1

KIDNEY DISEASE AND QUALITY OF LIFE SHORT FORM (KDQOL - SFTM ) SAKIT SA BATO AT KALIDAD NG BUHAY SHORT FORM

Administration Instructions for Version 1.3

Ang Kidney Disease and Quality of Life questionnaire na ito ay isang survey na personal na sinasagutan ng pasyente. Kung gagabayan mo ang pasyente sa pagsagot ng survey habang isinasagawa ang dialysis session, inirerekomenda na ilagay ang survey sa isang once inch three ring binder o folder. Ito ay upang maipatong ng pasyente ang binder sa kanyang kandungan at masagutan ito gamit ang isang kamay. Aabot ng tinatayang dalawampu hanggang tatlumpung minuto para sa isang pasyente ang pagsagot sa survey na ito. Hanggat maari, dapat ay makompleto ng pasyente ang questionnaire sa kanilang sarili. Gayunman, mayroon pa ring mga pasyente na hindi magagawang masagutan ng buo ang survey nang walang tulong. Sundin lamang ang mga patakaran sa paggamit nitong questionnaire bilang isang interviewer administered survey o gabay sa pagsagot ng survey. Basahin ng Buo ang Katanungan Posibleng ang respondents o mga pasyenteng sumasagot nitong survey ay magbigay kaagad ng kasagutan bago mo pa man matapos ang pagbabasa ng katanungan. Mahalagang marinig ng pasyente ang buong tanong (kabilang ang mga impormasyon na nasa loob ng parenthesis o saknong), bago sila magbigay ng sagot. Kayat palaging basahin ng buo ang tanong. Basahin ang Pagpipiliang Sagot Karamihan sa mga katangungan ay kinakailangang mong basahin ng buo ang listahan ng mga pagpipiliang sagot ng mga pasyente o respondent, upang makapili ito ng pinakatamang sagot o tugon. Mahalagang marinig ng pasyente ang lahat ng pagpipiliang sagot bago pa man magbigay ng kanyang tugon. Kung maantala ka man ng pasyente, ipagpatuloy lamang ang pagbabasa hanggang sa matapos na ang listahan ng mga pagpipilian. Ilan sa mga tanong ay hinggil sa mga sintomas o kondition at ulit-ulit na ginagamit ang mga parehong sagot. Kung ang pasyente ay may problema sa paningin o hindi makabasa, ulitin ang mga pagpipiliang sagot o answer choices sa ika-apat na item o hanggat kinakailangan. Susugan at Linawin ang Sagot ng Pasyente Minsan posibleng magbigay ang pasyente ng sagot o tugon na hindi kabilang sa pagpipilian, o kaya naman ay masasakop ang dalawa o higit pang pagpipilian sa mga sagot. Kung ang tanong ay kailangang sagutin sa pamamagitan ng pagbilog sa isang numero, kailangang isa lamang ang maging sagot ng respondent. Halimbawa, kapag ang number 1 na tanong ay: Sa pangkalahatan, masasabi mo bang ang kalusugan mo ay: excellent (pinakamabuti), very good (napakabuti), good (mabuti), fair (ayos lang), or poor (mahina o masama)?

