e- GTukar Sila rujuk di lampiran A bagi senarai yang bertanda * *JENIS SEKOLAH Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri

Bahagian Sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia : (Penempatan berdasarkan kekosongan jawatan) Negeri yang di pohon PPD YANG DIPOHO N A. MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah Alamat Sekolah Poskod Kod Sekolah : Sesi Seko lah : No Telefon Sekolah *Jenis Sekolah : : : : : : : : : Bandar Gred Sekolah : : Negeri Lokasi : : B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON Nama Pemohon No KP Lama No FailDiri JPN *Bangsa Umur *N egeri Kelahiran *Status Perkahwinan : : : : : : : * Baru Jantina *Agama : : : C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS AKADEMIK *Kod Kelulusan Akademik Tertinggi Pen gkhususan 1 Pengkhususan 2 Kursus Conversion IKHTISAS : : : : *Kelulusan Ikhtisas *Kategori Guru Opsyen 1 Opsyen 2 : : : : Muka Surat 1

e- GTukar D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN Tahun Tamat Latihan Ikhtisas Tarikh Penempatan Pertama Sebagai Guru Terlatih Tarikh Mula Bertugas di Negeri Sekarang Lama Bertugas Di N egeri Sekarang hingga tarikh pertukaran iaitu Tarikh Mula Bertugas di Sekolah Se karang : Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia cth : 1990 cth : hh/bb/ tttt : : cth : hh/bb/ tttt : Bulan : cth : hh/bb/ tttt Lama Bertugas Di Sekolah Sekarang : Bulan *Taraf Perkhidmatan Gred Jawatan (SSM/SSB/JKK) Tarikh Kursus Dalam Perkhidmatan yang sedang diikuti : : : Tarikh Mula cth : hh/bb/ tttt Tarikh Akhir *Tugas Khas di Sekolah : cth : hh/bb/ tttt 1 : 2 : 3 *Jawatan Utama di Sekolah

: Subjek yang boleh diajar selain daripada subjek opsyen 1 2 3 4 Muka Surat 2

e- GTukar D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia Pengalaman Mengajar Sebagai Guru Terlatih (8 buah sekolah terakhir) Tarikh (Bula n + Tahun) Dari Hingga Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga seka rang Nama Sekolah Tingkatan / Tahun cth : hh/bb/tttt cth : hh/bb/tttt Bil Subjek Diajar Tempoh Masa Bertugas (Tahun + Bulan) 1 Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah 2 Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah 3 Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah 4 Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah 5 Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah 6 Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah 7 Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah 8

Alamat Poskod Negeri Muka Surat 3

e- GTukar E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI Nama Suami / Isteri Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia : Tarikh Perkahwinan (cth:hh/bb/tttt) No KP Pasangan Pekerjaan / Jawatan disandang suami isteri Alamat tempat bekerja suami / isteri : : : Poskod *Negeri (Pilih Negeri Pasangan) No Telefon : : : Tarikh suami/isteri mula : berkhidmat di negeri yang di pohon Lengkapkan maklumat berikut jika suami/ isteri seorang guru dan memohon tukar be rsama *Kategori Guru *Negeri yang di pohon oleh suami / isteri : : Kursus Dalam Perkhidmatan yang sedang diikuti (cth : hh/bb/tttt) Tarikh Mula F. SEBAB MOHON TUKAR KES SAKIT KRONIK Laporan Doktro Pakar Kerajaan DIRI SUAMI/ISTE RI ANAK * Laporan Doktor Pakar Kerajaan WAJIB disertakan bagi tujuan pengesahan di peringkat pusat : Tarikh Akhir : ANCAMAN KESELAMATAN DIRI Laporan Polis UGUTAN ANCAM BUNUH UGUTAN ANCAM CEDERA Se bab Memohon Bertukar * Laporan Polis WAJIB disertakan bagi tujuan pengesahan di peringkat pusat IKUT SUAMI/ ISTERI PERTUKARAN ATAS ARAHAN PERKHIDMATAN MEGIKUT PASANGAN BERADA D I NEGERI YANG DI POHON PERMOHONAN BERSAMA Muka Surat 4(4)

Bertukar e- GTukar CUKUP TEMPOH PERKHIDMATAN Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia KURANG 4 TAHU DI NEGERI SEMASA LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI SEMASA LAIN-LAIN ALASAN Jika Lain-lain (Nyatakan) Muka Surat 4(5)

