Professional Documents
Culture Documents
Persalinan Preterm PDF
Persalinan Preterm PDF
Persalinan Preterm PDF
311
PERSALINAN PRETERM
Bab
25
Persalinan preterm adalah persalinan pada kehamilan antara 20 37 minggu. Angka kejadian 10 15% kehamilan. Penyebab utama morbiditas dan mortalitas neonatal. 75% kematian neonatus pada persalinan preterm disebabkan oleh karena kelainan kongenital.
FAKTOR RESIKO
Sejumlah kelainan obstetrik, medis dan anatomis berkaitan dengan kejadian persalinan preterm (table 25.1)
Tabel 25.1 Risk Factors associated with preterm labor
Obstetric complication In previous or current pregnancy
Severe hypertensive state of pregnancy Anatomic disorders of the placenta (eg.abruptio placentae, placenta previa,circumvallate placenta) Placental insufficiency Premature Rupture of the Membrane Polyhydramnion or oligohydramnion Herpes simplex, mycoplasmosis ) , fetotoxic infection : (eg. Cytomegalovirus infection, toxoplasmosis, listeriorsis)
Maternal systemic infection : ( eg.pneumonia, influenza, malaria). Maternal intraadominal sepsis (appendi
citis, choleycystitis, diverticulits)
Previous premature or low birth weight infant Low socioeconomic status Maternal age < 18 years or > 40 years Low prepregnancy weight Non-Caucasian race Multiple pregnancy Short interval between pregnancy (3 months) Inadequate or excessive weight gain during pregnancy Previous abortion Previous laceration of cervix or uterus Medical complication Pulmonary or sistemic hypertensionRenal disease Heart disease Infection: pyelonephritis, acute systemic
infection, genital tract infection ( gonorrhoea
Heavy cigarette smoking Alcoholisme or drug addiction Severe anemia Malnutrition or obesity Leaking benign cystic teratoma Perforated gastric or duodenal ulcer Adnexal torsion Maternal trauma or burns
Surgical complication Any intra abdomina procedure Conization of cervix Previous incision in uterus or cervix (eq caesarean delivery)
Genital tract anomalie Bicornuate, subseptate or unicornuate uterus Congenital cervical incompetency
312
ETIOLOGI
1. KOMPLIKASI MEDIS DAN OBSTETRIK 28% persalinan preterm kehamilan tunggal disebabkan oleh beberapa hal : 50% akibat pre eklampsia 25% akibat gawat janin 25% akibat IUGR, solusio plasenta atau kematian janin
72% persalinan preterm kehamilan tunggal sisanya adalah persalinan spontan preterm dengan atau tanpa disertai KPD 2. ABORTUS IMINEN Perdarahan pervaginam [ada awal kehamilan seringkali berkait dengan meningkatnya perubahan pada outcome kehamilan. Weiss dkk (2002) melaporkan adanya kaitan antara perdarahan pervaginam pada kehamilan 6 13 minggu dengan kejadian meningkatnya persalinan sebelum kehamilan 24 minggu, persalinan preterm dan solusio plasenta. 3. GAYA HIDUP Merokok, kenaikan BB selama kehamilan yang tidak memadai serta penggunaan obat-obatan tertentu memiliki peranan penting dalam angka kejadian dan outcome BBLR. Casaenuva 2005 menyimpulkan bahwa faktor maternal lain yang berkaitan dengan persalinan preterm adalah : Kehamilan remaja atau pada usia tua Tubuh pendek Kemiskinan Defisiensi vit C Faktor pekerjaan (berjalan jauh , berdiri lama, pekerjaan berat, jam kerja yang terlalu lama)
4. FAKTOR GENETIK Perkiraan bahwa terdapat hubungan antara faktor genetik denga persalinan preterm adalah sifat persalinan preterm yang berulang, menurun dalam keluarga dan banyak pada ras tertentu. 5. CHORIOAMNIONITIS Infeksi selaput ketuban dan cairan amnion yang disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme dapat menjelaskan peristiwa KPD dan atau persalinan preterm. Jalan masuk mikroorganisme kedalam cairan amnion pada kondisi selaput ketuban yang masih utuh tidak jelas.