2 At ang sagot ng respondent o pasyente ay: Pretty good. (Okay lang). Sa pasyenteng ito, posibleng ang ibig sabihin niya sa pretty good o okay lang ay katulad ng very good (napakabuti) o posible rin namang nangangahulugan itong good (mabuti). Dapat ay ipalinaw mo sa kanya ito sa mahinahong pamamaraan at hindi sapilitan. Maari mong ulitin sa kanya kung very good ba o good ang kanyang sagot o ang lahat ng pagpipilian niyang sagot. Sa ganitong pamamaraan ay hindi mo maiimpluwensyahan ang pasyente. Bunsod nito ay magiging balido at hindi kwesyunable ang mga datus. Maari mong gawin ito kapag ang sagot ng respondent ay malabo o hindi kabilang sa mga pagpipiliang sagot. Magsulat ng Notes o Komento Malaya kang makapagsusulat ng komento sa margin ng questionnaire kung nais mong magbigay ng karagdagang impormasyon na makatutulong upang higit na maunawaan ang sagot ng respondent (halimbawa, naka-wheelchair ang respondent) o kung ang respondent ay may komento o reaksyon sa isang katanungan. Kung Ipauuwi sa Bahay ang Survey Kung hihilingin ng pasyente na iuwi niya ang survey para kompletuhin ito, basahin ang susunod na instruction o alituntunin sa pasyente: Hanggat maari ay personal na kompletuhin ang survey huwag mong ipagawa sa iba ang survey. Kung nais mo ng tulong, mayroon kaming staff o tauhan na sinanay para tulungan ka upang ang iyong mga kasagutan ay maging tama. Kung nais mong iuwi ang survey, tapusin ito sa isang upuan lamang at sa pribadong pamamaraan. Kompletuhin at ibalik ang survey sa loob ng limang araw. Nauunawaan mo ang nabanggit na alituntunin? Makaraang iyong basahin ang alituntunin at nais pa rin ng pasyente na iuwi o dalhin sa bahay ang survey, gawin ang mga sumusunod 1. Isulat sa bungad ng survey. a) Petsa ng pagdala sa bahay : b) Petsa ng pagsauli sa survey: 2. ________ Buwan ________ Buwan _________ Araw _________ Araw ________ Taon ________ Taon

Isulat sa iyong kalendaryo o date book ang mga letrang KDQOL at ang pangalan ng pasyente sa susunod na schedule ng dialysis, isang araw o dalawa mula ngayon, anuman ang mas maaga. Itanong sa pasyente ang kanilang susunod na naka-schedule na araw ng dialysis, o dalawang araw mula ngayon, para sa survey. Kapag hindi ibinalik ng pasyente ang survey, ipagpatuloy lamang ang pagfollow up sa kanya upang makompleto at maisauli na ang survey. Isulat ang petsa na naisauli ang survey sa harap ng questionnaire.

3. 4. 5.

4 PAG-AARAL SA KALIDAD NG BUHAY NG PASYENTENG SUMASAILALIM SA DIALYSIS PARA SAAN ANG PAG-AARAL? Isinasagawa ang pag-aaral na ito sa pagtutulungan ng mga doktor at ng kanilang mga pasyente. Layunin nito na pag-aralan ang kalidad ng buhay ng mga pasyenteng may sakit sa bato. ANO ANG KAILANGAN KONG GAWIN? Para sa pag-aaral na ito, nais naming kompletuhin mo ang survey ngayon tungkol sa iyong kalusugan, ang iyong nararamdaman at ang iyong background. SA PAGIGING CONFIDENTIAL O PRIBADO NG IMPORMASYON Hindi namin hihingin ang iyong pangalan. Ang iyong mga kasagutan ay isasama sa iba pang mga participant o naging respondents para sa report o resulta ng pag-aaral. Anumang impormasyon na tutukoy sayo ay gagawing confidential. Bukod dito, lahat ng impormasyong nakolekta ay gagamitin lamang sa layunin ng pag-aaral na ito; at hindi gagamitin o ilalabas sa iba pang layunin nang wala ang iyong pahintulot. PAANO AKO MAKIKINABANG SA PAGSAGOT KO SA SURVEY? Ang impormasyong iyong ibibigay ay magsasabi sa amin ng iyong saloobin hinggil sa iyong natatanggap na pangangalaga at higit din naming mauunawaan ang epekto ng medical care sa kalusugan ng mga pasyente. Makatutulong ang mga impormasyon para ma-evaluate ang ibinibigay na pangangalaga sa mga pasyente. DAPAT BA AKONG SUMAGOT? Hindi sapilitan ang pagsagot sa survey kayat maaari mo itong tanggihan. Ang iyong pasya sa paglahok ay hindi makaaapekto sa iyong oportunidad para makatanggap ng pangangalaga.