e- GTukar G. PENGAKUAN PEMOHON Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar. Saya juga meng aku bahawa semua dokumen yang bertanda dalam senarai di bawah akan diserahkan da lam bentuk cetakan untuk simpanan pihak sekolah. SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKA HWINAN SURAT MAJIKAN / ARAHAN TUKAR SUAMI / ISTERI SURAT CERAI LAPORAN DOKTOR PA KAR SIJIL KEMATIAN SUAMI / ISTERI PENDAFTARAN PERNIAGAAN SURAT AKUAN PENGHULU / KETUA KAMPUNG LAPORAN POLIS BAGI KES ANCAMAN KESELAMATAN SURAT KEIZINAN SUAMI SU RAT KELULUSAN CUTI SURAT LANTIKAN LPBS/ j-QAF/ KDC/ KDC SAR Alamat rumah di nege ri yang dipohon Alamat : Poskod *Negeri No Telefon : : : (Yang boleh dihubungi) Muka Surat 5

e- GTukar H. ULASAN PENGETUA/GURU BESAR Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia a. Adakah guru ini sedang dalam proses tindakan tatatertib? Ya / Tidak b. Adakah guru ini bercuti tanpa gaji? Jika Ya, nyatakan tarikh mula dan tamat bercuti ta npa gaji. Tarikh Mula Tarikh Tamat c. Adakah guru ini guru lepasan LPBS/j-QAF/KDC SAR? Jika Ya, nyatakan tarikh lan tikan "Sila pastikan semua dokumen sokongan disahkan dan diserahkan kepada pihak sekolah d. e. Permohonan ini di sokong Ulasan Pengetua Permohonan ini tidak di sokong Sepanjang pengetahuan saya, semua keterangan dan dokumen yang diberikan oleh gur u dalam borang permohonan ini adalah benar. Nama : Tandatangan : Tarikh : Cop : I. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Pegawai Penerima : Jawatan : Tarikh Penerimaan : No Rujukan Ulasan : : Muka Surat 6

e- GTukar Rujukan 1 JENIS SEKOLAH 101 SK 102 SRK 103 SJK(C) 104 SJK(T) 105 SK (Khas) 106 SK (Asli) 2 01 SMK 202 SM Vokasional 203 SM Teknik 204 SMK Agama 205 SM Khas 206 SM Berasram a Penuh 207 SM + SR (Model Khas) 208 Sekolah Sukan 209 SM Agama (SABK) 107 SR Ag ama (SABK) 210 Sekolah Seni Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia 2 Agama 4 Negeri / Negeri Kelahiran/ Negeri yang dipohon suami/isteri 01 Islam 02 Kristian 03 Buddha 04 Hindu 05 Sikhism 06 Tiada Agama 01 Johor 02 Kedah 03 Kelantan 04 Melaka 05 Negeri Sembilan 06 Pahang 07 Tao 08 Konfusianisma 09 Bahai 10 Puak/Suku 99 Agama Lain 3 Status Perkahwinan 0 Tiada Maklumat 1 Belum Berkahwin 2 Berkahwin 3 Duda 4 Janda 5 Balu 9 Lain-lain 6 Taraf Perkhidmatan 08 Perak 09 Perlis 07 Pulau Pinang 12 Sabah 13 Sarawak 10 Selangor 11 Terengganu 00 Tiada Maklumat 14 W. Persekutuan Kuala Lumpur 15 W. Persekutuan Labuan 16 W. Persekutuan Putrajaya 5 Bangsa 0100 Melayu 0200 Cina 0300 India 0303 Sikh 0800 Bumiputera Lain (Sabah) 0 801 Bajau 0802 Dusun 0803 Kadazan 0804 Murut 1000 Bumiputera Lain (Sarawak) 1002 Melanau 1004 Iban 1005 Bidayuh 1006 Kayan 1007 Kenyah 1008 Lun Bawang 1009 Kela bit 1010 Penan 1200 Orang Asli (Semenanjung) 1300 Lain-Lain Asia/Bukan Warganega ra 1303 Eurasian 1305 Filipinos 1311 Portugese 1312 Siam 9999 Lain-Lain CBA TETAP DALAM TEMPOH PERCUBAAN DLAB LPBS AKADEMIK BIASA DLJQ LPBS j-QAF DLPC L PBS PENGAJIAN CINA DLPI LPBS PENGAJIAN ISLAM DLPK LPBS PENDIDIKAN KHAS DLPT LPBS PENGAJIAN TAMIL KO3 KONTRAK WARGANEGARA KON KONTRAK BUKAN WARGANEGARA LTS LANTI KAN SEMULA (Kontrak selepas pencen) SARC SAR KDC SARL SAR TERLATIH SART SAR TIDA K TERLATIH SKDC STT KDC SMB SAMBILAN / GANTI SMT SEMENTARA STL SANDARAN TERLATIH STT SANDARAN TIDAK TERLATIH TPC TETAP DAN BERPENCEN TTP TETAP DAN KWSP 7 8 Kategori Guru 001 GURU AKADEMIK BIASA 002 GURU AGAMA 003 GURU PENDIDIKAN KHAS 004 GURU TEKNIK 005 GURU TEKNIK (LKTK) 006 GURU MPV 007 GURU VOKASIONAL 008 GURU BIMBINGAN/ KAUN SELOR

