KLINIKO-BIOHEMIJSKE DIJAGNOSTIKE PROCEDURE U ARTERIJSKOJ HIPERTENZIJI

Dragan V. Simi

KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU KLINIKI CENTAR SRBIJE

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA najmasovnija nezarazna bolest esto se kaze tihi ubica

2005.godine - 26,4% ili 972
miliona stanovnika imalo je arterijsku hipertenziju

2025. godine - 30% ili

1500 miliona odraslih stanovnika imae arterijsku hipertenziju

Arterijska hipertenzija
Nije samo POVEANJE VREDNOSTI ARTERIJSKOG KRVNOG PRITISKA 140/90 mmHg Ona je
PROGRESIVAN KARDIOVASKULARNI SINDROM KOJI KARAKTERIE OTEENJE CILJANIH ORGANA KOJE SE NE RETKO OTKRIVA KADA SE OTKRIJU I POVIENE VREDNOSTI ARTERIJSKOG PRITISKA

Klasifikacija arterijske hipertenzije

Kategorija Optimalan Sistolni <120 i Dijastolni <80

Normalan
Visoko normalan Hipertenzija prvog stepena Hipertenzija drugog stepena Hipertenzija treeg stepena Izolovana sistolna hipertenzija

120-129
130-139 140-159 160-179 180 140

i/ili
i/ili i/ili i/ili i/ili i

80-84
85-89 90-99 100-109 110 <90

Podela Esencijalna hipertenzija S Renalna hipertenzija E Parenhimska K Renovaskularna U Endokrina N hipertenzija D Primarni aldosteronizam A Cushing-ov sindrom R Feohromocitom N Oralnim kontraceptivimaE indukovana Meovito

Opta populacija 92-94

Specializovane klinike % 65-85

2-3 1-2

4-5 4-16

0.3
<0.1 <0.1 0.5-1

0.5-12
0.2 0.2 1-2

0.2

Nain merenja vrednosti arterijskog krvnog pritiska

Ambulantno konvencionalno merenje Merenje u kunim uslovima samomerenje 24 asovni ambulatorni monitoring arterijskog

krvnog pritiska

Kada kaemo da postoji arterijska hipertenzija?

Perzistentno poveanje vrednosti u periodu od etiri do est nedelja Visoke vrednosti 24 ABPM

Odluka o zapoinjanju i nainu leenja AH zavisi od:

Visine arterijskog krvnog pritiska
BMI >25

DM AH Tg

Pridruenih faktora rizika

Dob porodica puenje

Hol

Oteenje ciljnih organa

Redukcija vrednosti arterijskog pritiska Prevencija i zaustavljanje oteenja ciljanih organa

Smanjenje ukupnog kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta

Cilj savremene terapije arterijske hipertenzije

Cilj leenja
Redukcija vrednosti na <140/90mmHg Kod dijabetiara i visoko ili vrlo visoko rizinih pacijenata (onih sa AIM, HBI, proteinurijom) insistira se da vrednost arterijskog pritiska bude <130/80mmHg

Ponekad je teko ostvariti smanjenje vrednosti SKP na vrednosti <140 mmHg a posebno <130 mmHg i to kod starih osoba, dijabetiara i kod pacijenata sa CV promenama
Zato je bitno zapoeti leenje pre pojave znaajnog kardiovaskularnog oteenja

Faktori koji dodatno utiu na prognozu toka bolesti kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom
Dokazana CV ili bubrena bolest Cerebrovaskularna bolest: ishemijski MU; cerebralna hemoragija; tranzitorni ishemijski atak Srana bolest: infarkt miokarda; angina pektoris; revaskularizacija miokarda; srana insuficijencija Bubrena bolest: diabetina nefropatija; oteenje bubrega (serum kreatinine M >133, F >124 mmol/l); proteinuria (>300 mg/24 h) Periferna arterijska bolest

Retinopatija: hemoragija, ili eksudat, papiloedem

MINIMALNA EVALUACIJA PACIJENATA

1. ANAMNEZA 2. FIZIKALNI PREGLED 3. LABORATORIJSKE

ANALIZE
4. ELEKTROKARDIOGRAM TELERADIOGRAFIJA EHOKARDIOGRAM

Laboratorijsko ispitivanje
Rutinski testovi 1. Nivo glikemije 2. Ukupni holesterol 3. LDL 4. HDL 5. nivo triglicerida 6. nivo K, Na 7. nivo mokrane kiseline 8. nivo kretainina 9. ispitivanje klirensa kreatinina (Cockroft-Gault formula) ili glomerularne filtracije (MDRD formula) 10. haemoglobin i haematokrit 11. analiza urina (mikroalbuminurija i mikroskopsko ispitivanje)