MGA ALITUNTUNIN SA PAGSAGOT SA SURVEY

A. Itatanong sa survey na ito ang iyong pananaw tungkol sa iyong kalusugan. Makatutulong ang impormasyon sa amin upang mabantayan o masundan ang iyong nararamdaman at kung paano mo naisasagawa ang iyong regular na mga aktibidad. Nakapaloob sa survey na ito ang maraming mga katanungan hinggil sa iyong kalusugan at sa iyong buhay. Interesado kami sa iyong saloobin sa bawat isyu. Sagutin ang mga tanong sa pamamagitan ng pagbilog sa karampatang numero o kung pupunan lamang ng sagot na hinihingi. Halimbawa: Sa nagdaang apat na linggo, gaano katindi ang pananakit ng likod na iyong dinanas? (Bilugan ang Isang Numero) None (Wala) .1 Very mild (Napaka-kaunti lang).2 Mild (Bahagya lamang)3 Moderate (Medyo)4 Severe (Sobra)..5 D. Maraming katanungan sa survey ay hinggil sa epekto ng sakit sa bato sa iyong buhay. Ilan sa mga ito ay tungkol sa limitasyong may kinalaman sa iyong sakit at ang iba ay tungkol sa iyong well-being o kalagayan. Posibleng parang magkakahalintulad ang ilang mga tanong, ngunit bawat isa ay iba. Sagutin lamang ang bawat tanong ng buong katapatan hanggat maaari. Kung hindi sigurado sa iyong sagot, piliin ang sa tingin mo ay pinakatama. Ito ay makatutulong sa amin upang magkaroon ng mas malinaw na larawan ng ibat-ibang karanasan ng mga pasyente ng sakit sa bato. SALAMAT SA PAGKOMPLETO MO SA SURVEY NA ITO

B.

C.

1.

ANG IYONG KALUSUGAN Sa pangkalahatan, masasabi mo bang ang iyong kalusugan ay : Excellent (Pinakamabuti) (Bilugan Ang Isang Numero) 1 2 3 4 5

Very good (Napakabuti) . Good (Mabuti) . Fair (Pwede na) . Poor (Malubha) 2.

Kumpara noong isang taon, ano ang tingin mo sa iyong kalusugan ngayon? (Bilugan Ang Isang Numero) Mas mabuti ngayon kumpara noong nakaraang taon.. 1 Medyo mas mabuti ngayon kaysa noong nagdaang taon Halos kapareho lamang noong nakaraang taon Medyo mas masama ngayon kumpara noong nagdaang taon . Mas masama ngayon kumpara noong nagdaang taon.. 2 3 4 5

3.

a.

Ang mga sumusunod na items o bagay ay tungkol sa mag aktibidad na posibleng ginagawa mo sa tipikal na araw. Ang kalusugan mo ba ngayon ay nililimitahan ka sa sumusunod na aktibidad? Kung ganun, gaano? (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Oo, Oo, Hindi, Malaking Bahagyang Walang Limitasyon Limitasyon Limitasyon Mga nakapapagod na aktibidad gaya ng pagtakbo, pagbubuhat ng mabigat, at paglahok sa mabigat na sports 1 2 3 Mga moderate na aktibidad, gaya ng pagtutulak ng mesa, pagwalis, paglalaro ng bowling o paglakad ng 30 minuto Pagbubuhat o pagbibitbit ng grocery Pag-akyat sa maraming hagdanan Pag-akyat sa isang katamtamang hagdan Pagliyad, pagluhod o pagyuko Paglalakad ng higit sa isang milya Paglalakad ng ilang kanto Paglalakad ng isang kanto Paliligo o pagbibihis ng sarili

b.

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

c. d. e. f. g. h. i. j. 4.

a. b. c.