KOMPLIKASI KEHAMILAN
313
Endotoksin sebagai produk dari bakteri dapat merangsang monosit desidua untuk menghasilkan cytokine yang selanjutnya dapat merangsang asam arachidonat dan produksi prostaglandine. Prostaglandine E2 dan F2 bekerja dengan modus parakrin untuk merangsang terjadinya kontraksi miometrium.
Birth outcome
First birth 35 weeks First birth 34 weeks First and second birth 34 weeks
5 16 41
Meskipun pasien hamil dengan riwayat persalinan preterm jelas memiliki resiko tinggi mengalami persalinan preterm ulangan, peristiwa ini hanya 10% dari keseluruhan persalinan preterm. Dengan kata lain 90% kejadian persalinan preterm tak dapat diramalkan berdasarkan riwayat persalinan preterm. INKOMPETENSIA SERVIK Berdasarkan naskah dari American College of Obstetrican and Gynecologist ( 2001) Inkompetensia servik adalah peristiwa klinis berulang yang ditandai dengan dilatasi servik yang berulang, persalinan spontan pada trimester II yang tidak didahului dengan KPD, perdarahan atau infeksi.
314
DILATASI SERVIK Dilatasi servik asimptomatik pada kehamilan setelah trimester II adalah faktor resiko terjadinya persalinan preterm, ahli lain berpendapat bahwa hal tersebut adalah variasi normal terutama pada pasien multipara. Pemeriksaan servik pada kunjungan prenatal untuk memperkirakan adanya persalinan preterm adalah hal yang tak perlu dan berbahaya. Pemeriksaan ultrasonografi untuk mengukur panjang servik Pemeriksaan TVS dapat dilakukan untuk mengukur panjang servik Panjang servik pada kehamilan 24 minggu = 3.5 cm Owen dkk (2001) : Terdapat hubungan antara panjang servik pada kehamilan 16 24 minggu dengan kejadian persalinan preterm pada kehamilan < 35 minggu Owen dkk ( 2003) : Nilai panjang servik untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm sebelum kehamilan 35 minggu hanya sesuai untuk kehamilan dengan resiko tinggi persalinan preterm. Iams (2003) pemeriksaan ultrasonografi secara rutin pada kasus kehamilan resiko rendah tidak perlu dikerjakan. GEJALA dan TANDA Partus prematurus iminen ditandai dengan : Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit Rasa berat dipanggul Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea Keluarnya cairan pervaginam Nyeri punggung
Gejala diatas sangat mirip dengan kondis normal yang sering lolos dari kewaspadaan tenaga medis. FETAL FIBRONECTIN Adalah glikoprotein yang dihasilkan dalam 20 bentuk molekul dari berbagai jenis sel antara lain hepatosit, fibroblas , sel endothel serta amnion janin. Kadar yang tinggi dalam darah maternal serta dalam cairan amnion diperkirakan berperan dalam adhesi interseluler selama implantasi dan dalam mempertahankan adhesi plasenta pada desidua. Deteksi fibronectin dalam cairan servikovaginal sebelum adanya ketuban pecah adalah marker adanya partus prematurus iminen. Nilai > 50 ng/mL adalah positif (pemeriksaan dengan metode ELISA dan harus menghindari kontaminasi dengan darah dan cairan ketuban)
KOMPLIKASI KEHAMILAN
315
Goldenberg dkk (2000) : pemeriksaan fibronectin bahkan pada kehamilan 8 22 minggu merupakan prediktor kuat untuk terjadinya persalinan preterm. Lowe dkk (2004) pemeriksaan fibronectin pada kasus partus prematurus iminen dapat menurunkan lama waktu tinggal di RS. Intervensi pada pasien dengan Fibronectin positif Pemeriksaan fibronectin yang positif sering disebabkan oleh adanya infeksi. Andrews dkk (2003) melihat efektivitas pemberian antimikroba pada kasus dengan fibronectine positif pada kehamilan 21 26 minggu untuk mencegah terjadinya persalinan preterm. Hasil penelitian menunjukkan bahwa persalinan preterm pada usia kehamilan kehamilan < 37 minggu antara mereka yang diberi terapi antibiotika dan plasebo tidak berbeda ( 14.4% vs 12.4%) ; pada persalinan preterm sebelum 35 minggu nilainya adalah 6.9 vs 7.5% dan sebelum 32 minggu 4.3 vs 2.2% VAGINOSIS BAKTERIAL Vaginosis bakterial adalah bukan keadaan infeksi