PREPORUENI TESTOVI
OGTT ako je nivo glikemije >5.6 mmol/L (102 mg/dL) +HgA1c
Ehokardiografija

EKG
UZ karotidnih arterija

Merenje brzine pulsnog talasa

Kvantifikacija proteinurije Fundoskopija

24 ABPM-procena teine hipertenzije, stepena oteenja ciljnih organa

POKAZATELJI BUBRENOG OTEENJA

Lako poveanje kreatinina M: 115-133 mol/l (1.3-1.5 mg/dL); F: 107-124 mol/l (1.2-1.4 mg/dL) Smanjenje glomerularne filtracije: <60 ml/min/1.73 m ili klirensa kreatinina (<60 ml/min) Microalbuminuria: 30-300 mg/24h Albumin-kreatinine odnos: 22 (M), ili 31 (F) mg/g

PACIJENATA SA
POSEBNIM FORMAMA HIPERTENZIJE

1. 2.
3.

STAROSNA DOB izmedju 20god. i 50god. HIPERTENZIJA 180/110mmHg

OTEENJE CILJNIH ORGANA 1. Fundoskopski gr.II i/ili vie 2. Povisen nivo kreatinin 3. Kardiomegalija ili HLK na EKG ELEMENTI KOJI UKAZUJU NA SEKUNDARNU HIPERTENZIJU 1. Neprovocirana hipokalemija 2. Abdominalni um 3. Varijacije kr.pritiska + tahikardija + pojaano znojenje + tremor 4. Familijarna istorija bubrenog oboljenja LO ODGOVOR NA ORDINIRAMU MEDIKAMENTU TH.

4.

5.

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA skrivena

opasnost

HIPERTENZIJA

Renovaskularna Renoparenhimska Feohromocitom Aldosteronizam Kuingov sindrom

DIJAGNOSTIKE METODE I TESTOVI PRIMENLJIVI KOD SEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:

RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA

RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA
0.5% UZROK HIPERTENZIJE NAJEA IZLEIVA FORMA AH STENOZA RENALNE ARETERIJE (stenoze >50%)

HIPOPERFUZIJA BUBREGA ISHEMIJA AKTIVACIJA SISTEMA RAA PORAST ANG II

ARTERIOSKLEROTSKE PROMENE 70% FIBROMUSKLUKARNA DISPLASIA 30%

ARTERIOSKEROZA DOB > 60god.

FIBROMUSK. DISPLAZIJA 25-50god

POL
LOKALI ZACIJA

M >
PROXIMAL

>M
MILD or DISTAL BROJANICE

RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA
OSNOVNE VAN-BOLNIKE DIJAGNOSTIKE PROCEDURE

LABORATORIJSKI POKAZATELJI (NISU VISOKO SPEC.) HIPOKALEMIJA, HEMATURIJA, PROTEINURIJA KAPTOPRILSKI TEST-SE:73-100%; SP:72-100%; ULTRASONOGRAFIJA - ambulantni skrining test
uvid u veliinu bubrega, stanje parenhima detekciju ishemijskog oteenja, za preliminarnu dg.RVH

DUPLEX DOPPLER ULTRASONOGRAFIJA

neinvazivna rutinski dijagnostikim metod za suspektne RVH 40-90% pts. ima lou vizualizaciju renalnih ar.(obesitas, AAA, meteorizam creva)

RENALNA SCINTIGRAFIJA
najpouzdaniji neinvazivni test, indikovana u kliniki veoma suspektnim sluajevima

RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA
Mann i Pickering kliniki vodi - Ann Intern Med,1994

RVH > 5% do 15%- POTREBNA NEINVAZIVNI TESTOVI NOVO nastala hipertenzija (DBP > 120mmHg) TERAPIJSKI REZISTENTNA HIPERTENZIJA IZNENADNA TEKA AH KOD PTS <30g. I > 50g. AH PRAENA ABDOMENALNIM UMOVIMA DBP >105mmHg i difuzna arterioskler. vask.bolest RVH > 25%- POTREBNA INVAZIVNA ISPITIVANJA Teka AH sa PROGRESIVNOM bubrenom insuficijen. REFRAKTERNA AH na agresivnu med.Th. (AP+puai) MALIGNA AH (retinopatija gr.III i IV) AH sa iznenadnim porastom KREATININA AH sa ASIMETRIJOM BUBREGA

RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA

LEENJE: ANGIOPLASTIKA+STENT USPENOST -75-83% HIRURKA INTERVENCIJA

DIJAGNOSTIKE METODE I TESTOVI PRIMENLJIVI KOD SEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:

RENOPARENHIMSKA HIPERTENZIJA

RENOPARENHIMSKA HIPERTENZIJA
SIMPTOMI I KLIKE MANIFESTACIJE
UESTALOST UZROK 0.2% 4.0% NAJEA FORMA SEK.HIPERTENZIJA PAD BROJA FUNCIONALNIH NEFRONA UNILATERALNE ILI BILATERALNE BOLEST BUBREGA

TRIJAS
MEHANIZAM

HIPERVOLEMIJA, HIPERNATREMIJA, HIPERTENZIJA

POVEANA: 1. AKTIVNOSTI RAA 2. KONCENTRACIJE ANGIOTENZINA II 3. PERIFERNE VAZOKONSTRIKCIJE 4. PERIFERNE VASKULARNE REZISTENCIJE

BILATERALNA BUBRENA BOLEST UNILATERALNA BUBRENA BOLEST

GLOMERULONEFRITIS najei uzrok DIABETINA NEFROPATIJA, INTERSTICISKI NEFRITIS, POLICISTINA BOLEST BUBREGA PIJELONEFRITIS, SOLITARNE RENALNE CISTE, TU BUBREGA, SEGMENTNA HIPOPLAZIJA, UNILAT.TBC.BUBREGA

RENOPARENHIMSKA HIPERTENZIJA
DIJAGNOSTIKA PROCEDURA

LABORATORIJSKE ANALIZE 1. PROTEINURIJA (>2gr/24h) 2. HEMATURIJA 3. LEUKOCITURIJA 4. DEFORMISANI ERITROCITI 5. AZOTEMIJA 6. HIPERNATREMIJA
Dg: 1. UTRASONOGRAFIJA - zlatni standard 2. BIOPSIJA BUBREGA 3. KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA -TU bubrega -policistinih bubrega -hematoma

DIJAGNOSTIKE METODE I TESTOVI PRIMENLJIVI KOD SEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:

FEOHROMOCITOM ALDOSTERONIZAM KUINGOVOG SINDROMA

FEOHROMOCITOM
0.1% HIPERTONIARA TU SRI NADBUBRENE L. (100gr-3kg)
LOKALIZACIJA 80% UNILATERALAN-DEX. 10% BILATERALAN, 10% EKSTRA-ADRENALNI FEO (PROSTATA, PANKREAS, OVARIJUM, BEIKA) 10% MALIGNI FEO (sa META.-bez histologije)+DOPAMIN SEKRECIJA 2/3 TU ADRENALIN+NORADRENALIN 1/3 TU - NORADRENALIN 5% AUTOZOMNO-DOMINANTNO

NASLEDJE

FEOHROMOCITOM
SIMPTOMI I KLIKE MANIFESTACIJE HIPERTENZIJA - PERZISTENTNA+H.KRIZE (60%) 40% IMA AH U FAZI H.KRIZA TRIJAS

GLAVOBOLJA, ZNOJENJE, PALPITACIJE

HIPERTEN. NAGLO, OD NEKOLIKO MIN. DO NEKOLIKO SATI, POSTAJU VREMENO EI I DUI, UZ MUNINU, KRIZE
POVRAANJE,CRVENILO, SA STRAHOM OD SMRTI,

KV SISTEM S.TAHIKARDIJA, SVES, VES, OPTE LAB. ANALIZE ANKSIOZNOST, UMERENI PAD TT, PORAST TEL.TEMP. POVIEN HEMATOKRIT, OTEENA TOLERANCIJA U.HIDRATA,UBRZANA SE,HIPERKALCEMIJA

FEOHROMOCITOM
DIJAGNOSTIKA PROCEDURA

KATEHOLAMINI U MOKRAI VANILILMANDELINA KISELINA-VMA METANEFRIN - ukupan 24h urin na T do 7C - u fazi mirovanje bez medik.Th. -sakupljati urin za vreme hiperten. krize
KATEHOLAMINI U PLAZMI -kada je nivo KATEH. u urinu granian -nedostatak pouzdanih lab.metoda -pouzdaniji metod iz urina