Kelulusan Ikhtisas 000 Tiada 001 PhD. Pendidikan 002 Sarjana Pendidikan 003 Bach elor Pendidikan 004 Diploma Pendidikan 005 Diploma Perguruan (keluaran SPLI/KPLI / KPLD) 006 Diploma Perguruan Malaysia (keluaran KDPM) 007 Sijil Perguruan Asas 008 Sijil Perguruan (Conversion) Muka Surat 7 (8)

e- GTukar 9 Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia Kelulusan Akademik Tertinggi 000 TIADA DIP DIPLOMA IPTA/POLITEKNIK/DIPLOMA YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA DR6 TAMAT DARJAH ENAM dan KE BAWAH ISL IJAZAH SARJANA LANJUTAN (M.A,.M.Ec.,M.Ed. M.Sc.) ISM IJAZAH SARJANA MUDA (B. A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH K PHD IJ AZAH KEDOKTORAN (Ph. D./Ed. D.) SPM SPM/ MCE/ SPMV/ IV THANAWI/ SIJIL YANG SETAR AF DANDIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA SRP PMR/ SRP/ LCE/ III THANAWI/ SIJIL YAN G SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA STP STP/ HSC/ STPM/ V THANAWI(STA /STAM)/ SIJIL YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA SIJ SIJIL YANG S ETARAF DAN DI IKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA 11 Jawatan Utama di Sekolah GAB GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG GBA GBI GBS GURU BIMBINGAN GIT GURU PENYEL ARAS BESTARI GJQ GURU j-QAF GKK KAUNSELOR GKQ GURU AL-QURAN GMA GURU PERPUSTAKAA N DAN MEDIA GMZ GURU MUZIK (SMBP) GPA GURU PENOLONG AGAMA GPD GURU PENGURUSAN MA KLUMAT/DATA GPI GURU AGAMA (SMBP, SEKOLAH SUKAN) GPK GURU PANDUAN KERJAYA (SMBP) GPM GURU PEMULIHAN GPR GURU CEMERLANG GPS GURU PSIKOLOGI SUKAN (SEKOLAH SUKAN) GSS GURU UNIT SAINS SUKAN (SEKOLAH SUKAN) JLT JURULATIH/FISIOTERAPI KB1 GURU KAN AN MATAPELAJARAN BAHASA KB2 GURU KANAN MATAPELAJARAN SAINS DAN MATEMATIK KB3 GUR U KANAN MATAPELAJARAN TEKNIK DAN VOKASIONAL KB4 GURU KANAN MATAPELAJARAN KEMANUS IAAN KB5 GURU KANAN MATAPELAJARAN KEMANUSIAAN KBK KETUA BENGKEL (SEKOLAH MENENGA H TEKNIK) PCM PENGETUA CEMERLANG (KANAN) PGB PENGETUA/GURU BESAR PGK PENGETUA/GU RU BESAR KHAS UNTUK PENYANDANG PK1 PENOLONG KANAN PK2 PENOLONG KANAN HEM PK3 PEN OLONG KANAN KOKURIKULU PKP PENOLONG KANAN PETANG PKPK PENOLONG KANAN PENDIDIKAN KHAS PKS PENOLONG KANAN SUKAN DAN PENTADBIRAN PKT6 PENOLONG KANAN TINGKATAN 6 PP T PENYELIA PETANG 10 Tugas Khas 000 TIADA GBB BENDAHARI PIBG GBK GURU BIMBINGAN DAN KAUNSELING GBT GURU SKIM PIN JAMAN BUKU TEKS GDM GURU DATA/MAKLUMAT GDS GURU DISIPLIN GJE JURULATIH EKSEKUTIF GJU JURULATIH UTAMA GKO GURU PENYELARAS KOPERASI GMA PENOLONG GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA GMK GURU PENYELARAS MAKMAL GPB GURU PERABOT GPD GURU PENOLONG DATA/MA KLUMAT GPL GURU PENYELENGGARAAN GPN GURU KETUA PANITIA GPP GURU PERPUSTAKAAN GPT GURU PENYELERAS TINGKATAN/TAHUN GSB SETIAUSAHA PIBG GSK SETIAUSAHA SUKAN GSP SE TIAUSAHA PEPERIKSAAN GT0 GURU DILANTIK MENJALANKAN TUGAS PENGETUA/GURU BESAR GT1 GURU DILANTIK MENJALANKAN TUGAS PK1 GT2 GURU DILANTIK MENJALANKAN TUGAS PK2 GT3 GURU DILANTIK MENJALANKAN TUGAS PK3 GTD GURU TINGKATAN/TAHUN KTS KAKITANGAN SUM BER KWA KETUA WARDEN ASRAMA PKA PENYELIA KOKURIKULUM (SEKOLAH ASRAMA) PKH PEGAWA I KHAS PSP GURU DILANTIK MENJALANKAN TUGAS PENY. PTG WAR WARDEN ASRAMA Muka Surat 7 (9)