Sa nagdaang apat na linggo, dinanas mo ba ang mga sumusunod na problema sa iyong trabaho o anumang regular na aktibidad dahil sa lagay ng iyong kalusugan? (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Oo Hindi Binawasan mo ang oras na iyong ginugol sa iyong trabaho o iba pang aktibidad?.. 1 2 Kaunti lamang ba ang iyong nagawa sa gusto mo sanang gawin o ma-accomplish?.................... Limitado ka lamang ba sa isang uri ng trabaho o aktibidad ?. 1 1 2 2

7
d. Nahirapan ka ba sa iyong trabaho o sa iba pang aktibidad? (halimbawa, kinailangan mo ang extra effort o dagdag na pwersa).

5.

a. b. c. 6.

Nitong nakaraang apat na linggo, nagkaroon ka bang kahit anong suliranin sa trabaho o sa ibang pang araw-araw na gawain dahil sa anumang problemang emosyonal (tulad ng pagkalungot o ninenerbyos)? (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Oo Hindi Nabawasan ang bilang ng oras na ginugugol sa Trabaho o ibang Gawain? 1 2 Mas nabawasan ang natatapos kaysa sa ginusto mo? Hindi naging maingat tulad ng nakagawian sa paggawa Ng trabaho O ibang gawain? . 1 1 2 2

Nitong nakaraang apat na linggo, gaano nakaapekto o nakasagabal ang iyong pisikal na kalusugan o emosyonal na problema sa mga social activities o gawaing kasama mo ang iyong pamilya, kamag-anak, kapitbahay o grupo ? (Bilugan Ang Isang Numero) Not at all (Hindi) ... Slightly (Halos hindi) .... Moderate (Medyo lang).. Quite a bit (Kaunti lang) Extremely (Malaki). 1 2 3 4 5

7.

Gaano katindi ang dinanas mong sakit ng katawan sa nagdaang 4 na linggo? (Bilugan Ang Isang Numero) None (Wala) . 1 Very mild (Napaka-kaunti lang) Mild (Bahagya lang).. Moderate (Medyo) Severe (Sobra)... Very Severe (Napaka Sobra). 2 3 4 5 6

8.

Sa nagdaang 4 na linggo, gaano nakaapekto o nakasagabal ang sakit ng katawan sa iyong normal na trabaho (kabilang ang mga gawaing sa labas at sa loob ng bahay)? (Bilugan Ang Isang Numero) Not at all (Hindi) ... 1 Slightly (Halos hindi) . Moderate (Medyo lang).. Quite a bit (Kaunti lang) Extremely (Malaki). 2 3 4 5

9.

Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa iyong nararamdaman at kung ano na ang mga nangyayari sa iyo sa nagdaang 4 na linggo. Sa bawat tanong, pumili ng sagot na pinakamalapit sa iyong tunay na nararamdaman. Gaano kadalas sa nagdaang 4 na linggo na ikaw ay dumanas ng. (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Sa lahat Halos sa Madalas Medyo Madalang Ng Oras Lahat Madalas Ng Oras Wala

a. Na ikaw ay puno ng sigla? b. Naging nerbyoso ka ba? c. Naging malungkot ka ba

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

8
at walang makapagpasaya sayo? d. Naging kalmado ka ba at payapa? e. Malakas ba ang iyong pakiramdam? f. Nakadama ka ba ng kasawian at panlulumo? g. Nakadama ka ba ng labis na pagkahapo? h. Naging masaya ka ba? i. Nakadama ka ba ng pagod?

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6

10. Sa nagdaang 4 na linggo, gaano kadalas na nakasagabal ang iyong kalagayan sa kalusugan at problemang emosyonal sa mga social activities o mga gawaing tulad ng pagbisita sa kaibigan, kamaganak at iba pa? (Bilugan Ang Isang Numero) Sa lahat ng oras o pagkakataon Halos sa lahat ng oras o pagkakataon Sa ilang mga oras o pagkakataon . Kaunti lamang ng oras o pagkakataon.. Walang oras o pagkakataon.. 1 2 3 4 5