FEOHROMOCITOM
KATEHOLAMINI U PLAZMI potpuno mirovanje 30- 60min. pre i.v uzimanja uzorka esto lano pozitivan test poeljno u momentu skoka TA
TESTA SUPRESIJE KLONIDINOM POZITIVAN ODGOVOR - 0.5mg test doza pa zatim 5mg pad TA 35/25mmHg kroz 2min. u trajanju 10-15min. negativan kod normotenzivnih + pts sa EH OVERNIGHT CLONIDINE-SUPPRESION TEST KATEH. se signifikantno manje nou sekretuju 19h davanja 0.15 do 0.3mg Klonidina Sakupljanje urina izmedju 19h i 07h uzeti uzorak urina narednog jutra uz apsolutno mirovanje test je jednostavan, jeftin, siguran, za hospitalne pts. GLUKAGONSKI STIMULATIVNI TEST: i.v.glukagon u FEO izaziva skok TA i porast nivoa KATHOL. dok kod normotenzivnih +EH ne menja vrednosti TA Rizian i dovodi do opasne H.krize (obavezan i.v. put, stalna kontrola TA, potreban antagonist Fentolamin)

FEOHROMOCITOM
NE-INVAZIVNE DIJAGNOSTIKA PROCEDURA ZA PREOPERATIVNU LOKALIZACIJU TU

ULTRASONOGRAFIJA SCINTIGRAFIJA KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA (CT) MAGNETNA REZONANCA (NMR) ABDOMINALNA AORTOGRAFIJA (uzorci krvi za dokazivanje ekstra-adrenalni feo)

SCINTIGRAFIJA 131I-MIBG (131I-meta-iodobenzylguanidine) Senzitivnost >80%

ULTRASONOGRAFIJA

FEOHROMOCITOM
HISTOLOKA POTVRDA ELEKTRONSKA MIKROSKOPIJA

FEOHROMOCITNE VELIKE ELIJE ISPUNJENE NEURO-ENDOKRINIM GRANULAMA KATEHOLAMINSKOG TIPA

LEENJE-PROGNOZA
1. ISKLJUIVO OPERATIVNO smrtnost 2-3% 2. PREIVLJAVANJE >5god. >90% Ponovna pojava bolesti u 10% pts. 3. Potpuno uklanjanje FEO u 3/4pts.normalizuje AH 4. Potrebne kontrole kateholamina

DIJAGNOSTIKE METODE I TESTOVI PRIMENLJIVI KOD SUMNJE NA POSTOJANJE SEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:

ALDOSTERONIZAM

PRIMARNI ALDOSTERONIZAM I
0.1% - 0.2% HIPERTONIARA PORAST LUENJA ALDOSTERONA U ZONI GLOMERULOZI NADBUB.

LOKALI ZACIJA

ADRENALNI ADENOM (Conn-ov Sy.) UNILATERALAN, 2X ei u ENA, 30-50god. BILATERALNA KORTIKALNA NODULARNA HIPERPLAZIJA

Laborat. analize

HIPOKALEMIJA(<3mmol/L) HIPERNATREMIJA HIPERVOLEMIJA

METABOLIKA ALKALOZA (skok bikararbonata + izluivanje H+ jona)

URIN

DIJAGNOZA: 1. Dijastolna AH bez otoka 2. Hiposekrecija renina 3. Hipersekrecija aldosterona

Oslabljena sposobnost koncentracije urina POLIURIJE, PROTEINURIJA pH mokrae-neutralna ili alkalna MIINA SLABOST, PERIODINA PARALIZA, TETANIKI GREVI, PARESTEZIJE EKG:inverzija ili aplatiran T, depr.ST, talas U.

HIPO K+

PRIMARNI ALDOSTERONIZAM
Dijagnostike procedure

LAB.ANALIZE1. PLAZMA nivo ALDOSTERONA. 2. 24h URIN za dokaz ALDO.

