Print Only Selected Items   Print All

  patient imprint
 
 
 
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 Chronic Obstructive Pulmonary Disease   
   
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage   
form and content of active ingredient may be administered unless   
indicated.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease 
Admit Location  c  Blood gas, venous now if not done and ________. 
d
e
f
g
c  Admit to location __________________  
d
e
f
g Source  
Admission Status  c  Ventilator settings Evidence  
d
e
f
g
c  Admit to inpatient to Dr. ______service.  
d
e
f
g c  Please record auto­peep on vent.  
d
e
f
g
c  Admit to observation to Dr. _________ service.  
d
e
f
g Diet 
Code Status  g  NPO / NPO except po meds with sips.  
c
d
e
f
c  Resuscitation status ­­ Full Code  
d
e
f
g c  Clear liquids  
d
e
f
g
c  Resuscitation status ­­ Do Not Resuscitate / Do Not 
d
e
f
g c  Regular diet  
d
e
f
g
Intubate (allow natural death)   c  Therapeutic diet ____________.  
d
e
f
g
There is inconclusive evidence to support the use of 
c  Resuscitation status ­­ Partial Code  
d
e
f
g
nutritional supplementation in patients with chronic 
Vital Signs  obstructive pulmonary disease Evidence  
c  Vitals per unit protocol  
d
e
f
g IV Fluids 
c  Vital signs ­­ every_____hour and then 
d
e
f
g
every_____________   c  Dextrose 5% with 0.9% NaCl @ _____mL/hr for 24 
d
e
f
g
hours.  
Pulse oximetry 
c  Dextrose 5% with 0.45% NaCl @ _____mL/hr for 24 
d
e
f
g
c
d
e
f
g  Continuous   
hours.  
c  Spot every shift and prn  
d
e
f
g
c  Sodium Chloride 0.9% @ ______mL/hr for 24 hours.  
d
e
f
g
Activity 
c  Additives ______________________  
d
e
f
g
c  Ambulate with assistance every 8 hours.  
d
e
f
g c  Saline lock.  
d
e
f
g
c  Bed rest with bedside commode  
d
e
f
g Medications 
c  Bed rest  
d
e
f
g Antibacterial Agents Evidence  
c  Up ad lib to ______.  
d
e
f
g Consider the administration of antimicrobial therapy 
Nursing Orders  Evidence  
Assessments  c  cefTRIAXone /ROCEPHIN 1 gram intravenously once a 
d
e
f
g
c  Glucose, blood, fingerstick. _______ One Time. Other 
d
e
f
g day  
Frequency _______________     c  azithromycin /ZITHROMAX 500 milligram 
d
e
f
g
c  Measure and document intake and output ­ Total for 
d
e
f
g intravenously once a day  
every 8 hours   c  clarithromycin /BIAXIN 500 milligram orally every 12 
d
e
f
g
c  Measure weight  
d
e
f
g hours with food.  
Contingency  c  levofloxacin /LEVAQUIN 500 milligram intravenously 
d
e
f
g
c  Notify provider specify parameters temp > 101; HR < 
d
e
f
g once a day  
60 or > 120, RR < 8 or > 30, SBP < 90 or > 180; UO  c  levofloxacin /LEVAQUIN 750 milligram intravenously 
d
e
f
g
< 120 in 4 hours   once a day  
Interventions  Bronchodilators 
c  Elevate head of bed to ______ degrees.  
d
e
f
g Spiriva and Atrovent should not be used concurrently  
c  Urinary catheter initiation/management  
d
e
f
g c  albuterol /PROVENTIL 2.5/5 milligram by nebulizer 
d
e
f
g
c  Urinary straight catheterization  
d
e
f
g every ____hours  
Respiratory  c  ipratropium /ATROVENT 500 microgram by nebulizer 
d
e
f
g
every ___hours  
c  Oxygen via __________@ _____ to maintain O2 sat at 
d
e
f
g
90% or greater. Evidence   c
d
e
f
g  Magnesium sulfate 2 g IVPB over 20 minutes Source   
Corticosteroids 
c  Biphasic positive airway pressure (BIPAP) Evidence  
d
e
f
g
c  Inhaled steroid  
d
e
f
g
c  Biphasic positive airway pressure (BIPAP) Biphasic 
d
e
f
g
budesonide 0.5 mg/2 ml neb solution /PULMICORT 
positive airway pressure (BIPAP) with heliox bleed­in 
every 12 hours 
Source  
Systemic Corticosteroids Evidence  
c
d
e
f
g  Continuous positive airway pressure (CPAP) Evidence   
Consider the administration of a systemic 
c  Blood gas, arterial now if not done and ________. 
d
e
f
g corticosteroid  
Evidence  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
c  dexamethasone/DECADRON ___ mg IVP every ___ 
d
e
f
g Consider renal impairment when deciding on doses of 
hours   LMWH, the direct thrombin inhibitors, and other 
c  methylPREDNISolone /SOLUMEDROL ____ milligram 
d
e
f