namun adalah satu keadaan dimana flora vagina normal ( laktobasiluspenghasil hidrogen peroksida) diganti dengan kuman-kuman anerobik (Gardnerella vaginalis, spesies Mobiluncus dan Mycoplasmahominis) Vaginosis bakterial sering dikaitkan dengan abortus spontan, persalinan preterm, KPD , chorioamnionitis dan infeksi cairan amnion. Vaginosis bakterial menyebabkan terjadinya persalinan preterm melalui mekanisme yang sama dengan yang terjadi akibat infeksi dalam cairan amnion. Dari penelitian yang ada, tak ada keraguan bahwa perubahan flora vagina yang normal seperti vaginosis bakterial memiliki kaitan erat dengan persalinan preterm spontan. Namun demikian, sampai saat ini skrining maupun terapi dari kondisi tersebut terbukti tidak dapat mencegah terjadinya persalinan preterm. INFEKSI TRAKTUS GENITALIS BAGIAN BAWAH Infeksi chlamydia trachomatis nampaknya tidak berperan dalam proses persalinan preterm. Goepfert dkk (2002) angka kejadian pada pasien dengan atau tampa infeksi chlaydia atau trichomonas adalah sama Ramsey dkk ( 2003) hapusan vagina dengan pengecatan gram pada trimester kedua yang menghasilkan peningkatan rasio polimorfonuclear dengan sel epitel adalah prediktif untuk terjadinya persalinan preterm sebelum minggu ke 35. Knudtson dkk (2003) wanita tidak hamil yang menderita endometritis kronis diluar kehamilan yang ditandai dengan sel plasma, resiko terjadinya persalinan preterm meningkat 2.5 kali lipat.
316
PENYAKIT PERIODONTAL Pasien hamil yang menderita periodontitis memiliki resiko mengalami persalinan preterm 7.5 kali lipat Goepfert dkk (2003) Persalinan preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu seringkali disertai dengan periodontitis berat.
Terdapat 4 kontraksi uterus dalam waktu 20 menit atau 6 dalam 60 menit disertai dengan perubahahn progresif pada servik Dilatasi servik > 1 cm Pendataran servik > 80%
KOMPLIKASI KEHAMILAN
317
Tabel 25.2
Maternal factor Severe hypertensive disease (eg. acute exacerbation of chronic hypertension,eclampsia, severe preeclampsia Pulmonary or cardiac disease (eg. pulmonary edema, ARDS,valvular disease, tachyarrythmia) Advanced cervical dilatation ( > 4 cm) Maternal hemorrhage (eg. abruptio placentae,placenta previa, DIC)
Fetal factor Fetal death or lethla anomaly Fetal distress Intrauterine infection (chorioamnionitis) Thrapy adversly affecting the fetus (eg. fetal distress due to attempted suppression of labor) Estimated fetal weight 2500 g Erythroblastosis fetalis Severe IUGR
A. Rehidrasi dan tirah baring B. Kortikosteroid Diberikan untuk percepatan pematangan paru 1. Betamethasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam 2. Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam Efek optimal terjadi 24 jam setelah pemberian terakhir mencapai puncak dalam waktu 48 jam dan bertahan sampai 7 hari. Pemberian ulangan kortikosteroid tak berguna oleh karena dapat mengganggu perkembangan psikomotor janin C. Tokolitik : 1. Beta mimetik (ritodrine, terbutaline) 2. Magnesium sulfat : Pemberian harus diawasi dengan ketat dengan pemeriksaan : reflek patela, frekuensi pernafasan, produksi urine Harus tersedia antidotum calcium gluconat 10 ml dalam larutan 10%
318
Tabel 25.3
Protocol
Begin intravenous infusion of magnesium sulfate 4 g (40 ml of 10% solution). The rate of infusion should be slow enough to prevent flushing or vomiting. Then, continue ous infusion of magnesium sulfate should be started at 2 g per hour (magnesium sulfate 10% solution, 200 ml in 5% dextroses, 800 ml, at a rate of 100 ml/hr. This infusion can be titrated up by increments of 0.5 g per hour to a maximum of 4.0 g per hour until adequate tocolysis is achieved ( < 4 6 uterine contractions per hour). Infusion should be continued until labor subsides or progresses to an irreversible stage ( cervical dilatation of 5 cm ) Reduce the rate of infusion if magnesium toxicity is observed.
