Voorbeeld Verklaring met geïnterviewde (toegankelijk voor publiek)

Bijlage Fb

Verklaring

Respondent:
Naam:
Geboortedatum:
Woonplaats:

Nader te noemen de geïnterviewde verklaart als volgt:

De geïnterviewde verleent op basis van de aan hem/haar verstrekte relevante informatie

zijn/haar uitdrukkelijke toestemming aan de Stichting …………….., te …………. en aan de
beheerder van de digitale kerncollectie Getuigen Verhalen (Data Archiving and Networked
Services te ‘s-Gravenhage) het recht om het op [datum interview, eventueel nadere
specificatie van het interview] door <naam interviewer> opgenomen gesprek voor niet-
commerciële doeleinden op te nemen in haar archieven en voor het publiek toegankelijk te
maken in zowel analoge als digitale vorm.

De geïnterviewde verklaart dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen openbaarmaking van het
(beeld)materiaal en dat hij/zij ten aanzien van dit materiaal geen beroep zal doen op zijn/haar
portretrecht.

Geïnterviewde geeft hierbij uitdrukkelijk toestemming voor openbaarmaking van zijn/haar

persoonsgegevens die in dit interview zijn vastgelegd.

te <plaatsnaam> op <datum>.

<Naam geïnterviewde>

Verklaring geïnterviewde, wijziging 06-05-09 VM