BK-T06-01

Pindaan: 0

Tarikh Pindaan:22-02-2008

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

(Sila lengkapkan dengan jelas)

NDP :

GAMBAR
KOD KURSUS :

SESI KEMASUKAN : A. 1. BUTIR PERIBADI

Nama Penuh (Huruf besar mengikut ejaan dalam kad pengenalan)

2.

No. Kad Pengenalan

3.

Tarikh Lahir

4. 5.

Tempat Lahir (Daerah / Negeri) : Alamat Tetap :

Poskod 6. 8. 10. 11. Taraf Perkahwinan Keturunan Kecacatan (jika ada) Nama Penjaga Alamat

: : : : : : Kahwin / Bujang

Negeri 7. 9.

: Jantina Agama : : Lelaki / Perempuan

Pertalian dengan pelajar Pekerjaan Pendapatan

: : : RM No. Tel : : (R) (P)

BK-T06-01

Pindaan: 0

Tarikh Pindaan:22-02-2008

12.

Orang yang boleh dihubungi ketika kecemasan (sekiranya berlainan dari no. 11) : Nama Alamat : :

Pertalian dengan pelajar No. Tel : : B. 13. BUTIR-BUTIR AKADEMIK Kelayakan (a) (b) (c) C. 14. 15. 16. SPM Sijil SKM-MLVK Diploma

: (R) (P)

Kursus/Kod Kursus

Sekolah/Institusi

Gred/Tahap

Tahun

BUTIR-BUTIR PERSEKOLAHAN Nama Sekolah Tempoh Keputusan SPM Tahun B. Malaysia B. Inggeris Matematik : : : : Matematik Tambahan Sains Fizik : : : : :

D. 17. 19 21. E. 22.

BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DITAWARKAN Nama Kursus Penganjur (jika ada) : : 18. 20 Tempoh :

Tarikh Kemasukan :

Peringkat/Tahap Kursus : PENGAKUAN PEMOHONAN Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar pihak institut berhak membatalkan pendaftaran ini.

Tandatangan : F. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT : Pelajar telah berhenti / disingkirkan / tamat pada

Tarikh :