepresive i antipsihotike uz dodatak sedativa ili sedativnih neuroleptika ako je potrebno. Od antidepresiva mogu se propisati fluoksamin Fevarin 50 do 100mg, fluoksetin Prozac, Portal 10 do 20mg, sertralin Zoloft 25 do 50mg, a od starijih, triciklikih antidepresiva koji se mogu dati djeci: amitriptilin Amyzol 10 do 25mg. Fluoksamin i sertralin deklarirani su za djecu iznad est godina, kao i amitriptilin. Od antipsihotika u sluajevima naroito naglaenih simptoma kod hiperkinetskog poremeaja mogu se primijeniti risperidon 0,5 do 3mg ili haloperidol 0,5 do 3mg. Osim gore spomenutih lijekova kod djece s hiperkinetskim poremeajem moe se pokuati s klonidinom ili stabilizatorima raspoloenja antiepilepticima lamotriginom, karbamazepinom ili valproinom kiselinom. Kombinacije gore spomenutih lijekova takoer su mogue, iako bi ih trebalo izbjegavati. Uz osnovne lijekove mogu se po potrebi dati anksiolitici. Poremeaj ponaanja predstavlja trajni i ponavljajui sklop ponaanja koji traje najmanje godinu dana, a u kojem se kre osnovna prava drugih kao i drutvene norme koje su u skladu s

dobi. Terapijski pristup je viedimenzionalan, a osim pedagokih metoda i psihoterapijskog pristupa u najteim i najtvrdokornijim sluajevima, osobito ako se radi o izrazito agresivnom ponaanju koje dovodi u opasnost dijete/adolescenta i okolinu, dolazi u obzir i medikamentozna terapija. I ovdje kao i kod hiperkinetskog poremeaja lijek prvog izbora su psihostimulansi mefilfenidat Ritalin, Concerta koji nisu dostupni na naem tritu. Slijedee dvije velike skupine lijekova koje se mogu dati djeci/adolescentima s naglaenim smetnjama ponaanja su antidepresivi SIPPS selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i antipsihotici. Od antidepresiva to su: fluoxamin Fevarin u dnevnoj dozi od 50 do 100mg, sertralin Zoloft u dnevnoj dozi od 25 do 100mg i fluoxetin Prozac, Portal u dnevnoj dozi od 10 do 20mg. Antipsihotike moemo dati u najteim sluajevima ili u onima kod kojih su antidepresivi bili neuinkoviti. Risperidon bi od antipsihotika bio lijek prvog izbora u dnevnoj dozi od 0,5 do 4 mg ili haloperidol u dnevnoj dozi od 0,5 do 3 mg. Osim gore navedenog, moe se dati klonidin, litij, stabilizatori raspoloenja karbamazepin, valproina kiselina ili kombinacije koje treba izbjegavati. U sluaju nesanice povremeno se mogu dati hipnotici, sedativi i anksiolitici koji se primjenjuju i kod povremenih acting out ispada. Opsesivno kompulzivni poremeaj moe se javiti samostalno ili u kombinaciji s drugim psihikim poremeajem, ali gotovo uvijek zahtjeva medikamentoznu terapiju. Lijek prvog izbora su neki od inhibitora ponovne pohrane serotonina, fluoxetin, fluoxamin, sertralin, u neto veim dozama nego to se daju za depresivni poremeaj koji se mogu kombinirati s klonazapinom Rivotril. U terapijski tvrdokornim sluajevima moe se pokuati

s antipsihoticima novije generacije, risperidon, olanzapin. Enureza i enkopreza mogu se javiti kao izolirani poremeaji, no est je sluaj kombinacija s nekim drugim poremeajem. U oba sluaja prvi izbor jest psihoterapija i obiteljska terapija koje se potpomau psihofarmakoterapijom. U sluaju enureze daju se tricikliki i tetracikliki antidepresivi amitriptilin Amyzol u dnevnoj dozi od 10 do 25mg naveer ili antiepileptici kao stabilizatori raspoloenja karbamazepin, valproina kiselina. Psihostimulansi takoer mogu biti korisni. Za enkoprezu se takoer propisuju antidepresivi starije i nove generacije ili litij koji je toksian te je njegova upotreba u djece upitna. Interakcija psihofarmaka i antiepileptika Svi psihofarmaci imaju manje ili vee interakcije s drugim lijekovima, a osobito s onima koji djeluju na mozak. Antiepileptici pojaavaju djelovanje antipsihotika u djelokrugu sedacije, a osobito onih starije generacije. Ovdje je vaan i kumulativni efekt. Isto vrijedi i za alkohol i druga sredstva ovisnosti koja adolescent moe eventualno uzimati obino bez znanja roditelja i lijenika. Karbamazepin i babriturati sniavaju djelatne frakcije risperidona i olanzapina. Amitriptilin u kombinaciji s barbituratima ima pojaano sedativno djelovanje. Isto vrijedi i za fluoksamin. Fluoksetin moe promijeniti nivo antiepileptika, a sertralin nema vee interakcije s antiepilepticima. Antipsihotici, antidepresivi i psihostimulansi sniavaju prag za konvulzije, a sedativi, anksiolitisi i hipnotici ga podiu. Zakljuak Primjena psihofarmaka u neuropedijatriji ima brojne

specifinosti, a ova metoda lijeenja primjenjuje se obino kada se druge metode nisu pokazale uinkovitim ili u kombinaciji sa psihoterapijom, obiteljskom terapijom i pedagokim metodama. Sloen odnos psihijatra i klijenta ovdje ukljuuje dijete i roditelja kojemu treba objasniti svrhu i ciljeve uzimanja psihofarmaka, ali i mogue neeljene uinke i ogranienja. Lijekovima prvenstveno djelujemo na nepoeljne simptome poremeaja, a ne na uzroke bolesti. U djece se za isti poremeaj daju razliiti lijekovi ili kombinacija lijekova koju svakako treba izbjegavati. est je sluaj da se psihiki poremeaj ili neki nepoeljni simptom javlja u kombinaciji s epilepsijom ili nekim drugim oteenjem mozga to znai da se antiepilepsijska terapija kombinira sa psihofarmacima s kojima interferira na razliite naine. Antipsihotici, antidepresivi i psihostimulansi sniavaju prag za konvulzije, a sedativi, anksiolitici i hipnotici ga podiu. Antiepiletici preteno pojaavaju sedativni uinak antipsihotika i nekih antidepresiva. Farmakokinetika je u djece esto individualna i ovisna o dobi jer je kateholaminski sustav u djece preko kojeg djeluje veina psihofarmaka, nije ni anatomski ni fizioloki u potpunosti razvijen sve do kasne adolescencije. Genetski aspekt je naglaen, te kod neke djece zbog sporijeg metabolizma brzo doe do kumulacije lijeka i visoke razine u krvi, a time i toksinih pojava, dok su druga djeca rezistentna na djelovanje lijeka. Poseban praktini problem je taj da je veoma mali broj psihofarmaka registriran za djecu. depresija_bipolarni_poremecaji.mdi Sve velike osobe prvo su bila djeca, ali malo njih se toga sjea Antoine de Saint-Exupery