11. Pumili ng sagot na higit na makapagsasabi kung gaano ka TOTOO (TRUE) o HINDI TOTOO (FALSE) ang bawat sumusunod na pangungusap para sayo. Talagang Totoo a. Mas madali akong magkasakit kaysa sa iba b. Kasing lusog ko ang lahat ng kakilala ko c. Inaasahan kong mas lalala ang aking kalusugan d. Napakabuti ng aking kalusugan (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Kadalasang Hindi ko Kadalasang Totoo Totoo Alam Hindi Totoo Talagang Hindi

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

12. Pumili ng sagot na higit na makapagsasabi kung gaano ka TOTOO (TRUE) o HINDI TOTOO (FALSE) ang bawat sumusunod na pangungusap para sayo. Talagang Totoo a. Malaking hadlang sa aking buhay ang aking sakit sa bato b. Masyadong marami ang ginugugol na oras para sa aking sakit sa bato c. Talagang nahihirapan ako sa aking sakit sa bato (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Kadalasang Hindi ko Kadalasang Totoo Totoo Alam Hindi Totoo Talagang Hindi

9
d. Nararamdaman ko na pabigat ako sa aking pamilya

13. Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa iyong nararamdaman at kung ano na ang mga nangyayari sa iyo sa nagdaang 4 na linggo. Sa bawat tanong, pumili ng sagot na pinakamalapit sa iyong tunay na nararamdaman. Gaano kadalas sa nagdaang 4 na linggo na ikaw ay . Sa lahat a. b. Iniwasan mo ba ang mga tao sa iyong paligid? Mas mabagal ba ang naging naging reaksyon mo sa mga bagay na sinabi o ginawa? Iritable ka ba sa mga tao sa iyong paligid ? Nahihirapan ka bang magconcentrate o mag-isip ? Nakasundo mo ba ang ibang mga tao ? Ikaw ba ay nalilito? (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Halos sa Madalas Medyo Madalang Ng oras Lahat Madalas Ng Oras 2 3 4 5 Wala

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

6 6 6 6 6

c. d. e.

f.

14. Nung nakaraan na apat na linggo, gaano ka naaabala ng mga sumusunod na sintomas? (Bilugan Ang Isang Numero sa bawat linya) Hindi Minsan Medyo Sobra Labis a. Pananakit ng laman? 1 2 3 4 b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Sakit ng dibdib? Pamumulikat? Pangangati ng balat? Panunuyo ng balat? Kapos ang paghinga? Nahihimatay o pagkahilo? Kulang sa gana kumain? Malanta ang pakiramdam? Pamamanhid ng kamay/paa? Nasusuka o masakit ang tyan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

MGA EPEKTO NG SAKIT SA BATO SA IYONG ARAW ARAW NA BUHAY 15. May mga taong naaabala sa mga epekto ng sakit sa bato sa kanilang pang-araw-araw na buhay, habang ang iba naman ay hindi. Gaano nakaaabala sa iyo ang sakit sa bato sa mga sumusunod? (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Hindi Konting Medyo Talagang Sobrang Abala Abala Abala Abala Abala a. b. c. d. e. Paghihigpit sa mga inumin? Paghihigpit sa dieta/pagkain? Kakayahang gumawa ng gawaing bahay? Kakayang magbyahe Pagiging nakadepende sa mga Doktor at iba pang medical staff? 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5

10
f. g. h. Stress o mga alalahaning dala ng sakit sa bato? Sa sex life/pakikipagtalik Sa personal na itsura

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

Ang susunod na tatlong tanong ay personal at may kinalaman sa iyong sekswal na aktibidad, pero ang iyong sagot ay importante sa pang-unawa sa epekto ng sakit sa bato sa buhay ng mga tao. 16. Ikaw ba ay nagkaroon ng sekswal na aktibidad sa nagdaang 4 na linggo? (Bilugan ang isang numero) Hindi 1 Dumiretso na isa ika-17 na Tanong Oo 2 Gaano naging problema ang mga sumusunod sa nagdaang 4 na linggo? (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Hindi Maliit na Kahit Paanoy Talagang Malaking Problema Problema Problema Problema Problema a. Sa pag-enjoy sa sex? b. Sa pagiging sexually aroused ? (nadadala sa sex) 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