PERKUTANA TRANSFEMORALNA BILATERALNA KATETERIZACIJA adrenalnih vena + simultana adrenalna VENOGRAFIJA 2-3X porast ALDO.na strani adenoma a obostrano u sluaju idiop.hiperplazije RAA- mala korist metode
1. 2. 3. 4. UTRASONOGRAFIJA(za adenome 1cm) SCINTIGRAFIJA (131I-19-iodocholesterol ) NMR CT

PRIMARNI ALDOSTERONIZAM
Dijagnostike procedure

SCINTIGRAFIJA

NMR DIJAGNOSTIKI PROBLEM PROMENE 1cm

VENOGRAFIJA

LEENJE 1. Hirurka ekcizija 2. MEDIKAMENTO-SPIRONOLAKTON 25100mg/8h-Th.traje nekada i godinama (M-ginekomastija,impotencija) 3. Restrikcija unosa natrijuma u hrani

DIJASTOLNA HIPERTENZIJA+ HIPOKALEMIJA

PRIMARNI ALDOSTERONIZAM
Dijagnostike procedure
PROVERA K
NORMOKALEMIJA NORMALAN ODGOVOR

PREKINUTI DIURETIKE NADOKNADA KCl za 10 dana

HIPOKALEMIJA SUVIAK MINERALOKORTIKOIDA

NISKA
PRIMARNI SINDROM VIKA

PRA

VISOKA SEK.HIPERALDOSTERONIZAM

MINERALOKORTIKOIDA ALDOSTERON U PLAZMI NAKOM I.V. OPTEREENJA SOLJU

VISOK
ADENOM, OBOSTRANA IDIOPATSKA HIPERPLAZIJA

NISKA
SINDROM PRIVIDNOG VIKA

MINERALOKORTIKOIDA

CT ABDOMENA i/ili KATETERIZACIJA ADRENALNIH VENA

PRIKAZ TU
UNILATERALNI SKOK ALDOSTERONA ADENOM

BEZ DOKAZA LATERALIZACIJE IDIOPATSKA HIPERPLAZIJA

DIJAGNOSTIKE METODE I TESTOVI PRIMENLJIVI KOD SUMNJE NA POSTOJANJE SEKUNDARNIH HIPERTENZIJA: KUINGOVOG SINDROMA

KUSHING-OV SINDROM
0.1% - 0.2% HIPERTONIARA PORAST KORTIZOLA GLIKOKORTIKOIDNE ZONE NADBUB. UZROC I
I. ADRENALNA HIPERPLAZIJA A. Prekomerno luenje ACTH u hipofizi
1.Hipofizno-hipotalamusna disfunkcija 2.Mikro-makro adenomi hipofize koji lue ACTH

B. Luenje ACTH ili CRH iz neendokrinih TU (Ca bronha, Ca timusa, Ca pankreasa, adenomi bronha)

II. ADRENALNA MAKRONODULARNA HIPERPLAZIJA III. ADRENALNA MIKRONODULARNA DISPLAZIJA IV. ADRENALNE NEOPLAZME- ADENOMI, KARCINOMI V. EGZOGENI, JATROGENI UZROCI
1.Dugotrajna primena glikokortikoida 2. Prolongirana primena ACTH

KL. ZNACI

NESPECIFINI ZNACI- Kuingoidni habitus(buffalo hump,moonfacies, trupna debljina, hipertenzija, osteoporoza, dijabetes SPECIFINI INDIKATORI - poveana sklonost krvarenju koe, tipine strije, miopatija, gubitak libida, impotencija, poremeaj menstruacije, autoimuna supresija - infekcije

KUSHING-OV SINDROM
Screening test:

DIJAGNOZA

ODREDJIVANJE KORTIZOLA U PLAZMI ODREDJIVANJE SLOBODNOG KORTIZOLA U 24h URINU- >275nmol/d potvrda Cush.Sy. Inicijalna dijagnosza se postavljaPREKONONI SUPRESIVNI DEKSAMETAZONSKI TEST 1mg dexamethasone(pono)-uzima se jutranja VREDNOSTNORMALAN DOGOVOR JE SUPRESIJA KORTIZOLA ISPOD 140nmol/L Definitivna DgDEKSAMETAZONSKI TEST U VELIKOJ DOZI (2mg/6h-u trajanju od 48h NESPECIFINE-

Laboratorijske analize

HIPOKALEMIJA, METABOLIKA ALKALOZA HIPERGLIKEMIJA HIPERLIPIDEMIJA

ULTRASONOGRAFIJA CT ABDOMENA CT HIPOFIZNOG PREDELA sa kontrastom NMR

DG.

KUSHING-OV SINDROM
znaci i simptomi

OSTEOPOROZA DIJABETES DIJASTOLNA HIPERTENZIJA CENTRALNA GOJAZNOST HIRZUTIZAM AMENOREJA

KORTIZOL u PLAZMI: u 08h >140 nmol/l

TEST SUPRESIJE DEKSAMETAZONOM: odgovor kortizona dan nakon 0.5mg/6h