3. Indomethacine (Prostaglandine syntetase inhibitors) Pemberian dapat peroral atau per rektal. Dosis 50 100 mg diikuti dengan pemberian selama 24 jam yang tak melebihi 200 mg. Peck dan Lutheran (2003) pemberian Indomethacine selama 7 hari atau lebih pada kehamilan < 33 minggu tidak meningkatkan resiko medis pada neonatus.
4. calcium channel blocker Aktivitas miometrium berkaita langsung dengan kalsium bebas dalam sitoplasma dan penurunan kadar kalsium menyebabkan terhambatnya kontraksi uterus. King dkk (2003), menyatakan bahwa Nifedipine adalah tokolitik yang lebih aman dan lebih efektif dibandingkan beta-mimetik. Untuk maksud tokolitik, Nifedipine jangan digunakan bersama dengan Magnesium Sulfat oleh karena pemberian Nifedipine akan memperkuat efek blokade neuromuskuler yang dapat mengganggu fungsi jantung dan paru. Dosis Nifedipine : 20 mg peroral dilanjutkan dengan pemberian 10 20 mg p.o setiap 6 jam sampai kontraksi uterus hilang.
KOMPLIKASI KEHAMILAN
319
5. Atosiban Kompetitif antagonis dari kontraksi uterus akibat oksitosin. US FDA menolak penggunaan Atosiban dalam pencegahan persalinan prematur oleh karena efektivitas dan keamanan bagi janin atau neonatus meragukan. D. Antibiotika Terapi antibiotika pada kasus persalinan preterm diperkirakan oleh sebagian besar ahli tidak memberikan manfaat dalam menghambat persalinan preterm. Pemberian antibiotika bermanfaat untuk mencegah infeksi GBS pada neonatus. Terapi pilihan adalah pemberian Penicilline atau Ampicilline. Clindamycin diberikan pada pasien yang alergi terhadap penicilline.
320
RUJUKAN
1. 2.
American College of Obstetricans and Gynecologist: Use progsteron to reduce preterm birth. Comitte Opinion No.291, November 2003. Andrews WW, Sibai BM,Thom EA,et al: Ranodomized clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fibronectine-positive women. Obstet Gynecol 101:847,2003 Bloom SL, Yost NP, McIntire DD,et al: Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies Obstet Gynecol 98:379, 2001b Cunningham FG et al : Preterm Labor in Williams Obstetrics , 22 ed, McGraw-Hill, 2005 da Fonseca EB, Bittar RE, Cavalho MHB, et al: Prophylactic administration of progesteron by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: A randomized placebo-controlled double blind study. Am J Obstet Gynecol 188:419, 2003 DeCherney AH. Nathan L : Late Pregancy Complication in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003 Goepfert Ar, Jeffcoat MK, Andrews, et al: Periodontal disease and upper genital tract inflammation in early spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 104:777, 2004 Goldenberg RL, Klebanoff M, Carey JC, et al : Vaginal firbonectine measurements from 8 to 22 weeks gestation and subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 183: 469, 2000 Iams JD:Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 101:402, 2003 labor: A systematic review of the evidence and protocol for adminstration of nifedipine. Aust NZJ Obstet Gyncol 43:192, 2003
nd
3.
4. 5.
6. 7. 8.
9.
10. King JF, Flenady V,Papatsonis D, et al: Calcium channel blocker for inhibiting preterm
fibronectin on preterm labor management in a tertiary care center. Am J Obstet Gynecol 190:358,2004
13. Peck T, Lutheran G: Long term and short term childhood healt h after long-term use