Sa mga sumusunod na tanong, bigyan ng antas ang kalidad ng iyong pagtulog, mula 0 kung itoy napakasama hanggang 10 kung itoy napakabuti. Kung sa tingin mo ang iyong pagtulog ay sa pagitan ng napakasama at napakabuti, bilugan ang numero 5. Kung sa tingin mo ang iyong tulog ay mas mataas ng isang antas kaysa 5, bilugan ang bilang 6. Kung sa tingin mo ang iyong tulog ay mas mababa ng isang antas kaysa 5, bilugan ang bilang 4. 17. Sa scale o baitang na 0 hanggang 10, paano mo iraranggo ang iyong pagtulog ? (Bilugan ang isang numero) 0 Very Bad (napakasama) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Very Good (napakabuti)

18. Gaano kadalas sa nagdaang 4 na linggo na (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Sa lahat a. Nagising ka sa kalagitnaan ng gabi at nahirapang bumalik sa tulog b. Nakatulog ka ng sapat na oras c. Hirap kang manatiling gising tuwing araw Halos sa Madalas Ng oras Lahat Ng Oras 2 2 2 3 3 3 Medyo Madalang Madalas Wala

1 1 1

4 4 4

5 5 5

6 6 6

19. Tungkol sa iyong pamilya at mga kaibigan, gaano ka ka-satisfied o ka-kontento sa (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Very Somewhat Somewhat Dissatisfied Dissatisfied Satisfied Very Satisfied

11
(Napaka hindi kontento) a. Sa haba ng oras na kasama mo ang pamilya at kaibigan? b. Sa suportang natatanggap mula sa pamilya at kaibigan ? 1 1 (Medyo hindi kontento) 2 2 (Medyo kontento) 3 3 (Napakakontento) 4 4

20. Sa nagdaang apat na linggo, nagtrabaho ka ba na may tinanggap na sweldo? (Bilugan Ang Isang Numero) Oo.. 1 Hindi . 2 21. Sagabal ba ang iyong kalusugan para makapagtrabaho sa isang paying job o may pasweldo? (Bilugan Ang Isang Numero) Oo.. 1 Hindi . 2 22. Sa pangkalahatan, paano ma bibigyan ng ranggo o antas ang iyong kalusugan? (Bilugan ang isang numero) 0 1 2 Pinakamalala o Daig pa ang patay na 3 4 5 6 Gitna lang sa masama o mabuti 7 8 9 10 Pinakamabuting Kalusugan

KONTENTO KA BA SA PANGANGALAGA SAYO 23. Isipin mo ang pangangalagang tinatanggap mo sa kidney dialysis. Pagdating sa satisfaction, paano mo bibigyan ng grado ang ipinapakita sa iyong interes o pagiging kaibigan bilang isang tao? (Bilugan ang isang numero) Very poor (Napakasama).. 1 Poor (Masama) . 2 Fair (Patas Lang) . 3 Good (Mabuti) . 4 Very Good (Talagang Mabuti)..... 5 Excellent (Magaling) 6 The Best (Pinakamagaling).. 7 24. Gaano ka-TOTOO o HINDI TOTOO ang mga sumusunod na pangungusap? (Bilugan Ang Isang Numero sa Bawat Linya) Talagang Kadalasang Hindi ko Totoo Totoo Alam Totoo a. Ang staff na nagdaDialysis sa akin ay Pinapalakas ang loob Ko para maging Independent. b. Sinusuportahan ako ng Dialysis staff para makayanan ko ang aking sakit Kadalasang Talagang Hindi Totoo Hindi

PERSONAL NA IMPORMASYON (BACKGROUND) 25. Kasalukuyan ka bang kumukonsumo ng mga gamot na nireseta sayo ng doctor (sa apat o higit pang mga araw sa isang linggo) para sa iyong kondisyon? Huwag isama ang mga over-the-counter na gamot tulad ng antacid at aspirin.

