PENTRU MEDICUL PRACTICIAN

Sindromul obstructiv de apnee n somn

Luminia Agachi, Alida Moise Spitalul de Urgen M.A.I Prof .Dr. Dimitrie Gerota, Bucureti

Obstructive sleep apneea syndrome Obstructive sleep apneea syndrome (OSAS) is dened as no breathing during sleep for at least 10 seconds ( in Greek,apnea means no breathing). Regarding the physiopathological mechanism, there are 3 types of syndroms: obstructive, central and mixed. In OSAS, the respiratory movements are present, but ineective, due to the oral- or nasal- pharyngeal obstacle. In central sleep apneea syndrome (CSAS), the 10 seconds breathing pause appears due to the absence of the respiratory movement and occurs as a result of the unbalance between the voluntary and the automatically respiratory centers. The patients symptomathology that might suggest OSAS is: snoring, disturbance episodes during sleep, witnessed apneeas, restless sleep, excessive daytime sleepiness, morning headache, fatigue, weight gain/obesity. The fragmentation of normal sleep architecture and a reduction in the quality of sleep are the main causes that induce the symptoms of OSAS. Polysomnography (PSG) is the gold standard test for the diagnosis of sleep apneea and for monitorising the treatments eciency, depending on the condition and the characteristics of the patient. The treatment options can be divided into: behavioral options, non- surgical or surgical approaches. The best results are obtained with combined therapy. The role of the ENT surgeon (Ear - Nose - Throat) is to select the surgical patients and to establish the surgical method. A good selection ensures 50% success rate of the treatment. The most frequently used surgical approaches are: uvulectomy, uvulopalatopharyngoplasty, tonsillectomy, surgical techniques for nasal permeability etc. It can be classic, LASER or radiofrequency ablation. The multiple and various cardiovascular, respiratory, neuropsychological and behavioral complications and consequences, some of which can be of extreme gravity (sudden nocturnal death), justify the interest for this subject. Key words: apnea, sleepiness, polysomnography, uvulopalatopharyngoplasty, sudden death.

REZUMAT. Sindromul de apnee n somn (SAS) reprezint, dup cum i arat i numele (apnee n limba greac nseamn fr respiraie), oprirea respiraiei n timpul somnului, cu durat de cel puin 10 secunde. Exist trei categorii de SAS - obstructiv, central i mixt, n funcie de tipul mecanismului ziopatologic. n SAS obstructiv (SOAS), dei micrile respiratorii sunt prezente, ele devin ineciente, oprirea respiraiei survenind secundar obstacolului oro- sau rinofaringian. n SAS central (SCAS) oprirea respiraiei este consecutiv absenei micrilor respiratorii, ca urmare a dezechilibrului ce apare ntre centrii respiraiei voluntare i cei ai respiraiei automate. Diagnosticul de SOAS trebuie suspicionat ori de cte ori pacientul prezint oricare din urmtoarele simptome: sforit habitual, tulburri respiratorii n timpul somnului, somn neodihnitor, somnolen diurn, cefalee matinal, oboseal, supraponderalitate/obezitate. Aceast simptomatologie este consecina ntreruperii arhitecturii normale a somnului, cu deprivare cronic de somn. Investigaia diagnostic de elecie

i modalitatea de monitorizare a ecienei terapeutice este polisomnograa, ce trebuie judecat i analizat n context clinic, individual. Tratamentul este igieno-dietetic/comportamental, nonchirurgical i chirurgical (intervenii chirurgicale n sfera ORL i BMF). Terapia combinat asigur cele mai bune i mai durabile rezultate. Rolul medicului ORL-ist intervine n selectarea pacienilor chirurgicali i n stabilirea tipului de intervenie chirurgical. O bun selecie asigur o rat de succes de 50%. Cele mai frecvente procedee chirurgicale sunt cele aa-zise conservatoare: uvulectomie, uvuloveloplastie, chirurgia de repermeabilizare a foselor nazale, adenoamigdalectomia; tehnic vorbind, ablaia poate clasic, laser sau prin radiofrecven. Multiplele i variatele consecine/complicaii cardiorespiratorii, neuropsihiatrice i comportamentale, unele de gravitate extrem (deces subit nocturn), justic interesul pentru aceast tem. Cuvinte cheie: apnee, somnolen, polisomnograe, uvuloveloplastie, moarte subit.