g antithrombotic drugs that are cleared by the kidneys, 
intravenously every ____hours   particularly in elderly patients and those who are at high 
c  predniSONE /STERAPRED ____ milligram orally 
d
e
f
g risk for bleeding.  
once a day   In acutely ill medical patients who have been admitted 
Analgesics  to the hospital with CHF or severe respiratory disease, 
Opioids Evidence   or who are confined to bed and have one or more 
c  morphine 2 milligram intravenously every 4 hours 
d
e
f
g adtioanla risk factors, inclujding active CA, previous 
as needed for shortness of breath or wheezing   VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory 
bowel disease, prophylaxis with LDUH or LMWH is 
c  morphine 15 milligram capsule, sustained release 
d
e
f
g
orally 2 times a day as needed for shortness of  recommended. In meidcal patients with risk factors for 
breath or wheezing   VTE in whom there is a contraindication to anticoagulant 
Antipyretics  prophylaxis, GCS or IPC is recommended.  
c  acetaminophen /TYLENOL 650 milligram orally or 
d
e
f
g c
d
e
f
g  Early and persistant mobilization  
rectally every 4 hours as needed for fever >100.4   c
d
e
f
g  Graded compression stockings (15­30 mm Hg of 
pressure at the ankle)  
c  acetaminophen /TYLENOL 650 milligram orally or 
d
e
f
g
rectally every 6 hours as needed for fever greater  c  Sequential Compression Device  
d
e
f
g
than 100.4   c  CBC every other day starting on day 4 of heparin 
d
e
f
g
Laxatives  therapy thru day 14 or until Unfractionated 
c  magnesium hydroxide /MILK OF MAGNESIA 30 
d
e
f
g heparin/LMWH is discontinued.  
milliliter orally once a day as needed for constipation   Low­Dose Unfractionated Heparin    
c  docusate sodium /COLACE 100 milligram orally 2 
d
e
f
g c  heparin 5,000 unit subcutaneously every 8 hours  
d
e
f
g
times a day   Low­Molecular­Weight Heparins    
c  bisacodyl /DULCOLAX 5 milligram orally once a day as 
d
e
f
g c  enoxaparin /LOVENOX 40 milligram subcutaneously 
d
e
f
g
needed for constipation   once a day  
c  bisacodyl /DULCOLAX 10 milligram suppository 
d
e
f
g Reminders 
rectally once a day as needed for constipation   Avoid the routine use of parenteral beta­agonists in 
Sedatives Evidence   patients with acute exacerbation of chronic obstructive 
c  LORazepam /ATIVAN 1 milligram intravenously every 
d
e
f
g pulmonary disease Evidence  
6 hours as needed for sedation   Stress Ulcer Prophylaxis 
c  LORazepam /ATIVAN 1 milligram orally 2 times a day 
d
e
f
g c  Initiate Stress Ulcer Prophylaxis Protocol  
d
e
f
g
as needed for sedation  
Diagnostic Tests 
c  zolpidem /AMBIEN 5 milligram orally once a day, at 
d
e
f
g
bedtime as needed for insomnia   c  12­lead ECG Evidence  
d
e
f
g
c
d
e
f
g  zolpidem /AMBIEN 10 milligram orally once a day, at  c  Radiograph, chest, 1 view Evidence  
d
e
f
g
bedtime as needed for insomnia   Laboratory  
Smoking Cessation Medications Evidence   c  Complete blood cell count with automated white blood 
d
e
f
g
c  nicotine 7 mg/24 hr transdermal film, extended 
d
e
f
g cell differential Evidence  
release 1 patch transdermally once a day   c  Complete blood cell count with manual differential.  
d
e
f
g
c  nicotine 14 mg/24 hr transdermal film, extended 
d
e
f
g c  Basic metabolic panel  
d
e
f
g
release 1 patch transdermally once a day   c  Comprehensive metabolic panel  
d
e
f
g
c  nicotine 21 mg/24 hr transdermal film, extended 
d
e
f
g c  Magnesium (Mg) level, serum  
d
e
f
g
release 1 patch transdermally once a day   c  Phosphorus level, serum  
d
e
f
g
DVT Prophylaxis  c  Eosinophil count  
d
e
f
g
Mechanical methods of prophylaxis should be used  Physician Consults 
primarily in patients who are at high risk of bleeding or 
c  Consult to pulmonology  
d
e
f
g
as an adjunct to anticoagulant­based prophylaxis.  
c  Consult to cardiology  
d
e
f
g
Consults 
c  Consult to pulmonary rehabilitation Evidence  
d
e
f
g

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.

Other:________________________________ 
c  Consult to Palliative Care  
d
e
f
g

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P

Print Only Selected Items   Print All