SOLLICITUD SOLICITUD

A
PERSONA INTERESSADA (*) / PERSONA INTERESADA (*)
NOM / NOMBRE DNI COGNOMS / APELLIDOS

ADREA (CARRER, PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE, PLAZA, NMERO Y PUERTA)

C. POSTAL

LOCALITAT / LOCALIDAD

PROVNCIA / PROVINCIA

TELFON / TELFONO

EXPOSICI / EXPOSICIN

SOLLICITUD / SOLICITUD

(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACI / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIN

RGAN AL QUAL ES DIRIGEIX LA SOLLICITUD / ORGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD

NOM DE L'RGAN / NOMBRE DEL ORGANO

ADREA (CARRER, PLAA I NMERO) / DOMICILIO (CALLE, PLAZA Y NMERO)

LOCALITAT / LOCALIDAD

DOCUMENTS QUE S'ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

La persona interessada / La persona interesada

(*) Les dades de carcter personal contingudes en este imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan
administratiu, com a titular responsable d'este, en l's de les funcions prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies, aix mateix informar-se de la possibilitat d'exercitar els drets d'accs, la rectificaci, la cancellaci i l'oposici, tot aix de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgnica 15/999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99). Los datos de carcter personal contenidos en este impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus competencias, informndose as mismo de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de 14/12/99).

DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN RGANO COMPETENTE

IA - 01008 - 01 - E

Firma:

DIN-A4

de

03.04

CIT - IAC

SOLLICITUD SOLICITUD
A
PERSONA INTERESSADA (*) / PERSONA INTERESADA (*)
NOM / NOMBRE DNI COGNOMS / APELLIDOS

ADREA (CARRER, PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE, PLAZA, NMERO Y PUERTA)

C. POSTAL

LOCALITAT / LOCALIDAD

PROVNCIA / PROVINCIA

TELFON / TELFONO

EXPOSICI / EXPOSICIN

SOLLICITUD / SOLICITUD

(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

RGAN AL QUAL ES DIRIGEIX LA SOLLICITUD / ORGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD

NOM DE L'RGAN / NOMBRE DEL ORGANO

ADREA (CARRER, PLAA I NMERO) / DOMICILIO (CALLE, PLAZA Y NMERO)

LOCALITAT / LOCALIDAD

DOCUMENTS QUE S'ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

La persona interessada / La persona interesada

(*) Les dades de carcter personal contingudes en este imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan
administratiu, com a titular responsable d'este, en l's de les funcions prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies, aix mateix informar-se de la possibilitat d'exercitar els drets d'accs, la rectificaci, la cancellaci i l'oposici, tot aix de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgnica 15/999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99). Los datos de carcter personal contenidos en este impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus competencias, informndose as mismo de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de 14/12/99).

DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN RGANO COMPETENTE

IA - 01008 - 01 - E

Firma:

DIN-A4

de

03.04

CIT - IAC