Adresa pentru coresponden: Dr. Luminia Agachi Spitalul de Urgen M.A.I. Prof .Dr. Dimitrie Gerota Bd. Ferdinand I, nr.50, sector 2, 021392, Bucureti luminita_agachi@yahoo.com 308 Noutatea Medical

Sindromul obstructiv de apnee n somn

PENTRU MEDICUL PRACTICIAN

obstructiv de apnee n somn (SOAS) denete din punct de vedere clinic, oprirea uxului aerian prin obstrucia cilor aeriene superioare (CAS) pentru cel puin 10 secunde, n prezena micrilor respiratorii. Obstrucia poate total (apnee obstructiv) sau parial (hipopnee obstructiv), consecina ind scderea concentraiei O2 cu cel puin 3-4%. Etiopatogenie SOAS este tipul cel mai frecvent ntlnit din cadrul SAS, ind prezent n procent de 2% la femei i 4% la brbaii n vrst de peste 35 ani. Obezitatea, alcoolismul, sedativele, fumatul sunt factori favorizani, factorul determinant ind reprezentat de obstrucia CAS. Sediul obstruciei este, n ordinea frecvenei, istmul orofaringian (regiunea velopalatin i a bazei limbii), nasul i rinofaringele, hipofaringele. Obstrucia determinat de istmul orofaringian se a pe primul loc, deoarece la acest nivel nu exist structuri rigide (osoase sau cartilaginoase), care s-l menin deschis n timpul somnului, colapsul peretelui orofaringian producndu-se chiar i la modicri mici ale presiunii negative intrafaringiene. n stare de veghe, rolul permeabilizrii acestei liere revine musculaturii orofaringiene.

Sindromul

Modificrile patologice responsabile de obstrucia CAS, sunt reprezentate de: la nivelul istmului orofaringian - hipertroe amigdalian, hipertroe de baz limb, hipertroe vl palatin i/sau luet;

la nivelul nasului - deviaie de sept, rinit cronic hipertroc, polipoz nazal;

la nivelul rinofaringelui - vegetaii adenoide, polip sinusocoanal.

Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008

309

PENTRU MEDICUL PRACTICIAN

Luminia Agachi et al

Fiziopatogenie Obstrucia CAS determin, n ncercarea de depire a obstacolului, creterea efortului respirator. Se produce astfel supercializarea i chiar ntreruperea somnului, ceea ce duce la reluarea respiraiei normale. Consecina este ntreruperea arhitecturii normale a somnului, prin neatingerea fazei sale profunde (REM) i deprivarea cronic de somn. n medie, exist 10-60 de asemenea cicluri pe noapte; dac numrul lor depete 100 cicluri/noapte, se contureaz tabloul unui SOAS sever. Factori de risc supraponderalitatea/obezitatea: indicele de mas corporal este n raport direct proporional cu severitatea SOAS, deoarece acumularea de grsime pe prile laterale ale CAS ngusteaz lumenul, favoriznd obstrucia; vrsta: naintarea n vrst aduce cu sine scderea masei musculare i nlocuirea ei cu esut grsos, CAS devenind nguste i laxe; sexul: brbaii sunt afectai mai frecvent dect femeile, datorit statusului hormonal ce favorizeaz modicri structurale ale CAS; alcoolul: scade activitatea muchilor dilatatori ai CAS; sedativele/somniferele: favorizeaz relaxarea musculaturii CAS; fumatul: determin/ntreine inamaia i tumefacia cronic a mucoasei CAS, cu micorarea consecutiv a lumenului; antecedentele heredocolaterale: fr dovezi genetice certe, intrnd totui n discuie morfologia facial/faringian; hipertroa adenoamigdalian: reprezint factorul principal al SOAS la copil. Tablou clinic Semnele i simptomele caracteristice pentru SOAS pot reprezentate de: somn neodihnitor => somnolen diurn => cefalee matinal => oboseal cronic; sforit habitual (ns nu toi pacienii care sforie sufer de SOAS); nocturie; disfuncie erectil; tulburri de personalitate;
310

depresie. Asocierea sforitului cu minim 2 simptome din cele enumerate mai sus impune efectuarea obligatorie a polisomnograei. Complicaii cardiovasculare: HTA, tulburri de ritm, BCI, chiar favorizarea unui IMA, agravarea unei insuciene cardiace preexistente; pulmonare: HTP, CPC, BPOC; neuropsihice/comportamentale: scderea memoriei, depresie, AVC, modicri de personalitate, iritabilitate; creterea rezistenei la insulin, chiar la nondiabetici; creterea accidentelor de trafic i de munc. Diagnostic pozitiv Testul standard de diagnostic este polisomnograa. Testul polisomnograc const n monitorizarea pe timpul nopii, a diverselor constante de activitate ziologic - respiraie, activitate cerebral, activitate neuromuscular pe baza crora se certic sau nu diagnosticul de SOAS. Principalele nregistrri sunt: EEG (furnizeaz informaii despre stadiile de somn), EOG (electrooculograma demonstreaz dac pacientul a atins faza REM a somnului), EMG (detecteaz micrile musculaturii geniene, care se relaxeaz n faza REM a somnului), EKG, pulsoximetrie, uxul aerian la nivelul CAS, micrile respiratorii (toracice i abdominale). Diagnosticul de SOAS este formulat dac indicele apneic (apnea index - AI - numrul episoadelor apneice/or) este mai mare de 5 sau indicele de perturbare respiratorie (respiratory disturbance index - RDI - numrul episoadelor apneice i hipopneice/or) este mai mare de 10. Gravitatea SOAS este denit n funcie de valoarea RDI. Formele uoare sunt caracterizate de valori ale RDI ntre 5-14, cele medii ntre 15-30, iar cele severe de valori ale RDI de peste 30. Investigaia broscopic nazofaringolaringian este indispensabil precizrii sediului obstruciei de la nivelul CAS, mai ales pentru cazurile a cror atitudine terapeutic implic intervenie chirurgical.
Noutatea Medical