12
(Bilugan ang isang numero) Hindi 1 Sagutan na ang ika-23 na tanong Oo.. 2 25a.Ilan ang magkakaibang prescription o inereseta sayong gamot ang iniinom mo sa ngayon? (Kung wala, ang isulat ay 0) Bilang ng medikasyon _________ 26. Ilang araw sa kabuuan sa nagdaang anim na buwan na ikaw ay nanatili sa ospital sa buong magdamag o mas matagal pa? (Kung wala, isulat ang 0) Bilang ng araw: ____________ 27. Ilang araw sa kabuuan nung nakaraang anim na buwan na pumunta ka sa Ospital para magpagamot, ngunit umuwi sa araw ding yon? (Kung wala, ang isulat ay 0) Bilang ng araw: ____________ 28. Ano ang naging dahilan ng iyong sakit sa bato? (Magbilog ng isang numero) Hindi ko alam .. Altapresyon (High blood). Diabetes .. Polycystic Kidney Disease .. Chronic Glomerulonephritis Chronic Pyelonephritis Iba .... 29. Kailan ka ipinanganak? ____ ____ Buwan ____ ____ Araw ____ ____ ____ ____ Taon 1 2 3 4 5 6 7

30. Ano ang pinakamataas na antas o lebel ng pag-aaral ang iyong natapos? (Bilugan ang isang numero) 7th grade o mas mababa pa (Elementarya) . 1 Hindi natapos ang High School o Sekondarya.. High School Diploma o GED Vocational School o nakapasok ng Kolehiyo College Degree (natapos ang kolehiyo) . Professional o Graduate Degree 31. Ano ang iyong kasarian? (Magbilog ng isang numero) Lalaki .. 1 Babae .. 2 32. Paano mo ilalarawan ang iyong sarili? (Bilugan ang isang numero) African American o Black (Itim). 1 Hispanic o Latino .. Native American o American Indian Asian o Pacific Islander (Asyano) . 2 3 4 2 4 5 6 3

13
White (Tisoy).. Other (specify) 33. Ikaw ba ay kasal na? (Magbilog ng isang numero) Hindi ... 1 Oo ... 2 5 6

34. Sa nagdaang tatlumpung (30) araw, ikaw ba ay: (Bilugan ang isang numero) Working full-time (Regular na nagtatrabaho).. Working part-time (Iregular sa pagtatrabaho) . 1 2

Unemployed, laid off, or looking for work (walang trabaho o naghahanap ng trabaho) . 3 Retired (retirado) .. Disabled (may kapansanan) . Nag-aaral o Estudyante Nasa bahay (housekeeper) .. 4 5 6 7

35. Anong klaseng insurance meron ka? Wala po akong insurance.. Philhealth lang .. Philhealth at isa pang insurance ... GSIS o SSS lang . Pribado, binabayarang insurance .. HMO, Card o ibang pang pre-paid plan (ihal. Medicard, HMI) 6 Iba . 7 (Bilugan ang isang numero) 1 2 3 4 5

36. Ano ang kabuuang kita ng pamilya (sa lahat ng pinagkakakitaan) bago magbayad ng buwis nung nakaraang taon, kasama ditto ang kinita mo, ang asawa mo at ibang taong nakatira sa iyong tahanan? (Tandaan na ang sagot niyo ay sekreto) (Bilugan ang isang numero) Hindi aabot ng P10,000.00 .. 1 P 10,001-P 20,000 .. P 20,001-P 40,000 ...... P 40,001-P 70,000 P 70,001-P 100,000.. Higit sa P100,000 Di ko alam ....... 37. May tumulong bas a iyo sa pagsagot ng survey na ito? (Bilugan ang isang numero) Oo, ang Duktor o ibang taga-pangalaga ng aking kalusugan.. 1 2 3 4 5 6 7

14
Oo, isang kamag-anak o kaibigan ... Oo, ibang tao ...... Wala . . 38. Ano ang petsa ngayon? ____ ____ Buwan ____ ____ Araw ____ ____ ____ ____ Taon 2 3 4

MARAMING SALAMAT SA PAGSAGOT SA SURVEY NA ITO!