Sindromul obstructiv de apnee n somn

PENTRU MEDICUL PRACTICIAN

Tratament Pacienii cu valori ale RDI 15 i cu desaturare 4% au indicaie terapeutic absolut, cea relativ adresndu-se celor cu valori ntre 5-14. Consimmntul bolnavului este esenial, cci tratamentul este de lung durat i implic participare i complian din partea ambilor parteneri. Tratamentul poate mprit n trei categorii: 1. igieno-dietetic/comportamental; 2. nonchirurgical; 3. chirurgical. Tratamentul igieno-dietetic/comportamental presupune: scderea ponderal; evitarea/interzicerea administrrii de alcool, sedative, somnifere; interzicerea fumatului. Tratamentul nonchirurgical semnic: terapie poziional (evitarea decubitului dorsal); terapie prin presiune pozitiv (continuous positive airway pressure CPAP, bi-level positive airway pressure BiPAP); dispozitive protetice pentru cavitatea bucal (creaz un decalaj ntre arcadele dentare meninnd deschise CAS) sau pentru regiunea orofaringian (tracioneaz limba m-

procedeul Pillar: este tratamentul minim invaziv, de restaurare a vlului palatin, prin inseria a trei baghete de silicon la nivelul vlului, cu rol de suport i rigidizare; are o ecien de 80%; complicaiile sunt rare eliminarea parial a implantelor;

tratamenul chirurgical propriu-zis presupune: adenoamigdalectomie preponderent la copii; uvuloveloplastie (laser sau cu radiofrecven) - este cel mai uzitat procedeu chirurgical al SOAS, constnd n remodelarea vlului palatin i rezecia parial a luetei (gura de mai jos); are o ecien de 50-70%; complicaiile sunt rare reux oro/faringonazal temporar sau permanent (foarte rar), modicarea timbrului vocal (rinolalie nchis), ageuzie parial, stenoze cicatriciale de vl;

piedicnd obstrucia determinat de cderea posterioar, gravitaional, a bazei limbii). Tratamentul chirurgical are drept scop permeabilizarea CAS prin diferite tehnici (viznd diferitele etaje ale CAS):
Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008

De reinut: Uvuloveloplastia este o metod foarte ecient de eliminare a sforitului. Deoarece sforitul este, de cele mai multe ori, cel mai facil semn msurabil al SOAS, la 6 luni dup uvulo311

PENTRU MEDICUL PRACTICIAN

Luminia Agachi et al

veloplastie pacienii trebuiesc investigai din nou din punct de vedere polisomnograc. tracionarea anterioar a bazei limbii: protuzia tuberculului mandibular antreneaz protuzia bazei limbii, cci la acest nivel se gsete zona de inserie a musculaturii bazei limbii; se practic o mic incizie pe linia median a mandibulei i se repoziioneaz fragmentul osos (gura de mai jos); de asemenea, este indicat miotomia hioidian;

grave de SOAS, cu eec la procedeele chirurgicale anterioare sau la CPAP; traheotomie: are o ecien de 100%; ns este rareori folosit. Concluzii SOAS este o afeciune grav, o problem important de sntate public, cu implicaii medicale, socioeconomice i psihologice extrem de serioase. Dei demonstrat pentru prima oar n 1960, este astzi nc subdiagnosticat. Acesta este motivul abordrii prezentei teme, iar articolul se dorete o trecere n revist a recomandrilor de baz, diagnostice i terapeutice, utile, credem noi, att pentru pacient, ct i pentru medici, indiferent de specialitate. Stabilirea conduitei terapeutice este o provocare i necesit abordare multidisciplinar, de echip, existnd o permanent i continu preocupare pentru optimizarea rezultatelor i ameliorarea calitii vieii. Bibliograe selectiv:

tracionarea anterioar a etajului mijlociu al feei: se practic fracturarea controlat a oaselor maxilare bilateral, n regiunea superioar i inferioar, se protuzioneaz etajul mijlociu cu civa milimetri i se contenioneaz noua static facial cu ajutorul unor distaniere metalice; dei foarte ecient, procedeul este laborios i agresiv, ind rezervat cazurilor

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hipopnoea Syndrome in Adults, June 2003; 2. 3. http://emedicine.medscape.com/article; http://wikipedia.by1x.com;

4. http://en.wikidoc.org/index/php/obstructive_sleep_apneea.

a. preoperator

b. postoperator

312

Noutatea Medical